MODEL BA.HP-KWK BERITA ACARA HASIL PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERYARATAN CALON DALAM DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI Bahwa pada hari ini Selasa tanggal Empat bulan Oktober tahun Dua Ribu Enam Belas bertempat di Kenyam, KPU Kabupaten Nduga telah melakukan penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Bupati dan Wakil Bupati atas nama : 1. Nama Bakal Calon Bupati : YAIRUS GWIJANGGE, S.Sos., M.Si 2. Nama Bakal Calon Wakil Bupati : WENTIUS NIMIANGGE Hasil penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut dituangkan dalam tabel sebagaimana terlampir. Demikian berita acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Kabupaten Berita Acara ini disusun masing-masing : 1. 1 (satu) rangkap disampaikankepada pasangan calon; 2. 1 (satu) rangkap untuk Arsip yang berisi jenis dokumen dalam bentuk hardfile dan softfile yang akan di periksa dan akan dicatat dalam Lampiran Tanda Terima Pendaftaran Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati sebagaimana terlampir. KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUAPTEN NDUGA No. NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. YEMY CARTER DEDA, Amd.Pi KETUA 2. OCHLA N IR IG I, SH. anggota A. x ' ___ ffW 3. AMION KARUNGGU, S.Pdk. ANGGOTA^vVC^ Vi&m 4. SEPO NAWIPA, S.Sos. ANGGOTA 5. JACOB LOKBERE, S.Pak. ANGGOTA
9
Embed
BERITA ACARA HASIL PENELITIAN PERSYARATAN … · BERITA ACARA HASIL PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERYARATAN CALON DALAM DALAM PEMILIHAN BUPATI
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
M O D E L B A .H P -K W K
B E R IT A A C A R A
H A S IL P E N E L IT IA N PERSYARATAN A D M IN IS T R A S I D O K U M E N
PERSYARATAN PENCALO NAN DA N PERYARA TAN CALON DALAM
DALAM P E M IL IH A N B U P A T I DA N W A K IL B U P A T I
Bahwa pada hari in i Selasa tangga l Em pat bulan O ktober tahun Dua Ribu Enam Belas bertem pat di
Kenyam, KPU Kabupaten Nduga te lah m elakukan penelitian persyaratan adm in istrasi terhadap kelengkapan
dan keabsahan dokum en persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Bupati dan W akil Bupati atas
nama :
1. Nama Bakal Calon Bupati :
Y A IR U S G W IJA N G G E , S .Sos., M .S i
2. Nama Bakal Calon W akil Bupati :
W E N T IU S N IM IA N G G E
Hasil penelitian persyaratan adm in istrasi te rhadap kelengkapan dan keabsahan dokum en persyaratan
pencalonan dan persyaratan calon te rsebu t d ituangkan dalam tabel sebagaim ana te rlam p ir.
Dem ikian berita acara d ibua t 2 (dua) rangkap, m asing-m asing rangkap d itandatangan i oleh Ketua dan
Anggota KPU Kabupaten
Berita Acara in i disusun m asing-m asing :
1. 1 (sa tu ) rangkap disam paikankepada pasangan calon;
2. 1 (sa tu ) rangkap un tuk Arsip
yang berisi je n is dokum en dalam ben tuk hard file dan so ftfile yang akan d i periksa dan akan d ica ta t dalam
Lam piran Tanda Terim a Pendaftaran Pasangan Calon Bupati dan W akil Bupati sebagaim ana te rlam pir.
K O M IS I P E M IL IH A N U M U M
KABUAPTEN N D U G A
No. N A M A JABATAN T A N D A TA NG AN
1. Y E M Y CARTER D EDA , A m d.P i KETUA
2. OCHLA N IR IG I , S H . a n g g o t a A . x '___ ffW3 . A M IO N KA RU N G G U , S .P dk. A N G G O T A ^ v V C ^ Vi&m4 . SEPO N A W IP A , S.Sos. AN G G O TA
5. JACOB LOKBERE, S .P ak . AN G G O TA
LAMPIRAN
MODEL BA.HP
PERBAIKAN-KWK
L A M P IR A N B E R IT A A C A R A P E N E L IT IA N P E R B A IK A N P E R S Y A R A T A N
A D M IN IS T R A S I D O K U M E N P E R S Y A R A T A N P E N C A L O N A N D A N
P E R S Y A R A T A N C A L O N D A L A M M E M IL IH A N B U P A T I D A N W A K IL B U P A T I
Hasil penelitian perbaikan persyaratan adm in istrasi dokum en persyaratan pencalonan dan
persyaratan calon dalam pem ilihan Bupati dan W akil Bupati Kabupaten Nduga atas :
Nama Calon Bupati Kabupaten Nduga :
Y A IR U S G W IJA N G G E , S .Sos., M .S i
Nama Calon W akil Bupati Kabupaten Nduga :
W E N T IU S N IM IA N G G E
Sebagai beriku t :
A. SYARAT PENCALO NAN
No. JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN
KETERANGANADA TIDAK ADAMEMENUHI
SYARATTIDAK MEMENUHI
SYARAT
CALON DARI PARTAI POLITIK
1. Model B.4 KWK - Parpol V - MS - -
2. Keputusan ten tang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya dalam hal terjadi perubahan kepengurusan setelah pendaftaran
V - MS - -
CALON DARI PERSEORANGAN
3. Model B.3. KWK Perseorangan - - - - -
B. SYARAT CALON
1 ) Nama Calon Bupati : Y A IR U S G W IJA N G G E , S .Sos., M .S i
No. JENIS DOKUMEN
HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN
DUKUMENKETERANGAN
ADATIDAKADA
MEMENUHISYRATA
TIDAKMEMENUHISYARAT
1. Model BB.1 KWK V - M S -
2. Model BB.2 KWK V - M S -
3. Surat keterangan kem am puan jasm ani
dan rohani serta serta bebas penyala V M S
gunaan narkotika
4. Keputusan pem berhentian dari pe jabat
berwenang apabila calon adalah
Anggota KPU, KPU Provinsi/K IP Aceh,
KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu,
Bawaslu Provinsi Panwas
Kabupaten/Kota
- - - - -
5. Surat keterangan tidak pernah sebagai
terp idana berdasarkan putusan pengadilan yang te lah berkekuatan
hukum te tap dari pengadilan negeri
yang w ilayah hukum nya m eliputi
tem p a t tingga l calon
V - M S - -
6. Surat keterangan dipidana karena
kealpaan ringan (Culfa Levis) atau alasan po litik berdasarkan putusan
pengadilan yang te lah m em peroleh
kekuatan hokum te ta p dari pengadilan
negeri yang m enja tuhkan putusan, bagi
bakal calon yang pernah dipidana
penjara karena kealpaan ringan (culpa
levis) atau alas an po litik
- - - -
Kealpaan Ringan /
Alasan Politik
7. Bagi bakal calon yang berstatus terp idana yang tid a k m enja lani peidana
penjara :
a. Bukti te lah m engem ukakan kepada
pab lik secara terbuka dan ju ju r pada
surat kabar local a tau nasional
- - - - -
b. Salinan putusan pengadilan yang te lah berkekuatan hukum tetap. - - - -
c. Surat Keterangan dari kejaksaan
mengenai terp idana tid a k m enja lani
pudana dalam penjara
- - - - -
8. Salinan putusan pengadilan yang te lah berkekuatan hukum te tap , dalam hal
bakal calon adalah Mantan Terpidana
yang te lah selesai m enja lani masa
pidananya paling s ingkat 5 (lim a ) tahun sebelum jadw a l pendaftaran dan bukan
m antan pidana terp idana Bandar
narkoba atau ke jahatan seksual
te rhadap anak.
- - - - -
9. Dalam hal bakal calon adalah m am tan
terp idana yang te lah selesai m enja lani
pidana penjara tapi belum melapaui
paling s ingkat 5 (lim a ) tahun sebelum
jadw a l pendaftaran dan bukan m antan
terp idanan Bandar narkoba dan
kejahatan seksual te rhadap anak
a. Bukti te lah m engem ukakan kepada
pub lik seraca terbuka dan ju ju r pada
surat kabar local a tau nasional
- - - - -
b. Surat Keterangan yang m enyatakan
bahwa bakal calon yang
bersangkutan bukan sebagai pelaku
kejahatan yang berulang dari
Kepolisian sesuai tingka tannya
- - - - -
c. Surat keterangan te lah selesai m enja lani pidana penjara dari
kepala lembanga pem asyarakatan
- - - - -
d. Surat keterangan te lah selesai m enja lani bembebasan bersyarat,
cuti bersyarat atau cuti m enjelang
bebas dari kepala badan pem asyarakatan, dalam hal bakal
calon m endapat pembebasan
bersyarat atau cuti m enjelang
bebas
- - - - -
e. Putusan pengadilan yang te lah
berkekuatan hukum te tap
- - - - -
10. Surat keterangan dari pengadilan
negeri yang w ilaya hukum nya m eliputi
tem p a t tingga l calon yang m enyatakan
bahwa :
a. T idak sedang d icabut hak pilihnya
berdasarkan putusan pengadilan yang te lah m em punyai kekuatan
hukum ta tap
V - M S - -
b. T idak sedang m em iliki tanggungan
hutang secara perseorangan
dan /a tau secara badan hukum yang
m enjadi tanggung jaw abnya yang
m erugikan keuangan negara
V - M S - -
11. Surat keterangan catatan kepolisian
yang m enerangkan bakal calon
pe rnah /tidak pernah m elakukan
perbuatan tercela dari kepolisian sesuai
tingka tannya
V - M S - -
12. Surat tanda te rim a penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara
dari Komisi Pemberantasan KorupsiV - M S - -
13. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pa ilit berdasarkan putusan
pengadilan yang te lah m empunyai
kekuatan hukum te tap dari pengadilan
niaga atau pengadilan tingg i yang
V - M S - -
wilayah hukum nya m eliputi tem pa t tingga l calon
14. Dokumen yang d ikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tem p a t calon yang
bersangkutan te rd a fta r sebagai w a jib
pajak.
a. Fotokopi kartu Nom or Pokok W ajib Pajak (NPWP) atas nama calon V - M S - -
b. Tanda te rim a penyam paian Surat Pem beritahuan tahunan pajak
penghasilan W ajib Pajak orang
pribadi atas nama bakal calon, masa 5 (lim a ) tahun te ra kh ir atau sejak
calon m enjadi w a jib pajak
V - M S - -
c. Tanda bukti t id a k m em punyai
tunggakan pajak. V - M S - -
15. Surat keputusan pem berhentian
sebagai pe jabat G ubernur, pe jabat
Bupati atau pe jabat w a liko ta bagi calon
yang berstatus sebagai pe jabat
G ubernur, pe jabat Bupati atau pe jabat
W alikota
- - - - -
16. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk E lektron ik
V - M S - -
17 Fotokopi Ijazah /S ura t Tanda Tam at Belajar (STTB), yang te lah d ilega lis ir
oleh instansi yang berwenangV - M S - -
18. Naska Visi Misi dan Program Pasangan
Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP)
Daerah yang d itanda tangan i pasangan
calon.
V - M S - -
19. D aftar nama Tim Kampanye tingka t
provinsi, kabupaten /ko ta , dan /a tau kecematan
V - M S - -
20. Foto te rbaru
a. Pas fo to Berwarna ukuran 4X6 cm
sebanyak 4 lem bar V - M S - -
b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4X6
cm sebanyak 4 lem bar V - M S - -
c. Foto paslon Ukuran 10,2 cm X 15,2
cm (4R) sebanyak 2 lem bar V - M S - -
d. Softcopy Foto sebagaimana hu ru f a, h u ru f b, h u ru f c V - M S - -
Keterangan :
* ) Pilih salah satu
2. CALON W AKIL BUPATI : W E N T IU S N IM IA N G G E
No. JENIS DOKUMEN
HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN
DUKUMENKETERANGAN
A D AT ID A K
ADA M S T M S
1. Model BB.1 KWK V - M S - -
2. Model BB.2 KWK V - M S - -
3. Surat keterangan kem am puan jasm ani
dan rohani serta serta bebas penyala gunaan narkotika
V - M S - -
4. Keputusan pem berhentian dari pe jabat berwenang apabila calon adalah
Anggota KPU, KPU Provinsi/K IP Aceh,
KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi Panwas
Kabupaten/Kota
- - - - -
5. Surat keterangan tidak pernah sebagai
terp idana berdasarkan putusan
pengadilan yang te lah berkekuatan
hukum te tap dari pengadilan negeri
yang w ilayah hukum nya m eliputi
tem pa t tinggal calon
V - M S - -
6. Surat keterangan dipidana karena
kealpaan ringan (Culfa Levis) atau
alasan po litik berdasarkan putusan pengadilan yang telah m em peroleh
kekuatan hokum te tap dari pengadilan
negeri yang m enja tuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana
penjara karena kealpaan ringan (culpa
levis) atau alas an po litik
- - - -
Kealpaan Ringan
/ Alasan Politik
7. Bagi bakal calon yang berstatus terp idana yang tid a k m enja lani peidana
penjara :
a. Bukti te lah m engem ukakan kepada
pab lik secara terbuka dan ju ju r pada
surat kabar local a tau nasional
- - - -
b. Salinan putusan pengadilan yang te lah berkekuatan hukum tetap. - - - -
c. Surat Keterangan dari kejaksaan
mengenai terp idana tidak m enja lani
pudana dalam penjara
- - - -
8. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum te tap , dalam hal
bakal calon adalah Mantan Terpidana
yang te lah selesai m enja lani masa
pidananya paling s ingkat 5 (lim a ) tahun
sebelum jadw a l pendaftaran dan bukan
m antan pidana terp idana Bandar
narkoba atau ke jahatan seksual
te rhadap anak.
- - - -
9. Dalam hal bakal calon adalah m am tan terp idana yang telah selesai m enja lani
pidana penjara tapi belum melapaui paling s ingkat 5 (lim a ) tahun sebelum
jadw a l pendaftaran dan bukan m antan
terp idanan Bandar narkoba dan
kejahatan seksual terhadap anak
a. Bukti te lah m engem ukakan kepada
pub lik seraca terbuka dan ju ju r pada
surat kabar local a tau nasional
- - - -
b. Surat Keterangan yang m enyatakan
bahwa bakal calon yang
bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari
Kepolisian sesuai tingka tannya
- - - -
c. Surat keterangan te lah selesai m enja lani pidana penjara dari
kepala lembanga pem asyarakatan
- - - -
d. Surat keterangan te lah selesai m enja lani bembebasan bersyarat,
cuti bersyarat atau cuti m enjelang
bebas dari kepala badan pem asyarakatan, dalam hal bakal
calon m endapat pembebasan
bersyarat atau cuti m enjelang
bebas
- - - -
e. Putusan pengadilan yang te lah
berkekuatan hukum te tap _ _ _ _
10. Surat keterangan dari pengadilan
negeri yang w ilaya hukum nya m eliputi tem p a t tingga l calon yang m enyatakan
bahwa :
a. T idak sedang d icabut hak pilihnya
berdasarkan putusan pengadilan
yang te lah m em punyai kekuatan
hukum ta tap
V - M S -
b. T idak sedang m em iliki tanggungan
hutang secara perseorangan
dan /a tau secara badan hukum yang m enjadi tanggung jaw abnya yang
m erugikan keuangan negara
V - M S -
11. Surat keterangan catatan kepolisian
yang m enerangkan bakal calon
pe rnah /tidak pernah m elakukan
perbuatan tercela dari kepolisian sesuai
tingka tannya
V - M S -
12. Surat tanda te rim a penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara
dari Komisi Pemberantasan KorupsiV - M S -
13. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pa ilit berdasarkan putusan
pengadilan yang te lah m empunyai
kekuatan hukum te tap dari pengadilan
niaga atau pengadilan tingg i yang
w ilayah hukum nya m eliputi tem p a t tingga l calon
V - M S -
14. Dokumen yang d ikeluarkan oleh Kantor
Pelayanan Pajak tem p a t calon yang
bersangkutan te rd a fta r sebagai w a jib
pajak.
a. Fotokopi kartu Nom or Pokok W ajib Pajak (NPWP) atas nama calon V - M S -
b. Tanda te rim a penyam paian Surat Pem beritahuan tahunan pajak
penghasilan W ajib Pajak orang
pribadi atas nama bakal calon, masa 5 (lim a ) tahun te ra kh ir atau sejak
calon m enjadi w a jib pa jak
V - M S -
c. Tanda bukti t id a k m em punyai
tunggakan pajak.V - M S -
15. Surat keputusan pem berhentian
sebagai pe jabat G ubernur, pe jabat
Bupati atau pe jabat wa liko ta bagi calon
yang berstatus sebagai pe jabat
G ubernur, pe jabat Bupati atau pe jabat
W alikota
- - - -
16. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk E lektron ik
V - M S -
17. Fotokopi Ijazah /S ura t Tanda Tam at
Belajar (STTB), yang te lah d ilega lis ir
oleh instansi yang berwenangV - M S -
18. Naska Visi Misi dan Program Pasangan
Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP)
Daerah yang d itanda tangan i pasangan
calon.
V - M S -
19. D aftar nama Tim Kampanye tingka t provinsi, kabupaten /ko ta , dan /a tau V _ M S _
kecematan
20. Foto terbaru
a. Pas fo to Berwarna ukuran 4X6 cm sebanyak 4 lembar
V - MS -
b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4X6 cmsebanyak 4 lembar
V * MS -
c. Foto paslon Ukuran 10,2 cm X 15,2 cm (4R) sebanyak 2 lembar
V - MS "
d. Softcopy Foto sebagaimana hu ru f a, hu ru f b, hu ru f c