ROHANJ, S.lP., M.AP Anggota 5. SOFIAN MUNA WAR, MA Anggota 4. Ir. YANI SUBEKTT PERMAN/\ Anggota 3. ASEP SAPARUDTN, S.JP Anggota 2. ·--~~~- DANI DANIAL MUHKLIS, S.Pd.l Ketua I. KPU KOTA BANJAR Banjar , 19 Juli 2018 Dernikian Bcrita Acara ini dibuat dun disampaikan kcpada : l. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu; 2. Satu rangkap untuk KPU KOT A Pada hari ini kamis tanggal sembilan belas bulan Juli Tahun dua ribu delapan belas, KPU KOTA BANJAR telah melakukan verifikasi kelengkapan dan keabsahan terhadap dolrumen pengajuan bakal caJon Anggota DPRD Kota dari PARTAT DEMOKRAT denganjumlah dacrah pcmilihan scbanyak tiga (3) dengan basil verifikasi sebagaimana terlampir. BERIT A A CARA NOMO R 99/PL .01.4-BA/3279Nil/2018 HASTL VERIFIKAST KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRDKOTA PADA PEMILTHANUMUMTAHUN2018 MODEL BA.HP DPRD KOTA
39
Embed
BERIT A A CARA NOMOR 99/PL.01.4-BA/3279Nil/2018kpud-banjarkota.go.id/1/images/PILEG 2019/No. 14 DEMOKRAT.pdf · NO JENISDOKUMEN DAN KEABSARAN DOKUMEN KETERANGAN ADA TIDAKADA SAR TIDAK.SAB
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ROHANJ, S.lP., M.AP Anggota 5.
SOFIAN MUNA WAR, MA Anggota 4.
Ir. YANI SUBEKTT PERMAN/\ Anggota 3.
ASEP SAPARUDTN, S.JP Anggota 2.
·--~~~- DANI DANIAL MUHKLIS, S.Pd.l Ketua I.
KPU KOTA BANJAR
Banjar , 19 Juli 2018
Dernikian Bcrita Acara ini dibuat dun disampaikan kcpada :
l. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu;
2. Satu rangkap untuk KPU KOT A
Pada hari ini kamis tanggal sembilan belas bulan Juli Tahun dua ribu delapan belas, KPU KOTA BANJAR telah melakukan verifikasi kelengkapan dan keabsahan terhadap dolrumen pengajuan bakal caJon Anggota DPRD Kota dari PARTAT DEMOKRAT denganjumlah dacrah pcmilihan scbanyak tiga (3) dengan basil verifikasi sebagaimana terlampir.
BERIT A A CARA NOMOR 99/PL.01.4-BA/3279Nil/2018
HASTL VERIFIKAST KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRDKOTA PADA PEMILTHANUMUMTAHUN2018
MODEL BA.HP DPRD KOTA
BASll., PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DANKEABSAIIAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAB
1. Surat Pemyataan (fonnulir model ,I ,I BB.l)
2. fotocopy KTP Elektronik ,I ,I
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir .,/ ,I
4. Surat Keterangan Scbat Jasmani ,I ,I
5. Surat Keteraogan Sehat Robani ,I ,I
6. Surat Keterangan Bebas ,I ,I Pcnyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .,/ ,I
8. Tenda bukti terdaftar sebagai pcmilih .,/ ,I
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model .,/ ,I BB.2)
10. Pas Foto 4x6 1 lembar .,/ ,I
11. Surat Kcterangan Catatan Kepolisian .,/ ,I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,I ,I dari Wilayah Hokum tcmpat tinggal Cal on
13. Swat Penetapan Pengadilan, dalam hal ,I ,I nama tidak sesuai dgn KTP
Daerah Pemilihan KOT A BANJAR I DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
Nama DAR TO
DEMOKRAT Partai
Identitas Caton:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019
I LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KarA I
Yang Menyerahkan Anggota KPU Kota
~~
( ASEP SAPARUDIN, SIP) KOTA BANJf,fADAD FIRDAUS)
Banjar, 19-Juli-2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA. TIDAKADA SAR TIDAKSAH
1. Surat Pemyataan (fonnulir model ./ ../ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ../
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ .I PaketC
4. Surat Keterangan Schat Jasmani ./ ./
5. Surat Keterangan Sehat Robani ../ ./
6. Surat Keterangan Bebas ../ ../ PenyaJahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA ./ ../
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pcmilih ../ ../
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ../ ../ Nomor urut belum BB.2) diisi
10. Pas Foto 4x6 J lembar ./ ../
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ./ ../
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ../ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Swat Penetapan Pengadilan, daJam hal ../ ../ nama tidak sesuai dgn KTP
Daerah Pemilihan KOT A BANJAR I DOKUMENSYARATBAKALCALON
Nama DEDE SURYAMAN
DEMOKRAT Partai
Identitas Caton:
LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAN MODE.I. BA.HP·DPRD KOTA
..
(
Yang Menyerahkan Anggota KPU Kota
Banjar, 19 - Juli - 2018
KOTA BANJAR
BASIL PENELITL\N KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSARAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAK.SAB
1. Surat Pemyataan (fonnulir model .I .I BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir " " 4. Surat Keterangan Sebat Jnsmani .I .I
5. Surat Kcterangan Sehat Robani .I " 6. Surat Keterangan Bebas .I .I Peoyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I .I
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih .I .I
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model " .I BB.2)
10. Pas Foto 4x6 I Jembar .I .I
11. Surat Keteraogan Catatan Kepolisian " " 12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I " dari Wilayah Hukum tempat tinggal
Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hat " .I nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMEN SY ARAT BAKAL CALON Daerah Pemilihan
Nama MALIA RAKHDIAH
DEMOKRAT
KOTA BANJAR I
Partai
Identitas Caton:
LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA
( ASEP SAPARUDfN, SIP)
Yang Menyerahkan Anggota KPU K ta
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAB
1. Surat Pemyataan (fonnulir model .I .I BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I
3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir .I .I Belum dilegalisir
4. Surat Ketemngan Sehat Jasmani .I .I
5. Surat Keterangan Sehat Rohani .I .I
6. Surat Keterangan Bebas .I .I Peoyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KT A .I .I
8. Tan<la bukti terdaftar sebagai pcmilih .I .I
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I .I BB.2)
10. Pas Foto 4x6 1 Jembar .,/ .I
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian .I .I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .,/ .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pen~ilan. da1atn hal .,/ .I narna tidak sesuai dgn KTP
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
Partai
Nama ERNA NURZAMAN
DEMOKR.AT
KOTA BANJAR 1 Daerah Pemilihan
Identitas Calon:
LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUM TAHON 2019
IAMPIRAN MODl!L BA.HP·DPRD KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP) ( ADAD FIRDAUS )
Yang Mcnyerahkan Anggota KPU Kota
Yang Menerima Tim Penghubung Bakal Calon
c)JL
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASIL PENEUTIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAB TIDAKSAB
1. Surat Pemyataan (formulir model ,/ ,/ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik ,/ ,/
3. Fotocopy ljauh/STIB Terakhir ,/ ,/ S. l IAIN SUNAN KALIJAGA
4. Surat K.eterangan Sebat Jasmani ,/ ,/
5. Surat Keterangan Sehnt Rohnni ,/ ,/
6. Surat Keterangan Bebas ,/ ,/ Penyalahgunaan Nnrkotika
7. Fotocopy KTA ,/ ,/
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ,/ ,/
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ,/ ,/ Ketrangan No.Urut BB.2) Baealeg Tidak ada
IO. Pas Foto 4x6 I lembar ,/ ,/
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ,/ ,/
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,/ ,/ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Caton
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam ha) ,/ ,/ nama tidak sesuai dgn KTP
Daerah Pernilihan KOT A BANJAR I DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
Nama Y ADI KURNIADI
DEMOKRAT Partai
Identitas Calon:
LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
IAMPUlAN MODEL B,\JIP·DPRD KOTA
Yang Menyerahkan Anggota KPU Kota
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSABAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
1. Surat Pernyataan (fonnulir model .I .I BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakbir .I .I
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .I .I
s. Surat Keterangan Sehat Rohani .I .I
6. Surat Keterangan Bebas .I .I Penyalahgunaan Narlcotika
7. Fotocopy KT A .I .I
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih .I .I
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model .I .I BB.2)
10. Pas Foto 4x6 1 lembar .I .I
11. Surat Kcterangan Catatan Kepolisian .I .I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan. daJarn hal .I .I nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
Daerah Pemilihan
YANTI SUPRIHATIN
DEMOKRAT
KOTA BANJAR 1
Partai
Nama
Identitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019
LAMPutAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA
( ASEP SAPARUDlN, SIP) KOTA BANJAR
Yang Menyerahkan Anggota KPU K
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASIL PENELITJAN KELENGKAPAN NO JENJS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH
I. Surat Pemyataan (formulir model ,/ ,/ BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik ,/ ,/ Sulcet Kohl Bandung
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakbir ,/ ,/ S.l UNINUS
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ,/ ,/
5. Surat Keterangon Sehat Rohoni ,/ ,/
6. Surat Keterangan Bebas ,/ ,/ Penyalahgunaan Narlcotika
7. Fotocopy KT A ,/ ,/
8. Tanda bulcti terdaftar sebagai pemilih ,/ ,I
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ,/ ,/ Belum ada nomor BB.2) urut
10. Pas Foto 4x6 I lembar ,/ ,/
11. Swat Keterangan Catalan Kepolisian ,/ ,I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,/ ,/ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon
13. Swat Penctapan Pengadilan, dalam hal ,I ,I nama tidak sesuai dgn KTP
Daerah Pemilihan KOTA BANJAR 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
H.KORDIANA NUGRAHADI
DEMOKRAT Partai
Nama
Identitas Calon:
LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KUTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Mcnycrahkan Anggota KPU Kot
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSABAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAD TIDAKSAB
I. Surat Pernyataan (fonnulir model ,I ,I BB.l)
2. Fotocopy KTP Elektronik ,I ,I
3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ,I ,I S.l. STISIP
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ,I ,I
s. Surat Keterangan Sc:bat Robani ,I ,I
6. Surat Keterangan Bebas ,I ,I Penyalabgunaan Narlcotika
7. Fotocopy KT A ,I ,I
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ,I ,I
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ,I ,I BB.2)
10. Pas Foto 4x6 1 lembar ,I ,I
11. Surat Kcterangan Catatan Kepolisian ,I ,I
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,I ,I dari Wilayah Hukum tempal tinggal Cal on
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ,I ,I nama tidak sesuai dgn KTP
Daerah Pemilihan KOT A BANJAR 1 DOKUMEN SYARAT SAKAL CALON
ASEPSAEFURROHMAT
DEMOKRAT Partai
Nama
Identitas Caton:
LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUMTAHUN 2019
LAMPIRAN MODl!L BA.HP·DPRD KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP) KOTA BANJAR
Yang Menyerahkan Anggota KPU ota
OE',i6¥1um Menerima Pengjbung Bakal Calon
' I ' I
+
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASD.. PENELfflAN KELENGKAPAN NO JENI8 DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAK.ADA SAR TIDAKSAB
I. Surat Pemyataan (formulir model .,/ .,/ BB.I)
2. Fotocopy KTP Elektronik .,/ .,/
3. fotocopy ljazah/STTB Terakhir .,/ .,/
4. Surat Ketenmgan Sebat Jasmani .,/ .,/
5. Surat Keterangan Scbat Robani .,/ .,/
6. Surat Keterangan Bebas .,/ .,/ Penyalabgunaan Narkotika
7. Foto<:opy KT A .,/ .,/
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pcmilih .,/ .,/
9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .,/ .,/ Belum ada nomor BB.2) urut
10. Pas Foto 4x6 I lembar .,/ .,/
11. Surat Keterangan Catatan Kcpolisian .,/ .,/
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .,/ .,/ dari Wilayab Hukwn tempat tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam ha) .,/ .,/ nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON Daerah Pemilihan
Nama TIT A SETIA WA TI
DEMOKRAT
KOTA BANJAR I
Partai
Identitas Caton:
LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUM TAHUN 2019
LAMPIRAN MODEi. BA.HP·OPRD KOTA
( ASEP SAPARUDIN, SIP)
Yang Menyerahkan Anggota KPU
Banjar, 19 - Juli - 2018
RA8IL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH
I. Surat Pernyataan (fonnulir model ./ ./ 88.l)
2. Fotocopy KTP Elektronilc ./ ./
3. fotocopy ljazab/STIB Terakhir ./ ./ S.l UMY
4. Surat Keterangan Sehat Josmani ./ ./
s. Surat Keterangan Sehat Rohani ./ ./
6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika
7. Fotocopy KTA ./ ./
8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ./ ./
9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ Be)um ada nomor BB.2) urut
10. Pas Foto 4x6 I Jembar ./ ./
) I. Surat Keterangan Catalan Kepolisian ./ ./
12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP
DOKUMEN SY ARAT BAKAL CALON Daerah Pemilihan
Nama UDIN HARIJADI
DEMOKRAT
KOTA BANJAR 2
Partai
Identitas Calon:
LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM T AHUN 2019
LAMPIRAH MODEL BA.HP·DPRD KOTA
·~.
( ASEP SAPARUDIN, SIP) AUS)
t
Yang Menyerahkan Anggota KPU K1 c
OPC PARTAI DWiiVfM'enerima huti. g Baka] Caton
Banjar, 19 - Juli - 2018
BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN