BENZODIAZEPINES Michel SPADARI Centre d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance Centre Antipoison MARSEILLE Hôpital SALVATOR Février 2008
BENZODIAZEPINES
Michel SPADARICentre d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance
Centre Antipoison MARSEILLEHôpital SALVATOR
Février 2008
MECANISME D’ACTION SYNAPTIQUE
Potentialisation des récepteurs GABA
Anxiolytiques : Lexomil®, Lysanxia®, Seresta®,
Temesta®,Tranxene®, Urbanyl, Valium®, Xanax® …
Hypnotiques : Rohypnol®, Mogadon®, Noctamide® …
Apparentés : Stilnox®, Imovane®
Autres propriétés thérapeutiques communes : - myorelaxante- anticonvulsivante
Urbanyl® et Rivotril® ont l’AMM dans l’épilepsie
CLASSES THERAPEUTIQUES
Déviation d’utilisation (usagers de drogues)Rohypnol® ++, Lexomil®, Tranxene®, Rivotril®Réactions paradoxales : euphorie, desinhibition…Association de produits (OH ++, produits illicites …)Obtention par prescriptions ou deal (Rohypnol …)
Prescriptions médicales(pour l’une des 3 indications)
Tolérance Dépendance
Contexte particulier de la Soumission chimiqueAmnésie antérograde favorisant délits
CONTEXTES D’USAGE
INTOXICATION
Circonstances sujet non tolérant Doses +++ (TS)Association à d’autres produits sédatifs (OH, …)
Clinique :Troubles de la conscience : Somnolence ComaDépression respiratoire (rare)
Traitement Manoeuvres de réanimation (PLS …)
Antidote : Anexate mais attention si pdts associés
potentiellement convulsivants (ADT …)
Appel SAMU, CAP
Après quelques mois d'usage régulier :Après quelques mois d'usage régulier :
Tolérance à la sédation en premier lieu, Tolérance à la sédation en premier lieu,
puis à l'action anxiolytiquepuis à l'action anxiolytique
ingestion de doses 20 à 50 fois la ingestion de doses 20 à 50 fois la dose dose thérapeutiquethérapeutique
TOLERANCE
Chez environ 1/3 des utilisateurs chroniques de BZDl’arrêt brutal même à posologie normale peut induire unsyndrome de sevrage
Facteurs de risque de dépendance et sévérité du sevrage :
- dose moyenne >> dose thérapeutique- BZD de demi-vie courte (Triazolam, Alprazolam …)- ancienneté de la consommation -Surconsommation d’alcool- Existence d’une anxiété / dépression associée
PHARMACODEPENDANCE
Délai variable en fonction de la demi-vie du Délai variable en fonction de la demi-vie du produit : produit :
1 à 3 jours pour les BZD à demi-vie courte ou 1 à 3 jours pour les BZD à demi-vie courte ou intermédiaireintermédiaire
7 à 10 jours pour les BZD à demi-vie longue7 à 10 jours pour les BZD à demi-vie longue
SYNDROME DE SEVRAGE
Signes sensoriels : photophobie, hyperacousie, dysgueusie (sensation de goût métallique)
irritabilité, agitation, tremblements, convulsions, céphalées, rebond d'anxiété ou rebond d'insomnie (facteur de reprise de la consommation), nausées
Plus rarement signes psychiatriques : confusion, hallucinations, psychose paranoïde
SYNDROME DE SEVRAGE
Conférence de ConsensusHAS - Octobre 2007
(www.has-sante.fr)
Modalité d’arrêt des Benzodiazépines et médicaments apparentés
Patients de plus de 65 ans
Au delà de 30 jours de traitement
En accord avec le patient
Conférence de Consensus (2)HAS - Octobre 2007
(www.has-sante.fr)
En raison du risque iatrogène ++ dans cette population
– Chutes
- Accidents de la voie publique (conduite auto)
- Altérations cognitives
POURQUOI ?
Rôle du Médecin traitant ++
Information sur les risques dès la primoprescription
et sur la nécessité d’un sevrage progressif au delà
de 30 jours
Rôle conseil du Pharmacien
Conférence de Consensus (3)HAS - Octobre 2007
(www.has-sante.fr)
Conférence de Consensus (4)HAS - Octobre 2007
(www.has-sante.fr)
Echelle ECABEchelle cognitive d’attachement aux benzodiazépines
Si Score 6 Dépendance hautement probable
Sevrage en ambulatoiredans les cas les plus simples
Diminution de 25% chaque semaineDurée 4 à 10 semainesSuivi régulier après la première diminution puis toutes les semaines et après la fin du sevrage (idéal d’un recul à 6 Mois)
% diminution et durée paliers à adapter selonla réponse du patient
METHODE DE SEVRAGE (5)
Sevrage en milieu hospitalier
soit hospitalisation pour un autre motif et décision conjointe (avec le patient et le medecin traitant) d’entreprendre un sevrage
soit hospitalisation spécifique à réserver dans les cas difficiles.
Des études ont montré que la diminution peut être plus rapide
METHODE DE SEVRAGE (6)
La conférence de consensus différencie syndrome de sevrage, effet rebond et rechute.
Utilisées par certaines équipes :
remplacement par une BZD à demi-vie plus longue pour laquelle le syndrome de sevrage est plus tardif et moins intense
1 seule prise/j si BZD à demi-vie longue et 2 à 3 prises/j (matin, midi et soir) si demi-vie plus courte
diminution des prises en journée avant celle du soir pour préserver le sommeil
AUTRES METHODES
Remplacement par l’oxazepam (Seresta®)
puis diminution progressive selon les mêmes principes
métabolite actif de plusieurs benzodiazépines : Chlordiazepoxide (Librium®), Clorazepate dipotassique (Tranxene®) et Diazepam (Valium®)
défixation lente des récepteurs
Remplacement par du Prazepam (Lysanxia®) forme gouttes
BZD de demi-vie longue (70h) Intérêt de le forme gouttes pour des
diminutions très progressives Dose plafond 200 mg soit 400 gouttes
quelles que soient les posologies annoncées par le patient (elles sont souvent majorées ). A cette posologie les risques de convulsions sont quasiment inexistants.
1 seule prise journalière compte tenu de la longue demi-vie du Prazepam (70h), mais à adapter selon les habitudes du patient
EXEMPLES D’EQUIVALENCE30 mg d’oxazepam ou 10 mg de Prazepam (20 Gouttes)
Alprazolam (Xanax®) : 0,25 mg
Bromazépam (Lexomil®) : 6 mg
Chlordiazépoxide (Librium®) : 25 mg
Clonazépam (Rivotril®) : 0,25 mg
Clorazépate (Tranxène®) : 3,75 mg
Diazépam (Valium®) : 5 mg
Flunitrazépam (Rohypnol®) : 2 mg
Loprazolam (Havlane®) : 1 mg
Lorazépam (Témesta®) : 1mg
Lormétazepam (Noctamide®) : 2 mg
Nitrazépam (Mogadon®) : 5 mg
Témazépam (Normison®) : 15 mg
Triazolam (Halcion®) : 0,5 mg
Zolpidem (Stilnox®) : 10 mg
Zopiclone (Imovane®) : 7,5 mg
pour la récurrence de l'anxiété : utiliser un béta-bloquant lorsque l'anxiété se manifeste de manière somatique, propranolol 60 à 120 mg pendant 2 semaines
pour la récurrence de l‘insomnie, envisager la prescription de neuroleptique sédatif (cyamémazine Theralene® 15 gouttes le soir)
carbamazepine (Tegretol®) : 200 à 800 mg/j mais effets indésirables ++ ++
TRAITEMENTS ADJUVANTS
SOUMISSION CHIMIQUE(Place des BZD)
Administration à des fins criminelles ou délictuelles d’un ou plusieurs produits psychoactifs à l’insu de la victime
Afssaps : Mise en place d’une Enquête Nationaleen 2003 coordonnée par le réseau des CEIP (partenariat avec urgences, UMJ, Labo toxico, CAP…)Pour la prise en charge, consulter les procéduressur le site de l’Afssaps (Cf références à la fin)
Résultats 1° enquête 10/03 03/05258 observations dont 119 validées
Résultats 2° enquête 04/05 Fin 06432 observations dont 132 validées
Surtout des femmes , moyenne d’âge 30ansAgression à caractère sexuel volLieu : domicile victime ou agresseur
lieu festifSymptomes : Amnésie antérograde ++, troubles
de la conscience, lésions traumatiques
SOUMISSION CHIMIQUE (2)
Produits retrouvés aux analyses toxicologiques
les plus cités : Clonazepam (Rivotril ®) Bromazepam (Lexomil ®) Oxazepam (Seresta ®)
Dans la 2° enquête Zolpidem (Stilnox ®) en plus
Autres produit : Anti-H1, certains neuroleptiquesGHB anecdotique
(surmediatisé ?)7 cas 1° enquête1 cas 2° enquêtemais ½ vie courte …
SOUMISSION CHIMIQUE (3)
Arrêté du 7/10/91 : BZD anxiolytique : 3mois BZD hypnotique : 1 mois
Avril 96 : Retrait du Rohypnol® 2mg (déviations d’usage)Juin 98 : Rohypnol® Coloration (soumission chimique )
Prescription limitée à 14 j
Novembre 2005 : Halcion ® Retrait du dosage à 0,125 mg
Octobre 91 : Halcion® Retrait du dosage à 0,25 mg en raison d’effets psy (syndrome Amnésie-
Automatisme)
LEGISLATIONLes problématiques liées aux BZD ont donné lieu à la rédaction de plusieurs textes réglementaires :
REFERENCES
- Benzodiazépines. M. Mallaret. http//www.centres-pharmacodependance.net/grenoble/
- Modalités d'arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés chez le patient âgé. www.has-sante.fr
- Protocole Prazepam Gouttes. Hôpital Fernand Widal. Paris
- Banque de données Micromedex®
- Soumission chimique : Rapports des enquêtes nationalesAfssapshttp://agmed.sante.gouv.fr/htm/10/pharma/indpharm.htm