T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1. GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ KLİNİK VEKİL ŞEFİ: PROF. DR. MUSTAFA GÜLMEN BENİGN TİROİD HASTALIKLARINDA UYGULANAN CERRAHİ YÖNTEMİN POSTOPERATİF MORBİDİTEYE ETKİSİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Nimet SÜSLÜ İSTANBUL, 2005
57
Embed
benign tiroid hastalıklarında uygulanan cerrahi yöntemin ...
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
1. GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ
KLİNİK VEKİL ŞEFİ: PROF. DR. MUSTAFA GÜLMEN
BENİGN TİROİD HASTALIKLARINDA
UYGULANAN CERRAHİ YÖNTEMİN
POSTOPERATİF MORBİDİTEYE ETKİSİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Nimet SÜSLÜ
İSTANBUL, 2005
TEŞEKKÜR,
Uzmanlık eğitimim süresince hekimlik sanatının bilgi ve inceliklerini öğrendiğim
değerli hocalarım Op. Dr. Ergin Olcay, Prof. Dr. Mustafa Gülmen ve Op. Dr. Selahattin
Vural’a; birikimlerini daima bizimle paylaşan servisimiz başasistan ve uzmanları Op. Dr.
Turgay Erginel, Op. Dr. Hakan Acar, Op. Dr. Gülay Dalkılıç, Op. Dr. Cengiz Menteş ve
Op. Dr. F. Cem Gezen’e; tecrübelerinden yararlandığım çocuk cerrahisi uzmanı Op. Dr.
Mustafa Candan ve göğüs cerrahisi uzmanı Op. Dr. İrfan Sancaklı’ya; bana cerrahi
kıdemliliğin ne olduğunu öğreten Op. Dr. Ayhan Erdemir’e en içten şükranlarımı
sunarım.
Tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen, kendisinden çok şey
öğrendiğim tez uzmanım Op. Dr. Erhan Tunçay ve birlikte çalışmaktan zevk aldığım
arkadaşım Op. Dr. Barış Tüzün’e teşekkür ederim.
Cerrahi eğitimim süresince birlikte çalıştığım, sevgi, saygı ve anlayışın hakim
olduğu bir ortamın oluşmasını sağlayan değerli arkadaşlarım Op. Dr. Murat Karakoç, Dr.
Murat Çalıkapan, Dr. Feyyaz Onuray, Dr. Canan Erdem, Dr. Mehmet Karabulut, Dr.
Engin Baştürk, Dr. Ali Alıcı ve Dr. Tolgay Akın’a teşekkür ederim.
Birlikte çalıştığımız, daima bana karşı sabırlı ve höşgörülü davranan, kaprislerime
katlanan ve hiçbir konuda desteğini esirgemeyen Dr. Burak Demirca’ya en içten
teşekkürlerimi sunarım.
Hayatımın her anında desteğini yanımda hissettiğim aileme minnetlerimi iletmeyi
bir borç bilirim.
Dr. Nimet SÜSLÜ
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ 1
GENEL BİLGİLER
Tarihçe 2
Tiroidin Anatomisi 3
Benign Tiroid Hastalıkları 11
Tiroid Cerrahisi 14
Tiroidektomi Komplikasyonları 19
MATERYAL VE METOD 26
BULGULAR 28
TARTIŞMA 36
SONUÇ 48
KAYNAKLAR 49
GİRİŞ VE AMAÇ
Tiroid bezinin kısmen veya tamamen çıkarılması anlamına gelen tiroidektomi,
genel cerrahi ve endokrin cerrahisi kliniklerinde en sık uygulanan cerrahi girişimlerden
biridir. Cerrahi tedavi gerektiren tiroid hastalıklarında seçilen cerrahi yöntem, hem
hastalığın ortadan kaldırılmasına hem de postoperatif komplikasyonların en az düzeyde
tutulmasına olanak sağlamalıdır(1-4). Tiroidektomi esnasında tiroid, paratiroid ve laringeal
sinirlerin bir bütün halinde kabul edilmeleri ve diseksiyonun bu bütüne göre planlanması
cerrahi komplikasyonların önlenmesi açısından önemlidir(4).
Tiroid ameliyatlarında rezeksiyon sınırı zaman içinde değişiklik göstermiştir. Son
yıllarda fonksiyon ve morfolojiye dayalı cerrahi popüler olmaya başlamıştır. Burada amaç
nükse neden olabilecek bütün patolojik dokuyu alarak sağlıklı tiroid dokusunun geride
bırakılmasıdır. Bu yüzden rezeksiyon sınırları minimal tek taraflı rezeksiyondan, sağlıklı
doku bulunmayan durumlarda, total rezeksiyona kadar değişebilmektedir(1). Günümüzde
tiroid kanserinde total tiroidektomi tercih edilen bir yöntem iken benign tiroid
hastalıklarında rezeksiyon sınırının ne olması gerektiği tartışma halindedir(1,4).
Tiroidektominin en önemli komplikasyonları rekürren laringeal sinir ve paratiroid
hasarı sonucu, ses kısıklığı ve hipokalsemi gelişimidir(1-4). Paratiroid ya da sinir hasarı
hayatı tehdit eden komplikasyonlar olmamasına rağmen, önemli bir kronik morbidite ile
sonuçlanmaktadırlar. Deneyimli ellerde %1’ler düzeyinde olan bu önlenebilir
tiroidektomi komplikasyonlarının yeterli bilgi ve deneyimden yoksun ellerde artması
kaçınılmazdır(1,4). Bugünkü tiroid cerrahisinin temellerini attığını kabul ettiğimiz Theodor
Kocher’in 1878’de bildirdiği %4.5 mortalite oranlarından, günümüzde hemen hemen %0
mortaliteye ulaşılması yıllar içerisindeki deneyim ve teknik becerinin artışının bir
göstergesidir(2,4).
Bu çalışmanın amacı, benign tiroid hastalıklarında uygulanan cerrahi yöntemin
postoperatif dönemdeki morbiditeye etkisini araştırmaktır. Bu nedenle bilateral subtotal
lobektomi, total tiroidektomi ve Dunhill Prosedürü uygulanan hastalarda oluşan
postoperatif komplikasyonlar karşılaştırılarak benign tiroid hastalıklarında en uygun
cerrahi yöntem araştırılmıştır.
GENEL BİLGİLER
TARİHÇE
Guatr, tiroid bezinin tanımlanmasından uzun yıllar önce, M.Ö. 2700 yıllarında
biliniyordu. Tiroid bezi ilk kez rönesans devrinde italyanlar tarafından tanımlanmıştır.
Leonardo da Vinci çizimlerinde tiroidi larinksin her iki yanında iki ayrı bez olarak
göstermiştir. Tiroid bezini ilk kez Thomas Wharton 1656’da kitabında tanımlamıştır.
Anatomik tanımlamalar 16. ve 17. yüzyılda yapılmış olmasına rağmen, uzun yıllar tiroid
fonksiyonları aydınlatılamamış olup kadınların boynunu güzelleştiren bir yapı olduğu bile
ileri sürülmüştür(2).
Tiroid cerrahisi 19. yüzyılın ortalarına kadar %40’ın üzerinde mortalite ile
yapılmıştır. Bu dönemden sonra genel anestezi, asepsi ve hemostazdaki gelişmeler ile
tiroid cerrahisindeki mortalite oranları anlamlı derecede düşüş göstermiştir. Tiroid
cerrahisinin baş mimarları Emil Theodor Kocher (1841-1917) ve C.A. Theodor Billroth
(1829-1894) binlerce tiroid ameliyatını giderek artan başarı oranları ile
gerçekleştirmişlerdir(2).
Billroth, yaptığı tiroidektomilerde mortalite nedenlerini sıklıkla tetani olarak
göstermiştir. Eiselberg, bu komplikasyonun paratiroidlerin çıkarılmasına bağlı olduğunu
ve William Halsted, Billroth’un fazla kanlı ortamda ve hızlı çalıştığını, dolayısı ile
paratiroidleri koruyamadığını ileri sürdü(2).
Theodor Kocher 1883 yılında 101 vakasını yayınladı, bunların 18’ine total
tiroidektomi yapmıştı. Total tiroidektomiden sonra miksödem geliştiğini gösterdi ve bunu
‘cachexia strumipriva’ olarak adlandırdı. Ancak bunun nedenini ameliyat sırasındaki
trakeal travma sonucu ortaya çıkan kronik solunum sıkıntısı olarak tanımladı.
Miksödemin total tiroidektomi sonrasında tiroid fonksiyonlarının ortadan kalkmasına
bağlı olduğunu ilk vurgulayan Felix Semon’dur(2). Kocher, tiroidin patofizyolojisine ve
cerrahisine olan katkıları nedeni ile 1909 yılında Nobel tıp ödülünü kazandı(2-4).
George Murray’ın 1891 yılında koyun tiroidinden hazırlanan ekstreleri
kullanmasından yaklaşık 30 yıl sonra Kendall tiroksini izole etti. Berger’in 1930 yılında
tiroksini sentezlemesi ve tiroksinin tedaviye girmesi ile total tiroidektomiye bağlı
hipotiroidizm büyük ölçüde sorun olmaktan çıktı(2,5).
Thomas Dunhill 1911’de 230 vakalık serisinde %1.3 oranında mortalite olduğunu
belirtmiştir. Bu serisinde Dunhill bilateral tiroid hastalıklarında bir tarafa total lobektomi,
diğer tarafa ise lobun 2/3’ünün rezeksiyonu tekniğini tanımlamış olup bu teknik Dunhill
Prosedürü olarak adlandırılmıştır(4,6). Yirminci yüzyılın başlarından itibaren bilateral
benign tiroid hastalıklarında subtotal tiroidektomi dünyada uygulanan standart prosedür
haline gelmiştir ve 1980’li yıllara kadar tereddütsüz uygulanmıştır(4). Bu dönemden sonra
nüks tiroid patolojilerinin sayısının artması ve görüntüleme yöntemlerindeki ilerlemeler
sonucunda, benign tiroid hastalıklarında total tiroidektomiler gündeme gelmiştir(1,4).
TİROİDİN ANATOMİSİ
Yenidoğanda ortalama 1.5 gr ağırlığında olan tiroid 16 yaşına kadar büyüyerek erişkinde
ortalama 15-20 gr ağırlığına ulaşır. Kadınlarda daha ağır olup menstruasyon ve gebelik
döneminde büyüme gösterir(7). Endokrin bezlerin en büyüğü olup, farinks, larinks,
özefagus ve trakeanın anterior ve lateral yüzeylerini sarar. Tiroid, iki lateral lob ve bunları
birleştiren isthmustan oluşur. Her bir lateral lobun boyu 4-5 cm, eni 2-3 cm, kalınlığı 2-4
cm olup, isthmusun kalınlığı 0.2-0.6 cm’dir. Her bir lob trakea lateralinde yer alıp;
superiorunda tiroid kartilajı, lateralinde karotis kılıfı ve sternokleidomastoid kası,
anteriorunda strep kaslar (sternotiroid ve sternohiyoid) bulunur(2). Toplumda yaklaşık %
80 oranında koni şeklinde piramidal lob bulunur ve genellikle isthmus ve hiyoid kemik
arasında yer alır(7).
Tiroid yüzeyden derine doğru; deri, süperfisyal fasya (platisma dahil), derin boyun
fasyasının yüzeyel tabakası ve bu tabakanın örttüğü sternokleidomastoid, omohiyoid,
sternohiyoid ve sternotiroid kasları tarafından örtülür. Tiroid normalde komşu
organlardan rahatlıkla ayrılabilir konumdadır. Ancak posterior süspansuar ligaman (Berry
ligamanı) aracılığı ile krikoid kıkırdak ve üst trakeal halkalara sıkıca yapışıktır. Rekürren
laringeal sinirin en çok bu bölgede yaralanabileceği göz önünde bulundurulmalıdır(8).
Normal tiroid dokusu yumuşak, açık şarap kırmızısı renginde olup, ince bir kapsülle
sarılıdır. Bağ dokusundan oluşan bu kapsül bezin içine doğru septalar halinde uzanır ve
organın stromasını oluşturur. Bu, tiroid bezinin gerçek kapsülü olarak adlandırılır. Bunun
dışında yalancı kapsül (ya da cerrahi kapsül) bulunur ve bu doku, derin servikal fasyadan
oluşan pretrakeal fasyanın uzantısıdır(7-9). Pretrakeal fasya tiroid bezinin anterior ve
lateralinde kalın ve iyi gelişmiş olmasına rağmen, posteriorda ince ve gevşektir. Bu
nedenle tiroid bezi sıklıkla posteriora doğru büyür(9). Pretrakeal fasya her iki tiroid
lobunun posteriorunda kalınlaşarak lobları krikoid kartilaja sabitleştirir; bu kalınlaşan
bölüme Berry ligamanı adı verilir. Yalancı kapsül tiroidektomi sırasında çıkarılmaz(9).
Süperior paratiroid bezler tiroidin gerçek ve yalancı kapsülü arasında yer alırken, inferior
paratiroid bezler tiroidin parenkiminde, gerçek ve yalancı kapsül arasında ya da yalancı
kapsül dışında yer alabilmektedir(9).
Tiroidin arteryel beslenmesi
Tiroid oldukça vasküler bir organdır. Tiroiddeki kan akım hızı 5 ml/g/dak’dır.
Genel olarak tiroid süperior ve inferior tiroid arterler tarafından beslenir. Tiroid ima arteri
tiroidin kan akımına katkıda bulunan üçüncü bir arter olup %1.5-12.2 oranında
görülmektedir(8). Tüm vasküler yapılar gerçek ve yalancı kapsül arasında yer alır ve tiroid
parenkimi içinde birbirleri ile anastomoz yaparlar(7).
Süperior tiroid arter:
Eksternal karotis arterin ilk dalıdır. Karotis üçgen içinde tiroid kıkırdağın hemen
üstünde ve hiyoid kemiğin büyük boynuzunun hemen altında, eksternal karotis arterin ön
yüzünden ayrılarak öne ve aşağı doğru seyreder. Süperior tiroid arter infrahiyoid,
sternokleidomastoid, süperior laringeal, krikotiroid ve inferior faringeal konstriktör
dallarını verdikten sonra tiroidin süperior kutbuna anteromedialden terminal dallarına
ayrılarak girer. Süperior tiroid arter krikotiroid ve krikofaringeus kaslarını innerve eden
süperior laringeal sinirin eksternal dalı ile paralel seyreder (Şekil 1). Üst polde süperior
tiroid arter anterior ve posterior dallarına ayrılır; ancak bazen lateral dalı da görülebilir.
Anterior dal karşı tarafın arterleri ile anastomoz yaparken; posterior dal inferior tiroid
arterin dalları ile anastomoz yapar. Aynı zamanda posterior daldan süperior paratiroid
arteri besleyen küçük bir dal çıkar(7-9).
Inferior tiroid arter:
Subklavian arterin dalı olan tiroservikal trunkustan çıkar, %15 oranında direkt
subklavian arterden de çıkabilir (Şekil 1). Karotis kılıfının arkasından yukarı doğru
seyreder, krikoid kıkırdak seviyesinde mediale doğru karotis arteri arkadan çaprazlayarak
döner ve aşağı doğru inerek tiroidin alt kutbu hizasına gelir; buradan tekrar yukarı
dönerek tiroide ulaşır. Tiroide girmeden önce inferior ve süperior dallarına ayrılır. İnferior
dal sıklıkla alt paratiroidi ve tiroidin alt polünü besler, süperior dal tiroidin posteriorunu
besler ve süperior tiroid arter ile anastomoz yapar. Rekürren laringeal sinir inferior tiroid
arterin anteriorundan, posteriorundan ya da dalları arasından geçebilir(7-9). İnferior tiroid
arter sağda %2, solda %5 oranında görülmeyebilir(9,10). Nadiren çift inferior tiroid arter
görülebilir(11).
Tiroid ima arteri:
Sıklıkla brakiosefalik trunkustan çıkabildiği gibi arkus aorta ve sol ortak karotis
arterden de çıkabilir. Trakeanın önünden seyrederek isthmusu besler(7-9).
Tiroidin venleri
Tiroid dokusu içindeki venler küçük çaplı olup kapsüler bölgeye geldiklerinde
büyürler ve aralarında çok sayıda anastomoz yaparlar. Böylece tiroid dokusunun
yüzeyinde venöz ağ oluşur. Bu kapsüler venöz ağ üç çift vene drene olur(7-9).
Süperior tiroid veni:
Süperior tiroid artere eşlik eder, üst polden çıkarak internal juguler vene drene
olur(7,9).
Orta tiroid veni:
Eşlik eden arteri yoktur. Tiroidin lateral yüzeyinden çıkarak internal juguler vene
drene olur (Şekil 1). Bu ven hiç olmayabilir ya da nadiren çift olabilir(7,9).
İnferior tiroid veni:
Tiroidin inferior polünü bir veya birkaç dal şeklinde ya da karşı tarafın venleriyle
birleşerek pleksus halinde drene eder. Çoğunlukla innominat vene ya da brakiosefalik
vene açılır (Şekil 1). İnferior tiroid veni özellikle trakea önünde pleksus halinde ise
trakeotomi sırasında kanayabilmektedir(7-9).
Tiroidin lenfatikleri
Tiroidin lenfatikleri interlobüler bağ dokusunda yer alıp arterler etrafında
seyreder. İntraglandüler lenfatik kapillerler önce subkapsüler toplayıcı lenf kanallarına,
daha sonra isthmus ve diğer lobla ilişkide olan kapsüler lenf damarlarına drene
olurlar.Buradan tiroid dışına prelaringeal, pretrakeal ve paratrakeal lenf nodlarına ve
lateralde derin servikal lenf nodlarına drene olurlar(7,8).
Tiroidin innervasyonu
Tiroidin innervasyonu otonom sinir sisteminin sempatik ve parasempatik dalları
tarafından sağlanır. Sempatik lifler süperior, orta ve inferior servikal gangliondan gelir ve
tiroidi besleyen damarlarla tiroide ulaşırlar. Parasempatik lifler vagus kaynaklı olup,
kardiak ve laringeal dalları ile tiroide ulaşırlar(7,8).
Şekil 1. Tiroid bezinin anatomisi
Tiroidin önemli komşulukları
Fasya ve kaslar:
Tiroidin lateralinde sternokleidomastoid kası, anteriorunda sternohiyoid ve
sternotiroid kasları bulunur. Sternohiyoid ve sternotiroid kasları strep kaslar olarak bilinir.
Bir çok kaynakta tirohiyoid ve bazı kaynaklarda omohiyoid kasları da strep kaslar
grubuna dahil edilirler(8).
Sternohiyoid ve sternotiroid kaslar orta hatta tam olarak birleşmezler. Bu nedenle
bu kasları saran derin boyun fasyasının yüzeyel tabakası ile tiroidi saran derin boyun
fasyasının orta tabakası birbirleri ile temas halindedir. Bu sınırlı alanda derin servikal
fasyanın yüzeyel tabakası üzerinde sadece subkutan doku (boyunun yüzeyel tabakası)
bulunur(7,8).
Tiroidektomi esnasında tiroidin üst polüne ulaşmakta zorluk çekilen olgularda
strep kaslarının kesilmesi gerekebilir. Bunun için sternokleidomastoid ve sternotiroid
kasları arasındaki fasya vertikal olarak açılır. Bu şekilde sternokleidomastoid kası
laterale, sternohiyoid kası mediale çekilebilir. Sternohiyoid ve sternotiroid kaslarının
motor inervasyonu çoğunlukla kasların inferiorundan giren ansa servikalisin dalları
tarafından sağlanır; bu nedenle strep kaslar mümkün olan en üst düzeyden kesilirse
kasların büyük bir kısmının motor innervasyonu korunmuş olur(7,8).
Sternohiyoid kası dil, farinks ve larinksin hareketleri sırasında hiyoid kemigin
sabit durmasını sağlar. Sternotiroid kası yutkunma sırasında hiyoid kemik ve larinksi
aşağı çeker(7).
Sinirler:
Tiroid, inferior laringeal sinir (rekürren laringeal sinir), süperior laringeal sinirin
eksternal dalı ve servikal sempatik zincir ile yakın komşuluktadır. Dolayısıyla tiroid
cerrahisi sırasında travmaya uğrayabilirler.
REKÜRREN LARİNGEAL SİNİR- Sağ ve sol rekürren laringeal sinirler tiroid bezine
oldukça yakın seyrederler (Şekil 2). Sağda vagus siniri subklavian arterin önünden
geçerken rekürren laringeal sinir dalını verir. Sağ rekürren laringeal sinir subklavian
arterin etrafında dönerek yukarı doğru trakeözefageal olukta seyreder. Tiroidin sağ
lobunun posteriorundan geçerek krikotiroid kıkırdak arkasından larinkse girer. Solda
vagus siniri arkus aortayı geçtikten hemen sonra rekürren laringeal sinir dalını verir. Sol
rekürren laringeal sinir aorta etrafında dönerek yukarı doğru trakeözefageal olukta
seyreder ve sağ rekürren laringeal sinir gibi larinkse girer. Her iki tarafta da rekürren
savunanlar 2 neden öne sürmüşler: Rekürren laringeal sinir ve paratiroid bezlerin
bütünlüğünü korumak; geride kalan doku ile tiroid hormon sentezinin devamını sağlamak
ve bu şekilde eksojen tiroid hormonu alınımını engellenmek(40). Bu nedenle bazı cerrahlar
total olmayan rezeksiyonları uygulayarak daha az morbidite ile daha güvenli ameliyatlar
yapılabileceğini savunmaktadırlar. Bilateral benign tiroid hastalıklarında total olmayan
rezeksiyonlar olarak, bilateral subtotal lobektomi ya da Sir Thomas P. Dunhill (1876-
1957) tarafından tanımlanan Dunhill Prosedürü (bir tarafa total lobektomi, diğer tarafa
subtotal lobektomi) benimsenmiştir(12,39,45,46). Kimi yazarlar Dunhill prosedürünü totale
yakın tiroidektomi olarak da adlandırmaktadır(47). Total tiroidektomi amaçlanan, ancak
çevre dokulara zarar vermeden diseksiyonun yapılamadığı durumlarda her iki lobda ya da
tek lobda rekürren laringeal sinire komşu çok az bir tiroid dokusu bırakılarak yapılan
tiroidektomi de totale yakın tiroidektomi olarak adlandırılmaktadır(4,6,12).
Güvenli bir şekilde total tiroidektomi ya da lobektomi yapmanın yolu kapsüler
diseksiyon tekniğinin uygulanmasına bağlıdır. Bu teknikte inferior tiroid arter kökünden
bağlanmadan, tiroide girdiği yerden dalları bağlanmaktadır. Bu şekilde paratiroid bezlerin
beslenmesi korunmuş olur ve hipokalsemi riski en aza indirilir. Rekürren laringeal sinir
daima ekstrakapsüler seyrettiği için, kapsüler diseksiyon yöntemi ile tiroide yakın
çalışılarak her vakada siniri izole etmeye gerek kalmadan güvenli çalışılabilmektedir. Her
ne kadar kimi yazarlar rekürren laringeal sinirin rutin olarak tüm tiroidektomilerde
gözlenmesi gerektiğini vugulasalar da(48), kapsüler diseksiyon yapıldığı takdirde her
vakada yapılması zorunlu değildir. Ancak reoperasyon durumlarında siniri bulmak ve
trasesini takip etmek gereklidir(4,35,39,49-51). Kapsüler diseksiyon tekniğinde süperior tiroid
arterin her bir dalı tiroide girdiği yerden bağlanır; bu şekilde süperior laringeal sinirin
eksternal dalının hasarı önlenebilmektedir. Süperior vasküler yapılar dallara ayrılmadan
daha üst düzeyden bağlandığı takdirde süperior laringeal sinir hasarı kaçınılmaz olur.
Yine kapsüler diseksiyon tekniğinde inferior tiroid arter dallarına ayrıldıktan sonra tiroide
girdiği yerden bağlanır; bu şekilde hem rekürren laringeal sinir hasarı önlenir, hem de
paratiroidlerin beslenmesi korunmuş olur. İnferior tiroid arter dallarına ayrılmadan
bağlanırsa paratiroid bezlerin iskemisi kaçınılmaz olur; ayrıca bu şekilde değişik
anatomik varyasyonlar gösteren rekürren laringeal sinir hasarı riski de artmaktadır(4,52,53).
Sinirin izole edildiği vakalarda kalıcı sinir hasarı hemen hemen hiç görülmezken geçici
sinir hasarı görülebilir. Bunun nedeni ise sinirin aranması esnasında hasara uğraması
olabilir(50). Çalışmamda da kapsüler diseksiyon tekniği uygulanarak tiroidektomi yapıldı
ve rekürren laringeal sinir sadece total lobektomi uygulanan tarafta arandı. Tüm tiroid
ameliyatlarında amaç, kapsüler diseksiyon tekniği ile pollere giren damarların tek tek
bağlanması, RLS ve paratiroid bezlerin gözlenip korunması olmalıdır. Bu şekilde
morbidite oranlarının düşeceği kanısındayım.
Benign multinodüler guatrlarda her iki lobu da tutan nodüler hastalıkta total
tiroidektomi ya da Dunhill Prosedürünün tercih edilebilir bir tedavi seçeneği olduğu
gittikçe daha fazla kabul görmektedir (1,35,39,54,55). Benign tiroid hastalıklarında total
tiroidektomi endikasyonları literatürde çeşitli durumlar için tanımlanmıştır: Baş-boyun
bölgesinin radyasyona maruz kalmış olması, her iki lobu tutan MNG, kompresyon
semptomlarının olması, toksik MNG ve malignite şüphesinin olması(1,35,55,56).
Multinodüler guatrlarda nodüller %40 oranında tiroid bezinin arka kapsülüne yakın
bölümünde yer almakta ve subtotal rezeksiyon sırasında geride nodül bırakılabilmektedir.
Bu nodüller TSH’dan bağımsız büyüyebilmekte ve yüksek nüks oranlarına neden
olmaktadır. Bu nedenle benign tiroid hastalıklarında rezeksiyon sınırına ameliyat
esnasında karar verilmelidir, tiroidin arka kapsülüne uzanım gösteren nodül varlığında
total tiroidektomi endikedir(1,34,57). Multinodüler guatr ile uğraşan cerrahlar nodüller
arasında normal görünümlü tiroid dokusunun yok denecek kadar az olduğunu
görmüşlerdir. Seçim, geride anormal tiroid dokusu bırakmak ya da total tiroidektomi
yapmak arasındadır. Geride anormal doku bırakmak hastayı nüks ve reoperasyon riskiyle
karşı karşıya bırakmaktır. Tiroksin ile süpresif tedavi çoğunlukla efektif değildir çünkü
tirotropin dışındaki diğer faktörler de hücre büyümesinde ve uyarılmasında etkilidirler(1,37,40,55,58). Normal bir tiroid dokusunun aksine, patolojik tiroid dokusundaki foliküler
hücre büyümesinde TSH’nın yanısıra, büyüme faktörleri ve antikorlar gibi diğer
mekanizmalar da önemli rol almaktadırlar. İnsülin benzeri büyüme faktörü-1, epidermal
büyüme faktörü, fibroblast büyüme faktörü gibi büyüme faktörleri ve anti-TSH reseptör
antikorları, antitiroid peroksidaz antikorları foliküler hücre büyümesini TSH’dan
bağımsız olarak uyarırlar. Böylece tiroidektomi sonrası geride kalan normal olduğu
düşünülen dokuda, TSH süpresyon tedavisine rağmen, büyüme faktörlerinin etkisi ile
nodüler oluşum görülecek ve nüksler meydana gelecektir(37,40,59). Bu süreç uzun bir zaman
dilimine yayıldığı için genç hastalarda total rezeksiyonlar, yaşlı hastalarda ise daha sınırlı
rezeksiyonlar düşünülebilir. Böylece yaşlı hastalar tiroid replasmanına gerek kalmadan
yaşamlarına devam edebileceklerdir(41). Genç hastalarda, yaşam sürelerinin daha uzun
olması beklenildiğinden, yüksek rekürrens riski olabilecek her iki lobu da tutan benign
tiroid patolojileri varlığında ilk ameliyatta tüm patolojik dokunun çıkarılması
gerekmektedir(34,37).
Multinodüler guatr nontoksik ya da toksik olabilir. Toksik multinodüler guatrı
olan hastalarda hipertiroidizmi kontrol altına almak için kullanılacak radyoaktif iyot
miktarı yüksek dozlarda olmalı, çünkü iyot alımı bu hastalarda düşmüştür. Radyoaktif
iyot tedavisinin uzun dönem komplikasyonları konusunda elimizde yeterli bilgi
bulunmamakla beraber kansere zemin hazırladığı bilinmektedir. Bu nedenlerden dolayı
toksik multinodüler guatrı olan hastalarda rekürren hipertiroidizmi önlemek için total ya
da totale yakın tiroidektomi önerilmektedir(47,50,51,54,60).
Guatrı olan hastalar tetkik edilirken sintigrafik olarak saptanan soğuk nodüllerin
%15-20’si kanser riski taşımaktadırlar ve bunlarda rezeksiyon endikedir. Sıcak nodüller
hemen hemen hiçbir zaman kanserleşmezler(61). Ancak 400 vakalık retrospektif bir seride
hipertiroidizm nedeni ile tiroidektomi uygulanan hastalarda materyallerin histopatolojik
incelenmesi sonucunda %7 oranında karsinom görülmüştür(62). MNG’de 3 cm’den büyük
kistik nodüller %14 oranında malignite riski taşımaktadırlar(63). Graves hastalığı olanların
%5’inde nodül gelişebilmektedir ve bu nodüllerin %20’si malign potansiyel taşırlar(64).
Yirminci yüzyılın başlarında Graves hastalığında subtotal tiroidektomi standart tedavi
yöntemi idi. Günümüzde literatürde sıklıkla Graves hastalığı için ilk tedavi seçeneği
olarak total tiroidektomi önerilmektedir. Bunun avantajları arasında nüks hipertiroidinin
olmaması, oftalmopati başlangıcının durdurulması ya da progresyonunun engellenmesi,
nöropsikiyatrik durumda daha hızlı ve kalıcı düzelme sağlaması, okkült kanserlerin
eliminasyonu sayılabilir(1,12,35,41,56,59,64,65). Graves hastalığında total tiroidektomiyi yaparken
sinir yaralanmasının kaçınılmaz olduğu durumlarda totale yakın tiroidektomi yapılarak da
sinir korunabilir. Total ya da totale yakın tiroidektomi ile hasta hipotiroidik bırakılıyor;
ancak şu gerçek ki rekürren hipertiroidizmin kontrolü her zaman hipotiroidizmin
kontrolünden daha güçtür. Bu nedenle Graves hastalığında postoperatif hipotiroidizm bir
komplikasyondan çok istenen bir durum olarak nitelendirilebilir(35,66,67). Böyle bir durumda
‘total ve subtotal tiroidektominin komplikasyon oranları istatistiksel olarak eşit ise,
Graves hastalığını total tiroidektomi yaparak tamamen ortadan kaldırırım’ düşüncesi
doğru olur. Çalışmamda Graves hastalığı olan 7 hastanın 2’sine bilateral subtotal
lobektomi yapıldı, bu hastaların rekürren hipertiroidizm gelişimi açısından uzun yıllar
takip edilmesi gerektiğini düşünmekteyim.
Tiroidektomi sonrası hayatı tehdit eden kanama oranı literatürde %0.25-2.3
arasındadır(1,12,34). Büyüyen bir hematom hava yollarına bası yapar ve acil eksplorasyon
nedenidir, genelde postoperatif ilk 24 saat içinde ortaya çıkar(68). Böyle bir kanamayı
engellemede en önemli faktör ameliyat esnasında dikkatli ve özenli çalışarak iyi bir
hemostaz sağlanmasıdır. Literatürde kanama gelişiminin rezeksiyon miktarı ile değil de
hemostaz ve özenli bir cerrahi ile bağlantılı olduğu bildirilmiştir(1,34). Bu çalışmada hayatı
tehdit eden bir kanama görülmemiştir. Serimizde lokal yara yeri problemi %4.1 oranında
görülmüş olup, rezeksiyon sınırı ile yara yeri sorunu görülmesi arasında bir ilişki
saptanmamıştır. Tiroidektomi sonrası lokal yara yeri problemi oranlarımız literatür ile
uyumlu bulunmuştur(45). Bu bilgiler ışığında tiroidektomilerde yara yeri sorununun,
rezeksiyon miktarının artması ile artmadığı düşüncesindeyim. Her ameliyat için geçerli
olan, iyi bir asepsi ve hemostaz sağlanması ile yara yeri sorunlarının önlenebileceği
kanısındayım.
Tiroidektomi sonrasında rekürren laringeal sinirin tek taraflı hasarı sonucunda ses
kısıklığı gelişirken, çift taraflı sinir hasarı ciddi havayolu obstrüksiyonuna neden
olmaktadır(36). RLS hasarı sonucu oluşan ses kısıklığının 1 yıldan uzun sürmesi
durumunda kalıcı RLS hasarından söz edilir. Birinci yıla kadar düzelen ses
kısıklıklarında, indirekt laringoskopi ile vokal kord paralizisinin düzeldiğinin gösterildiği
durumda, geçici RLS hasarından söz edilir. Literatürde total tiroidektomi sonrası kalıcı
RLS hasarı %0.1-3.2 ve de geçici RLS hasarı %2-8 oranında görülürken, subtotal
tiroidektomi sonrası kalıcı RLS hasarı oranı %0.3-3 ve geçici RLS hasarı oranı %3-5’dir(1,12,34,35,37,41,55,59,69). Çalışmamda TT sonrası kalıcı RLS hasarı %2.9, geçici RLS hasarı %0
oranında görülürken; BSL sonrası kalıcı RLS hasarı %0, geçici RLS hasarı %5.9 oranında
görüldü. DP uygulanan hastalarda ise kalıcı RLS hasarı %5.7, geçici RLS hasarı %3.8
oranında görüldü. BSL, TT ve DP uygulanan hastalar karşılaştırıldığında, kalıcı ve geçici
RLS hasarı açısından, anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Ayrıca kalıcı sinir hasarı görülen
4 hastanın 2’sinde RLS hasarı total lobektomi uygulanan tarafta iken 2’sinde subtotal
lobektomi uygulanan tarafta ortaya çıkmıştır. Geçici sinir hasarı görülen 4 hastanın
4’ünde de RLS hasarı subtotal lobektomi uygulanan tarafta ortaya çıkmıştır. Çalışmamda
RLS sadece total lobektomi yapılan tarafta aranmıştı. Bu çalışma bize subtotal lobektomi
yapılırken sinir görülmeden klemp konarak doku rezeksiyonu ile RLS hasarının mümkün
olabileceğini gösterdi; bu nedenle rezeksiyon sınırı ne olursa olsun tiroidektomi yaparken
RLS’nin gözlenmesinin olası sinir hasarını önleyeceği düşüncesindeyim. Bu seride 2
hastada total lobektomi uygulanan tarafta kalıcı sinir hasarı gözlendi. Bu durumda ‘RLS
ameliyat esnasında gözlendiği halde nasıl kesildi?’ sorusu oluşuyor. Bu hastalarda belki
de gözlenen dokunun RLS olmadığı düşüncesindeyim. Burada da deneyim ve tecrübe
önem kazanıyor. Yapılan tiroid ameliyatı sayısı ve eksplore edilen sinir sayısı arttıkça
dokuların daha iyi tanınacağı ve sinir hasarı riskinin daha da düşeceği inancındayım.
Kendi çalışmam bir eğitim hastanesinde yapıldığı için ameliyatlar tek bir kişi tarafından
değil de, farklı uzmanların gözetimi altında farklı asistanlar tarafından yapılmıştır ve de
kalıcı sinir hasarı %3.3, geçici sinir hasarı %3.3, kalıcı hipokalsemi %0.8 ve geçici
hipokalsemi %15.6 oranında görülmüştür. Sadece endokrin cerrahisi ile uğraşan,
dolayısıyla çok sayıda tiroid ameliyatı yapan cerrahlar tarafından yapılan
tiroidektomilerde komplikasyon oranlarının daha da düşük olması beklenir.
Kalıcı hipokalsemi paratiroid bezlerin çıkarılması ya da devaskülarizasyonu
sonucu oluşur. Postoperatif birinci yıla kadar tedavi ile düzelen hipokalsemiler geçici
hipokalsemi olarak kabul edilirken, 1. yıldan sonra da eksojen kalsiyum ve vitamin D’ye
gereksinim gösteren hipokalsemiler kalıcı hipokalsemi olarak kabul edilmektedir(12,27,29,70).
Ameliyat esnasında paratiroid bezlerden birinin kanlanması bozulmuş ya da yanlışlıkla
çıkarıldığı farkedilir ise, bez 1 mm’lik parçalara bölünerek yaklaşık 10-15 adeti aynı
tarafın sternokleidomastoid kası içine ototransplante edilir(4,39,41,68). Bu şekilde
hipokalsemi önlenebilimektedir. Geçici hipokalseminin nedenleri arasında, paratiroid
bezlerin iskemisi, postoperatif hemodilüsyon, tiroidin manipülasyonu sonucu kalsitonin
salgısının artması, hipertiroidiye bağlı osteodistrofisi olanlarda tiroidektomi sonrası
kemiklerde kalsiyum retansiyonu (aç kemik sendromu) olması sayılabilir (49,55,68,70,71).
McHenry ve arkadaşlarının yaptığı 60 vakalık bir çalışmada tiroidektomi sonrası
hipokalsemi riskinin, serum serbest tiroksin düzeylerinin yüksek olduğu tiroid
patolojilerinde, substernal tiroid hastalığı olanlarda ve kanser olan vakalarda daha yüksek
olduğu, hatta bu durumlarda erken postoperatif dönemde kalsiyum replasmanına
başlanması gerektiği belirtilmiştir(72). Thomusch ve arkadaşlarının yaptıkları bir
çalışmada ise hipertiroidizmin, hipokalsemi ve kanama için bir risk faktörü olduğunu
ancak RLS hasarı ile ilgili olmadığını belirtmişlerdir(73).
Literatürde total tiroidektomi sonrası kalıcı hipokalsemi oranı %0.3-3 ve geçici
hipokalsemi oranı %1.6-30 iken, subtotal tiroidektomi sonrası kalıcı hipokalsemi oranı %
0-0.2 ve geçici hipokalsemi oranı %1.6-22’dir(1,12,34,35,37,41,45,55,59,69,70,74). Delbridge ve
arkadaşları 3089 tane tiroidektomi (1838 subtotal tiroidektomi, 1251 total tiroidektomi)