BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH _ COPD

ThS. Lê Khắc Bảo

Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TPHCM

BÊNH PHỔI TĂC NGHEN MAN TINH

Học viên mục tiêu

Sinh viên YHCT năm thứ ba liên thông

NỘI DUNG BAI HỌC

I. Định nghĩa – Nguyên nhân

II. Cơ chế bệnh sinh

III. Lâm sang – Cận lâm sàng

IV. Chẩn đoan va đanh gia

COPD có thể dự phòng và điều trị được, đặc

trưng bởi tắc nghẽn luồng khí kéo dài, thường

tiến triển nặng dần và kết hợp với tăng đap ứng

viêm mạn của đường thở với khí và hạt độc hại.

Đợt cấp và các bệnh đồng mắc góp phần vào

mức độ nặng của bệnh.

GOLD 2013

ĐỊNH NGHĨA

COPD là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế

và tử vong trên toàn thế giới.

Tần suất bệnh COPD đang tăng lên trên nhiều

quốc gia, có liên quan đến tình trạng hút thuốc lá

nhiều và tuổi thọ tăng cao.

Chi phí y tế trực tiếp và gián tiếp mà xã hội

phải gánh chịu ngày càng đè nặng lên các nước

đã cũng như đang phát triển.

GÁNH NẶNG BÊNH TẬT

GOLD 2013

Thiếu mau cục bộ cơ tim

Bệnh tim mạch

Nhiễm trùng hô hấp dưới

Tiêu chảy

Rối loạn chu sinh

COPD

Lao

Sởi

Tai nạn giao thông

Ung thư phổi

Thiếu mau cục bộ cơ tim

Bệnh tim mạch

COPD

Nhiễm trùng hô hấp dưới

Ung thư phổi

Tai nạn giao thông

Lao

Ung thư dạ day

HIV

Tự tử

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1990 2020

TỶ LÊ TỬ VONG DO COPD

Murray CJL. Lopez AD. Lancet 1997; 349: 1269-1276

Tình trạng dinh

dưỡng kém

Nhiễm trùng kéo

dài lúc trẻ

Hoàn cảnh kinh tế

xã hội khó khăn

Dân số già

Hút thuốc la

Ô nhiễm nghề nghiệp

Hút thuốc la thụ động

Ô nhiễm môi trường

sống

YẾU TỐ NGUY CƠ

Các yếu tố cơ địa

Do gen di truyền:

Thiếu men a1-

antitrypsin

Đường thở tăng phản

ứng tính.

Bất thường trong

trưởng thành của phổi

Các yếu tố gây độc

Hút thuốc lá

Tiếp xúc bụi - hóa chất

trong nghề nghiệp

Nhiễm trùng hô hấp.

Yếu tố kinh tế xã hội

YẾU TỐ NGUY CƠ

Tế bào T CD8+

Nguyên

bào sợi

Khí phế thủng Tăng tiết đam

Proteases

Viêm tiểu

phế quản

tắc nghẽn

Fibrosis






Bệnh đường thở nhỏ

Viêm đường thở

Tái cấu trúc đường

thở

Phá hủy nhu mô

Mất các sợi liên kết

thành vách phế nang

Giảm các sợi đan hồi

TĂC NGHEN LUỒNG KHI

1/ VIÊM LA CƠ CHẾ BÊNH SINH

THEN CHỐT TRONG COPD

Cơ chế tắc nghẽn luồng khí

• Không phục hồi hoàn toàn là do:

– Xơ hoá gây hẹp đường thở

– Mất các sợi đan hồi phế nang

– Hủy cấu trúc nâng đỡ đường thở

• Có phục hồi một phần là do:

– Tích tụ tế bào, nhầy, dịch xuất tiết / phế quản.

– Co thắt cơ trơn đường thở

– Ứ khí phế nang khi vận động.

2/ MẤT CÂN BĂNG HOAT ĐỘNG TIÊU HỦY

– CHỐNG TIÊU HỦY ĐAM

“Hút thuốc lá làm tăng BCĐNTT và ĐTB xâm

nhập vào nhu mô phổi và tiết ra các men tiêu

đạm. Trên cơ địa nhạy cảm, men tiêu đạm tiết

ra không được trung hòa bởi men chống tiêu

đạm, sẽ tiêu hủy mô liên kết của phổi cụ thể là

elastin, gây khí phế thủng”

Gross P, Pfitzer E A, Toker A, et al. Arch Environ Health 1965; 11: 50–58

• Serine protease

• Neutrophil elastase

• Cathepsins

• MMPs (-1, -9, -12)

• a 1 antitrypsin

• SLPI

• Elafin

• TIMPs

Trevor T Hasel & Peter J. Barnes. An atlas of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2004

TIÊU ĐAM

(+)

(-)

TIÊU ĐAM

3/ MẤT CÂN BĂNG HOAT ĐỘNG OXY HOA

– CHỐNG OXY HOA

“Trên người bình thường, co một trạng thái cân

bằng giữa chất oxy hóa và chống oxy hóa nhằm

duy trì hằng định nội môi. Trên người BPTNMT,

cac chất oxy hóa không được trung hòa bởi các

hệ thống chống oxy hóa của cơ thể hinh thanh

gánh nặng oxy hóa gây tổn thương mô, tê bao”

MacNee W. Pulmonary and systemic oxidant/antioxidant imbalance in chronic

obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2005; 2: 50–60

• RNS: ONOO -

• ROS: O2-, OH-, H2O2

• HOCl, HOBr

• Gluthathione,Vit

C, E, b carotene

• Catalase, SOD,

GSH reductase,

peroxidase ,

thioredoxins

Trevor T Hasel & Peter J. Barnes. An atlas of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2004

OXY HOA

(+)

(-)

OXY HOA






1. Ho mạn tinh

2. Khạc đam mạn tinh

3. Khó thở khi gắng sức

Cac triệu chứng nay co đặc tinh:

1. Giao động theo thời gian, không gian, nặng

dần lên theo thời gian

2. Khi triệu chứng thay đổi vượt hơn giao động

binh thường hang ngay, cần phải thay đổi điều

trị gọi la đợt cấp

Triệu chứng cơ năng

1. Trong giai đoạn đầu:

– Triệu chứng thực thê thường nghèo nan

– Đa sô trường hợp không triệu chứng

2. Trong giai đoạn muộn:

– Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới

– Hội chứng ứ khi phê nang

– Hội chứng suy hô hấp mạn, suy tim phải

3. Biến chứng của điều trị:

– Cushing do thuốc, mỏng da, bầm mau vết chich

Triệu chứng thưc thê

BỆNH ĐỒNG MẮC TRONG COPD

1. Tim mạch

– Rối loạn nhịp tim

– TMCT, NMCT, Suy tim

2. Hô hấp:

– Viêm phổi, OSA

– Ung thư phế quản

3. Tiêu hóa:

– Viêm loét dạ dày

– GERD

– H/c đại tràng chức năng

4. Cơ – xương khớp

– Teo cơ; Loãng xương

5. Mắt:

– Đục thủy tinh thể

6. Chuyển hóa

– Đai tháo đường; H/c X

7. Huyết học

– Thiếu máu

8. Tâm thần kinh

– Trầm cảm; lo âu

Agusti AG, et al. Eur Respir J. 2003;21:347-360.

Sevenoaks MJ, Stockley RA. Respir Res. 2006;7:70-78.

Chatila et al. Proc Am Thorac Soc. 2008;5:549-555.

Luppi et al. Proc Am Throrac Soc. 2008;5:848-856.

XÉT NGHIÊM CẬN LÂM SANG

• Chẩn đoan xác định:

– Hô hấp ký

• Chẩn đoan phân biệt:

– X quang / CT scan lồng ngực

• Chẩn đoan biến chứng:

– Điện tâm đồ (ECG)

– Siêu âm tim

– Công thức máu

– Khí máu động mạch

HÔ HẤP KÝ

• Tiêu chuẩn vàng chẩn đoan

– FEV1/FVC sau test giãn phế quản < 0.7

– Phải kết hợp lâm sàng và tiền căn tiếp xúc phù hợp

• Nhiều bệnh có FEV1/FVC sau test giãn phế

quản < 0.7 nhưng không phải là COPD

– Hen suyễn nặng

– Di chứng lao, giãn phế quản

• Đap ứng test giãn phế quản không có giá trị để

chẩn đoan phân biệt giữa hen và COPD

0

5

1

4

2

3

Lit

er

1 65432

FVC

FVC

FEV1

FEV1

Normal

COPD

3.900

5.200

2.350

4.150 80 %

60 %

NormalCOPD

FVCFEV1 FVCFEV1/

Seconds

Hô hấp ký chẩn đoán (+)

GOLD 2014

GOLD 1:

NHẸ

FEV1/FVC < 0.70

FEV1 > 80% giá trị dư đoán

GOLD 2:

VỪA

FEV1/FVC < 0.70

50% < FEV1 < 80% giá trị dự đoan

GOLD 3:

NẶNG

FEV1/FVC < 0.70


GOLD 4:

RẤT NẶNG

FEV1/FVC < 0.70

FEV1 < 30% giá trị dự đoan hoặc

MỨC ĐỘ NẶNG TĂC NGHEN LUỒNG KHI

GOLD 2014

X QUANG / CT SCAN LỒNG NGỰC

• Chẩn đoan xác định COPD KHÔNG GIÁ TRỊ

• Chẩn đoan gợi ý COPD MỘT PHẦN

– Hình ảnh khí phế thủng trên X quang/ CT scan

• Chẩn đoan phân biệt MỤC TIÊU CHINH

– Suy tim trái

– K phế quản

– Lao phổi

ĐIÊN TÂM ĐỒ

• Giá trị chẩn đoan của ECG:

– Không giúp chẩn đoan (+) COPD

– Giúp chẩn đoan biến chứng lên tim của COPD

• Thay đổi ECG trong COPD là do:

– Khí phế thủng thay đổi tương quan vị trí tim trong

lồng ngực so với các điện cực trên thành ngực

– Tâm phế: tăng áp lực động mạch phổi ảnh hưởng

nhĩ và thất phải

lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/

ĐIÊN TÂM ĐỒ

• Ảnh hưởng lên ECG do khí phế thủng:

– Tim và cơ hoành bị ép tim kéo dài và có khuynh

hướng đứng dọc thay vì nằm ngang

– Do tim liên kết với các mạch máu lớn tim sẽ xoay

cùng chiều kim đồng hồ thất phải hướng ra trước

– Tăng khoảng cách giữa tim và các điện cực trên

thành ngực do khí giảm biên độ phức bộ QRS


ĐIÊN TÂM ĐỒ

• Ảnh hưởng lên ECG của tâm phế:

– Tăng áp động mạch phổi hình ảnh tăng gánh áp

suất thất phải do:

• Thiếu oxy mạn co động mạch phổi do phản xạ

• Phá hủy nhu mô phổi bao gồm giường mạch máu phổi

tăng kháng lực động mạch phổi

– Phì đại nhĩ phải và thất phải bù trừ do tăng gánh áp

suất lâu ngày


HÌNH ẢNH ECG DO KHI PHẾ THỦNG

1) P trục chuyển phải: P cao ở DII, DIII, aVF, dẹt

hoặc đảo ở DI và aVL; QRS trục phải > +90

2) Khử cực nhĩ quá mức đoạn PR, ST “chênh”

xuống so với đoạn cơ bản TP

3) QRS có biên độ thấp đặc biệt ở chuyển đạo

trước ngực trái (V4 – V6)

4) Tim xoay cùng chiều kim đồng hồ chuyển

đoạn trung gian chuyển trái ± S sâu ở V6,

5) Triệt tiêu sóng S hình thành dạng sóng rS từ V1

– V3 thậm chí đến V6 lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/

HÌNH ẢNH ECG DO TÂM PHẾ


6) Tầng thất:

– Tăng gánh áp suất: T đảo ngược V1-V4 ± DII,DIII ,aVF

– Lớn thất phải: Trục phải, R/S > 1 ở V1, R/S < 1 ở V6

– Block nhánh phải hoàn toàn hay không

7) Tầng nhĩ: – Lớn nhĩ phải:

• P “phế”: PDII, DIII, aVF > 2,5 mm

• P V1, V2 > 1,5 mm

– Loạn nhịp nhĩ:

• Rung nhĩ, cuồng nhĩ,

• Nhanh nhĩ kịch phát, nhanh nhĩ đa ổ, nhịp nhanh bộ nối,

1) Trục QRS > +90O


2) PR, ST chênh xuống so với đoạn TP


3) QRS thấp/ chuyển đạo ngoại biên


4) Tim xoay cùng chiều kim đồng hồ


5) Dạng sóng rS từ V1 – V6


6) Dày và tăng gánh thất phải


6) Dãn và tăng gánh thất phải


7) Loạn nhịp nhĩ đa ổ - Lớn nhĩ phải

KHI MÁU ĐỘNG MACH – CÔNG

THỨC MÁU

• Khí máu động mạch có thể phát hiện:

– Trong đợt cấp: suy hô hấp cấp trên nền mạn với

PaO2, PaCO2, HCO3, pH < 7.35

– Ngoài đợt cấp: suy hô hấp mạn với PaO2, PaCO2,

HCO3, pH > 7.35

• Công thức máu có thể phát hiện:

– Biến chứng đa hồng cầu của COPD với Hct > 55%

– Bệnh đồng mắc: thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mạn

tính do viêm (14%)






1. Tuổi > 40.

2. Đã hoặc đang hút thuốc lá.

3. Ho kéo dài tái đi tái lại.

4. Khạc đam buổi sáng kéo dài.

5. Khó thở khi gắng sức cùng mức độ so với

người cùng tuổi.

NẾU 3/5 triệu chứng trên (+) Nghĩ đến

COPD.

Triệu chứng gợi ý COPD

LÂM SÀNG

Ho tái đi tái lại

Khạc đam kéo dài

Kho thở gắng sức

YẾU TỐ NGUY CƠ

Hút thuốc lá

Tiếp xúc nghề nghiệp

Ô nhiễm môi trường

HÔ HẤP KÝ

Chẩn đoán xác định COPD

BỐN THANH PHẦN / ĐÁNH

GIÁ COPD TOAN DIÊN

50%

0%

FEV1

30%

100 %

4

3

2

1

0

MRC

40

30

20

10

0

CAT

80%

ĐƠT CÂP

COPD 0

1

2

3

4

BÊNH ĐÔNG

MĂC 0

1

2

3

4

GOLD 2014

Giai đoạn 1:

NHẸ

FEV1/FVC < 0.70

FEV1 > 80% giá trị dư đoán

Giai đoạn 2:

VỪA

FEV1/FVC < 0.70


Giai đoạn 3:

NẶNG

FEV1/FVC < 0.70


Giai đoạn 4:

RẤT NẶNG

FEV1/FVC < 0.70

FEV1 < 30% giá trị dự đoan hoặc

FEV1 < 50% giá trị dự đoan + suy hô hấp mạn

MỨC ĐỘ NẶNG TĂC NGHEN LUỒNG KHI

Khó thở khi gắng sức mạnh 0

Kho thở khi đi vội trên đường bằng hoặc đi lên

dốc nhẹ 1

Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở

hoặc phải dừng lại để thở khi đi cùng với tốc độ

của người cùng tuổi trên đường bằng

2

Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100 m

hay vai phút trên đường bằng 3

Kho thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nha,

khi thay quần ao 4

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KHO THỞ – mMRC

Tiền căn đợt cấp

Tiền căn đợt cấp ≥ 2 lần / năm

Đợt cấp thường xuyên

HOẶC

Tiền căn đợt cấp ≥ 1 lần/ năm

phải nhập viện điều trị

Ng

uy c

ơ

(M

ức đ

ộ n

ặn

g t

ắc n

gh

ẽn

luồng

khí

)

Ng

uy c

ơ

(Tiề

n c

ăn

đợ

t cấp

)

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT < 10

4

3

2

1

mMRC > 2

CAT > 10

Triệu chứng (mMRC hay điểm CAT)

Đánh gia toàn diện COPD

> 2 đợt cấp HOẶC

≥ 1 lần nhập viện

GOLD 2014

1. Hen suyễn

2. Giãn phê quản

3. Lao phổi

4. Suy tim

Chẩn đoán phân biệt COPD

COPD HEN

• Khởi phát tuổi trung niên

• Triệu chứng tiến triển nặng

dần theo thời gian

• Tiền căn hút thuốc lá / tiếp

xúc khí, hạt độc hại kéo dài

• Khó thở khi gắng sức

• Tắc nghẽn luồng khí rất ít

phục hồi: sau test dãn phế

quản, sau điều trị)

• Khởi phát sớm (thường tuổi trẻ)

• Triệu chứng rất biến đổi theo thời

gian, không gian, nổi bật về đêm

hoặc lúc sáng sớm

• Dị ứng, viêm mũi và hoặc mề đay

• Tiền căn gia đinh bị hen suyễn

• Tắc nghẽn luồng khí phục hồi

nhiều: sau test dãn phế quản ,

sau điều trị

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT COPD

COPD GIÃN PHẾ QUẢN

• Tiền căn hút thuốc lá / tiếp

xúc khí, hạt độc hại kéo dài

• Ho khạc đam kéo dài chủ

yếu vào buổi sáng

• Ho khạc đam nhầy, hiếm

khi có máu

• X quang phổi thường

không thấy tổn thương nhu

mô

• Tiền căn tổn thương phổi

nặng, kéo dài: lao phổi, áp xe

phổi, dị vật

• Ho khạc đam nhiều, kéo dài

suốt ngày đêm

• Ho đam nhầy mủ, đọng ba

lớp, xen kẽ ho ra máu

• X quang phổi thường có tổn

thương nhu mô

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT COPD

“Đơt câp COPD la môt biên cô câp tinh cua

COPD (1) biêu hiên băng triêu chưng hô hâp (2)

tăng nặng vươt khoi giao đông binh thương (3)

hang ngay va đoi hoi phai thay đôi điêu tri (4)”

57

Chẩn đoán đợt cấp COPD

“…chẩn đoan COPD trước đo (1) không

phải lúc nào cũng có sẵn…”

S. Burge, J.A. Wedzicha. Eur Respir J 2003; 21: Suppl. 41, 46s–53s

1. Chân đoan đã khẳng định từ trước DỄ

– Ho khạc đam kéo dài, khó thở khi gắng sức

– Tiền căn tiếp xúc thuốc lá, chất ô nhiễm

– Tắc nghẽn luồng khí nặng dần theo thời gian

2. Chân đoan chưa khẳng định từ trước KHÓ

– Giãn phê quản, hen nặng, di chứng lao rất giống COPD

– Chẩn đoan tạm: “Đợt cấp của bệnh phổi mạn”

– Sau 1 tháng làm lại hô hấp ký kiểm tra khẳng định

58

“…triệu chứng hô hấp (2) tăng nặng có

thể là do bệnh đồng mắc nặng lên …”

1. Bệnh đồng mắc không

phải bệnh hô hấp

• Tăng huyết áp

• Thiếu máu cơ tim

• Suy tim

• Đột quỵ

• Trầm cảm

2. Bệnh đồng mắc là bệnh

hô hấp COPD

• Viêm phổi

• GPQ đợt cấp

• Cơn hen cấp

• Tràn khí màng phổi

• Thuyên tắc phổi

Beghe B, Verduri A, Roca M and Fabbri LM. Eur Respir J 2013, April 1; 41: 993-5

Roca M, Verduri A, Clini EM, Fabbri LM and Beghè B. Eur J Clin Invest, Feb 11, 2013 59


NHẬT KÝ THEO DOI COPD

Triệu chứng chinh Triệu chứng phu

•Kho thơ nhiều hơn

• Đam đổi mau

• Đam tăng thê tich

• Đau họng / chảy mũi 5 ngay qua

• Sốt không do nguyên nhân khac

• Kho khe tăng

• Ho tăng

• Nhịp thơ tăng 20% so với trước

• Nhịp tim tăng 20% so với trước

Đánh gia : tư đanh gia thay đổi từng triệu chứng khoảng 10 giơ

sang mỗi ngay so với triệu chứng thường ngay

a. Tốt nhiều b. Tốt it c. Như cũ d. Xấu it e. Xấu nhiều

Đợt cấp COPD được xac định khi co ≥ 2 triệu

chứng chinh hoặc 1 triệu chứng chinh + ≥ 1 phu

trong 2 ngay liên tiếp ở mức d hay e

“…vượt ra ngoài giao động bình thường (3) chỉ bệnh nhân mới đanh giá được…”

60


1. Trong hen suyễn vào cơn cấp, tăng sử dụng thuốc giảm

triệu chứng đã được tính là dấu hiệu vào đợt cấp

2. Trong COPD tăng sử dụng thuốc giãn phế quản chưa

được tính là dấu hiệu đợt cấp

3. Cần phải thêm khang sinh va / hoặc corticoid toan thân

mới được tinh la thay đổi điều trị

“…đòi hỏi thay đổi điều trị (4) không phải

chỉ là tăng liều thuốc giãn phế quản …”

61

1) COPD la bệnh thường gặp va la ganh nặng

đang tăng lên cho sức khỏe cộng đồng

2) Chẩn đoan COPD dựa trên (a) Triệu chứng lâm

sang gợi y, (b) Tiền căn hút thuốc la/ tiếp xúc

chất độc hại, (c) Hô hấp ky co tắc nghẽn luồng

khi

3) Đanh gia toàn diện COPD dựa trên (a) FEV1;(b)

CAT hoặc MRC; (c) tiền căn đợt cấp; (d) bệnh

đồng mắc

KẾT LUẬN

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH _ COPD

Health & Medicine