BỆNH CÚM GIA CẦM HIỆN NAY

BỆNH CÚM GIA CẦM HIỆN NAY

BSCKI. Nguyễn Thanh TrườngTrưởng khoa Nhiễm D-BV.BNĐ

ĐẶC ĐIỂM VIRUS GÂY BỆNH

CẤU TẠO VIRUS

GIẢ THUYẾT VỀ NGUỒN GỐC CÚM A(H7N9)

→ Qua phân tích ban đầu, cho thấy:- 6 gen có nguồn gốc từ virus cúm A (H9N2) lưu hành trong gia cầm ở Đông Nam Á. -Gen NA: tương tự NA/cúm (H7N9) được phát hiện trong các loài chim. -Gen HA: tương tự HA/ cúm H7N3/ vịt

CHU TRÌNH XÂM NHẬP TẾ BÀO

VAI TRÒ CỦA THỤ THỂ SIALIC ACID TRÊN BỀ MẶT TẾ BÀO KÝ CHỦ

VỊ TRÍ CỦA THỤ THỂ SIALIC ACID TRONG ĐƯỜNG HÔ HẤP CỦA NGƯỜI

Vượt hàng rào loài

Thoát khỏi sự nhận biết của hệ MD

Nguồn gen mới rất phong phú từ virus cúm của thủy cầm

ĐẶC ĐIỂM CỦA VIRUS CÚM

H7H5H9*

19801997

Recorded new avian influenzas

1996 2002

1999

2003

1955 1965 1975 1985 1995 2005

H1N1H2N2

1889Russianinfluenz

aH2N2

H2N2

1957Cúm châu

ÁH2N2 (1tr

TV)

H3N2

1968Cúm Hong

KongH3N2 (1tr

TV)

H3N8

1900Old Hong

Kong influenza

H3N8

1918Cúm TBNH1N1 (20-40 triệu

TV

1915 1925 1955 1965 1975 1985 1995 20051895 1905 2010 2015

2009Pandemicinfluenza

H1N1 (18.449)

H1N1PandemicH1N1

Trong thế kỷ 19, 20 và những năm đầu thế kỷ 21 đã có hơn 30 bệnh mới nổi có số mắc và tử vong cao, trong đó nhiều bệnh đã gây đại dịch lớn, tác động đến toàn cầu với số tử vong từ hàng chục nghìn đến hàng chục triệu người.

TÌNH HÌNH DỊCH BỆNH CÚM

TÌNH HÌNH CÚM A(H5N1)

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

3

29

61

0

8 6 5 70

4 2 23

20 19

06 5 5

2 0 2 1 2

số mắc số chết


Tổng số mắc: 127Tử vong: 64 (50.4%)

DỊCH CÚM A(H5N1) TRÊN GIA CẦM

→Số trường hợp trên người có thể sẽ tiếp tục gia tăng

1 •Tổn thương đường hô hấp dưới xuất hiện sớm

2 •Diễn tiến nhanh đến suy hô hấp-ARDS

3 •Tổn thương đa tạng: suy thận, suy gan, suy tim

4 •Bạch cầu máu, lymphocyte, tiểu cầu ↓ rất thấp

5 •Tỉ lệ bệnh nặng cao, tử vong 50-60%

ĐẶC ĐIỂM CÚM A(H5N1) TRÊN NGƯỜI

New England Journal of Medicine .

BN cúm A/H5N1 năm

2012


Đợt 1: 133 caTừ 2-5/2013

Đợt 2: 257 ca Từ 10/13- nay


→ Ngày 17/3/2014: có 02 ca nhiễm mới cúm A(H7N9) tại tỉnh Quảng Đông và An Huy. Cả 02 BN đều nặng và chưa rõ tiền sử phơi nhiễm với gia cầm.

18 tỉnh/thành phố (Trung Quốc có 15 tỉnh/thành phố, 2 Đài Loan, 5 Hồng Kông và 1dulịch đến từ Malaysia).

Tử vong 31%

Nguồn cục y tế dự phòng

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ

Tuổi trung bình khoảng 61

• 42.3% trên 65 tuổi• 31.5% là phụ nữ• 61.3% có bệnh nền

Lâm sàng

Cận lâm sàng

• 88.3% ↓ lymphocyte• 73% ↓ tiểu cầu• Xq phổi: đông đặc, mờ cả 2 phế trường

ĐẶC ĐIỂM CÚM A(H7N9)

New England Journal of Medicine .

ĐẶC ĐIỂM CÚM A(H7N9)

KẾT QUẢ GIÁM SÁT SỐ DƯƠNG TÍNH(%)Hội chứng cúm 20.8%NTĐHHCTN 13.7%Viêm phổi nặng 28.3%

TÌNH HÌNH CÚM QUA KẾT QUẢ GIÁM SÁT CÚM QUỐC GIA NĂM 2013

Nguồn: viện vệ sinh dịch tễ Trung ương

Nguồn: viện vệ sinh dịch tễ Trung ương

H7=0

TÌNH HÌNH CÚM QUA KẾT QUẢ GIÁM SÁT CÚM QUỐC GIA NĂM 2013

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Cúm A H1N1 H3N2(cúm mùa)

H5N1(cúm gà) H7N9

Tr. chứng HC giống cúm HC giống cúm

Sốt, hoViêm phổi diễn

tiến nhanh

Sốt, hoViêm phổi diễn

tiến nhanhNguồn lây Người người Người người Gà, chim người Chưa rõ

Đường lây

Tiếp xúc gần, trực tiếp qua hô

hấp và trung gian bàn tay

Tiếp xúc gần, trực tiếp qua hô

hấp và trung gian bàn tay

Tiếp xúc gần, trực tiếp qua hô hấp và trung gian bàn tay

Chưa rõ

Mức độ lây lan Rất nhanh

nhanhtùy mùa

Chậm Chậm

Độ nặng Đa số nhẹ Đa số nhẹ Đa số nặng, biến chứng

Đa số nặng, biến chứng

tử vong < 1% < 1% 60% 30%

DỊCH TỄ

LÂM SÀNG

XÉT NGHIỆM

DỊCH TỄ LÂM SÀNG →Trong vòng 2 tuần:- Đi đến; sống trong vùng có ca bệnh cúm A/H7N9- Tiếp xúc gần với gia cầm,chim bệnh- Tiếp xúc gần với người bệnh nghi ngờ hoặc xác định bệnh cúm A/H7N9

- Có biểu hiện nhiễm trùng hô hấp cấp: + sốt + ho, khó thở + tổn thương nhu mô phổi tiến triển nhanh- Không tìm được bằng chứng nhiễm trùng do nguyên nhân khác

CHẨN ĐOÁN CA BỆNH NGHI NGỜH7N

9

CHẨN ĐOÁN CA BỆNH NGHI NGỜ

DỊCH TỄ LÂM SÀNG →Trong vùng có dịch cúm trên gia cầm vòng 2 tuần:- Tiếp xúc gần với gia cầm,chim bệnh( nuôi, buôn bán, vận chuyển, giết mổ, chế biến…)- Tiếp xúc gần với người bệnh nghi ngờ hoặc xác định bệnh cúm A/H5N1

- Có biểu hiện NT hô hấp cấp: + sốt> 380C + ho, khó thở-Ca bệnh có thể:- có tiêu chuẩn ca nghi ngờ- Xq phổi tổn thương phổi diễn tiến nhanh phù hợp với cúm- BC bình thương hay giảm

H5N1

DỊCH TỄ LÂM SÀNG - sống hoặc đến từ khu vực có bệnh cúm lưu hành

- Tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân cúm

- sốt> 380C - đau nhức cơ toàn thân - biểu hiện hô hấp: hắt hơi, đau họng, ngẹt mũi,ho, khó thở… - Xq phổi bình thường hoặc tổn thương thâm nhiễm lan tỏa ở phổi - BC bình thương hay giảm

CÚM MÙA

CHẨN ĐOÁN CA BỆNH NGHI NGỜ

Là ca bệnh nghi ngờ và được khẳng định bằng xét nghiệm PCR/giải trình tự gen /phân lập vi rút cúm A( H7N9, H5N1, H1N1, H3N2…).

Bệnh phẩm là dịch đường hô hấp, đờm, dịch nội khí quản, dịch phế nang, mô bệnh được bảo quản trong môi trường vận chuyển vi rút.

Lưu ý: đối với các trường hợp đầu tiên nghi nhiễm vi rút cúm A (H7N9), các đơn vị cần lưu mẫu và chuyển mẫu đến các cơ sở xét nghiệm được Bộ Y tế cho phép khẳng định.

CHẨN ĐOÁN CA BỆNH XÁC ĐỊNH

Viêm phổi cộng đồng: 85% S.Pneumoniae, Haemophilus influenzae,

Moraxella catarrhalis 15% do Mycoplasma, chlamydia, Legionnella Gần đây: Acinetobacter, Klebsiella

Viêm phổi bệnh viện: Bệnh nằm lâu: Acinetobacter, Stap.Aureus.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆTViêm phổi diễn tiến nhanh:

• H5N1

• H7N9

• H1N1/09

DỊCH TỄ LÀ QUAN TRỌNGXÁC ĐỊNH PCR

CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM

H5N1H7N9

• Tất cả trường hợp ∆ nghi ngờ (DTH+LS)

CÚM MÙA

•Có biến chứng•Cơ địa nguy cơ cao

ĐIỀU TRỊ

H5N1, H7N9: Các ca bệnh nghi ngờ

đều phải được khám tại BV, cách ly và được làm xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán xác định bệnh

Các ca bệnh xác định phải được nhập viện điều trị và cách ly hoàn toàn

Sử dụng thuốc kháng vi rút càng sớm càng tốt

Hồi sức hô hấp là cơ bản Điều trị suy đa tạng

( nếu có)

Cúm mùa: BN nghi ngờ hoặc đã xác

định nhiễm cúm phải được cách ly và thông báo kịp thời cho cơ quan y tế dự phòng

Nhanh chóng đánh giá và phân loại mức độ bệnh: trường hợp nặng cần kết hợp các biện pháp hồi sức tích cực và điều trị căn nguyên

Thuốc kháng vi rút được sử dụng càng sớm càng tốt

Ưu tiên điều trị tại chổ, hạn chế chuyển tuyến

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc: Sử dụng thuốc kháng virus càng sớm càng tốt Chỉ định:

H5N1, H7N9: nghi ngờ → điều trịcúm mùa( H3N2, H1N1/09,B): điều trị khi:

- có biến chứng- trên cơ địa nguy cơ cao dễ

b/c

CHỈ ĐỊNH DÙNG THUỐC KHÁNG VIRUS


- Không sốt- không tr/ch lâm sàng

- Có sốt- Không tr/ch lâm sàng

-Có sốt-Lâm sàng nghi ngờ

Theo dõi tại nhà

Nhập viện, cách ly XN, TD sát, chờ kết quả

Nhập việnDùng kháng virus

CÓ YẾU TỐ DỊCH TỄ


DTH: tiếp xúc trực tiếp với người bệnh xác định

Nhập viện cách lyTầm soát cúm

PCR(-)Dự phòng

PCR(+)Điều trị

LÂM SÀNG NGHI NGỜ

Dịch tễ rõ

Không yếu tố dịch tễ


THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG VIRUS Thời gian điều trị:

H5N1, H7N9: 7 ngày Cúm mùa: 5 ngày

→Lưu ý: • trong trường hợp nặng, đáp ứng chậm với thuốc kháng vi rút:

Tăng liều gấp đôi?Kéo dài thời gian điều trị đến 10 ngàyphối hợp thuốc

ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP

Xử trí Biểu hiện

Mục tiêu: duy trì SpO2>92% - nằm đầu cao 30-450

- thở Oxy qua mũi, mặt nạ( khi có chỉ định)

-Không khó thở-SpO2 > 92%, PaO2 > 65mmHg-Xq thâm nhiễm khu trú, hoặc không rõ rệt

Nhẹ

Mục tiêu: duy trì SpO2>92% / FiO2 ≤ 0,6( nếu không đạt, chấp nhận SpO2> 85%) - thở CPAP - thở BiPAP

-khó thở, tím-SpO2 88 - 92%, PaO2 50 - 65mmHg-Xq: tổn thương khu tru, hay lan tỏa 1 bên

Trung bình

Mục tiêu: duy trì SpO2>92% / FiO2 ≤ 0,6( nếu không đạt, chấp nhận SpO2> 85%) - thông khí nhân tạo xâm nhập - ECMO

-khó thở, tím-SpO2 <88%, PaO2 <50mmHg-Xq: thâm nhiễm lan tỏa 2 bên-Có thể có suy đa tạng, sốc

Nặng

ĐIỀU TRỊ SUY TẠNG

Nguyên tắc:Điều trị nguyên nhân gây suy tạng, và làm nặng

thêm suy tạngBảo đảm cung cấp đủ oxy cho môĐảm bảo khối lượng tuần hoàn, cân bằng dịch,

duy trì huyết áp, lợi tiểu. Lọc máu khi có chỉ định

TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN

CÚM MÙA• Hết sốt và hết các triệu chứng hô hấp trên 48 giờ

(trừ ho)• Tình trạng lâm sàng ổn định• Sau khi ra viện phải cách ly y tế tại nhà cho đến

hết 7 ngày tính từ khi khởi phát triệu chứng.

H5N1• Hết sốt 7 ngày• Xét nghiệm máu, Xq phổi ổn định• Xét nghiệm virus cúm A/H5N1 âm tính

H7N9

• Hết sốt 3-5 ngày, toàn trạng tốt: M, HA, NT, XN máu trở về bình thường; Xq phổi cải thiện.

• Sau khi xuất viện, người bệnh phải tự theo dõi nhiệt độ 12giờ/lần, nếu nhiệt độ > 38º C ở 2 lần đo liên tiếp hoặc có dấu hiệu bất thường khác, phải đến khám lại ngay tại nơi đã điều trị.

Hạn chế viếng thămChăm sóc

-Sử dụng phương tiện Phòng hộ LĐ

-Khu cách ly chuẩn-Xây dựng quy trình tiếp nhận, vận chuyển BN-Xữ lý chống nhiễm khuẩn

Tiến hành ∆, cách ly sớm

Khỏi BN khác

CHỐNG LÂY LAN TRONG BỆNH VIỆN

• SVP: severe viral pneumonia (viêm phổi nặng do virus)

-Cách ly/Phòng hộ cá nhân- Công thức máu + Xq phổi- PCR tìm virus- Cấy máu, AST/ALT/CD4- Thuốc kháng vi rút- Kháng sinh và corticosteroid

theo phác đồ- Hỗ trợ hô hấp- Điều trị khác- Báo dịch cho (PKHTH; Trực

LĐ)- Điền phiếu giám sát

BN từ các Khoa nội trú khác nghi ngờ Cúm, SVP

BN nghi cúm gia cầm, SVP

BN từ Khoa Khám bệnh

Khoa Hồi sức tích cực

Khu cách ly

Nghi ngờ

Có thể Xác định

Có yếu tố dịch tễ trong vòng 2 tuần:

-Tiếp xúc với gia cầm bị bệnh (ăn tiết canh, giết mổ gia cầm, buôn bán, vận chuyển gia cầm ...)

-Tiếp xúc với bệnh nhân cúm hoặc chết vì viêm phổi chưa rõ nguyên nhân-Đến từ vùng có dịch H5N1, H7N9, MERS-CoV

Bệnh nhẹ, TB

Bệnh nặng (sốc, suy HH, …)

QUI TRÌNH TIẾP NHẬN – XỬ TRÍ BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI DO VIRUS (H5N1, H10N8, H7N9, MERS-COV)

DỰ PHÒNG

Dự phòng bằng thuốc tamiflu

H5N1, H7N9

NHÓM PHƠI

NHIỄM NGUY

CƠ CAO

NHÓM PHƠI

NHIỄM NGUY CƠ

THẤP

CÚM MÙA

NHÓM NGUY CƠ CAO DỄ BIẾN

CHỨNG + CÓ TiẾP XÚC VỚI NGƯỜI BỆNH XÁC ĐỊNH

TAMIFLU 1V/N7 NGÀY

TAMIFLU 1V/N10 NGÀY

KHÔNG DÙNG

Có thể

Phơi nhiễm nguy cơ thấp

Phơi nhiễm nguy cơ cao

DỰ PHÒNG

DỰ PHÒNG Vắc xin là biện pháp phòng ngừa tốt nhất

Các loại vắc xin:Bất hoạt inactivated vaccine (flu shot) Giảm độc lực Live attenuated (LAIV)

Các nhóm nguy cơ nên được tiêm phòng cúm:Nhân viên y tếTrẻ từ 6 tháng đến 8 tuổiNgười có bệnh mãn tinhNgười già trên 65 tuổi

CÚM MÙA

• H3N2, H1N1, B, H1N1/09

H5N1

•Chỉ có vaccine cho gia cầm•Chưa có cho người

H7N9

•Chưa có vaccine

DỰ PHÒNG

XIN CÁM ƠN !

BỆNH CÚM GIA CẦM HIỆN NAY

Documents