GUIA CLNICA:
7/9PROTOCOL: CONTROL FETAL INTRAPART
PROTOCOL:
CONTROL FETAL INTRAPART
Servei de Medicina Materno-fetal.
Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia
(ICGON), Hospital Clnic de Barcelona
1. DEFINICIONS
La hipxia fetal s el dficit daport doxigen als rgans fetals
secundari al deteriorament de lintercanvi de gasos. Quan aquesta
condici s persistent, progressa cap a acidosi hipxica. La hipxia i
en ltima instncia lacidosi, sn els grans contribuents en el
desenvolupament de parlisi cerebral, lencefalopatia
hipxica-isqumica i altres situacions mrbides del neonat.
El risc de prdua de benestar fetal es defineix com la prsencia
de signes o smptomes clnics suggestius de ser secundaris a una
acidsi hipxica i que condicionen la conducta clnica. Substitueix el
terme de patiment fetal.Lacidosi hipxica t dues formes
clnico-analtiques que en la prctica solen combinar-se en grau
variable segons el cas:Acidosi respiratria: disminuci del pH i PCO2
elevada amb un dficit de bases normal. Reflecteix lalteraci en l'
intercanvi de gasos, per limitada en el temps. Les complicacions
secundries postnatals sn poc freqents i el pronstic s excel.lent.
Si existeix un deteriorament ms perllongat en l'intercanvi gass,
sactiven mecanismes fisiolgics compensatoris per millorar la
disponibilitat d'O2.
Acidosi metablica: pH baix i dficit de bases de ms de 12 mmol/L.
Ocorre en el 2% dels parts i la majoria d'aquests nadons seran
asimptomtics (75%). Substitueix el terme asfxia neonatal.
Lencefalopatia hipxica-isqumica s la manifestaci clnica a nivell
del SNC de lacidosi metablica.2. OBJECTIUS DEL CONTROL FETAL
INTRAPART
Lobjectiu del control fetal intrapart s la detecci preco de la
prdua de benestar fetal secundaria a la hipxia fetal i laplicaci de
mesures efectives per previndre la mortalitat i/o morbilitat
perinatal derivades.El cervell fetal modula la freqncia cardaca
fetal (FCF) a travs del sistema nervis simptic i parasimptic.
Canvis en els patrons normals de la FCF constitueixen el fonament
bsic per la monitoritzaci de la FCF intrapart. 3. MTODES DE CONTROL
DE BENESTAR FETAL INTRAPART La monitoritzaci de la FCF es realitzar
sempre externament. Lnica excepci per a realitzar monitoritzaci
interna, sn els casos dalt risc, en que la qualitat del registre
sigui insuficient per la seva avaluaci. Est contraindicat en
gestants VIH, VHB i VHC positives. La monitoritzaci de la dinmica
uterina pot ser externa o interna.
Control extern DU: El traat permet objectivar la freqncia de les
contraccions i la relaci entre les contraccions i la FCF. s el
mtode delecci.
Control intern DU: Permet fer una avaluaci precisa del registre
del to uter en reps, de la intensitat, durada, i freqncia de les
contraccions. Est indicada en els casos de manca de progressi en
que es vulgui monitoritzar de manera segura la dinmica uterina
(fins a 200 UM en fase de dilataci i 250 UM en fase dexpulsiu) i en
les induccions amb risc especialment augmentat de ruptura
uterina.
4. MONITORITZACI FETAL INTRAPART
4.1 MONITORITZACI FETAL INTERMITENT
La monitoritzaci intermitent comparada amb la contnua no
augmenta les seqeles neurolgiques i disminueix en un 40% les
cesries per risc de prdua de benestar, els parts instrumentats i
les necessitats danestsia peridural. Lauscultaci intermitent s el
mtode delecci en gestants de baix risc.
FREQNCIA de lauscultaci recomanada s la segent:
En el primer perode del part: cada 15-30 minuts durant 60 segons
en el perode postcontracci immediat, o b es faran finestres de 20
minuts cada hora.
En el segon perode del part: el risc dacidosi fetal es ms
elevat, es realitzar una monitorizaci contnua de la FCF. No
obstant, si es decideix fer una auscultaci intermitent, consensuat
amb la dona, aquesta es far cada 5 minuts durant 60 segons desprs
duna contracci.
AVALUACILavaluaci de la FCF la far el professional que porti el
part (segons el protocol dassistncia vigent) i ha de quedar sempre
registrada a la histria clnica cada hora.
CLASSIFICACI
FC normal: FC 110-160x
FC anmala: FC > 160x o < 110x o presncia de
desacceleracions
ACTITUD si FC anmala:1. Col.locar a la pacient en decbit lateral
dret o esquerra
2. Avaluar les constants maternes: FC, PA, T. Si hipotensi,
administrar cristal.loids ev.
Si febre materna (>38C) administrar antitrmics (Paracetamol
1g ev)
3. Realitzar una exploraci vaginal per descartar
procidncia/prolapse de cord umbilical.4. Assegurar-se de la
persistncia duna FC anmala auscultant novament la FC en la segent
contracci. Si la FC anmala persisteix, es realitzar una
monitoritzaci contnua de la FCF.
4.2. MONITORITZACI FETAL CONTNUAINDICACIONS
Gestants de risc gestacional alt o molt alt (Protocol de
seguiment de lembars en Catalunya. 2 edici revisada 2005) Parts de
risc alt o molt alt (Protocol dassistncia al part i al puerperi i
datenci al nad. Edici 2003) Presencia dalgun dels segents Sagnat
vaginal matern en el treball de part
Infecci intrauterina / corioamnionitis
Inducci del part
Hipertonia uterina
Gestaci > 41.3 setmanes
Lquid amnitic meconial
Gestants de baix risc amb FC anmala durant lauscultaci
intermitent
AVALUACI: El RCTG savaluar cada hora i ha de quedar registrat al
partograma.
Dinmica uterina
Polisistlia: >5 contraccions en 10 minuts, com a mitjana
durant una finestra de 30 minuts
Bradisistlia: 12 mmHg)FCF basal
FCF mitjana aproximada per minut, durant un segment de 10
minuts. s normal entre 110 i 160 bpm.
Els -mimtics i la febre materna sn les causes ms freqents
daugment de la FCF.
VariabilitatFluctuacions de la FCF basal. s la mesura de la
diferncia entre la FCF mnima i mxima dun segment sense
acceleracions ni desacceleracions. Es normal entre 5-25 bpm.
La variabilitat cardaca fetal s episdica i pot ser mnima de
forma intermitent, fins i tot en el fetus sa per son fetal, frmacs
(narctics, sedants,beta-bloquejants, betametasona), prematuritat,
taquicrdia fetal o anomalies congnites
Acceleracions
Augment brusc de la FCF per sobre de la lnia de base: 15 bpm per
sobre de la lnia de base(10 bpm en 5 contraccions en 10 minuts). En
aquests casos, considerar parar/reduir la perfusi doxitocina i/o
administrar betamimtics (Ritodrine ev 60 ml/h=200 mcg/min).
-Realitzar una exploraci vaginal per descartar prolapse de cord,
determinar la dilataci rpida del coll uter o descens del cap
fetal.
-Si desacceleracions variables tpiques + oligoamnis/meconi:
amnioinfusi
Estimulaci calota
Si, malgrat aquestes mesures, persisteix un RCTG atpic es
realitzar lestimulaci de la calota fetal durant lexploraci vaginal
(pot disminuir fins en un 45% la necessitat de pH de calota fetal).
Lestimulaci ha de ser suau i sha devitar una pressi digital
excessiva ja que pot produir bradicrdia vagal i no sha de fer
durant una desacceleraci, ja que impedeix establir una resposta
simptica durant l'estimulaci.
Si aquesta no provoca laparici dacceleracions, es procedir a
realitzar un pH de la calota fetal.
RCTG patolgic
Mesures generals
-Col.locar a la pacient en decbit lateral dret o esquerra,
hidrataci i determinaci de glicmia en pacients diabtiques.
-Avaluar les constants maternes: FC, PA, T.
-Si hipotensi, administrar cristalloides ev +/- efedrina 5 mg
ev/en bolus (dilucin previa).
-Si febre materna (>38C) administrar antitrmics (Paracetamol
1g ev).-Si dejuni perllongat o glicmia capil.lar < 60 mg,
administrar srum glucosat al 5%.
-Avaluar si existeix hipertonia (1 contracci de ms de 2 minuts
de durada) o polisistolia (>5 contraccions en 10 minuts). En
aquests casos, considerar parar/reduir la perfusi doxitocina i/o
administrar betamimtics (Ritodrine ev).
-Realitzar una exploraci vaginal per descartar prolapse de cord,
determinar la dilataci rpida del coll uter, o descens del cap
fetal.
pH de calota
Realitzar pH de calota fetal. Si existeix impossibilitat o
contraindicacions per la realitzaci del pH de calota es procedir a
ladministraci de beta-mimtics ev i extracci fetal inmediata (via
vaginal si factible o cesria urgent). Lannexe 2 descriu els
aspectes tcnics.
Davant d un RCTG patolgic sempre sindividualitzar el cas i
sactuar tenint en compte les la situaci clnica de la dona i les
condicions cervicals.Mentre es realitzen els intents de reanimaci
intrauterina s'ha de preparar el part i notificar als
anestesilegs.
5. CONTROL BIOQUMIC: EQUILIBRI CID-BASE (pH DE CALOTA FETAL)
La sensibilitat i el VPP del pH de calota fetal per acidosi
metablica s daproximadament el 40% i 10%, i per encefalopatia
hipxic-isqumica s daproximadament un 50% i 3%. La utilitat ms gran
de pH de calota fetal est en el seu alt VPN (97-99%).
Indicacions RCTG sospits on lestimulaci del cap fetal no
produeix acceleracions.
RCTG patolgic.
Contraindicacions
Infeccions maternes: VIH, Hepatitis B, Hepatitis C (veure
protocol especfic)
Sospita de malaltia hematolgica fetal: Trombocitopnia,
Hemoflia
EG < 34 setmanes
Actuaci en funci del resultat del pH Si pH > 7.25:
Actitud expectant.
Repetir si persisteixen anomalies.
Si pH 7.21-7.25:
Parar la perfusi doxitocina (si portava) Valorar administrar
beta-mimtics ev (Ritodrine) si polisistlia o hipert
Repetir el pH de calota als 30 minuts o abans si empitjorament
del RCTG Si pH 7,15-7,20:
Parar la perfusi doxitocina (si portava)
Administrar beta-mimtics ev (Ritodrine)
Repetir pH del calota als 15 minuts i preparar possible extracci
fetal:
Si increment de pH 0.05: repetir pH als 30 minuts o abans si
empitjorament del RCTG
Si increment de pH 0.05: continuar administrant beta-mimtics ev
(Ritodrine) i extracci fetal inmediata (via vaginal si factible o
cesria urgent). No saturar la perfussi de beta-mimtics fins a
lextracci fetal.
Si pH < 7,15:
- Es procedir a ladministraci de beta-mimtics ev i extracci
fetal inmediata (via vaginal si factible o cesria urgent)
6. ADMINISTRACI DE BETAMIMTICS EV (RESSUCITACI INTRATER):
Dosi i forma dadministraci- Presentaci Ritodrine10 mg/ml. Total
vial 50 mg en 5 ml.
- 2 cc de Ritodrine en 100 cc de S Glucosat al 5%. Velocitat de
200 mcg/min (60mL/h)- SEMPRE ADMINISTRAR EN BOMBAIndicacions
- Bradicardia fetal sostinguda (FCF