Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004. 1 Belgische richtlijn decubituspreventie 2004 Defloor T., Herremans A., Grypdonck M., De Schuijmer J., Paquay L.., Schoonhoven L., Van den Bossche, K., Vanderwee K. Bours G., Cuyvers A., de Laat E., Feyaerts S., Demaiter G., Haalboom J., Halfens R., Heyman H., Van Kol E., Weststraete J. Project gefinancierd door de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu.
182
Embed
Belgische Decubitusrichtlijnen 2004van de trefwoorden ‘decubitus ulcer prevention’, ‘pressure ulcer prevention’, ‘pressure sore prevention’, ‘decubitus ulcer’ en dit
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
1
Belgische richtlijn
decubituspreventie 2004
Defloor T., Herremans A., Grypdonck M., De Schuijmer J., Paquay L..,
Schoonhoven L., Van den Bossche, K., Vanderwee K.
Bours G., Cuyvers A., de Laat E., Feyaerts S., Demaiter G., Haalboom J.,
Halfens R., Heyman H., Van Kol E., Weststraete J.
Project gefinancierd door de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de
Voedselketen en Leefmilieu.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
2
De richtlijn werd nagelezen en onderschreven door volgende experts:
Dr. G .Bours Sectie Verplegingswetenschap , Capaciteitsgroep Zorgwetenschappen Universiteit Maastricht , Nederland
Cuyvers A Ziekenhuishygiënist, Virga Jesseziekenhuis, Hasselt
Drs.E.de Laat Beleidsmedewerker Verpleegkundig Onderzoek, Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen, Nederland
Lic.Feyaerts S Diensthoofd Verpleging – Kwaliteitscoördinator, AZ St. Blasius, Dendermonde
Lic.Demaiter G. Stafwerker ziekenhuishygiëne, AZ Groeninge, Kortrijk
Prof.dr.J.Haalboom Hoogleraar, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederland
Heyman H. Verantwoordelijke bewonerszorg, Rust- en Verzorgingstehuis St.Bartolomeus, Merksem
Drs.Van Kol E., Onderzoeker, Julius Centrum voor Huisartsgeneeskunde en , les Pays-Bas Patientgebonden Onderzoek, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederland
Drs.J.Weststraete Zorgonderzoeker, Erasmus MC Rotterdam, Nederland
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
3
Voorwoord
Decubitus is een belangrijk secundair gezondheidsprobleem. Zowel thuis, in
RVT’s als in ziekenhuizen lopen ernstig zieke patiënten, patiënten met
mobiliteitsstoornissen en anderen het risico om naast de aandoening(en) waarvoor
ze behandeld worden door immobiliteit decubitus op te lopen. Decubitus is niet alleen
een dure aandoening, maar het kan ook het leven van patiënten in ongunstige zin
beïnvloeden.
Veel van de decubitusletsels kunnen voorkomen worden door adequate
preventie. Die preventie is tijdrovend of duur, maar in vergelijking tot de
consequenties van decubitus zeker de moeite waard. Het is wel zaak te doen wat
echt bijdraagt aan de preventie en te laten wat geen zin heeft, of de situatie nog
verergert.
In de laatste jaren is zeer veel onderzoek gedaan over decubituspreventie.
Door dat onderzoek zijn een aantal vragen over wat wel en niet aangewezen is, goed
te beantwoorden. Maar niet alles is helder.
In verband met decubituspreventie zijn er ook veel “mythen” die circuleren:
overtuigingen dat bepaalde maatregelen effectief zijn, terwijl dat helemaal niet het
geval is. Die mythen zijn hardnekkig, en dat is ook best begrijpbaar. Het is immers
erg moeilijk om in de praktijk te ontdekken dat maatregelen niet werkzaam zijn. Als
niet effectieve maatregelen toegepast worden, zullen toch maar een gedeelte van de
patiënten decubitusletsels ontwikkelen. Niet elke patiënt die als risicopatiënt aanzien
wordt, krijgt immer decubitus. De praktijk suggereert daardoor vaker dat maatregelen
helpen, terwijl het niet het geval is. Verpleegkundigen die in de opleiding geleerd
hebben bepaalde maatregelen toe te passen, zullen daardoor niet vlug merken dat
ze geen effect hebben. Onderzoek over decubitus is dus nodig om effectieve van
minder of niet effectieve maatregelen te onderscheiden.
Dat onderzoek is nu in grote hoeveelheid voorhanden. Daardoor wordt het
echter moeilijk er een overzicht van te krijgen, en te beslissen wat nu wel en niet
aangewezen is. Daarom is deze richtlijn voor decubituspreventie gemaakt.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
4
De richtlijn is gebaseerd op een overzicht van het onderzoek dat op gebied van
decubituspreventie is verricht. Een systematisch overzicht is gemaakt van de
verschillende deelgebieden. Vervolgens zijn op grond van het overzicht van het
onderzoek richtlijnen geformuleerd voor het verpleegkundig handelen. Daarin is
aangegeven welke keuzes in de verschillende situaties aangewezen zijn, en de
motivering daarvoor is gegeven. Aan de motivering is veel aandacht besteed.
Richtlijnen moeten immers aan specifieke situaties aangepast kunnen worden, en
daarvoor is inzicht in de problematiek en in de reden waarom iets wel of niet
werkzaam is, nodig.
De richtlijn geeft de verantwoorde keuzes aan. In deze richtlijn is geen
beslissing genomen tussen meerwaardige alternatieven, en wanneer er verschillende
mogelijkheden zijn die in grote mate vergelijkbaar zijn, zijn de argumenten voor beide
aangegeven. Het decubitusbeleid wordt dus niet voorgeschreven, maar kan aan de
hand van de richtlijn vorm gegeven worden. Iedere instelling kan dus een eigen
protocol ontwikkelen dat met de richtlijnen in overeenstemming is, en tevens
rekening houdt met de eigen situatie van de afdeling of de instelling.
Met de richtlijn hopen we een bijdrage te leveren aan Evidence Based Practice.
Dat betekent dat het verpleegkundig handelen in overeenstemming is met de stand
van de wetenschappelijke kennis. Evidence Based Practice veronderstelt niet dat
richtlijnen blind gevolgd worden. Het gebeurt immers vaak dat situaties afwijken van
wat in onderzoeken – dus in richtlijn – voor ogen staat.
Verantwoord Evidence Based Practice beoefenen betekent van richtlijnen
afwijken als het verantwoord is. Om verantwoord afwijken mogelijk te maken is veel
aandacht besteed aan de theoretische achtergrond en de argumentatie.
Richtlijnen hebben maar een kort leven. Nieuwe onderzoeken brengen nieuwe
inzichten voort, en het verpleegkundig handelen moet daaraan aangepast worden.
De elektronische versie van de richtlijnen laat dat ook gemakkelijk toe. Het is de
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
5
bedoeling om de richtlijnen iedere 6 maand bij te stellen, en de veranderingen en
aanvullingen zullen in de elektronische versie vlot op te sporen zijn.
Richtlijnen hebben geen enkel effect als ze niet door verpleegkundigen
toegepast worden. Het verschijnen van deze richtlijn vormt voor iedere
verpleegkundige of docent de gelegenheid om het eigen handelen kritisch te toetsen,
en te veranderen daar waar het van de richtlijnen afwijkt. Afdelingen en instellingen
kunnen op dezelfde manier hun beleid bijstellen. Als dit ook gebeurt, zou decubitus
een kleiner probleem moeten worden dan het tot nu toe was.
Prof.Dr.M.Grypdonck
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
6
Inleiding
De decubitusprevalentie in België werd geschat op 10 à 11% (1). In een
recentere Europese pilootstudie met strengere observatiemethode werden voor
België een prevalentie van 21.1 % gevonden (2;3).
De kost van decubitus is dan ook hoog, zowel in termen van leed berokkend
aan de patiënt als in termen van financiële belasting voor de maatschappij en patiënt.
Preventie van decubitus is zowel vanuit het oogpunt van de patiënt, de zorgverlener
als de maatschappij belangrijk.
Een zo laag mogelijke decubitusincidentie kan slechts bereikt worden als een
effectief preventiebeleid goed wordt uitgevoerd. Dit vergt een gecoördineerde aanpak
waarbij rekening gehouden wordt met zowel effectiviteit als de praktische
haalbaarheid van de preventieve maatregelen.
Doel van de richtlijn
Een preventiebeleid moet gebaseerd zijn op de beschikbare wetenschappelijke
kennis in verband met decubituspreventie. Deze wetenschappelijke evidentie
verzamelen, interpreteren en toepassen in de praktijk is geen eenvoudige opgave. In
het laatste decennium alleen al zijn 1570 artikelen gepubliceerd over
decubituspreventie (PubMed Search 1993-2003 met als trefwoorden ‘pressure
ulcer/pressure ulcers/decubitus/decubitus ulcer’ en ‘prevention’).
In de hier geformuleerde richtlijn wordt een synthese gegeven van de huidige
stand van de wetenschap i.v.m. decubituspreventie en worden de concrete klinische
consequenties ervan in aanbevelingen aangegeven.
De richtlijn omvat geen direct implementeerbaar decubituspreventie-protocol.
Dit is ook niet de bedoeling van deze richtlijn. De richtlijn moet toelaten dat elke
instelling een eigen decubituspreventie-protocol kan ontwikkelen, dat enerzijds
gebaseerd is op de meest actuele wetenschappelijke inzichten en anderzijds
rekening houdt met de eigen visie en missie van de instelling, de aanwezige
patiëntengroepen, de personeelsmogelijkheden, het beschikbaar materiaal, etc.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
7
De richtlijn is algemeen en niet gericht op een specifieke patiëntenpopulatie. De
patiëntengroepen waarvoor de algemene principes en aanbevelingen een verdere
nuancering en aanvulling vergden (dwarslaesiepatiënten, kinderen, patiënten in de
thuiszorg, patiënten tijdens chirurgie), worden in een afzonderlijk hoofdstuk
behandeld.
Totstandkoming van de richtlijn
Eerste decubitusrichtlijn (2001)
Op basis van een uitgebreide literatuurstudie, gebaseerd op Amerikaanse
decubitusrichtlijn uit 1992 (4) en aangevuld met de onderzoeksartikelen uit de
periode tussen 1992 en 2000, werd een eerste versie van de richtlijn opgemaakt.
De richtlijn werd voorgelegd aan wetenschappers uit België, Nederland en
Frankrijk die actief betrokken zijn in decubitusonderzoek (Dr.B.Barrois, Drs. G.
Alles mag gekopieerd en gebruikt worden in niet-commerciële publicaties en
presentaties mits correcte bronvermelding.
Doel
Het doel van deze richtlijn is instellingen de mogelijkheid bieden om een nieuw
decubitusprotocol op te stellen of een bestaand protocol te actualiseren op basis van
de meeste recente bevindingen van wetenschappelijk onderzoek. De richtlijn biedt de
nodige informatie om beleidskeuzen te kunnen maken en om het instellingsprotocol
af te stemmen op de instellingseigen eisen en verwachtingen. De richtlijn biedt ook
de nodige achtergrondsinformatie zowel voor decubitusverpleegkundigen als voor
opleidingsdoeleinden.
Inhoud
De inhoud bestaat uit 6 hoofdstukken:
• Decubitus, probleemstelling;
• Risicobepaling;
• Uitgangspunten bij de preventie van decubitus;
• Preventieve maatregelen en materialen;
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
11
• Registratie van decubitus;
• Bijzondere groepen of diensten.
In de bijlagen wordt een overzicht gegeven van alle aanbevelingen, een
uitgebreide toelichting bij de Bradenschaal en een overzicht (en definitie) van de
bestaande preventie-methoden en materialen.
De preventiemaatregelen worden ingedeeld op basis van de pathofysiologie
van decubitus. Telkens worden de werkingsprincipes, waarop de preventieve
middelen gebaseerd zijn, toegelicht. Slechts vanuit een inzicht in deze
werkingsprincipes kan de meest optimale keuze gemaakt worden uit het aanbod van
methoden en materialen; een keuze die zo goed mogelijk tegemoetkomt aan de
noden van de patiënt en die haalbaar en uitvoerbaar is binnen de mogelijkheden en
grenzen van de instelling.
Classificatie-systemen
In deze richtlijn is geen gebruik gemaakt van de vaak gehanteerde A-B-C-
classificaties1 die door verschillende instanties gebruikt worden om de waarde van de
richtlijn aan te geven. Er is gekozen voor een inhoudelijke en veel genuanceerdere
weergave van de onderzoeksbevindingen waarop de richtlijn is gebaseerd. Dat is
een bewuste keuze, en er zijn verschillende redenen voor.
De belangrijkste reden is dat ervoor gekozen is een richtlijn te maken die niet
alleen voorschrijft, maar vooral ook inzicht verschaft. De motivering van de richtlijn is
daarom steeds inhoudelijk uitgediept en de waarde ervan is uit de omschrijving
duidelijk. In deze richtlijn is de verantwoording van iedere aanbeveling door
verwijzing naar het uitgevoerde onderzoek uitgewerkt. Ook is telkens aangegeven op
welke andere bronnen de aanbevelingen gebaseerd zijn. Het is de verwachting dat
de lezers daardoor de geloofwaardigheid van de richtlijn veel beter kunnen
inschatten dan met een eenvoudige classificatie. Vooral omdat ervan uitgegaan
1 Bewijsvoering met sterkte A : Het gevolg van twee of meer gerandomiseerde en gecontroleerde studies; Bewijsvoering met sterkte B : Het gevolg van twee of meer gecontroleerde klinische onderzoeken bij mensen of het
gevolg van twee of meer gecontroleerde studies bij dieren; Bewijsvoering met sterkte C : De richtlijn is het gevolg van een of meer van de volgende mogelijkheden: het gevolg van
een gecontroleerd onderzoek, of het gevolg van ten minste twee casus of beschrijvende onderzoeken, of de mening van een expert.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
12
wordt dat de richtlijn aangepast moet worden aan bijzondere omstandigheden, werd
een genuanceerde beoordeling van de richtlijn nagestreefd. De zeer systematisch
aangebrachte verwijzingen naar de gebruikte literatuur laten toe lezers die zelf een
oordeel willen vellen over de waarde van de evidentie vlot daarvoor het nodige te
verzamelen.
De A-B-C-classificering suggereert een grotere objectiviteit dan verantwoord is.
De classificaties zijn op subjectieve oordelen gebaseerd, waarover geen concensus
hoeft te bestaan, ook niet wanneer binnen een (beperkte) groep consensus is
bereikt. Dat er verschillende classificaties bestaan (de CBO in Nederland, de EPUAP
voor decubitusonderzoek in Europa, …) toont aan dat de consensus over de
inschatting van de waarde van evidentie kleiner is dan de classificaties elk op zich
suggereren.
Bovendien wordt de hiërarchie met gerandomiseerde en gecontroleerde
onderzoeken (RCT’s) als hoogste vorm van evidentie niet empirisch ondersteund. Er
zijn geen gegevens waaruit blijkt dat RCT’s tot meer betrouwbare evidentie leiden
dan andere vormen van onderzoek. Er zijn onder meer veel condities voor de
betrouwbaarheid van RCT’s en die zijn niet steeds vervuld en vaak ook niet
gemakkelijk te achterhalen.
Bovendien verdwijnt in de classificatie de waarde van in onderzoek getoetste
theorie, terwijl die voor het handelen wellicht de stevigste ondersteuning biedt.
Prof.Dr.Tom Defloor
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
13
Hoofdstuk 1 Decubitus, probleemstelling
In dit hoofdstuk wordt eerst ingegaan op de definitie, ernst en de frequentie van
voorkomen van decubitus. Daarna worden, vanuit de definitie van decubitus, de
oorzaken van decubitus toegelicht. Tot slot wordt stilgestaan bij de classificatie van
decubitus.
1.1. De term ‘decubitus’
De term ‘decubitus’ is afkomstig van het Latijnse woord ‘decumbere’, wat ‘zich
neerleggen’ betekent.
In de Nederlandstalige literatuur wordt naast ‘decubitus’ ook ‘druknecrose’,
‘drukletsel’ of ‘doorligwonde’ gebruikt. ‘Druknecrose’ en ‘drukletsel’ beklemtonen het
belang van de druk bij het ontstaan ervan, maar verwijzen enkel naar de
comprimerende kracht en niet naar de schuifkracht of weefseltolerantie.
‘Druknecrose’ legt de nadruk op het aanwezig zijn van necrose, wat niet steeds het
geval is. ‘Doorligwonde’ beklemtoont eenzijdig het risico op decubitus bij
bedlegerigheid.
In deze tekst wordt de term ‘decubitus’ gehanteerd. Hoewel de oorsprong van
het woord sterk naar het effect van liggen verwijst, wordt dit in het dagdagelijks
gebruik niet meer zo aangevoeld. Deze term is in de verpleegkundige praktijk de
meest gangbare.
1.2. Definitie
Decubitus is een degeneratieve verandering van het weefsel veroorzaakt door
een zuurstoftekort ten gevolge van het collaberen van bloedvaten door
weefselvervorming. Deze vervorming van het weefsel wordt veroorzaakt door een
combinatie van druk en schuifkracht. (5)
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
14
Deze voortdurende vervorming van het weefsel veroorzaakt een mechanische
en/of fysiologische beschadiging van de cel. De mechanische beschadiging ontstaat
door het wegpersen van interstitieel vocht waardoor de vervormingskrachten direct
op de celwand worden overgebracht.
Fysiologische beschadiging treedt op door een gebrekkige stofwisseling
(zuurstoftekort, onvoldoende aanvoer van voedingsstoffen en afvoer van
afvalstoffen) met ischaemie als gevolg. (6)
1.3. Voorkomen van decubitus
De prevalentie2 van decubitus in de Belgische instellingen voor
gezondheidszorg (32291 patiënten) werd in 2000 geschat op 10.7%. Afhankelijk van
het type van afdeling variëren deze prevalentiecijfers (Heelkunde: 5.9%, Interne:
8.5%, Intensieve zorgen: 19.6%, Geriatrie:19.4%). In de RVT-sector hadden 11.4%
van de bewoners decubitus (1).
In een pilootstudie van de EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel)
(2002) waaraan 851 patiënten deelnamen die opgenomen waren in Belgische
ziekenhuizen was de decubitusprevalentie 21.1 %. Deze hogere prevalentie,
vergelijkbaar met de Nederlandse prevalentiecijfers, is waarschijnlijk te verklaren
doordat elke patiënt in dit onderzoek door twee verpleegkundigen werd
geobserveerd. Eén van deze verpleegkundigen was niet verbonden aan de afdeling
waar de patiënt verbleef. Deze meer objectieve registratiemethode, gehanteerd door
de EPUAP (gebaseerd op de methodologie van de Nederlandse prevalentiemetingen
(7;8)) leidde ook in andere Europese landen tot de vaststelling dat het aantal
decubitusletsels onderschat wordt door een onderrapportering (9).
In de Nederlandse landelijke prevalentiestudie (2002) en de Duitse
prevalentiestudie (2002) werd deze methode ook gebruikt. Voor Nederland waren de
prevalentiecijfers de volgende: academische ziekenhuizen 16,5%, algemene
2 Prevalentie: het aantal personen met een bepaalde aandoening op een bepaald
tijdstip in een populatie.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
15
ziekenhuizen 22,3% en verpleeghuizen 33,0% (8). De prevalentie van decubitus in
de Duitse ziekenhuizen was 25,1% (10).
Hoe vaak patiënten decubitus ontwikkelen tijdens hun verblijf in een ziekenhuis
en een bejaardentehuis (incidentie3 van decubitus) varieert sterk van studie tot
studie. In de ziekenhuissector variëren de cijfers tussen 6% en 66%. (11-33) In de
bejaardensector is de incidentie hoog en worden waarden tussen 4.3% en 73.5%
decubitus geciteerd (34-40).
De reeds uit 1985 daterende stelling van de Nederlandse decubitusconsensus
dat “de uitspraak <bij ons komt bijna geen decubitus voor>, bij onderzoek niet blijkt
op te gaan” blijft ook nu nog steeds correct (41).
1.4. Kost
De kost van decubitus is hoog, zowel in termen van leed berokkend aan de
patiënt als in termen van financiële belasting voor de maatschappij en de patiënt
(42;43). Preventie van decubitus is zowel vanuit het oogpunt van de patiënt, de
zorgverlener als de maatschappij belangrijk.
In de Verenigde Staten wordt de jaarlijkse kost van in het ziekenhuis ontstane
decubitus geschat op 2,2 à 3,6 miljard dollar (2,5 à 4 miljard €) (44).
Volgens het rapport van de Nederlandse Gezondheidsraad is decubitus
verantwoordelijk voor 1,3% van de totale kosten van de Nederlandse
gezondheidszorg en behoort het daarmee tot de eerste vier ziekten qua kosten. In
die studie werd geen rekening gehouden met niet-medische kosten (uitgaven door
de patiënt) en productiviteitskosten (kosten van arbeidsverzuim als gevolg van
ziektesituatie) (45-47).
In een macro-economische studie op basis van de Belgische
prevalentiemetingen 1995-1997, werd de gemiddelde behandelingskost per patiënt
per dag geschat op 23.5 euro en de gemiddelde preventiekost per patiënt per dag op
10 euro (48).
3 Incidentie: het aantal (nieuwe) gevallen met de aandoening die zich voordoen in
een populatie gedurende een bepaalde periode.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
16
1.5. Oorzaken van decubitus
Decubitus wordt veroorzaakt door een combinatie van druk en schuifkracht (zie
figuur 1.1).
Schuif-
VertikaleDruk
Weefsel-vervorming
Decubitus
kracht
Weefseltolerantie
voor verandering in
zuurstofconcentratie
Weefseltolerantie
voor
druk
DecubitusWeefseltolerantie
FIGUUR 1.1: CONCEPTUEEL MODEL
1.5.1. Druk
Druk kan omschreven worden als een kracht die loodrecht op het weefsel wordt
uitgeoefend (zie figuur 1.2, deel A). Een druk hoger dan de druk in de capillair, doet
die capillair collaberen. De grootte van de druk in die capillair varieert en is
afhankelijk van de druk in het bloedvat, de dikte van de bloedvatwand, de
hoeveelheid vetweefsel aanwezig op de plaats waar de druk wordt uitgeoefend en de
gezondheidstoestand van het individu (49).
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
17
FIGUUR 1.2: DRUK (A), SCHUIFKRACHT (B), VERVORMING (C=A+B), FRICTIE (D)
Loodrecht op de huid uitgeoefende krachten boven een botgedeelte verenigen
zich in een klein gebied in het subcutane vet- en spierweefsel vlak boven het
botgedeelte. De op de huid uitgeoefende druk wordt groter met een factor 3 tot 5 in
het weefsel ter hoogte van het beenderig uitsteeksel (50). De druk neemt dus toe
met de diepte van het weefsel. Ter hoogte van de huid is hij het kleinst en hij is het
grootst ter hoogte van het onderliggend botweefsel. Dit is één van de redenen
waarom in diepe weefsels uitgebreide beschadigingen kunnen optreden, zonder dat
de huid wordt aangetast. Dit wordt nog in de hand gewerkt doordat de huid
mechanisch sterker is dan de dieper gelegen weefsels en beter in staat is om perio-
den van ischaemie te doorstaan.
1.5.2. Schuifkracht wel en frictie geen oorzaak van decubitus
Als een kracht evenwijdig aan het weefsel wordt uitgeoefend en deze groter is
dan het kleefvermogen van de huid aan de onderlaag, blijft de huid niet kleven aan
de onderlaag en zal de huid schuren over de onderlaag. Als deze kracht - de
frictiekracht - groot genoeg is of frequent uitgeoefend wordt, kunnen schaafletsels
ontstaan (zie figuur 1.2, deel D). De buitenste beschermende laag van de hoornlaag
wordt afgeschuurd en een schaafwonde of blaar ontstaat (51;52). Deze letsels
worden niet veroorzaakt door een zuurstoftekort en zijn geen decubitusletsels.
Preventieve maatregelen gericht op het opheffen van het zuurstoftekort ter hoogte
van het weefsel zullen op dit soort letsels dan ook geen effect hebben. Anderzijds
zullen maatregelen om frictie tegen te gaan (bijv. gebruik van folies) de kans op
decubitusletsels niet verminderen.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
18
Als de kracht die evenwijdig aan het weefsel wordt uitgeoefend, kleiner is dan
het kleefvermogen van de huid aan de onderlaag, blijft de huid kleven aan de
onderlaag (zie figuur 1.2, deel B) en zal het weefsel vervormen en kan decubitus
ontstaan (zie figuur 1.2, deel C). Er is dan sprake van schuifkracht.
1.5.3. Druk en schuifkracht
Welk van beide krachten de belangrijkste is, is niet duidelijk. Bennett e.a. (53)
menen dat de comprimerende kracht de hoofdoorzaak is van het ontstaan van
decubitus en dat er zonder een comprimerende kracht geen schuifkracht kan zijn.
Van Marum e.a. (54) daarentegen stellen dat schuifkrachten bij een gelijke
drukintensiteit meer schade veroorzaken dan een loodrecht gerichte kracht en dit
omdat stagnatie van doorbloeding door afknikking van vaten al optreedt bij een
relatief geringe drukintensiteit.
In niet-laboratoriumomstandigheden worden op het weefsel steeds zowel
schuifkracht als druk uitgeoefend. De combinatie van schuifkracht en druk doet de
kans op decubitus zeer sterk toenemen. Vergeleken met een situatie zonder
schuifkracht, blijkt dat bij voldoende schuifkracht, slechts de helft van de druk nodig
is om de bloeddoorstroming volledig te blokkeren (53;55).
1.5.4. Weefseltolerantie
Of er al of niet decubitus optreedt, is afhankelijk van een reeks van factoren die
gegroepeerd kunnen worden onder het begrip weefseltolerantie (5).
Weefseltolerantie omvat de individuele kenmerken van de persoon die mee bepalen
of de intensiteit en de duur van de aanwezige druk en schuifkracht al of niet volstaan
om decubitus te veroorzaken. Ze kunnen onderverdeeld worden enerzijds in de
weefseltolerantie voor druk, en anderzijds in de weefseltolerantie voor verandering in
zuurstofconcentratie.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
19
1.5.4.1. Weefseltolerantie voor druk
In welke mate de uitgeoefende druk zal volstaan om decubitusletsels te doen
ontstaan, wordt beïnvloed door de drukspreidende capaciteit van het weefsel. De
vermindering van de drukspreidende capaciteit van het weefsel wordt in verband
gebracht met de toename van de leeftijd, dehydratatie, eiwit- en vitaminetekort en
stress. Zolang de toevoer van zuurstof in de weefsels de behoeften dekt, ontstaat
geen decubitus. Als echter hetzij de zuurstoftoevoer daalt, hetzij de zuurstofbehoefte
van het weefsel toeneemt, kan een zuurstofschuld ontstaan en neemt het risico op
decubitus toe.
1.5.4.2. Weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie
De weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie zal mee bepalen
of de zuurstofschuld kan worden geneutraliseerd of niet. De weefseltolerantie voor
verandering in zuurstofconcentratie omvat factoren als gebruik van medicatie die de
perifere circulatie vermindert, langdurig proteïnetekort met oedeemvorming en
tabakmisbruik. Ook aandoeningen die gepaard gaan met een verminderd
zuurstofaanbod, een vertraagde reactieve hyperemie en een versnelde vasculaire
occlusie brengen een verhoogd risico op decubitus met zich mee. Voorbeelden van
dergelijke aandoeningen zijn diabetes mellitus en pulmonaire aandoeningen. De
zuurstofbehoefte van de cellen kan verhoogd worden door temperatuurverhoging.
1.6. Indeling van decubitus
Er bestaan veel classificaties van decubitus (4;56-59). Sommige classificaties
zijn zo uitgebreid dat ze in praktijk niet hanteerbaar zijn en niet leiden tot een
eensluidende correcte classificatie van decubitusletsels.
Voor de indeling van decubitus in verschillende graden is in deze richtlijn
gebruik gemaakt van de indeling van de EPUAP (60) en AHCPR (Agency for Health
Care Policy and Research) (4;61).
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
20
In de praktijk is ook de uit de industrie afkomstige ‘Rood-Geel-Zwart’-indeling
(‘Three Color Concept’®, Marion Laboratories Inc.) wijd verspreid. (62) Cuzzell (62)
beklemtoont dat de ‘Rood-Geel-Zwart’-indeling niet bedoeld is om de incidentie of de
ernst van decubitusletsels te bepalen, maar eerder zou moeten dienen als leidraad
voor wondzorg. Toch is het aanvullen van de 4-graden indeling van de EPUAP en
AHCPR met de ‘Rood-Geel-Zwart’-indeling niet aan te bevelen. Yarkony (63)
omschrijft deze ‘Rood-Geel-Zwart’-indeling zelfs als potentieel gevaarlijk, omdat het
noch de uitgebreidheid, noch de diepte van een letsel, noch de pathologie in acht
neemt. Het gevaar voor oversimplificatie is reëel. Haalboom et al. waarschuwen dat
deze indeling kan leiden tot een onderschatting van de ernst (en dus tot
onderbehandeling) van decubitusletsels en daarom ook niet aan te bevelen is (56).
Lorentzen et al. (64) rapporteren dat zorgverleners slechts in beperkte mate tot een
gelijke beoordeling van wonden komen op basis van het rood-geel-zwart
classificatiesysteem. Buntinx et al. (65) melden een matige overeenkomst tussen
zorgverleners bij het gebruik van het rood-geel-zwart classificatiesysteem. Gryson
(66;67) houdt een pleidooi om bij het beschrijven van een wonde vooral rekening te
houden met de wondfysiologie en de fasen van wondheling.
1.6.1. Graden
Decubitus wordt in 4 graden onderverdeeld. Belangrijk is dat de 4 graden
worden beschouwd als 4 verschijningsvormen van decubitus, en niet als fasen die
noodzakelijk opeenvolgen. Decubitus kan bij sommige patiënten starten als een blaar
of een oppervlakkige of zelfs een diepe decubitus (bijvoorbeeld een zwarte
necroseplek aan de hiel). Soms kan een blaar direct evolueren naar een zwarte
necroseplek (diepe decubitus).
Graad 1: Niet-wegdrukbare roodheid
Graad 1 is een niet-wegdrukbare roodheid van de intacte huid. Dit kan gepaard
gaan met verkleuring van de huid, warmte, oedeem of verharding van het weefsel
(zie foto 1.1 – 1.2).
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
21
FOTO 1.1: WEGDRUKBARE ROODHEID AANGETOOND MET DRUKSCHIJFJE (GEEN DECUBITUS)
FOTO 1.2: NIET-WEGDRUKBARE ROODHEID AANGETOOND MET
VINGER (DECUBITUS)
Klinisch is het bij personen met een lichte huidskleur zichtbaar als een
afgelijnde zone met blijvende roodheid.
Bij een donkere huid gaat het om een observeerbare, drukgerelateerde
verandering van de intacte huid die gepaard kan gaan met een wijziging in een of
meerdere kenmerken:
• huidtemperatuur (hoger of lager dan de omgevende huid);
• weefselconsistentie (vast of week);
• gevoeligheid (pijn, jeuk).
Ook hier tekent zich een afgelijnde zone af met blijvende rode, blauwe of
paarse tinten.
Als met de duim op de huidverkleuring wordt gedrukt, kan deze niet wit worden
gedrukt.
Om het onderscheid te kunnen maken tussen wegdrukbare roodheid (geen
decubitus) en niet-wegdrukbare roodheid (decubitus) kan een doorzichtig schijfje
(een ‘drukschijfje’) gebruikt worden (68). Zo’n schijfje bestaat uit een transparant,
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
22
afgerond stukje plastiek met een diameter van ongeveer 5 cm (bijv. sleutelhanger,
vergrootglaasje, …). Het laat toe druk uit te oefenen op de huid en tezelfdertijd te
observeren of de huid wit kan gedrukt worden of niet.
Graad 2: Blaar of open blaar
Graad 2 is een oppervlakkig huiddefect, dat epidermis en/of dermis betreft. Het
ulcus is oppervlakkig.
Klinisch kenmerkt deze graad zich als blaar of opengesprongen blaar (zie foto
1.3).
FOTO 1.3: DECUBITUS GRAAD 2 (BLAAR OF OPEN BLAAR)
Graad 3: Oppervlakkige decubitus
Graad 3 is een huiddefect met schade of necrose van huid en subcutis die zich
kan uitstrekken tot aan de onderliggende fascia, maar niet daaronder (zie foto 1.4).
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
23
Klinisch is het zichtbaar als een krater, al of niet met ondermijning van het
aanpalende weefsel.
Graad 4: Diepe decubitus
Graad 4 is een uitgebreide aantasting, weefselnecrose en/of schade aan
spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels met of zonder schade aan
epidermis en dermis. Ondermijning van het weefsel of sinusvormige letsels zijn
mogelijk (zie foto 1.5).
FOTO 1.5: DECUBITUS GRAAD 4 (DIEPE DECUBITUS)
1.6.2. Niet alle huidletsels zijn decubitusletsels
1.6.2.1. Vochtletsels
Decubitus en vochtletsels worden vaak verward. Langdurig huidcontact met
urine, faeces, transpiratie of wondvocht gaat gepaard met frequent optredende
huidletsels (zie foto’s 1.6 en 1.7). Het etsend effect van bijvoorbeeld urine kan de
huid doen verweken. Er ontstaat roodheid en de oppervlakkige huidlagen gaan stuk.
(69)
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
24
FOTO 1.6: VOCHTLETSELS
FOTO 1.7: VOCHTLETSEL (NIET-WEGDRUKBARE ROODHEID MET DRUKSCHIJFJE)
Deze vochtletsels worden vaak foutief beoordeeld als decubitusletsels. Zo vindt
bijvoorbeeld het ter hoogte van de bilnaad vaak opgemerkte spleetvormig letsel met
witte, verweekte randen zijn oorsprong in vochtigheid en het etsend effect van urine
en faeces; het is geen decubitusletsel. Een bijzondere vorm van vochtletsel is een
zogenaamd kopieletsel (zie foto 1.8). De vochtafscheiding van een bestaande
wonde kan, door verkleving met het tegengesteld huidoppervlak, een bijna identiek
letsel (kopieletsel) doen ontstaan. Ook dit is geen decubitusletsel, maar een
vochtletsel.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
25
FOTO 1.8: KOPIELETSELS
Een onderscheid kunnen maken tussen een drukgerelateerd letsel en een
vochtletsel is zeer belangrijk. Door het letsel te observeren naar vorm en kleur, wordt
al veel informatie verkregen. Vochtletsels hebben over het algemeen een eerder
purpere kleur en zijn niet scherp afgelijnd (in tegenstelling tot decubitus). De
roodheid bij vochtletsels kan zowel wegdrukbaar als niet-wegdrukbaar zijn. Bij
decubitus graad 1 is de roodheid per definitie niet wegdrukbaar. Ook elementen
zoals de locatie van het letsel (vochtletsels treden niet noodzakelijk ter hoogte van
een drukpunt op), de aanwezigheid van vochtigheid, het gebruikte materiaal, de
aanwezigheid van incontinentie of diarree, de lichaamshouding en de bewegingen
van de patiënt kunnen van belang zijn. Het is dus belangrijk om de patiënt in zijn
totaliteit te observeren.
Vochtletsels zijn geen decubitusletsels. Maatregelen om decubitus te
voorkomen (verminderen van de grootte en de duur van de druk en de schuifkracht),
helpen niet om vochtletsels te voorkomen. Maatregelen om vochtletsels te
voorkomen (bijvoorbeeld mictietraining, huidbeschermende en huidherstellende
maatregelen), helpen niet om decubitus te voorkomen.
1.6.2.2. Schaafwonden/brandletsels
Ook een frictieletsel is geen decubitus. Het kapot schuren van de huid
(schaven) door continue wrijving over ruwe lakens of door dwangmatige bewegingen
leidt tot subepidermale blaarvorming en verlies van oppervlakkige huidlagen. Er
ontstaan schaafwonden of zelfs pijnlijke brandletsels. Dergelijke schaafwonden
treden vooral op ter hoogte van ellebogen, maar kunnen ook ter hoogte van de
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
26
hielen, enkels of knieën voorkomen. Het door frictiekracht veroorzaakte letsel is
enkel een huidletsel. Er treedt geen schuifkracht en weefselvervorming op. Er
ontstaat geen zuurstoftekort. Decubituspreventiemethoden zullen voor deze letsels
geen snellere genezing betekenen. Huidverzorgende maatregelen kunnen deze
letsels helpen genezen of misschien zelfs voorkomen (69;70).
Ook andere letsels (zoals schimmelinfecties, extravasatie bij toediening van
cytostatica) kunnen soms lijken op decubitusletsels.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
27
Hoofdstuk 2 Risicobepaling
Om op een effectieve en efficiënte manier aan decubituspreventie te doen, is
het belangrijk te weten welke patiënten daadwerkelijk risico lopen op het ontwikkelen
van een decubitusletsel. Het zijn immers deze patiënten bij wie decubituspreventie
gestart dient te worden.
Om in te schatten of patiënten risico lopen om decubitus te ontwikkelen en of er
dus preventieve maatregelen gestart moeten worden, kan gebruik gemaakt worden
van risicoschalen (in combinatie met de klinische blik van verpleegkundigen). Het
gebruik van deze schalen stelt echter een aantal problemen (zie later). Het
consequent, frequent en betrouwbaar observeren van de patiënt en het onmiddellijk
starten van adequate preventie bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid blijft
in ieder geval belangrijk, ook als risicoschalen worden gebruikt. Onderzoek op niet-
kritische diensten toont aan dat het uitstellen van drukherverdelende4 of
drukopheffende maatregelen tot niet-wegdrukbare roodheid optreedt, een
verdedigbare vorm van preventie is (zie punt 2.2).
2.1. Risicoschalen
2.1.1. Omschrijving en principe
Preventie van decubitus start bij het opsporen van de patiënten die risico lopen
op decubitus. Het belang van deze opsporing ligt in de noodzaak om aangepaste
zorg te verlenen in functie van de specifieke noden van de patiënt. Daarenboven leidt
een goede risico-opsporing tot een allocatie van middelen die voor patiënt en
maatschappij verantwoord is (71).
Het identificeren van de risicogroep vereist een gedegen inzicht in de
indicatoren en factoren die leiden tot decubitusletsels. Het is raadzaam bij deze twee
termen – indicatoren en factoren – kort stil te staan.
4 Zie ook hoofdstuk 4 ‘Preventieve maatregelen en materialen’ en bijlage 3 ‘Overzicht van drukherverdelende materialen en methoden’
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
28
Een risico-indicator (bijvoorbeeld voedingstoestand) beschrijft de kenmerken
van de groep patiënten die risico lopen om decubitus te ontwikkelen. Er bestaat niet
noodzakelijk een oorzakelijk verband tussen het kenmerk en het ontstaan van
decubitus. Wanneer de voedingstoestand van de patiënt bijvoorbeeld ondermaats is,
bestaat er een statistisch verhoogde kans dat de patiënt een decubitusletsel oploopt
(72). Dit zegt niet dat een ondervoede toestand van een patiënt een oorzaak is van
decubitus.
Een risicofactor (bijvoorbeeld druk) geeft daarentegen aan dat er tussen het
kenmerk (de factor) en het ontstaan van decubitus een oorzakelijk verband is. In het
kader van de preventie van decubitusletsels is het belangrijk dit onderscheid te
maken. Preventie van decubitusletsels start bij de aanpak van de oorzakelijke
factoren.
Een risicoschaal is een wetenschappelijk onderbouwd meetinstrument waarin
indicatoren en factoren worden opgenomen, met als doel de risicogroep te bepalen
(73). Het blijft echter moeilijk het ontstaan van decubitus betrouwbaar te voorspellen.
Welke factoren (en combinatie van factoren) ertoe leiden dat een patiënt decubitus
ontwikkelt, is niet helder. Zowel over de grootte en de duur van de druk en
schuifkrachten die nodig zijn om decubitus te veroorzaken, als over de factoren die
de duur van de druk bepalen, als over de kenmerken van de patiënt die daarin een
rol spelen, is nog veel onbekend. Dit heeft als gevolg dat het gebruik van
risicoschalen maar beperkt leidt tot de juiste identificatie van patiënten die preventie
nodig hebben. (74;74-86)
Sommige patiënten worden onterecht als niet-risicopatiënt beschouwd en
ontwikkelen dus toch niet-wegdrukbare roodheid (hetgeen kan evolueren tot een
decubitusletsel) of rechtstreeks een decubitusletsel. Bij deze patiënten moet dan ook
onmiddellijk (secundaire) preventie gestart worden.
Bij het gebruik van risicoschalen worden een aantal patiënten ten onrechte als
risicopatiënt aangeduid. Bij deze patiënten worden preventieve maatregelen gestart,
terwijl deze in principe niet nodig zijn. Dit leidt tot onnodig werk en onnodige kost.
Er wordt dan ook aanbevolen de risicobepaling en het toewijzen van
preventief materiaal niet uitsluitend te baseren op risicoschalen.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
29
Het systematisch gebruik van risicoschalen kan er volgens sommigen wel toe
bijdragen dat voldoende aandacht blijft bestaan voor decubitus en
decubituspreventie (87). De vraag moet echter gesteld worden of het gebruik van
schalen hiervoor de gepaste methode is. Het gevaar bestaat immers dat wanneer op
een routinematige manier gebruik gemaakt wordt van risicoschalen, onvoldoende
nagedacht wordt over decubituspreventie en het beleid hierrond.
Risicoschalen zijn vooral opgebouwd uit indicatoren, dewelke variëren in de tijd,
per setting en per patiëntengroep. Het corrigeren van deze indicatoren door het
decubitusbeleid van de instelling hierop toe te spitsen, zal niet leiden tot een daling
van het aantal decubitusletsels. Het is dus af te raden het decubitusbeleid binnen de
instelling uitsluitend te baseren op risicoschalen.
Halfens en Eggink (88) hebben onderzocht in welke mate verpleegkundigen
gebruik maken van preventieve middelen in het kader van decubituspreventie.
Daarnaast deden ze onderzoek naar de kennis en het geloof dat verpleegkundigen in
de maatregelen hadden. In slechts 8.8% van de gevallen werd steeds gebruik
gemaakt van een risicoschaal ter opsporing van decubitus, 82.1% van de
verpleegkundigen gebruikte nooit een risicoschaal.
Het identificeren van risicopatiënten kan ook gebeuren door middel van de
klinische blik van de verpleegkundige. De verpleegkundige ‘ziet’ of ‘weet’ dat een
patiënt een risicopatiënt is. Deze ‘klinische blik’ is een oordeel van die
verpleegkundige over het risico op decubitus van een individuele patiënt, gebaseerd
op jarenlange ervaring en ‘gezond verstand’. Dit is echter niet evident gezien de
complexe problematiek van decubitusletsels. Heel wat verpleegkundigen (en artsen)
vinden het gebruik van risicoschalen tijdrovend en weinig zinvol. Zij gaan ervan uit
dat de ‘klinische blik’ volstaat om risicopatiënten te kunnen onderscheiden van
diegenen die geen risico lopen. Het geraadpleegde onderzoek bevestigt dit niet. Er
wordt eerder gesuggereerd om de combinatie van schalen met de klinische expertise
te gebruiken (89-91). Van Marum (40) constateerde dat de ‘klinische blik’ vooral
gebaseerd blijkt te zijn op de factor ‘algemene lichamelijke toestand’ om iemand als
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
30
een niet-risicopatiënt te beschouwen en op de factor ‘mobiliteit’ om iemand als
risicopatiënt te beschouwen.
Indien men enkel vanuit de klinische expertise patiënten als risicopatiënt
identificeert, is het gevaar reëel dat men gaat over- of onderscoren (91). In
onderzoeken waarin de klinische blik met het gebruik van schalen wordt vergeleken,
zijn de resultaten wisselend. In twee onderzoeken waarbij de Bradenschaal
vergeleken wordt met de klinische expertise van de verpleegkundige, bleek de
klinische expertise accurater dan het gebruik van een schaal (19;90). Het
tegenovergestelde blijkt uit het onderzoek van VandenBosch e.a. (91).
2.1.2. Overzicht schalen
Vanuit diverse settings in de zorgverlening zijn in het verleden meerdere
risicoschalen ontwikkeld. Een gedetailleerd overzicht van al deze risicoschalen is
weinig zinvol. In de literatuur zijn tot meer dan 40 risicoschalen terug te vinden (92).
Van de meeste schalen bestaat nog een reeks van varianten. Weinig van deze
schalen zijn aan wetenschappelijk onderzoek om de betrouwbaarheid en validiteit te
toetsen, onderworpen geweest (93). Indien er dan al onderzoek verricht is naar de
sensitiviteit5 en specificiteit6 van de risicoschalen, dan moeten enkele
methodologische kanttekeningen geplaatst worden bij de interpretatie van de cijfers:
welke is de invloed van de preventieve maatregelen op de sensitiviteit, wat is de
invloed van de observatieperiode op het ontstaan van decubitusletsels en als
dusdanig de sensitiviteit, wat is de invloed van de aard (geriatrie, heelkunde,
intensieve zorgen,…) van de onderzochte patiënten op de schalen (5)? Sensitiviteit
en specificiteit zijn geen goede maten om decubitusrisicoschalen te evalueren (5;94).
Een risicoschaal ontwikkelen die voor alle patiëntengroepen in alle instellingen
geldig is, is niet vanzelfsprekend (73).
Ondanks de problemen die ermee gepaard gaan, worden risicoschalen toch
algemeen beschouwd als een essentieel element van een decubituspreventiebeleid. 5 Sensitiviteit geeft aan welk percentage van de personen met een bepaalde aandoening door de schaal als risicopatiënt geclassificeerd werden. 6 Specificiteit van een schaal geeft aan welk percentage van de personen zonder de aandoening terecht door de schaal als niet risicopatiënt geclassificeerd werden.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
31
In de literatuur worden twee risicoschalen teruggevonden die frequent onderzocht
geweest zijn. De meest gekende is de Nortonschaal (1962) van waaruit vele andere
schalen zijn ontwikkeld. Naast deze risicoschaal is de Bradenschaal (1985) de meest
onderzochte en beschreven schaal (19;26;36;90;91;93;95-98).
De in 1962 gepubliceerde Nortonschaal omvat 5 items: algemeen lichamelijke
lokale warmte, eosine, wondfolies en –verbandmaterialen zijn niet
aanbevolen in de preventie van decubitus
Schapenvachten, ‘drukopheffende’ verbanden (bolsteren), ijsfrictie, lokale
warmte, eosine, wondfolies en –verbandmaterialen leveren geen enkele bijdrage tot
de preventie van decubitus. Noch de druk, noch de schuifkracht wordt verminderd in
grootte of duur.
.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
93
Hoofdstuk 5 Registreren van decubitus
5.1. Inleiding
Onder het motto ‘meten is weten’ heeft het Belgische Federale Ministerie van
Volksgezondheid tussen 1995 en 2000 de problematiek van decubitus in kaart
gebracht door prevalentiemetingen te laten uitvoeren (1). Ook in Nederland vinden
sinds 1998 jaarlijks landelijke decubitusprevalentiemetingen plaats (306). In 2001
vond een Europese pilootstudie plaats waarin de decubitusprevalentie werd
nagegaan in België, Groot-Brittannië, Portugal, Italië en Zweden (307).
Sommigen pleiten voor het overschakelen van prevalentiemetingen naar
incidentiemetingen (308;309).
Of geopteerd moet worden voor prevalentie- of incidentiemetingen is
internationaal onderwerp van discussie.
TABEL 5.1: DEFINIËRING VAN PREVALENTIE EN INCIDENTIE (310)
Prevalentie De prevalentie van decubitus is het deel (de proportie) van de patiënten waarbij decubitus op een bepaald tijdstip aanwezig is. Het gaat hierbij om een momentopname. De prevalentie wordt uitgedrukt in procent (van een omschreven populatie) en ligt tussen 0 en 100%.
Incidentie De incidentie van decubitus is het deel van de patiënten die bij de start van een bepaalde periode vrij was van decubitus en die gedurende die periode decubitus ontwikkelt. De incidentie wordt gemeten door een groep patiënten vrij van decubitus te volgen gedurende een bepaalde periode en hen regelmatig te onderzoeken op de ontwikkeling van decubitus. Incidentie wordt, in tegenstelling tot prevalentie, over een tijdsperiode gemeten.
In een prevalentiemeting wordt op één bepaald tijdstip het aantal patiënten met
decubitus geregistreerd (zie tabel 5.1). Bij incidentiemetingen wordt het aantal
nieuwe decubituspatiënten in een bepaalde periode geregistreerd (zie tabel 1).
Bij incidentiemetingen worden patiënten gedurende een periode gevolgd en
wordt geobserveerd of ze al of niet decubitus ontwikkelen. Incidentie kan uitgedrukt
worden als cumulatieve incidentie en als incidentiedichtheid (310). Bij cumulatieve
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
94
incidentie (zie tabel 5.2) wordt de groep gedurende een bepaalde periode gevolgd.
Dit kan het beeld, zeker bij chronische patiënten, vertekenen. Hoe langer
geobserveerd wordt, hoe hoger de incidentie. Naarmate de tijd verstrijkt hebben
immers steeds meer patiënten decubitus. Bij het rapporteren van cumulatieve
incidentiecijfers moet steeds de duur van de dataverzamelingsperiode vermeld
worden.
TABEL 5.2: INCIDENTIE
cumulatieve incidentie het aantal nieuwe decubituspatiënten ------------------------------------------------------------ x 100 totaal aantal patiënten in de instelling/afdeling
incidentiedichtheid aantal patiënten met decubitus ----------------------------------------- totale follow-upduur
Een andere incidentiemaat is de incidentiedichtheid. Hierbij wordt het aantal
patiënten met decubitus gedeeld door de totale follow-upduur. Deze totale follow-
upduur is de som van de follow-upperioden van elk van de onderzochte patiënten.
Op deze wijze wordt gecorrigeerd voor de verschillen in follow-upduur.
Prevalentiemetingen geven een statisch beeld en laten zien hoe de toestand is,
terwijl incidentiemetingen een dynamisch beeld geven en laten zien wat er gebeurt
(zie tabel 5.3).
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
95
TABEL 5.3: KENMERKEN VAN PREVALENTIE EN INCIDENTIE (311)
Kenmerk Prevalentie Incidentie Doel Inzicht verwerven in de grootte
van het decubitusprobleem Inzicht verwerven in oorzaken van decubitus en in de grootte van het decubitusprobleem
Planning van preventieve middelen en methoden
Planning en evaluatie van preventieve middelen en methoden
Compliance met het preventie- en behandelingsprotocol
Compliance met het preventie- en behandelingsprotocol
- Effectiviteit van het preventie- en behandelingsprotocol
Resultaten worden beïnvloed door
Aanwezigheid van decubitus bij opname
Aanwezigheid van decubitus bij opname
Opname- en ontslagbeleid Ontslagbeleid - Follow-up periode (alleen voor
cumulatieve incidentie) Case mix Case mix Effectiviteit van het preventie- en
behandelingsprotocol Effectiviteit van het preventie- en behandelingsprotocol
Compliance met het preventie- en behandelingsprotocol
Compliance met het preventie- en behandelingsprotocol
Tijdsinvestering en kost Beperkt Hoger (minder bij elektronisch dossier)
5.2. Aanbevelingen
Het decubitusbeleid moet op regelmatige basis getoetst worden op afdelingsniveau en op instellingsniveau.
Meten is slechts een eerste stap. Gegevens vormen het startpunt voor verdere
studie en analyse. Slechts als men begrijpt wat de cijfers vertellen, kunnen correcte
beleidsbeslissingen genomen worden. Essentieel hierbij is dat de data betrouwbaar
zijn en dat deze correct geïnterpreteerd worden.
Het uitvoeren van metingen kost tijd en energie. Hierin tijd investeren is slechts
zinvol als de resultaten ook leiden tot verbetering van de zorg of tot het ondersteunen
van goede zorg. Meten om te weten heeft weinig zin, als het weten niet leidt tot
inzicht en actie.
Metingen kunnen een verhoogde aandacht voor decubituspreventie tot gevolg
hebben (31;312). Of dit effect lang duurt, is niet onderzocht.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
96
De keuze tussen prevalentie- of incidentiemetingen moet goed overwogen
gebeuren en hangt af van welke informatie men wil verkrijgen.
Prevalentiemetingen geven een statisch beeld van de werklast die decubitus
met zich meebrengt (313-315). Ze laten ook toe in te schatten welke preventie op het
meetmoment toegepast werd, althans als de preventieve maatregelen ook worden
geregistreerd bij de meting. Indien prevalentiemetingen regelmatig uitgevoerd
worden, geven ze een beter zicht op de fluctuatie over de tijd van het aantal
risicopatiënten en van het gebruikte preventief materiaal. Dit laat het beleid toe beter
de noden en behoeften in te schatten en de aanschaf of huur van materialen beter te
plannen. Of de preventie effectief is, kan niet worden opgemaakt op basis van
prevalentiemetingen. Er kan niet geëvalueerd worden of een bepaald materiaal
decubitus helpt voorkomen of niet. In een prevalentiemeting is immers niet gekend of
een decubituspatiënt al decubitus had voordat het preventief materiaal werd
ingeschakeld of dat hij decubitus ontwikkelde ondanks de genomen preventieve
maatregelen. Ook voor de patiënten die geen decubitus hadden op het meetmoment
en bij wie preventief materiaal gebruikt werd, kan niet worden nagegaan of ze niet op
een later moment dan toch nog decubitus ontwikkelden.
Incidentiecijfers geven inzicht in factoren die bijdragen tot het ontstaan van
decubitus en laten toe om de effectiviteit van een preventieprotocol en van de
genomen preventieve middelen te evalueren. Er kan nagegaan worden bij welke
patiënten of patiëntengroepen de maatregelen onvoldoende preventief werkten. Dit is
belangrijk om het protocol te kunnen afstemmen op de eigen patiëntpopulatie en om
de keuze van preventieve maatregelen te kunnen beperken tot degene die
werkzaam blijken te zijn.
Bij een elektronisch patiëntendossier betekent een incidentiemeting geen
bijkomende dataverzameling. Het dagelijks observeren van de drukpunten en het
rapporteren van decubitusletsels behoort immers tot de basiszorg die minimaal
verwacht kan worden zowel in het ziekenhuis, het verpleeghuis als in de thuiszorg.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
97
De zorgvuldigheid van de observatie en rapportage bepaalt echter de kwaliteit van
de data. Een voldoende hoog kwaliteitsniveau garanderen bij continue
dataverzameling is bijzonder moeilijk en zal vaak leiden tot een onderschatting van
de decubitusincidentie. Waar zorgvuldiger wordt geregistreerd, heeft men een
hogere incidentie dan in vergelijkbare situaties waar minder nauwkeurig wordt
geobserveerd en gerapporteerd. Periodiek prevalentiemetingen uitvoeren en de
gegevens vergelijken met de registratie kunnen een beeld geven van de
betrouwbaarheid.
5.2.1. Prevalentiemetingen
Prevalentiemetingen zijn slechts zinvol indien deze meerdere malen per jaar
gebeuren en dit telkens gedurende een periode van meerdere dagen.
Jaarlijkse prevalentiemetingen kunnen op instellingsniveau zinvolle informatie
opleveren. Op afdelingsniveau is deze informatie echter minder betrouwbaar.
Bij een jaarlijkse meting bepaalt het toeval mede of een afdeling veel of weinig
decubituspatiënten heeft. Het aantal decubitusletsels kan van dag tot dag variëren
(5;309). Nieuwe patiënten met decubitus worden opgenomen; decubituspatiënten
worden ontslagen of naar een andere afdeling getransfereerd; decubitusletsels
genezen. Ook het aantal risicopatiënten varieert over de tijd. Dit hangt o.a. samen
met het opname-, behandelings- en ontslagbeleid. Als bijvoorbeeld langdurige
chirurgische ingrepen vooral gepland worden in de eerste helft van de week, kan op
de eenheid waar deze patiënten verblijven in de tweede helft van de week een
hogere decubitusprevalentie verwacht worden.
Veel hangt dus af van het meetmoment. De metingen op hetzelfde moment van
het jaar (of de week) uitvoeren, corrigeert hier in beperkte mate voor en laten beter
toe prevalentiecijfers van meerdere meetmomenten te vergelijken. De cijfers geven
echter niet noodzakelijk een correct beeld weer van de prevalentieschommelingen.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
98
Het vergelijken van prevalentie moet met zeer veel voorzichtigheid gebeuren.
Hoe kleiner de groep bestudeerde patiënten is, hoe meer het
prevalentiecijfer kan schommelen. Op basis van een eenmalige meting
betrouwbare uitspraken op afdelingsniveau doen over het aantal decubituspatiënten
of over de compliance met het decubitusprotocol is een hachelijke onderneming.
Zelfs op instellingsniveau moet dit met erg veel voorzichtigheid gebeuren.
Verpleegeenheden zijn moeilijk vergelijkbaar. Zelfs afdelingen met patiënten
met een zelfde pathologie kunnen onderling erg verschillen qua decubitusrisico,
ziekte-ernst en therapie.
Afdelingen met een eerder beperkte aandacht voor preventie zullen toch weinig
decubitus zien ontstaan, zolang ze maar weinig risicopatiënten hebben. Afdelingen
met veel risicopatiënten kunnen geconfronteerd worden met een hoge
decubitusprevalentie ondanks een goed uitgewerkt preventief beleid.
Via statistische technieken zou bij vergelijking van prevalentiecijfers
gecorrigeerd kunnen worden voor verschillen in het aantal risicopatiënten (316-318).
Deze correctie is echter maar betrouwbaar in de mate dat goed bepaald zou kunnen
worden wie risico loopt op decubitus en wie niet (dit is tot op heden niet het geval: zie
risico-inschatting). Het vergelijken van prevalentieresultaten blijft dus erg moeilijk.
Vergelijking van prevalentiecijfers is slechts mogelijk als de meetprocedure
gestandaardiseerd wordt.
De gehanteerde inclusie- en exclusiecriteria beïnvloeden de
prevalentiecijfers. Het uitsluiten van patiëntengroepen of afdelingen beïnvloedt het
prevalentiecijfer van een instelling en kan de vergelijking met andere instellingen
(nog) moeilijker maken. Afdelingen met weinig of geen decubituspatiënten
(bijvoorbeeld psychiatrie en materniteit) niet laten participeren aan een
prevalentiemeting heeft een hoger instellingsprevalentiecijfer als gevolg.
Een gestandaardiseerd decubitusclassificatiesysteem is een vereiste om vergelijking mogelijk te maken (319;320). Aanbevolen wordt om de EPUAP-
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
decubitus) te hanteren (321). Dit is een eenvoudig en relatief helder
classificatiesysteem, dat ook internationaal gangbaar is en vergelijking mogelijk
maakt.
Observatoren moeten vooraf getraind worden in het correct classificeren van decubitus. Niet-getrainde observatoren inschakelen zorgt voor onbetrouwbare
gegevens en een onderschatting van het aantal decubitusletsels (322-325). Vooral
het correct classificeren van roodheid vergt speciale aandacht. Het aantal decubitus
eerste graad wordt vaak niet correct ingeschat. Het gebruik van een transparant
drukschijfje om niet-wegdrukbare roodheid te beoordelen blijkt een betrouwbaar
hulpmiddel te zijn, maar vergt training in gebruik (68;69;326;327). Het lost echter niet
alle classificatie-problemen op. Soms is roodheid niet-wegdrukbaar en toch geen
decubitus, maar bijvoorbeeld een vochtletsel, een schaafwonde of een brandwonde
(69;323;328-332) (zie punt 1.6).
Verpleegkundige en medische dossiers zijn geen betrouwbare bronnen van informatie (333;334). De drukpunten moeten minstens dagelijks bij elke patiënt
gecontroleerd worden en ook moet ter plaatse nagekeken worden welk preventief
materiaal wordt gebruikt.
Het observeren van de drukpunten van elke patiënt door twee verpleegkundigen, waarvan één niet verbonden is aan de afdeling, is een
betrouwbare methode gebleken (2;306;309;335;336). Decubitus wordt vaak ervaren
als een verpleegfout. Soms is dit terecht, soms ook helemaal niet. Het gevolg is wel
dat decubitus soms niet geobserveerd of althans niet gerapporteerd wordt (334). In
recente onderzoeken werd naast de afdelingsverpleegkundige die alle patiënten
scoorde tijdens een prevalentiemeting, ook een tweede verpleegkundige
ingeschakeld. Deze verpleegkundige was niet aan de afdeling verbonden, maar
scoorde eveneens alle patiënten. (2;8;10;10;336)
Dat decubitus vaak als verpleegfout wordt ervaren, heeft als gevolg dat het
navragen aan zorgverleners of een decubitusletsel al of niet op de afdeling ontstond, niet steeds betrouwbare resultaten oplevert (334).
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
100
5.2.2. Incidentiemetingen
Het vergelijken van incidentiecijfers moet met zeer veel voorzichtigheid
gebeuren.
Het vergelijken van incidentieresultaten tussen instellingen is even moeilijk als
bij prevalentiemetingen (zie prevalentiemeting). Belangrijk hierbij is zeker te letten op
veranderingen in diagnostische standaarden en klinische terminologie (337). Dit is
nodig omdat de cijfers over een bepaalde periode worden bekomen. Door de
veranderde kennis omtrent decubitus, kan de omschrijving van de term veranderen.
Daarbij komt dat de geïncludeerde steekproef kan verschillen (335). De
samenstelling en kenmerken van de patiëntengroep kan, zoals bij de
prevalentiemetingen, veranderen.
Vergelijking van incidentiecijfers is slechts mogelijk als de procedure gestandaardiseerd wordt.
Het is niet vanzelfsprekend om betrouwbare data te kunnen garanderen bij een continue dataverzameling. Dit zal continue aandacht en opvolging vergen.
Het is aangewezen om de patiënten die bij opname decubitus hebben niet te excluderen, maar om alleen de drukplaats waar decubitus bij de start aanwezig was, uit te sluiten. Deze groep patiënten heeft een hoger risico dan de
andere patiënten om nieuwe decubitusletsels te ontwikkelen (5;338). Het excluderen
van deze groep zou als gevolg hebben dat minder patiënten dan in werkelijkheid het
geval is, geregistreerd zouden worden als patiënten die decubitus ontwikkelen. De
resultaten zouden dan rooskleuriger zijn dan verantwoord kan worden. Op het
moment dat het letsel dat bij de start van het onderzoek aanwezig was, genezen is,
kan de (genezen) locatie in de meting worden opgenomen.
Bij risicopatiënten zouden alle drukpunten minimum dagelijks moeten worden geobserveerd. Op intensieve-zorgeenheden zou dit zelfs frequenter dienen
te gebeuren. (68)
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
101
In een incidentiemeting wordt een patiënt beschouwd als decubituspatiënt op het moment dat het eerste decubitusletsel zichtbaar wordt. Het latere verloop
van dit letsel hangt niet alleen samen met het preventieprotocol, maar ook met het
behandelingsprotocol.
Het al of niet ontwikkelen van een decubitusletsel is een belangrijk gegeven,
maar ook de tijd die een patiënt decubitusvrij kan worden gehouden, is van
belang. Vermoed kan worden dat sommige preventieve maatregelen patiënten
langer decubitusvrij kunnen houden dan andere.
5.2.3. Registreren en de zorg bijsturen
Regelmatig geconfronteerd worden met de resultaten van de eigen preventieve
zorg, vergroot de kans dat de aandacht voor decubituspreventie niet verslapt of
direct wordt bijgestuurd (339).
Een continue opvolging van het aantal decubituspatiënten biedt de mogelijkheid
van continue feedback. Het bijhouden van het aantal patiënten met decubitus
ontstaan op de afdeling over de tijd heen, laat de verpleegkundigen van de afdeling
toe om zelf de gegevens te interpreteren en de eigen decubituszorg te evalueren. Is
de prevalentie of incidentie boven een vooraf overeengekomen percentage
gestegen, worden de gegevens op het groepsoverleg besproken en wordt de zorg
waar nodig bijgestuurd. Deze aanpak is niet controlerend of sanctionerend. De
aandacht voor decubitus wordt levendig gehouden en er wordt gereageerd op minder
kwalitatieve zorg. De kans is klein dat bij dergelijke werkwijze aanwezige
decubitusletsels niet gerapporteerd worden.
5.2.4. Indicatoren om het decubitusbeleid in kaart te brengen
Om het decubitusbeleid van een afdeling of een instelling te kunnen evalueren
en bijsturen, is informatie nodig over de frequentie waarmee decubitus voorkomt, de
wijze waarop het decubitusprotocol wordt gevolgd, hoe adequaat de preventieve
maatregelen zijn, ed.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
102
De werkgroep heeft hiervoor indicatoren geformuleerd. Een selectie van deze
indicatoren kan gekozen worden afhankelijk van het belang van de
decubitusproblematiek op de afdeling of in de instelling en welke bijkomende
informatie men wenst te bekomen.
5.2.4.1. Prevalentie-indicatoren
- Aantal patiënten met decubitus
* Het aantal patiënten dat decubitus heeft
100*TOT
DEC
PP
DI =
DI = Decubitus-indicator PDEC = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling met decubitus graad 1 of hoger PTOT = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling Norm = Afhankelijk van type patiënt/afdeling en van preventiestrategie
* Het aantal patiënten dat decubitusletsel graad 2 of hoger heeft
100*TOT
DECL
PP
DLI =
DLI = Decubitusletsel-indicator PDECL = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling met decubitus graad 2 of
hoger PTOT = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling Norm = Afhankelijk van type patiënt/afdeling en van preventiestrategie
* Het aantal patiënten dat niet-wegdrukbare roodheid heeft
100*TOT
NWR
PP
NWRI =
NWRI = Niet-wegdrukbare-roodheid-indicator PNWR = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling met drukgerelateerde niet-
wegdrukbare roodheid PTOT = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling Norm = Afhankelijk van type patiënt/afdeling en van preventiestrategie
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
103
* Het aantal patiënten dat decubitusletsel graad 2 of hoger ter hoogte
van de hielen heeft
100*TOT
HIEL
PP
HDI =
HDI = Hieldecubitus-indicator PHIEL = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling dat decubitus graad 2 of hoger
op de hielen heeft PTOT = Het aantal patiënten opgenomen op de afdeling/instelling Norm = 0%
- Protocol
* Het aantal risicopatiënten dat adequate preventieve maatregelen krijgt
Risicopatiënten zijn de patiënten met decubitus (graad 1,2,3
of 4), indien niet-wegdrukbare roodheid als
risicobepalingsmethode wordt gebruikt. Indien gebruik
gemaakt wordt van een risicoschaal zijn de risicopatiënten
deze patiënten met een risicoscore volgens de risicoschaal of
met aanwezige decubitus.
° Totale preventie
100*RIS
PREV
PP
PI =
PI = Preventie-indicator PPREV = Het aantal risicopatiënten dat tijdens het liggen en het zitten adequate
preventie krijgt PRIS = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling Norm = 100%
° Ligpreventie
100*RIS
LIG
PP
LPI =
LPI = Ligpreventie-indicator PLIG = Het aantal risicopatiënten dat tijdens het liggen adequate preventie krijgt PRIS = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling Norm = 100%
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
104
° Zitpreventie
100*ZRIS
ZIT
PP
ZPI =
ZPI = Zitpreventie-indicator PZIT = Het aantal risicopatiënten dat tijdens het zitten adequate preventie krijgt PZRIS = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling dat ook opzit in zetel, op
stoel of in rolstoel Norm = 100%
5.2.4.2. Incidentie-indicatoren
Uitgegaan wordt van cumulatieve incidentie.
Incidentiedichtheid kan berekend worden door het aantal
patiënten te delen door de totale follow-upduur (zie hoger).
- Aantal patiënten met decubitus
Patiënten met decubitus bij opname worden ook
geïncludeerd. De lokatie waar decubitus bij opname
aanwezig is, wordt niet meegerekend zolang de decubitus
niet genezen is.
* Het aantal patiënten dat decubitus ontwikkelt
100*TOT
DEC
PP
DI =
DI = Decubitus-indicator PDEC = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling dat tijdens de
observatieperiode decubitus graad 1 of hoger ontwikkelt PTOT = Het aantal patiënten opgenomen op de afdeling/instelling tijdens de
observatieperiode Norm = Afhankelijk van type patiënt/afdeling en van preventiestrategie
* Het aantal patiënten dat decubitusletsel graad 2 of hoger ontwikkelt
100*TOT
DECL
PP
DLI =
DLI = Decubitusletsel-indicator PDECL = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling dat tijdens de
observatieperiode decubitus graad 2 of hoger ontwikkelt PTOT = Het aantal patiënten opgenomen op de afdeling/instelling tijdens de
observatieperiode Norm = Afhankelijk van type patiënt/afdeling en van preventiestrategie
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
105
* Het aantal patiënten dat niet-wegdrukbare roodheid ontwikkelt
100*TOT
NWR
PP
NWRI =
NWRI = Niet-wegdrukbare-roodheid-indicator PNWR = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling dat tijdens de
Hawkins (218) onderzocht de decubitusincidentie bij 361 cardiovasculaire
patiënten liggend op een standaard operatietafelmatras, een luchtmatras of een
foammatras. Ze vond een lagere decubitusincidentie bij patiënten op een
foammatras (<1%) en een luchtmatras (0%) in vergelijking met patiënten op een
standaard matras (6.5%).
Defloor et al. (353;361) concludeerden op basis van drukmetingen dat visco-
elastische matrassen het best de druk reduceerden in vergelijking met foam- en
gelmatrassen. Deze resultaten werden bevestigd in de studie van De Keyser (217).
Omdat het verzekeren van een stabiele houding tijdens de volledige operatieve
procedure belangrijk is, zijn statische systemen op een operatietafel aangewezen
(196). Toch rapporteerden Aronovitch et al. (362-364)) geen stabiliteitsproblemen bij
het gebruik van een dynamisch systeem, weliswaar met 3700 cellen, die alternerend
werden opgeblazen. Een dergelijk dynamisch systeem is dus mogelijk een
alternatief tijdens de operatie voor de visco-elastische matras (359).
In een zittende houding kan een bottoming-out effect optreden. De patient zakt
doorheen de drukreducerende matras en steunt eigenlijk op de harde metalen
onderlaag. Het risico hiervoor kan enigszins beperkt worden door een extra
drukreducerend kussen te plaatsen bovenop de drukreducerende matras.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
114
Zwevende hielen tijdens de operatie verminderen de kans op het ontstaan van
hieldecubitus .
Hieldecubitus vormt ongeveer een derde van het aantal decubitusletsels bij
ziekenhuispatiënten. Bij chirurgische patiënten is vooral de peroperatieve periode de
periode bij uitstek tijdens dewelke hieldecubitusletsels ontstaan.
Deze letsels kunnen bijna steeds voorkomen worden. Vermijden van druk ter
hoogte van de hielen door gebruik te maken van een kussen onder de onderbenen
voorkomt decubitusletsels aan de hielen. Dit kussen mag beperkt in hoogte zijn.
Essentieel is dat de hielen de matras niet raken. Belangrijk is om het kniegewricht
voldoende te ondersteunen zodat er geen gewrichtsproblemen ontstaan ter hoogte
van het kniegewricht.
Door correct te positioneren en te fixeren, vermindert de kans op het ontstaan
van decubitus.
McEwen (354) beklemtoonde het belang van het correct positioneren van een
patiënt op de operatietafel. De schuifkracht kan geminimaliseerd worden door
gebruik van hulpmiddelen en -technieken.
Belangrijk is ook om na het plaatsen van een patiënt op de operatietafel
(bijvoorbeeld na het verplaatsen van bed naar operatietafel), de patient eventjes links
en rechts te kantelen, zodat eventuele huidplooien en weefsel onder tractie
(schuifkracht), terug de normale vormen kunnen aannemen. Zoniet blijft dit weefsel
vervormd gedurende de volledige operatie en is de kans op decubitus groot.
Het niet te strak aanbrengen van bevestigingsmateriaal, bedoeld om een
patiënt in een houding te fixeren, of het gebruik van extra ‘kussentjes’ kan
voorkomen dat de druk extra toeneemt.
Ook het voorkomen dat tijdens de operatie gesteund wordt op of tegen de
patiënt, kan een bijdrage leveren in het beperken van de druk.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
115
Het beperken van het aantal lagen tussen de patiënt en de operatietafelmatras
vermindert de kans op het ontstaan van decubitus.
Campbell (344) merkte op dat het elimineren van zoveel mogelijk lagen tussen
patiënt en operatietafelmatras de contactdruk ter hoogte van het sacrum reduceerde.
Door het gebruik van schapenvachten bovenop een drukreducerende matras
wordt het drukreducerend effect van de matras teniet gedaan door het ontstaan van
een hangmateffect. De patiënt kan onvoldoende diep in de matras zakken. Het
contactoppervlak wordt niet maximaal vergroot. (228;236;365)
Het aanbrengen van een coagulatieplaat op de drukpunten kan lokaal de
contactdruk verhogen waardoor de kans op decubitusletsels toeneemt.
Ook het preventief aanbrengen van verbanden of folies op de drukpunten ter
preventie van decubitus heeft geen zin. De druk en schuifkrachten worden niet
gereduceerd. Daarom alleen al zijn verbanden of folies ineffectief. Druk- en
schuifkrachtverhoging is zelfs mogelijk door de wijze van het aanbrengen van het
verband of de folie en door het effect van het verband of de folie op de
drukreducerende onderlaag. (70)
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
116
6.2. Thuiszorg
Verpleegkundigen werkzaam in de thuisgezondheidszorg worden in hun
dagelijkse praktijk frequenter dan gewenst geconfronteerd met decubitus.
Vandenbroele et al. (366) rapporteerden in een studie van 811 patiënten uit de
thuiszorg een decubitusprevalentie van 12.7%. In de Nederlandse thuiszorg werd bij
17,7% van de patiënten decubitus geregistreerd (367).
De kortere hospitalisatieduur en de accentverschuiving van de intramurale zorg
naar de extramurale zorg brengt automatisch met zich mee dat het aantal patiënten
in de thuiszorg dat risico loopt op decubitus, toeneemt en in de toekomst verder zal
toenemen.
Het voorkomen van drukletsels in de thuiszorg wordt extra bemoeilijkt door
beperkingen in tijd, middelen en omgeving.
Verpleegkundigen zijn dagelijks gedurende slechts een korte tijd aanwezig bij
de patiënt. Familieleden en andere mantelzorgers worden zwaar belast.
Extra middelen, zoals speciale matrassen of bedden, moeten quasi volledig
door de patiënt worden gefinancierd. Hierdoor kunnen sommige zinvolle materialen
of toestellen niet of onvoldoende worden gebruikt. Nochtans zijn ze soms belangrijk
of vereist om decubitus te kunnen voorkomen en zou het gebruik ervan pijn,
discomfort en extra kosten voor de patiënt en de familie voorkomen en uiteindelijk
een besparing voor de maatschappij betekenen.
Het aanwenden van een aangepast bed, een geschikte zetel, een patiëntenlift
e.d. worden vaak bemoeilijkt door de kleine ruimte waarin de patiënt verblijft.
Rekening houdend met deze beperkingen worden een aantal zinvolle preventieve
maatregelen voorgesteld. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt op basis van
effectiviteit, tijdsinvestering en kost (zie tabel 6.1–6.2).
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
117
Zinvolle maatregelen BASISMAATREGELEN: Beperkte tijd - Geringe kost
• Motiveren • Observatie • Reductie van grootte van de druk
Liggen Houding: semi-Fowlerhouding of rugligging (indien 30° semi-fowlerhouding
niet mogelijk is), zijligging 30°, buikligging Zwevende hielen Dekbed, hoeslaken, aantal lagen beperken, bedgalg/optrekbeugel Zitten Houding: achterover zitten in zetel met benen op bankje
• Reductie van tijdsduur van de druk Liften en kantelen AANVULLENDE MAATREGELEN: Grotere tijd - Beperkte kost
• Reductie van grootte van de druk Tiltechnieken/Liften en kantelen
• Reductie van tijdsduur van de druk Wisselhouding in combinatie met het gebruik van drukreducerende materialen AANVULLENDE MAATREGELEN: Beperkte tijd - Grotere kost
• Reductie van grootte van de druk Visco-elastische foam(opleg)matrassen
• Reductie van tijdsduur van de druk Visco-elastische foam(opleg)matrassen Alternerende matras Hoog-Laagbedden
TABEL 6.1: OVERZICHT VAN PREVENTIEVE MIDDELEN EN MAATREGELEN BINNEN DE THUISZORG
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
problemen, chirurgisch ingrijpen en medicatie. De schaal is echter nooit getest of
onderzocht geweest.
De schaal ontwikkeld door Cockett (384) is een variante op die van Bedi, maar
werd eveneens niet onderzocht.
Huffines en Logsdon (385) ontwikkelden de Neonatal Skin Risk Assessment
Scale (NSRAS) en testten die bij 32 neonati. Enkel de algemeen lichamelijke
toestand, de activiteit en de voeding bleken (enigszins) het ontstaan van decubitus te
voorspellen. Opmerkelijk in deze studie was dat 6 (19%) van de 32 geobserveerde
neonati decubitus ontwikkelden.
Een aangepaste Bradenschaal voor gebruik bij kleine kinderen werd ontwikkeld
door Curley et al. (386): de Braden Q Scale. De performantie van deze schaal zou
gelijkwaardig zijn aan die van de Bradenschaal bij volwassenen, maar de schaal is
tot op heden onvoldoende onderzocht.
Waar in rugligging bij volwassenen ter hoogte van het sacrum (en ev. hielen) de
grootste druk wordt gemeten, is dit bij kinderen niet het geval. Uit onderzoek
uitgevoerd door Solis e.a. (387) blijkt dat de grootste druk bij kinderen in gestrekte
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
135
rugligging wordt geregistreerd ter hoogte van het achterhoofd en dit voor alle
leeftijden (10 weken - 13,5 jaar). De druk uitgeoefend ter hoogte van de sacrale regio
neemt toe met de leeftijd.
Het optreden van een decubitusletsel ter hoogte van het achterhoofd kan als
gevolg hebben dat op deze plaats haaruitval of kaalhoofdigheid ontstaat (388).
Bij geïmmobiliseerde of zeer zieke kinderen zijn de aanbevelingen voor
volwassenen van toepassing, wel met speciale aandacht voor het risico op decubitus
ter hoogte van het achterhoofd (maar ook ter hoogte van de oren) (386). Het gebruik
van een visco-elastisch foamhoofdkussen en het regelmatig herpositioneren van het
hoofd zijn mogelijke actiepunten.
Besluit Het risico op decubitus bij kinderen is niet hoog, maar vergt waakzaamheid.
Vooral bij zwaar zieke kinderen en bij kinderen die weinig spontaan (kunnen)
bewegen lopen risico op het ontwikkelen van decubitus. De aanbevelingen voor
volwassen zijn ook op kinderen toepasbaar. Belangrijk is wel speciale aandacht te
besteden aan het gevaar voor decubitus ter hoogte van het achterhoofd; een risico
dat groter is dan bij volwassenen.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
136
Bijlage 1: Overzicht van de aanbevelingen
Risicobepaling (hoofdstuk 2) Risicoschalen
1. Risico-inschatting en/of het toewijzen van preventief materiaal kan niet
enkel gebaseerd zijn op een risicoschaal. 2. Patiënten met een verminderde activiteit en/of mobiliteit moeten steeds als
risicopatiënt beschouwd worden. 3. Bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid op een drukpunt dient de
preventie onmiddellijk gestart of opgedreven te worden. 4. Het gebruik van een risicoschaal is geen doel op zich. Het is een
hulpmiddel samen met de klinische blik van de verpleegkundige. Het
is uiteindelijk de verpleegkundige die beslist of en welke preventieve
maatregelen gestart zullen worden. 5. Verpleegkundigen moeten opgeleid en gemotiveerd worden voor het
gebruik van een risicoschaal.
Vroegtijdig onderkennen van niet-wegdrukbare roodheid
1. De observatie van niet-wegdrukbare roodheid dient op een betrouwbare
wijze te geschieden. 2. Bij langdurig aanhoudende wegdrukbare roodheid na drukbelasting wordt
aanbevolen om de frequentie van de huidinspectie van de drukpunten
op te drijven. 3. Bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid op een drukpunt dient de
preventie onmiddellijk gestart of opgedreven te worden. 4. Het optreden van roodheid (wegdrukbare en niet-wegdrukbare) vergt geen
lokale ‘wondbehandeling’.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
137
Preventieve maatregelen en materialen (hoofdstuk 4) Vermindering van de grootte van de druk en schuifkracht
o Lichaamshoudingen 1. Bij rugligging: een 30° semi-fowlerhouding of een gewone rugligging
(indien 30° semi-fowlerhouding niet mogelijk is). 2. Gebruik in zijligging een 30° zijligging en controleer of het sacrum
(heiligbeen) drukvrij is. 3. Beperk rechtopzitten in bed. Gebruik bij voorkeur een halfzittende houding
en beperk deze in duur. 4. Buikligging kan soms een alternatief bieden. 5. Patiënten die zitten in een zetel, worden bij voorkeur gepositioneerd in een
achteroverzittende houding met de benen liggend op een bankje en
de hielen drukvrij. 6. Als de rugleuning van de zetel niet achterover kan kantelen, worden
patiënten die zitten in een zetel bij voorkeur rechtopzittend
gepositioneerd met de voeten op de grond. 7. De tijd die een patiënt doorbrengt al zittend op een stoel wordt best zo kort
mogelijk gehouden. 8. Het gebruik van de armleuningen kan helpen de houding te stabiliseren. 9. Voorkomen dat zittende patiënten onderuitglijden of schuinzakken is
belangrijk.
o Zwevende hielen 1. Een drukreducerende matras of een alternerende matras is onvoldoende
ter preventie van decubitus ter hoogte van de hielen. 2. De techniek van ‘zwevende hielen’ voorkomt decubitus ter hoogte van de
hielen. 3. De hielen moeten ten allen tijde en bij elke immobiele patiënt opgetild
worden van het drukoppervlak ter preventie van decubitus.
o Drukreducerende matrassen
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
138
1. Matrassen kunnen slechts een drukreducerende werking hebben als ze
het contactoppervlak vergroten. 2. Statische drukreducerende matrassen zijn zinvol in de preventie van
decubitus, maar moeten gecombineerd worden met wisselhouding. 3. Zowel het aantal lagen tussen patiënt en drukverlagende matras/kussen,
als het aanspannen van de lagen vermindert het drukreducerend
effect van de matras/kussen. 4. Er is nog onvoldoende onderzoek voorhanden om een beste koop van
drukreducerende foammatras te kunnen aanwijzen. 5. Visco-elastische foammatrassen zijn zinvol in de preventie van decubitus
in de operatiezaal, maar hebben niet in elke houding een voldoende
drukreducerend effect. 6. Watermatrassen kunnen niet worden aanbevolen in het kader van
decubituspreventie. 7. Holle-vezelmatrassen kunnen niet worden aanbevolen in het kader van
decubituspreventie. 8. Risicopatiënten die geen wisselhouding kunnen krijgen, moeten op een
alternerend systeem of op een dynamisch drukherverdelend systeem
(‘air-fluidised’ bedden, ‘low-air-loss’ systeem) worden gepositioneerd. 9. Operatietafelmatrassen bestaande uit gel kunnen niet worden aanbevolen
in het kader van decubituspreventie.
o Drukreducerende kussens 1. Het risico op decubitus is groter tijdens het zitten dan tijdens het liggen. 2. Het al of niet stabiel zitten is meebepalend voor de keuze van een anti-
decubituskussen. 3. Het gebruik van een drukreducerend kussen moet gecombineerd worden
met wisselhouding. 4. Dikke luchtkussens zijn aan te bevelen in het kader van
decubituspreventie. 5. Sommige foamkussens kunnen een drukreductie bewerkstelligen bij een
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
139
stabiele zithouding. 6. 7.
Er is nog onvoldoende onderzoek voorhanden om een beste koop van
drukreducerende kussens te kunnen aanwijzen.
Holle-vezelkussens kunnen niet worden aanbevolen in het kader van
decubituspreventie. 8. Waterkussens kunnen niet worden aanbevolen in het kader van
decubituspreventie. 9. Gelkussens kunnen niet worden aanbevolen in het kader van
decubituspreventie. 10. Schapenvachten kunnen niet worden aanbevolen in het kader van
decubituspreventie. 11. Het ringkussen moet ten allen tijde vermeden worden in de preventie van
decubitus.
Vermindering van de duur van de druk en schuifkracht o Wisselhouding
1. Wisselhouding dient bij voorkeur om de 4 uur te gebeuren in combinatie
met een drukreducerende matras. 2. Indien geen drukreducerende matras gebruikt (kan) worden, dient
wisselhouding om de 2 uur te gebeuren. Dit systematisch toepassen
is echter moeilijk haalbaar. 3. Wisselhouding met een lagere frequentie dan om de 2 uur bij een patiënt
liggend op een niet-drukreducerende matras is onvoldoende. 4. Wisselhouding tijdens het zitten dient te gebeuren met een hogere
frequentie dan tijdens het liggen. 5. Een wisselhoudingsschema moet zoveel mogelijk rugligging en zo weinig
mogelijk zijligging inschakelen. 6. Systemen die onder de matras worden geplaatst om op een mechanische
wijze de patiënt in zijligging te brengen, zijn niet aan te bevelen.
o Alternerende systemen
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
140
1. Alternerende systemen zijn zinvol als decubituspreventie, maar slechts
indien de systemen op een correcte wijze gebruikt worden en op
regelmatige tijdstippen onderhouden worden. 2. Op basis van de aanwezige literatuur is het niet mogelijk om een beste
koop van alternerend systeem voor te stellen. 3. Risicopatiënten die geen wisselhouding kunnen krijgen, moeten op een
alternerend systeem of op een dynamisch drukherverdelend systeem
(‘air-fluidised’ bedden, ‘low-air-loss’ systeem) worden verzorgd. 4. Zowel het aantal lagen tussen patiënt en het drukpuntveranderende
systeem, als het aanspannen van de lagen vermindert het
drukpuntveranderende effect van het systeem. 5. Alternerende systemen met cellen breder dan 10 cm zijn waarschijnlijk
effectiever dan alternerende systemen met kleiner cellen.
Inefficiënte of schadelijke maatregelen en materialen
1. Om het decubitusrisico van een patiënt in te schatten, dient rekening
gehouden te worden met de voedingstoestand. 2. Inschakelen van voedingssupplementen draagt niet bij tot een
vermindering van de decubitusincidentie. 3. Het masseren van patiënten ter preventie van decubitus is geen effectieve
methode om decubitus te voorkomen. 4. Schapenvachten, ‘drukopheffende’ verbanden (bolsteren), ijsfrictie, lokale
warmte, eosine, wondfolies en –verbandmaterialen zijn niet
aanbevolen in de preventie van decubitus.
Registreren van decubitus (hoofdstuk 5) 1. Het decubitusbeleid moet op regelmatige basis getoetst worden op
afdelingsniveau en op instellingsniveau. 2. De keuze tussen prevalentie- of incidentiemetingen moet goed overwogen
gebeuren en hangt af van welke informatie men wil verkrijgen.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
141
Prevalentiemetingen 1. Prevalentiemetingen zijn slechts zinvol indien deze meerdere malen per
jaar gebeuren en dit telkens gedurende een periode van meerdere
dagen. 2. Het vergelijken van prevalentie moet met zeer veel voorzichtigheid
gebeuren. 3. Vergelijking van prevalentiecijfers is slechts mogelijk als de
meetprocedure gestandaardiseerd is.
Incidentiemetingen
1. Het vergelijken van incidentiecijfers moet met zeer veel voorzichtigheid
gebeuren. 2. Vergelijking van incidentiecijfers is slechts mogelijk als de
meetprocedure gestandaardiseerd wordt.
Bijzondere groepen of diensten (hoofdstuk 6) Decubituspreventie in de operatiezaal
1. Het pre-operatief inschakelen van materialen om decubitus te voorkomen,
vermindert de kans op het ontstaan van decubitus. 2. De patiënt tijdens de directe pre- en postoperatieve periode in een andere
houding positioneren dan deze aangenomen tijdens de operatie,
vermindert de kans op het ontstaan van decubitus. 3. Het gebruik van een drukreducerende matras/kussen vermindert de kans
op het ontstaan van decubitus. 4. Zwevende hielen tijdens de operatie verminderen de kans op het ontstaan
van decubitus. 5. Door correct te positioneren en te fixeren, vermindert de kans op het
ontstaan decubitus. 6. Het beperken van het aantal lagen tussen de patiënt en de
operatietafelmatras vermindert de kans op het ontstaan van
decubitus.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
142
Bijlage 2: Uitleg bij de Bradenschaal
Reageert enkel op pijnprikkels, kan ongemak enkel uiten door te kreunen of door rusteloosheid O Fheeft een zintuiglijke belemmering die het vermogen beperkt om pijn en ongemak te voelen over 1/2van het lichaam.
Reageert niet op pijnprikkels (kreunt niet, vertrekt geen spier en graait niet), ten gevolge van verlaagdbewustzijn of sedatie OF beperkt vermogen om pijn te voelen over het grootste deel van hetoppervlak van het lichaam.
1. Totaal verstoord
Waarneming van pijn en ongemak
3. Licht verstoordReageert op mondelinge bevelen, maar kan niet altijd ongemak of de behoefte uiten om verlegd ofgedraaid te worden OF heeft een zekere zintuiglijke belemmering die het vermogen beperkt ompijn of ongemak te voelen in 1 of 2 extremiteiten.
4. Geen stoornisReageert op mondelinge bevelen. Heeft geen zintuiglijk tekort dat het vermogen beperkt om pijn ofongemak te uiten.
2. Zeer verstoord
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
143
De huid is vaak, doch niet altijd vochtig. Het beddegoed (bv. steeklaken, onderleggers) moet te minsteéén keer per shift worden ververst.
Door perspiratie, urine, enz. wordt de huid bijna constant vochtig gehouden. Telkens wanneer depatiënt wordt verplaatst of gedraaid, wordt vocht vastgesteld.
1. Altijd vochtig
Vochtigheid huid
3. Soms vochtigDe huid is af en toe vochtig, waardoor het beddegoed ongeveer eenmaal per dag extra ververst moetworden.
4. Zelden vochtigDe huid is meestal droog, het beddegoed moet enkel op de gebruikelijke tijdstippen worden ververst.
2. M eestal vochtig
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
144
Vermogen om op te lopen is ernstig beperkt of onbestaand. Kan zijn (haar) eigen gewicht niet dragenen/of moet in stoel of rolstoel worden geholpen.
Blijft 24u op 24u in bed.1. Bedgebonden
Activiteit
3. Loopt af en toeLoopt af en toe overdag, maar over zeer korte afstanden, met of zonder hulp. Brengt het grootstegedeelte van elke shift in bed of stoel door.
4. Loopt vaak rondWandelt minstens twee keer per dag buiten de kamer rond, en binnen de kamer minstens eenmaal omde 2 uren tijdens de dag.
2. Stoelgebonden
Brengt occasionele lichte veranderingen aan in de houding van zijn lichaam of extremiteiten, maar isniet in staat om frequente of beduidende veranderingen onafhankelijk uit te voeren.
Kan zonder hulp in de houding van zijn lichaam of ledematen zelfs geen lichte veranderingenaanbrengen.
1. Volledig immobiel
Mobiliteit
3. Licht beperktKan onafhankelijk frequente maar lichte veranderingen aanbrengen in de houding van zijn lichaam ofextremiteiten.
4. Geen beperkingenBrengt frequente maar grote veranderingen aan in zijn houding, zonder dat hij daarbij geholpen wordt.
2. Zeer beperkt
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
145
Eet zelden een volledige maaltijd en eet over het algemeen slechts ongeveer 1/2 van het aangebodenvoedsel. Zijn proteine-inname is beperkt tot 2 porties vlees- of melk-producten per dag. Neemt af entoe een voedselsupplement. OF Krijgt minder dan de optimale hoeveelheid vloeibaar voedsel ofvia sonde toegediend.
Eet nooit een volledige maaltijd. Eet zelden meer dan 1/3 van het voedsel dat hem wordt aangeboden.Eet 2 porties eiwitten (vlees- of melkproducten) of minder per dag. Neemt vloeistoffen moeizaam in.Neemt geen vloeibaar voedselsupplement. OF Krijgt niets per os en/of wordt gedurende meerdan 5 dagen met dunne vloeistoffen of intraveneus gevoed.
1. Onvoldoende
Voeding
3. ToereikendEet meer dan de helft van de meeste maaltijden. Eet elke dag 3 porties proteïne (vlees-melkproducten). Weigert af en toe een maaltijd, maar neemt gewoonlijk een supplement wanneer menhem dit aanbiedt. OF Wordt met sonde gevoed of krijgt TPN (total parenteral nutrition) :vermoedelijk wordt hierdoor in de meeste behoeften voorzien.
4. UitstekendEet het grootste gedeelte van elke maaltijd op. Weigert nooit een maaltijd. Eet meestal 3 of meerporties vlees- en melkproducten per dag. Eet occasioneel tussen de maaltijden. Heeft geen bijvoedingnodig.
2. Waarschijnlijk ontoereikend
Beweegt zich lichtjes of heeft minimale hulp nodig. Tijdens het bewegen schuift de huid waarschijnlijkin zekere mate langs de lakens, tegen de stoel of andere toestellen. Behoudt in stoel of bed meestaleen relatief goede houding, maar glijdt af en toe naar beneden.
Heeft matige tot volledige hulp nodig om zich te bewegen. Kan niet volledig overeind komen zonderlangs de lakens te schuiven. G lijdt in bed of stoel vaak naar beneden, zodat het frequent nodig is hemmet volledig hulp terug op de plaats te zetten. Spasticiteit, samentrekkingen of agitatie leiden tot bijnaconstante wrijving.
1. Probleem
Wrijving en schuiven
3. Geen probleemBeweegt zich in bed en stoel onafhankelijk en heeft voldoende spierkracht om tijdens een bewegingvolledig overeind te komen. Behoudt in bed of stoel altijd een goed houding.
2. M ogelijk probleem
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen
en Leefmilieu, 2004.
146
Bijlage 3: Overzicht van drukherverdelende materialen en methoden 1
2 OMSCHRIJVING VERSCHIJNINGSVORM DRUKVERLAGING Verminderen van grootte van druk en
schuifkracht
In bed Niet-elektrisch aangedreven (statisch) Materiaal Foammatras Matras bestaande uit foam Matras - Oplegmatras Visco-elastische foammatras Matras bestaande uit een
temperatuurgevoelige traagfoam met een gering vormgeheugen. Matras neemt langzaam de contouren van het lichaam aan.
Matras – Oplegmatras
Luchtmatras Matras bestaande uit één of meerdere luchtkamers. Voor optimale druk worden de luchtkussens best met elkaar verbonden.
Oplegmatras
Zwevende-hielenkussen Drukverlagend kussen bestaande uit visco-elastisch foam of lucht. Plaatsbaar onder de onderbenen zodat de hielen niet langer steunen.
Kussen
30° positioneringskussen Kussen om patiënt steun in 30° zijligging te geven. Ondersteunt de rug van schouder tot aan het bekken.
Kussen
Methoden 30° Semi-Fowlerhouding Ruglighouding waarbij hoofdeinde en
voeteneinde 30° geëleveerd worden. -
Rugligging 0° Platte ruglig. Hoofdeinde en voeteinde niet geëleveerd.
-
Zijligging 30° Zijligging in hoek van 30° met de matras, waarbij bilnaad niet steunt op matras.
-
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen
en Leefmilieu, 2004.
147
3 Elektrisch aangedreven (dynamisch) Materiaal Low-Air-Loss (LALBS) Matras opgebouwd uit meerdere met
lucht gevulde compartimenten en bestaande uit microscopisch geperforeerde materiaal. Er wordt continu lucht geblazen doorheen de compartimenten. Hierdoor ontsnapt de lucht langzaam. De druk in de compartimenten wordt continu aangevuld door een pomp.
Bed – Matrasvervangend
Continue-lage-druksystemen Matras bestaande uit één of meerdere componenten gevuld met lucht. Via sensoren wordt de druk in de componenten gemeten en geregeld door het laten ontsnappen van lucht of door het bijpompen van lucht.
Bed – Matrasvervangend
Zandbed of Airfluidised bed Verwarmde lucht wordt geblazen doorheen een massa fijne ceramische korrels, afgedekt met een permeabel laken. Deze korrels gedragen zich hierdoor als een semi-vloeistof.
Bed
In zetel / rolstoel Niet-elektrisch aangedreven (statisch) Materiaal Foamkussen Kussen bestaande uit foam Kussen Visco-elastisch foamkussen Kussen bestaande uit een
temperatuurgevoelige traagfoam met een gering vormgeheugen. Kussen neem langzaam de contouren van het lichaam aan.
Kussen
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen
en Leefmilieu, 2004.
148
4 Luchtkussen Kussen bestaande uit een of meerdere
luchtkamers. Voor optimale druk worden de luchtkussens best met elkaar verbonden.
Kussen
Methoden Achteroverzittende houding met benen
op bankje en hielen drukvrij -
Rechtopzittende houding met voeten steunend op de grond
-
DRUKPUNTVERANDERING Verminderen van duur van druk en schuifkracht
In bed Niet-elektrisch aangedreven (statisch) Methoden Wisselligging Het op geplande, geregelde tijdstippen
van lighouding veranderen zodat cyclisch andere drukpunten worden belast.
Om de 2 uur op een niet-drukverlagende matras. Om de 4 uur op een drukverlagende matras.
Elektrisch aangedreven (dynamisch) Materiaal Alternerende matras (APAM) Met lucht gevulde cellen
(compartimenten) die afwisselend opgeblazen en leeg gedrukt worden. Hierdoor wijzigen de contactpunten met het lichaam zich over korte tijdsperioden. De cellen moeten een minimumdiameter hebben van 10 cm. Deze systemen kunnen een ingebouwde druksensor hebben waardoor de druk in de cellen aangepast kan worden. Hiermee wordt enige drukverlaging nagestreefd.
Bed – Matrasvervangend – Oplegmatras
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen
en Leefmilieu, 2004.
149
5 In zetel / rolstoel Niet-elektrisch aangedreven (statisch) Methoden Wisselhouding Het op geplande, geregelde tijdstippen
rechtstaan of van houding veranderen zodat cyclisch andere drukpunten worden belast.
Om het uur op een niet-drukverlagend kussen. Om de 2 à 3 uur op een drukverlagend kussen.
Elektrisch aangedreven (dynamisch) Materiaal Alternerend kussen Met lucht gevulde cellen (zakken) die
afwisselend opgeblazen worden en leeglopen. Hierdoor wijzigen de contactpunten met het lichaam zich over korte tijdsperioden. Deze systemen kunnen een ingebouwde druksensor hebben waardoor de druk in de cellen aangepast kan worden. Hiermee wordt drukverlaging nagestreefd.
Kussen
Noot: Sommige systemen hebben twee instellingsmogelijkheden. Ze kunnen gebruikt worden in een drukverlagende of in een drukpuntveranderende 6 stand. 7
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen
en Leefmilieu, 2004.
150
8 Niet aan te bevelen materialen 9
MATERIAAL OMSCHRIJVING REDEN Blokkenmatras Matras waaruit blokvormige elementen kunnen worden
verwijderd. Contactoppervlak vermindert waardoor de druk toeneemt. Verhoogde schuifkracht ter hoogte van randen waar blokken werden verwijderd.
‘Drukopheffend’ verband ter hoogte van hielen of ellebogen (bolsteren)
Aanbrengen van watten ter hoogte van hiel of elleboog.
Druk neemt toe.
Gelmatras / -kussen Matras of kussen bestaande uit een taaie of visceuze gel.
Geen drukverlagend effect.
Holle vezelmatras / -kussen Matras of kussen bestaande uit holle siliconevezels. Geen drukverlagend effect. Zakt er doorheen. Kantelsystemen Systemen onder de patiënt of onder de matras aan te
brengen die een patiënt automatisch cyclisch van houding verandert (poging tot wisselhouding), bijvoorbeeld door het opblazen van luchtcompartimenten.
Veroorzaakt grote schuifkrachten doordat patiënt niet wordt geherpositioneerd, maar glijdt. Zelfs in zijligging blijft bilnaad steunen op de matras.
Korrelmatras / -kussen Matras of kussen gevuld met kleine ronde korreltjes. Geen drukverlagend effect. Kan wel gebruikt worden om te positioneren, niet om iemand op te leggen of te zetten.
Ringkussen Ringvormig kussen. Meestal luchtkussen. Kan ook uitfoam of gel bestaan.
Contactoppervlak vermindert waardoor druk toeneemt. Verhoogde schuifkracht ter hoogte van middenranden.
Schapenvacht Natuurlijke of synthetische schapenvacht. Geen drukverlagend effect. Beperkt drukopheffend vermogen van onderlaag. Veroorzaakt temperatuurstijging. Na wassen klitvorming mogelijk en daardoor stijging van druk.
Vacuümmatras / -kussen Matras of kussen die na het positioneren van een patiënt vacuüm wordt gezogen
Vacuümzuigen heeft geen drukverlagend effect. Bij de minste houdingsverandering van patiënt stijgt de druk.
Watermatras / -kussen Ondoorlaatbare hoes, gevuld met water. Matras bestaande uit een of meerdere afzonderlijke compartimenten.
Beperkte drukverlaging. Remt spontane bewegingen. Geen 30° zijligging mogelijk. Laat geen stabiele zithouding toe. Afkoelingsprobleem.
10
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
151
Verwijzingen
(1) Belgische Werkgroep voor Kwaliteitszorg ter Preventie van Decubitus. Decubitus en zijn kwaliteitsindicatoren. Resultaten nationale audit 18 mei 2000 en vergelijking 1995-'96-'97-'98-2000. Brussel: Belgisch Ministerie van Volksgezondheid en Leefmilieu, 2000.
(2) Van Landeghem K. De European Pressure Ulcer Prevalence Survey in het U.Z. Gent. Verpleegwetenschap Universiteit Gent, 2002.
(3) Clark M, Bours G, Defloor T. Pressure Ulcer Prevalence Monitoring Project. Summary report on the prevalence of pressure ulcers. EPUAP Review 2002; 4(2):33-68.
(4) Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults. Pressure ulcers in adults : prediction and prevention. Clinical practice guideline number 3. Rockville: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, AHCPR Publication No. 92-0047, 1992.
(5) Defloor T. Drukreductie en wisselhouding in de preventie van decubitus. Universiteit Gent, 2000.
(6) Bader DL. Pressure sores : clinical practice and scientific approach. London: MacMillan, 1990.
(7) Bours G, Halfens RJG, Lubbers M, Haalboom JR. The development of a National Registration Form to Measure the Prevalence of pressure ulcers in the Netherlands. Ostomy Wound Manage 1999; 45(11):28-40.
(9) Clark M, Bours G, Defloor T. Pressure ulcer prevalence and monitoring project. EPUAP Review 2002; 4(2):49-57.
(10) Dassen T, Petermann B, Heinze C, Lahmann N, Lohrmann C, Mertens E et al. Dekubitus Sturzereignisse Pflegeabhängigkeit. Prävalenzerhebung 2002. 1-99. 2002. Berlin.
(11) Kemp MG, Keithley JK, Smith DW, Morreale B. Factors that contribute to pressure sores in surgical patients. Res Nurs Health 1990; 13:293-301.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
152
(12) Stotts NA. Nutritional parameters at hospital admission as predictors of pressure ulcer development in elective surgery. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1987; 11:298-301.
(13) Stotts NA. Predicting pressure ulcer development in surgical patients. Heart Lung 1988; 17:641-647.
(14) Tubman Papantonio C, Wallop JM, Kolodner KB. Sacral ulcers following cardiac surgery : incidence and risks. Adv Wound Care 1994; 7(2):24-36.
(15) Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V. The Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk. Nurs Res 1987; 36:205-210.
(16) Foreman MD, Theis SL, Anderson MA. Adverse events in the hospitalized elderly. Clin Nurs Res 1993; 2:360-370.
(17) Lyder CH, Chang Yu MS, Stevenson D, Mangat R, Empleo-Frazier O, Emerling J et al. Validating the Braden scale for the prediction of pressure ulcer risk in blacks and Latino/Hiospanic elders : a pilot study. Ostomy Wound Manage 1998; 44(3A):42-49.
(18) Ek AC, Unosson M, Bjurulf P. The modified Norton scale and the nutritional state. Scand J Caring Sci 1989; 3:183-187.
(19) Salvadalena GD, Snyder ML, Brogdon KE. Clinical trial of the Braden Scale on an acute care medical unit. J ET Nurs 1992; 19(5):160-150.
(20) Berlowitz DR, Wilking SV. Risk factors for pressure sores. A comparison of cross-sectional and cohort-derived data. J Am Geriatr Soc 1989; 37:1043-1050.
(21) Goode HF, Burns E, Walker BE. Vitamin C depletion and pressure sores in elderly patients with femoral neck fracture. Br Med J 1992; 305:925-927.
(22) Versluysen M. How elderly patients with femoral fracture develop pressure sores in hospital. Br Med J 1986; 292:1311-1313.
(23) Günnewicht BR. Pressure sores in patients with acute spinal cord injury. Journal of Wound Care 1995; 4(10):452-454.
(24) Mawson AR, Biundo JJ, Jr., Neville P, Linares HA, Winchester Y, Lopez A. Risk factors for early occurring pressure ulcers following spinal cord injury. Am J Phys Med Rehabil 1988; 67:123-127.
(25) Rodriguez GP, Garber SL. Prospective study of pressure ulcer risk in spinal cord injury patients. Paraplegia 1994; 32:150-158.
(26) Jiricka MK, Ryan P, Carvalho MA, Bukvich J. Pressure ulcer risk factors in an ICU population. Am J Crit Care 1995; 4(5):361-367.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
153
(27) Marchette L, Arnell I, Redick E. Skin ulcers of elderly surgical patients in critical care units. Dimens Crit Care Nurs 1991; 10:321-329.
(28) Robnett MK. The incidence of skin breakdown in a surgical intensive care unit. J Nurs Qual Assur 1986; 1:77-81.
(29) Allman RM, Laprade CA, Noel LB, Walker JM, Moorer CA, Dear MR et al. Pressure sores among hospitalized patients. Ann Intern Med 1986; 105:337-342.
(30) Clarke M, Kadhom HM. The nursing prevention of pressure sores in hospital and community patients. J Adv Nurs 1988; 13:365-373.
(31) Gosnell DJ, Johannsen J, Ayres M. Pressure ulcer incidence and severity in a community hospital. Decubitus 1992; 5:56-8, 60, 62.
(32) Langemo DK, Olson B, Hunter S, Hanson D, Burd C, Cathcart Silberberg T. Incidence and prediction of pressure ulcers in five patient care settings. Decubitus 1991; 4:25-6, 28, 30.
(33) Williams A. A study of factors contributing to skin breakdown. Nurs Res 1972; 21:238-243.
(34) Chan WH, Chow KW, French P, Lai YS, Tse LK. Which pressure sore risk calculator? A study of the effectiveness of the Norton scale in Hong Kong. Int J Nurs Stud 1997; 34(2):165-169.
(35) Cullum N, Clark M. Intrinsic factors associated with pressure sores in elderly people. J Adv Nurs 1992; 17:427-431.
(36) Bergstrom N, Braden B. A prospective study of pressure sore risk among institutionalized elderly. J Am Geriatr Soc 1992; 40(8):747-758.
(37) Bergstrom N, Braden B, Kemp M, Champagne M, Ruby E. Multi-site study of incidence of pressure ulcers and the relationship between risk level, demographic characteristics, diagnoses, and prescription of preventive interventions. J Am Geriatr Soc 1996; 44(1):22-30.
(38) Brandeis GH, Morris JN, Nash DJ, Lipsitz LA. The epidemiology and natural history of pressure ulcers in elderly nursing home residents. Journal of the American Medical Association 1990; 264:2905-2909.
(39) Burd C, Langemo DK, Olson B, Hanson D, Hunter S, Sauvage T. Skin problems: epidemiology of pressure ulcers in a skilled care facility. J Gerontol Nurs 1992; 18(9):29-39.
(40) Van Marum RJ, Germs P, Ribbe MW. De risicoscoring voor decubitus volgens Norton in een verpleeghuis. Tijdschr Gerontol Geriatr 1992; 23:48-53.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
(42) Langemo DK, Melland H, Hanson D, Olson B, Hunter S. The lived experience of having a pressure ulcer: a qualitative analysis. Adv Skin Wound Care 2000; 13:225-235.
(43) Thomson JS, Brooks RG. The economics of preventing and treating pressure ulcers: a pilot study. J Wound Care 1999; 8(6):312-316.
(44) Beckrich K, Aronovitch SA. Hospital-acquired pressure ulcers: a comparison of costs in medical vs. surgical patients. Nurs Econ 1999; 17(5):263-271.
(46) Severens JL, Habraken JM, Frederiks CMA, Duivenvoorden S. Kosten van decubitus in Nederland; een inventarisatie op basis van expert-opinion. WCS nieuws 2000; 16(2):20-25.
(47) Severens JL, Habraken JM, Duivenvoorden S, Frederiks CMA. The cost of illness of pressure ulcers in the Netherlands. Adv Skin Wound Care 2002; 15:72-77.
(48) Miot R. Analyse coût - efficacité de la prévention et du traitement des escarres. Bruxelles: Mémoire en Sciences Commerciales, St.Louis, 1999.
(49) Guttmann L. The prevention and treatment of pressure sores. In: Kenedi RM, Cowden JM, Scales JT, editors. Bedsore Biomechanics. Baltimore: University Park Press, 1976: 153-159.
(51) Beebe D. Accuracy of pressure and shear measurement. In: Webster JG, editor. Prevention of pressure sores. Engineering and clinical aspects. Bristol: Adam Hilger, 1991: 155-174.
(52) Lee BY, Karmakar MG. Pressure ulcers: an overview. In: Lee BY, Herz BL, editors. Surgical management of cutaneous ulcers and pressure sores. New York: Chapman & Hall, 1998: 86-115.
(53) Bennett L, Lee BY. Pressure versus shear in pressure causation. In: Lee BY, editor. Chronic ulcers of the skin. New York: McGraw-Hill, 1985: 39-56.
(54) Van Marum RJ, Schut GL, Ribbe MW, Meijer JH. Pathofysiologie en klinische kenmerken van decubitus. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138:66-71.
(55) Rowland J. Pressure ulcers. A literature review and a treatment scheme. Aust Fam Physician 1993; 22:1819, 1822-1819, 1827.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
155
(56) Haalboom JRE, Van Everdingen JJE, Cullum N. Incidence, prevalence, and classification. In: Parish LC, Witkowski JA, Crissey JT, editors. The decubitus ulcer in clinical practice. Berlin: Springer, 1997: 12-23.
(57) Torrance C. Pressure sores aetiology, treatment and prevention. Beckenham: Croom Helm, 1983.
(58) Shea JD. Pressure sores : classification and management. Clin Orthop Rel Res 1975; 112:89-100.
(59) David JA, Chapman RG, Chapman EJ, Lockett B. An investigation of the current methods used in nursing for the care of patients with established pressure sores. Guildford: Nursing Practice Research Unit, 1983.
(60) Haalboom JRE. Richtlijnen van de European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) voor de behandeling van decubitus. WCS nieuws 2000; 16(2):107-109.
(61) Russell LJ, Reynolds TM. How accurate are pressure ulcer grades? An image-based survey of nurse performance. J Tissue Viability 2001; 11:67, 70-67, 75.
(62) Cuzzell JZ. The new RYB color code. Am J Nurs 1988; 88(10):1342-1346.
(63) Yarkony GM. Pressure ulcers: a review. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75:908-917.
(64) Lorentzen HF, Holstein P, Gottrup F. [Interobserver variation in the Red-Yellow-Black wound classification system]. Ugeskr Laeger 1999; 161(44):6045-6048.
(65) Buntinx F, Beckers H, De Keyser G, Flour M, Nissen G, Raskin T et al. Inter-observer variation in the assessment of skin ulceration. J Wound Care 1996; 5(4):166-170.
(66) Gryson L. Concept praktische wondzorg, een meer praktijkgerichte aanpak. Brugge: KHBO, 2000.
(67) Gryson L. Let op vochtigheid en diepte. Nieuwe wondzorgprotocol is eenvoudig en praktisch. Nursing Thuis 2001; 1(1):26-28.
(68) Derre B. Evolutie van beginnende decubitus op intensieve zorgen. Verpleegwetenschap Universiteit Gent, 1998.
(69) Defloor T. Decubitus, de stand van zaken I. Urine veroorzaakt geen decubitus. Nursing 1999;(3):53-55.
(70) Defloor T. De mythe van polyurethaan folie bij decubituspreventie. Nursing 1997;(4):21-23.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
156
(71) Lyder CH, Shannon R, Empleo-Frazier O, McGeHee D, White C. A comprehensive program to prevent pressure ulcers in long-term care: exploring costs and outcomes. Ostomy Wound Manage 2002; 48(4):52-62.
(72) Kernozek TW, Wilder PA, Amundson A, Hummer J. The effects of body mass index on peak seat-interface pressure of institutionalized elderly. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83(6):868-871.
(73) Edwards M. The rationale for the use of risk calculators in pressure sore prevention, and the evidence of the reliability and validity of published scales. J Adv Nurs 1994; 20:288-296.
(74) Schoonhoven L, Haalboom JR, Bousema MT, Algra A, Grobbee DE, Grypdonck MH et al. Prospective cohort study of routine use of risk assessment scales for prediction of pressure ulcers. BMJ 2002; 325(7368):797.
(75) Schoonhoven L. Prediction of pressure ulcers: problems and prospects. Universiteit Utrecht, 2002.
(76) Bergquist S, Frantz R. Braden scale: validity in community-based older adults receiving home health care. Appl Nurs Res 2001; 14(1):36-43.
(77) Bergquist S. Subscales, subscores, or summative score: evaluating the contribution of Braden Scale items for predicting pressure ulcer risk in older adults receiving home health care. J Wound Ostomy Continence Nurs 2001; 28(6):279-289.
(78) Boyle M, Green M. Pressure sores in intensive care: defining their incidence and associated factors and assessing the utility of two pressure sore risk assessment tools. Aust Crit Care 2001; 14(1):24-30.
(79) Chaplin J. Pressure sore risk assessment in palliative care. J Tissue Viability 2000; 10(1):27-31.
(80) Galvin J. An audit of pressure ulcer incidence in a palliative care setting. Int J Palliat Nurs 2002; 8:214, 216, 218-214, 216, 221.
(81) Gunningberg L, Lindholm C, Carlsson M, Sjoden PO. The development of pressure ulcers in patients with hip fractures: inadequate nursing documentation is still a problem. J Adv Nurs 2000; 31(5):1155-1164.
(82) Lindgren M, Unosson M, Krantz AM, Ek AC. A risk assessment scale for the prediction of pressure sore development: reliability and validity. J Adv Nurs 2002; 38(2):190-199.
(83) Perneger TV, Rae AC, Gaspoz JM, Borst F, Vitek O, Heliot C. Screening for pressure ulcer risk in an acute care hospital: development of a brief bedside scale. J Clin Epidemiol 2002; 55(5):498-504.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
157
(84) van Marum RJ, Ooms ME, Ribbe MW, van Eijk JT. The Dutch pressure sore assessment score or the Norton scale for identifying at-risk nursing home patients? Age Ageing 2000; 29(1):63-68.
(85) Vap PW, Dunaye T. Pressure ulcer risk assessment in long-term care nursing. J Gerontol Nurs 2000; 26(6):37-45.
(86) Wellard S, Lo SK. Comparing Norton, Braden and Waterlow risk assessment scales for pressure ulcers in spinal cord injuries. Contemp Nurse 2000; 9:155-160.
(87) Halfens RJ. Risk assessment scales for pressure ulcers: a theoretical, methodological, and clinical perspective. Ostomy Wound Manage 2000; 46(8):36-4.
(88) Halfens RJ, Eggink M. Knowledge, beliefs and use of nursing methods in preventing pressure sores in Dutch hospitals. Int J Nurs Stud 1995; 32(1):16-26.
(89) Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults. Pressure ulcers in adults : prediction and prevention. Clinical practice guideline number 3. Rockville: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, AHCPR Publication No. 92-0047, 1992.
(90) Hergenroeder P, Mosher C, Sevo D. Pressure ulcer risk assessment--simple or complex? Decubitus 1992; 5:47-52.
(91) VandenBosch T, Montoye C, Satwicz M, Durkee LK, Boylan LB. Predictive validity of the Braden Scale and nurse perception in identifying pressure ulcer risk. Appl Nurs Res 1996; 9(2):80-86.
(92) Nixon J, McGough A. Principles of patient assessment: screening for pressure ulcers and potential risk. In: Morison MJ, editor. The prevention and treatment of pressure ulcers. Edinburgh, London, New York, Philadelphia, St Louis, Sydney, Toronto: Mosby, 2001: 55-74.
(93) Hamilton F. An analysis of the literature pertaining pressure sore risk- assessment scales. J Clin Nurs 1992; 1:185-194.
(94) De Laat E. Drukletsel bij IC-patiënten. Een literatuuronderzoek. Verpleegkunde 1997; 12(1):4-14.
(95) Watkinson C. Inter-rater reliability of risk-assessment scales. Prof Nurse 1996; 11(11):751-2,755-6.
(96) Braden BJ, Bergstrom N. Predictive validity of the Braden Scale for pressure sore risk in a nursing home population. Res Nurs Health 1994; 17(6):459-470.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
158
(97) Watkinson C. Developing a pressure sore risk assessment scale [see comments]. Prof Nurse 1997; 12(5):341-6, 348.
(98) Bergstrom N, Braden B, Kemp M, Champagne M, Ruby E. Predicting pressure ulcer risk: a multisite study of the predictive validity of the Braden Scale [see comments]. Nurs Res 1998; 47(5):261-269.
(99) Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN. An investigation of geriatric nursing problems in hospital. New York: Churchill Livingstone, 1975.
(100) Reichel SM. Shearing force as a factor in decubitus ulcers in paraplegics. Journal of the American Medical Association 1958; 166:762-763.
(101) Gosnell DJ. An assessment tool to identify pressure sores. Nurs Res 1973; 22:55-59.
(102) Norton D. Norton revises risk scores. Nurs Times 1987; 83(41):6.
(103) Norton D. Calculating the risk: reflections on the Norton Scale. 1989. Adv Wound Care 1996; 9(6):38-43.
(104) Bergstrom N, Braden B, Laquzza A, e.a. The Braden scale for predicting pressure sore risk : reliability studies. Nurs Res 1985; 34:383.
(105) Braden B, Bergstrom N. A conceptual scheme for the study of the etiology of pressure sores. Rehabil Nurs 1987; 12:8-12.
(106) Bergstrom N, Demuth PJ, Braden BJ. A clinical trial of the Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk. Nursing Clinics of North America 1987; 22:417-428.
(107) Fife C, Otto G, Capsuto EG, Brandt K, Lyssy K, Murphy K et al. Incidence of pressure ulcers in a neurologic intensive care unit. Crit Care Med 2001; 29(2):283-290.
(108) Braden B, Bergstrom N. Predictive validity of the Braden Scale for pressure sore risk in a nursing home population. Res Nurs Health 1994; 17:459-470.
(109) Fader M, Clarke-O'Neill S, Cook D, Cottenden A, Malone-Lee J. An investigation into night-time self-turning by nursing home residents. J Clin Nurs 2003; 12(1):147-148.
(110) Guyton A. A textbook of medical physiology. Philadelphia: W.B.Saunders, 1986.
(111) Schoonhoven L. Incidentie van decubitus op de operatietafel. Verpleegwetenschap Universiteit Utrecht, 1998.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
159
(112) Gosnell DJ. Assessment and evaluation of pressure sores. Nursing Clinics of North America 1987; 22:399-416.
(113) Witkowski JA, Parish LC. Histopathology of the decubitus ulcer. J Am Acad Dermatol 1982; 6(6):1014-1021.
(114) Maklebust J. Pressure ulcer assessment. Clin Geriatr Med 1997; 13(3):455-481.
(115) Guidelines on treatment of pressure ulcers. EPUAP review 1999; 1(2):31-33.
(116) Maklebust J. Pressure ulcers: etiology and prevention. Nursing Clinics of North America 1987; 22:359-377.
(117) Halfens RJ, Bours GJ, Van Ast W. Relevance of the diagnosis 'stage 1 pressure ulcer': an empirical study of the clinical course of stage 1 ulcers in acute care and long-term care hospital populations. J Clin Nurs 2001; 10(6):748-757.
(118) Vanderwee K, Defloor T, Grypdonck MH. Non-blanchable erythema as a predictor of pressure ulcer lesions: an alternative approach to risk assessment. 21-9-2002. Budapest: 6th European Pressure Ulcer Advisory Panel Open Meeting.
(119) Vanderwee K, Defloor T, Grypdonck MH. Non-blanchable erythema as a predictor of pressure ulcer lesions: an alternative approach to risk assessment. EPUAP Review 2003; 5(1):22.
(120) Allman RM, Goode PS, Patrick MM, Burst N, Bartolucci AA. Pressure ulcer risk factors among hospitalized patients with activity limitation. JAMA 1995; 273(11):865-870.
(121) Vanderwee K, Defloor T, Grypdonck MH, Schoonhoven L, Van Kol E. Prediction of pressure ulcer risk: Non-blanchable erythema as a predictor of pressure ulcer lesions, an alternative approach to risk assessment. 28-6-2003. Genève: International Council of Nurses Conference 'Building excellence through evidence'.
(122) Vanderwee K, Defloor T, Grypdonck MH. Non-blanchable erythema: an alternative approach to identify patients vulnarable to developing pressure ulcers. 7-10-2003. Amsterdam: 3rd European Nursing Congress 'Vulnerable Groups In Society: A Nursing Issue'.
(123) Sanada H, Nagakawa T, Yamamoto M. The role of skin blood flow in pressure ulcer development during surgery. Adv Wound Care 1987; 6:29-34.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
160
(124) Romanus EM. Microcirculatory reactions to controlled tissue ischaemia and temperature: a vital microscopic study on the hamster's cheek pouch. In: Kenedi RM, Cowden JM, Scales JT, editors. Bedsore biomechanics. Baltimore: University Park Press, 2001: 79-82.
(125) Vallet B. Vascular reactivity and tissue oxygenation. Intensive Care Med 1998; 24(1):3-11.
(126) Schubert V, Heraud J. The effects of pressure and shear on skin microcirculation in elderly stroke patients lying in supine or semi-recumbent positions. Age Ageing 1994; 23(5):405-410.
(127) Bliss MR. Hyperaemia. Journal of Tissue Viability 1998; 8(4):4-13.
(128) Collier M. Blanching and non-blanching hyperaemia. Journal of Wound Care 1999; 8(2):63-66.
(129) Neviere R, Mathieu D, Chagnon JL, Lebleu N, Millien JP, Wattel F. Skeletal muscle microvascular blood flow and oxygen transport in patients with severe sepsis. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153(1):191-195.
(130) Meijer JH. Conceptualization, measurement and identification of susceptibility to decubitus. Amsterdam: Academisch Proefschrift Vrije Universiteit, 1991.
(131) Cullum N, Deeks J, Sheldon TA, Fletcher AW. Beds, mattresses and cushions for pressure sore prevention and treatment. The Cochrane Library 2000;(4):Oxford: Update Software.
(132) Brienza DM, Karg PE, Geyer MJ, Kelsey S, Trefler E. The relationship between pressure ulcer incidence and buttock-seat cushion interface pressure in at-risk elderly wheelchair users. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82(4):529-533.
(133) Landis E. Microinjection studies of capillary blood pressure in human skin. Heart 1930; 15:209-228.
(134) Krouskop TA, Garber SL, Noble P. Pressure management and the recumbent person. In: Bader DL, editor. Pressure sores. Clinical practice and scientific approach. London: MacMillan, 1990: 235-248.
(135) Soede M. De betekenis van innovatie in drukmetingen voor geneeskunde en revalidatie. Den Haag: Senter, 1999.
(136) Barnett RI, Shelton FE. Measurement of support surface efficacy: pressure. Adv Wound Care 1997; 10(7):21-29.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
161
(137) Zhou R. Bladder pressure sensors. In: Webster JG, editor. Prevention of pressure sores. Engineering and clinical aspects. Bristol: Adam Hilger, 1991: 109-120.
(139) Watkoskey C. "Pressure ulcers: collaboration in wound care. Is there a reasonable approach?" [letter; comment]. Ostomy Wound Manage 1997; 43(7):6.
(140) McLeod AG. Principles of alternating pressure surfaces. Adv Wound Care 1997; 10(7):30-36.
(141) Rithalia SV, Heath GH, Gonsalkorale M. Assessment of alternating-pressure air mattresses using a time-based pressure threshold technique and continuous measurements of transcutaneous gases. J Tissue Viability 2000; 10(1):13-20.
(142) Sideranko S, Quinn A, Burns K, Froman RD. Effects of position and mattress overlay on sacral and heel pressures in a clinical population. Res Nurs Health 1992; 15:245-251.
(143) Crow RA, Clark M. Current Management for the prevention of pressure sores. In: Bader DL, editor. Pressure sores. Clinical practice and scientific approach. London: MacMillan, 1990: 43-52.
(144) Rithalia S, Gonsalkorale M. Comparison of four alternating pressure air mattresses using a time based pressure treshold technique and continuous measurements of transcutaneous gases. 19. 1997. Oxford, The first European Pressure Ulcer Advisory Panel Open Meeting.
(145) Braden BJ, Bryant R. Innovations to prevent and treat pressure ulcers.
Geriatr Nurs 1990; 11:182-186.
(146) Harada C, Shigematsu T, Hagisawa S. The effect of 10-degree leg elevation and 30-degree head elevation on body displacement and sacral interface pressures over a 2-hour period. J Wound Ostomy Continence Nurs 2002; 29(3):143-148.
(147) Rondorf Klym LM, Langemo D. Relationship between body weight, body position, support surface, and tissue interface pressure at the sacrum. Decubitus 1993; 6:22-30.
(148) Defloor T. Het effect van de houding en de matras op het ontstaan van drukletsels. Verpleegkunde 1997; 12(3):140-149.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
162
(149) Defloor T. [Less frequent turning intervals and yet less pressure ulcers]. Tijdschr Gerontol Geriatr 2001; 32(4):174-177.
(150) Seiler WO, Allen S, Stahelin HB. Influence of the 30 degrees laterally inclined position and the 'super-soft' 3-piece mattress on skin oxygen tension on areas of maximum pressure--implications for pressure sore prevention. Gerontology 1986; 32:158-166.
(151) Garber SL, Campion LJ, Krouskop TA. Trochanteric pressure in spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1982; 63(11):549-552.
(152) Colin D, Abraham P, Preault L, Bregeon C, Saumet JL. Comparison of 90 degrees and 30 degrees laterally inclined positions in the prevention of pressure ulcers using transcutaneous oxygen and carbon dioxide pressures. Adv Wound Care 1996; 9(3):35-38.
(153) Defloor T. The effect of position and mattress on interface pressure. Appl Nurs Res 2000; 13(1):2-11.
(154) Barbenel JC, Jordan MM, Nichol SM, Clark MO. Incidence of pressure-sores in the Greater Glasgow Health Board area. Lancet 1977; II:548-550.
(155) Gebhardt K, Bliss MR. Preventing pressure sores in orthopaedic patients - is prolonged chair nursing detrimental ? Journal of Tissue Viability 1994; 4(2):51-54.
(156) Koo TK, Mak AF, Lee YL. Posture effect on seating interface biomechanics: comparison between two seating cushions. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77(1):40-47.
(157) Defloor T, Grypdonck M. Het belang van zithouding en drukreducerende kussens in het ontstaan van drukletsels. Verpleegkunde 1998; 13(3):185-194.
(158) Gilsdorf P, Patterson R, Fisher S. Thirty-minute continuous sitting force measurements with different support surfaces in the spinal cord injured and able- bodied. J Rehabil Res Dev 1991; 28:33-38.
(159) Van Der Wurff P. Preventie en behandeling van decubitus. T V Z 1989; 43(13):425-428.
(160) Park CA. Activity positioning and ischial tuberosity pressure: a pilot study. Am J Occup Ther 1992; 46:904-909.
(161) Stinson MD, Porter-Armstrong A, Eakin P. Seat-interface pressure: a pilot study of the relationship to gender, body mass index, and seating position. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84(3):405-409.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
163
(162) Maklebust JA, Mondoux L, Sieggreen M. Pressure relief characteristics of various support surfaces used in prevention and treatment of pressure ulcers. J Enterostomal Ther 1986; 13:85-89.
(163) Jeneid P. Static and dynamic support systems-pressure differences on the body. In: Kenedi RM, Cowden JM, Scales JT, editors. Bedsore biomechanics. London: Mac millan, 1976: 287-299.
(164) Thompson Bishop JY, Mottola CM. Tissue interface pressure and estimated subcutaneous pressures of 11 different pressure-reducing support surfaces. Decubitus 1992; 5:42-6, 48.
(165) Bale S, Price P, Rees MS, Harding KG. Pressure area care. Recognizing the feet as being at risk for pressure damage. Br J Nurs 2001; 10:1320, 1322, 1324-1320, 1322, 1326.
(166) Gunningberg L, Lindholm C, Carlsson M, Sjoden PO. Reduced incidence of pressure ulcers in patients with hip fractures: a 2-year follow-up of quality indicators. Int J Qual Health Care 2001; 13(5):399-407.
(167) Schue RM, Langemo DK. Pressure ulcer prevalence and incidence and a modification of the Braden Scale for a rehabilitation unit. J Wound Ostomy Continence Nurs 1998; 25(1):36-43.
(168) Nyquist R, Hawthorn PJ. The prevalence of pressure sores within an area health authority. J Adv Nurs 1987; 12:183-187.
(169) Guin P, Hudson A, Gallo J. The efficacy of six heel pressure reducing devices. Decubitus 1991; 4:15-6, 18, 20.
(170) Belgische Werkgroep voor Kwaliteitszorg ter Preventie van Decubitus. Decubitus en zijn kwaliteitsindicatoren. Resultaten nationale audit 4 juni 1998 en vergelijking 1995-'96-'97-'98. Brussel: Belgisch Ministerie van Volksgezondheid en Leefmilieu, 1998.
(171) Smet IG, Vercauteren MP, De Jongh RF, Vundelinckx GJ, Heylen RJ. Pressure sores as a complication of patient-controlled epidural analgesia after cesarean delivery. Case report. Reg Anesth 1996; 21(4):338-341.
(172) Smith I. Pressure sores. Two. Heel aids. Nurs Times 1984; 80(36):35-39.
(173) Tymec AC, Pieper B, Vollman K. A comparison of two pressure-relieving devices on the prevention of heel pressure ulcers [see comments]. Adv Wound Care 1997; 10(1):39-44.
(174) Pinzur MS, Schumacher D, Reddy N, Osterman H, Havey R, Patwardin A. Preventing heel ulcers: a comparison of prophylactic body-support systems. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72(7):508-510.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
164
(175) Williams C. Using water-filled gloves for pressure relief on heels. J Wound Care 1993; 7(2):345-348.
(176) Haalboom JR, Bakker H. Herziening consensus preventie en behandeling decubitus. Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136:1306-1308.
(177) Neander KD, Birkenfeld R. The influence of various support systems for decubitus ulcer prevention on contact pressure and percutaneous oxygen pressure. Intensive Care Nurs 1991; 7:120-127.
(178) Jester J, Weaver V. A report of clinical investigation of various tissue support surfaces used for the prevention, early intervention and management of pressure ulcers. Ostomy Wound Manage 1990; 26:39-45.
(179) Sloan DF, Brown RD, Larson DL. Evaluation of a simplified water mattress in the prevention and treatment of pressure sores. Plast Reconstr Surg 1977; 60(4):596-601.
(180) Wells P, Geden E. Paraplegic body support on convoluted foam, waterbed and standard matresses. Res Nurs Health 1984; 7:127-133.
(181) Mayrovitz HN, Regan MB, Larson PB. Effects of rythmically alternating and static support surfaces on skin microvascular perfusion. Wounds 1993; 5(1):47-55.
(182) Truwant L. De impact van tijd en druk op de drukreducerende capaciteit van een schuimrubber matras t.h.v. van het sacrum. Niet-gepubliceerde Eindverhandeling K.U.Leuven, 1996.
(183) De Keyser G. Vergelijkende studie naar de drukverdeling van 19 drukverminderende materialen. Leuven: Universitaire Ziekenhuizen, 1992.
(184) Kemp MG, Kopanke D, Tordecilla L, Fogg L, Shott S, Matthiesen V et al. The role of support surfaces and patient attributes in preventing pressure ulcers in elderly patients. Res Nurs Health 1993; 16:89-96.
(185) Conine TA, Daechsel D, Lau MS. The role of alternating air and Silicore overlays in preventing decubitus ulcers. Int J Rehabil Res 1990; 13:57-65.
(186) Daechsel D, Conine TA. Special mattresses: effectiveness in preventing decubitus ulcers in chronic neurologic patients. Arch Phys Med Rehabil 1985; 66(4):246-248.
(188) Bell JC, Matthews SD. Results of a clinical investigation of four pressure-reduction replacement mattresses. J ET Nurs 1993; 20:204-210.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
165
(189) Ooka M, Kemp MG, McMyn R, Shott S. Evaluation of three types of support surfaces for preventing pressure ulcers in patients in a surgical intensive care unit. Journal of WOCN 1995; 22(6):271-279.
(190) Gebhardt KS, Bliss MR, Thomas J. Pressure-relieving supports in an ICU. Journal of Wound Care 1996; 5(3):116-121.
(191) Bergstrom N, Bennett MA, Carlson CE, et al. Treatment of pressure ulcers. Clinical Practice Guideline, No. 15. Rockville, MD: Departement of Health and Human Services. Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research. AHCPR Publication No. 95-0652; 1994.
(193) Stewart TP. Support systems. In: Parish LC, Witkowski JA, Crissey JT, editors. The decubitus ulcer in clinical practice. Berlin: Springer, 1997: 145-168.
(194) Maklebust J. An update on horizontal patient support surfaces. Ostomy Wound Manage 1999; 45(1A (Suppl)):71S-77S.
(195) Scott SM, Mayhew PA, Harris EA. Pressure ulcer development in the operating room. Nursing implications. AORN J 1992; 56:242-250.
(196) Hoshowsky VM, Schramm CA. Intraoperative pressure sore prevention: an analysis of bedding materials. Res Nurs Health 1994; 17(5):333-339.
(197) Blaylock B. Measuring tissue interface pressures of two support surfaces used in the operating room. Ostomy Wound Manage 1994; 40:42-48.
(198) Burman PM. Using pressure measurements to evaluate different technologies. Decubitus 1993; 6:38-42.
(199) Brienza DM, Geyer MJ. Understanding support surface technologies. Adv Skin Wound Care 2000; 13(5):237-244.
(200) Collier ME. Pressure-reducing mattresses. Journal of Wound Care 1996; 5(5):207-211.
(201) Willems P. Het drukreducerend effect van schuimrubber matrassen. Niet-gepubliceerde Eindverhandeling K.U.Leuven, 1995.
(202) Bergstrom N. Review: specially designed products to prevent or heal pressure sores are more effective than standard mattresses... commentary on Cullum N, Deeks J, Sheldon TA et al. Beds, mattresses and cushions for pressure sore prevention and treatment. (Cochrane Review, latest version
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
(203) Gray DG, Smith M. Comparison of a new foam mattress with the standard hospital mattress. J Wound Care 2000; 9(1):29-31.
(204) Hampton S. Efficacy and cost-effectiveness of the Thermo contour mattress. Br J Nurs 1999; 8(15):990-996.
(205) Fontaine R. Investigating the efficacy of a nonpowered pressure-reducing therapeutic mattress: a retrospective multi-site study. Ostomy Wound Manage 2000; 46(9):34-43.
(206) Cullum N, Deeks J, Fletcher A, Long A, Mouneimne H, Sheldon T et al. The prevention and treatment of pressure sores: How effective are pressure-relieving interventions and risk assessment for the prevention and treatment of pressure sores? Effective Health Care 1995; 2(1):1-16.
(207) Groen HW, Groenier KH, Schuling J. Comparative study of a foam mattress and a water mattress. J Wound Care 1999; 8(7):333-335.
(208) Roegies S. Onderzoek naar het drukreducerend effect van verschillende types visco-elastische oplegmatrassen. Verpleegwetenschap Universiteit Gent, 2001.
(209) Chow W, Juvinall R, Cockrell J. Effects and characteristics of cushion covering membranes. In: Kenedi RM, Cowden JM, Scales JT, editors. Bedsore biomechanics. London: MacMillan, 1976: 96-99.
(210) Jay R. Pressure and shear : their effects on support surface choice. Ostomy Wound Manage 1995; 41(8):36-44.
(212) Moore E, Rithalia S, Gonsalkorale M. Assessment of the charnwood operating table and hospital trolley mattresses. Journal of Tissue Viability 1992; 2(2):71-72.
(213) Moore E, Green K, Rithalia S. A survey of operating table pads and patient trolley mattresses. Journal of Tissue Viability 1992; 2(2):67.
(214) Gendron F. "Burns" occurring during lengthy surgical procedures. Journal of Clinical Engineering 1980; 5(1):19-26.
(215) Nixon J, McElvenny D, Mason S, Brown J, Bond S. A sequential randomised controlled trial comparing a dry visco-elastic polymer pad and standard operating table mattress in the prevention of post-operative pressure sores. Int J Nurs Stud 1998; 35(4):193-203.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
167
(216) Defloor T, De Schuijmer J. An evaluation of four operating table mattresses used for preventing pressure ulcers. EPUAP review 1999; 1(2):42.
(217) De Keyser G. A study of the effect of pressure during surgery with a view to the prevention of pressure sores. Utrecht: Hogeschool Utrecht, 2000.
(218) Hawkins JE. The effectiveness of pressure-reducing table pads as an intervention to reduce the risk of intraoperatively acquired pressure sores. Mil Med 1997; 162(11):759-761.
(219) Ferrell BA, Osterweil D, Christenson P. A randomized trial of low-air-loss beds for treatment of pressure ulcers [published erratum appears in JAMA 1993 Jun 2;269(21):2739] [see comments]. JAMA 1993; 269(4):494-497.
(220) Inman KJ, Sibbald WJ, Rutledge FS, Clark BJ. Clinical utility and cost-effectiveness of an air suspension bed in the prevention of pressure ulcers [see comments]. JAMA 1993; 269(9):1139-1143.
(221) Warner DJ. A clinical comparison of two pressure-reducing surfaces in the management of pressure ulcers. Decubitus 1992; 5(3):52-60, 62.
(222) Allman RM, Walker JM, Hart MK, Laprade CA, Noel LB, Smith CR. Air-fluidized beds or conventional therapy for pressure sores. A randomized trial. Ann Intern Med 1987; 107:641-648.
(223) Munro BH, Brown L, Heitman BB. Pressure ulcers: one bed or another? Geriatr Nurs 1989; 10:190-192.
(224) Strauss MJ, Gong J, Gary BD, Kalsbeek WD, Spear S. The cost of home air-fluidized therapy for pressure sores. A randomized controlled trial. J Fam Pract 1991; 33:52-59.
(225) Economides NG, Skoutakis VA, Carter CA, Smith VH. Evaluation of the effectiveness of two support surfaces following myocutaneous flap surgery. Adv Wound Care 1995; 8(1):49-53.
(226) Wille J. Prevention of pressure sores in surgical patients with emphasis on intensive care. Utrecht: Universiteit Utrecht, 1998.
(227) Gunningberg L, Lindholm C, Carlsson M, Sjoden PO. Effect of visco-elastic foam mattresses on the development of pressure ulcers in patients with hip fractures. J Wound Care 2000; 9(10):455-460.
(228) Maklebust J, Sieggreen M. Pressure ulcers. Guidelines for prevention and nursing management. 2 ed. West Dundee,IL: S-N Publications, 1996.
(229) Bain DS, Ferguson-Pell MW, Davies P. An instrument for in-service testing of mattresses. J Tissue Viability 2001; 11(4):161-165.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
168
(230) Phillips L. Cost-effective strategy for managing pressure ulcers in critical care: a prospective, non-randomised, cohort study. J Tissue Viability 2000; 10(3 su):2-6.
(231) Sprigle S, Chung KC, Brubaker CE. Reduction of sitting pressures with custom contoured cushions. J Rehabil Res Dev 1990; 27:135-140.
(232) Garber SL, Krouskop TA, Carter RE. A system for clinically evaluating wheelchair pressure-relief cushions. Am J Occup Ther 1978; 32(9):565-570.
(233) Souther S, Carr SD, Vistnes LM. Wheelchair cushions to reduce pressure under bony prominences. Arch Phys Med Rehabil 1974; 55(10):460-464.
(234) Vandewalle E. Het drukreducerend effect van rolstoelkussens. Niet-gepubliceerde Eindverhandeling K.U.Leuven, 1994.
(235) Kahmann LRM. Stand van zaken. Ligondersteuning. 2 ed. Amsterdam: Gemeenschappelijke Medische Dienst, 1991.
(236) Defloor T, Grypdonck M. Anti-decubituskussens, drukvermindering of toch niet ? Hospitalia 1997; 41(1):18-24.
(237) Shechtman O, Hanson CS, Garrett D, Dunn P. Comparing wheelchair cushions for effectiveness of pressure relief: a pilot study. Occup Ther J Res 2001; 21:29-48.
(238) Yuen HK, Garrett D. Comparison of three wheelchair cushions for effectiveness of pressure relief. Am J Occup Ther 2001; 55(4):470-475.
(239) Krouskop TA, Williams R, Noble P, Brown J. Inflation pressure effect on performance of air-filled wheelchair cushions. Arch Phys Med Rehabil 1986; 67:126-128.
(240) Vermeir I, Defloor T, Grypdonck MH. Verschillende drukmetingen van anti-decubitus luchtkussens bij personen in verschillende houdingen. Universiteit Gent, 2003.
(241) Staarink HAM. Sitting posture, comfort and pressure; assessing the quality of wheelchair cushions. Delft: Technische Universiteit Delft, 1995.
(242) Crewe RA. Problems of rubber ring nursing cushions and a clinical survey of alternative cushions for ill patients. Care Sci Pract 1987; 5:9-11.
(244) Rosenthal MJ, Felton RM, Hileman DL, Lee M, Friedman M, Navach JH. A wheelchair cushion designed to redistribute sites of sitting pressure. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77(3):278-282.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
169
(245) Apatsidis DP, Solomonidis SE, Michael SM. Pressure distribution at the seating interface of custom-molded wheelchair seats: effect of various materials. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83(8):1151-1156.
(246) Bar CA. Evaluation of cushions using dynamic pressure measurement. Prosthet Orthot Int 1991; 15:232-240.
(247) Defloor T, Grypdonck MH. Do pressure relief cushions really relieve pressure? West J Nurs Res 2000; 22(3):335-350.
(248) Alexander NB, Koester DJ, Grunawalt JA. Chair design affects how older adults rise from a chair. J Am Geriatr Soc 1996; 44(4):356-362.
(249) Weishaupt WA. Improvement of seating comfort due to a new wheelchair seating system. Int J Rehabil Res 1987; 10:90-99.
(250) Garber SL, Dyerly LR. Wheelchair cushions for persons with spinal cord injury: an update. Am J Occup Ther 1991; 45:550-554.
(251) Garber SL, Krouskop TA. Body build and its relationship to pressure distribution in the seated wheelchair patient. Arch Phys Med Rehabil 1982; 63:17-20.
(253) Staarink HAM, e.a. Voorstellen voor beoordelingscriteria voor rolstoelkussens. Amsterdam: Gemeenschappelijke Medische Dienst, 1993.
(254) Sebastian A. Robert Graves (1796-1853). In: Sebastian A, editor. A dictionary of the history of medicine. New York: The Partenon Publishing Group, 2000.
(255) Knox DM, Anderson TM, Anderson PS. Effects of different turn intervals on skin of healthy older adults. Adv Wound Care 1994; 7:48-52, 54.
(256) De Laat E. De invloed van 30°-zijligging op de hemodynamiek van IC-patiënten na een CABG-operatie. Rijksuniversiteit Utrecht, 1997.
(258) Anderson KE, Jensen O, Kvorning SA. Decubitus prophylaxis : a prospective trial of the efficiency of alternating-pressure air mattresses and water mattresses. Acta Derm Venereol Stockh 1982; 62:227-230.
(259) Bliss MR. Preventing pressure sores in elderly patients: a comparison of seven mattress overlays. Age Ageing 1995; 24(4):297-302.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
170
(260) Conine TA, Daechsel D, Lau MS. The role of alternating air and Silicore overlays in preventing decubitus ulcers. Int J Rehabil Res 1990; 13(1):57-65.
(261) Stapleton M. Preventing pressure sores--an evaluation of three products. Geriatr Nur (London) 1986; 6:23-25.
(262) Russell L, Reynolds TM, Towns A, Worth W, Greenman A, Turner R. Randomized comparison trial of the RIK and the Nimbus 3 mattresses. Br J Nurs 2003; 12(4):254, 256-254, 259.
(263) An RCT to examine the effect of alternating pressure air mattresses and of turning on the incidence of pressure ulcers. Tampere: 7th European Pressure Ulcer Advisory Panel Open Meeting: 2003.
(264) Conine TA, Daechsel D, Lau MS. The role of alternating air and Silicore overlays in preventing decubitus ulcers. Int J Rehabil Res 1990; 13(1):57-65.
(265) Exton-Smith AN, Wedgewoof J, Overstall PW, Wallace G. Use of the 'Air wave sytem' to prevent pressure sores in hospital. The Lancet 1982;1288-1290.
(266) Hampton S. Evaluation of the new Cairwave Therapy System in one hospital trust. Br J Nurs 1997; 6(3):167-170.
(267) Rithalia SV, Gonsalkorale M. Quantification of pressure relief using interface pressure and tissue perfusion in alternating pressure air mattresses. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81(10):1364-1369.
(268) Bliss M, McLaren R, Exton-Smith AN. Preventing pressure sores in hospital : controlled trial of a large-celled ripple mattress. Br Med J 1967;(Febr.18):394.
(269) Bliss MR, McLaren R, Exton-Smith AN. Mattresses for preventing pressure sores in geriatric patients. Medical Bulletin of the Ministry of Health 1966;(25):238-267.
(270) Gebhardt KS, Bliss MR, Winwright PL, Thomas J. Pressure-relieving supports in an ICU. J Wound Care 1996; 5(3):116-121.
(271) Evans D, Land L, Geary A. A clinical evaluation of the Nimbus 3 alternating pressure mattress replacement system. J Wound Care 2000; 9(4):181-186.
(272) Bliss M, Thomas J. Randomised controlled trials of pressure relieving supports. Journal of Tissue Viability 1992; 2(3):89-95.
(273) Pinchcofsky Devin GD, Kaminski MVJ. Correlation of pressure sores and nutritional status. J Am Geriatr Soc 1986; 34:435-440.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
171
(274) Berlowitz DR, Wilking SV. Risk factors for pressure sores. A comparison of cross-sectional and cohort-derived data. J Am Geriatr Soc 1989; 37(11):1043-1050.
(275) Bergstrom N, Braden B. A prospective study of pressure sore risk among institutionalized elderly. J Am Geriatr Soc 1992; 40(8):747-758.
(276) Thomas DR, Verdery RB, Gardner L, Kant A, Lindsay J. A prospective study of outcome from protein-energy malnutrition in nursing home residents. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1991; 15(4):400-404.
(277) Thomas DR. The role of nutrition in prevention and healing of pressure ulcers. Clin Geriatr Med 1997; 13(3):497-511.
(278) Breslow RA, Hallfrisch J, Guy DG, Crawley B, Goldberg AP. The importance of dietary protein in healing pressure ulcers. J Am Geriatr Soc 1993; 41:357-362.
(279) Allman RM, Goode PS, Patrick MM, Burst N, Bartolucci AA. Pressure ulcer risk factors among hospitalized patients with activity limitation [see comments]. JAMA 1995; 273(11):865-870.
(280) Breslow RA, Bergstrom N. Nutritional prediction of pressure ulcers. J Am Diet Assoc 1994; 94(11):1301-1304.
(281) Houniet H, Mathus-Vliegen E. Nutrition in relation to pressure ulcers. EPUAP, editor. 26-9-1999. Amsterdam, 3th European Pressure Ulcers Advisory Panel Open Meeting.
(282) Bennett G, Clark M, Schols J, Benati G, Langer G, Jackson P et al. EPUAP
GUIDELINES. On the role of nutrition in pressure ulcer prevention and management. EPUAP Review 5[2], 50-63. 2003.
(283) Bourdel-Marchasson I, Barateau M, Rondeau V, Dequae-Merchadou L, Salles-Montaudon N, Emeriau JP et al. A multi-center trial of the effects of oral nutritional supplementation in critically ill older inpatients. GAGE Group. Groupe Aquitain Geriatrique d'Evaluation. Nutrition 2000; 16(1):1-5.
(284) Bourdel-Marchasson I. Nutritional supplementation in elderly people during the course of catabolic illnesses. J Nutr Health Aging 2000; 4(1):28-30.
(285) Mathus-Vliegen EMH. Nutritional status, nutrition, and pressure ulcers. Nutrition in Clinical Practice 2001; 16:286-291.
(286) Selvaag E, Bohmer T, Benkestock K. Reduced serum concentrations of riboflavine and ascorbic acid, and blood thiamine pyrophosphate and
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
172
pyridoxal-5-phosphate in geriatric patients with and without pressure sores. J Nutr Health Aging 2002; 6(1):75-77.
(287) Thomas DR. Improving outcome of pressure ulcers with nutritional interventions: a review of the evidence. Nutrition 2001; 17(2):121-125.
(288) Houwing RH, Rozendaal M, Wouters-Wesseling W, Beulens JWJ, Buskens E, Haalboom JR. A randomised, double-blind assessment of the effect of nutritional supplementation on the prevention of pressure ulcers in hip-fracture patients. Clinical Nutrition 2003; 22(4):401-405.
(289) Houwing R, Jonasse Y, Van Asbeck S, Haalboom JRE. Pressure sores are cuased by oxygen free radicals. European Journal of Clinical Investigation 1991;21 II; 58.
(290) Buss I, Halfens R. Massage helpt niet. T V Z 1997; 1074(12):346-348.
(291) Anthony D. The treatment of decubitus ulcers: a century of misinformation in the textbooks. J Adv Nurs 1996; 24(2):309-316.
(292) Bliss MR. Acute pressure area care: Sir James Paget's legacy. Lancet 1992; 339:221-223.
(293) Leger J. Protocoles de prévention et de soins d'escarres. Rev Infirm 1987; 37:23-24.
(294) Dyson R. Bed sores - the injuries hospital staff inflict on patients. Nurs Mirror 1978; 146(24):30-32.
(295) Olson B. Effects of massage for prevention of pressure ulcers. Decubitus 1989; 2(4):32-37.
(296) Ek AC. Prevention, treatment and healing of pressure sores in long-term care patients. Scand J Caring Sci 1987; 1:7-13.
(297) Bakker H. Consensus-bijeenkomst preventie decubitus. Utrecht: CBO, 1985.
(298) Van De Blunt CE. Onderzoek onder ziekenhuispatiënten naar de effectiviteit van wrijven ter preventie van decubitus. Maastricht: Niet Gepubliceerde Eindverhandeling Rijksuniversiteit Limburg Maastricht, 1992.
(299) Buss IC, Halfens RJ, Abu-Saad HH. The effectiveness of massage in preventing pressure sores: a literature review. Rehabil Nurs 1997; 22(5):229-34, 242.
(300) De Meyst H. Het drukreducerend effect van hielbeschermingsmaterialen. Niet-gepubliceerde Eindverhandeling K.U.Leuven, 1992.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
173
(301) Defloor T. Ijsfrictie en föhn : mede-oorzaak van decubitus ? Verpl Gem Zorg 1984; 40(3):135-139.
(302) Hanraets M, Willemsteijn B. Een decennium decubitus in Nederland, een samenvatting van ontwikkelingen, overeenkomsten en tegenstrijdigheden. WCS nieuws 1994; 10(1):2-8.
(303) Kokate JY, Leland KJ, Held AM, Hansen GL, Kveen GL, Johnson BA et al. Temperature-modulated pressure ulcers: a porcine model. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76(7):666-673.
(304) Buntinx E, Steylaerts C, Debaillie R, Geys L, Van Loon H. Huidulcera in de eerstelijn. Kruispunten 1995; 1(4):7-11.
(305) Meehan M. National pressure ulcer prevalence survey. Adv Wound Care 1994; 7(3):27-30, 34, 36.
(309) Delesie L. De prevalentie en incidentie van decubitus. Verpleegwetenschap Universiteit Gent, 2001.
(310) Bouter LM, Van Dongen MCM. Epidemiologisch onderzoek. Opzet en interpretatie. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, 1988.
(311) Defloor T, Bours G, Schoonhoven L, Clark M. Prevalence and incidence monitoring. Draft EPUAP Statement on prevalence and incidence monitoring. EPUAP Review 2002; 4(1):13-15.
(312) Torrance C, Maylor M. Pressure sore survey: Part One. J Wound Care 1999; 8(1):27-30.
(313) Bours G, Buss I, Halfens R. Terugdringen decubitus is mogelijk. TVZ 1997;(15/16):463-465.
(314) Bours GJ, Halfens RJ, Abu-Saad HH, Grol RT. Prevalence, prevention, and treatment of pressure ulcers: descriptive study in 89 institutions in the Netherlands. Res Nurs Health 2002; 25(2):99-110.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
174
(315) Bours GJ, De Laat E, Halfens RJ, Lubbers M. Prevalence, risk factors and prevention of pressure ulcers in Dutch intensive care units. Results of a cross-sectional survey. Intensive Care Med 2001; 27(10):1599-1605.
(316) Berlowitz DR, Brandeis GH, Morris JN, Ash AS, Anderson JJ, Kader B et al. Deriving a risk-adjustment model for pressure ulcer development using the Minimum Data Set. J Am Geriatr Soc 2001; 49(7):866-871.
(317) Berlowitz DR, Brandeis GH, Anderson JJ, Ash AS, Kader B, Morris JN et al. Evaluation of a risk-adjustment model for pressure ulcer development using the Minimum Data Set. J Am Geriatr Soc 2001; 49(7):872-876.
(318) Bours GJ, Halfens RJ, Berger MP, Huijer Abu-Saad H, Grol RT. Development of a model for case-mix adjustment of pressure ulcer prevalence rates. Med Care 2003; 41(1):45-55.
(319) Allman RM. Pressure ulcer prevalence, incidence, risk factors, and impact. Clin Geriatr Med 1997; 13(3):421-436.
(320) Van Rijswijk L. Epidemiology. In: Morison MJ, editor. The prevention and treatment of pressure ulcers. Edinburgh: Mosby, 2001: 7-15.
(321) European Pressure Ulcer Advisory Panel. Guidelines on treatment of pressure ulcers. EPUAP review 1999; 1(2):31-33.
(322) Allcock N, Wharrad H, Nicolson A. Interpretation of pressure-sore prevalence. J Adv Nurs 1994; 20:37-45.
(323) Maklebust J. Pressure ulcer staging systems. Adv Wound Care 1995; 8(4):28-11-28-14.
(324) Maylor M, Torrance C. Pressure sore survey. Part 2: Nurses' knowledge. J Wound Care 1999; 8(2):49-52.
(325) Watkinson C. Inter-rater reliability of risk-assessment scales. Prof Nurse 1996; 11(11):751-756.
(326) Pel-Littel RE. Het definiëren en meten van graad 1 decubitus in prevalentie- en incidentieonderzoeken. Universitair Medisch Centrum Utrecht, 2000.
(327) Deneve B. Niet-wegdrukbare roodheid. Graad 1 decubitus: een beschrijvende studie. Universiteit Gent, 2003.
(328) Defloor T, Van den Bossche K, Derre B, Feyaerts S, Grypdonck M. Belgische richtlijnen voor decubituspreventie. Gent: Academia Press, 2002.
(329) Frantz RA. Measuring prevalence and incidence of pressure ulcers. Adv Wound Care 1997; 10(1):21-24.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
175
(330) Jeter KF, Lutz JB. Skin care in the frail, elderly, dependent, incontinent patient. Adv Wound Care 1996; 9(1):29-34.
(331) Schultz A, Bien M, Dumond K, Brown K, Myers A. Etiology and incidence of pressure ulcers in surgical patients. AORN J 1999; 70(3):434, 437-434, 439.
(332) Stewart TP, Magnano SJ. Burns or pressure ulcers in the surgical patient? Decubitus 1988; 1:36-40.
(333) James HM. Classification and grading of pressure sores. Prof Nurse 1998; 13(10):669-672.
(334) Hampton S. Reliability in reporting pressure sore incidence [see comments]. Prof Nurse 1997; 12(9):627-630.
(335) Bours GJ, Halfens RJ, Lubbers M, Haalboom JR. The development of a national registration form to measure the prevalence of pressure ulcers in The Netherlands. Ostomy Wound Manage 1999; 45(11):28-8, 40.
(336) Defloor T, Bours G, Wansink S, Clark M. Summary report of pressure ulcer prevalence data collected in Belgium
on November 14 and 15 2001. EPUAP, 2002.
(337) ten Ham PBG, Rijntjes RH. Inleiding tot de epidemiologie. Brussel: Samson Stafleu, 2002.
(338) Risk assessment. A reality too complex to grasp? 01 Sep 29; Le Mans: Fifth European Pressure Ulcer Advisory Panel Open Meeting, 2001.
(339) Defloor T. Decubituspreventie, van literatuurstudie tot een proeve van praktijkonderzoek. Niet-gepubliceerde Eindverhandeling K.U.Leuven, 1983.
(340) Halfens RJ, Bours GJ, Bronner CM. The impact of assessing the prevalence of pressure ulcers on the willingness of health care institutions to plan and implement activities to reduce the prevalence. J Adv Nurs 2001; 36(5):617-625.
(341) Whittington K, Patrick M, Roberts JL. A national study of pressure ulcer prevalence and incidence in acute care hospitals. J Wound Ostomy Continence Nurs 2000; 27(4):209-215.
(342) Seaman S, Herbster S, Muglia J, Murray M, Rick C. Simplifying modern wound management for nonprofessional caregivers. Ostomy Wound Manage 2000; 46(8):18-27.
(343) Chalian AA, Kagan SH. Backside first in head and neck surgery?: preventing pressure ulcers in extended length surgeries. Head Neck 2001; 23(1):25-28.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
176
(344) Campbell K. Pressure point measures in the operating room. J Enterostomal Ther 1989; 16:119-124.
(345) Bridel JE. The peri-operative period and pressure sores. Proceedings of the 3rd European Conference on Advances in Wound Management 1993;16-20.
(346) Byers PH, Carta SG, Mayrovitz HN. Pressure ulcer research issues in surgical patients. Adv Skin Wound Care 2000; 13(3):115-121.
(348) Reddy NP. Effects of mechanical stresses on lymph and interstitial fluid flows. In: Bader DL, editor. Pressure sores. Clinical practice and scientific approach. London: MacMillan, 1990: 203-220.
(349) Lindan O. Etiology of decubitus ulcers; an experimental study. Arch Phys Med Rehabil 1961; 42:774-783.
(350) Dinsdale SM. Decubitus ulcers in swine: light and electron microscopy study of pathogenesis. Arch Phys Med Rehabil 1973; 54(2):51-6 passim.
(352) Crutchfield DB, Evers MM, Iragi A. Poster abstracts presented at the AMDA 25th Anniversary Symposium, March 21-24, 2002, San Diego, California. Journal of the American Medical Directors Association 2002; 3:A1-22.
(353) Defloor T, De Schuijmer JDS. Preventing pressure ulcers: an evaluation of four operating table mattresses. Appl Nurs Res 2000; 13(3):134-141.
(354) McEwen DR. Intraoperative positioning of surgical patients. AORN J 1996; 63(6):1059-63,1066-79.
(355) Cheney AM. Portrait of practice: a successful approach to preventing heel pressure ulcers after surgery. Decubitus 1993; 6:39-40.
(356) Schoonhoven L, Defloor T, Grypdonck MH. Incidence of pressure ulcers due to surgery. J Clin Nurs 2002; 11(4):479-487.
(357) Schoonhoven L, Defloor T, van dT, I, Buskens E, Grypdonck MH. Risk indicators for pressure ulcers during surgery. Appl Nurs Res 2002; 15(3):163-173.
(358) Redfern S, Jeneid P, Gillingham M, Lunn H. Local pressures with ten types of patient support systems. Lancet 1973; 7824:277-280.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
177
(359) Neander KD, Birkenfeld R. Decubitus prophylaxis in the operating theatre. Journal of Tissue Viability 1991; 1(3):71-74.
(360) Hoyman K, Gruber N. A case study of interdepartmental cooperation: operating room acquired pressure ulcers. J Nurs Care Qual 1992; Suppl:12-17.
(361) Defloor T, De Schuijmer JD. Preventing pressure ulcers: an evaluation of four operating-table mattresses. Appl Nurs Res 2000; 13(3):134-141.
(362) Aronovitch SA, Utter D, Wilber M. A 7 day comparative, randomized, parallel study to determine the safety and efficacy of the alternating air pad system for prevention of pressure ulcers. D26. 1998. Miami, The 11th Annual Symposium on Advanced Wound Care & 8th Annual Medical Research Forum on Wound Repair. 18-4-1998.
(363) Aronovitch SA. A 7 day, pilot, comparative, parallel, single center study to
determine the safety and efficacy of the Micropulse System for the prevention of pressure ulcers. 11-1-11/17. 5-3-1998. Atlanta, First Annual OR-Acquired Pressure Ulcer Symposium. 5-3-1998.
(364) Russell JA, Lichtenstein SL. Randomized controlled trial to determine the safety and efficacy of a multi-cell pulsating dynamic mattress system in the prevention of pressure ulcers in patients undergoing cardiovascular surgery. Ostomy Wound Manage 2000; 46(2):46-5.
(365) Pinzur MS, Schumacher D, Reddy N, Osterman H, Havey R, Patwardin A. Preventing heel ulcers: a comparison of prophylactic body- support systems. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72:508-510.
(366) Vandenbroele H, T'Siobel G, Geys L, Van Loon H. Decubitus in de thuisverpleging. Het risico en de screening. Brussel: Nationale Federatie van de Wit-Gele Kruisverenigingen, 1994.
(368) Goode PS, Allman RM. The prevention and management of pressure ulcers. Med Clin North Am 1989; 73:1511-1524.
(369) Curry K, Casady L. The relationship between extended periods of immobility and decubitus ulcer formation in the acutely spinal cord-injured individual. J Neurosci Nurs 1992; 24:185-189.
(370) Fuhrer MJ, Garber SL, Rintala DH, Clearman R, Hart KA. Pressure ulcers in community-resident persons with spinal cord injury: prevalence and risk factors. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74:1172-1177.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
178
(371) Aggarwal A, Sangwan SS, Siwach RC, Batra KM. Gluteus maximus island flap for the repair of sacral pressure sores. Spinal Cord 1996; 34(6):346-350.
(372) Brienza DM, Karg PE. Seat cushion optimization: a comparison of interface pressure and tissue stiffness characteristics for spinal cord injured and elderly patients. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79(4):388-394.
(373) Boettger JE. Effects of a pressure-reduction mattress and staff education on the incidence of nosocomial pressure ulcers. J Wound Ostomy Continence Nurs 1997; 24(1):19-25.
(374) Hammond MC, Bozzacco VA, Stiens SA, Buhrer R, Lyman P. Pressure ulcer incidence on a spinal cord injury unit. Adv Wound Care 1994; 7(6):57-60.
(375) Ash D. An exploration of the occurrence of pressure ulcers in a British spinal injuries unit. J Clin Nurs 2002; 11:470-478.
(376) Celani MG, Spizzichino L, Ricci S, Zampolini M, Franceschini M. Spinal cord injury in Italy: A multicenter retrospective study. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82(5):589-596.
(377) Garber SL, Rintala DH, Hart KA, Fuhrer MJ. Pressure ulcer risk in spinal cord injury: predictors of ulcer status over 3 years. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81(4):465-471.
(378) Krause JS, Vines CL, Farley TL, Sniezek J, Coker J. An exploratory study of pressure ulcers after spinal cord injury: relationship to protective behaviors and risk factors. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82(1):107-113.
(379) Staarink HAM, Van Haaster FAC. Het zitboek. Zithoudingsproblematiek in rolstoelen. Utrecht: De Tijdstroom, 1995.
(380) Anderson TP, Andberg MM. Psychosocial factors associated with pressure sores. Arch Phys Med Rehabil 1979; 60(8):341-346.
(381) Hobson DA. Comparative effects of posture on pressure and shear at the body- seat interface. J Rehabil Res Dev 1992; 29:21-31.
(382) Barczak CA, Barnett RI, Childs EJ, Bosley LM. Fourth national pressure ulcer prevalence survey. Adv Wound Care 1997; 10(4):18-26.
(383) Bedi A. A tool to fill the gap. Developing a wound risk assessment chart for children. Prof Nurse 1993; 9:112-120.
(384) Cockett A. Paediatric Pressure Sore Risk Assessment. Journal of Tissue Viability 1998; 8(1):30.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
179
(385) Huffines B, Logsdon MC. The Neonatal Skin Risk Assessment Scale for predicting skin breakdown in neonates. Issues Compr Pediatr Nurs 1997; 20(2):103-114.
(386) Curley MA, Razmus IS, Roberts KE, Wypij D. Predicting pressure ulcer risk in pediatric patients: the Braden Q Scale. Nurs Res 2003; 52(1):22-33.
(387) Solis I, Krouskop T, Trainer N, Marburger R. Supine interface pressure in children. Arch Phys Med Rehabil 1988; 69:524-526.
(388) Gershan LA, Esterly NB. Scarring alopecia in neonates as a consequence of hypoxaemia- hypoperfusion. Arch Dis Child 1993; 68(5 Spec No):591-593.
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
180
Inhoudstafel
De richtlijn werd nagelezen en onderschreven door volgende experts: .................................................................. 2 Voorwoord .............................................................................................................................................................. 3 Inleiding .................................................................................................................................................................. 6
Doel van de richtlijn............................................................................................................................................ 6 Totstandkoming van de richtlijn ..................................................................................................................... 7
Eerste decubitusrichtlijn (2001) .............................................................................................................. 7 Herziening van de Belgische decubitusrichtlijn (2004) .......................................................................... 7
Onafhankelijkheid........................................................................................................................................... 9 Voorlopig karakter van de richtlijn ................................................................................................................. 9 Vorm en hulpmiddelen.................................................................................................................................. 10 Doel............................................................................................................................................................... 10 Inhoud ........................................................................................................................................................... 10 Classificatie-systemen................................................................................................................................... 11
Hoofdstuk 1 Decubitus, probleemstelling............................................................................................................. 13 1.1. De term ‘decubitus’.................................................................................................................................... 13 1.2. Definitie ..................................................................................................................................................... 13 1.3. Voorkomen van decubitus.......................................................................................................................... 14 1.4. Kost ............................................................................................................................................................ 15 1.5. Oorzaken van decubitus ............................................................................................................................. 16
1.5.1. Druk .................................................................................................................................................... 16 1.5.2. Schuifkracht wel en frictie geen oorzaak van decubitus ..................................................................... 17 1.5.3. Druk en schuifkracht ........................................................................................................................... 18 1.5.4. Weefseltolerantie................................................................................................................................. 18
1.5.4.1. Weefseltolerantie voor druk ......................................................................................................... 19 1.5.4.2. Weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie ........................................................ 19
1.6. Indeling van decubitus ............................................................................................................................... 19 1.6.1. Graden................................................................................................................................................. 20
2.2.3.Aanbevelingen ..................................................................................................................................... 38 Hoofdstuk 3 Uitgangspunten bij de preventie van decubitus................................................................................ 41
3.1. Principes..................................................................................................................................................... 41 3.1.1. Grootte van druk en schuifkracht verminderen ................................................................................... 41 3.1.2. Duur van druk en schuifkracht verminderen ....................................................................................... 42
3.2. Continuïteit bij de preventie van decubitus........................................................................................... 42 3.3. Kanttekeningen bij drukmetingen .............................................................................................................. 43
Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel:
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.
181
Hoofdstuk 4 Preventieve maatregelen en materialen ............................................................................................ 46 4.1. Vermindering van de grootte van de druk en de schuifkracht.................................................................... 47
4.1.4.4. Aanbevelingen.............................................................................................................................. 71 4.2. Vermindering van de duur van de druk en de schuifkracht........................................................................ 75
4.2.1.4.1. Liggend in bed....................................................................................................................... 77 4.2.1.4.2. Zittend in de zetel.................................................................................................................. 78
4.3. Inefficiënte of schadelijke maatregelen en materialen ............................................................................... 86 4.3.1. Voeding en decubituspreventie ........................................................................................................... 87
5.2.1. Prevalentiemetingen............................................................................................................................ 97 5.2.2. Incidentiemetingen............................................................................................................................ 100 5.2.3. Registreren en de zorg bijsturen........................................................................................................ 101 5.2.4. Indicatoren om het decubitusbeleid in kaart te brengen .................................................................... 101
6.2.1.1. Motiveren ................................................................................................................................... 118 6.2.1.2. Observeren ................................................................................................................................. 118 6.2.1.3. Maatregelen gericht op reductie van grootte van de druk .......................................................... 119 6.2.1.4. Maatregelen gericht op reductie van duur van de druk .............................................................. 120
6.3.3.1. Motiveren ................................................................................................................................... 126 6.3.3.2. Maatregelen gericht op reductie van de grootte van de druk...................................................... 127
In lighouding ....................................................................................................................................... 127 In zithouding ....................................................................................................................................... 128
6.3.3.3. Maatregelen gericht op reductie van de duur van de druk.......................................................... 131 In lighouding ....................................................................................................................................... 131 In zithouding ....................................................................................................................................... 132
Bijlage 1: Overzicht van de aanbevelingen......................................................................................................... 136 Bijlage 2: Uitleg bij de Bradenschaal.................................................................................................................. 142 Bijlage 3: Overzicht van drukherverdelende materialen en methoden................................................................ 146 Verwijzingen....................................................................................................................................................... 151 Inhoudstafel......................................................................................................................................................... 180