Belén Gómez Vives R2 MFyC Tutor: Jesús Romero Atanes Febrero 2012.

Belén Gómez VivesR2 MFyCTutor: Jesús Romero AtanesFebrero 2012

PRESENTACIÓN DEL CASO

Varón de 25 años, que acude a nuestra consulta por presentar dolor en región dorsolumbar de varios meses de evolución, que irradia a cara posterior del muslo.

El paciente refiere despertarse por la noche con dolor, que mejora a lo largo del día y con el ejercicio

Tras realizar fisioterapia, el dolor se intensifica en región lumbosacra.

EXPLORACIÓN

Dolor a la palpación de región sacroilíaca bilateralmente, así como en crestas ilíacas y trocánter mayor. Limitación de la movilidad lateral y de la flexo-extensión del tronco. Limitación de movimientos de lateralización y rotación cervical. Limitación de expansión torácica.

Test de Schöber:

10-13 cm, lumbar

30-32 cm. En la Rx de raquis

lumbar: esclerosis sacra.

Fabere

TAC DORSO-LUMBO-SACRO

Afectación de ambas sacroilíacas, con esclerosis en porción ilíaca, irregularidad en borde articular con pequeñas erosiones y ensanchamiento de la misma = SACROILEÍTIS BILATERAL.

ANALÍTICA y TRATAMIENTO

En analítica destaca una VSG ↑ y HLA-B27 +

Respecto al tratamiento aconsejamos ejercicios de movilización de raquis por segmentos, respiratorios, de expansión torácica, diafragmáticos…

AINEs.

ESPONDILITISANQUILOSANTE

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

Es una enfermedad crónica, inflamatoria y sistémica que afecta sobretodo al esqueleto axial ( siempre sacroilíacas).

Más frec. en ♂ de 15-30 a. > 90% HLA-B27 + (población general

7%). No se incluye en los criterios diagnósticos. No determina gravedad

Predisposición genética (mediada por HLA B-60).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Dolor lumbar: es el síntoma inicial, el + característico y el + frecuente. Comienzo insidioso > 3 m. Carácter inflamatorio: empeora con el

reposo (los despierta por la noche) y mejora con ejercicio.

En región sacroilíaca y bilateralmente. Dolor en crestas ilíacas, trocánter mayor,

tuberosidad isquiática y talones. Dolor torácico Evolución hacia anquilosis (>10 a): pérdida

de la lordosis lumbar, cifosis dorsal, aplanamiento torácico y cifosis cervical.

SÍNDROME ENTÉSICO PERIFÉRICO

La entesitis más frecuente es la calcánea: retrocalcánea (tendón de Aquiles) o inferointerna (aponeurosis plantar). No suele despertar al paciente por la

noche, y se manifiestan por dolor intenso con los primeros pasos al levantarse.

Otras localizaciones frecuentes: tuberosidad tibial y trocánter mayor

SÍNDROME ARTICULAR PERIFÉRICO

Lo + frec.: oligoartritis asimétrica de miembros inferiores (rodillas y tobillos)

Prestar atención a coxitis, q puede iniciar la enfermedad y condiciona gran parte del pronóstico, ya q una afección anquilosante o erosiva da lugar a una discapacidad importante.

Aspecto de “salchicha” en dedos manos y pies

MANIF. EXTRAARTICULARES

Oftálmica: Uveítis anterior aguda:+ frec.(25%) Dolor, fotofobia, lagrimeo y visión borrosa,

unilateral.

Cardíacas: Insuficiencia aórtica (10%) y BAV. Ectasia aórtica inflamatoria, Takayasu y angeítis

necrosante Pulmonares:

Fibrosis en LS pulmonares q pueden ser colonizado por Aspergillus = MICETOMA. ↑ disnea y hemoptisis.

Síndrome restrictivo.

MANIF. EXTRARTICULARES (II) Renal: Amiloidosis AA (4-8%): proteinuria o S. nefrótico. IRC GN IgA (Enf. De Berger), necrosis papilar por AINEs Hematuria microscópica y litiasis renales. Prostatitis crónica

Psoriasis: 20% (en el 66% precede a la EA) Óseas:

Fx-Lx cervical C5-C7, subluxacíón atloaxoidea. OP trabecular y cortical: Fracturas.

Digestivas: Infl. intestinal: región ileocecal (60%) ~ Crohn. Neurológicas:

Compresión medular Radiculopatía L5 y neuralgias cervicobraquiales e intercostales Síndrome de cola de caballo

Musculares: Amiotrofia músc. axiales, 2ª a anquilosis. Relación con SAPHO (afectación sacroilíaca, osteítis,

pustulosis palmoplantar y acné grave), S. Behçet, AR, sarcoidosis, LES, S. Sjögren…

EXPLORACIÓN FÍSICA

TEST SCHÖBER: valora la limitación de movilidad de la columna lumbar

Expansión torácica: normal >5cm Palpación directa sacroilíaca o

maniobras de provocación.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ↑ de:

VSG Pero no refleja la actividad de la enfermedad PCR Ɣ- globulina

No ANA ni FR. HLA B-27 + Líquido articular de características

inflamatorias. Test de función pulmonar suelen ser

normales (en todo caso ↓CV y ↑ VR) Anemia normo normo

RADIOLOGÍA

SACROILEÍTIS RADIOLÓGICA (imprescindible) Bilateral, simétrica y de grado avanzado.

Esclerosis ósea reactiva en columna vertebral = “squaring”

Sindesmofitos

Anquilosis

Columna en caña de bambú

CLASIFICACIÓN SACROILEÍTIS

GRADO 0: Sacroilícas normales GRADO I: Pseudoensanchamiento del

espacio articular. GRADO II: Estrechamiento del espacio

articular, esclerosis y erosiones. GRADO III: Formación de puentes

óseos. GRADO IV: Anquilosis completa de la

articulación.

TC, Ɣ- grafía o RM

RM: visulalizan alteraciones precoces en bordes de sacroilícas. Útil en pacientes con síndrome de cola de caballo, en los que se pueden identificar divertículos aracnoideos.

TAC: en pac de 20-30 a, donde existe sospecha clínica de sacroileítis bilateral q no se evidencia en la Rx. para confirmar en paciente adulto

sacroileítis unilateral.

HOMBRO

Aumento de la captación en cabezas articulares

Erosiones

Sinovitis

GAMMAGRAFÍA ÓSEA

Espondilitis y sacroileítis bilateral simétrica.

TC que muestran la evolución de una sacroileítis en la espondilitis anquilosante, con signos de erosiones óseas (A) y anquilosis fibrosa en las fases inicial (flecha) (B) y avanzada (C).

Evolución de la espondilitis anquilosante con sindesmofitos y esclerosis de los bordes anteriores de los cuerpos vertebrales.

Caña de bambú

Aspecto de columna "en caña de bambú" en la espondilitis anquilosante

Afectación de las entesis de las ramas isquiopubianas

Imagen xerorradiográfica del trocánter mayor en un paciente con espondilitis anquilosante.

DIAGNÓSTICO (Criterios de NY modificados)

CRITERIOS CLÍNICOS Limitación de la movilidad de la columna en

planos frontal y sagital Dolor lumbar de características inflamatorias. Limitación de expansión torácica

CRITERIOS RADIOLÓGICOS Sacroileítis bilateral grado II o superior. Sacroileítis unilateral grado III o IV.

Para diagnóstico: 1 radiológico y al menos 1 clínico

DIAGNÓSTICO II (Crit. de ESSG)

DIAGNÓSTICO (III)

Criterios de Amor. 6 puntos

permiten el diagnóstico

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Hiperostosis anquilosante vertebral (Enf. De Foriester)

E.A. FORIESTER

Inicio < 40 a > 50 a

Dolor +++ (inflamat.) +/- (mecánico)

Limitación mov +++ +/-

Sacroileítis Siempre No

Hiperostosis --- ++ (“cera derretida”)

Sindesmofitos +++ ---

Interapofisarias +++ ---

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

Curso lento con exacerbaciones y, sobretodo, remisiones prolongadas. Las formas invalidantes son la menos.

Mal pronóstico: Comienzo precoz de la enfermedad (< 16

años) Sexo masculino Afectación persistente de las articulaciones

periféricas (sobretodo cadera). En la mayoría de los casos el paciente

puede desarrollar una vida normal con escasas secuelas

TRATAMIENTO

1. TRATAMIENTO GLOBAL: información y educación del paciente, terapéutica multidisciplinar, …

2. KINESITERAPIA: Indispensable en formas anquilosantes o del mal pronóstico, pero no como tratamiento a largo plazo en el resto. Objetivo: luchar contra dolores y rigidez. En fase inflamatoria: fisioterapia x efecto

antiálgico y gimnasia respiratoria. En fase de remisión: prioritaria. Hidroterapia,

fisioterapia y masajes para desarrollar flexibilidad, fortalecimiento postural y educación postural (deformidades)

Corsé ortopédico en anquilosados para cifosis.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: AINEs: Base del tratamiento

Indometacina es la más empleada (1- 2g). CORTICOIDES: Uso intraarticular (Prednisona). No

vo AGENTES MODIFICADORES DE LA

ENFERMEDAD : Sulfasalazina (1.5-3 g/diarios). Metotrexato (7.5 mg -15mg/sem V.O.). Terapia anti-TNF-α.

OSTEOPOROSIS SECUNDARIA Bisfosfonatos. Calcio y vitamina D.

CIRUGÍA: indicada para: Reemplazo articular de caderas à dolor intenso y

limitación funcional. Osteotomía correctoras de las vértebras (cifosis). Reemplazo valvular aórtico.

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA GLOBAL (Recomendaciones ASA/EULAR) El tratamiento debe adaptarse según: síntomas, clínica, factores pronósticos y situación general.

Tratamiento óptimo: procedimientos farmacológicos y no farmacológicos (educación y ejercicio, asociaciones…)

Los AINE: en dolor y rigidez. Si riesgo: gastroprotección y COXIB.

Paracetamol y opiáceos: control del dolor en intolerabilidad o contraindicación de AINE.

Inyecciones locales de corticoides. No eficaz corticoides v.o. No se ha demostrado eficacia de los tratamiento de acción

lenta (SZP, MTX) sobre la afección axial. La SZP puede ser útil en artritis periférica.

Los anti-TNF: si actividad intensa y persistente de la enfermedad y de fracaso de los otros tratamientos. Si existe afección axial, no se necesita tratamiento de fondo previo o asociado a los anti-TNF.

La prótesis articular puede estar indicada, incluso en el paciente joven, en caso de afección comprobada radiológicamente con dolor y repercusión funcional importante. La cirugía raquídea es útil en algunos pacientes.

ASPECTOS BÁSICOS

Sospecharlo ante un dolor dorsolumbar inflamatorio, de comienzo insidioso en <40 años, que empeora con el reposo y se acompaña de rigidez tras la inactividad.

Sacroileítis radiológica (la cuadratura vertebral no es tan constante)

La uveítis anterior es la manifestación extraarticular + frecuente. Suele ser unilateral, benigna y recurrente

La base del tratamiento es el control del dolor con AINES, evitar la deformidad y minimizar la limitación funcional con rehabilitación.

Criterios de derivación desde AP a Reumatología

Edad < 45 años Evolución > 3 meses y < 24 meses de alguno de:

Lumbalgia inflamatoria, definida como dolor lumbar y al menos 1 de: Comienzo insidioso Rigidez matutina espinal > 30 minutos Mejoría con la actividad y no con el reposo

Artritis asimétrica, preferentemente en miembros inferiores

Raquialgias o artralgias + 1 de: Psoriasis EII Uveítis anterior Historia familiar de EsA, psoriasis, EII o uveítis anterior Sacroilitis radiográfica HLA B27+

Sociedad española de Reumatología. Guía 2009 (programa Esperanza)

BIBLIOGRAFÍA

Claudepierre P., Wendling D. Espondiloartritis anquilosante. EMC 2009. E-14-267.

http://www.ser.es/practicaClinica/espoguia/diagnostico_1/sospecha_espondiloartritis.php

Collantesa E., Fernández Sueirob J.L., García-Vicuñac R., Gratacósd J., Muleroe J, Muñoz S. et al. Actualización del Consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el uso de antagonistas del TNFα en las espondiloartritis, incluida la artritis psoriásica. Monográfico: II Simposio de espondiloartropatías de la Sociedad Española de Reumatología. Volumen 3, Número Extra.2, Julio 2007.

Hacquard-Bouder C, Ittah M, Breban M. Animal models of HLA-B27-associated diseases:new outcomes. Joint Bone Spine 2006; 73:132-8.

www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/images/273/273v4nExtra.4/grande/273v4nExtra.4-13130690fig02.jpg

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