Goedgekeurd op MCO de dato 15 november 2016 BELEIDSLIJNEN BORSTCARCINOMA A. DIAGNOSTIEK : steeds TRIPLE diagnostiek: klinisch onderzoek- mammografie/echografie -APO voor operatie/therapieplanning - anamnese (persoonlijk, medicamenteus, MPstatus, familiaal) - klinisch onderzoek: o inspectie asymmetrie huidretractie tepelretractie eczeem van tepel of areola mastitistekens (roodheid, oedeem) o palpatie: ligging in de borst, afmetingen in 2 dimensies, verhouding tov. de huid en de spieren okselklieren: aanwezig, verdacht, lokalisatie: laag, hoog axillair, supraclaviculair en heterolateraal Opsporen van opwekbaar tepelvochtverlies (unilateraal vochtverlies is meer verdacht dan bilateraal) - gynaecologisch onderzoek - beeldvorming o mammografie en echografie (beide onontbeerlijk ,mammografie alleen onvoldoende) Nota BI-RADS classificatie voor beschrijving van de mammografie BI-RADS 1 en 2: Normaal of benigne Waarschijnlijk benigne (<2% kans op maligniteit) Klinische follow-up en routine mammografie BI-RADS 3: Waarschijnlijk benigne Waarschijnlijk benigne (<2% kans op maligniteit) Keuze tussen controle na 6 maanden of echografisch geleide FNAC, core biopsie of mammotome biopsie, of aspiratie in geval van cyste BI-RADS 4a, b: 4a = licht verdacht tussen >2% en <50% 4b = sterk verdacht, tussen 50% en 90% core biopsie/chirurgie BI-RADS 5: maligne (>90%) core biopsie/chirurgie o bij single duct tepelvochtverlies (zonder tumorale massa) ook galactografie en cytologisch onderzoek van het tepelvocht vóór het uitvoeren van de galacto! Bij tepelvochtverlies uit multipele melkgangen: mammo-echografie o Bij galactorrhea: mammo-echografie en prolactine dosage
27
Embed
Beleid in diagnose en behandeling van borstcarcinoma
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Goedgekeurd op MCO de dato 15 november 2016
BELEIDSLIJNEN BORSTCARCINOMA
A. DIAGNOSTIEK : steeds TRIPLE diagnostiek: klinisch onderzoek-
mammografie/echografie -APO voor operatie/therapieplanning
- Bij alle patiënten met (sterke verdenking van) invasieve tumor:
Rx thorax, Echo lever, Botscan (zo nodig aangevuld met gerichte beeldvorming bij
twijfel)
Uitzondering: bij laag risico op metastasen (cTisN0 of cT1N0) zijn deze onderzoeken
niet nodig omdat de kans op detecteerbare metastasering bij diagnose extreem laag is
(CMAJ 15;164(10):1439).
- Bij cT3-4 of cN2-3: PET-CT
- Bij klinisch vermoeden van ingroei in de musculus pectoralis ook best CT of MRI thorax
om de aflijning t.o.v. de musculus pectoralis te bepalen met het oog op chirurgie.
B.2. TNM staging
Bij multipele simultane tumoren in één borst wordt de tumor met de hoogste T categorie gebruikt voor de classificatie. Simultane bilaterale borsttumoren moeten onafhankelijk geklasseerd worden. Voor cTNM geldt zowel het klinisch onderzoek als beeldvorming (bvb mammografie).
Goedgekeurd op MCO de dato 15 november 2016
cTNM T – Primary tumor
Tx Primary tumor cannot be assessed
T0 No evidence of primary tumor
Tis Carcinoma in situ
Tis (DCIS) Ductal carcinoma in situ
Tis (LCIS) Lobular carcinoma in situ
Tis (Paget’s) Paget’s disease of the nipple with no tumor (when associated with a tumor, it is classified according to the size of the tumor)
T1 Tumor 2 cm or less in greatest dimension
T1mic Microinvasion 0.1 cm or less in greatest dimension
When there are multiple foci of microinvasion, the size of only the largest focus is used to classify the microinvasion (do not use the sum of all individual foci). The size of multipele foci should be noted however as with multiple larger invasive carcinomas.
T1a Tumor more than 0.1 cm but not more than 0.5 cm in greatest
dimension
T1b Tumor more than 0.5 cm but not more than 1 cm in greatest
dimension
T1c Tumor more than 1 cm but not more than 2 cm in greatest
dimension
T2 Tumor more than 2 cm but not more than 5 cm in greatest dimension
T3 Tumor more than 5 cm in greatest dimension
T4 Tumor of any size with direct extension to (a) chest wall or (b) skin, only
as described below
Chest wall includes ribs, intercostals muscles, and serratus anterior muscle, but not pectoralis muscle
T4a Extension to chest wall, not including pectoralis muscle
T4b Edema (including peau d’orange) or ulceration of the skin of the
breast, or satellite skin nodules confined to the same breast
T4c Both T4a and T4b
T4d Inflammatory carcinoma
This is characterized by diffuse, brawny induration of the skin with an erysipeloid edge, usually with no underlying mass. Dimpling of the skin, nipple retraction, or other skin changes, except those in T4b and T4d, may occur in T1, T2, or T3 without affecting the classification.
Goedgekeurd op MCO de dato 15 november 2016
N – regional lymph nodes
Regionale lymfeklieren:
Axillair (ipsilateraal): klieren interpectoraal (Rotter) en langs de axillaire venen kunnen onderverdeeld worden naargelang het niveau:
Level I (low axilla): lymfeklieren lateraal van de laterale boord van de musculus pectoralis minor
Level II (mid axilla): lymfeklieren tussen de mediale en laterale bord van de musculus pectoralis minor en de interpectorale (Rotter) klieren
Level III (apical axilla): apicale lymfeklieren en klieren mediaal van de mediale boord van de musculus pectoralis minor, met uitzondering van de subclaviculaire of infraclaviculaire klieren.
Infraclaviculaire (subclaviculaire) klieren (ipsilateraal) Mammaria interna (ipsilateraal): lymfeklieren in de intercostaal ruimte langs de
rand van het sternum in de endothoracale fascia.
Supraclaviculair (ipsilateraal).
Andere lymfeklieren (cervicaal, contralateraal mammaria interna), moeten als M1 beschouwd worden.
Nx Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g. previously removed)
N0 No regional lymph node metastasis
N1 Metastasis in movable ipsilateral axillary lymph node(s)
N2 Metastasis in fixed ipsilateral axillary lymph node(s) or in clinically apparent* ipsilateral internal mammary lymph nodes(s) in the absence of clinically evident axillary lymph node metastases
N2a Metastasis in axillary lymph node(s) fixed to one another or to other structures N2b Metastasis only in clinically apparent* ipsilateral internal mammary
lymph nodes(s) in the absence of clinically evident axillary lymph node metastases
N3 Metastasis in ipsilateral infraclavicular lymph node(s) with or without axillary lymph node involvement; or in clinically apparent* ipsilateral internal mammary axillary lymph node metastasis; or metastasis in ipsilateral supraclavicular lymph node(s) with or without axillary or internal mammary lymph node involvement
N3a Metastasis in infraclavicular lymph node(s) N3b Metastasis in internal mammary and axillary lymph nodes N3c Metastasis in supraclavicular lymph node(s) *clinically apparent= detected by clinical examination or by imaging studies excluding lymphoscintigraphy
M- Distant metastasis
Mx Distant metastasis cannot be assessed M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis
Goedgekeurd op MCO de dato 15 november 2016
pTNM
pT: Corresponds to cT categories.
But there may not be gross tumor at the margins of resection.
Only the invasive component counts (not in situ)
pM: Corresponds to cM categories.
pN: At least level I should have been resected to allow evaluation (generally 6 or more lymph nodes)
If classification is based only on sentinel node biopsy without subsequent axillary lymph node dissection, it should be designated with (sn)
pNx: Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g. previously removed, or
not removed for pathologic study)
pN0: No regional lymph node metastasis.
Cases with isolated tumor cells in regional lymph nodes are classified as pN0. Isolated tumor cells are single tumor cells or small clusters of cells, not more than 0.2 mm in greatest dimension, that are usually detected by immunohistochemistry or molecular methods but which may be verified on HeE stains. Isolated tumor cells do not typically show evidence of metastatic activity, e.g., proliferation of stromal reaction.
pN1mi:Micrometastasis (larger than 0.2 mm, but none larger than 2 mm in greatest dimension)
pN1: Metastasis in 1-3 ipsilateral axillary lymph node(s), and/or in ipsilateral internal mammary nodes with microscopic metastasis detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent*
pN1a: Metastasis in 1-3 axillary lymph node(s), including at least one larger than 2 mm in greatest diameter.
pN1b: Internal mammary nodes with microscopic metastasis detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent*
pN1c: Metastasis in 1-3 axillary lymph node(s) and internal mammary nodes with microscopic metastasis detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent*
*not clinically apparent = not detected by clinical examination or by imaging studies excluding lymphoscintigraphy
pN2: Metastasis in 4-9 ipsilateral axillary lymph node(s), or in clinically apparent ipsilateral internal mammary nodes in the absence of axillary lymph node metastasis (clinically apparent = detected by clinical examination or by imaging studies (excluding lymphoscintigraphy) or grossly visible pathologically).
pN2a: Metastasis in 4-9 axillary lymph node(s), including at least one larger than 2 mm.
pN2b: Metastasis in clinically apparent internal mammary nodes, in the absence of axillary lymph node metastasis
Goedgekeurd op MCO de dato 15 november 2016
pN3: Metastasis in 10 or more ipsilateral axillary lymph node(s); or in ipsilateral infraclavicular lymph nodes; or in clinically apparent ipsilateral internal mammary nodes in the presence of one or more positive axillary lymph nodes; or in more than 3 axillary lymph nodes with clinically negative, microscopic metastasis in internal mammary lymph nodes; or in ipsilateral supraclavicular lymph nodes.
pN3a: Metastasis in 10 or more axillary lymph nodes (at least one larger than 2 mm) or metastasis in infraclavicular lymph nodes.
pN3b: Metastasis in clinically apparent ipsilateral internal mammary nodes in the presence of one or more positive axillary lymph nodes; or metastasis in more than 3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with microscopic metastasis detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent.
pN3c: Metastasis in supraclavicular lymph node(s)
Stage grouping
Stage 0 Tis N0 M0
Stage I T1 N0 M0
Stage II A T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stage IIB T2 N1 M
T3 N0 M0
Stage IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0
Stage IIIB T4 N0, N1, N2 M0
Stage IIIC Any T N3 M0
Stage IV Any T Any N M1
C. CARCINOMA IN SITU (CIS)
C.1. Lobulair CIS (LCIS kleincellig)
- pathologische diagnose
- = risicofactor voor invasief borstca (bilateraal; ductaal en lobulair)
- Resectie aangewezen gezien onzeker biologisch gedrag
- behandeling:
o conservatief: Follow-up (levenslang): 6-maandelijks anamnese en K.O.; jaarlijks RX
en echo borsten;
Goedgekeurd op MCO de dato 15 november 2016
o Tamoxifen zo receptorpositief te bespreken met patiënte; 20mg/d 5 jaar
o ofwel: profylactisch bilateraal ME en reconstructie (voordeel: geen FU, geen
tamoxifen)
- geen radiotherapie noch chemotherapie
C.2. Ductaal CIS (DCIS en LCIS grootcellig of met comedonecrose)
- mastectomie (+ sentinel procedure) zo uitgebreid (> 5 cm) of multifocaal weinig
gedifferentieerd DCIS: genezingspercentage + 98% ; ME is ook optie indien geen RT
mogelijk is
- locale excisie en nabestraling: vrije marges essentieel
o vrije marge: >10mm = voldoende; zo kleine laaggradige tumor geen
aanvullende RT nodig.
o 1mm = onvoldoende:
re-excisie en radiotherapie zo wens voor BCT
anders totale mastectomie al dan niet met reconstructie
o 1-10mm: onvoldoende gegevens, kleinere marges verminderen risico voor
recidief. Boost thv. tumorbed.
- Tamoxifen 20mg/d 5jaar: bij ER positieve tumoren. Reduceert ipsilateraal en
contralateraal recidiefrisico. Er is geen aangetoond overlevingsvoordeel.
- F.U.: An. en K.O./6mnd eerste 5 jaar; /12mnd na 5 jaar. RX Mammo jaarlijks
- Prognose wordt mede bepaald door de gewijzigde VNPI index:
Impact van VNPI op prognose: (exclusie van patiënten die mastectomie kregen)
10j local recurrence free survival 10j breast cancer specific survival
VNPI 4-6 96% 100%
VNPI 7-9 73% 97.7%
VNPI 10-12 37% 97.6%
C.3. Paget van de borst:
o Aandoening van de tepel en areola, eventueel overgrijpend op de periareolaire huid
o Eczeemachtig uitzicht met korstvorming, afschilfering tot zelfs erosieve huidletsels.
o Histologisch: DCIS spreidend in het epiderm.
Goedgekeurd op MCO de dato 15 november 2016
o Al of niet geassocieerd met een onderliggend invasief of niet invasief carcinoma in het
borstklierweefsel.
Diagnose
Incisionele biopsie onder locale anesthesie zo onderliggende pathologie uitgesloten werd. Zo
micro’s of massa in de borst: klassiek bilan met CNB en staging (cf. richtlijn m.b.t. operabele
tumoren).
Behandeling
1. Zo onderliggende micro’s (CNB: DCIS of LCIS) of invasieve tumor: te
behandelen als een klassiek in situ of invasief carcinoom, dat dan wegens zijn
spreiding behandeld wordt met mastectomie.
2. Zo geen onderliggend in situ of invasief carcinoom:
a. RT borst +/- boost: RT borst 25 x 2 Gy + boost op de tepel 8 x 2 Gy
met 6 Mev elektronen (met bolus!).
b. Conus excisie van het tepelareolair complex gevolgd door RT (cfr.
borstsparende).
3. Systemische therapie: Geen solide gegevens voor het nut van adjuvant
tamoxifen bij pure Paget. In principe cfr. Hormoontherapie bij DCIS (tenzij
andere onderliggende letsels).
Follow-up
Idem als voor DCIS bij pure Paget, zoniet cf. invasieve tumoren
D. HEELKUNDIGE BEHANDELING OPERABELE INVASIEVE TUMOREN
D.1. Borstsparende chirurgie
Brede tumorresectie of lumpectomie met okselstaging in geval van invasieve carcinomen
(sentinel node of okselevidement).
Indicaties
Vermits de tumor met een marge van minstens 1 cm verwijderd dient te worden, is de
relatieve grootte van de tumor in verhouding tot de grootte van de borst een belangrijke
parameter bij het bepalen van de mogelijkheid tot een borstsparende operatie.
Voorbeeld:
DCIS
T1N0, N1
T2N0, N1
Kleine tumoren met beperkte overliggende huidinvasie
Exclusiecriteria
Tumor relatief te groot in verhouding tot het borstvolume
Multicentrische tumoren en multifocale indien deze niet in één brede excisie kunnen
worden weggenomen
Goedgekeurd op MCO de dato 15 november 2016
Uitgebreid begeleidend ductaal carcinoma in situ (diffuse pathologische
microcalcificaties)
Relatief exclusiecriterium: retro-areolair gelegen tumor (ook
tepelareolacomplexresectie is mogelijk)
Contra-indicatie voor radiotherapie, zoals vroegere bestraling op de borst,
zwangerschap, ataxia teleangiectasia, ...
Techniek
Incisie boven de tumor: peri-areolair, radiair of volgens de huidlijnen.
Scherpe dissectie van de letsels waarbij dit in toto verwijderd wordt, met een marge
van minstens 1 cm. Na oriënteren van het letsel wordt het specimen vers voor
anatomopathologie verwezen.
Plaatsen van clips (minimum 4) in de tumorholte. Na eventuele mobilisatie van het
borstklierweefsel rondom de tumorholte kan de tumorholte radiair of concentrisch
worden gesloten. De huid wordt bij voorkeur intradermaal gesloten.
D.2. Mastectomie
Indicaties
Alle tumoren die niet in aanmerking komen voor borstsparende chirurgie of indien de patiënte
geen borstsparende ingreep wenst.
Exclusiecriteria
Locally advanced borstcarcinoma: T4, N2, N3 en gemetastaseerd borstcarcinoom: M1. Hier
vormt systemische therapie de eerste behandeling (eventuele uitzondering: mastectomie om
hygiënische redenen).
Technieken
Mastectomie simplex:
Horizontale of radiaire ovalaire incisie over de borst. Vrijprepareren van de craniale en
caudale huidflap. En bloc resectie van het borstklierweefsel met de fascia van de pectoralis
major. Hemostase en sluiten op 1 à 2 redondrains. Oriënteren van het resectiestuk met bv. 1
hechting craniaal.
Mastectomie en okselevidement volgens Madden-Patey:
Horizontale of radiaire racketvormige incisie over de borst. Vrijprepareren van de craniale en
caudale huidflap. En bloc resectie van het borstklierweefsel met de fascia van de pectoralis
major. Aan de rand van de musculus pectoralis minor wordt de okselruimte geopend.
Opzoeken van de nervus thoracicus longus, vena axillaris en subclavia en de thoracodorsale
bundel. En bloc resectie van de borstklier met het okselklierweefsel level I, II en (bij
uitgebreide kliermetastasering) level III. De nervus thoracicus longus, de thoracodorsale
bundel, de laterale pectorale zenuw worden gespaard. De bovenste en/of onderste
intercostobrachiale zenuw kan worden opgeofferd of gespaard. De ruimte van Rotter (level II)
tussen de musculus pectoralis major en minor dient te worden geopend en te worden
gepalpeerd.
Bij palpabele kliermetastasen hier dient deze afzonderlijk te worden uitgeruimd.
Goedgekeurd op MCO de dato 15 november 2016
Hemostase. Aanbrengen van, bij voorkeur, 2 drains: 1 prepectoraal en 1 axillair.
De huid wordt best intradermaal gesloten om esthetische redenen.
D.3. De sentinel procedure
Definitie
De sentinel node of schildwachtklier is de eerste lymfeklier waarnaar tumorcellen
rechtstreeks draineren. Dit is gebaseerd op de theorie van sequentiële metastasering van de
tumor in de regionale lymfeklieren. Andere klieren in hetzelfde lymfatische gebied worden
pas later aangetast.
De sentinel wordt enkel geëvalueerd op definitieve coupes, geen vriescoupes meer
Indicaties (Giuliano A, Ann Surg 2011)
- Bij invasieve tumoren sentinel bij klinisch en radiologisch negatieve axilla ongeacht de grootte, lokalisatie, en/of multicentriciteit van tumor
- Bij DCIS: verschillende subgroepen met verhoogde kans op invasieve tumor:
o graad III
o massa-effect bij palpatie of echografie
o multicentrisch DCIS
- subgroepen waarin sentinelprocedure niet aangewezen is
o Axillaire chirurgie in recente voorgeschiedenis (5-10j)
o Na preoperatieve systemische therapie
o Post –chemo of post-radiotherapie borst
o Mastitis
o Contra-indicaties voor gebruik isotopen
Prodedure bij positieve sentinel (Giuliano A, Ann Surg 2011)
- Okseluitruiming wordt slechts overwogen wanneer de kans op residuele tumor in de
axilla groter is dan het gemiddelde risico op lymfoedema (27%). Dit risico kan
ingeschat worden via een nomogram (vb. MD Anderson Breast Cancer Nomogram)
- De filosofie van axillaire exploratie is eerder prognostisch dan curatief maar het is wel
de bedoeling om geen tumorlading achter te laten.
- Okselevidement zo geen radiotherapie of zo geen systemische therapie
D.4. Okseluitruiming
Indicaties
- Bij alle invasieve tumoren waar er een contra-indicatie bestaat voor een
sentinelprocedure of indien de sentinel node niet kan worden gelokaliseerd.
- Bij alle invasieve tumoren bij klinisch positieve oksel en bij echografisch en cytologisch positieve klieren
- Procedure bij positieve sentinel, zie boven
Techniek
Een standaard okselevidement omvat level I en II, zoals deze worden beschreven anatomisch
ten opzichte van de musculus pectoralis minor. De ruimte van Rotter behoort tot level II. Bij
uitgebreide kliermetastasering is de uitruiming van level III aangeraden.
Goedgekeurd op MCO de dato 15 november 2016
Borstreconstructie na mastectomie
Kan gelijktijdig of na 1 - 2j uitgevoerd worden.
Radiotherapie bij autologe reconstructie idem als voor invasieve tumoren.
Cave: radiotherapie na prothese! Te overleggen met de radiotherapeut preoperatief!!!
Welke modaliteit /soort flap: individueel overleg tussen patiënte en plastisch chirurg.
D.5. Postoperatieve zorgen
Kinesitherapiebeleid na okselevidement:
Mobilisatie schouder 1x/dag vanaf dag 2. Verder te zetten tot volledige recuperatie van de
schouderfunctie. Geen lymfedrainage tot verwijderen drains!
Uitwendige borstprothese:
Voorlopige prothese zo snel mogelijk na het verwijderen van de drain en heling van de wonde
Silicone prothese: zo litteken stevig geheeld en postradiotherapie sekwellen geregresseerd
zijn
D.6. Specifieke groepen van patiënten
Mammacarcinoma bij de man.
Diagnostiek idem.
Tumoren zijn nog vaker dan bij vrouw hormoonreceptor positief.
Behandeling altijd mastectomie met okselevidement.
Radiotherapie van de thoraxwand.
Adjuverende systemische therapie in principe gelijklopend als bij de postmenopauzale
vrouw:
- Chemotherapie bij high risk
- Tamoxifen 5 jaar bij hormoon receptor positiviteit
- Rol van castratie niet gekend.
- Aromatase inhibitoren? Geen evidentie
Elderly – low performance status.
Geriatric assessment wordt aangeraden.
Meestal wordt een mastectomie met okselevidement sentinelklierbiopsie voorgesteld
zo patiënte operabel is en er geen contra-indicaties voor anesthesie zijn.
Alleen brede excisie van de tumor onder locale anesthesie zo een algemene narcose
uitgesloten is wegens te groot operatief risico.
Indien de tumor receptor positief is: adjuvant hormoontherapie.
Adjuvante chemotherapie; cfr verder.
E. RADIOTHERAPIE OPERABELE INVASIEVE TUMOREN
E.1 Borstklier na borstsparende chirurgie
Altijd de borstklier bestralen: 50 Gy (25 x 2 Gy over 5 weken).
Altijd boost op tumorbed: 16 Gy (8 x 2 Gy)
Goedgekeurd op MCO de dato 15 november 2016
o Dmv electronen bij oppervlakkige boost (CTV minder dan of gelijk aan 28 mm
onder het epiderm)
o Dmv brachytherapie Pulsed Dose Rate (PDR) of fotonen bij dieper gelegen CTV
boost (meer dan 28 mm onder het epiderm)
Bij positieve sectievlakken voor invasieve tumor of DCIS boost dosis tot 20 Gy (in
principe eerst recoupe)
Alternatief: hypofractionatie schema
o > 50 jaar ;
o GEEN adjuvant chemo gehad
o enkel bestraling van de borst, geen klierstreken
schema:
o borst 42.56 Gy (16 x 2.66 Gy)
o externe boost: 12.5 Gy (5 x 2.5 Gy);
o indien positief snedevlak: 18.62 Gy (7 x 2.66 Gy)
o boost brachytherapie idem als standaard
Ziekte van Paget van de tepel/areola zonder tumor in de borst
Borst: 50 Gy (25 x 2 Gy over 5 weken)
Boost 6 mev electronen met bolus 16 Gy (8 x 2 Gy)
E.2 Thoraxwand na mastectomie
Thoraxwandbestraling (50 Gy: 25 x 2 Gy over 5 weken) bij:
T3 (cT3 en/of pT3)
pT4 ( cT4 en/of pT4)
Aangetaste okselklier(en)
Multifocale invasieve letsels met cumulatieve diameter > 5 cm
Positief sectievlak
Te overwegen bij hoog risico voor LRR:
o lymfovasculaire invasie
o triple negatieve borsttumoren
o leeftijd <40j
Boost 16 Gy (8 x 2 Gy) bij positief sectievlak
NB: bij thoraxwandbestraling ZONDER klierstreken ook hypofracionatie te overwegen.
schema: thoraxwand 42.56 Gy (16 x 2.66 Gy)
E.3 Overweeg mediaan subclavia en parasternaal (MSP) klierketen
50 Gy (25 x 2 Gy over 5 weken) bij
Alle mediaal of centraal gelegen letsels als het letsel > 5 mm is met minstens 1 van de
volgende factoren: pT3pN0; Gr III, LVI
Positieve okselklier(en): MLSP met processus coracoideus als laterale grens of tot 1e
okselklip
Goedgekeurd op MCO de dato 15 november 2016
Parasternale sentinel klier tekent op scintigrafie
Te overwegen bij hoog risico voor LRR:
lymfovasculaire invasie
triple negatieve borsttumoren
leeftijd <40j
E.4 Axilla
50 Gy (25 x 2 Gy over 5 weken)
Indicaties
o tumor in axilla achtergebleven, multidisciplinair te bespreken
o > 4 klieren met kapseldoorbraak
o Na neo-adjuvante chemo en massief positieve axilla pre-chemo onafhankelijk
van respons op chemo
o Onvoldoende klieren gedisseceerd (<6 klieren)
o Bij positieve sentinelklier waarbij geen OE is uitgevoerd: RT axilla level 1 en 2
of aanpassen tangentiële velden tot bovengrens 2 cm onder humeruskop
E.5 Partiële borstbestraling na borstsparende heelkunde
Als alternatief voor totale borstbestraling + boost in geselecteerde subgroepen
(GEC-ESTRO Recommendations (2010): selectie criteria voor APBI)
F. SYSTEMISCHE THERAPIE OPERABELE INVASIEVE TUMOREN
F.1. Adjuvante chemotherapie
Factoren die de indicatiestelling voor adjuvante chemotherapie kunnen beïnvloeden:
Risicofactoren voor herval: hoge histologische graad, hoge Ki67, lage/afwezige
receptorstatus, positieve HER2 status, klieraantasting (vooral vanaf pN2), leeftijd
Patiëntgebonden factoren: wens van de patiënt (na uitleg van potentiële voor- en
nadelen), comorbiditeit, levensverwachting
Indicatie en chemotherapiekeuze per subtype borstkanker:
Goedgekeurd op MCO de dato 15 november 2016
1. Triple negatief Borstkanker (ductal):
Definitie: ER PR negatief (<1%), HER2 negatief (IHC 0-1; of 2-3 met negatieve FISH)
Adjuvante chemo (bv. 3 FEC --> 3 Docetaxel) vanaf pT > 1cm of pN1-2-3
2. HER2 positief borstkanker (non luminal):
Definitie: ER PR negatief (<1%), HER2 positief (IHC 2-3+ en FISH pos)
Adjuvante chemo (bv. 3 FEC --> 3 Docetaxel + trastuzumab -> trastuzumab tot 1j) als
pT ≥ 1cm
Als tumorsize 0.5 tot 0.9 cm: overweeg ook chemo en trastuzumab ifv andere factoren
(patient need program)
3. Luminal A:
Definitie: ER en/of PR positief (≥1%), HER2 negatief (IHC 0-1; of 2-3 met negatieve
FISH), graad I, of graad II en Ki-67 <14%
Enkel adjuvante chemotherapie te overwegen bij aanwezigheid van andere
significante risicofactoren op herval (vb. belangrijke klieraantasting)
4. Luminal B:
Luminal B (HER2 negatief)
Definitie: ER en/of PR positief (≥1%), HER2 negatief (IHC 0-1; of 2-3 met negatieve
FISH), graad III, of graad II en Ki-67 ≥14%
Adjuvante chemo (bv. 3 FEC --> 3 Docetaxel) in principe aangewezen vanaf ≥ 2 van
onderstaande factoren aanwezig zijn: jonge leeftijd (<50j), LVI of pN+, pT2-4,
multifocale tumoren, lage receptorexpressie (vb. ER + PR op Allred score ≤12)
Luminal B (HER2 positief)
Definitie: ER en/of PR positief (≥1%), HER2 positief (IHC 2-3+ en FISH pos)
Adjuvante chemo (bv. 3 FEC --> 3 Docetaxel + trastuzumab -> trastuzumab tot 1j) als
pT ≥ 1cm
Als tumorsize 0.5 tot 0.9 cm: overweeg ook chemo en trastuzumab in functie van
andere factoren (patient need program)
Dit schema is slechts richtinggevend, en dient steeds geïnterpreteerd te worden in
de gehele klinische context.
Bemerkingen:
Overweeg 4 x TC (Docetaxel Cyclophosphamide) bij significante patiëntgebonden
factoren (vb. cardiale risicofactoren, 70+) of bij afwezigheid van andere factoren voor
herval (aangezien TC minder cardiotoxiciteit en beenmergaandoeningen op lange
termijn geeft dan FEC). Bij HER2 positieve tumoren kan ook 6x TCH (docetaxel –
carboplatinum – trastuzumab) overwogen worden indien een anthracycline niet
gewenst is. CMF (6X) is een oud schema dat nog weinig gebruikt wordt, maar bij
problemen met anthracyclines en taxanes kan overwogen worden.
Wijziging adjuvante chemotherapie bij kleine HER-2 positieve borsttumoren
Adjuvant Paclitaxel and Trastuzumab for Node-Negative, HER2-Positive Breast Cancer
n engl j med 372;2 nejm.org January 8, 2015
(kleine Her-2 positieve tumoren zijn uitgesloten bij de historische studies
(HERA,…)
pT2 (≤3cm); HR+/-; Her-2 positief
pN0; pN1a(mic) “slechts één micrometastase én na okselevidement”
(amendement)
paclitaxel 80mg/m2 wekelijks 12x; trastuzumab 1 jaar adjuvant
Goedgekeurd op MCO de dato 15 november 2016
<2% risico op herval na 3 jaar (làger dan historische controles zónder chemo of
Trastuzumab)
Minder toxisch dan conventionele chemotherapie (minder haarverlies,
spierzwakte, leucocytendaling, kostprijs)
3.2% neuropathie graad 3
Voorstel tot implementatie bij:
pT2 ≤3cm én cT2 ≤3cm neo-adjuvant
én
pN1a(sn)(mic) met calculatie okselrisico volgens actueel beleid
Primaire profylaxe met G-CSF (neulasta®) is terugbetaald voor patiënten met
borstkanker, die 65 jaar of ouder zijn en behandeld worden met (neo)adjuvante
cytotoxische chemotherapie die 3-wekelijks anthracyclines of 3-wekelijks docetaxel
krijgen, en vermindert de kans op febriele neutropenie en gerelateerde complicaties.
Bij jongere patiënten wordt G-CSF niet systematisch toegediend, maar wordt wel een
nadir geprikt op d10-15 (voor FEC), en d8-12 (voor docetaxel) bij de eerste kuur.
Indien er 2x een neutropenie < 500 wordt vastgesteld, kan G-CSF in secundaire
profylaxe bij de volgende kuur voorgeschreven worden.
Micrometastase(n) groter dan 0.2 mm = N+ ; Isolated tumor cells (≤0.2 mm) = N-
Ki-67 bepaling:Doel is om beter de benefit van adjuvante chemotherapie te kunnen
inschatten bij patiënten met een randindicatie volgens klassieke parameters
Triple negatief borstkanker bevat verschillende subtypes waarvan +/- 80% valt onder
‘basal-like’ subtype met slechte prognose. Er zijn echter ook zeldzamere subtypes met
goede prognose (adenoid cystic, juvenile secrertory, low grade metaplastic) of
intermediaire prognose (medullair) waar de indicatie voor chemo per casus moet
bekeken worden.
Bij hoog risico tumor (N+, hoge KI index, ER-, PR-, gr. 3) en fitte patiënt: overweeg
dose dense schema ( 4 x AC/EC(2w) gevolgd door 4 x Taxol (2w) of 12 x Taxol (w) ) Bij triple negatieve tumoren kan EC/AC in combinatie met een Taxane en Carboplatin gegeven worden.
Timing
1. Wanneer anthracycline of taxane houdende chemotherapie wordt gepland, wordt
radiotherapie naar het einde van de chemotherapie uitgesteld. De chemotherapie
wordt postoperatief gestart na wonde heling, liefst binnen de eerste 4 - 6 weken na
ingreep. De bestraling mag starten na recuperatie van de hematologische toxiciteit
(gebruikelijk drie weken na laatste chemo-toediening), en van alle andere klinisch
relevante bijwerkingen van de laatste kuur chemotherapie. De hormonale therapie
wordt ook 3 weken na de laatste chemotherapie toediening gestart.
2. Herceptin mag in principe tijdens de radiotherapie verdergezet worden tenzij het
cardiale risico door de radiotherapeuten te hoog wordt ingeschat (vb. indien
significante hoeveelheid myocard in het bestralingsveld ligt).
3. CMF laat toe een 'concomitante' radiotherapie te starten. Wanneer wordt geopteerd
voor concomitant radiotherapie en chemotherapie (6 x CMF) wordt radiotherapie
Goedgekeurd op MCO de dato 15 november 2016
gestart na wonde heling, liefst binnen de eerste 4 - 6 weken na ingreep. De eerste
kuur CMF start gedurende of na de derde week van de bestraling.
VARIA
TERUGBETALINGEN
o DENOSUMAB (°Xgeva): botmetastasen ongeacht de origine
120mg SC, 1x/mnd
Supplement calcium en vitamine D!
o Triple negatief carcinoom, 1e lijns gemetastaseerd: Avastin – Taxol tot
maximale remissie, daarna Avastin monotherapie verder
o Luminal B HER2 pos: aromatase inhibitor + lapatinib (°Tyverb)
F.2. Adjuvante hormonale therapie
Algemeenheden
De noodzaak en modaliteit van een adjuvante hormoontherapie wordt bepaald
door de menopauzale status van een vrouw en door haar risico op herval. Het
correct definiëren van de menopauze is van belang omdat de orale aromatase
inhibitoren enkel werken bij een definitieve menopauze. Indien een vrouw boven
de 48 jaar de OAC-pil inneemt moet deze minstens 6 weken worden gestopt
alvorens FSH en oestradiol te doseren.
De menopauze wordt gedefinieerd als een periode van 12 maanden amenorroe of
gestegen FSH en laag oestradiol. Onder de 50 jaar moet men voorzichtig zijn met
deze definitie gezien een langdurige amenorroe of lage oestradiol en hoge FSH
frequent door chemotherapie wordt geïnduceerd. Een deel van deze patiënten zal
na verloop van maanden terug menses vertonen of hername van ovariële functie
met amenorroe door anovulatie. Tamoxifen gaat ook frequent gepaard gaat met
amenorroe door chronische anovulatie.
Contraceptie noodzakelijk bij premenopauzale patiënten (ook bij tamoxifen).
Timing: Zo snel mogelijk met adjuvante hormonotherapie starten, tenzij de
patiënte
ook chemotherapie moet krijgen. In dit geval wordt eerst de chemotherapie
toegediend; er wordt met hormonale therapie gestart 3 weken na de laatste
chemo-toediening.
Indicaties
Zo ER&PR negatief of zwak positief (score 0 of 2), geen adjuvante
hormoontherapie.
Zo ER&PR onbekend, behandelen als hormoongevoelig.
Zo ER of PR positief (ER of PR score 3 of hoger), altijd adjuvante hormoontherapie
in principe voor 5 jaar met uitzonderingen.
A. Premenopauzale vrouwen: Tamoxifen, LHRH-agonist:
I. Bij laag risico: N-, Graad 1, pT ≤2 cm, HER2 neg, > 35j, geen
peritumorale vasculaire invasie: enkel tamoxifen.
Goedgekeurd op MCO de dato 15 november 2016
Indien symptomatische ovariële cystevorming adviseert men LHRH
antagonist.
II. Bij medium/hoog risico: afhankelijk van leeftijd:
<35j : Tam + 3j ovariële supppressie (LHRH-agonist)
≥35j : Tam (+/- 3j ovariële suppressie)
III. Bij absoluut nog kinderwens LHRH-agonist alvorens te starten met 1ste
kuur chemo
IV. Ovariële suppressie/ablatie: Nut van ovariële ablatie bij
premenopausale patiënten >35j naast tamoxifen is controversieel, doch
kan besproken worden met de patiënten.
Indien er geopteerd wordt voor ovariële suppressie/ablatie dient de
keuze van de methode voor ovariële ablatie met patiënte besproken te
worden en is er eventueel een voorkeur voor definitieve ablatie vanaf
een zekere leeftijd >45 jaar (HK of RTov).
LHRHa worden bij voorkeur gebruikt gedurende 3 jaar bij patiënten
jonger dan 35 jaar, en bij alle patiënten die nog kinderwens hebben.
Zowel in geval van definitieve ablatie als bij LHRHa 3 jaar wordt Tam
gedurende 5 jaar toegediend. Bij familiaal belaste patiënten dient een
ovarectomie als castratietechniek overwogen te worden om het
verhoogde risico op ovariumcarcinoom te reduceren.
B. Definitief postmenopauzale patiënten: (spontaan of chemotherapie-
geïnduceerd)
I. 5 Jaar tamoxifen
Indicatie: Bij laag risico tumoren: pT1 en graad 1-2 en PR+ en HER-2-.
NB. Een orale aromatase inhibitor kan ook een alternatief zijn voor de
vrouwen met
voorgeschiedenis van diepe veneuze thrombose
voorgeschiedenis van cerebrovasculaire thrombose
voorgeschiedenis van arteriële thrombose
aanwezigheid van een erfelijk thrombogene ziekte
aanwezigheid van een persisterend positief lupus anticoagulans
voorgeschiedenis van afwijkingen van het endometrium en aanwezigheid
van endometriumpoliepen
evenals voor patiënten die onder tamoxifen één van de volgende
nevenwerkingen hebben vertoond:
een diepe veneuze thrombose
anomalieën van het endometrium met aanwezigheid van atypische