Behandling och bemötande vid Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom–BPSD Rekommendationer efter workshop april 2008 1
Behandling och bemötande vid Beteendemässiga och Psykiska Symtom
vid Demenssjukdom–BPSD
Rekommendationer efter workshop april 2008
1
Grunden
Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att de initiala interventionerna vid BPSD bör vara av icke-farmakologisk art. Generellt innebär det att de första åtgärderna bör omfatta en anpassning av omgivande miljö och bemötande. Därför är kunskap om olika demensdiagnoser och deras uttryck samt kunskap om vikten av ett nyanserat och medmänskligt förhållningssätt grundläggande i vården av personer med demenssjukdom och BPSD.
2
Sammanfattande praktiska
rekommendationer
1. Utredning/kartläggning 2. Översyn av farmakologisk behandling3. Optimerad vårdmiljö och bemötande4. Ev. farmakologisk behandling
3
Inledning
• Demens– stadigvarande nedsättning av kognitiva
funktioner– påverkan på personlighet och emotionella
funktioner
4
Inledning, forts.
• Demensformer– primärdegenerativ
• Alzheimers, frontotemporal, Lewy Body– vaskulär– vid Parkinsons sjukdom– efter infektion
• Specifik diagnos!
5
Inledning, forts.
• Initialt – icke farmakologiskt– anpassning av miljö och bemötande– kunskap om demensdiagnoser och symtom– medmänskligt förhållningssätt!
6
BPSD, forts.
• Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom
• Ifrågasatt – enhetlig definition saknas– icke-kognitiva symtom
• förändrade beteenden belastande för individen och andra människor
• psykiska symtom t.ex. ångest, hallucinationer– konfusion
7
BPSD, forts.
• Fyra symtomkluster, enligt ny studie
A. Affektiva symtomB. PsykossymtomC. HyperaktivitetD. Apati
8
BPSD, forts.
• Analysera – optimera • Ingen universalbehandling finns• Individuell behandling baserad på
diagnos och symtombild
9
Prevalens – BPSD
• 10 % av patienter på sjukhem (SOS 1999)• Förekommer vid alla typer av demens
10
Utredning
• Demensutredning – specifik diagnostik, medicinska- eller omvårdnadsåtgärder
• Behandling av demenssjukdomen– läkemedel – information om sjukdom och konsekvenser till
patient, närstående och vårdpersonal
11
BPSD-utredning
• Anamnes och kartläggning av symtom– symtomdebut, frekvens, tid på dygnet,
sammanhang, relation till omgivning– använd gärna någon sorts protokoll/checklista
• Är basala mänskliga behov tillfredsställda?– närhet, fysisk kontakt, meningsfull syssla,
rörlighet/aktivitet, mag-tarmfunktion, vikt, nutrition, vattenkastning och sömn
12
BPSD-utredning, forts.
• Hur är den omgivande miljön och interaktionen med personalen?
• Medicinsk bedömning– fysisk och psykisk status, sanering av
läkemedel, vb. riktad undersökning (lab-prover, datortomografi, neuropsykologiska bedömning)
13
Skattningsskalor
• Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI)– aggressiva och icke aggressiva verbala och fysiska
beteenden (slag, vandrande och skrik) • The Behavioral Pathologic Rating Scale for
Alzheimer’s Disease (BEHAVE-AD)– AD-symtom: vanföreställning att bli bestulen, rädsla att bli
lämnad ensam, fragmenterad sömn m.fl.• The Neuropsychiatric Inventory (NPI)
– frekvens och grad av beteendemässiga och psykiska symtom vanliga vid AD demenssjukdom skattas
14
Vårdinsatser – förhållningssätt och behandling
• Första åtgärderna = anpassning av omgivande miljö och bemötande
• Beteendet svårt att tolka och förstå – vårdpersonal bör erbjudas utbildning,
handledning och samarbete
15
Utlösande faktorer, exempel
• Främmande miljö• Smärta• Obstipation• Urinretention• Fraktur• Överträdelse av privat sfär• Ångest• Hemlängtan
16
God vård
• Personcentrerat – bevara identiteten• Bekräfta upplevelse av verkligheten• Ge tid i samtalet• Fråga en sak i taget• Var tydlig och använd kroppsspråk• Visa förståelse och lär känna individen
17
Ropbeteende
• Tolka och förstå orsak– smärta, psykisk sjukdom,
över-/understimulering, personlighet• Sensorisk stimulering, ljusterapi,
reminiscens, validation• Specifika studier saknas Effekt??
18
Vandringsbeteende
• Orsaker – många och svåra att förstå• Metoder för att förebygga/förhindra
– musikgrupper– promenader – träning i grupp– distraktion med aktivitet– passagelarm, rörelsesensorer– (fysiska begränsningsåtgärder) – oetiskt
19
Specifika omvårdnadsåtgärder
• Vissa insatser tycks ge positiva effekter – lugn, ro, avslappning
• i direkt anslutning till insatsen• långtidseffekter har inte utvärderats• studier välgjorda men heterogena• effekt av positiv uppmärksamhet?
• Ej biverkningar eller negativa effekter
20
Specifika omvårdnadsåtgärder, forts.
• Tillämpa kritiskt – individens behov och välbefinnande i fokus
21
Multisensorisk stimulering
• Stimulera primära sinnen avslappning och förmåga att använda kvarvarande sensorisk och motorisk förmåga– ljuseffekter– taktil stimulering– meditativ musik– dofter (eteriska oljor)
• Klinisk erfarenhet effekt??22
Massage och beröring
• Förebygga/lindra ångest, oro, agitation, aggressivitet och depression
• Klinisk erfarenhet effekt– lugn, ro, välbefinnande, främja kontakt
23
Reminiscens
• Stimulera gamla minnen & reflektioner– föremål, fotografier, musik– diskussion eller samtal, enskilt eller i grupp
• Vetenskapliga studier effekt– kognitiv förmåga– sinnesstämning – beteendesymtom– vårdare: minskad påfrestning, ökad kunskap
24
Validation
• Kommunikation grundad på empati– återställa självkänsla– minska ångest– förhindra tillbakadragande (”vegeterande”)
• Effekt??
25
Musik och vårdarsång
• Påverka miljön inom äldreboenden– positivt för patient OCH vårdare– lindra/förebygga agitation
• Vetenskapliga studier – effekt – minskning av BPSD
26
Djurterapi
• Lugnande inverkan– sänkning av blodtryck – ökning av oxytocin och prolaktin
• Vetenskapliga studier – Effekt? – Enstaka, små studier ej säkra slutsatser
27
Farmakologisk behandling
• Starkt kliniskt behov risk för överanvändning på oklara indikationer
• Stor klinisk erfarenhet – få studier• Systematisk handläggning och tydlig
dokumentation viktig!– observation, analys, åtgärd, utvärdering
28
Antipsykotiska läkemedel
• Väldokumenterad effekt vid schizofreni• Inom demensvård: minskning av
beteendesymtom, MEN försämring av kognitiva och motoriska funktioner
29
Antipsykotiska läkemedel, forts.
• Första generationen– Högdosneuroleptika: klorpromazin, tioridazin
• kraftigt sederande, antikolinerga biverkningar– Lågdosneuroleptika: haloperidol
• extrapyramidala biverkningar
• Ej aktuella inom demensvård
30
Antipsykotiska läkemedel, forts.
• Andra generationen (”atypiska”)– risperidon, olanzapin, quetiapin– lägre risk för extrapyramidala biv. – dominerande biverkningar
• risperidon: extrapyramidala symtom• olanzapin: sedation• quetiapin: sedation
– olanzapin och quetiapin medför även viss kognitiv försämring
31
Antipsykotiska läkemedel, forts.
• Ökad risk för cerebrovaskulära händelser och ökad totalmortalitet
• Klasseffekt – visat för andra generationens neuroleptika,
men gäller sannolikt även första generationen
32
Antipsykotiska läkemedel, forts.
• Vanföreställningar/hallucinationer, aggressivitet– Risperidon – liten, statistiskt signifikant positiv effekt – Olanzapin – svagare evidens– Quetiapin – evidens saknas– Haloperidol – effekt i hög dos, men extrapyramidala
biverkningar begränsar• Hög placeboeffekt
33
Övriga läkemedel
• Acetylkolinesterashämmare• Memantin• Antidepressiva läkemedel• Anxiolytika• Klometiazol• Pregabalin• Antiepileptika
34
Acetylkolinesterashämmare
• Ej rutinbehandling av BPSD– enstaka studier visat begränsad effekt
35
Memantin
• Kan prövas vid otillräcklig effekt av icke-farmakologisk behandling– måttlig reduktion av agitation, aggressivitet – minskad risk för BPSD– få biverkningar
36
Antidepressiva läkemedel
• SSRI förstahandsval vid depression • Ej TCA! – antikolinerga biv.• Citalopram / sertralin kan prövas vid
irritabilitet och aggressivitet – vid otillräcklig effekt av icke-farmakologisk
behandling– inte vid mani/hypomani
37
Anxiolytika – bensodiazepiner
• Kortverkande bensodiazepiner kan användas vid uttalad ångest och oro
• Ej regelbunden användning• Biverkningar
– ökad fallrisk, påverkan på kognitiva funktioner, paradoxala reaktioner t.ex. ökad agitation
– beroende och utsättningsreaktioner
38
Klometiazol
• Endast inom slutenvård i akuta situationer – under strikt kontroll
• Biverkningar och risk för beroende • Beprövad erfarenhet, ej studier
godkänd indikation– sömnstörning samt agitations- och
förvirringstillstånd inom geriatriken
39
Pregabalin
• Rekommenderas inte– biverkningar– studier saknas
40
Antiepileptika
• Karbamazepin– rekommenderas inte
• biverkningar, interaktioner, viss effekt, små studier
• Valproat– rekommenderas inte
• biverkningar, effekt som placebo, fåtal studier
• Topiramat– rekommenderas inte
• retrospektiv öppen studie41
Utvärdering
• Utvärdera effekten inom två veckor– utom SSRI som kräver flera veckors
behandlingstid för positiv effekt• Regelbundet ställningstagande till
utsättning/dosminskning
42
Sammanfattande praktiska
rekommendationer
1. Utredning/kartläggning • symtom, tänkbara orsaker, utlösande moment,
psykiska- eller kroppsliga sjukdomar
43
Sammanfattande praktiska
rekommendationer, forts.
2. Översyn av farmakologisk behandling• läkemedel med negativ effekt på CNS – UT• läkemedel för bättre kognitiv förmåga – IN
44
Sammanfattande praktiska
rekommendationer, forts.3. Optimerad vårdmiljö och bemötande
• Tillfredsställ basala behov– mat, dryck, sömn, trygghet, aktivitet ,stimulans, skötsel av kroppsliga
behov• Utbildning / information / handledning
– till patient, anhöriga och andra vårdgivare – Coping-stöd för både patient och anhöriga– avlastning för anhörigvårdare– god miljö, tillräcklig personaltäthet, anhöriga
45
Sammanfattande praktiska
rekommendationer, forts.4. Ev. farmakologisk behandling
• Depressiva symtom: SSRI• Irritabilitet, agitation, oro: ev. SSRI• Memantin ev. vid agitation, aggressivitet • Psykotiska symtom och aggressivitet som orsakar lidande för patienten
och/eller potentiell fara för patient eller andra: ev. risperidon 1,5 mg/dag – restriktivt! – ökad risk för bl.a. stroke, och ökad dödlighet
46
Sammanfattande praktiska
rekommendationer, forts.4. Ev. farmakologisk behandling, forts.
• Akut sedation: oxazepam kort tid under övervakning• Om dämpande läkemedel som neuroleptika
eller anxiolytika sätts in planeras i första hand en kort behandlingstid, med utvärdering av effekt och eventuella bieffekter inom två veckor
• Ställningstagande till utsättning/dosminskning skall göras regelbundet
47