Begutachtung der Fahreignung Probleme aus Sicht eines Gutachters P. Marx AWMF Arbeitsgruppe Ärzte und Juristen Berlin 1. Dezember 2017
BegutachtungderFahreignung
ProblemeausSichteinesGutachters
P.Marx
AWMFArbeitsgruppeÄrzteundJuristenBerlin1.Dezember2017
IcherstelleGutachtenfürBerufsgenossenschaften,Krankenkassen,Versicherungsgesellschaften,Sozial- undZivilgerichtesowiefürPrivatpersonen.AlspensionierterHochschullehrerbinichfinanziellunabhängig.
Außerdemengagiereichmichseitfast20JahreninderFortbildungvonGutachtern.AuchdieseTätigkeitensindfreivonInteressenkonflikten.
IchbinMitgliedderDeutschenGesellschaftfürneurowissenschaftlicheBegutachtung(DGNB).
Prof.Dr.PeterMarx
ErklärungvonInteressenkonflikten
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• DerFührerscheinwirdnacheinerErkrankungnichtautomatischentzogen.
• EsbestehtkeineMeldepflicht.
• DerBetroffeneistjedochgemäߧ 2FeVdazuverpflichtet,VorsorgefüreinesichereTeilnahmeamStraßenverkehrzutreffen.
• FährtertrotzrelevanterLeistungsfähigkeitseinschränkungen,verlierterbeieinemUnfallnichtnurdenFührerschein,sondernauchseinenVersicherungsschutzundkannnach§ 315cStrafgesetzbuch(StGB)strafrechtlichzurVerantwortunggezogenwerden.
FührerscheinundErkrankung
• BehandelndeÄrztemüssendenBetroffenenüberdieSituationaufklären.IneinigenReha-KlinikenerfolgtdasnachTrainingundTestung.FühltsichderArztnichtausreichendkompetent,kannereinGutachtenodereineFahrerprobungempfehlen.
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FeV§11,BGLL2.2
Begutachtungenwerdennotwendig,wennTatsachenbekanntwerden,
dieBedenkengegendiekörperlicheodergeistigeEignungdes
FahrerlaubnisbewerbersoderErlaubnisinhabersbegründen:
Gefährdungssachverhalte
Begutachtungen
DieBehördebestimmt,obdasGutachtenvoneinem
• fürdieFragestellungzuständigenFacharztmitverkehrsmedizinischerQualifikation
• ArztineinerBegutachtungsstellefürFahreignung
erstelltwerdensoll
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3 SpeziellerTeil3.1Sehvermögen3.2Hörvermögen3.3Bewegungsbehinderungen3.4Herz- undGefäßkrankheiten3.5Diabetesmellitus3.6Nierenerkrankungen3.7Organtransplantationen3.8Lungen- undBronchialerkrankungen3.9KrankheitendesNervensystems3.10StörungendesGleichgewichtssinnes3.11Tagesschläfrigkeit3.12PsychischeStörungen3.13Alkohol3.14 BetäubungsmittelundArzneimittel3.15IntellektuelleLeistungseinschränkungen3.16Straftaten3.17VerstößegegenverkehrsrechtlicheVorschriften3.18AuffälligkeitenbeiderFahrerlaubnisprüfung3.19Fahrgastbeförderung3.20AusnahmenvomMindestalter
Begutachtungsvorgaben (FeVAnl.4,BGLLspeziellerTeil)
Probleme
SehreigenartigeSystematik
• ThematischeÜberschneidungen
• EsgibtdieMöglichkeit,mehrere
Gutachtenanzuordnen
• Anordnunginterdisziplinärer
Gutachten?
• Ungleichheitenbeiausstehender
Überarbeitung
A. Beeinträchtigungderkörperlich-geistigen(psychischen)
Leistungsfähigkeit
BegutachtungsleitlinienzurKraftfahreignung
(Stand14.08.2017)
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B. GefahrdesplötzlichenVersagensderkörperlich-geistigen(psychischen)
Leistungsfähigkeit(plötzlicherKontrollverlust)
C. SicherheitswidrigeEinstellungen,mangelndeEinsicht/Einsichtsfähigkeit
oderPersönlichkeitsmängel
DieFahreignungerlischt,wenneinkonkreterGefährdungssachverhaltgegebenist.
Gefährdungssachverhalte
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InAbs.2.1bis2.13werdenfürExtremitätenausfälle sehrdetailliertAuflagenundBeschränkungenfürunterschiedlicheFahrzeugtypenaufgeführt.
AdALeistungsfähigkeitseinschränkungen
AnhangBderBGLLSicherheitsmaßnahmenbeikörperbehindertenKraftfahrern
(MerkblattVdTÜV Kraftfahrwesen745,Ausgabe11.99)
Gefordertwerden:- Fachärztlich-orthopädischesoderchirurgischesGutachten;
zusätzlichesGutachteneinerMPUnur,wennBesonderheitenimEinzelfalldieserforderlichmachen.
- FahrprobedurcheinenaaSoP beiUmrüstungeinesFahrzeugs
MöglichkeitenderKompensation
DerTÜVbetreibtGutachtenstellen,istalsoInteressenvertreter.
DaswärebeieinerAWMF-Leitlinienichtzulässig
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Auflagen richtensichandenFührereinesFahrzeugesTrageneinerBrille
FahrverbotimDunklen
Geschwindigkeits- oderStreckenbegrenzung,Fahrzeitbeschränkung
ärztlicheNachuntersuchungenetc.
Beschränkungen betreffendasFahrzeugFahrerlaubnisnurfürbestimmteFahrzeugartenoderauf
FahrzeugemitbesonderenEinrichtungen
Automatikgetriebe
Handgasbetätigung*
besondereSchalteranordnungenetc.*
*BeiUmrüstungeinesFahrzeugsistFahrprobedurcheinenaaSoP notwendig
AdALeistungsfähigkeitseinschränkungenKompensationsmöglichkeiten(Absatz2.1BGL)AdALeistungsfähigkeitseinschränkungenKompensationsmöglichkeiten(Absatz2.1BGL)
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ZuprüfendepsychischeLeistungen:- WahrnehmungdesBedeutungsinhaltesoptischerInformationen- ZielorientierungimjeweiligenoptischenUmfeld- Konzentrationsfähigkeit- Aufmerksamkeitsverteilung- Aufmerksamkeitsbelastbarkeit- MotorischeReaktionsfähigkeit- StabilitätderpsychischenLeistungen
AdALeistungsfähigkeitseinschränkungenPsychischeLeistungsfähigkeit
DiesistdieDomänederMPU.WirdaberauchingutenReha-Klinikendurchgeführt.
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AdB.PlötzlicherKontrollverlust
BGLL3.4Herz- undGefäßkrankheiten
ZurBeurteilungderFahreignungbeiHerzkrankheitenwurde2016die„Risk of HarmFormula“derKanadischenGesellschaftfürKardiologieherangezogen.
MitHilfedieserGleichunglässtsichdasRisikofüreinenkrankheitsbedingtenschwerenUnfallberechnen.
Die„Risk of HarmFormula“ermöglichtdenVergleichderUnfallrisikenmitschwerenSchädendurchplötzlichenKontrollverlustamSteuerbeiunterschiedlichenErkrankungen.
AdB.PlötzlicherKontrollverlust
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DieRisk of HarmFormula berücksichtigtfolgendeParameter:
• TD(TimeDriving,amSteuerverbrachteZeitin%desJahres)• V(Vehicle,ArtdesFahrzeugs)• SCI(Suddencardiovascular incapacitation,plötzlicherKontrollverlust)• Ac (Fatalor injury producing accident,spezifischesRisikofürschwere
Sach- undPersonenschädendurchUnfallinfolgeeinesplötzlichen
Kontrollverlustes)
„Risk of HarmFormula“:RH=TD× V× SCI× AcSimpson,C.,etal.CanJCardiol (2004),Klein,H.,etal.Kardiologe(2010)
AdB.PlötzlicherKontrollverlust
„Risk of HarmFormula“:RH=TD× V× SCI× Ac
Beispielrechnung
TD(Fahrzeit)einesBusfahrers0,2525%desJahresamSteuer
V(ArtdesFahrzeugs)1,0fürLKWundBusse0,28fürPkw
SCI(plötzlicherKontrollverlust)0,011%/JbeiMI,keineArrhythmie,Stresstestnormal
Ac (Unfall-Schädigungswahrscheinlichkeit)
0,022% PersonenschädennachUnfalldurchSCI
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LKW:0,25x1,0x0,01x0,02=0,00005entsprechendeinemSchädigungsrisikovon1:20000
FahreignungnachSchlaganfall13
AdB.PlötzlicherKontrollverlustBezugzurUnfallstatistik
Zugelassene
LKW
LKWalsHauptverursachervon
Unfällen
2800780 14560
Unfallrisiko 0,0052
LKW
RisikoerhöhungfürschwereUnfällebeieinemSCI1%
0,00005
DasRisiko(RH)fürschwereUnfälleerhöhtsichebenfallsum
1%
FahreignungnachSchlaganfall14
Unfallrisiken
AdB.PlötzlicherKontrollverlust
„Risk of HarmFormula“:RH=TD× V× SCI× Ac
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BeieinemPKW-Fahrer,der1Std.proTagfährt,ergäbesichdasgleicheRisikovon1:20000beieinemSCIvon22,3%
0,04x0,28x0,223 x0,02=0,00005
BezogenaufdasPKW-verursachteUnfallrisikoentsprichtdasebenfallseinerErhöhungvon1%
schwererSach- undPersonenschäden
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ImkardiologischenBereichakzeptierte
RisikoerhöhungenfürplötzlichenKontrollverlust[SCI]
Berufsfahrer(LKW,Bus) 1– 2%
Berufsfahrer(Taxi) 3– 4%
PKW-Fahrer 20– 40%
AdB.PlötzlicherKontrollverlust
3.9.4KreislaufabhängigeStörungenderHirntätigkeit
• WerandenFolgeneinerHirnblutungoder-ischämieleidet,ist…..nicht inderLage,dengestelltenAnforderungenzumFührenvonKraftfahrzeugenbeiderGruppengerecht
zuwerden.
BegutachtungsleitlinienzurKraftfahreignung
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• NacherfolgreicherTherapiekann………angenommenwerden,dassderBetreffendebedingtwiederinderLageist,KraftfahrzeugederGruppe1zuführen.
• BegründendieUntersuchungen,dasseinBetroffenertrotzStörung
umschriebenerLeistungen….wiederinderLageist,einKraftfahrzeugsicher
zuführen,soistnachden"Sicherheitsmaßnahmenbeikörperbehinderten
Kraftfahrern"zuverfahren.
„….Belastungen,wiesiebeimFühreneinesKraftfahrzeugsderGruppe2
entstehen,könnendemKrankennichtzugemutetwerden“.
BeiVorliegentransitorisch-ischämischerAttacken,diemitBewusstseinsstörungenoderrelevantenneurologischenAusfälleneinhergehen,istrisikoloseTeilnahmeamStraßenverkehrnurdanngegeben,wennnachentsprechenderDiagnostikundTherapiekeinesignifikanterhöhteRezidivgefahrmehrbesteht.
AdB.PlötzlicherKontrollverlust
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Probleme
• Signifikantwirdnichtdefiniert.
• RezidivekommennichtnurnachTIA,sondernauchnachInfarktenvor.
• Nur6%derTIAführenzuBewusstseinsstörungen,1%zuBewusstseinsverlust.
• Rezidivgefahr isteinnotwendiger,aberkeineswegshinreichenderParameterfürdieGefährdung.
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DasRisikoeinesplötzlichenKontrollverlustesbeieinemSchlaganfallrezidiv
(SCI)hängtabvon
a. derRezidivgefahr,dievon
• ArtundSchwerederzerebrovaskulären Erkrankung
• zeitlichemAbstandvomSchlaganfalleintritt
• vorangegangenenSchlaganfällen
• Risikofaktoren
beeinflußt wird.
b. derWahrscheinlichkeit,dasssichdasRezidivbeimFahrenereignet
c. derWahrscheinlichkeit,dasseszueinemplötzlichenKontrollverlustführt.
AdB.PlötzlicherKontrollverlust
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Rezidivhäufigkeit beiTIAundleichtemischämischemSchlaganfall
AdB.PlötzlicherKontrollverlust
Im1.JahrnachIndexereignis
JenachAnzahlderRisikofaktoren2,6bis11,3%/J
Danach 1,8bis6,8%/J
FahreignungnachSchlaganfall 21
AdB.PlötzlicherKontrollverlust
UnfallrisikodurchSchlaganfall
Von2145Schlaganfällenereignetensich85(4%)währenddes
Autofahrens.
Bei14(
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Zubeachtensind
• KognitiveBeeinträchtigungen- z.B.beiFrontalhirnschäden
Ø StörungenvonAufmerksamkeitsfunktionenØ KonzentrationsfähigkeitØ Krankheitseinsicht
- Hemineglekte
• KenntderBetroffeneWarnzeicheneinesSchlaganfalls?- IsterbereitundinderLage,inderartigenSituationenrichtigzu
reagieren?
• LiegensicherheitswidrigeEinstellungenvor?- FragennachfrüherenVerkehrsverstößen
AdC.MangelndeEinsicht/Einsichtsfähigkeit
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VoraussetzungenfürWiederaufnahmederFahrtätigkeitnachSchlaganfall
• KeineoderkompensationsfähigeBeeinträchtigungderkörperlich-geistigen(psychischen)Leistungsfähigkeit.
• TolerierbareGefahrdesplötzlichenVersagensderkörperlich-geistigenLeistungsfähigkeit
KlareDiagnosestellungAbschlussderPrimärbehandlungeinschl.RehabilitationBestimmungdesRezidiv- undGefährdungspotentialsBeachtungvonKarenzzeitenNachuntersuchungen
• KenntnisvonWarnsymptomen,sicherheitsgerechteEinstellung
Kasuistik58jährigerTaxifahrermitAmaurosis fugax beiKarotisstenose
A. KeinekörperlichenoderpsychischenLeistungsfähigkeitseinschränkungen
B. Insultursache:KarotisstenoseKomplikationsloseEndarteriektomie
MedikamentösguteingestelltearterielleHypertonieMedikamentösgutbeherrschterDiabetesmellitusNichtraucher
RisikovonSchlaganfallrezidiv,MyokardinfarktundkardiovaskuläremTod6%RisikoeinesplötzlichenKontrollverlustesamSteuer(SCI)
Kasuistik
FahreignungnachSchlaganfall 25
RH=0,25x0,28x0,01x0,02=0,000014
Schädigungsrisiko1:70000
PKW-verursachtesSchädigungsrisiko0,00474
Zusatzrisiko0,000014=<1%
Reicht das für ein faktisches Berufsverbot?
BeivergleichbarerkardiologischerErkrankungwäreFahreignungfürGruppe2problemloszuattestieren.
Kasuistik
FahreignungnachSchlaganfall 26
Schlaganfall FahreignungGruppe1 Karenzzeit
TIA ja 1-3Monate
TIAtrageneinhohesKurzzeitrisikofürSchlaganfallindenersten90Tagen.
DanachsinktdieWahrscheinlichkeitfürRezidiv,Schlaganfall,
MyokardinfarktundTodaufca.15%/Jahr.
Schlaganfall FahreignungGruppe2 Karenzzeit
TIAInAbhängigkeitvonindividuellem
Rezidivrisiko (z.B.ABCD2-Score)3Monate
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Literatur- BMJV(2016).Fahrerlaubnis-Verordnung(FeV).www.gesetze-im-
internet.de/bundesrecht/fev_2010/gesamt.pdf- Gräcmann,N.and M.Albrecht(2017).Begutachtungsleitlinienzur
Kraftfahreignung.http://www.bast.de/DE/Verkehrssicherheit/Fachthemen/BLL/Begutachtungsleitlinien-2016.html?nn=613562
- Klein,H.,A.Krämer,B.Pieske,H.-J.Trappeand H.deVries(2010)."FahreignungbeikardiovaskulärenErkrankungen."Kardiologe 4(6):441-473.
- Marx,P.(2014)."FahreignungsbegutachtungbeiHirndurchblutungsstörungen."Nervenarzt 85(835-840).
- Weimar,C.,H.C.Dieneretal.(2009)."TheEssenstroke risk scorepredictsrecurrent cardiovascular events:avalidation within the REduction ofAtherothrombosis for Continued Health (REACH)registry."Stroke 40(2):350-354.
- Marx,P.(2017)."KraftfahreignungnachSchlaganfall."Fortschr Neurol Psychiatr:inDruck.
- Simpson,C.,etal.(2004)."Assessmentofthecardiacpatientforfitnesstodrive:drivesubgroupexecutivesummary."CanJCardiol 20(13):1314-1320.
- Widder,B.,P.W.Gaidzik (2017).BegutachtunginderNeurologie.Stuttgart,Thieme:inDruck
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