TUGAS MANDIRI PERIODONSIA 2Bedah Flap untuk Terapi Poket
Oleh :
Cyntia Nur Malikfa N021211131061Ardista Rani
Lestari021211131062Belgiz Anasis021211131063Aditya Rama
Devara021211131064Yunira Rosandita021211131065
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS AIRLANGGASURABAYA2015
MODIFIED WIDMAN FLAPPada tahun 1965, Morris menghidupkan kembali
teknik yang telah dijelaskan di awal abad kedua puluh dalam
literatur periodontal; ia menyebutnya "unrepositioned
mucoperiosteal flap" Pada dasarnya, prosedur yang sama telah
diperkenalkan pada tahun 1974 oleh Ramfjord dan Nissle, yang
menyebutnya "modified Widman flap" (Gambar 59-3). Teknik ini
menawarkan kemungkinan menciptakan adaptasi pasca operasi intim
dari jaringan ikat kolagen yang sehat pada permukaan gigi dan
menyediakan akses untuk instrumentasi yang memadai dari permukaan
akar dan penutupan segera daerah yang bersangkutan. Langkah-langkah
berikut menjelaskan teknik modified Widman flap1. Sayatan awal
adalah sayatan bevel internal sampai ke alveolar crest mulai 0,5-1
mm dari margin gingiva (Gambar 59-3, C). Scalloping mengikuti
margin gingiva. Perawatan harus diambil untuk memasukkan blade
sedemikian rupa sehingga memiliki ketebalan yang sama dengan facial
flap yang tersisa. Vertical relaxing incisions biasanya tidak
diperlukan. 2. Gingiva ini dibuka/dipisahkan dengan elevator
periosteal (Gambar 59-3, D)3. Sebuah insisi sulkus dibuat
sedemikian rupa dari dasar poket ke tulang, sehingga tampak poket
linning. 4. Setelah flap terbuka, sayatan ketiga dibuat di ruang
interdental koronal tulang dengan kuret atau pisau interproksimal
dan bagian leher gingiva dibuang (Gambar 59-3, E dan F).5. Tissue
tags dan jaringan granulasi dikeluarkan dengan kuret. Permukaan
akar diperiksa, kemudian dilakukan scaled and planed jika
diperlukan (Gambar 59-3, G dan H). Sisa serat periodontal yang
melekat pada permukaan gigi tidak boleh dirusak.6. Bentuk tulang
sebisa mungkin dipertahankan. Segala upaya dilakukan untuk
menyesuaikan jaringan interproksimal bagian facial dan lingual
berdekatan satu sama lain sedemikian rupa sehingga tidak ada tulang
interproksimal yang masih terbuka pada saat suturing dilakukan.
Untuk mengembalikan adaptasi Suatu flap dapat ditipiskan, dari
gingiva sekitar seluruh keliling gigi dan dari bagian
interproksimal satu sama lain. 7. Selanjutnya, suturing independen
ditempatkan baik di bagian facial dan palatal (Gambar 59-3, I dan
J) dan ditutup dengan pak bedah periodontalRamfjord dan Nissle
melakukan sebuah studi longitudinal yang luas membandingkan
prosedur Widman, sebagaimana yang telah dimodifikasi oleh mereka,
dengan teknik kuretase dan metode penghapusan saku yang mencakup
konturing tulang bila diperlukan. Pasien secara acak diberikan
perawatan ke salah satu teknik, dan hasil dianalisis tahunan hingga
7 tahun setelah terapi. Mereka melaporkan hasil yang kurang lebih
sama dengan tiga metode yang telah diuji. Kedalaman poket awalnya
sama untuk semua metode tetapi dipertahankan pada tingkat yang
dangkal dengan flap Widman; tingkat perlekatan gingiva tetap lebih
baik dengan flap Widman.
Gambar 59-3 teknik Modified Widman flap. A, Tampilan facial
sebelum pembedahan. Probing pada poket menggambarkan kedalaman
interproksimal berkisar antara 4 sampai 8 mm dan facial dan
kedalaman bagian palatal 2 sampai 5 mm. B, Daerah dari survei
radiografi. Catatan umum kehilangan tulang horizontal. C, Sayatan
facial bevel internal. D, Sayatan palatal. E, Peninggian flap,
meninggalkan irisan jaringan yang masih melekat pada dasarnya. F,
Pembuangan jaringan. G, jaringan dibuang dan siap untuk scaling dan
root planing. H, Scaling dan root planing pada permukaan akar yang
terbuka. I, Selanjutnya, jahitan sling independent dari pembedahan
bagian facial. J, Selanjutnya, jahitan sling independent dari
pembedahan bagian palatal. K, hasil setelah pembedahan.
UNDISPLACED FLAPSaat ini, undisplaced flap mungkin yang paling
sering digunakan pada operasi periodontal. Flap ini berbeda dengan
flap modifikasi Widman yaitu membuang jaringan lunak dinding poket
dengan insisi pertama; sehingga dapat pula disebut sebagai bevel
internal gingivectomy. Undisplaced flap dan gingivectomy adalah
teknik yang digunakan dalam bedah dinding poket. Untuk melakukan
teknik flap ini tanpa membuat masalah pada mucogingival, dokter
harus dapat memperhitungkan bahwa attached gingiva tetap melekat
setelah dilakukan pembuangan dinding poket. Berikut adalah
langkah-langkah teknik undisplaced flap : 1. Kedalaman poket diukur
dengan periodontal probe dan adanya bleeding point yang dihasilkan
pada permukaan gingiva digunakan untuk menandai dasar poket. 2.
insisi bevel internal dibuat setelah penentuan bleeding point.
diarahkan menuju apikal puncak tulang alveolar tergantung dari
ketebalan jaringannya. Semakin tebal jaringan semakin lebih dalam
titik akhir dari sayatan. 3. Insisi krevikular dimulai dari dasar
poket hingga ke tulang untuk melepaskan jaringan ikat dari tulang.
4. Flap dipisahkan dengan elevator periosteal (rasparatorium) dari
bagian dalam insisi bevel. Biasanya tidak diperlukan insisi
vertical5. Insisi interdental) dibuat menggunakan pisau
interdental, memisahkan jaringan ikat dari tulang.6. Setelah
jaringan granulasi terambil semua, dilakukan scalling dan root
planning . Jika tidak memungkinkan dilakukan penipisan dengan
teknik scallop.7. Dilakukan penjahitan dengan teknik continues
sling suture digunakan untuk menutup bagian facial dan lingual atau
palatal.. Tipe jahitan ini menguntungkan untuk melekatkan flap pada
junction.
Gambar 1. Perbedaan posisi dari insisi pertama
Gambar 2. Insisi pada flep periodontal. A. Insisi pertama (bevel
kedalam); B. Insisi kedua (krevikular); C. Insisi ketiga
(interdental).
Gambar 3. Undisplaced flap. A dan B, gambaran pra operasi dari
sisi fasial dan gambaran dari palatal. C dan D, insisi bevel
internal di sisi fasial dan palatal. Insisi pada sisi palatal lebih
dalam. E dan F, flap dibuka untuk menunjukkan adanya defek pada
tulang. G dan H, operasi tulang telah selesai dilakukan. I dan J,
flap dikembalikan pada posisi semula dan dijahit. K dan L, hasil
pasca operasi.
APICALLY DISPLACED FLAPDengan beberapa jenis, teknik apically
displaced flap dapat digunakan untuk penghilangan poket periodontal
dan/atau pelebaran daerah dari attached gingival. Bergantung pada
tujuannya, apically displaced flap dapat berupa mukoperiosteal
(fullthickness) flap atau mucosal (split-thickness) flap. Mucosal
flap membutuhkan tingkat ketelitian dan waktu yang lebih dibanding
mukoperiosteal flap karena jaringan gingival cukup tebal untuk
dipisahkan atau dibelah, akan tetapi dapat diposisikan kembali
dengan lebih akurat dan dilakukan suturing pada daerah apikal
dengan menggunakan teknik suturing periosteal, sebagai berikut:1.
Insisi bevel internal dibuat. Untuk menyediakan lapisan keratin dan
attached gingiva, sebaiknya tidak lebih dari 1mm dari puncak
gingival dan diarahkan pada puncak dari tulang alveolar. Insisi
dibuat setelah adanya scalloping, dan tidak perlu melakukan
penandaan dasar dari poket pada permukaan gingival eksternal. Dan
tidak perlu pula dilakukan penekanan atau pengutamaan dilakukannya
scallop pada interdental karena flap dibuat pada bagian apikal dan
tidak pada interdental. 2. Dilakukan pembuatan insisi cravicular,
diikuti dengan pengangkatan flap, lalu dilakukan insisi
interdental, dan bagian dari jaringan yang terdapat poket
dihilangkan atau dibuang.3. Pembuatan insisi vertical dilakukan
melebar hingga mencapai mucogingivial junction. Apabila obyektifnya
adalah full-thickness flap, dilakukan pengangkatan dengan diseksi
tumpul dengan periosteal elevator. Jika split-thickness flap yang
dibutuhkan, pengangkatan dilakukan dengan diseksi tajam dengan
pisau Bard-Parker untuk memisahkannya, meninggalkan selapis
jaringan ikat, termasuk periosteum, pada tulang. 4. Setelah
dilakukan pengangkatan semua jaringan granulasi, scaling dan root
planning, dan pembedahan tulang jika diperlukan, flap dilakukan
pada apikal. Ini penting bahwa insisi vertical dank arena itu
pengangkatan atau elevasi flap, melewati mucogingival junction
untuk menyediakan pergerakan adekuat pada flap untuk displacement
apikalnya. 5. Apabila yang dilakukan adalah full-thickness flap,
lakukan penjahitan atau suturing mengelilingi gigi untuk mencegah
flap bergerak atau bergeser menuju posisi yang lebih kearah apikal
dari yang diinginkan, dan dressing periodontal dapat menghindari
pergerakan flap menuju kearah koronal. Pada partial-thickness flap
dilakukan penjahitan atau suturing langsung ke periosteum
menggunakan teknik direct loop suture atau kombinasi dari loop
suture dan anchor suture. Dry foil diletakkan diatas flap sebelum
menutupnya dengan dressing untuk mencegah pertemuan atau kontak
pack dibawah flap. 6. Setelah 1 minggu, dressing dan suture atau
jahitan dilepaskan. Area tempat dilakukannya flap sebelumnya akan
mengalami repacked pada minggu berikutnya, setelah itu pasien
diinstruksikan untuk menggunakan obat kumur chlorhexidine atau
penggunaan chlorhexidine topical menggunakan aplikator yang
berujung kapas untuk 2 atau 3 minggu.
Gambar 1. Apically Displaced Flap. A dan B, gambaran fasial dan
lingual. C dan D, flap fasial dan lingual dibuka atau diangkat. E
dan F, setelah dilakukan debridement pada area tersebut. G dan H,
lakukan penjahitan pada daerah tersebut. I dan J, penyembuhan
setelah 1 minggu. K, penyembuhan setelah 2 bulan. Attached gingiva
yang masih ada diletakkan lebih kea rah apikal.
FLAPS FOR RECONSTRUCTIVE SURGERYPada terapi rekonstruktif, bone
grafts, membrane, atau kombinasi semuanya, dengan atau tanpa agent
yang lain, digunakan untuk hasil yang memuaskan. Desain flap
seharusnya ditentukan sehingga jumlah maksimal dari jaringan
gingiva dan papilla terjaga untuk menutupi material yang diletakkan
di dalam poket.Ada 2 design flap yang tersedia untuk bedah
rekonstruktif: papilla preservation flap dan konvensional flap
dengan insisi crevicular. Design flap yang biasa dipilih adalah
papilla preservation flap, yang mempertahankan seluruh papilla yang
menutupi lesi. Akan tetapi, untuk menggunakan flap ini, harus ada
ruang interdental yang adekuat agar memungkinkan papilla yang utuh
tercermin atau terlihat dengan fasial atau lingual/palatal flap.
Saat ruang interdental sangat sempit, membuat papilla preservation
flap tidak mungkin dilakukan, konvensional flap dengan hanya
dilakukannya insisi crevicular dilakukan.
Papilla Preservation FlapTeknik untuk melakukan papilla
preservation flap adalah sebagai berikut:1. Lakukan insisi
crevicular mengelilingi setiap gigi tanpa insisi yang memotong
interdental papilla.2. Papilla yang terlidungi atau terjaga dapat
disatukan menuju fasial atau lingual/palatal flap, meskipun paling
sering disatukan dengan fasial flap. Dalam kasus ini, insisi
palatal atau lingual terdiri dari insisi semilunar memotong
interdental pada aspek palatal atau lingualnya; insisi ini menurun
menuju apikal dari garis sudut gigi sehingga papillary incision
setidaknya 5mm dari puncak papilla.3. Orban Knife lalu digunakan
pada insisi ini untuk memotong setengah atau 2/3 dari basis
interdental papilla. Papilla lalu didiseksi dari lingual atau
palatal dan diangkat secara utuh dengan flap fasial.4. Flap
dikembalikan tanpa ada pengurangan tebal dari jaringan.
Gambar 2. Desain flap untuk papilla preservation flap. A. insisi
untuk flap jenis ini dilakukan dengan insisi garis yang tidak
berhenti atau langsung. Papilla yang telah terpotong dapat
disatukan pada fasial atau lingual-palatal flap. B. flap yang telah
dibuka memperlihatkan tulang yang ada dibawahnya. Beberapa defek
tulang dapat terlihat pada saat ini. C. flap dikembalikan pada
posisi semula, menutupi seluruh ruang interdental.Conventional
FlapTeknik dalam melakukan conventional flap untuk bedah
rekonstruktif adalah sebagai berikut:1. Gunakan pisau bedah no. 12,
insisi jaringan pada dasar poket dan menuju puncak dari tulang
alveolar, pisahkan papilla dibawah titik kontak. Setiap gerakan
atau usaha dibuat untuk menjaga sebanyak mungkin jaringan untuk
melindungi area lebih lanjut.2. Buka flap, jaga setebal mungkin,
tidak menbuatnya menjadi tipis saat telah selesai pada bedah
reseksi. Maintenance dari flap yang tebal penting untuk mencegah
paparan dari graft atau membrane yang akan menyebabkan nekrosis
dari margin flap.
BEDAH DISTAL MOLAR
Perawatan poket periodontal permukaan distal molar terakhir
sering menyebabkan komplikasi dengan adanya jaringan fibrous
membulat (bulbous) di atas tuberositas maksila atau tonjolan
retromolar pad pada mandibula. Defek vertikal yang dalam
berhubungan dengan jaringan fibrous yang berlebih. Beberapa lesi
tulang menghasilkan perbaikan yang tidak sempurna setelah ekstraksi
molar ketiga impaksi (Gambar 59-12).
Gambar 59-12. A, Impaksi molar ketiga pada distal molar kedua
dengan sedikit atau tanpa tulang interdental di antara kedua gigi.
B, Pengambilan molar ketiga membuat poket dengan sedikit atau tanpa
tulang pada distal molar kedua. Keadaan ini sering menyebabkan
defek tulang vertikal pada distal molar kedua (C).Insisi
gingivektomi adalah perawatan yang langsung mengenai distal poket
yang mempunyai attached gingiva adekuat dan tidak ada lesi tulang.
Namun, pendekatan dengan flap memiliki lebih sedikit trauma post
operasi karena menghasilkan penutupan luka primer daripada luka
sekunder terbuka yang ditinggalkan oleh insisi gingivektomi. Selain
itu, menghasilkan attached gingiva dan mendukung akses pemeriksaan
dan jika diperlukan, mengoreksi defek tulang.Molar MaksilaPerawatan
poket distal pada lengkung maksila biasanya lebih sederhana
daripada perawatan lesi yang sama pada lengkung mandibula karena
lebih banyak jumlah attached gingiva fibrous pada tuberositas
daripada area retromolar pad. Selain itu, anatomi tuberositas
memanjang ke distal lebih adaptif terhadap eliminasi poket daripada
pada lengkung molar mandibula, dimana jaringan memanjang ke
koronal.
Gambar 59-13. A, Pembuangan poket distal molar kedua mungkin
sulit jika terdapat sedikit attached gingiva. Jika tulang tegak
tajam ke apikal, pengambilan tulang tersebut mungkin membuat
prosedur menjadi lebih mudah. B, Tuberositas distal yang panjang
dengan attached gingiva yang banyak merupakan keadaan anatomi ideal
untuk eradikasi poket distal.Teknik1. Dibuat dua insisi paralel,
dimulai dari bagian distal gigi dan memangjang ke mucogingiva
junction distal menuju tuberositas atau retromolar pad (Gambar
59-14).2. Jarak fasiolingual di antara kedua insisi bergantung pada
kedalaman poket dan jumlah jaringan fibrous yang terlibat.3. Kedua
ujung flap harus bergabung satu sama lain pada posisi apikal yang
baru tanpa overlap (berlebih).
Gambar 59-14. A, Prosedur eradikasi poket distal dengan insisi
distal molar. B, Insisi scallop melingkari beberapa gigi. C, Flap
dibuka dan ditipiskan melingkari insisi distal. D, Flap pada posisi
utama untuk suturing. Flap harus dapat dilekatkan dengan pas. E,
Flap dijahit secara distal dan di atas area pembedahan. Untuk
perawatan area tuberositas, dua insisi distal biasanya dibuat pada
garis tengah tuberositas (Gambar 59-15). Insisi dibuat lurus ke
bawah menuju tulang di bawahnya.
Gambar 59-15. Desain insisi tipikal untuk prosedur bedah distal
molar kedua maksila.Molar MandibulaInsisi untuk lengkung mandibula
berbeda dari yang digunakan untuk tuberositas karena perbedaan
anatomi dan histologi area. Area retromolar pad biasanya tidak
terdapat banyak attached gingiva fibrous. Gingiva terkeratinisasi,
jika ada, mungkin tidak ditemukan langsung pada distal molar
(distolingual atau distofasial). Ramus ascending mandibula mngkin
membuat area horizontal pendek pada distal dari molar terakhir
(Gambar 59-16).
Gambar 59-16. A, Eradikasi poket distal molar kedua dengan
attached gingiva minimal dan ascending ramus yang dekat merupakan
kesulitan secara anatomi. B, Untuk prosedur bedah distal molar
kedua mandibula, attached gingiva yang banyak dan ruang distal yang
ideal.Dua insisi distal molar harus mengikuti area dengan jumlah
attached gingiva terbanyak (Gambar 59-17). Oleh karena itu insisi
dilakukan langsung secara distolingual atau distofasial. Sebelum
flap dibuka seluruhnya, ditipiskan menggunakan blade #15. Flap
dibuka, jaringan fibrous berlebih diambil dan bedah tulang yang
dibutuhkan dapat dilakukan. Flap dipertemukan (dilekatkan kembali)
seperti pada area tuberositas maksila.
Gambar 59-17. Desain insisi untuk prosedur bedah distal molar
kedua mandibula. Insisi harus mengikutsertakan area yang mempunyai
attached gingiva terbanyak dan tulang di bawahnya.
KESIMPULAN Prosedur flap periodontal untuk terapi poket termasuk
flaps dicitakan untuk memberikan akses ke permukaan akar dan margin
tulang, flaps untuk proses yang tepat dari bedah tulang, dan
penutup untuk regenerasi periodontal. Semua pendekatan ini memiliki
desain spesifik flap dan langkah-langkah dasar, termasuk
penghilangan kalkulus dan root planing sebagai bagian dari
perawatan yang penting. Flaps harus memungkinkan untuk akses yang
memadai, dan flap harus direfleksikan sehingga setidaknya 3 mm
bagian tulang crestal terkena. Jika flaps yang diposisikan apikal,
mobilitas flap diperoleh dengan memperpanjang facial dan lingual
elevasi flap luar mucogingival junction, yang memungkinkan
elastisitas mukosa untuk diterapkan. Flaps palatal pergerakannya
sedikit terhambat; dengan demikian, sayatan bevel terbalik
digunakan untuk menghilangkan jaringan gingiva marginal sehingga,
pada saat suturing, margin flap diposisikan apical.Teknik
preservation papilla dengan berbagai modifikasi yang diterapkan ke
daerah-daerah di mana terdapat resesi gingiva perlu diminimalkan.
Untuk beberapa lokasi estetika, terapi non-bedah mungkin lebih
tepat dari pada bedah flap.Daerah edentulous yang berdekatan
dimasukkan ke dalam desain flap dengan menggunakan sayatan wedge
yang memungkinkan akses ke permukaan akar yang berdekatan untuk
root planing lengkap dan yang memungkinkan dokter untuk
memvisualisasikan dan mengobati cacat tulang terkait. Kontrol plak
pasca operasi sangat penting untuk hasil yang sukses. Dokter harus
memastikan bahwa pasien telah memiliki oral hygiene yang memadai
selama fase pra bedah, dan dokter harus menekankan bahwa hal
tersebut harus terus berlangsung hingga setelah operasi.