-
BATUK DAN BATUK DARAH BAHAN KULIAH PULMONOLOGI ILMU PENYAKIT
DALAM
OLEH: Dr. Aditiawarman, SpPD
Referensi:1. Buku ajar penyakit dalam. Balai Penerbit FK UI2.
Harrisons Principles of internal medicine3. Pedoman nasional
penanggulangan tuberkulosis
-
BATUK1. DEFINISI: adalah suatu ekspirasi yang eksplosive,
merupakan mekanisme perlindungan normal untuk membersihkan
tracheobronchial tree dari sekret dan benda asing. berlebihan
mengganggu mencari pertolongan medik, karena rasa tidak nyaman,
mengganggu kehidupan normal, cemas: kanker atau AIDS.2.
MEKANISMEBatuk dapat terjadi dengan sengaja atau karena reflek.
Refleks batuk terjadi melalui afferent dan efferent pathways. Batuk
dimulai dengan inspirasi dalam diikuti dengan menutupnya glotis,
relaksasi diafragma, dan kontraksi otot melawan penutupan glotis
tekanan intratoraks meningkat . Ketika glotis terbuka, perbedaan
tekanan yang besar antara saluran napas dan udara luar menghasilkan
aliran udara yang cepat melewati trakea. Batuk membantu membuang
mukus dan bahan2 asing.
-
Refleks batuk dapat ditimbulkan oleh:Mekanik stimulasi pada
reseptor iritan pada epitel permukaan saluran napas, oleh debu,
asap, distorsi saluran napas, fibrosis paru, atelektasis atau massa
intrabronkial2. Proses inflamasi spt post nasal drip, refluks
gastro esofageal, laringitis, trakeobronkitis3. Stimulasi
psikogenik Rangsangan psikogenik dapat meningkatkan batuk karena
stimulasi mekanis dan inflamasi
-
3. ETIOLOGIBatuk dapat terjadi karena irritants saluran napas :
merokok, debu, asap, sekresi saluran napas atas, isi lambung.
Terpapar irritants terus menerus juga dapat menyebabkkan inflamasi
saluran napas batuk dan mensensitisasi saluran napas pada irritants
lain. Inflamasi paling sering karena infeksi saluran napas, mulai
viral atau bakterial bronchitis sampai bronchiektasis. Asma Kanker
paru yng menginfiltrasi diniding saluran napas granuloma seperti
pada endobronchial sarcoidosis atau tuberkulosis. Kompresi saluran
napas karena massa ekstrinsik, termasuk lymph nodes, tumor2
mediastinum, dan aneurisma aorta. penyakit parenkim paru: penyakit
paru interstitial, pneumonia, abses paru. gagal jantung kongestif
edema peribronkial batuk ACE inhibitors terjadi pada 5 sampai 20%
dari pasien non produktif
-
Menurut lamanya batuk:
Batuk akut (3 minggu) pada perokok meningkatkan kemungkinana
PPOK atau kanker bronkogenik. Pada bukan perokok dengan foto toraks
normal dan tidak menggunakan ACE inhibitor, penyebab batuk paling
sering adalah postnasal drip, asma, and gastroesophageal
reflux.
-
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Radiografi dada Massa intratoraks Infiltrat paru, penyakit
interstitial difus atau alveolar Honeycom appearance atau bentuk
kistik bronkiektasis symmetric bilateral hilar adenopathy
sarcoidosis. b. Test faal paru untuk mengetahui fungsi paru
abnormal yang mungkin menyertai
c. Laborat: sputum segar dan mikroskopik Purulent chronic
bronchitis, bronchiectasis, pneumonia, or lung abscess. Blood in
the sputum. Gram and BTA dan kultur infeksi patogen Sitologi sputum
diagnosis keganasan paru
-
7. KOMPLIKASI Sakit dinding dada dan abdomen Inkontinensia urin
kelelahan serangan batuk mendadak syncope Patah tulang iga fraktur
patologik.
-
HEMOPTISIS
Hemoptisis adalah ekspektorasi darah atau dahak yang mengandung
bercak darah dan berasal dari saluran napas bawah. Hemoptisis masif
adalah batuk darah antara >100 sampai >600 mL dalam waktu 24
jam.
-
1. ETIOLOGIPenting bedakan bahwa darah berasal dari saluran
napas dan bukan dari traktus gastrointestinal. Darah yang berasal
dari gastrointestinal berwana hitam kemerahan dan pH-nya asam,
sebaliknya pada hemoptisis darah merah terang dan ph-nya
alkali.Saluran napas dan paru2 terutama diperdarahi oleh sistem
arteri-vena pulmonalis dan sistem arteri bronkialis yang berasal
dari aorta. Dari kedua sistem ini perdarahan pada sistem arteri
bronkialis lebih sering terjadi.Penyebab hemoptisis secara umum
dapat dibagi menjadi empat, yaitu infeksi, neoplasma, kelainan
kardiovaskular dan hal lain-lain yang jarang kejadiannya. Infeksi
adalah penyebab tersering hemoptisis, tuberkulosis adalah infeksi
yang menonjol. Pada tuberkulosis, hemoptisis dapat disebabkan oleh
kavitas aktif atau oleh proses inflamasi tuberkulosis di jaringan
paru. Apabila tuberkulosis berkembang menjadi fibrosis dan
perkijuan, dpat terjadi aneurisma arteri pulmonalis dan
bronkiektasis yang akan mengakibatkan hemoptisis pula.
-
2. DIAGNOSISa. Anamnesis Deskripsi hemoptisis - blood-streaking
dengan sputum mukopurulen atau purulen bronkitis - Produksi sputum
kronik dg perubahan kuantitas dan gambaran sputum bronkitis kronik
eksaserbasi akut. - Demam dengan blood-streaked purulent sputum
pneumonia - sputum yang berbau busuk abses paru - produksi sputum
kronik dan banyak bronkiektasis - Pleuritic chest pain akut dan
dispneu dengan hemoptisis emboli paru. Penyakit lain yang
berhubungan dengan hemoptisis - penyakit ginjal Goodpasture's
syndrome or Wegener's granulomatosis - SLE lupus pneumonitis -
keganasan sebelumnya (recurrent lung cancer/ metastasis
endobronkial yang berasal dari tumor primer di luar paru). - AIDS
endobronchial or pulmonary parenchymal Kaposi's sarcoma - Faktor
risiko kanker bronkogenik, khususnya rokok dan paparan asbestos -
kelainan perdarahan sebelumnya - pengobatan dengan antikoagulan -
penggunaan obat yang dapat menyebabkan trombositopenia.
-
c. Pemeriksaan penunjang
Foto toraks PA dan lateral Bronkoskopi CT scan dada
-
3. TERAPITujuan: Menghentikan perdarahan Mencegah obstruksi
jalan napas Dukungan terhadap fungsi vital pasien Terapi penyakit
dasarTerapi Konservatif Bila perdarahan sedikit (15-20 ml/24 jam)
pasien cukup ditenangkan Pasien diistirahatkan, tirah baring
hindari manipulasi dada berlebihan Bila darah keluar banyak jangan
diberi antitusif, bila batuk berlebihan dan darah sedikit dapat
diberi antitusif Oksigen Cairan/ Transfusi darah Antibiotik Sedasi
ringan
-
Indikasi operasi:
batuk darah > 250 ml/ 24 jam dan pada observasi tidak
berhenti Batuk darah antara 100-250 ml/ 24 jam dan Hb < 10 g/dl
serta pada observasi tidak berhenti Batuk darah antara 100-250 ml/
24 jam dan Hb > 10 g/dl serta pada observasi 48 jam tidak
berhenti
-
TUBERKULOSIS
1. DEFINISI: Penyakit infeksi pada jaringan tubuh (paru dan
ekstra paru) yang bersifat kronik dan dapat menular yang disebabkan
oleh M. tuberculosis
Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1995
menunjukkan bahwa penyakit TBC merupakan penyebab kematian nomor
tiga setelah penyakit kardiovaskular dan penyakit saluran
pernafasan pada semua kelompok usia
-
2. BAKTERIOLOGIPenyebab adalah Mycobacterium tuberculosae. Yang
tegolong kuman Mycobacterium tuberculosae complex adalah: M.
tuberculosae Varian Asian Varian African I Varian African II M.
bovisPembagian tersebut berdasarkan perbedaan secara
epidemiologiKelompok kuman M. tuberculosae dan Mycobacteria other
than Tb (MOTT, atypical) M. kansasii M. avium M. intra cellulare M.
scrofulaceum M. malmacerse M. xenopi
-
3. PATOGENESISa. TUBERKULOSIS PRIMERBatuk partikel infeksi
terhisap, menepel pada jalan napas (dihadapi netrofil dan makrofag)
jaringan paru sarang primer/ afek primer/ fokus Ghon
menyebarKompleks primer (Ranke): sarang primer + limfangitis lokal
+ limfadenitis regionalSelanjutnya dapat - sembuh sama sekali -
sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas - Komplikasi dan menyebar
Per kontinuitatum Secara bronkogen Secara limfogen Hematogen
-
b. TUBERKULOSIS POST PRIMER (TUBERKULOSIS SEKUNDER)Kuman yang
dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun
kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa
(tuberkulosis post primer-TB sekunder). Mayoritas reinfeksi
mencapai 90% Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun
: malnutrisi alkohol penyakit maligna DM AIDS Ginjal
Dimulai dengan sarang dini di regio atas paru (bagian apikal
posterior lobus superior atau inferior). Invasinya ke daerah
parenkim paru dan tidak ke nodus hiler paru
-
Sarang dini tuberkel ( granuloma terdiri dari granulosit dan sel
Datia-Langhans yang dikelilingi oleh limfosit dan jaringan ikat). -
Direarbsorbsi kembali dan sembuh tanpa cacat - Mula-mula meluas
tetapi segera menyembuh kavitasmeluas kembali - memadat dan
membungkus diri ( tuberkuloma) - bersih dan menyembuh (open healed
cavity)Secara keseluruhan ada 3 macam sarang: 1.sarang yang sudah
sembuh tidak perlu obat 2.sarang aktif eksudatif perlu pengobatan
lengkap 3.antara aktif dan sembuh sebaiknya diobati
-
4. KLASIFIKASIDi Indonesia klasifikasi yang banyak dipakai
adalah berdasarkan kelainan klinis, radiologis, dan
mikrobiologis:
Tuberkulosis paru Bekas tuberkulosis paru Tuberkulosis paru
tersangka a.BTA negatif, tanda-tanda lain positif : TB paru
tersangka diobati b.BTA negatif, tanda lain meragukan : TB paru
tersangka tidak diobati
Dalam 2-3 bulan harus sudah dipastikan TB paru aktif / bekas TB
paru
-
WHO berdasarkan terapi membagi TB dalam 4 kategori, yaitu:
Kategori I, ditujukan terhadap: -kasus baru dengan sputum positif -
kasus baru dengan kerusakan parenkim yang luas -Kasus baru dengan
bentuk TB ekstra paru berat Kategori II: -kasus kambuh -kasus gagal
dengan BTA positif Kategori III: -kasus BTA negatif dengan kelainan
paru yang tidak luas -kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut
dalam kategori I Kategori IV: -TB kronik
-
5. GEJALA-GEJALA KLINIS
Secara anamnesis dan pemerikssan fisik TB paru sulit dibedakan
dengan pneumonia biasaa. Anamnesis Demam Batuk/ batuk darah Sesak
napas Nyeri dada Malaiseb. Pemeriksaan fisik Konjungtiva/ kulit
pucat, demam, kurus, berat badan turun Lesi yang dicurigai: Bagian
apeks paru Infiltrat, kavitas, penebalan pleura Lanjut: fibrosis,
kor pulmonal Efusi pleura
-
c. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Lokasi lesi : apeks paru (segmen apikal lobus atas dan lobus
bawah) Awal: bercak seperti awan dengan batas-batas tidak tegas
Bila sudah diliputi jaringan ikat : tuberkuloma Kavitas Kalsifikasi
Atelektasis TB milier Penebalan pleura/ empiema Efusi pleura/
pneumotoraks
-
d. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah (tidak sensitif dan tidak
spesifik) - Hitung jenis bergeser ke kiri - LED meningkat Sputum -
Mikroskopik: pengecatan: Tan Thiam Hok, Kinyoun Gabbet, auramin-
rhodamin - Kultur : Media: Loenstein Jensen, Kudoh, Ogawa Tes
tuberkulin -Tes Mantoux
Serologi : PAP-TB
-
6. DIAGNOSISDalam diagnosis dicantumkan status klinis, status
bakteriologis, status radiologis dan status kemoterapi Pasien
dengan sputum BTA positif: - ditemukan BTA sekurang-kurangnya pada
2 x pemeriksaan mikroskopik, atau - Satu sediaan sputum positif
disertai kelainan radiologis yang sesuai dengan TB aktif, atau -
Satu sediaan sputum positif disertai biakan positif Pasien dengan
sputum BTA negatif: - tidak ditemukan BTA sedikitnya pada 2 x
pemeriksaan mikroskopik tetapi gambaran radiologis sesuai dengan TB
aktif, atau - Pada pemeriksaan tidak ditemukan BTA sama sekali,
tetapi pada biakan positif TB ekstra paru - Pasien dengan kelainan
histologis atau/ dengan gambaran klinis sesuai dengan TB aktif atau
- Pasien dengan satu sediaan dari organ ekstra paru menunjkkan
hasil bakteri M. tuberculosae
-
Berdasarkan riwayat penyakit
a. Kasus baru Pasien belum pernah mendapat obat anti TB (OAT)
Pasien mendapat OAT < 1 bulanb. Kasus kambuh Pasien pernah
dinyatakan sembuh, tetapi kemudian timbul lagi TB aktifc. Pindahan
(Transfer in) Penderita yang pindah berobat dari satu tempat ke
tempat laind. Default/ drop-out Pasien sudah berobat minimal 1
bulan, kemudian berhenti 2 bulan / lebih, kemudian datang kembali
berobate. Kasus gagal Pasien yang sputum BTA nya tetap positif atau
kembali positif pada akhir bulan ke 5 (1 bulan sebelum akhir
pengobatan)f. Kasus kronik Pasien yang sputum BTA nya tetap positif
setelah mendapat pengobatan ulang lengkap yang disupervisi baik
-
7. KOMPLIKASI
Komplikasi dini Pleuritis Efusi pleura Empiema Laringitis
Menjalar ke organ lainKomplikasi lanjut Obstruksi jalan napas SOPT
Kerusakan parenkim berat SOPT/ fibrosis/ kor pulmonal Amiloidosis
Karsinoma paru Sindrom gagal napas dewasa (ARDS)
-
8. PRINSIP PENGOBATAN TUBERKULOSIS
Aktivitas obat
Aktivitas bakterisid
Rifampisin dan INH dapat masuk ke seluruh populasi kuman: nilai
1 PZA hanya bekerja di lingkungan asam: nilai1/2 Streptomisin dalam
lingkungan basa: nilai 1/2 Etambutol tidak mendapat nilai Aktivitas
sterilisasi
Etambutol, tiasetazon, rifampisin, pirazinamid, INH,
streptomisin
-
a. FAKTOR KUMAN TUBERKULOSIS
Populasi A - Kuman tumbuh berkembang biak terus menerus dengan
cepat - INH, Rifampisin, Streptomisin
Populasi B - Kuman tumbuh sangat lambat dalam lingkungan pH asam
- Pirazinamid
Populasi C - Kuman dalam keadaan dormant (tidak ada aktivitas
metabolisme), kadang- kadang aktif dalam waktu singkat - Rifampisin
Populasi D
- Kuman sepenuhnya dormant (complete dormant) - Hanya dapat
dimusnahkan oleh mekanisme pertahanan tubuh manusia
-
b. PADUAN OBATPengobatan dibagi dalam 2 tahap yakni: Tahap
intensif (initial phase), dengan 4-5 macam obat per hari, dengan
tujuan:
- mendapatkan konversi sputum lebih cepat - menghilangkan
keluhan dan mencegah efek penyakit lebih lanjut - Mencegah
timbulnya resistensi obat
Tahap lanjutan (continuation phase), dengan hanya memberikan 2
macam obat per hari atau secara intermiten dengan tujuan:
- menghilangkan bakteri yang tersisa dan mencegah kekambuhan
-
WHO berdasarkan terapi membagi TB dalam 4 kategori,
yaitu:Kategori I, ditujukan terhadap:-kasus baru dengan sputum
positif- kasus baru dengan kerusakan parenkim yang luas-Kasus baru
dengan bentuk TB ekstra paru berat-2 RHZE/ 4 RH (4R3H3)
(6HE)Kategori II:-kasus kambuh-kasus gagal dengan BTA positif-2
RHZSE/ 1 RHZE/ 5 R3H3E3Kategori III:-kasus BTA negatif dengan
kelainan paru yang tidak luas-kasus TB ekstra paru selain dari yang
disebut dalam kategori I-2 RHZ / 4 RH (4R3H3) (6HE) Kategori IV:-TB
kronikPENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS PARU DENGAN KEHAMILANSemua aman
kecuali streptomisin
-
DOTS: Directly observed treatment short-course5 komponen:
1. Jaminan pemerintah2. Penemuan kasus dg pemeriksaan
mikroskopik3. Pemberian obat yang diawasi langsung oleh PMO
(Pengawas menelan obat)4. Terjaminnya ketersediaan obat5. Sistem
monitoring, pencatatan dan pelaporan yang baik
-
EFEK SAMPING OBAT INH - neuropati perifer, cegah dengan B6 -
hepatotoksik Rifampisin - sindrom flu - hepatotoksik Streptomisin -
nefrotoksik - gangguan nervus VIII kranial Etambutol - neuritis
optika - nefrotoksik - skin rash/ dermatitis Etionamid -
hepatotoksik - gangguan pencernaan PAS - hepatotoksik - gangguan
pencernaan
-
EVALUASI PENGOBATAN
Klinis: tiap minggu selama tahap intensif, selanjutnya tiap
bulan
Bakteriologis (Pemeriksaan dahak 2 kali ): akhir tahap intensif,
sebulan sebelum akhir pengobatan atau akhir pengobatan Contoh untuk
yang 6 bulan: akhir bulan ke 2, 5 dan 6