Prof. Dr. Karl-B. Brantzen & Dr. Stefan Claus „Basics der hausärztlichen Pharmakotherapie“ (für das Blockpraktikum) - Zentrum für Allgemeinmedizin und Geriatrie- Anhang: Der Gesundheits-Checkup Beispiele für die Falldokumentation
Zentrum für Allgemeinmedizin und Geriatrie
Dr. med. Stefan Claus
Prof. Dr. med. Karl-Bertram Brantzen
Prof. Dr. Karl-B. Brantzen & Dr. Stefan Claus
„Basics der hausärztlichen
Pharmakotherapie“
(für das Blockpraktikum)
- Zentrum für Allgemeinmedizin und Geriatrie-
Anhang: Der Gesundheits-Checkup
Beispiele für die Falldokumentation
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„Vorwort“
Sehr geehrte Studierende !
Die Pharmakotherapie ist für die Hausarztmedizin von zentraler Bedeutung.
Die meisten von Ihnen haben das Querschnittfach Q9 (spezielle Pharmako-
logie) noch nicht absolviert, so dass hier folglich Wissensdefizite existieren,
die den Lerneffekt des Praktikums schmälern können. Im Seminar Allgemein-
medizin haben wir die hausärztliche Pharmakotherapie inzwischen stärker
berücksichtigt. Als Ergänzung und Vertiefung finden Sie nachfolgend die
wichtigsten Medikamentengruppen und die am häufigsten verwendeten
Präparate sowie deren Dosierungen und UAW.
Es dürfte sich für Sie lohnen, diese Zusammenstellung der „essential drugs“
vorab schon einmal anzuschauen.
Anhand ausgewählter Kasuistiken werden wir dann im ersten Teil der Einfüh-
rungsveranstaltung die praktische Anwendung einiger dieser Medikamente
mit Ihnen besprechen.
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3
Hypertonus / Herzinsuffizienz / KHK
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Antihypertensiva der ersten Wahl - Empfehlungen der Fachgesellschaften
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Benzothiadiazine Esidrix
® (Hydrochlorothiazid): 12,5 – 25 mg/die
HCT Beta® ( ~ ): dito
Aquaphor®
(Xipamid): 10 – 20 mg/die
Hygroton®
(Chlorthalidon): 12,5 – 25 mg/die
Kaliumsparende Diuretika Triamteren und Amilorid nur in Kombination
Dytide H®
, Diuretikum Verla®
, Nephral®
, Triarese®
(Triamteren 50 mg & HCT 25 mg): 25/12,5 – 100/50 mg/die Amiloretik
®, Amilorid comp. ratio
®, Moduretik
®
(Amilorid 2,5/5 mg & HCT 25/50 mg): 2,5/25 mg/die
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Nebenwirkungen: Elektrolyt-Entgleisung (Hypo- / Hyperkaliämie)
Exsikkose mit Thrombosegefahr
Verschlechterung der Glucosetoleranz (Schleifendiuretika)
Gynäkomastie, Hirsutismus, Amenorrhoe (Spironolacton)
Kontraindikationen: Bei Kreat > 2,5 mg/dl (bei älteren > 2,0 mg/dl)
Spironolacton kontraindiziert
Bei Sulfonamidallergie Schleifendiuretika kontraindiziert
Bei Nierenversagen mit Anurie alle Diuretika
Bei Exsikkose kontraindiziert
Diuretikum
Nebenwirkungen Kontraindikationen
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Merke:
• Schleifendiuretika i.v. oder oral sind
entsprechend dem Gewicht und dem
Volumen-Status zu dosieren. Exzessive
Dosen können die Nierenfunktion ver-
schlechtern und sind potentiell ototoxisch.
• Thiazide sind kontraindiziert bei einer GFR < 30 ml/min.
Ausnahme: Kombination mit Schleifendiuretika
• Mineralokortikoid-Antagonisten (Spironolakton / Eplerenon)
sind zu bevorzugen. Amilorid und Triamteren sollten nicht
mit ihnen kombiniert werden.
Vor Initialisierung einer
diuretischen Therapie:
Bestimmung von
Kreat. (GFR) und
Elektrolyten
Regelm. Kontrollen unter
Therapie
Diuretikum
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Beta-
Blocker
Prent® (Acebutolol): 1-2 x 200 - 400 mg/die
Tenormin® (Atenolol): 1 x 50 - 100 mg/die
Beloc®, Prelis® (Metoprolol): 1-2 x 50 - 100 mg/die
Concor® (Bisoprolol): 1 x 5 - 10 mg/die
Nebilet® (Nebivolol): 1-2 x 1,25 - 5 mg/die
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Beta-
Blocker
Nebenwirkungen Kontraindikationen
Nebenwirkungen
Verschlechterung einer diabet. Stoffwechsel-
lage, Maskierung einer Hypoglykämie
LDL-Anstieg durch Hemmung der Lipolyse
Verstärkung einer Atopie (Heuschnupfen,
allerg. Asthma)
Bronchokonstriktion (CAVE: COPD, Asthma)
Verstärkung einer Psoriasis
Müdigkeit, Kopfschmerz, depressive Reaktion
Erektile Dysfunktion: Auftreten / Verstärkung
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Beta-
Blocker
Nebenwirkungen Kontraindikationen
Absolute Kontraindikation:
AV-Block II + III
SA-Block / Sick-Sinus-Syndrom
Bradykardie < 50/min
Obstruktive Bronchialerkrankungen (Ausnahmen)
pAVK Stad. III und IV
Rebound-Phänomen bei abruptem Absetzen !
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Nebivolol
Neben der Blockade der Beta-1-Rezeptoren, agiert Nebivolol als NO-Donator.
Durch diesen zusätzlichen Mechanismus wirkt Nebivolol vasodilatatorisch und
senkt somit den Preload und auch den Afterload.
Als einziger Beta-Blocker induziert Nebivolol Stickstoffmonoxid-Synthase
durch die Aktivierung der Beta-3-Rezeptoren in den Endothelzellen der Blut-
gefäße und übt einen kurativen Effekt auf die endotheliale Dysfunktion aus.
Es hat keine intrinsische sympathomimetische Aktivität und auch keinen Ein-
fluss auf den Glucose- und Lipidstoffwechsel. Wegen seiner hohen Kardio-
selektivität eignet sich Nebivolol auch zur Therapie der Patienten mit pulmo-
nalen Komorbiditäten wie COPD.
Nebivolol wird bevorzugt beim älteren Patienten eingesetzt.
Beta-
Blocker
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Kalzium-
Antagonist
Non-Dihydropyridin-Typ:
Isoptin® (Verapamil): 3 x 80-120 mg/die (Ret.: 2 x 120-240 mg)
Dilzem® (Diltiazem): 3 x 60-90 mg/die (Ret.: 2 x 90-180 mg)
Dihydropyridin-Typ:
Adalat ret.® (Nifedipin): 2 x 20 mg/die
Bayotensin® (Nitrendipin): 1-2 x 10-20 mg/die
Modip®, Munobal® (Felodipin): 5-10 mg/die
Norvasc® (Amlodipin): 5-10 mg/die
Carmen® (Lercanidin): 10-20 mg/die
Manyper® (Manidipin): 10-20 mg/die
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Kalzium-
Antagonist
Non-Dihydropyridin-Typ: Überleitungsstörungen mit Blockbildern (keine Kombi mit ß-Blocker!)
Hypotonie, Knöchelödeme
Kontraindikationen: AV°II-III, SA-Blockierung
Sick-Sinus-Syndrom
Bradykardie < 50 bpm
Dihydropyridin-Typ: Reflextachykardie, Flush & Kopfschmerzen
Knöchelödeme, Gingivahyperplasie, Hypotonie
Kontraindikationen: Herzinsuffizienz NYHA III-IV
Schock / Hypotonie
höhergradige Aortenstenose
Nebenwirkungen Kontraindikationen
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ACE-Hemmer
Lopirin® 12,5 / 25 / 50 / 100 mg (Lopirin): 2-3 x 12,5-50 mg/die
Xanef®/ Pres® 5 / 10 / 20 mg (Enalapril): 1-2 x 5-20 mg/die
Delix® / Vesdil® 2,5 / 5 / 10 mg (Ramipril): 2,5-10 mg/die
Acerbon® / Coric® 2,5 / 5 / 10 / 20 mg (Lisinopril): 1-2 x 5-20 mg/die
Dynacil® / Fosinorm® 10 / 20 mg (Fosinopril): 1-2 x 10-20 mg/die
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ACE-Hemmer
Nebenwirkungen Kontraindikationen
Nebenwirkungen
Hypotonie, Hyperkaliämie, Hyponatriämie,
akutes Nierenversagen
Reizhusten (10-15 %)
angioneurot. Ödem (vital bedrohliches Glottisödem)
Exanthem, Urticaria, Haarausfall
Kontraindikationen: Hochgradige Aortenstenose
prim. Hyperaldosteronismus
Nierenarterienstenose bds.
Kreat.-Clearance < 20 ml/min
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AT1-Rezeptor
-Antagonist
Lorzar® 50 / 100 mg (Losartan): 50-100 mg/die
Diovan®/ Provas® 40 / 80 / 160 mg (Valsartan): 80-160 mg/die
Atacand® / Blopress® 4 / 8 / 16 / 32 mg (Candesartan): 4-32 mg/die
Micardis® / Kinzal mono® 20 / 40 / 80 mg (Telmisartan): 20-80 mg/die
Aprovel® / Carvea® 75 / 150 / 300 mg (Irbesartan): 150-300 mg/die
Olmetec® 10 / 20 / 40 mg (Olmesartan): 10-40 mg/die
Teveten Mono® / Emestar Mono® 600 mg (Eprosartan): 600 mg/die
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Nierenarterienstenose und hochgradige Aortenstenose
sind Kontraindikationen für AT1-Rezeptor-Antagonisten
Bei einer Kreatininclearance < 20 ml/min
(Kreatinin 3-6 mg%) AT1-Blocker nicht zu empfehlen
Bei vorbestehender Diuretika-Therapie AT1-Blocker
vorsichtig dosieren (krisenhafter RR-Abfall)
CAVE kaliumsparende Diuretika + AT1-Blocker
Zu beachten:
Nebenwirkungsrate annähernd auf Placebo-Niveau!
AT1-Rezeptor
-Antagonist
Nebenwirkungen Kontraindikationen
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AT1-Rezeptor
-Antagonist
Nebenwirkungen Kontraindikationen
Renininhibitor
(Aliskiren)
Nebenwirkungen
häufig: Diarrhoe
selten: Husten
angioneurot. Ödem
Exanthem
Hb- und Hämatokrit-Abfall
Hyperkaliämie
Kontraindikationen: Kreat.-Clearance < 30 ml/min
Nephrot. Syndrom
MEMO: Aufgrund neuerer Studien ist die Kom-
bination von Aliskiren mit Hemmern des RAS bei
Diabetes oder Niereninsuffizienz kontraindiziert
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Initiierung einer antihypertensiven Therapie
Antihypertensive Medikamentenbehandlung indiziert
Monotherapie
(ggf. Dosissteigerung)
Kombinationstherapie
niedrigdosiert
(2 Medikamente)
andere
Monotherapie
(ggf. Dosissteigerung)
Kombinationstherapie
(3 Medikamente)
Kombinationstherapie
(2 Medikamente
Dosissteigerung)
B
C A
A
B
C
Stufentherapie
(„stepped care“)
primär
niedrigdosierte
Kombinations-
therapie
sequentielle
Monotherapie
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Wenn der Blutdruck deutlich über dem Ziel-Blutdruck liegt
Um durch niedrigere Dosierung der Kombinationspartner auch eine
niedrige Nebenwirkungsrate zu erzielen (Compliance !)
Bevorzugte Kombinationen:
Beloc Zok comp® (Metoprololsuccoinat 95 mg + HCT 12,5 mg): 1 x 1
Concor 5 plus / -10 plus® (Bisoprolol 5/10 mg + HCT 12,5/25 mg): 1 x 1
Delix 2,5 plus / -5 plus® (Ramipril 2,5/5 mg + HCT 12,5/25 mg): 1 x 1
CoDiovan® 80/12,5 - 160/12,5 - 160/25 mg (Valsartan + HCT): 1 x 1
MicardisPlus® 40/12,5 - 80/12,5 (Telmisartan + HCT): 1 x 1
ESC: Kombination von ACE-Hemmer / AT1-Blocker und Calciumantagonist
ohne Diuretikum wegen besserer Stoffwechselneutralität bevorzugt
Delmuno 5/5 ret® (Ramipril 5 mg + Felodipin 5 mg): 1 x 1
Exforge® 5/80 - 5/160 – 10/160 (Amlodipin + Valsartan): 1 x 1
Auch 3-fach Kombinationen mit AT1-Blocker + Calciumantagonist + HCT
Primäre First-Line Kombinationstherapie
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Antihypertensive Differenzialtherapie bei Stoffwechselstörungen
Erkrankung Bevorzugte Substanzen Bemerkungen
Diabetes mell. Typ 1 + 2 Stoffwechsneutrale Substanzen wie:
ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten, Kalzium-Anta-gonisten
Betablocker und Diuretika
haben diabetogene Effekte
Adipositas ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten, Kalzium-Antagonisten, Diuretika
Betablocker führen zur Gewichtszunahme
Fettstoffwechselstörung Stoffwechsneutrale Substanzen wie:
ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten, Kalzium-Anta-gonisten
Betablocker und Diuretika können zu einer Zunahme der Serumlipide führen, insbeson-dere der Triglyceride
Hyperurikämie Betablocker, ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten
Diuretika vermeiden
Metabolisches Syndrom ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten, Kalzium-Antagonisten
Betablocker und Diuretika: siehe oben
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Antihypertensive Differenzialtherapie bei Herzerkrankungen
Erkrankung Bevorzugte Substanzen Bemerkungen
KHK Betablocker und ACE-Hemmer Kalziumantagonisten (DHP) beim ACS, Myokardinfarkt und bei instabiler AP kontraind.
Hypertensive Herzerkran-kung, LV-Hypertrophie
ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten, Betablocker, Kalzium-Antago-nisten, Diuretika
Nach Myokardinfarkt Betablocker und ACE-Hemmer Bis 6 Wochen nach Infarkt keine Kalziumantagonisten
Herzinsuffizienz ACE-Hemmer (AT1-Antagonisten bei Unverträglichkeit), Betablocker, Diuretika, Spironolacton
Kein Verapamil, kein Diltiazem
Tachykarde Rhythmusstö-rung
Betablocker, Verapamil Kalziumantagonisten vom DHP-Typ vermeiden
Bradykarde Rhythmusstö-rung
Dihydropyridin (DHP)- Kalzium- Antagonisten
Betablocker und Verapamil kontraindiziert
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Antihypertensive Differenzialtherapie bei
weiteren chron. Begleiterkrankungen
Erkrankung Bevorzugte Substanzen Bemerkungen
Niereninsuffizienz ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten, (Schleifen-) Diuretika
CAVE: ACE-Hemmer, und AT1-Antagonisten bei GFR < 20 ml
Periphere AVK ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten, Kalzium Antagonisten
Betablocker in höheren Stadien kontraindiziert
Schlafapnoe-Syndrom ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten, Kalzium Antagonisten, Diuretika
Betablocker vermeiden
Asthma bronchiale, COPD
ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten, Kalzium Antagonisten, Diuretika
Betablocker bei Asthma bron-chiale kontraindiziert, bei COPD bedingt möglich
Schwangerschaft Alpha-Methyldopa (Betablocker)
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Second-Line-Anthypertensiva…
Alpha 1-Rezeptorenblocker
Doxazosin: Cardular® Tbl. 1 x 4 mg (ED, Prostatahypertrophie)
Urapidil: Ebrantil® Amp. a 25 mg (hypertensive Krise)
Antisympathotonika
Clonidin: Catapresan® Tbl. 2 x 0.075 – 0,300 mg
(Reservetherapeutikum, Alkoholentzug)
Alpha-Methyldopa: Presinol® Tbl. 3 x 125 – 250 mg
(Schwangerschaftshypertonie bis 2000 mg/die)
Direkte Vasodilatatoren
Dihydralazin: Nepresol® Tbl. 2 x 12,5 – 25 mg
…kommen dann ergänzend zum Einsatz, wenn mit einer
Kombination aus First-Line-Antihypertensiva
der Ziel-Blutdruck nicht erreicht wird
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Second-Line-Anthypertensiva
Alpha 1-Rezeptorenblocker
UW: Reflextachykardie, Arrhythmien, Orthostase, Müdigkeit Übelkeit, Diarrhoe KI: Aorten- und Mitralstenose, Perikarderkrankung, Lungen- embolie, Linksherzinsuff.
Antisympathotonika (a2-Adrenozeptoren-Agonisten)
UW: Orthostat. Dysregulation, Ödeme, Sedierung, Benommenheit, Kopfschmerz, Mundtrockenheit, Depression, Schlafstörungen, Potenz- und Libidostörung
KI: (Clonidin) HF < 50/min, AV° II-III, Sick-Sinus, Depression; (а-Methyldopa) akute und chron. Lebererkrankung, schwere Niereninsuff., schwere Herzinsuff., Depression, Phäochromozytom
Direkte Vasodilatatoren
UW: Hypotonie, Tachykartdie, Schwindel, Kopfschmerz; (selten LE bei Dihydralazin)
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Herzinsuffizienz
ACE-Hemmer siehe Hypertonie
AT1-Antagonist zur Therapie der Herzinsuffizienz
Candesartan (4-32mg) 1X1
Losartan (25-100mg) 1X1
Valsartan (40-320mg) 1X1
Auch als Kombinationspräparate mit HCT verfügbar
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Herzinsuffizienz
Diuretika
Schleifendiuretika: Furosemid (Lasix®): 20 – 40 mg i.v. (akut, 1 – 3 x pro die)
10 – 20 mg 1-3 x tägl. p.o.
(bis zu 1000 mg/die bei schwerer Niereninsuff.)
Torasemid (Unat®): 10 – 20 mg i.v. (akut, 1 – 3 x pro die)
2,5 – 10 mg 1-2 x tägl. p.o.
(bis zu 200 mg/die)
Piretanid (Arelix®): 3 – 6 mg 1 x tägl. p.o.
Aldosteron-Antagonisten: Spironolacton (Aldactone®): 25 (- 50) mg tägl. p.o.
Eplerenon (Inspra®): 25 (- 50) mg tägl. p.o.
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Herzinsuffizienz
ß-Blocker
Wirkstoff Handelsname Selektivität Startdosis Zieldosis
Metoprolol Beloc Zok® ß1 1 x 12,5 mg/d 1 x 200 mg/d
Bisoprolol Concor® ß1 1 x 1,25 mg/d 1 x 10 mg/d
Carvedilol Dilatrend® nichtselektive
Alpha- & Beta-Blockade
2 x 3,125 mg/d 2 x 25 mg/d
alle Wirkstoffe als Generika verfügbar
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Herzinsuffizienz
Digitalisglykoside bei:
Vorhofflimmern mit Tachyarrhythmie - Frequenzkontrolle
Herzinsuffizienz NYHA II-IV - „on top“
Präparat tägl. Abklingquote
Erhaltungsdosis mg/die
Serumkonzen-tration
ß-Metildigoxin
Lanitop® 20 % 0,10 - 0,20 0,7 - 2,0 ng/ml
ß-Acetyldigoxin
Novodigal® 20 % 0,20 - 0,30 0,7 - 2,0 ng/ml
Digitoxin
Digimerck® 7 % 0,07 - 0,10 9 - 30 ng/ml
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Herzinsuffizienz
Digitalisglykoside
Kontraindikationen: Bradykardie < 40/min; AV° II-III; Sick-Sinus-Syndrom
Kammertachykardie
WPW-Syndrom
HOCM
Akuter Myokardinfarkt
Hypokaliämie, Hyperkalzämie
Nebenwirkungen: Brechreiz / Durchfälle
Sehstörungen (Farbsehen, v.a. „Gelbstich“)
Arrhythmien (AV°-Block, Extrasystolie, supraventr. Tachykardie)
CAVE: Geringe therapeutische Breite (Serumspiegelkontrolle)
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Neue Medikamente:
Der ARNI Entresto® wirksamer als Enalapril
•Entresto® 24mg / 26mg
•Entresto® 49 mg / 51mg
•Entresto® 97mg / 103mg
ARNI = AT1-Rezeptorblocker (Valsartan)
+ Neprilisin-Inhibitor (Sacubitril)
Hemmung des Abbaus kardioprotektiver natriuret. Peptide
Ivabradin (Procoralan®) 5mg / 7,5mg 2 x täglich wenn Ruheherzfrequenz
über 75/min trotz höchster tolerierbarer Beta-Blocker Dosis oder bei
Kontraindikation für Beta-Blocker
Cave: bei Vorhofflimmern absetzen
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Koronare Herzerkrankung
Sekundär-/Tertiärprävention nach Infarkt bzw. Intervention
Thrombozytenaggregationshemmer Acetylsalyzinsäure (Aspirin
® , Godamed
®): 100 mg/d
Clopidogrel (Iscover®,Plavix
®): 75 mg/d
Prasugrel (Efient® ): 10 mg/d
Ticagrelor (Brilique®): 2 x 90 mg/d
Beta-Blocker (ß1-selektiv) Metoprolol (Beloc
®, Prelis
®): 1 - 2 x 50-100 mg/d
Bisoprolol (Concor®): 1 x 2,5 – 10 mg/d
ACE-Hemmer Enalapril, Ramipril, Lisinopril
CSE-Hemmer (Statine) Zocor
® 5 / 10 / 20 / 40 / 80 mg (Simvastatin)
Pravasin® / Mevalotin
® 10 / 20 / 40 mg (Pravastatin)
Sortis® 10 / 20 / 40 / 80 mg (Atorvastatin)
Locol® 20 / 40 / 80 mg (Fluvastatin)
Inegy® 10 + 10 / 20 / 40 / 80 mg (Ezetimib + Simvastatin)
Auch Kombinationspräparate Atorvastatin + Ezetimib
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Koronare Herzerkrankung
If - Kanal-Hemmer Procorolan® 5 / 7,5 mg (Ivabradin): 2 x 5 – 7,5 mg
Zur Senkung der Herzfrequenz, wenn Betablocker kontraindiziert sind, nicht
vertragen werden oder „on top“, wenn unzureichender Effekt, d.h. Zusatz-
nutzen bei Ruhe-Herzfrequenz > 75 bpm.
Inhibitor des späten Na-Einstroms (INa.late ) Ranexa® (Ranolazin): 2 x 375 / 500 / 750 mg
Der erste Vertreter dieser Substanzgruppe konnte die Belastbarkeit bei
Patienten mit stabiler Angina pectoris und die Anfallshäufigkeit günstig
beeinflussen.
Das Präparat wird als Alternative bei Unverträglichkeit oder bei unzureichen-
der Symptomenkontrolle als Ergänzung der antianginösen Standardtherapie
empfohlen.
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If-Kanal-Hemmer / INa.late
Nebenwirkungen If-Kanal-Hemmer: HF-Abfall, AV-Block I°, VES, SVES, Palpitationen, Kopfschmerzen, Schwindel,
Übelkeit, lichtbedingte visuelle Symptome, Verschwommensehen
Kontraindikationen: Ruhe-HF < 60/min., akuter MI, schwere
Hypotonie, kardiogener Schock, SKS, SA-Block, AV° III, Herz-
schrittmacher, Herzinsuff. NYHA III-IV, instabile AP
Nebenwirkungen von INa.late : Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Inappetenz, Obstipation,
Asthenie, Lethargie, Somnolenz, Tremor, Synkope.
Kontraindikationen: mäßige und schwere Leberfunktionsstör-
ungen, Kreatinin-Clearance < 30 ml/min; Kombination mit starken
CYP3A4-Hemmern wie Clarithromycin, HIV-Proteasehemmer; Kombina-
tion mit Antiarrhythmika Klasse Ia wie Chinidin und Klasse III wie
Sotalol (Ausnahme: Amiodaron).
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Prof. Dr. med. Karl-Bertram Brantzen Statine
Nebenwirkungen Statine: Hautreaktionen, Vaskulitis,
Myopathie (CK-Erhöhung),
Bauchschmerzen (Ezetimib auch Diarrhoe),
Kopfschmerzen,
Transaminasen-Erhöhung
Kontraindikationen: Lebererkrankung, Cholestase
Myopathie
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Marcumartherapie
Die häufigsten Indikationen
in der Hausarztpraxis
INR-Bereich
Vorhofflimmern 2,0 – 3,0
Thromboembolische Ereignisse 2,0 – 3,0
Herzklappenersatz (bio)
Dito (mechan.)
2,0 – 3,0
2,5 – 3,5
Femoro-kruraler Bypass
Femoro-pedaler Bypass
wenn TAH nicht ausreichend
2,0 – 3,0
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NOAKs
neue orale Antikoagulantien
Orale Faktor-Xa-Inhibitoren:
Rivaroxaban 10 / 15 / 20 mg (Xarelto®): 1 x 1
Apixaban (Eliquis®) 2,5 / 5 mg: 2 x 1
Edoxaban (Lixiana®) 30 / 60 mg 1 x 1
Oraler Faktor-VII-Inhibitor:
Dabigatran (Pradaxa®) 110 / 150 mg: 2 x 1
Cave Nierenfunktion, Blutungsneigung,
nicht bei Herzklappenersatz
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38
Diabetes
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Diabetes-Leitlinien DDG (Typ II)
HBA1c Zielkorridor
nach 3-6 Monaten nicht erreicht
Basistherapie+Pharmaka-Monotherapie
Insulin allein oder Pharmaka Zweifach Kombination
HBA1c nach 3-6 Monaten nicht erreicht
Zunächst
wenn nicht
erreicht
Intensivierte Insulin- oder Kombinations-therapieformen
Schulung, Ernährungs-/Bewegungstherapie, Rauchstopp,
Therapie der Begleiterkrankungen= Basistherapie 1
2
4 3
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Orale Antidiabetika in der
Hausarztpraxis
Biguanide: Glucophage
® 500/850/1000 mg (Metformin):1-3 x 500-1000 mg
Sulfonylharnstoffe: Euglucon
® 1,75/3,5 mg (Glibenclamid): 1 - 2 x 3,5-7,0 mg (max 10,5 mg)
Amaryl® 1/2/3/4 mg (Glimepirid): 1 x 1-4 mg (max 6 mg)
a-Glukosidasehemmer: Glucobay
® 50/100 mg (Acarbose): 3 x 50-100 mg
Diastabol®
50/100 mg (Miglitol): 3 x 50-100 mg
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Orale Antidiabetika in der
Hausarztpraxis
Thiazolidindione Actos
® 15/30 mg (Pioglitazon): 1 x 15-30 mg
Avandia® 4/8 mg (Rosiglitazon): 1 x 4 - 8 mg
Inkretinverstärker (mit Metformin od. Thiazolidindione) Januvia
® 100mg (Sitagliptin) 1 x 100 mg
Onglyca® 5 mg (Saxagliptin) 1 x 5 mg
?? *
(* Derzeit Neubewertung durch die europ. Arzeimittelbehörde EMA, Neu-Einstellungen in der BRD nicht mehr empfohlen)
Inkretinverstärker DPP4 Hemmer (auch mit Metformin) Januvia
® 100mg (Sitagliptin) 1 x 100 mg
Onglyza® 5 mg (Saxagliptin) 1 x 5 mg
Inhibitor des Na-Glucose-Transporters 2 (SGLT-2) Forxiga
® 5 mg / 10 mg (Dapagliflozin) 1 x 5 – 10 mg
Jardiance ®
10mg / 25mg (Empagliflozin) 1 x 10 – 25mg
SGLT-2-Inhibitor & Biguanid Xigduo
® (Dapagliflozin 5 mg & Metformin 850/1000 mg) 2 x 1
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Biguanide (Metformin): UW: Nausea, Bauchschmerzen, Diarrhoe, Geschmacksstörung, BB-Veränedrungen, Laktazidose KI: Typ I-Diabetes, Nieren-/Leberinsuff., manif. Kardiorespirat. Insuff.
Sulfonylharnstoffe (Glibenclamid, Glibenclamid): UW: Hypoglykämie, Nausea, Erbrechen, cholestat.Ikterus, Panzytopenie KI: Typ I-Diabetes, Ketose, Niereninsuff.
a-Glukosidasehemmer (Acarbose, Miglitol):
UW: Meteorismus, Bauchschmerzen, Diarrhoe KI: entzündlicher Darmerkrankung
Orale Antidiabetika
Nebenwirkungen Kontraindikationen
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Sitagliptin UW mit Metformin: Übelkeit, Oberbauchschmerzen, Diarrhoe, Schläfrigkeit UW mit Thiazolidin: Hypoglykämie, Flatulenz, periphere Ödeme
Saxagliptin UW: Nasopharyngitis, Sinusitis, Gastroenteritis, Harnwegsinfekte;
Erbrechen, Kopfschmerzen, Myalgien/Arthralgien
Dapagliflozin, Empagliflozin UW: Infektionen im Urogenitalbereich, Volumenmangel, Durst, Dysurie
Polyurie, Nykturie, Rückenschmerzen, Obstipation, Hyperhidrosis
Hypoglykämie in Kombination mit Sulfonylharnstoffen oder Insulin
Orale Antidiabetika
Nebenwirkungen Kontraindikationen
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GLP1 Analoga
Steigern bedarfsabhängig die Insulinseketion
Senken die Ausschüttung von Glukagon
Verlangsamen die Magenentleerung
UW: Gastrointestinal (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall)
Erhöhtes Risiko einer Pankreatitis
Müssen parenteral gegeben werden (sc. Injektion)
Exenaide (Byetta ®
, Bydureon ®
),
Liraglutid (Victoza ®
),
Dulaglutid (Trulicity ®
)
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Insuline in der Hausarztpraxis
Kurzwirksame Insulinpräparationen Humanidentische Normalinsuline: Huminsulin Normal
®
Insuman Rapid ®
Actrapid
®
Insulinanaloga: Humalog ®
Apidra
®
Novo Rapid
®
Verzögerte Insulinpräparationen Humanidentische Verzögerungsinsuline: Huminsulin Basal
®
Insuman Basal ®
Protaphan
®
Insulinanaloga: Lantus / Toujeo ®
Levemir
®
Konventionelle Mischinsuline Humanidentisch: Insuman comp 25
®
Actraphane 30 ®
Insulinanaloga: Novo Mix 30 ®
Humalog Mix 25 ®
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Formen der Insulintherapie
Basalunterstützte orale Therapie
BOT 1 x am Tag langwirksames Insulin zu dem/den OAD
BOTplus zusätzlich schnellwirksames Insulin zur Mahlzeit mit
höchstem postprandialen BZ-Wert
Insulin + GLP1 Analoga
ISI = Insulin supportet Inkretin-Therapie bei langwirksamen GLP1
BIT = Basalunterstützte Inkretin-Therapie bei kurzwirksamen GLP1
Supplementäre Insulintherapie (SIT) prandiale Gabe eines schnellwirksamen Insulins
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Formen der Insulintherapie
Konventionelle Insulintherapie (CT) = Mischinsulin (z.B. 30/70%) 1-2 x am Tag
Intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) Bolus mit kurzwirksamen Insulin zur Mahlzeit gemäß Messwert und
Umfang der Mahlzeit sowie abendliches Verzögerungsinsulin
Insulinpumpen (CSII)
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Atemwegserkrankungen
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COPD-Therapie nach GOLD
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Fluss-Volumen-Kurve
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COPD-Therapie nach GOLD
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COPD-Dauertherapie nach GOLD
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Asthma nach GINA
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Asthma nach GINA
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ß2-Mimetika
Kurzwirksame ß-Mimetika SABA
Salbutamol (Sultanol©, Bronchospray©, Generika)
Fenoterol (Berotec©)
Langwirksame ß-Mimetika LABA
Formoterol (Foradil ©, Oxis©, Generika)
Salmeterol (Serevent©)
Olodaterol (Striverdi ©)
(Indacaterol (Onbrez©, Hirobriz©))
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ß2-Mimetika
Nebenwirkungen Kontraindikationen
Nebenwirkungen
Tremor
Extrasytolie / Tachykardie / Tacharrhythmie
Palpitationen /Oppression / Angina-Pectoris
Kontraindikationen: Hyperthyreose
schwere KHK
HOCM
Tachykarde Rhythmusstörungen
Phäochromozytom
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Anticholinergika
Kurzwirksame Anticholinergika SAMA
Ipratropiumbromid (Atrovent©)
Kombination mit Fenoterol (Berodual©)
Langwirksame Anticholinergika LAMA
Tiotropium (Spiriva©)
Aclidinium (Bretaris Genuair©)
Glycopyrronium (Seebri Breezhaler©)
Umeclidinium (Incruse ©)
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Anticholinergika
Nebenwirkungen
•Mundtrockenheit
•Cephalgien
•Schlafstörungen
•Palpitationen, Tachykardie
•Akkomodationsstörungen, Engwinkelglaukom
•Erbrechen
•Bauchschmerzen
•Obstipation/Diarrhoe
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Kortikosteroide
Substanz Niedrig Mittel Hoch
Beclomethason (Sanasthmax®)
< 500 ug (2 x 1 Hub)
< 1000 ug < 2000 ug (2 x 4 Hub)
Budesonid (Pulmicort®)
< 400 ug (2 x 1 Hub)
< 800 ug < 1600 ug
Fluticason (Flutide®)
< 250 ug (2 x 1 Hub)
< 500 ug < 1000 ug
Tagesdosis der ICS inhalativ
Prednisolon oral
Decortin H® Tbl. à 5 / 20 / 50 mg
Nach hoher Initialdosis (20-50 mg) zunächst rasch, dann bei < 10 mg langsam
reduzieren. Wenn Dauertherapie, dann möglichst < 7,5 mg (Cushing-Schwelle).
Solu Decortin H® Amp. a 50 mg und a 250 mg
im Anfall: 100 – 250 mg i.v.
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Kortikosteroide
Inhalative Kortikosteroide UW: Heiserkeit, Candida-Befall der Mund- und Rachenschleimhaut
KI: Lungentuberkulose, mykotische Infektion der Atemwege
Merke:
System. Kortikosteroide plus NSAR
Ulcus-Prophylaxe mit PPI unverzichtbar (z.B.: Omeprazol 20 mg/die
Pantoprazol 20 mg/die)
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Kombinationspräparate
Kombination aus LABA und ICS Salmeterol/Fluticason (Viani©)
Formotarol/Budesonid (Symbicort©, Foster©)
Vilanterol/Fluticason (Relvar ©, Ellipta ©)
Kombination aus LABA und LAMA Indacaterol/ Glycopyrronium (Ultibro Breezhaler©)
Formoterol/ Aclidinium (Duaklir Genuair©, Brimica Genuair ©)
Olodaterol/Tiotropium (Spiolto Respimat ©)
Vilanterol/Umeclidinium (Anoro ©)
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Sonstige Atemtherapeutika
Montelukast (Leukotrienrezeptor-Antagonist): Singulair® Tbl.: 10 mg abds.
Theophyllin (Phosphodiesterase-Hemmer): Bronchoretard®
Kps. a 200 / 350 / 500 mg 2 x 1 Kps. Tägl. (therapeut. Serum-Konz.: 8-20 ug/ml) Solosin®, Bronchoparat® Amp. a 200 mg
PDE-4 Inhibitor oral
Roflumilast (Daxas©) 500 Mikrogramm Tbl. 1 X 1
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Sonstige
Nebenwirkungen Kontraindikationen
Nebenwirkungen
Montelukast: Kopfschmerzen, Fieber, Nausea, Diarrhoe, Sinusitis
Theophyllin:
Nausea, Erbrechen, Tremor, Tachykardie, epilept. Anfall
Roflumilast: Diarrhoe, Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen ,
Kopfschmerzen
Kontraindikationen:
Theophyllin: Hyperthyreose, Epilepsie
Roflumilast: Leberfunktionseinschränkung
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Infektionen
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Atemwegsinfekte
Tiefe Atemwege
Klinische Diagnose
Indikation zur anti-mikrobiellen Therapie
Kommentar
Akute Bronchitis
(keine Obsruktion)
in der Regel nicht
(auch nicht bei „eitriger“ Bronchitis)
Gute Evidenz aus Metaanalysen für die Un-
wirksamkeit der antimikrobiellen Therapie
(allerdings keine Studien mit Risikopat.)
Akute Influenza-
-Infektion
nur bei Hinweis auf
bakt. Superinfektion
Ggf. Einsatz von Neuraminoxidase-Hemmern (Tamiflu) bei Diagnose binnen 48 Stunden und schwerem Verlauf
Akute Exazerbation
einer COPD
nur bei mittel- bis schwer-gradiger COPD
Evidenz für einen Vorteil der antimikrob. Therapie lediglich bei Exazerbationen mit Zunahme des Sputums, seiner Purulenz und der Dyspnoe
Leichtgradige
Pneumonie (AEP)
immer gegeben bei ambu-
lant erworber Pneumonie
Keimspektrum: Streptokokkus pneumoniae, Haemophilus influenzae am häufigsten. (Mycoplasma, Chlamydien, Legionellen in BRD ?)
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Atemwegsinfekte
Substanzen Dosis oral Substanzen Dosis oral
Penicilline Makrolide
Amoxicillin ratio® 3 x 1 g Clarithromycin (Klacid®) 2 x 500 mg
Amoxicillin/Clavulan-säure (Augmentan®)
2 x 875/125 mg
Azithromycin (Zithromax®)
1 x 500 mg
Tetracykline „Respirat.“ (=pneumokok-kenaktive) Fluorchinolone
Doxycyclin (Doxy-Wolf®) 2 x 100 mg Moxifloxain (Avalox®) 1 x 400 mg
Levofloxacin (Tavanic®) 1 x 500 mg
Tiefe Atemwege
Therapieregime bei leichtgradiger primär ambulant behandelbarer AEP
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Atemwegsinfekte
Obere Atemwege
Angina tonsillaris (A Streptokokken)
Penicillin V ratio® 1 Mega: 3 x 1
Bei Penicilliallergie:
Erythromycin 3 x 500 mg Tabl.
Cefadroxil 2 x 1000 mg Tabl.
(Erstgenerations-Cephalosporin)
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Atemwegsinfekte
Obere Atemwege
Sinusitis (H. Influenzae, Staph. aureus, Pneumokokken)
Aminopenicilline: Amoxicillin 1000 mg: 3 x 1
Amoxicillin/Clavulan 875/125 2 x 1
Cephalosporine: Cefuroxim 250 mg: 2 x 1
Makrolide: Clarithromycin 250 mg: 2 x 1
Azithromycin 500 mg: 1 x 1 (3 Tage)
Otitis (ähnliches Keimspektrum)
Aminopenicilline, Cephalosporine, Makrolide
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Harnwegsinfekte
Unkomplizierte Cystitis E. coli, Proteus
Nitrofurantoin 100mg Retardtablette
Nitroxolin 250mg
2 x 1 (5 Tage)
3 x 1 (5 Tage)
TMP 100mg (Infectotrimet ®)
Pivmecillinam 400mg
2 x 2 (3 Tage)
2-3 x 1 ( 3 Tage)
Fosfomycin (Monuril ® 3000mg) Einmalgabe
Komplizierter Harnweginfekt E. coli, Enterokokken, Proteus, Klebsiellen
Ciprofloxacin (Ciprobay®) 500 mg: 2 x 1
Levofloxacin (Tavanic ®) 250 mg: 1 x 1
Cefpodoxim (Podomexef®) 200 mg: 2 x 1
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Weitere bakterielle Infekte
Erysipel A-Streptokokken
Penicillin V 1,5 Mega: 3 x 1
(7 – 14 Tage)
oder intravenöse Gabe
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Weitere bakterielle Infekte
Infiziertes
Ulcus cruris varicosum A-Streptokokken, Staphylokokken,
Pneumokokken, Enterobakterien,
Anaerobier
Empirisch:
Clindamycin 300 mg 3 x 1-2
Cefuroxim 250 mg 2 x 1-2
Dann gemäß der Resistenztestung des mikrobiologischen Labors !
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Die wichtigsten UAW der Antibiotika
Alle u.g.: Allerg. Hautreaktion, Anaphylaxie; Nausea, Erbrechen, Diarrhoe; Superinfektion durch resist. Bakterien oder Sprosspilze; BB-Veränd. (Leukos u/o Thrombos )
Phenoxypenicilline, Aminopenicilline: Myoklonien, Krämpfe (hohe Dosis) ; Vaskulitis, hämolyt. Anämie; interstit. Nephritis
Tetratcycline: Photox. Reaktion, reversible Knochenwachtumsverzögerung; irreversible Zahnverfärbung und Zahnschmelzschädigung (Ki < 8 J).
Cephalosporine: Transaminasen , Cholestase; BB-Veränderungen, hämolyt. Anämie; interstitielle Nephritis, Kreatinin .
Makrolide: Cholestat. Hepatitis, reversible Hörstörung
Chinolone Alerg. Vaskulitis, phototx. Hautreaktion; Neurotoxizität (Kopfschmerz, Schwindel, Geruchs-/Geschmacks-/Seh- und Hörstörungen, Unruhe, bei geriatr. Patienten (auch psychot. Symptome); Knorpel-/Sehnenschädigung (Cave Adoleszenz)
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Weitere bakterielle Infekte
7-tägige Eradikationstherapie einer
Helicobacter-pylorii-Infektion
Französisch Triple-Therapie Italienische Triple-Therapie
(ZacPac®)
Pantoprazol 40 mg 1-0-1 Pantoprazol 40 mg 1-0-1
Clarithromycin 500 mg 1-0-1 Clarithromycin 500 mg 1-0-1
Amoxicillin 1000 mg 1-0-1 Metronidazol 400 mg 1-0-1
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Schmerztherapie
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Nicht opioidhaltige Analgetika
(mit fehlender bzw. schwacher
antiphlogistischer Wirkung)
Substanz Wirkweise Standard-Dosis UAW
Paracetamol Modulation des serotinergen Sys-tems mit indirekter zentr. COX-2-Hem-mung; analgetisch und antipyretisch
1000-4000 mg/die 4 x 1-2 Tabl. á 500 mg 4 x 1 Suppos. á 1000 mg
Oberhalb der Tagesmaxi-maldosis irreversibel hepatotoxisch
Metamizol
(Novamin-sulfon)
Hemmung im nozi-zeptiven System und Aktivierung der Hem-mung im periaquä-duktalen Grau (zu-sätzlicher zentraler Wirkansatz); anal-getisch, spasmoly-tisch u. antipyretisch
4 x 1-2 Tabl. á 500 mg 4 x 1 Suppos. á 1000 mg 4 x 20-40 Trpf. 5 g/d als kontinu- ierliche Infusion 0,5 -1,0 g als Kurz—Infusion
Überempfindlichkeitsreak-tion, allerg. Reaktion, Blut-druckabfall; sehr selten (insbes. nach i.v.-Gabe) anaphylaktischer Schock; sehr selten Agranulozy-tose
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Nicht opioidhaltige Analgetika
(mit antiphlogistischer Wirkung
traditionelle NSAR)
Substanz Wirkweise Standard-Dosis UAW
Acetylsalcyl-säure (ASS)
Prostaglandinsynthesehem-mung, analgetisch, anti-phlogistisch, antipyretisch, irreversibler Thrombozyten- aggregationshemmer
3 x 1-2 Tbl. á 500 mg
Gastrointestinale Beschwerden (Schmerzen, Ulcus, Blutungen) TAH
Diclofenac PG-Synthesehemmer analgetisch, antiphlo-gistisch, antipyretisch, reversibler Thrombozyten- aggregationshemmer
Initial 3 x 1 Tbl./d Á 50 mg Erhaltungsdosis: 100 mg bzw. 150 mg (bei Voltaren Resinat®)
Siehe ASS, Salz- u. Wasserretention (Ödeme), RR-An-stieg, Verschlechte-rung einer Nieren-insuffizienz Kontraindikation Herz-Kreislauf Erkrankung
Ibuprofen Wie ASS und Diclofenac 3 x 1 Tbl. à 400 mg 600 mg oder 800 mg
Typ. NSAR-UAW
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Nicht opioidhaltige Analgetika
(mit antiphlogistischer Wirkung
COX-2-Hemmer)
Substanz Wirkweise Standard-Dosis UAW
Etoricoxib Selektive Cyclooxigenase-2-Hemmer, analgetisch, antiphlogistisch,
1 x 1 Tbl. á 60 mg 90 mg oder 120 mg
Gastrointestinale UAW wie bei trad. NSAR, aber gering-gradiger, Ödeme, RR-Anstieg, kardiovaskuläres Risiko erhöht
Celecoxib Selektive Cyclooxigenase-2-Hemmer, analgetisch, antiphlogistisch,
1-2 x 1 Tbl. à 100-200 mg
Siehe oben, sowie Sulfonamid-Allergie als Kontraindikation
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Niederpotente Opioide
Substanz Wirkweise Standard-Dosis UAW
Tramadol, Synth. Opioid, Opioidrezeptor-Agonist (initial auch NA + 5-HT Reuptake-Inhibition.
2 x 1 Ret.- Tbl. à 100-200 mg
Übelkeit und Er-brechen, einge-schränkte Reaktions-fähigkeit, Müdikeit, Schwindel, erniedrig-te Krampfschwelle (Cave Epileptiker)
Tilidin (+ Naloxon)
Synth. Opioid, Opioidre-zeptor-Agonist + Antagonist (Naloxon zur Verminderung des Miss-brauchspotenzials)
2 x 1 Ret.- Tbl. à 100/4 mg bis 200/16 mg
Übelkeit und Erbre-chen, eingeschränk-te Reaktionsfähig-keit, Schwindel, Wirkverlust bei ge-störter Leberfunktion
Dihydrocodein Opioidrezeptor-Agonist, Morphinderivat
2 x 1 Ret.- Tbl. à 60/90/120 mg max. TD: 240 mg
Übelkeit und Erbre-chen, Sedierung, Ob-stipation, Harnreten-tion, Asthma-Anfall
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Hochpotente Opioide
Substanz Wirkweise Standard-Dosis UAW
Morphin μ-Opioid-Rezeptor-Agonist (Opioid-Muttersubstanz)
2 x 1 Ret.- Tbl. à 10/30/60/100 mg Tropfen 0,5% / 2% Schmerzadaequate Titrierung, keine Höchstdosis
Obstipation, Atemde-pression Übelkeit und Erbrechen, einge-schränkte Reaktions-fähigkeit, Müdigkeit, spasmogen auf glatte Muskulatur
Buprenorphin
Halbsynthet. Thebainderi-vat, partieller Opioid-Ago-nist mit voller Wirkung am μ-Rezeptor / Antagonist am K-Rezeptor
3-4 x 1 Subl.- Tbl. à 0,2 – 0,4 mg 1 x pro Wo Matrix-pflast. 5/10/20 μg/h max. 40 μg/h (Cave Hautunver-träglichkeit)
Übelkeit und Erbre-chen, eingeschränk-te Reaktionsfähigkeit, Müdigkeit (wie bei Morphin), Obstipation und Atemdepression (geringgradiger)
Fentanyl Synthet. μ-Opioid-Rezep-tor-Agonist
alle 48-72 h Matrix-Pfl. à 12,5/25/50/ 100 μg/h
Opioid-typische UAW
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Hochpotente Opioide
Substanz Wirkweise Standard-Dosis UAW
Oxycodon Morphinderivat μ-Opioid-Rezeptor- Agonist
2 x 1 Ret.- Tbl. à 5/10/20/40/80 mg max. TD: 400 mg
Opioid-typische UAW
Oxycodon + Naloxon (Targin®)
Naloxonanteil (als μ-Re-zeptor-Antagonist) zur Prophyllaxe u/o Thera-pie der Opioid-Obstipa-tion
2 x 1 Ret.- Tbl. à 5 / 2,5; 10 / 5; 20/10; 40/20 mg
s.o.
Tapentadol μ-Opioid-Rezeptor- Agonist & Noradrenalin- Reuptake-Inhibitor
2 x 1 Ret.- Tbl. à 50/100/150/200/ 250 mg max. TD: 500 mg
Opioid-typische UAW
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Opioide für den
Durchbruchschmerz
Substanz Wirkweise Standard-Dosis UAW
Morphin Sevredol®
Morphin Merck® Tr.
μ-Opioid-Rezeptor-Agonist (Opioid-Mutter-substanz)
Tbl. à 10 / 20 mg Startdosis 0,2 bis 0,3 mg pro kg Körp.-Gew. Tropfen 0,5% / 2% 16 Tr. = 1 ml = 5 / 20 mg
Obstipation, Atemde-pression Übelkeit und Erbrechen, einge-schränkte Reaktions-fähigkeit, Müdigkeit, spasmogen auf glatte Muskulatur
Oxycodon Oxygesic® AKUT
Morphinderivat μ-Opioid-Rezeptor- Agonist
1-2 x 1 Kps. à 5 / 10 / 20 mg (ggf. Retarddosis anpassen)
s.o.
Fentanyl Actiq® Tbl. Instanyl®
Nasenspray
Synthet. μ-Opioid-Rezep-tor-Agonist
Tbl. À 200/400/800 1200 u. 1800 μg Startdosis 200 μg 1 Hub = 50 μg
Opioid-typische UAW
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Für alle Opioide gilt:
Bei Kombination mit weiteren zentraldämpfenden Substanzen erhöhtes
Risiko einer Atemdepression, ohne dass die Patienten subkjektiv über
Luftnot klagen. Empfehlung: Die Atemfrequenz muss gemessen werden
und sollte 8/Min. nicht unterschreiten.
Reaktion bei gleichzeitigem Alkoholgenuss unübersichtlich, deshalb
Alkohol zumindest in der Initialphase meiden!
Risiko einer psychischen Abhängigkeit bei sorgfältiger Indikationsstellung
und konsequenten Monitoring gering; Symptomen körperlicher Abhängig-
keit kann durch Ausschleichen der Therapie entgegengewirkt werden.
Besonders in der Initialphase Beeinträchtigung des Reaktionsvermögens.
Die gleichzeitige Gabe mit MAO-Hemmern (Antidepressiva: Moclobemid,
Tranylcyromin; Anti-Parkinson-Medikament: Selegilin) kann zu lebens-
bdrohlichen Zuständen führen! Ergo: Patienten dürfen während der letzten
zwei Wochen vor Opioidgabe keine MAO-Hemmer erhalten haben!
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Ko-Analgetika
trizyklische Antidepressiva: Imipramin, Clomipramin
Besser Schmerzbewältigung, neuropathischer Schmerz
Antikonvulsiva: Carbamazepin, Gabapentin
lanzierender, neuropathischer Schmerz
Muskelrelaxantien: Baclofen
Einsatzgebiet: krampfartiger neuropathischer Schmerz,
Phantom-schmerz, schmerzhafte muskuläreSpastik
Glukokortikoide: Dexamethason, Prednisolon
antiphlogistisch (rheumatische Schmerzen) und antiödematös
(z.B. bei perineuralem oder peritumorösem Ödem)
Bisphosphonate: Zolendronat, Clodronat
Einsatzgebiet: Knochenschmerzen, Knochenmetastasen
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Dr. med. Stefan Claus
Prof. Dr. med. Karl-Bertram Brantzen
Begleitmedikation (u.a. bei UAWs)
Laxantien Lactulose, Macrogol, ind. Flohsamen + Sennes-früchte
(Agiolax®), Natriumpicosulfat (Laxoberal®)
Antiemetika Metoclopramid, Dimenhydrinat, Haloperidol, Ondansetron
(Zofran®), Steroide
Sekretionshemmer („Todesrasseln“) Scopolamin (Scopoderm-TTS-Pfl. ®), Butylscopolamin
Bei Dyspnoe u/o. Unruhezustände Opiate, Steroide, Sedativa (Tavor expidet®, Promethazin,
Midazolam-HCL)
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Anhang I - der Check-Up
Anamnese - Gespräch
Körperliche Untersuchung
(Ganzkörperstatus)
Blutentnahme ( Blutzucker, Cholesterin)
Urinstreifentest
Abschlussberatung
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Anamnese - Gespräch
Eigenanamnese
Familienanamnese
Soziale / berufliche Anamnese
Evtl. aktuelle Beschwerden
Erfassung des persönlichen Risikoprofils
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Ganzkörperstatus
RR / Pulsmessung / BMI
Kopf & Hals
Untersuchung der Thoraxorgane
Abdominelle Untersuchung
Bewegungsapparat
Basisneurologische Untersuchung
Psychischer Gesamteindruck
Bei der Untersuchung der einzelnen Organbereiche wird auch immer
auf die Beschaffenheit der Haut und auf das Gefäßsystem geachtet.
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Ganzkörperstatus
Kopf & Hals
Motorik: Zähne zeigen, Stirn runzeln, Augen feste zukneifen
Berührungssensibilität
Motorik von Pupillen (Licht und Konvergenz) und äußeren Augenmuskeln
Blick in die Ohren
Inspektion der Mundhöhle mit Prüfung der Gaumensegelmotorik („aaah“)
Auskultation der Carotiden
Palpation der Lymphknotenstationen (submandibulär, Carotisloge,
nuchal)
Palpation der Schilddrüse
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Ganzkörperstatus
Thoraxorgane
Inspektion des Thorax von vorne und seitlich mit Beachtung der
Atemexkursionen
Seitenvergleichende Perkussion der Lungen
Seitenvergleichende Auskultation der Lungen
Auskultation des Herzens:
über den fünf klassischen Auskultationspunkten beim stehen-
den Patienten (ggf. leicht nach vorn gebeugt, in Exspiration),
Herzauskultation beim liegenden Patienten
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Ganzkörperstatus
Abdomen
Auskultation über allen vier Quadranten incl. Arteria femoralis im Bereich
der Leistenbeuge (Peristatik ? Gefäßgeräusche ?)
Palpation des Abdomens (Leberrand / Milz palpabel ? Druckdolenz ?
Resistenzen ? Bruchpforten ? inguinale Lymphknoten ?)
Perkussion (klassischer tympanitischer Klopfschall ? Leberdämpfung ?
Meteorismus ?)
Beurteilung der Nierenlager (Klopfdolenz ?)
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Ganzkörperstatus
Bewegungsapparat
Wirbelsäule: Inspektion (Skoliose ? Hyperlordose ? Vermehrte
Kyphose / Rundrücken ?)
Klopfschmerzhaftigkeit ?
Beweglichkeit (Seitwärtsneigung, Torsion, Beugung,
Finger-Boden-Abstand)
Obere Extremitäten: Elevation (painful arc), Nacken-/Schürzengriff
Untere Extremitäten: Inspektion (Senk-Spreizfuß ?, Genua valga/vara ?)
schmerzfreie Beweglichkeit von Knie- und Hüftgelenk
Ergänzend: Fußpulse ? Varicosis ? Ödeme ? Hautbeschaffenheit ?
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Ganzkörperstatus
Basisneurologische Untersuchung
Hirnnerven: siehe Kopf & Hals
Motorik: orientierend grobe Kraft (Händedruck)
Muskeleigenreflexe: BSR, PSR, ASR
Sensibilität: Berührungsempfindlichkeit der Extremitäten und
am Stamm
Gleichgewicht: Romberg
Psychischer Gesamteindruck
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Abschlussgespräch
Besprechung der Untersuchungsergebnisse (incl. Labor)
Beratung z.B. bezüglich weiterer Lebensführung unter Beachtung des Risikoprofils (Verhaltensprävention)
Weiterführende Diagnostik ?
Erforderliche Therapiemaßnahmen
Hinweis auf weitere Früherkennungsmaßnahmen (Krebsvorsorgeuntersuchung, Vorsorge-Coloskopie)
Hinweis auf Primärprävention durch Impfung (Kontrolle Impfausweis )
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Anhang II - Dokumentation
Aufgabenstellung:
…und so könnte die Dokumentation der
Kasuistiken aussehen…
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Aufgaben der Studierenden
(laut Arbeitsbuch S. 11)
Chron. Erkrankung / Langzeitbetreuung (2 dokumentierte Fälle)
Hypertonie
KHK
COPD
Asthma bronchiale
Diabetes mell. Typ II
Degen. Skeletterkrankung
Hauterkrankung / schlecht heilende Wunde
Gefäßerkrankung
Chron. Erkrankung des Magen-Darm-Traktes
Chron. Schilddrüsenerkrankung
Zerebrovaskuläre Erkrankung
Der multimorbide Patient
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Arbeitsblatt: Chron. Erkrankung
Alter 57 Jahre; m / w
Welche Erkrankung(en) lag(en) beim Patienten vor ? Diabetes mell. Typ ll, Adipositas mit Hyperlipidämie, Hypertonie
Was war der Anlass der aktuellen Konsultation ? Routinekontrolle von RR und Labor
Befund der symptomorientierten Untersuchung: RR 160/95 mmHg, Puls regelm. 72/min., Herz und Lungen
auskultat. o.B., keine Ödeme, Gr. 161 cm, Gew. 83 kg (BMI: 32).
Beratungsergebnis: Erörterung des Essverhaltens mit Wiederholung der Erkenntnisse aus
der letzten Diabetiker-Schulung, Motivierung zu mehr Bewegung
(z.B. Nordic-Walking). Vereinbarung Langzeit-RR für den nächsten
Tag, Überprüfung des Medikamenten-Planes. Nächster Sprechstun- dentermin nach Eingang von L-RR und Labor (HBA1, Lipide)
………………………………….. ..………….…………………….
Unterschrift der/des Stud. Unterschrift und Stempel
der/des Lehrärztin/-arztes
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Aufgaben der Studierenden (laut Aufgabenblatt S. 16)
Akute Gesundheitsstörung (2 dokumentierte Fälle)
Atemwegserkrankung
Abdominalerkrankung
Kardiale Störung
Skeletterkrankung
(Psychische Störung)
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Arbeitsblatt: Akute Erkrankung
Alter 40 Jahre; m / w
Um welche Beschwerden/Symptomatik handelte es sich ? Rückenschmerz im Lendenbereich. Vor 4 Tagen bei Gartenarbeit „verhoben“.
Seitdem kontinuierliche Schmerzzunahme, keine Ausstrahlung in die Beine,
keine Schwäche oder Gefühlsstörung in den unteren Extremitäten. Ähnliche
Beschwerden vor 2 Jahren, mit Schmerzmitteln damals wieder abgeklungen.
Befund der symptomorientierten Untersuchung: Druckschmerz rechts paravertebral der LWS bei leichter rechtskonvexer
Skoliose. Endgradiger Bewegungsschmerz. Eigenreflexe, Sensibilität, grobe
Kraft, Stuhl & Miktio o.B., Lasegue bds. negativ.
Konnte eine Diagnose gestellt werden ? Akute Lumbalgie bei Myogelosen ohne Anhalt für Wurzelirritation.
Welche Maßnahmen wurden ergriffen ? Lokale Infiltration mit Lidocain (TLA), Wärmebehandlung (Kurzwelle),
Verordnung von Diclofenac 2 x 75 mg. Eine Gymnastikanleitung zum
eigenständigen Üben wird dem Pat. ausgehändigt. AU für 3 Tage.
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Dr. med. Stefan Claus
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Arbeitsblatt: Akute Erkrankung
Alter 40 Jahre; m / w
Welches Ergebnis ? Patient erscheint am Folgetag zur erneuten TLA und gibt Besserung der Beschwerden
an, anamnestisch weiterhin keine neurol. Auffälligkeiten.
Ihre Einschätzung des Schweregrades mit Begründung: Unkomplizierter Kreuzschmerz ohne neurologische Auffälligkeiten und ohne
vorausgegangenes Trauma, der auf der primärärztlichen Ebene ausreichend versorgt
werden kann. Verlaufskontrollen sind vereinbart.
………………………………….. ….…….……………………..…. Unterschrift der/des Stud. Unterschrift und Stempel
der/des Lehrärztin/-arztes
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Aufgaben der Studierenden (laut Aufgabenblatt S. 17/18)
Hausbesuch / Heimbesuch (1 dokumentierter Fall)
Routine-Hausbesuch
Dringender Hausbesuch
Notfall-Hausbesuch
Entscheidungsfindung - Hausbesuch
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Arbeitsblatt: Hausbesuch
Alter 65 Jahre; m / w
Grund für den Hausbesuch ? Geplanter Routinebesuch (alle 3-4-Wochen) zur Verlaufskontrolle und zur Auffrischung der Pneumokokken-Impfung
Ihr Eindruck beim Betreten der Wohnung / des Hauses ? Saubere, geräumige 4-Zimmer-Wohnung, hell und freundlich. Patient lebt mit Ehefrau zusammen, soweit beurteilbar harmonisches Verhältnis.
Welche Probleme bestanden bei dem Patienten ? 1. medizinisch im engeren Sinn 2. soziale Situation 3. Interaktion der Familienmitglieder / Bezugspersonen 1.: Schwere COPD nach jahrelangem Nikotinabusus mit Langzeit-O2- -Therapie (1,5 l/min) und oraler Kortisonbehandlung 2.: Pat. Leidet unter Isolation, wegen Atemnot kann er seine Wohnung nicht mehr verlassen. Gelegentliche Besuche durch den einzigen Sohn, sonst keine weiteren Bezugspersonen. Beklagt seine eingeschränkte kör- perliche Belastbarkeit. 3.: Ehefrau sehr fürsorglich, übernimmt die gesamte hauswirtschaftliche Ver- sorgung, ermuntert ihren Mann zu kleinen innerhäuslichen Aktivitäten.
Zentrum für Allgemeinmedizin und Geriatrie
Dr. med. Stefan Claus
Prof. Dr. med. Karl-Bertram Brantzen
Arbeitsblatt: Hausbesuch
Alter 65 Jahre; m / w
Weitere Beobachtungen / Wahrnehmungen ? Patient fühlt sich gut betreut, beklagt aber seine eingeschränkte körperliche Belastbarkeit. Gepflegtes äußeres Erscheinungsbild.
Durchgeführte Maßnahmen: Untersuchung: RR 120/70, Puls regel. 92/min, diff. abgeschwächtes Atemgeräusch ohne RGs oder Spastik, HT leise, keine Ödeme. Pneumokokken-Impfung Rezept über: Atrovent DA (Ipratropiumbromid) Prednisolon ratio 5 mg Tbl
Welchen Eindruck hatten Sie beim Verlassen des Patienten ? Zustand des Pat. zur Zeit stabil, kein Hinweis auf bedrohliche Entwick- lung der bereits fortgeschrittenen COPD. Pat. und Ehefrau bewältigen die Karnkheitssituation. …………………………. …….……………………. Unterschrift der/des Stud. Unterschrift und Stempel der/des Lehrärztin/-arztes
Zentrum für Allgemeinmedizin und Geriatrie
Dr. med. Stefan Claus
Prof. Dr. med. Karl-Bertram Brantzen
Arbeitsblatt: EKG
EKG I:
Alter 40 Jahre; m / w Linkstyp, normfrequenter SR, keine ERS, insgesamt unauffälliger Kurvenverauf.
EKG II:…..
EKG III:…..
EKG IV:…..
…………………………………... ..…….…………………………….
Unterschrift der/des Stud. Unterschrift und Stempel
der/des Lehrärztin/-arztes
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Prof. Dr. med. Karl-Bertram Brantzen
Arbeitsblatt: Prävention – Checkup 35
Alter 48 Jahre; m / w
Wesentliche Untersuchungsbefunde: Gr.: 174 cm, Gew.: 94 kg (BMI 31), Bauchumfang: 108 cm RR 165/100 mmHg, Puls regelm. 72/min., kardiopulmonal keine weiteren Auffälligkeiten. Hohlkreuzbildung mit eingeschränkter LWS-Beweglichkeit in allen Ebenen, FBA 20 cm. Leichtes Reiben in bd. Kniegelenken, restlicher Ganzkörperstatus o.B. Labor: Chol. 273 mg%, HDL 48 mg%, LDL 193 mg%, Trigl. 144 mg%, BZ: 92 mg% Patient subjektiv beschwerdefrei.
Inhalt des Beratungsgespräches: Erklärung der kardiovaskulären Risikofaktoren, (PROCAM-Risiko-Score: 8 - 9 %)
Ergebnis des Gespräches: Erörterung von Maßnahmen zur Gewichts-, Cholesterin- und Blutdruck-Senkung, schriftliche Empfehlung zur fettmodifizierten Reduktionsdiät wird dem Pat. ausgehändigt. Weitere Hypertonie-Diagnostik wird vereinbart (EKG, Belastungs-EKG, Langzeit-RR, ergänzendes Labor, Nieren-Sono).
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Dr. med. Stefan Claus
Prof. Dr. med. Karl-Bertram Brantzen
Arbeitsblatt: Prävention – Checkup 35
Alter 48 Jahre; m / w
Ihr Gesamt-Eindruck ? Der Patient, der sich offensichtlich erstmalig mit seinen Risikofaktoren
auseinandersetzt, erscheint motiviert, nichtmedikamentöse Maßnahmen zur Senkung dieses Risikos zu realisieren.
……………………………….. ………….…………………….
Unterschrift der/des Stud. Unterschrift und Stempel
der/des Lehrärztin/-arztes
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Dr. med. Stefan Claus
Prof. Dr. med. Karl-Bertram Brantzen
Arbeitsblatt: Psychisches Problem
Alter 45 Jahre; m / w
Um was für ein Problem handelte es sich? Nach Überfall auf der Arbeitsstelle vor einem Jahr: Schlafstörungen, Angstzustände, erhöhte Blutddruck werte
Relevante anamnest. Daten : Keine relevanten Vorerkrankungen oder OPs. Seit dem Überfall Hypertonie, mit Bisoprolol 2,5 mg morgens befriedigend eingestellt. Bis vor wenigen Wochen kon-tinuierliche psychotherapeut. Behandlung
Inhalt des Gespräches: Pat. kam mit der Bitte um Krankschreibung , da sie am vergangenen Freitag erneut einen Angstanfall am Arbeitsplatz erlitten habe und sich immer noch zittrig fühle und Ruhe brauche. Im Verlauf des Gespräches gibt die Patientin an, dass die Angzustände im Verlauf der Psychotherapie weniger heftig und gehäuft aufgetreten seien. Es wurde ihr geraten, hier alle 6-8 Wochen ein begleitendes therapeut. Gespräch wahrzunhemen. Weiterhin gab die Patientin an, den Betablocker vor zwei Wochen eigenständig pau-siert zu haben. Ihr wurde empfohlen, die Betablocker-Therapie wieder aufzunehmen .
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Dr. med. Stefan Claus
Prof. Dr. med. Karl-Bertram Brantzen
Lag ein definiertes psychiatrisches Krankheitsbild vor ?
Lagen einezelne Symptome vor ? Posttraumatische Belastungsstörung
Ihr Eindruck vom Gespräch in Bezug auf 1. Kontakt zwischen Arzt und Patient(in) / Einfühlungsvermögen:
Von Anfang bis Ende des Gespräches bestand eine offen-zugewandte, empathische
Athmosphäre
2. Reaktionen der/des Pat. / Nutzen für die/den Pat.:
Pat. Erschien zufrieden mit dem Verlauf des Gespräches und motiviert, die therapeut.
Empfehlungen umzusetzen. 3. Diagnostische / therapeutische Konsequenzen:
AU-Bescheinigung für eine Woche, Wiederaufnahme der Betablocker-Therapie, Termin
zur Wiedervorstellung in 6 Wochen
………………………………….. …………….…………………….
Unterschrift der/des Stud. Unterschrift und Stempel
der/des Lehrärztin/-arztes
Arbeitsblatt: Psychisches Problem
Alter 45 Jahre; m / w
Zentrum für Allgemeinmedizin und Geriatrie
Dr. med. Stefan Claus
Prof. Dr. med. Karl-Bertram Brantzen
- Zentrum für Allgemeinmedizin und Geriatrie-
Blockpraktikum
Allgemeinmedizin
Viel Spaß
im