Basic Stat for Practitioners

8/4/2019 Basic Stat for Practitioners

1/7

[ - - - - - - - s t a t i s t i c s * s t a t i s t i q u e IBASIC S T A T I S T I C S FOR C L I N I C L k N S :

3. ASSESSING THE EFFECTS OF TREATMENT:MEASURES OF A S SOCIATION

R o m a n J a e s c h k e , * t M D ; G o r d o n G u y a t t , * t M D ; H a r r y S h a n n o n , * P h D ; S t e p h e n W a l t e r , * P h D ;D e b o r a h C o o k , * t M D ; N a n c y H e d d l e , t M S c

sS $G S,

I n t h e t h i r d o f a s e r i e s o f f o u r a r t i c l e s t h e a u t h o r s s h o w t h ec a l c u L l a t i o n o f m e a s u r e s o f a s s o c i a t i o n a n d d i s c u s s t h e i r u s e -f U l n e s s i n c l i n i c a l d e c i s i o n m a k i n g . F r o m t h e r a t e s o f d e a t h o ro t h e r " e v e n t s ' i n e x p e r i m e n t a l a n d c o n t r o l g r o u p s i n a c l i n i c a lt r i a l , w e c a n c a l c u l a t e t h e r e l a t i v e r i s k ( R R ) o f t h e e v e n t a f t e rt h e e x p e r i m e n t a l t r e a t m e n t , e x p r e s s e d a s a p e r c e n t a g e o f t h er i s k w i t h o u t s u c h t r e a t m e n t . T h e a b s o l u t e r i s k r e d u c t i o n( A R R ) i s t h e d i f f e r e n c e i n t h e r i s k o f a n e v e n t b e t w e e n t h eg r o u p s . T h e r e l a t i v e r i s k r e d u c t i o n i s t h e p e r c e n t a g e o f t h eb a s e l i n e r i s k ( t h e r i s k o f a n e v e n t i n t h e c o n t r o l p a t i e n t s ) r e -m o v e d a s a r e s u l t o f t h e r a p y . T h e o d d s r a t i o ( O R ) , w h i c h i st h e m e a s u r e o f c h o i c e i n c a s e - c o n t r o l s t u d i e s , g i v e s t h e r a t i oo f t h e o d d s o f a n e v e n t i n t h e e x p e r i m e n t a l g r o u p t o t h o s e i nt h e c o n t r o l g r o u p . T h e OR a n d t h e R R p r o v i d e l i m i t e d i n f o r -m a t i o n i n r e p o r t i n i g t h e r e s u l t s o f p r o s p e c t i v e t r i a l s b e c a u s et h e y d o n o t r e f l e c t c h a n g e s i n t h e b a s e l i n e r i s k . T h e ARR a n dt h e n u m b e r n e e d e d t o t r e a t , w h i c h t e l l s t h e c l i n i c i a n h o wm a n y p a t i e n t s n e e d t o b e t r e a t e d t o p r e v e n t o n e e v e n t , r e -f l e c t b o t h t h e b a s e l i n e r i s k a n d t h e r e l a t i v e r i s k r e d u c t i o n . I ft h e t i m i n g o f e v e n t s i s i m p o r t a n t -t o d e t e r m i n e w h e t h e rt r e a t m e n t e x t e n d s l i f e , f o r e x a m p l e - s u r v i v a l C L r v e s a r eL i s e d t o s h o w w h e n e v e n t s o c c u L r o v e r t i m e .

D L a n s l e t r o i s i & m e a r t i c l e d ' u n e s 6 r i e d e q u a t r e , l e s a u t e u r s i l -l u s t r e n t l e c a l C u l I d e m e s u r e s d ' a s s o c i a t i o n e t d i s c u t e n t d e l e u L r

The r e a d e r f a m i l i a r w i t h t h e f i r s t t w o a r t i c l e s i n t h i s s e -t i e s w i l l , w h e n p r e s e n t e d w i t h t h e r e s u l t s o f a c l i n i c a lt r i a l , k n o w h o w t o d i s c o v e r t h e r a n g e w i t h i n w h i c h t h et r e a t m e n t e f f e c t l i k e l y l i e s . T h i s t r e a t m e n t e f f e c t i s w o r t hc o n s i d e r i n g i f i t c o m e s f r o m a s t u d y t h a t i s v a l i d . ' I n t h i s a r -t i c l e , w e e x p l o r e t h e w a y s i n v e s t i g a t o r s a n d r e p r e s e n t a t i v e s

u t i l i t e d a n s l a p r i s e d e d e c i s i o n s c l i n i q u e s . A p a r t i r d e s t a u xd e d c & s OU d f a u t r e s , & 6 n e m e n t s , , d a n s d e s g r o u p e s d e s u j e t se x p e r i m e n t a u x e t d e s g r o u L p e s d e s u j c t s t e m o i n s a u c o L u r s d L u ne s s a i c l i n i q u e , n o u s p o u v o n s c a l c u l e r l e r i s q u e r e l a t i f ( R R ) d eI & v 6 n e m e n t a p r e s o l l t r a i t e m e n t e x p e r i m e n t a l , e x p r i m & e np o u r c e n t a g e d u r i s q u L e s a n i s l e r e c o u r s a L l t r a i t e m e n t e n q L e s -t i o n . l a r e d u c t i o n d u r i s q u e a b s o l u ( R R A ) e s t l a d i f f 6 r e n c ee n t r e l e s g r o o p e s q u a n t a u L r i s q u e q u / u n & 6 n e m e n t s e p r o -d u i s e . L a r 6 d U c t i o n d u r i s q u e r e l a t i f e s t l e p o u r c e n t a g e d ur i s q u e d e b a s e ( l e r i s q u e q u o U n 6 v 6 n e m e n t s e p r o d o t i s e c l h e zl e s p a t i l e n t s d o g r o u L p C t r m o i n 6 l i m i n M a l s u i t e d o t r a i t e -m e n t . L e r a t i o d e s p r o b a b i l i t & s ( R P ) , q L u i r e p r e s e n t e l a m e s u L r ep r i v i k 1 g i c e d a n s l e s e t u d e s c a s - t 6 m o i n s , r e p n 5 s e n t e I c r a t i oe n t r e l e s p r o b a b i l i t e s q u U n e v e n e m e n t s e p r o d u i s e d a n s I eg r o u p e d e s u j e t s e x p 6 r i m e n t a u x e t c e l l e s q U ' i l s e p r o d u i s ed a n s l e g r o u p e d e s u j e t s t & m o i n s . L e R P e t I e R R d o n n e n t d e si n f o r m a t i o n i s l i m i t 6 e s l o r s q u ' i l s a g i t d e f a i r e @ t a t d e s r a s u l t a t sd e s s a i s p r o s p e c t i f s p a r c e q u l i l s n e r e f l & t e n t p a s l e s c h a n g e -m e n i t s d o i r i s q u e d e b a s e . L e RRA e t I e n o n i b r e d e s u j e t s at r a i t e r , q U i i n d i q u e n t a L x c l i n i c i e n s l e n o m b r e d e p a t i e n t sq u i l f a u t t r a i t e r p o u r p r & e v e n i r o n e v 6 n e m e n t , prennent enc o m p t e ' a a f o i s l e r i s q u e d e b a s e e t l a r 6 d u c t i o n d u r i s q u L e r e -l a t i f . S i l e m o m e n t d e s 6 v i n e m e n t s e s t i m n p o r t a n t-o L rd e t e r m i n e r s i I e t r a i t e m e n t p r o l o n g e I a v i e , p a r e x e m p l e -o n u t i l i s e d e s c o u r b e s d e s u r v i e p o u r i l l u s t r e r l e m o m e n t o u s ep r o d u i t l v 6 n e r n e n t .

o f p h a r m a c e u t i c a l c o m p a n i e s m a y p r e s e n t t h e r e s u l t s o f at r i a l .When c l i n i c i a n s l o o k a t t h e r e s u l t s o f c l i n i c a l t r i a l s t h e ya r e i n t e r e s t e d i n t h e a s s o c i a t i o n b e t w e e n a t r e a t m e n t a n d a no u t c o m e . T h e r e m a y b e n o a s s o c i a t i o n ; f o r e x a m p l e , t h e r emay b e n o d i f f e r e n c e i n mean v a l u e s o f a n i n d i c a t o r

F r o m t h e d e p a r t m e n t s o f * C i n i c a l E p i d e m i o l o g y a n d B i o s t a t i s t i c s , t M e d i c i n e a n d * P a t h o l o g y , M c M a s t e r U n i v e r s i t y , H a m i l t o n , O n t .D r . C o o k i s a r e c i p i e n t o f a C a r e e r S c i e n t i s t A w a r d f r o m t h e O n t a r i o M i n i s t r y o f H e a l t h . D r . W a l t e r i s t h e r e c i p i e n t o f a N a t i o n a l H e a l t h S c i e n t i s t A w a r d f r o m H e a l t h C a n a d a .R e p r i n t r e q u e s t s t o : D r . G o r d o n G u y a t t , R m . 2 C 1 2 , M c M a s t e r U n i v e r s i t y H e a l t h S c i e n c e s C e n t r e , 1 2 0 0 M a i n S t . W , H a m i l t o n O N L 8 N 3 Z 5T h i s i s t h e t h i r d a r t i c l e i n a s e r i e s o f f o u r , t o a p p e a r i n t h e J a n u a r y a n d F e b r u a r y 1 9 9 5 i s s u e s o f C M A J .

C A N M E D A S S O C J * F E B . 1 , 1 9 9 5 ; 1 5 2 ( 3 ) 3 5 1

-- - - - - - - - - - - - I

< - - F o r p r e s c r i b i n g i n f o r m a t i o n s e e p a g e 417


2/7

s u c h a s b l o o d p r e s s u r e b e t w e e n g r o u p s , o r t h e s a m e r i s ko f a n a d v e r s e e v e n t s u c h a s d e a t h i n b o t h g r o u p s . A l -t e r n a t i v e l y , t h e t r i a l r e s u l t s m a y s h o w a d e c r e a s e d r i s k o fa d v e r s e o u t c o m e s i n p a t i e n t s r e c e i v i n g t h e e x p e r i m e n t a lt r e a t m e n t . I n a s t u d y e x a m i n i n g a p u t a t i v e l y h a r m f u l a g e n tt h e r e m a y b e n o i n c r e a s e i n r i s k a m o n g p a t i e n t s i n a g r o u pe x p o s e d t o t h e a g e n t i n c o m p a r i s o n w i t h t h o s e i n a c o n t r o lg r o u p o r a n a s s o c i a t i o n b e t w e e n e x p o s u r e a n d a n a d v e r s ee v e n t , w h i c h s u g g e s t s t h a t t h e a g e n t i s i n d e e d h a r m f u l . I nt h i s a r t i c l e , w e e x a m i n e h o w o n e c a n e x p r e s s t h e m a g n i t u d eo f t h e s e a s s o c i a t i o n s .When i n v e s t i g a t o r s p r e s e n t r e s u l t s t h a t s h o w a d i f f e r -e n c e i n t h e m e a n v a l u e o f a c l i n i c a l m e a s u r e m e n t b e t w e e nt w o g r o u p s , t h e i n t e r p r e t a t i o n i s u s u a l l y s t r a i g h t f o r w a r d .H o w e v e r , w h e n t h e y p r e s e n t r e s u l t s t h a t s h o w t h e p r o p o r -t i o n o f p a t i e n t s w h o s u f f e r e d a n a d v e r s e e v e n t i n e a c hg r o u p , i n t e r p r e t a t i o n m a y b e m o r e d i f f i c u l t . I n t h i s s i t u a t i o nt h e y m a y e x p r e s s t h e s t r e n g t h o f t h e a s s o c i a t i o n a s a r e l a -t i v e r i s k , a n a b s o l u t e r i s k r e d u c t i o n o r a n o d d s r a t i o . U n d e r -s t a n d i n g t h e s e m e a s u r e s i s c h a l l e n g i n g a n d i m p o r t a n t ; t h e yw i l l p r o v i d e t h e f o c u s o f t h i s a r t i c l e . W e w i l l e x a m i n e t h er e l a t i v e m e r i t s o f t h e d i f f e r e n t m e a s u r e s o f a s s o c i a t i o n a n ds h o w h o w t h e y c a n l e a d c l i n i c i a n s t o d i f f e r e n t c o n c l u s i o n s .I N T R O D U C I N G THE 2 x 2 T A B L E

A c r u c i a l c o n c e p t i n a n a l y s i n g t h e e f f i c a c y o f t h e r a p e u -t i c i n t e r v e n t i o n s i s t h e " e v e n t . " A n a l y s i s o f t e n e x a m i n e s t h ep r o p o r t i o n o f p a t i e n t s w h o s u f f e r e d a p a r t i c u l a r o u t c o m e( t h e " e v e n t " ) i n t h e t r e a t m e n t a n d c o n t r o l g r o u p s . T h i s i s a l -w a y s t r u e w h e n t h e o u t c o m e i s c l e a r l y a d i c h o t o m o u s v a r i -a b l e t h a t i s , a d i s c r e t e e v e n t t h a t e i t h e r o c c u r s o r d o e sn o t o c c u r . E x a m p l e s o f d i c h o t o m o u s o u t c o m e s a r e t h e o c -c u r r e n c e o f n e g a t i v e e v e n t s , s u c h a s s t r o k e , m y o c a r d i a l i n -f a r c t i o n , d e a t h o r r e c u r r e n c e o f c a n c e r , o r p o s i t i v e e v e n t s ,s u c h a s u l c e r h e a l i n g o r r e s o l u t i o n o f s y m p t o m s . N o t o n l ya n e v e n t ' s o c c u r r e n c e b u t a l s o i t s t i m i n g m a y b e i m p o r t a n t .W e w i l l r e t u r n t o t h i s i s s u e l a t e r .

E v e n i f t h e r e s u l t s a r e n o t o f a y e s - o r - n o f o r m , i n v e s t i g a -t o r s s o m e t i m e s c h o o s e t o p r e s e n t t h e m a s i f t h e y w e r e . I n -v e s t i g a t o r s m a y p r e s e n t v a r i a b l e s s u c h a s d u r a t i o n o f e x e r -c i s e b e f o r e c h e s t p a i n d e v e l o p s , n u m b e r o f e p i s o d e s o fa n g i n a p e r m o n t h , c h a n g e i n l u n g f u n c t i o n o r n u m b e r o fv i s i t s t o t h e e m e r g e n c y r o o m a s m e a n v a l u e s i n e a c h o f t h et w o g r o u p s . H o w e v e r , t h e y m a y a l s o t r a n s f o r m t h e s e v a l u e si n t o d i c h o t o m o u s d a t a b y s p e c i f y i n g a t h r e s h o l d o r d e g r e eo f c h a n g e t h a t c o n s t i t u t e s a n i m p o r t a n t i m p r o v e m e n t o r

d e t e r i o r a t i o n a n d t h e n e x a m i n i n g t h e p r o p o r t i o n o f p a -t i e n t s a b o v e a n d b e l o w t h i s t h r e s h o l d . F o r e x a m p l e , i n v e s t i -g a t o r s i n o n e s t u d y u s e d f o r c e d e x p i r a t o r y v o l u m e i n 1 s e c -o n d ( F E V , ) t o a s s e s s t h e e f f i c a c y o f t h e r a p y w i t hc o r t i c o s t e r o i d s t a k e n o r a l l y b y p a t i e n t s w i t h a c h r o n i c s t a -b l e a i r f l o w l i m i t a t i o n ; t h e y d e f i n e d a n " e v e n t " a s a n i m -p r o v e m e n t i n F E V , o f more t h a n 20% o v e r t h e b a s e l i n ev a l u e . 2

T h e r e s u l t s o f t r i a l s w i t h d i c h o t o m o u s o u t c o m e s c a nu s u a l l y b e p r e s e n t e d i n a f o r m o f 2 x 2 t a b l e ( T a b l e 1 ) . F o ri n s t a n c e , i n a r a n d o m i z e d t r i a l i n v e s t i g a t o r s c o m p a r e d r a t e so f d e a t h a m o n g p a t i e n t s w i t h b l e e d i n g e s o p h a g e a l v a r i c e sc o n t r o l l e d b y e i t h e r e n d o s c o p i c l i g a t i o n o r s c l e r o t h e r a p y . 3A f t e r a m e a n f o l l o w - u p p e r i o d o f 1 0 m o n t h s , 1 8 o f 6 4 p a -t i e n t s a s s i g n e d t o l i g a t i o n d i e d , a s d i d 2 9 o f 6 5 p a t i e n t s a s -s i g n e d t o s c l e r o t h e r a p y . T a b l e 2 s u m m a r i z e s t h e d a t a f r o mt h i s t r i a l i n a 2 x 2 t a b l e .R E L A T I V E RISK

T h e f i r s t t h i n g w e c a n d e t e r m i n e f r o m t h e 2 x 2 t a b l e i st h a t t h e r i s k o f a n e v e n t ( d e a t h , i n t h i s c a s e ) w a s 2 8 . 1 %( 1 8 / 6 4 ) i n t h e l i g a t i o n g r o u p a n d 4 4 . 6 % ( 2 9 / 6 5 ) i n t h es c l e r o t h e r a p y g r o u p . T h e r a t i o o f t h e s e r i s k s i s c a l l e d t h er e l a t i v e r i s k ( R R ) o r t h e r i s k r a t i o . T h i s v a l u e t e l l s u s t h e r i s ko f t h e e v e n t a f t e r t h e e x p e r i m e n t a l t r e a t m e n t ( i n t h i s c a s e ,l i g a t i o n ) , a s a p e r c e n t a g e o f t h e o r i g i n a l r i s k ( i n t h i s c a s e ,t h e r i s k o f d e a t h a f t e r s c l e r o t h e r a p y ) . F r o m T a b l e 1 , t h ef o r m u l a f o r c a l c u l a t i n g t h e RR f r o m t h e d a t a g a t h e r e d i s[ A / ( A + B ) ] / [ C / ( C + D ) ] . I n o u r e x a m p l e , t h e RR o f d e a t ha f t e r r e c e i v i n g i n i t i a l l i g a t i o n c o m p a r e d w i t h s c l e r o t h e r a p yi s 1 8 / 6 4 ( t h e r i s k i n t h e l i g a t i o n g r o u p ) d i v i d e d b y 2 9 / 6 5( t h e r i s k i n t h e s c l e r o t h e r a p y g r o u p ) , w h i c h e q u a l s 6 3 % .T h a t i s , t h e r i s k o f d e a t h a f t e r l i g a t i o n i s a b o u t t w o t h i r d s a sg r e a t a s t h e r i s k o f d e a t h a f t e r s c l e r o t h e r a p y .ABSOLUTE R I S K REDUCTION

T h e d i f f e r e n c e i n t h e r i s k o f t h e o u t c o m e b e t w e e n p a -t i e n t s who h a v e u n d e r g o n e o n e t h e r a p y a n d t h o s e w h oh a v e u n d e r g o n e a n o t h e r i s c a l l e d t h e a b s o l u t e o r a t t r i b u t -a b l e r i s k r e d u c t i o n ( A R R ) o r t h e r i s k d i f f e r e n c e . T h e f o r -m u l a f o r i t s c a l c u l a t i o n , f r o m T a b l e 1 , i s [ C / ( C + D ) ] -[ A / ( A + B ) ] . T h i s m e a s u r e t e l l s u s t h e p e r c e n t a g e o f p a t i e n t s

T a b l e 2 : R e s u l t s f r o m a r a n d o m i z e d t r i a l c o m p a r i n g t r e a t -m e n t o f b l e e d i n g e s o p h a g e a l v a r i c e s w i t h e n d o s c o p i c s c i e r o -t h e r a p y a n d w i t h l i g a t i o n *T a b l e 1 : S a m p l e 2 x 2 t a b l e

3 5 2 C A N M E D A S S O C J * l e r F E V R . 1 9 9 5 ; 1 5 2 ( 3 )


3/7

w h o a r e s p a r e d t h e a d v e r s e o u t c o m e a s a r e s u l t o f h a v i n gr e c e i v e d t h e e x p e r i m e n t a l r a t h e r t h a n t h e c o n t r o l t h e r a p y .I n o u r e x a m p l e , t h e A RR i s 0 . 4 4 6 m i n u s 0 . 2 8 1 , w h i c he q u a l s 0 . 1 6 5 , o r 1 6 . 5 % .RELATIVE R I S K REDUCTION

A n o t h e r m e a s u r e u s e d t o a s s e s s t h e e f f e c t i v e n e s s o ft r e a t m e n t i s r e l a t i v e r i s k r e d u c t i o n ( R R R ) . One c o n s i d e r sf i r s t t h e r i s k o f a n a d v e r s e e v e n t a m o n g p a t i e n t s t a k i n g t h ep l a c e b o o r , i f t w o t h e r a p i e s a r e b e i n g c o m p a r e d , t h e r i s ka m o n g p a t i e n t s r e c e i v i n g t h e s t a n d a r d o r i n f e r i o r t h e r a p y .T h i s i s c a l l e d t h e b a s e l i n e r i s k . T h e r e l a t i v e r i s k r e d u c t i o n i sa n e s t i m a t e o f t h e p e r c e n t a g e o f b a s e l i n e r i s k t h a t i s r e -m o v e d a s a r e s u l t o f t h e t h e r a p y ; i t i s c a l c u l a t e d a s t h e ARRb e t w e e n t h e t r e a t m e n t a n d c o n t r o l g r o u p s , d i v i d e d b y t h ea b s o l u t e r i s k a m o n g p a t i e n t s i n t h e c o n t r o l g r o u p ; f r o mT a b l e 1 , { [ C / ( C + D ) ] - [ A / ( A + B ) ] } / [ C / ( C + C ) ] . I n o u re x a m p l e , t h e RRR i s c a l c u l a t e d b y d i v i d i n g 1 6 . 5 % ( t h eA R R ) b y 4 4 . 6 % ( t h e r i s k a m o n g p a t i e n t s r e c e i v i n g s c l e r o -t h e r a p y ) , w h i c h e q u a l s 3 7 % . O n e m a y a l s o d e r i v e t h e RRRb y s u b t r a c t i n g t h e RR f r o m 1 . I n o u r e x a m p l e , t h e RRR i se q u a l t o I m i n u s 0 . 6 3 , o r 0 . 3 7 ( 3 7 % ) .ODDS R A T I O

I n s t e a d o f l o o k i n g a t t h e r i s k o f a n e v e n t , w e c o u l d e s t i -m a t e t h e o d d s o f a n e v e n t o c c u r r i n g . I n o u r e x a m p l e , t h eo d d s o f d e a t h a f t e r l i g a t i o n a r e 1 8 ( d e a t h ) v e r s u s 4 6 ( s u r -v i v a l ) , o r 1 8 / 4 6 ( A / B ) , a n d t h e o d d s o f d e a t h a f t e r s c l e r o -t h e r a p y a r e 2 9 v e r s u s 3 6 ( C / D ) . T h e f o r m u l a f o r t h e r a t i o o ft h e s e o d d s-a l l e d , n o t s u r p r i s i n g l y , t h e o d d s r a t i o( O R )-s ( A / C ) / ( B / D ) . I n o u r e x a m p l e , t h i s c a l c u l a t i o ny i e l d s ( 1 8 / 4 6 ) 1 ( 2 9 / 3 6 ) , w h i c h e q u a l s 0 . 4 9 .T h e OR i s p r o b a b l y l e s s f a m i l i a r t o p h y s i c i a n s t h a n r i s ko r R R . H o w e v e r , t h e OR i s u s u a l l y t h e m e a s u r e o f c h o i c e i nt h e a n a l y s i s o f c a s e - c o n t r o l s t u d i e s . I n g e n e r a l , t h e OR h a sc e r t a i n o p t i m a l s t a t i s t i c a l p r o p e r t i e s t h a t m a k e i t t h e f u n d a -m e n t a l m e a s u r e o f a s s o c i a t i o n i n m a n y t y p e s o f s t u d i e s . 4T h e s e s t a t i s t i c a l a d v a n t a g e s m a y b e p a r t i c u l a r l y i m p o r t a n tw h e n d a t a f r o m s e v e r a l s t u d i e s a r e c o m b i n e d , a s t h e y a r e i na m e t a - a n a l y s i s . A m o n g s u c h a d v a n t a g e s , t h e c o m p a r i s o no f r i s k r e p r e s e n t e d b y t h e OR d o e s n o t d e p e n d o n w h e t h e rt h e i n v e s t i g a t o r c h o s e t o d e t e r m i n e t h e r i s k o f a n e v e n t o c -c u r r i n g ( e . g . , d e a t h ) o r n o t o c c u r r i n g ( e . g . , s u r v i v a l ) . T h i s i sn o t t r u e f o r r e l a t i v e r i s k . I n s o m e s i t u a t i o n s t h e OR a n d t h eRR w i l l b e c l o s e -f o r e x a m p l e , i n c a s e - c o n t r o l s t u d i e s o f ar a r e d i s e a s e .RR v i E R S U S OR V E R S U S ARR:WHY THE F U S S ?

T h e i m p o r t a n t d i s t i n c t i o n a m o n g t h e A R R , t h e RR a n dt h e OR m a y b e i l l u s t r a t e d b y m o d i f y i n g t h e d e a t h r a t e s i ne a c h o f t h e t w o t r e a t m e n t g r o u p s s h o w n i n T a b l e 2 . I n t h ee x p l a n a t i o n t h a t f o l l o w s , t h e r e a d e r s h o u l d n o t e t h a t t h e e f -

f e c t o n t h e v a r i o u s e x p r e s s i o n s o f r i s k d e p e n d s o n t h e w a yt h e d e a t h r a t e s a r e c h a n g e d . W e c o u l d a l t e r t h e d e a t h r a t e sb y t h e s a m e a b s o l u t e a m o u n t i n e a c h g r o u p , b y t h e s a m er e l a t i v e a m o u n t , o r i n s o m e o t h e r w a y .

T h e r e i s s o m e e v i d e n c e t h a t , w h e n t r e a t m e n t r e d u c e st h e r a t e o f d e a t h , t h e r e d u c t i o n i n r a t e s o r p r o p o r t i o n o fd e a t h s w i l l o f t e n b e s i m i l a r i n e a c h s u b g r o u p o f p a t i e n t s . 5 6I n o u r e x a m p l e , i f w e a s s u m e t h a t t h e n u m b e r o f p a t i e n t sw h o d i e d d e c r e a s e d b y 50% i n b o t h g r o u p s , t h e r i s k o fd e a t h i n t h e l i g a t i o n g r o u p w o u l d d e c r e a s e f r o m 28 % t o1 4 % a n d i n t h e s c l e r o t h e r a p y g r o u p f r o m 4 4 . 6 % t o 2 2 . 3 % .T h e RR w o u l d b e 1 4 / 2 2 . 3 o r 0 . 6 3-h e s a m e a s b e f o r e .T h e OR w o u l d b e ( 9 / 5 5 ) / ( 1 4 . 5 / 5 1 ) o r 0 . 5 8 , w h i c h d i f f e r sm o d e r a t e l y f r o m t h e OR b a s e d o n t h e h i g h e r d e a t h r a t e( 0 . 4 9 ) , a n d i s c l o s e r t o t h e R R . T h e ARR w o u l d d e c r e a s ef r o m 1 6 . 5 % t o a p p r o x i m a t e l y 8 % . T h u s , a d e c r e a s e i n t h ep r o p o r t i o n o f p a t i e n t s w h o d i e d i n b o t h g r o u p s b y a f a c t o ro f t w o l e a v e s t h e RR u n c h a n g e d , r e s u l t s i n a m o d e r a t e i n -c r e a s e i n t h e OR a n d r e d u c e s t h e ARR b y a f a c t o r o f t w o .T h i s e x a m p l e h i g h l i g h t s t h e f a c t t h a t t h e s a m e RR c a n b ea s s o c i a t e d w i t h v e r y d i f f e r e n t ORs a n d A R R s . A m a j o rc h a n g e i n t h e r i s k o f a n a d v e r s e e v e n t w i t h o u t t r e a t m e n t( o r , a s i n t h i s c a s e , w i t h t h e i n f e r i o r t r e a t m e n t ) w i l l n o t b er e f l e c t e d i n t h e RR o r t h e O R ; i n c o n t r a s t , t h e ARR c h a n g e sm a r k e d l y w i t h a c h a n g e i n t h e b a s e l i n e r i s k .

H e n c e , t h e R R a n d t h e OR d o n o t t e l l u s t h e m a g n i t u d eo f t h e a b s o l u t e r i s k . An RR o f 33% m a y m e a n t h a t t h et r e a t m e n t r e d u c e s t h e r i s k o f a n a d v e r s e o u t c o m e f r o m 3%t o 1 % o r f r o m 60% t o 2 0 % . T h e c l i n i c a l i m p l i c a t i o n s o ft h e s e r i s k r e d u c t i o n s a r e v e r y d i f f e r e n t . C o n s i d e r a t h e r a p yw i t h s e v e r e s i d e e f f e c t s . I f s u c h s i d e e f f e c t s o c c u r i n 5 % o fp a t i e n t s t r e a t e d , a n d t h e t r e a t m e n t r e d u c e s t h e p r o b a b i l i t yo f a n a d v e r s e o u t c o m e f r o m 3% t o 1 % , w e p r o b a b l y w i l ln o t i n s t i t u t e t h i s t h e r a p y . H o w e v e r , w e m a y b e w i l l i n g t oa c c e p t t h i s i n c i d e n c e o f s i d e e f f e c t s i f t h e t h e r a p y r e d u c e st h e p r o b a b i l i t y o f a n a d v e r s e o u t c o m e f r o m 60% t o 2 0 % .I n t h e l a t t e r s i t u a t i o n , o f e v e r y 1 0 0 p a t i e n t s t r e a t e d 4 0w o u l d b e n e f i t a n d 5 w o u l d s u f f e r s i d e e f f e c t s-t r a d e - o f ft h a t m o s t w o u l d c o n s i d e r w o r t h w h i l e .T h e RRR b e h a v e s t h e s a m e w a y a s t h e R R : i t d o e s n o tr e f l e c t t h e c h a n g e i n t h e u n d e r l y i n g r i s k i n t h e c o n t r o lp o p u l a t i o n . I n o u r e x a m p l e , i f t h e i n c i d e n c e o f a d v e r s ee v e n t s d e c r e a s e d b y a p p r o x i m a t e l y 5 0% i n b o t h g r o u p s ,t h e RRR w o u l d b e t h e s a m e a s i t w a s a t t h e p r e v i o u s i n c i -d e n c e r a t e : ( 2 2 . 3 - 1 4 ) / 2 2 . 3 o r 0 . 3 7 . T h e RRR t h e r e f o r es h a r e s w i t h t h e RR t h e d i s a d v a n t a g e o f n o t r e f l e c t i n g t h eb a s e l i n e r i s k .

T h e s e o b s e r v a t i o n s d e p e n d o n t h e a s s u m p t i o n t h a t t h ed e a t h r a t e s i n t h e t w o g r o u p s c h a n g e b y t h e s a m e p r o p o r -t i o n . I f t h e s e c h a n g e s a r e n o t p r o p o r t i o n a l t h e c o n c l u s i o n sm a y b e d i f f e r e n t . F o r i n s t a n c e , s u p p o s e t h a t t h e r a t e s o fd e a t h b e t w e e n t h e t w o g r o u p s d i f f e r b y 1 0 p e r c e n t a g ep o i n t s ; f o r e x a m p l e , i f t h e d e a t h r a t e s a r e 8 0% a n d 9 0 % , r e -s p e c t i v e l y , t h e RR i s 0 . 8 / 0 . 9 o r 8 9 % , t h e RRR 1 % , t h eARR 1 0 % a n d t h e OR 0 . 4 4 . I f t h e r a t e s o f d e a t h t h e n d e -c r e a s e b y 5 0 p e r c e n t a g e p o i n t s i n e a c h g r o u p , t o 3 0 % a n d

C A N M E D A S S O C J * F E B . 1 , 1 9 9 5 ; 1 5 2 ( 3 ) 3 5 3


4/7

40% r e s p e c t i v e l y , t h e RR w o u l d b e 0 . 3 / 0 . 4 o r 7 5 % , t h eRRR 2 5 % , t h e ARR 1 0 % a n d t h e OR 0 . 6 4 . I n t h i s c a s e , t h eARR r e m a i n s c o n s t a n t a n d t h u s d o e s n o t r e f l e c t t h e c h a n g ei n t h e m a g n i t u d e o f r i s k w i t h o u t t h e r a p y . I n c o n t r a s t , t h eo t h e r i n d i c e s d i f f e r i n t h e t w o c a s e s a n d h e n c e r e f l e c t t h ec h a n g e i n t h e b a s e l i n e r i s k .

NUMBER N E E D E D TO TREATT h e n u m b e r n e e d e d t o t r e a t ( N N T ) i s t h e m o s t r e -c e n t l y i n t r o d u c e d m e a s u r e o f t r e a t m e n t e f f i c a c y . L e t u s r e -t u r n t o o u r 2 x 2 t a b l e s f o r a s h o r t e x e r c i s e . I n T a b l e 2 wes e e t h a t t h e r i s k o f d e a t h i n t h e l i g a t i o n g r o u p i s 2 8 . 1 %

a n d i n t h e s c l e r o t h e r a p y g r o u p 4 4 . 6 % . T h e r e f o r e , t r e a t i n g1 0 0 p a t i e n t s w i t h l i g a t i o n r a t h e r t h a n s c l e r o t h e r a p y w i l ls a v e t h e l i v e s o f b e t w e e n 1 5 a n d 1 6 p a t i e n t s , a s s h o w n b yt h e A R R . I f t r e a t i n g 1 0 0 p a t i e n t s p r e v e n t s 1 6 a d v e r s ee v e n t s , h o w m a n y p a t i e n t s d o we n e e d t o t r e a t t o p r e v e n tl e v e n t ? T h e a n s w e r i s 1 0 0 d i v i d e d b y 1 6 , w h i c h y i e l d s a p -p r o x i m a t e l y 6 . T h i s i s t h e NNT. O n e c a n a l s o a r r i v e a tt h i s n u m b e r b y t a k i n g t h e r e c i p r o c a l o f t h e ARR ( i / A R R ) .S i n c e t h e N N T i s r e l a t e d t o t h e A R R , i t i s n o t s u r p r i s i n gt h a t t h e N N T a l s o c h a n g e s w i t h a c h a n g e i n t h e u n d e r l y -i n g r i s k .T h e N N T i s d i r e c t l y r e l a t e d t o t h e p r o p o r t i o n o f p a -t i e n t s i n t h e c o n t r o l g r o u p w h o s u f f e r a n a d v e r s e e v e n t . F o ri n s t a n c e , i f t h e i n c i d e n c e o f t h e s e e v e n t s ( t h e b a s e l i n e r i s k )d e c r e a s e d b y a f a c t o r o f t w o a n d t h e RRR r e m a i n e d c o n -s t a n t , t r e a t i n g 1 0 0 p a t i e n t s w i t h l i g a t i o n w o u l d m e a n t h a t 8e v e n t s h a d b e e n a v o i d e d , a n d t h e NNT w o u l d d o u b l e ,f r o m 6 t o 1 2 . I n g e n e r a l , t h e N N T c h a n g e s i n v e r s e l y i n r e -l a t i o n t o t h e b a s e l i n e r i s k . I f t h e r i s k o f a n a d v e r s e e v e n td o u b l e s , w e n e e d t r e a t o n l y h a l f a s m a n y p a t i e n t s t o p r e -v e n t t h e s a m e n u m b e r o f a d v e r s e e v e n t s ; i f t h e r i s k d e -c r e a s e s b y a f a c t o r o f f o u r , w e m u s t t r e a t f o u r t i m e s a s m a n yp a t i e n t s t o a c h i e v e t h e s a m e r e s u l t .B A C K TO THE 2 x 2 T A B L E

T h e d a t a w e h a v e p r e s e n t e d s o f a r c o u l d h a v e b e e n d e -r i v e d f r o m t h e o r i g i n a l 2 x 2 t a b l e ( T a b l e 2 ) . T h e ARR a n di t s r e c i p r o c a l , t h e NNT, i n c o r p o r a t e t h e i n f l u e n c e o f a n yc h a n g e i n b a s e l i n e r i s k , b u t t h e y d o n o t t e l l u s t h e m a g n i -t u d e o f t h e b a s e l i n e r i s k . F o r e x a m p l e , a n ARR o f 5 % ( a n da c o r r e s p o n d i n g N N T o f 2 0 ) m a y r e p r e s e n t r e d u c t i o n o ft h e r i s k o f d e a t h f r o m 1 0 % t o 5 % o r f r o m 5 0 % t o 4 5 % .T h e RR a n d RRR d o n o t t a k e i n t o a c c o u n t t h e b a s e l i n er i s k , a n d t h e c l i n i c a l u t i l i t y o f t h e s e m e a s u r e s s u f f e r s a s ar e s u l t .

W h i c h e v e r w a y w e c h o o s e t o e x p r e s s t h e e f f i c a c y o fa t r e a t m e n t , w e m u s t k e e p i n m i n d t h a t t h e 2 x 2 t a b l er e f l e c t s r e s u l t s a t a g i v e n t i m e . T h e r e f o r e , o u r c o m m e n t so n t h e R R , t h e A R R , t h e R R R , t h e OR a n d t h e NNTm u s t b e q u a l i f i e d b y g i v i n g t h e m a t i m e f r a m e . F o r e x -a m p l e , we m u s t s a y t h a t u s e o f l i g a t i o n r a t h e r t h a n

s c l e r o t h e r a p y f o r a m e a n p e r i o d o f 1 0 m o n t h s r e s u l t e d i na n ARR - o f 17% a n d a n NNT o f 6 . T h e r e s u l t s c o u l d b ed i f f e r e n t i f t h e d u r a t i o n o f o b s e r v a t i o n w a s v e r y s h o r t , i nw h i c h c a s e t h e r e w a s l i t t l e t i m e f o r a n e v e n t s u c h a sd e a t h t o o c c u r , o r v e r y l o n g , i n w h i c h c a s e i t i s m u c hm o r e l i k e l y t h a t a n e v e n t w i l l o c c u r ( e . g . , i f t h e o u t c o m ei s d e a t h , a f t e r 1 0 0 y e a r s o f f o l l o w - u p a l l o f t h e p a t i e n t sw i l l h a v e d i e d ) .

C O N F I D E N C E I N T E R V A L SW e h a v e p r e s e n t e d a l l o f t h e m e a s u r e s o f a s s o c i a t i o n f o rt r e a t m e n t w i t h l i g a t i o n v e r s u s s c i e r o t h e r a p y a s i f t h e y r e p -r e s e n t e d t h e t r u e e f f e c t . A s w e p o i n t e d o u t i n t h e p r e v i o u sa r t i c l e i n t h i s s e r i e s , t h e r e s u l t s o f a n y e x p e r i m e n t a r e a n e s -t i m a t e o f t h e t r u t h . T h e t r u e e f f e c t o f t r e a t m e n t m a y a c t u -a l l y b e g r e a t e r o r l e s s t h a n w h a t w e o b s e r v e d . T h e c o n f i -

d e n c e i n t e r v a l t e l l s u s , w i t h i n t h e b o u n d s o f p l a u s i b i l i t y ,h o w m u c h g r e a t e r o r s m a l l e r t h e t r u e e f f e c t i s l i k e l y t o b e .C o n f i d e n c e i n t e r v a l s c a n b e c a l c u l a t e d f o r e a c h o f t h e m e a -s u r e s o f a s s o c i a t i o n w e h a v e d i s c u s s e d .S U R V I V A L DATA

A s w e p o i n t e d o u t , t h e a n a l y s i s o f a 2 x 2 t a b l e i s a n e x -a m i n a t i o n o f t h e d a t a a t a s p e c i f i c t i m e . S u c h a n a l y s i s i s s a t -i s f a c t o r y i f w e a r e i n v e s t i g a t i n g e v e n t s t h a t o c c u r w i t h i nr e l a t i v e l y s h o r t p e r i o d s a n d i f a l l p a t i e n t s a r e f o l l o w e d f o rt h e s a m e d u r a t i o n . H o w e v e r , i n l o n g e r - t e r m s t u d i e s w e a r ei n t e r e s t e d n o t o n l y i n t h e n u m b e r o f e v e n t s b u t a l s o i n t h e i rt i m i n g . W e m a y , f o r i n s t a n c e , w i s h t o k n o w w h e t h e r t h e r -a p y f o r a f a t a l c o n d i t i o n s u c h a s s e v e r e c o n g e s t i v e h e a r tf a i l u r e o r u n r e s e c t a b l e l u n g c a n c e r d e l a y s d e a t h .When t h e t i m i n g o f e v e n t s i s i m p o r t a n t , t h e r e s u l t s c a nb e p r e s e n t e d i n s e v e r a l 2 x 2 t a b l e s c o n s t r u c t e d a t c e r t a i np o i n t s a f t e r t h e b e g i n n i n g o f t h e s t u d y . I n t h i s s e n s e , T a b l e2 s h o w e d t h e s i t u a t i o n a f t e r a m e a n o f 1 0 m o n t h s o f f o l l o w -u p . S i m i l a r t a b l e s c o u l d b e c o n s t r u c t e d t o s h o w t h e f a t e o fa l l p a t i e n t s a t g i v e n t i m e s a f t e r t h e i r e n r o l m e n t i n t h e t r i a l ,i . e . , a t I w e e k , 1 m o n t h , 3 m o n t h s o r w h a t e v e r i n t e r v a l s w ec h o o s e . An a n a l y s i s o f a c c u m u l a t e d d a t a t h a t t a k e s i n t o a c -c o u n t t h e t i m i n g o f e v e n t s i s c a l l e d s u r v i v a l a n a l y s i s . D e -s p i t e t h e n a m e , s u c h a n a l y s i s i s n o t r e s t r i c t e d t o d e a t h s ; a n yd i s c r e t e e v e n t m a y b e s t u d i e d i n t h i s w a y .T h e s u r v i v a l c u r v e o f a g r o u p o f p a t i e n t s s h o w s t h e s t a -t u s o f t h e p a t i e n t s a t d i f f e r e n t t i m e s a f t e r a d e f i n e d s t a r t i n gp o i n t . 8 I n F i g . 1 , w e s h o w a n e x a m p l e o f a s u r v i v a l c u r v et a k e n f r o m a t r i a l o f t r e a t m e n t s o f b l e e d i n g v a r i c e s . A l -t h o u g h t h e m e a n f o l l o w - u p p e r i o d i n t h i s t r i a l w a s 2 8 6d a y s , t h e s u r v i v a l c u r v e e x t e n d s b e y o n d t h i s t i m e , p r e s u m -a b l y t o a p o i n t a t w h i c h t h e n u m b e r o f p a t i e n t s s t i l l a t r i s ki s s u f f i c i e n t t o m a k e r e a s o n a b l y c o n f i d e n t p r e d i c t i o n s . A t al a t e r p o i n t , p r e d i c t i o n w o u l d b e c o m e v e r y i m p r e c i s e b e -c a u s e t h e r e w o u l d b e t o o f e w p a t i e n t s t o e s t i m a t e t h e p r o b -a b i l i t y o f s u r v i v a l . T h i s i m p r e c i s i o n c a n b e c a p t u r e d b y

3 5 4 C A N M E D A S S O C J * l e r F E V R . 1 9 9 5 ; 1 5 2 ( 3 )


5/7

c o n f i d e n c e i n t e r v a l s or b a n d s e x t e n d i n g a b o v e a n d b e l o wt h e s u r v i v a l curves.H y p o t h e s i s t e s t s c a n b e a p p l i e d t o s u r v i v a l cur ves, t h en u l l h y p o t h e s i s b e i n g t h a t t h e r e i s no d i f f e r e n c e b e t w e e nt w o curves. I n t h e f i r s t a r t i c l e i n t h i s s e r i e s , we d e s c r i b e dhow a n a n a l y s i s b a s e d on h y p o t h e s i s t e s t i n g can b e a d -j u s t e d o r c o r r e c t e d f o r d i f f e r e n c e s i n t h e t w o gr o u p s a t t h eb a s e l i n e . I f one group were o l d e r ( a n d t h u s h a d a h i g h e rr i s k o f t h e a d v e r s e o u t c o m e ) o r h a d l e s s severe d i s e a s e ( a n dt h u s h a d a l o w e r r i s k ) , t h e i n v e s t i g a t o r s c o u l d c o n d u c t a na n a l y s i s t h a t t a k e s i n t o account t h e s e d i f f e r e n c e s . S u c h a na n a l y s i s t e l l s u s , i n e f f e c t , w h a t w o u l d h a v e h a p p e n e d i f t h et w o gr o u p s h a d c o m p a r a b l e r i s k s o f a d v e r s e outcomes a tt h e s t a r t o f t h e t r i a l .C A S E - C O N T R O L STUDIES

T h e e x a m p l e s we h a v e u s e d so f a r h a v e b e e n p r o s p e c t i v er a n d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a l s . I n s u c h t r i a l s we s t a r t w i t h a ne x p e r i m e n t a l gro up o f p a t i e n t s w h o are s u b j e c t t o a n i n t e r -v e n t i o n a n d a c o n t r o l gr o u p o f p a t i e n t s w h o ar e n o t . T h ei n v e s t i g a t o r s f o l l o w t h e p a t i e n t s o v e r t i m e a n d r e c o r d t h ei n c i d e n c e o f e v e n t s . T h e pro cess i s s i m i l a r i n p r o s p e c t i v ec o h o r t s t u d i e s , a l t h o u g h i n t h i s s t u d y d e s i g n t h e " e x p o s u r e "or t r e a t m e n t i s n o t c o n t r o l l e d b y t h e i n v e s t i g a t o r s . I n s t e a do f b e i n g a s s i g n e d t o r e c e i v e or n o t r e c e i v e t h e i n t e r v e n t i o n ,p a t i e n t s are c h o s e n , s a m p l e d or c l a s s i f i e d a c c o r d i n g t ow h e t h e r t h e y were or were no t e x p o s e d t o t h e t r e a t m e n t orr i s k f a c t o r . I n b o t h r a n d o m i z e d t r i a l s a n d p r o s p e c t i v e co-h o r t s t u d i e s we c a n c a l c u l a t e r i s k s , A R R s a n d R R s .I n c a s e - c o n t r o l s t u d i e s p a r t i c i p a n t s ar e c h o s e n o r s a m -p l e d no t a c c o r d i n g t o w h e t h e r t h e y h a v e b e e n e x p o s e d t ot h e treatment or r i s k f a c t o r b u t on t h e b a s i s o f w h e t h e rt h e y h a v e e x p e r i e n c e d a n e v e n t . P a r t i c i p a n t s s t a r t t h e s t u d y

F i g . 1 : S u r v i v a l c u r v e s s h o w i n g p e r c e n t a g e o f p a t i e n t s w h o s u r v i v e d a f -t e r t r e a t m e n t o f b l e e d i n g e s o p h a g e a l v a r i c e s w i t h l i g a t i o n a n d w i t hs c l e r o t h e r a p y . R e p r i n t e d w i t h p e r m i s s i o n f r o m N E n g l i J Me d 1 9 9 2 ; 3 2 6 :1 5 2 7 - 1 5 3 2 .

w i t h or w i t h o u t t h e e v e n t r a t h e r t h a n w i t h o r w i t h o u t t h ee xp os u r e or i n t e r v e n t i o n . P a t i e n t s w i t h t h e a d v e r s e o u t -come b e i t s t r o k e , m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n o r c a n c e r ar ec o m p a r e d w i t h c o n t r o l p a t i e n t s w h o h a v e no t s u f f e r e d t h eoutcome. T h e i n v e s t i g a t o r s w i s h t o d e t e r m i n e i f any f a c t o rs e e m s t o b e more common i n one o f t h e s e groups t h a n i nt h e o t h e r .

I n one c a s e - c o n t r o l s t u d y i n v e s t i g a t o r s e x a m i n e dw h e t h e r t h e u se o f s u n - b e d s or s u n - l a m p s i n c r e a s e d t h e r i s ko f m e l a n o m a . 9 T h e y i d e n t i f i e d 5 8 3 p a t i e n t s w i t h m e l a n o m aa n d 6 0 8 c o n t r o l p a t i e n t s . T h e c o n t r o l a n d c a s e p a t i e n t s h a ds i m i l a r d i s t r i b u t i o n s o f age, se x a n d r e g i o n o f r e s i d e n c e .T h e r e s u l t s f o r men a n d women were p r e s e n t e d s e p a r a t e l y( t h o s e f o r men are s h o w n i n T a b l e 3 ) .

I f t h e i n f o r m a t i o n i n T a b l e 3 came f r o m a p r o s p e c t i v e c o -h o r t s t u d y or r a n d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a l we c o u l d b e g i n b yc a l c u l a t i n g t h e r i s k o f a n e v e n t i n t h e e x p e r i m e n t a l a n d c o n -t r o l groups. H o w e v e r , t h i s w o u l d not m a k e s e n s e i n ac a s e - c o n t r o l s t u d y b e c a u s e t h e n u m b e r o f p a t i e n t s w h o d i dn o t h a v e m e l a n o m a was c h o s e n b y t h e i n v e s t i g a t o r s . F o r c a l -c u l a t i o n o f t h e RR we n e e d t o k n o w t h e p o p u l a t i o n a t r i s k ,a n d t h i s i n f o r m a t i o n i s n o t a v a i l a b l e i n a c a s e - c o n t r o l s t u d y .T h e o n l y m e a s u r e o f a s s o c i a t i o n t h a t m a k e s sense i n ac a s e - c o n t r o l s t u d y i s t h e O R . O n e c a n i n v e s t i g a t e w h e t h e rt h e o d d s o f h a v i n g b e e n e x p o s e d t o s u n - b e d s o r s u n - l a m p samong t h e p a t i e n t s w i t h m e l a n o m a are t h e same as t h eo d d s o f e x p o s u r e among t h e c o n t r o l p a t i e n t s . I n t h e s t u d yt h e o d d s were 6 7 / 2 1 0 i n t h e p a t i e n t s w i t h m e l a n o m a a n d4 1 / 2 4 2 i n t h e c o n t r o l p a t i e n t s . T h e o d d s r a t i o i s t h e r e f o r e( 6 7 / 2 1 0 ) / ( 4 1 / 2 4 2 ) o r 1 . 8 8 ( 9 5 % c o n f i d e n c e i n t e r v a l [ C I ]1 . 2 0 t o 2 . 9 8 ) , w h i c h s u g g e s t s a n a s s o c i a t i o n b e t w e e n t h eu se o f s u n - b e d s o r s u n - l a m p s a n d m e l a n o m a . T h e f a c t t h a tt h e C l d o e s not i n c l u d e 1 . 0 means t h a t t h e a s s o c i a t i o n i su n l i k e l y t o b e d u e t o c h a n c e .

E v e n i f t h e a s s o c i a t i o n were not d u e t o c h a n c e , t h i s d o e sn o t n e c e s s a r i l y mean t h a t t h e s u n - b e d s or s u n - l a m p s weret h e c a u s e o f m e l a n o m a i n t h e s e p a t i e n t s . P o t e n t i a l e x p l a n a -t i o n s c o u l d i n c l u d e h i g h e r r e c o l l e c t i o n o f u se o f t h e s e d e -v i c e s among p a t i e n t s w i t h m e l a n o m a ( r e c a l l b i a s ) , l o n g e re x p o s u r e t o su n among t h e s e p a t i e n t s o r d i f f e r e n t s k i nc o l o u r . ( I n f a c t , i n t h i s s t u d y t h e i n v e s t i g a t o r s a d d r e s s e dmany o f t h e s e p o s s i b l e e x p l a n a t i o n s . ) C o n f i r m a t o r y s t u d i e sw o u l d b e n e e d e d t o b e c o n f i d e n t t h a t exposure t o s u n - b e d sor s u n - l a m p s was t h e ca use o f m e l a n o m a .

~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ . . : : . : . . . :: . .. . . : .

b e s and;ms u n 4 a n d p sosn = - ; ! ~ : . : : A i , :h . i::::tW_........ ................. ! : : . : : . j.::,:::.~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ . . . . . : : : . . . . . . . . .v e r e x p o s e d t o s u n - b e d s

o r s u n - l a m p sN o . o f p a t i e n t s

C a s e C o n t r o lY e s 6 7 4 1N o 210 2 4 2" f R e p r o d u c e d w i t h p e r m i s s i o n f r o m W a l t e r S D . M a r r e t t L D . F r o m L e ta l : T h e a s s o c i a t i o n o f c u t a n e o u s m a l i g n a n t m e l a n o m a w it h t he u s e o fs u n b e d s a n d s u n l a m p s . A m J E p i d e m i o l 1 9 9 : 1 3 1 : 232 2 4 3 .

C A N ME D A S S O C J * F E B . 1 , 1 9 9 5 ; 1 5 2 ( 3 ) 3 5 5

100

00 I

' a

0 1 0 0 2 0 0 3 0 0 4 0 0 5 0 0 6 0 0 7 0 0 8 o oD a y s


6/7

WHICH MEASURE OF ASSOCIATION I S B E S T ?I n r a n d o m i z e d t r i a l s a n d c o h o r t s t u d i e s , i n v e s t i g a t o r sc a n u s u a l l y c h o o s e f r o m s e v e r a l m e a s u r e s o f a s s o c i a t i o n .W h i c h s h o u l d t h e r e a d e r h o p e t o s e e ? W e b e l i e v e t h a t t h eb e s t o p t i o n i s t o s h o w a l l o f t h e d a t a , i n t h e f o r m o f 2 x 2t a b l e s o r l i f e t a b l e s ( d e a t h s o r o t h e r e v e n t s d u r i n g f o l l o w - u p

p r e s e n t e d i n t a b u l a r f o r m ) , a n d t h e n c o n s i d e r b o t h t h e r e l a -t i v e a n d a b s o l u t e f i g u r e s . A s t h e r e a d e r e x a m i n e s t h e r e -s u l t s , s h e o r h e w i l l f i n d t h e ARR a n d i t s r e c i p r o c a l , t h eN N T , t h e m o s t u s e f u l m e a s u r e s f o r d e c i d i n g w h e t h e r t o i n -s t i t u t e t r e a t m e n t . A s w e h a v e d i s c u s s e d , t h e RR a n d t h eR R R d o n o t t a k e b a s e l i n e r i s k i n t o a c c o u n t a n d c a n t h e r e -f o r e b e m i s l e a d i n g .I n f a c t , c l i n i c i a n s m a k e d i f f e r e n t d e c i s i o n s d e p e n d i n g o nt h e w a y t h e r e s u l t s a r e r e p o r t e d . C l i n i c i a n s c o n s i s t e n t l yj u d g e a t h e r a p y t o b e l e s s e f f e c t i v e w h e n t h e r e s u l t s a r e p r e -s e n t e d i n t h e f o r m o f t h e N N T t h a n w h e n a n y o t h e r m e a -s u r e o f a s s o c i a t i o n i s u s e d . , ' ,I N T E R P R E T I N G STUDY R E S U L T S

W e c o m p l e t e t h i s e x p o s i t i o n b y r e v i e w i n g t h e r e s u l t s o fa l a n d m a r k s t u d y -the L i p i d R e s e a r c h C l i n i c s C o r o n a r yP r i m a r y P r e v e n t i o n T r i a l-f t h e u s e f u l n e s s o f t h e r a p y t ol o w e r s e r u m c h o l e s t e r o l l e v e l s . 4 I n t h i s r a n d o m i z e d ,p l a c e b o - c o n t r o l l e d t r i a l t h e i n v e s t i g a t o r s t e s t e d t h e h y -p o t h e s i s t h a t a r e d u c t i o n i n c h o l e s t e r o l l e v e l s r e d u c e s t h ei n c i d e n c e o f c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e ( C H D ) . T h e y f o l l o w e d3 8 0 6 a s y m p t o m a t i c m i d d l e - a g e d m e n w i t h p r i m a r y h y p e r -c h o l e s t e r o l e m i a ( s e r u m c h o l e s t e r o l l e v e l s a b o v e t h e 9 5 t hp e r c e n t i l e ) , o f whom o n e t h i r d w e r e s m o k e r s , f o r a m e a np e r i o d o f 7 . 4 y e a r s . P a t i e n t s i n o n e g r o u p r e c e i v e d c h o l -e s t y r a m i n e ( 2 4 g / d ) a n d t h o s e i n t h e o t h e r a p l a c e b o . T h em a i n o u t c o m e m e a s u r e s ( e v e n t s ) w e r e d e a t h d u e t o C HDa n d n o n f a t a l m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n . A f t e r 7 . 4 y e a r s o f f o l -l o w - u p t h e r e s u l t s s h o w e d a n ARR o f 1 . 7 1 % ( 9 5 % C I- 0 . 1 1 % t o 3 . 5 3 % ) a n d a n N N T o f 5 8 ( t h e 9 5 % C I f o r t h eN N T w o u l d i n c l u d e t h e f a c t t h a t t h e t h e r a p y c a u s e s o n ed e a t h i n 9 3 5 t r e a t e d p a t i e n t s a n d r e q u i r e s t r e a t m e n t o f 2 8p a t i e n t s t o s a v e o n e l i f e ) . T h e o r i g i n a l r e p o r t d i d n o t p r o -v i d e C I s f o r t h e R R a n d t h e A R R . W e u s e d t h e o r i g i n a l d a t at o c a l c u l a t e t h e s e m e a s u r e s a n d t h e a s s o c i a t e d C l s , s o o u rp o i n t e s t i m a t e s d i f f e r s l i g h t l y f r o m t h e a d j u s t e d e s t i m a t e sg i v e n i n t h e o r i g i n a l r e p o r t .T h e r i s k o f a n e v e n t w a s 9 . 8 % a m o n g t h e p a t i e n t s t a k -i n g a p l a c e b o a n d 8 . 1 % a m o n g t h o s e r e c e i v i n g c h o l e s t y r a -m i n e . T h e RR o f a n e v e n t f o r t h o s e t a k i n g c h o l e s t y r a m i n ev e r s u s t h o s e t a k i n g a p l a c e b o w a s 8 3 % ( 9 5 % C l 6 8 % t o1 0 1 % ) . T h e u s e o f c h o l e s t y r a m i n e w a s a s s o c i a t e d w i t h a1 7 % r e d u c t i o n i n t h e i n c i d e n c e o f a n e v e n t ( R R R ) , w i t h a95% C l f r o m a 3 3 % r e d u c t i o n i n r i s k t o a 1 % i n c r e a s e i nr i s k , a n d w i t h p r e v e n t i o n o f 1 7 p r i m a r y e v e n t s p e r 1 0 0 0 p a -t i e n t s t r e a t e d . T h e r e f o r e , 5 8 p a t i e n t s ( 1 0 0 / 1 . 7 ) n e e d e d t ob e t r e a t e d f o r 7 y e a r s t o p r e v e n t o n e p r i m a r y e v e n t .I n a d d i t i o n t o c a l c u l a t i n g t h e N N T , o n e c o u l d a l s o c o n -

s i d e r r e s o u r c e s e x p e n d e d t o p r e v e n t a n e v e n t . T h e c o s t o f am o n t h ' s s u p p l y o f c h o l e s t y r a m i n e i s $ 1 2 0 . 4 9 . T h e c o s t o ft h e d r u g r e q u i r e d t o p r e v e n t o n e e v e n t i s 5 8 ( t h e NNT) x 7y e a r s o f f o l l o w - u p x 1 2 m o n t h s p e r y e a r x $ 1 2 0 . 4 9 f o r a1 - m o n t h s u p p l y = $ 5 8 7 0 2 7 . 2 8 . A l t e r n a t i v e l y , t o p r e v e n to n e e v e n t , p a t i e n t s n e e d t o t a k e 2 4 g / d x 5 8 ( N N T ) x 3 6 5d a y s p e r y e a r x 7 y e a r s o f f o l l o w - u p = 3 5 5 6 5 6 0 g , a p p r o x -i m a t e l y 3 . 5 6 t o n n e s t o s w a l l o w o f c h o l e s t y r a m i n e .I f o n e c o n s i d e r e d o n l y p a t i e n t s w i t h a l o w e r r i s k o fC HD ( y o u n g e r m e n , w o m e n , n o n s m o k e r s a n d t h o s e w i t hc h o l e s t e r o l l e v e l s t h a t a r e e l e v a t e d b u t n o t i n t h e t o p 9 5 t hp e r c e n t i l e ) t h e NNT w o u l d r i s e . I t i s n o t s u r p r i s i n g t h a t a d -v e r t i s e m e n t s p r o m o t i n g t h e u s e o f c h o l e s t e r o l - l o w e r i n gd r u g s c i t e t h e RRR r a t h e r t h a n t h e ARR o r t h e N N T a n d d on o t m e n t i o n t h e c o s t p e r e v e n t p r e v e n t e d .T h e r e s u l t s o f t h i s s t u d y p r o v i d e a n o t h e r c a u t i o n f o r t h ec l i n i c i a n . T h e r e s u l t s w e h a v e d e s c r i b e d a r e b a s e d o n t h ei n c i d e n c e o f b o t h f a t a l a n d n o n f a t a l c o r o n a r y e v e n t s . H o w -e v e r , t h e d e a t h r a t e s s h o w n i n t h i s s t u d y w e r e s i m i l a r i n t h et w o g r o u p s : t h e r e w e r e 7 1 d e a t h s a m o n g p a t i e n t s r e c e i v i n gp l a c e b o a n d 6 8 a m o n g p a t i e n t s r e c e i v i n g c h o l e s t y r a m i n e .F u r t h e r m o r e , w h e n i n v e s t i g a t o r s h a v e e x a m i n e d a l l t r i a l s o fd r u g t h e r a p y f o r l o w e r i n g c h o l e s t e r o l , t h e y h a v e f o u n d ap o s s i b l e a s s o c i a t i o n b e t w e e n a d m i n i s t r a t i o n o f t h e s e a g e n t sa n d d e a t h f r o m c a u s e s o t h e r t h a n c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e . ' 5A s t h i s r e s u l t h i g h l i g h t s , t h e w a r y u s e r o f t h e m e d i c a l l i t e r a -t u r e m u s t b e s u r e t h a t a l l r e l e v a n t o u t c o m e s a r e r e p o r t e d . ' 6A R R s a r e e a s y t o c a l c u l a t e , a s i s t h e i r r e c i p r o c a l , t h eNNT. I f t h e N N T i s n o t p r e s e n t e d i n t r i a l r e s u l t s , c l i n i c i a n sw h o w i s h t o g e t t h e b e s t s e n s e o f t h e e f f e c t o f a n i n t e r v e n -t i o n s h o u l d t a k e t h e t r o u b l e t o d e t e r m i n e t h e n u m b e r o f p a -t i e n t s t h e y n e e d t o t r e a t t o p r e v e n t a n e v e n t a s w e l l a s t h ec o s t a n d t o x i c e f f e c t s a s s o c i a t e d w i t h t r e a t m e n t o f t h a tn u m b e r o f p a t i e n t s . T h e s e m e a s u r e s w i l l h e l p c l i n i c i a n s t ow e i g h t h e b e n e f i t s a n d c o s t s o f t r e a t m e n t s .

J: :a g,

1 . G u y a t t G H , S a c k e t t D L , C o o k D J a n d t h e E v i d e n c e - b a s e dM e d i c i n e W o r k i n g G r o u p : U s e r s ' g u i d e s t o t h e m e d i c a l l i t -e r a t u r e : 1 1 . How t o u s e a n a r t i c l e a b o u t t h e r a p y o r p r e v e n -t i o n . A . A r e t h e r e s u l t s o f t h e s t u d y v a l i d ? JAMA 1 9 9 3 ; 2 7 0 :2 5 9 8 - 2 6 0 12 . C a l l a h a n C M , D i t t u s R S , K a t z B P : O r a l c o r t i c o s t e r o i d t h e r -a p y f o r p a t i e n t s w i t h s t a b l e c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r yd i s e a s e . A m e t a - a n a l y s i s . A n n I n t e r n M e d 1 9 9 1 ; 1 1 4 : 2 1 6 - 2 2 33 . S t i e g m a n G V , G o f f J S , M i c h a l e t z - O n o d y P A e t a l : E n d o -s c o p i c s c l e r o t h e r a p y a s c o m p a r e d w i t h e n d o s c o p i c l i g a t i o nf o r b l e e d i n g e s o p h a g e a l v a r i c e s . N E n g i J M e d 1 9 9 2 ; 3 2 6 :1 5 2 7 - 1 5 3 24 . L a i r d NM, M o s t e l l e r F : S o m e s t a t i s t i c a l m e t h o d s f o r c o m -b i n i n g e x p e r i m e n t a l r e s u l t s . I n t J T e c h n o l A s s e s s H e a l t h C a r e1 9 9 0 ; 6 : 5 - 3 0

5 . O x m a n A D , G u y a t t G H : A c o n s u m e r ' s g u i d e t o s u b g r o u pa n a l y s i s . A n n I n t e r n M e d 1 9 9 2 ; 1 1 6 : 7 8 - 8 46 . Y u s u f S , W i t t e s J , P r o b s t f i e l d J e t a l : A n a l y s i s a n d i n t e r p r e t a -t i o n o f t r e a t m e n t e f f e c t s i n s u b g r o u p s o f p a t i e n t s i n r a n d o m -

3 5 6 C A N M E D A S S O C J * l e r F t V R . 1 9 9 5 ; 1 5 2 ( 3 )


7/7

i z e d c l i n i c a l t r i a l s . JAMA 1 9 9 1 ; 2 6 6 : 9 3 - 9 87 . L a u p a c i s A , S a c k e t t D L , R o b e r t s R S : A n a s s e s s m e n t o f c l i n i -c a l l y u s e f u l m e a s u r e s o f t h e c o n s e q u e n c e s o f t r e a t m e n t .N E n g l J M e d 1 9 8 8 ; 3 1 8 : 1 7 2 8 - 1 7 3 3 .

8 . C o l d m a n A J , E l w o o d J M : E x a m i n i n g s u r v i v a l d a t a . C a n M e dA s s o c J 1 9 7 9 ; 1 2 1 : 1 0 6 5 - 1 0 7 19 . W a l t e r S D , M a r r e t t L D , F r o m L e t a l : T h e a s s o c i a t i o n o f c u -t a n e o u s m a l i g n a n t m e l a n o m a w i t h t h e u s e o f s u n b e d s a n ds u n l a m p s . Am J E p i d e m i o l 1 9 9 0 ; 1 3 1 : 2 3 2 - 2 4 31 0 . F o r r o w L , T a y l o r W C , A r n o l d R M : A b s o l u t e l y r e l a t i v e :How r e s e a r c h r e s u l t s a r e s u m m a r i z e d c a n a f f e c t t r e a t m e n td e c i s i o n s . Am J M e d 1 9 9 2 ; 9 2 : 1 2 1 - 1 2 41 1 . N a y l o r C D , C h e n E , S t r a u s s B : M e a s u r e d e n t h u s i a s m : D o e st h e m e t h o d o f r e p o r t i n g t r i a l r e s u l t s a l t e r p e r c e p t i o n s o ft h e r a p e u t i c e f f e c t i v e n e s s ? A n n I n t e r n M e d 1 9 9 2 ; 1 1 7 : 9 1 6 - 9 2 11 2 . B u c h e r H C , W e i n b a c h e r M , G y r K : I n f l u e n c e o f m e t h o d o f

r e p o r t i n g s t u d y r e s u l t s o n d e c i s i o n o f p h y s i c i a n s t o p r e s c r i b ed r u g s t o l o w e r c h o l e s t e r o l c o n c e n t r a t i o n . BMJ 1 9 9 4 ; 3 0 9 :7 6 1 - 7 6 41 3 . B o b b i o M , D e m i c h e l l s B , G l u s t e t t o C : C o m p l e t e n e s s o f r e -p o r t i n g t r i a l r e s u l t s : e f f e c t o n p h y s i c i a n s ' w i l l i n g n e s s t o p r e -s c r i b e . L a n c e t 1 9 9 4 ; 3 4 3 : 1 2 0 9 - 1 2 1 11 4 . T h e L i p i d R e s e a r c h C l i n i c s C o r o n a r y P r i m a r y P r e v e n t i o nT r i a l r e s u l t s . 1 . R e d u c t i o n i n i n c i d e n c e o f c o r o n a r y h e a r t d i s -e a s e . JAMA 1 9 8 4 ; 2 5 1 : 3 5 1 - 3 6 41 5 . D a v e y S m i t h G , P e k k a n e n J : S h o u l d t h e r e b e a m o r a t o r i u m o nt h e u s e o f c h o l e s t e r o l l o w e r i n g d r u g s ? BMJ 1 9 9 2 ; 3 0 4 : 4 3 1 - 4 3 41 6 . G u y a t t G H , S a c k e t t D L , C o o k D J a n d t h e E v i d e n c e - B a s e dM e d i c i n e W o r k i n g G r o u p : U s e r s ' g u i d e s t o t h e m e d i c a l l i t -e r a t u r e : 1 1 . How t o u s e a n a r t i c l e a b o u t t h e r a p y o r p r e v e n -t i o n . B . W h a t w e r e t h e r e s u l t s a n d w i l l t h e y h e l p me i n c a r -i n g f o r my p a t i e n t s ? J A A M A 1 9 9 4 : 2 7 1 : 5 9 - 6 3

M a r . 4 - 8 , 1 9 9 5 : F e m i n i s t P e r s p e c t i v e s o nB i o e t h i c s ( A d v a n c e d B i o e t h i c s C o u r s e V I )W a s h i n g t o nC o u r s e C o o r d i n a t o r , K e n n e d y I n s t i t u t e o fE t h i c s , G e o r g e t o w n U n i v e r s i t y , W a s h i n g t o n D C2 0 0 5 7M a r . 6 - 8 , 1 9 9 5 : R e n d e z v o u s o n R e s p i t e : aG l o b a l C o n f e r e n c e o n S h o r t - T e r m C a r eT h u n d e r B a y , O n t .M i c h a e l C i v i t e l l a , e x e c u t i v e d i r e c t o r , W e s w a y ,3 0 5 - 1 3 5 N S y n d i c a t e A v e . , T h u n d e r B a y O N P 7 C3 V 3 ; t e l 8 0 7 6 2 3 - 2 3 5 3 , f a x 8 0 7 6 2 3 - 6 4 1 3 ; o rL i n d a C . A s h b y , c o n f e r e n c e p l a n n e r , A s h b y a n dC o . ; t e l 8 0 7 3 4 5 - 3 7 3 7M a r . 9 , 1 9 9 5 : C e l e b r a t i n g t h e P l e a s u r e o fH e a l t h y E a t i n g : a H e a l t h P r o f e s s i o n a l s ' F o r u mo n H e a l t h y F o o d C h o i c e sW i n n i p e gS t u d y c r e d i t s m a y b e a v a i l a b l e .N a n c y D o e r n - W h i t e , a d m i n i s t r a t i v e a s s i s -t a n t , M a n i t o b a A s s o c i a t i o n o f R e g i s t e r e d D i e t i -t i a n s , 7 0 0 - 3 6 0 B r o a d w a y , W i n n i p e g M BR 3 C 4 G 6 ; t e l a n d f a x 2 0 4 8 9 6 - 6 1 1 4M a r . 1 6 - 1 7 , 1 9 9 5 : 3 r d E u r o p e a n C o n g r e s s o nA m b u l a t o r y S u r g e r y a n d 1 s t I n t e r n a t i o n a lC o n g r e s s o n A m b u l a t o r y S u r g e r yB r u s s e l s , B e l g i u mO f f i c i a l l a n g u a g e : E n g l i s h

D r . C l a u d e D e L a t h o u w e r , B r u s s e l s O n e D a yC l i n i c , r u e P a n g a e r t 3 7 - 4 7 , B - 1 0 8 0 B r u s s e l s ,B e l g i u m ; t e l 0 1 1 3 2 2 4 2 2 - 4 2 7 1 o r - 4 2 4 2 , f a x0 1 1 3 2 2 4 2 5 - 7 0 7 6L e s 1 6 e t 1 7 m a r s 1 9 9 5 : 3 e C o n g r e s e u r o p e e nd e c h i r u r g i e a m b u l a t o i r e e t l e r C o n g r e s i n t e r -n a t i o n a l d e c h i r u r g i e a m b u l a t o i r e

B r u x e l l e s , B e l g i q u e

L a n g u e o f f i c i e l l e : I ' a n g l a i sD r C l a u d e D e L a t h o u w e r , N o u v e l l e c l i n i q u ed e l a b a s i l i q u e , r u e P a n g a e r t 3 7 - 4 7 , B - 1 0 8 0B r u x e l l e s , B e l g i q u e ; t e l 0 1 1 3 2 2 4 2 2 - 4 2 7 1 o u- 4 2 4 2 , f a x 0 1 1 3 2 2 4 2 5 - 7 0 7 6M a r . 1 8 - 2 0 , 1 9 9 5 : C a n a d i a n - C a r i b b e a n M e d -i c a l C o n v e n t i o n ( p r e s e n t e d b y T r i n i d a d a n dT o b a g o M e d i c a l A s s o c i a t i o n a n d t h e Q u e e n s -w a y G e n e r a l H o s p i t a l , T o r o n t o )T o b a g o , W e s t I n d i e s

D r . B e n M a k h a n , c h i e f , D e p a r t m e n t o f F a m i l yM e d i c i n e , Q u e e n s w a y G e n e r a l H o s p i t a l , 1 5 0S h e r w a y D r . , E t o b i c o k e O N M 9 C 1 A 5 ; t e l 4 1 62 5 1 - 8 8 3 1 , f a x 4 1 6 2 5 3 - 2 5 0 0M a r . 1 9 - 2 2 , 1 9 9 5 : N a t i o n a l A s s o c i a t i o n o fP h y s i c i a n R e c r u i t e r s 1 9 9 5 A n n u a l C o n v e n -t i o n -G o i n g f o r t h e G o l d ! P e a k P e r f o r m a n c ei n P h y s i c i a n R e c r u i t m e n t : t h e N A P R E d g eA t l a n t a

K r i s t i n G u t i e r r e z o r N a n c y B e r r y , N a t i o n a l A s -s o c i a t i o n o f P h y s i c i a n R e c r u i t e r s , 1 0 1 - 2 2 2S W e s t m o n t e D r . , P O B o x 1 5 0 1 2 7 , A l t a m o n t eS p r i n g s F L 3 2 7 1 5 - 0 1 2 7 ; t e l 4 0 7 7 7 4 - 7 8 8 0 , f a x4 0 7 7 7 4 - 6 4 4 0M a r . 1 9 - 2 2 , 1 9 9 5 : 2 n d I n t e r n a t i o n a l C o n f e r -e n c e o n G a l l s t o n e s : C a u s e s a n d M a n a g e m e n tT e l A v i v , I s r a e lG a l l s t o n e C o n f e r e n c e S e c r e t a r i a t , P e l t o u r s -T e ' u m C o n g r e s s O r g a n i z e r s , P O B o x 8 3 8 8 , J e r u -s a l e m 9 1 0 8 2 , I s r a e l ; t e l 0 1 1 9 7 2 2 6 1 7 4 0 2 ,f a x 0 1 1 9 7 2 2 6 3 7 5 7 2M a r . 2 0 - 2 5 , 1 9 9 5 : Y o u t h H e a l t h A s s e m b l y( i n c l u d e s 6 t h I n t e r n a t i o n a l C o n g r e s s o n A d o -l e s c e n t H e a l t h , Y o u t h f o r Y o u t h H e a l t h C o n -f e r e n c e a n d 2 7 t h S o c i e t y f o r A d o l e s c e n t M e d -i c i n e A n n u a l M e e t i n g ; c o s p o n s o r e d b y t h e

S o c i e t y f o r A d o l e s c e n t M e d i c i n e a n d t h e I n -t e r n a t i o n a l A s s o c i a t i o n f o r A d o l e s c e n t H e a l t h )V a n c o u v e rV e n u e W e s t C o n f e r e n c e S e r v i c e s L t d . , 6 4 5 -3 7 5 W a t e r S t . , V a n c o u v e r B C V 6 B 5 C 6 ; t e l 6 0 46 8 1 - 5 2 2 6 , f a x 6 0 4 6 8 1 - 2 5 0 3M a r . 2 3 - 2 4 , 1 9 9 5 : 5 t h A n n u a l R o t m a n R e -s e a r c h I n s t i t u t e C o n f e r e n c e-o g n i t i v e R e -h a b i l i t a t i o n : A d v a n c e s i n t h e R e h a b i l i t a t i o n o fA c u t e a n d A g e R e l a t e d B r a i n D i s o r d e r sT o r o n t oE d u c a t i o n D e p a r t m e n t , B a y c r e s t C e n t r e f o rG e r i a t r i c C a r e , 3 5 6 0 B a t h u r s t S t . , T o r o n t o O NM 6 A 2 E 1 ; t e l 4 1 6 7 8 5 - 2 5 0 0 , e x t 2 3 6 5M a r . 2 9 - 3 1 , 1 9 9 5 : D i s s o c i a t i o n i n t h e ' 9 0 s : a nU p d a t e f o r H e a l t h C a r e P r o f e s s i o n a l s ( s p o n -s o r e d b y t h e G e n e r a l P s y c h i a t r y P r o g r a m ,D i s s o c i a t i v e D i s o r d e r s T e a m , R o y a l O t t a w aH e a l t h C a r e G r o u p , a n d t h e C a n a d i a n S o c i e t yf o r t h e S t u d y o f D i s s o c i a t i o n )O f t a w aW i l c o m S e r v i c e s I n c . , 5 9 H o r n e r D r . , N e p e a nO N K 2 H 5 G 1 ; t e l 6 1 3 5 9 6 - 6 0 6 4 , f a x 6 1 35 9 6 - 0 7 1 1M a r . 2 9 - A p r . 1 , 1 9 9 5 : 1 2 t h A n n u a l C a r d i o l o g yS y m p o s i u m ( s p o n s o r e d b y M c M a s t e r U n i v e r -s i t y C a r d i o l o g y P r o g r a m m e , i n a s s o c i a t i o nw i t h t h e H e a r t a n d S t r o k e F o u n d a t i o n o f O n -t a r i o a n d t h e B e r m u d a M e d i c a l S o c i e t y )B e r m u d a

D r . P a u l H . T a n s e r , S t . J o s e p h ' s H o s p i t a l , 5 0C h a r i t o n A v e . E , H a m i l t o n , O N L 8 N 4 A 6 ; t e l 9 0 55 2 1 - 6 0 8 1

C N . ----FEB.--1-1-9 5 ; - - - - - - - - - -1-5-C A N M E D A S S O C J * F E B . 1 , 1 9 9 5 ; 1 5 2 ( 3 ) 3 5 7

Basic Stat for Practitioners

Documents