BAŞ AĞRISI VE BAŞ DÖNMESİ - acilci.net · Acil serviste başağrılı hastaya yaklaşım ACEP (Amerikan acil hekimleri birliği) Baağrısı olan erikinlere yaklaım kılavuzu

BAŞ AĞRISI VE BAŞ DÖNMESİ

Dr.Yasin BOZKURT

BAŞ AGRISI

İçerik

●Baş agrılı hastaya yaklasım

●Epidemiyoloji

●Pataloji

●Sınıflandırma

●Hikayesi

●Tehlike işaretleri

●Tanı yöntemleri

●Tedavi prensipleri

Patofizyoloji

● Beyin parankim dokusu ağrıya duyarsızdır

● Ağrı kaynağı – Büyük kranial damarlar

– proksimal intrakranyal damarlar

– duramater

● Anterior damarlar – trigeminal sinirin oftalmik dalından inerve edilir

● Posterior fossa içeriği – C2 köklerinden innerve edilir

Acil serviste başağrılı hastaya

yaklaşım

● ACEP (Amerikan acil hekimleri birliği)

● Başağrısı olan erişkinlere yaklaşım kılavuzu

● 4 farklı kategori belirlemiş – kesin tanı ve tedavi gerektiren kritik sekonder sebepli baş ağrıları

– kesin tanı ve tedavi gerektirmeyen kritik sekonder sebepli bas ağrıları

– genelde benin ve geri dönüşümlü sekonder sebepler

– primer baş ağrısı sendromları

Başağrısı Sebepleri

● Kritik Sekonder Sebepler – Vasküler

● SAK

● İntraparenkimal kanama

● Epidural kanama

● Subdural kanama

● İnme

● Kavernöz sinüs trombozu

● AVM

● Temporal arterit

● Karotid/vertabral diseksiyon

Başağrısı Sebepleri

● Kritik Sekonder Sebepler – SSS Enfeksiyonu

● Menenjit

● Ensefalit

● Serebral abse

– Tümör

– Psödotümör serebri

Başağrısı Sebepleri

● Kritik Sekonder Sebepler – Göz

● Glokom

● İrit

● Optik nörit

– İlaç ile ilişkili ● Nitrat ve nitritler

● MOA inhibitörleri

● Alkol çekilme sendromu

Başağrısı Sebepleri

● Kritik Sekonder Sebepler – Toksisite

● CO

– Endokrin ● Feokromositom

– Metabolik ● Hipoksi

● Hipoglisemi

● Hiperkapni

● Preeklampsi

Başağrısı Sebepleri

● Geri dönüştürülebilir Sekonder Sebepler – SSS dışı enfeksiyonlar

– İlaçlar ● Uzun süreli analjezik kullanımı

● Monosodyum glutamat

– Diğer ● Lomber ponksiyon sonrası

● Hipertansif aciller

Başağrısı Sebepleri

● Primer Başağrısı Sendromları – Migren

– Gerilim

– Küme

HİKAYE

● Acil servise başvurmasını gerektiren sebep sorgulanır:

● Şiddetinde artma?

● Süresinin uzaması?

● Ek şikayet yada semptomlar ?

● Ağrı tipinde farklılık ?

● Medikal olmayan nedenler ?

HİKAYE - Ağrının şekli

● Ağrının şekli ile ilgili önemli özellikler şunlardır:

● İlk şiddetli baş ağrısı olması

● En şiddetli baş ağrısı olması

● Günler içerisinde giderek kötüleşen ağrı

● Süre, ağırlık ya da eşlik eden belirtiler açısından önceki ağrılardan

farklı olması

HİKAYE - Ağrının başlangıcı

● Aniden başlayan baş ağrısı özellikle efor ile geldiyse (öksürük

defekasyon) intrakranial bir patolojinin bağımsız tahmin

ettiricilerinden biridir...

● Bu başağrılarının %25’e varan kısmı SAK.

LOKALİZASYONU

● Lokalizasyon nonspesifik olup teşhis için güvenli

değildir

● Migren tipi agrılar genellıkle tek taraflı olurken gerilim

tipi basağrıları çift taraflı olur.

● Oksipitonuchal baslangıclı agrılar intrakraniyal

patolojileri gösterebilir. – SAK’da en sık başağrısı yeri

– Ciddi hastalık için pozitif prediktif değeri %16

EŞLİK EDEN SEMPTOMLAR

● Hikayeyi önemli kılan diğer semptomlar ise

● Bulantı-kusmanın eşlik etmesi

● Bilinç değişiklikleri

● Senkop

● Nöbet eşlik etmesi

● Görme bozuklukları

● Ense sertliği

● Ateş

● .....

● POUNDing (zonkluyor)

● P=pulsatil, O=hOur 4-72 saat U=Unilateral N=N/V D=Disabling

● 4/5 = migren LR x24 kat

Ailesel öykü

● Migren agrıları olan hastaların ailevi yatkınlıkları mevcut olup

emosyonel durumları sorgulanmalıdır.

● Yine baş ağrısı olan hastalara 1.ve 2. dereceden yakınlarında

ıntrakranıal patoloji olup olmadıgı sorgulanmalıdır.

● Genel topluma göre ailesel hıkayesi olanlar (intrakranıal anevrizma

rupturu) 4 kat daha fazla risk tasımaktadırlar.

FİZİK MUAYENE

● Hikaye nonspesifik ise fizik muayene cok faydalı değil

● tam bir norolojik muayne

● Diğer sistem muayneleri

● Hem hikaye hem fizik muayne nonspesfik ise ileri görüntüleme

teknikleri cok nadiren fayda verir.

FİZİK MUAYNE

● Vital bulguların varlığı önemlidir (ates ,Ta,nb,hipoksi)

● Göz muaynesi; konjıktıva pupiller fundus

● Kulak muaynesi; OM , Hemotimpanıum

● Norolojik muayne, kraniyal sinirler fokal defisit vertigo ,mental

durum ....

● Boyun muaynesi hassasiyet agrı

Özel durumlar

● Kadınların hormonal degısımlerı mıgren ataklarını

etkılemektedır.(mens.oks kullanımı,dogum,menapoz)

● Yüksek östrojen seviyeleri migren semptomlarını azaltmaktadır.

● Gebe kadınlarda mıgren semptomlarını yüzde 60 oranında

azalmaktadır.

● 50 yaş üstü hastalarda ani başlayan başağrılarında sekonder sebepler

akla gelmelidir.

● Immun suprese ve hıv pozitif hastalarda dikkatli olmakta fayda var

TANISAL ÇALISMALAR

● BT; Genellıkle kontrastsız çekilir. Kanama, tm, apse, SAK. Şüpheli lezyonlarda (HIV, apse, serebral toxo) kontrastlı BT ya da MR istenebilir.

– Kontrastsız BT SAK tanısı koymada en iyi testtir – Ancak SAK olmadığını ekarte edemez

● LP: Menenjit ya da SAK şüphesinde (kontrastsız BT negatif). KİBAS şüphesi varsa önce BT çekilmeli. KİBAS yok demek için tek başına papillödem olmaması yeterli değil. Papillödem olmamalı, bilinç bulanıklığı olmamalı, NM N olmalı. Bunlar varsa BT’ye gerek yok.

● MR, Diffuz aksonal yaralanmalar, parankimal kontuzyonlar, izodens subdural kanamalarda ve tm’lerde daha duyarlıdır

● SAK’da BT daha duyarlıdır

Baş ağrısının hayatı tehdit eden

sebepleri

● SAK

● Menenjit

● İntraparenkimal kanama ve serebral iskemi

● Subdural hematom

● Beyin tümörü

● Serebral venöz tromboz

Subaraknoid Kanama

● Başvuru anında hastaların yarısı normaldir – Normal vitaller

– Normal nörolojik muayene

– Normal bilinç

● Şiddetli, ani başlangıçlı, ancak bazen de silik

● Genellikle oksipital bölge kaynaklı olur, çok gürültülü dayanılmaz

bir ağrı oluşturur.

● Hastalar hayatlarında ilk kez böylesine bir ağrıdan bahsederler

● Bulantı kusma ağrıya eşlik eden sık semptomlardandır.

● Bilinç bozukluğu, ense sertliği yapabilir

● Tanıda BT en yararlı tetkiktir (yuzde94)

● Ancak tek başına BT ile SAK ekarte edilemez (12 saat beklense

bile). SAK şüphesi yüksekse BT negatif ise LP yapılmalıdır

● Altın standart ksantokromik BOS varlığıdır.

An acute SAH.

Mitchell P et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:205-211

©2001 by BMJ Publishing Group Ltd

MENENJİT

● Viral/Bakteriyal menenjit – Hızlı başlayan, şiddetli baş ağrısı

– Ateş

– Meningismus

● Opportunistik enfeksiyonlar/kriptokok menenjiti HIV – Sinsi başlangıçlı baş ağrısı

– Ateş ve ense sertliği olmayabilir

● Şüphe halinde tek tanı yöntemi LP – Papillödem yok, NM N, Bilinç N ise BT’ye gerek yok

● LP negatif gelse bile şüpheli olgularda antibiyoterapi başlanmalıdır.

● BT çekilmesi gerekli ve LP gecikecekse de antibiyotik tedavisine

başlanmalıdır

SUBDURAL HEMATOM

● Baş ağrısı olan hastaların öyküsünde travma da varsa subakut-

kronik subdural hematom akla gelmelidir.

● Antikoagulan kullananlar, yaşlılar ve alkoliklerde travma öyküsü

olmasa bile daha dikkatli olmakta fayda var.

● BT’si normal olgularda klinik şüphe varsa konstrastlı BT yada MR

çekilebilir. (BT’de İzodens görülebilir)

BEYİN TM

● Beyin tm li hastalarda yüzde 70 oranında bas ağrısı vardır.

● Bunların sadece yüzde 8 oranında norolojık anormal bulgular

saptanır.

● Başağrısı tek taraflı cift taraflı yada süregelen bir agrı olabilir.

Baş ağrısının sekonder sebepleri

● Temporal arterit

● Oftalmik bozukluklar

● Hipertansiyon

● Sinüzit

● İlaç ilişkili – toksik – metabolik

● Psödotümör serebri

● Servikal arter diseksiyonu

● Lomber ponksiyon sonrası

TEMPORAL ARTERİT

● Daima 50 yaş üstünde ● Kadınlarda çok daha sık ● TA en sık bulgusu baş ağrısı olup (%60-%90) frontotemporal bölgededir,

şiddetlidir ve zonklayıcıdır. ● Diğer sık karşılaşılan semptom ise çenede klaudikasyo ve polimiyaljiya

romatikadır. ● Tutulan temporal arterde nabızsızlık ve hassasiyet vardır. ● En tehlikeli komplikasyonu iskemik optik nörite bağlı görme kaybıdır.

● Tanı kriterleri (3/5 yeterlıdır):

– >50 yaş – Ani baslayan lokalize baş agrısı , – Sedim >50 mm/saat – Temporal arterde hassasiyet ve nabızszlık – Anormal arter biyopsi bulgusu

– Sedim Normalse ihtimal çok düşer

● Klinik şüphe halinde görme kaybını önlemek için prednol 40-60 mg/gün başlanır, uygun klinik takibine sevk edilir

.

HİPERTANSİYON

● Yüksek diyastolik basınç daha şiddetli baş ağrısı ile ilişkilidir

● Acil hekimleri hipertansiyona yaklasimda dikkatli davranmalıdır.

Bir çok sekonder bas agrısının işareti ht olabilir.

● Hipertansif aciller dahil olmak üzere diğer sekonder sebepli baş

agrıları dıslandıgında, KB düşmesi ile düzelme gerçekleşirse

hastaların 24-48 saat sonraki takipleri organize edilerek taburcu

edilebilirler.

SİNUZİT

● Sinüs enfeksiyonları bas ve yüz ağrıları yapabilir.

● En sık maksiller sinüzit – Baş ağrısından ziyade yüze vuran ağrıyla karakterizedir.

● Diğer sinüs enfeksiyonlarının başağrıları; – frontal sinüs, başın üst kısımları – etmoid sünüs gözlerin arası ve arkası. – sfenoid sinüs ise diffüz baş agrısı yapar.

● Ağrılar baş pozisyonuyla sıkça ilişkilidir.

● Sinuzit belirtileri: Yüz ağrısı, Renkli burun akıntısı (nazal-postnazal), maksillar diş ağrıları, dekonjestanlara yanıtsızlık ve transilluminasyondur (acilde yapması çok zor)

● >4 tane (+) = sinüzit; <2 tane (+) sinüzit değil

İlaçlar - toksisite - metabolik baş

ağrılar

● Nitratlar

● monoaminooksidaz inhibitorleri,

● kronik analjezi kullanımı

● metabolik olaylar – Hipoksi, hiperkapni, hipoglisemi

● karbonmonoksit maruziyeti

● Kan şekeri bakılması arteryal kan basıncı bakılması

karboksihemoglobin degerlerine bakılması baş ağrısının bu

sebeplerini dışlamada yardımcı olur.

Bening intrakranial hipertansiyon

(psodotümor serebri)

● Uzun süreli baş ağrısı çeken genç ve obez olmayan kişilerde

karşımıza cıkar.

● Bulantı kusma ve görme bozuklukları eşlik edebilir.

● Sebebi bilinmese de OKS kullanımı, A vitamin azlıgı ya da fazlalığı

tiroid hastalıklarına sekonder ve tetrasiklin kullanımı etyoojide

suçlanabilir.

● Karakteristik özellikleri: papillödem varlığı, normal bilinç ve

normal BT, LP’de ciddi yüksek BOS basıncı

● Tedavi asetazolamid (2x250 mg/gün) ve sık LP ile boşaltma.

Karotis interna ve vertebral arter

diseksiyonları

● Karotis arter ve vertebral arter diseksiyonları ciddi derecede baş agrılarına

eşlik eder

● Spontan ya da künt travmaya bağlı, sıklıkla <40 yaş

● Karotis arter dıseksıyonundan, tek taraflı ve boynun ön kısmına vuran

ağrı yada frontal bölge ve göz etrafında şiddetli ağrı varlığında

süphelenilmelidir.

● Bir çok hastada norolojik bulgular gelişir. Bunlar TIA, stroke, horner

sendromu, geçici tek taraflı körlük veya kranial sinir palsisidir.

● Vertebral arter diseksiyonlarında ise oksipital ve boyun kısmı ağrılarına

eşlık eden beyin sapı bulguları ,tıa ve stroklardır.

LP sonrası baş ağrısı

● Lp yapılan hastaların yüzde 36’sında duradaki bos kaçağına bağlı

24-48 saat sonra baş ağrısı gelisebilir.

● LP kaçağına bağlı baş ağrısı ayakta dururken artar

● Kesici değil künt ucu olan küçük LP iğneleri kullanılmasıyla sıklığı

azaltılabilir

● BOS kaçağı baş ağrıları basit analjezik tedaviye hemen yanıt

verirler. Yatak istirahati, kan yaması diğer tedavi secenekleridir.

Primer baş ağrısı sendromları

Migren ● Kadınlarda yüzde 17 erkeklerde ise yaklasık yüzde 5 oranında

görülür.

● her iki cinste de 40 yaş civarı pik yapar ve giderek kademeli olarak

yaşla beraber azalır.

● Vasküler nedenler artık pek düşünülmuyor. beyin dokusunun bazı

tetikleyicilere cevaben olustugu nörovasküler bir olay düşüncesi

daha hakim.

● Aura nöronun disfonksiyonuyla ortaya çıkar.

● Azalan bölgesel kan akımına eşdeger nöronaol aktivitede azalır.

Azalan kan akımı vasospastic orginli diğer vaskuler alanların

kanlanmasının azaltmaz ,takiben olusmaz

Migren - klinik

● Aurasız migren daha sık olup ağrı yavas başlar 4-72 saat kadar

sürebilir.

● Tipik olarak tek taraflı, zonklayıcı olup fiziksel aktiviteyle artıs

gösterir.

● Bulantı kusma fotofobi fonofobi bas ağrısına eslık edebilir.

● scalp hassas olabilir.

● Bu bulgular sensitif (her migren zonklayıcı ve tek taraflı değildir)

ve spesifik (aynı klinik gerilim tipinde de görülebilir) degildir.

● Önceki ağrılarına benzemeyen bir ağrı ile başvuran migren

hastasında farklı bir sebep olasılığı dışlanmalıdır

● Auralı migren ise aynı ağrının yanısıra birkaç dakika içerisinde

başlayarak 60 dakika kadar sürebilen ve tamamen geçen bir aura

eşlik eder.

Migren - klinik

● Sıklıkla görsel aura ile görülür – Scintillating skotom (kara benekler)

– Işık çakmaları

– Her çeşit nörolojik bulgu görülebilir (hemiparestezi, afazi, hemiparezi).

– Naidr auralar: baziler migren (beyin kökü semptomları), >60 dk süren auralar

(uzamış auralı migren), ağrısız aura.

● Oftalmoplejik Migren: – 3,4,6. kranyal sinir felcinin eşlik ettiği baş ağrısı

● Retinal migren – Monoklüker skotom ya da körlük ile giden migren

● Herhangi bir fokal nörolojik defisit ve baş ağrısı olan hastada

migren sadece ekartasyon tanısıdır

Tedavi

● Ortak etkili bir tedavi var diyemeyiz.

● Opoidler artık migren tedavisinde bırakılmıştır

● İlk basamakta Dihidroergotomin, seratonin reseptor agonisti migren

atagını önlemede etkili. (TR’de yok)

● Triptanlar ise DHE göre daha selektif ve daha az kusma yaparlar – İmigran subject SC (Sumatriptan) 6 mg (6 mg’lık 2 kartuş 75 TL)

Migren tedavisi

● Dihidroergotamin 1 mg ıv (TR’de yok) ● Sumatriptan 6mg sc (İmigran subject, 6 mg SC enj) ● Klorpromozide 7.5 mg IV (Largactil 5 mg amp) ● Metoklopramid 10 mg IV (Metpamid 10 mg amp) ● Droperidol 2.5 mg ıv-ım (TR’de yok) ● Magnezyum sulfat 2 gr IV (30 dk) ● Metilprednizolon 125 mg IV (Prednol amp) ● Keterolak 30 mg IV, 60 mg IM (Ketrodol amp) ● Prokloperazin 5-10 mg IV-PR (TR’de yok) ● Olanzapin 10 mg IM (Zyprexa 10 mg flk)

● + IV hidrasyon

● Opiyoid ya da meperidinin artık yeri yok. Diğer analjezikler de

geri planda

GERİLİM TİPİ BAS AGRISI

GERİLİM TİPİ BAS AGRISI

● Servikal paraspinal kaslarda gerginlik

● Kısıtlı boyun hareketler

● Temporal kaslarda hasasiyet mevcut.

Diye düşünülürdü. Artık migren ile gerilim tipi başağrısının aynı

klinik sendromun iki ucu olduğu biliniyor.

● Genelde bilateral bulantı kusma eslik etmemmisyle migrenden

ayrılabılır

● Karakteristiği sıkıstırıcı basınc tarzında ağrıdır

● Tetikleyen faktörler stres anksiyete gerginlik ....

● Basit NSAİD e yanıt verir, şiddetli olursa tedavi migren tedavisidir,

zaten ayırmak da zordur

KÜME TİPİ BAŞAGRISI

● Nadir. %0,4

● Tedavi verilmeden geçecek kadar kısa süreli

● Erkeklerde ve sigara içenlerde daha sıktır

● Karakteristiği: tek taraflı, çok ağrılı, orbital, supraorbital ya da

temporal 15-180 dakika süren bir ağrı olması. O kadar ağrılıdır ki

hasta yerinde duramaz.

● Beraberinde göz yaşarması, burun akıntısı, terleme, miyozis, pitozis

eşlik edebilir.

● Tedavide sumatriptanlar etkili

● Oksijen tedavisi etkili

● Analjezikler akut tedavide faydasız sıklıgı relapsları önlemede

yararlı olabilir.

TRİGEMİNAL NEVRALJİ

Tic douloureux

● Ağrı trigeminal sinirin yayıldıgı bölgedeki bir kaç saniye süren

çok şiddetli ağrıdır. Norolojık muayne dogaldır. Ataklar arasında

ağrı yoktur. tedavisi medıkal yada cerrahi olabilir.

● Karbamezepin tedavide oldukça etkilidir. – Karbalex retard 300 ve 600 mg tb,

– Tegretol 200 mg tb

– 2 x 100 mg PO, giderek doz arttırılır

– Fayda etmezse muhtemelen tanı yanlıştır

● Ağrı kontrolu atakların süresinin az olmasından dolayı basit bir

meseledir

● Medikal tedaviye direncli vakalarda nöroloğa sevk edilir

Trigeminal nevralji