BARTONELOSIS (FIEBRE DE LA OROYA VERRUGA PERUANA) RESUMEN La Bartonella bacilliformis es un parásito bacteriano intracelular facultativo de los eritrocitos humanos y de las células endoteliales. La enfermedad de Carrión, fiebre de La Oroya y Verruga Peruana son todos términos que describen las consecuencias patológicas de la infección humana por Bartonella bacilliformis. Aunque las infecciones que involucran especies de Bartonella, tales como Bartonella henselae y Bartonella quintana, ocurren en todo el mundo, la enfermedad de Carrión es endémica únicamente en Sudamérica. Las infecciones por B. bacilliformis son un problema de salud en numerosas áreas rurales de Sudamérica y para los viajeros que visitan esas regiones. Se han reportado brotes de bartonelosis en las regiones montañosas de Perú, Ecuador y Colombia. La Lutzomyia verrucarum es el principal vector para la transmisión de la bacteria al ser humano; la hembra del mosquito transmite el patógeno durante su alimentación nocturna de sangre humana. Presumiblemente el insecto se alimenta de sangre de un individuo infectado y disemina el patógeno por medio de su saliva durante la siguiente ingesta de sangre. La bacteria no es contagiosa entre humanos. Presentamos un enfoque laboral de la enfermedad en trabajadores que realizan desplazamientos continuos a zonas endémicas y analizamos sus posibles consecuencias. HISTORIA La bartonelosis conocida como enfermedad de Carrión o Verruga Peruana constituye una endemia ancestral que afecta a la población de valles interandinos y algunas áreas de selva alta. Esta enfermedad fue conocida por culturas precolombinas, tal como se ha podido determinar en algunos huacos y monolitos de la época. En la conquista de América las tropas españolas sufrieron las “fiebres y verrugas” de Coaque, siendo diezmados muchos de ellos.
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BARTONELOSIS (FIEBRE DE LA OROYA VERRUGA PERUANA)
RESUMEN
La Bartonella bacilliformis es un parásito bacteriano intracelularfacultativo de los eritrocitos humanos y de las célulasendoteliales. La enfermedad de Carrión, fiebre de La Oroya yVerruga Peruana son todos términos que describen las consecuenciaspatológicas de la infección humana por Bartonella bacilliformis.
Aunque las infecciones que involucran especies de Bartonella,tales como Bartonella henselae y Bartonella quintana, ocurren entodo el mundo, la enfermedad de Carrión es endémica únicamente enSudamérica.
Las infecciones por B. bacilliformis son un problema de salud ennumerosas áreas rurales de Sudamérica y para los viajeros quevisitan esas regiones. Se han reportado brotes de bartonelosis enlas regiones montañosas de Perú, Ecuador y Colombia.
La Lutzomyia verrucarum es el principal vector para la transmisiónde la bacteria al ser humano; la hembra del mosquito transmite elpatógeno durante su alimentación nocturna de sangre humana.Presumiblemente el insecto se alimenta de sangre de un individuoinfectado y disemina el patógeno por medio de su saliva durante lasiguiente ingesta de sangre. La bacteria no es contagiosa entrehumanos.
Presentamos un enfoque laboral de la enfermedad en trabajadoresque realizan desplazamientos continuos a zonas endémicas yanalizamos sus posibles consecuencias.
HISTORIA
La bartonelosis conocida como enfermedad de Carrión o VerrugaPeruana constituye una endemia ancestral que afecta a la poblaciónde valles interandinos y algunas áreas de selva alta. Estaenfermedad fue conocida por culturas precolombinas, tal como se hapodido determinar en algunos huacos y monolitos de la época.
En la conquista de América las tropas españolas sufrieron las“fiebres y verrugas” de Coaque, siendo diezmados muchos de ellos.
En la época de la República (1870-1906) se registra una graveepidemia durante la construcción del ferrocarril Lima – La Oroya(el más alto del mundo), en ella participaron miles detrabajadores (chilenos, chinos, bolivianos, etc.) de los cualesfallecieron más de 7,000 siendo la enfermedad conocida como“Fiebre de la Oroya”; en algunos sobrevivientes aparecieronerupciones dérmicas rojizas, a las que se dio el nombre de verrugaperuana. Esta epidemia motivó un gran interés de investigación enla comunidad médica internacional.
En 1885, el estudiante de medicina peruano Daniel Alcides Carrióninvestiga y establece la unidad clínica existente entre la fiebrede la Oroya y la verruga peruana, constituyéndose así en el mártirde la medicina peruana.
En 1905, el médico peruano Alberto Barton aisló y describió a laBartonella bacilliformis como agente etiológico responsable de laenfermedad de Carrión o verruga peruana.
En 1913, Townsend identificó a la Lutzomyia verrucarum como elvector responsable de la enfermedad.
La enfermedad de Carrión siempre fue considerada una enfermedadhistórica, anecdótica y enigmática, y ha sido estudiada no sólopor peruanos sino también por extranjeros, algunos de los cualesse han especializado en este microorganismo.
DISTRIBUCION GEOGRAFICA
La enfermedad de Carrión constituye una enfermedad endémica enSudamérica y sólo se ha reportado en el Perú (Ancash, Cajamarca,Lima, etc.), Ecuador (Loja), Colombia (Nariño); en Tailandia ySudán se han descrito cuadros similares.
La bartonelosis humana requiere condiciones especiales para sudesarrollo y presentación; en el Perú, las áreas verrucógenas sedan en una extensa área entre los 2º de latitud norte y 13º delatitud sur de la vertiente occidental de los Andes; se estima unapoblación de 1’686,236 habitantes que residen en estas áreasendémicas, las cuales abarcan un área de 144,496 Km2.
Clásicamente los nichos verrucógenos se localizan entre los 500 –3,200 m.s.n.m., pero debido a cambios ecológicos y otras variablesepidemiológicas la enfermedad se ha encontrado en áreas de lacosta y selva.
BACTERIOLOGÍA
La Bartonella bacilliformis es una bacteria aeróbica Gram negativaintracelular pleomórfica móvil, con especial tropismo por elglóbulo rojo.
Para su observación se emplean técnicas de coloración Giemsa oWright, se requiere de medios de cultivos especiales, siendo latemperatura óptima de desarrollo de 25ºC a 28ºC.
En estos cultivos se ha visto que la bacteria posee flagelosunipolares; a la ME, dichos flagelos poseen una longitud de ondade 800nm; se sabe que los filamentos flagelares están compuestosde polipéptidos de 42 K-Da, y esta disposición determina sumovimiento como “tirabuzón”, el cual le permite penetrar confacilidad a los glóbulos rojos.
TRANSMISIÓN
La bartonelosis en el humano es transmitida por la picadura demosquitos hematófagos del género Lutzomyia (Lutzomyia verrucarum,peruensis, serrana, etc.), conocida popularmente como “titira” o“manta blanca”. La Bartonella bacilliformis se multiplicarápidamente en reservorios humanos durante la fase aguda de laenfermedad y permanece durante periodos prolongados en laspersonas convalecientes. No se ha demostrado la existencia dereservorios silvestres, siendo el hombre enfermo y no tratado elúnico reservorio conocido.
La Lutzomyia verrucarum, vector principal de la verruga peruana,es una especie propia del Perú; se encuentra en los vallesoccidentales e interandinos de los Andes peruanos, también en lascasas (dormitorios), en los ambientes peri domiciliarios y enmenor cantidad en el campo abierto.
Tiene un patrón estacional, el cual obedece a las diferentescondiciones climáticas de las zonas; aumenta en número a partirdel mes de marzo a junio.
Las Lutzomyias reposan de día y a partir de las 6 de la tarde enadelante salen a alimentarse; no se conoce el lugar de cría ypresentan cuatro estadíos larvares, la temperatura óptima fluctúaentre los 19ºC – 23ºC; el tiempo de vida del mosquito es enpromedio de 50 a 60 días.
CLINICA
La Lutzomyia verrucarum introduce el huésped la Bartonellabacilliformis; estos microorganismos se localizan principalmenteen los endotelios capilares y linfáticos (“células de Strong”) yluego penetran activamente a los glóbulos rojos, residiendo dentrode ellos (endoglobulares); ello estimula el sistema retículoendotelial, haciendo que los linfocitos y macrófagos produzcan unaintensa eritrofagocitosis del complejo hematíe-bartonella, lo cualpuede llevar a una severa anemia de tipo hemolítico yextravascular.
Una vez que un paciente susceptible es picado por el insectotransmisor, este puede cursar sin síntomas o desarrollardiferentes y variados síndromes clínicos.
Clásicamente se han descrito tres periodos: la fase agudaanemizante, le sigue el período denominado intercalar, usualmenteasintomático y de duración variable, y luego de meses a años, lafase eruptiva o crónica más conocida como verruga peruana.
Estudios recientes han demostrado que los pacientes pediátricos yadultos jóvenes son los más afectados; en relación al sexopredomina el masculino en ambas fases; respecto al tiempo deenfermedad, la mayoría de los pacientes en fase aguda presentan unmenor tiempo de enfermedad y un mayor tiempo los pacientes de faseeruptiva.
El período de incubación clásicamente han sido considerados 21días, pero según nuestros estudios, la media es de 2 meses.
A) FASE AGUDA
De inicio brusco o insidioso, dura aproximadamente cuatro semanas.Los síntomas de la fase aguda son diversos, destacando los de unproceso infeccioso general, tales como fiebre, malestar general,palidez, hiporexia; desarrollando anemia severa, hepatomegalia,ictericia, linfoadenomegalia; en ocasiones pueden presentarderrame pericárdico, anasarca, convulsiones.
La depresión transitoria de la inmunidad celular durante la faseaguda explica la presencia de algunas infecciones oportunistas,como son la reactivación de la toxoplasmosis. Las complicacionesmas frecuentes son las producidas por los microorganismos
oportunistas (parasitarias, bacterianas y micóticas), tales comoSalmonellas tíficas y no tíficas, Plasmodium vivax, Mycobacteriumtuberculosis, Pneumocystis carini, Toxoplasma, Histoplasma,etcétera
B) FASE ERUPTIVA
La fase crónica eruptiva conocida como verruga peruana es muyfrecuente a nivel pediátrico; muchos niños preescolares yescolares de las zonas endémicas presentan en cara, extremidadessuperiores e inferiores diversas formas de verrugas.
Fase eruptiva Fase mular
Las formas descritas son:
Miliar (pequeñas), mular (grandes) y nodular (subdérmicas); estasmuchas veces curan solas en 3a 6 meses; ocasionalmente se hadetectado en algunos pacientes (13%) con verruga peruana,presencia de Bartonellas en sangre sin cuadro anémico severo.
Los signos y síntomas que destacan son: sangrado de las verrugas,palidez leve, fiebre, malestar, prurito, dolor articular,linfoadenomegalia.
La letalidad es excepcional en esta fase. Las lesiones eruptivasse confunden con tumores cutáneos, tales como: granulomapiogénico, angiomatosis bacilar, varicela, molusco contagioso,sarcoma de kaposi, hemangioma, tumor de Spitz, fibrosarcoma, etc.
Forma miliar diseminada Formamiliar localizada
Forma nodular
HISTOPATOLOGÍA
La reacción histológica de la verruga peruana se caracteriza porla proliferación de células endoteliales y monocitos macrófagos;el número de mitosis es variable, en algunos casos son numerosos yestán asociados a atipias celulares, dando una imagen histológicasimilar a una neoformación maligna.
Arias Stella revela en estudios patológicos intensa proliferaciónde capilares neoformados y marcada hiperplasia endotelial; dentro
de estas células existen inclusiones de Rocha Lima de color rojo ovioláceo, constituídas por el citoplasma de estas células.
Estudios inmunohistoquímicos realizados por Pierard y Arrese, conanticuerpos monoclonales y oliclonales, han permitido conocermejor la composición celular del verrucoma; así la lesión eruptivaestá compuesta por dos poblaciones celulares:
Células endoteliales y dendrocitos dérmicos, en estrechainterrelación anatómica, juegan un rol importante fagocitario enlas infecciones bacterianas como la verruga peruana.
La presencia de estas poblaciones celulares sitúa a la verrugaperuana dentro del grupo de las angiomatosis dendrocíticas.
DIAGNOSTICO
Uno de los aspectos más importantes en el diagnóstico de laenfermedad es el antecedente epidemiológico; si bien desde hacevarias décadas se sabe que la mayoría de los pacientes quedesarrollan la fase aguda son foráneos, en los últimos años cadavez más personas nativas presentan esta fase; esto es departicular importancia en los rebrotes de la enfermedad.
En la fase aguda de la bartonelosis el diagnóstico es básicamentea través del frotis sanguíneo, en el cual se observa un 100% deparasitismo de los glóbulos rojos, que muestran formas bacilares(jóvenes), cocoides (viejas) o cocobacilares.
El hemograma muestra leucocitosis con desviación izquierda, lagran mayoría desarrollan anemia severa (Hcto.< 20%) de carácterhemolítico.
Como respuesta a la mayor destrucción hemática se da unahiperplasia del tejido eritropoyético de la médula ósea yeventualmente de otros órganos, como el bazo.
El hemocultivo y el mielocultivo en medios especiales son útilespara confirmar el diagnóstico.
El análisis de las pruebas hepáticas revela un compromisoimportante en los pacientes en fase aguda; 60% de estos pacientestienen valores aumentados de las bilirrubinas, con predominio dela bilirrubina directa.
Se demuestra que la prueba de ELISA cuando se analiza toda lafracción de la bacteria tuvo alta positividad (95.2%), al igualque el Western Blot: el 100% de las muestras fueron positivas.
Recientemente se han utilizado la técnica de PCR para detectar labacteria, en especial cuando hay poco parasitismo en sangre.
Últimos estudios de Western Blot realizados por Kosek y cols.Demuestran que esta prueba tuvo mayor positividad en los pacienteseruptivos que los agudos.
TRATAMIENTO
La mortalidad fue más del 90 % en la era pre antibiótica;actualmente la letalidad es de 8.8%, pero sigue siendo un problemade salud pública.
La Bartonella bacilliformis es una bacteria sensible a numerososantibióticos. Los estudios in vitro han determinado que esaltamente susceptible a la mayoría de betalactámicos (conexcepción de oxacilina, cefalotina y cefotetán), aminoglucósidos,macrólidos, doxiciclina y rifampicina; su alta susceptibilidad apenicilina G y relativa resistencia a cefalotina es compartida conotras especies de bartonelas; la clindamicina tampoco previene sucrecimiento; en cuanto a las fluoroquinolonas, esparfloxacino yciprofloxacino son las más efectivas; vancomicina también esefectiva, pero colistina no.En la fase aguda se ha usado con éxito penicilina G,cloranfenicol, tetraciclinas diversas y eritromicina. Sin embargo,debido a la frecuente sobreinfección con Salmonella spp., se hapreferido el uso de cloranfenicol. En la fase eruptiva crónica nila penicilina G ni el cloranfenicol son efectivos e incluso su usodurante la fase aguda febril no previenen la aparición posteriorde las verrugas cutáneas, habiéndose preferido antes laestreptomicina a razón de 2 mg/kg/día por 10 días, yposteriormente la rifampicina, ciprofloxacino, eritromicina yroxitromicina.El cloranfenicol, usado en la etapa aguda por la frecuentecomplicación salmonelósica, se dosifica a razón de 50 mg/ kg/díahasta que la fiebre remita y se continúa con la mitad de la dosishasta completar 10 a 14 días; se puede agregar dexametasonaparenteral durante 3 días en los pacientes en coma. Actualmente seusa ciprofloxacino en adultos, 500 mg ,cada 12 horas, por 10 días.
En la fase eruptiva se viene usando rifampicina oral, 10 mg/kg/día, durante 14 a 21 días, en lugar de la estreptomicina asícomo también la ciprofloxacino. En un reporte se informa queevolucionó bien el 80% de pacientes tratados con rifampicina, 15%tuvo respuesta parcial y sólo en 4% la repuesta fue pobre. En loscasos con deficiente respuesta se ha empleado exitosamenteeritromicina, azitromicina y ciprofloxacino y en las lesionesseveras, combinaciones de ciprofloxacino o rifampicina conazitromicina, con buenos resultados. Asimismo, se reporta el usode sultamicilina, 25 mg/kg/día, por vía oral, durante 10 días, enuna niña de 12 años con cuadro febril y lesiones eruptivas de VP,a la que al quinto día se agregó deflazacort, 0,7 mg/kg/día, por 5días; se consiguió una disminución de las lesiones en un 50%.Cinco días después de finalizado el tratamiento se administró uncurso adicional de 5 días de deflazacort, con un 90% de reducciónde las lesiones. El razonamiento para el uso de deflazacort sebasó en que en la fase eruptiva de verruga peruana hay un notableestímulo de la proliferación vascular y que los esteroides tienela capacidad de inhibir los efectos proliferativos de FGFb y otrosfactores angiogénicos.
PREVENCIÓN Y CONTROL
Clásicamente, la principal y única medida de control ha sido lafumigación con DDT, la cual produjo una disminución importante delos casos, pero últimamente la enfermedad se ha mantenido eincluso han existido rebrotes en algunas zonas endémicas,probablemente por resistencia al DDT.
CONCLUSIONES
Es de imperiosa necesidad llamar la atención en el mundocientífico internacional sobre la importancia de esta enfermedad,que en verdad tiene características especiales.
Es bifásica, con dos estadíos muy disímiles; sólo ataca a laespecie humana, sin que hasta hoy se conozca el reservorio animalde los gérmenes causantes; produce en la piel y algunas mucosas unmodelo singular de reacción tisular, que es morfológicamentediferente a las reacciones inflamatorias usuales; el agentetransmisor es un mosquito hematófago (hembra) del géneroLutzomyia, que es cosmopolita; durante la primera fase de invasiónsanguínea, con anemia hemolítica severa, hay depresión de la
inmunidad; en fin, la distribución está en sitios muy limitados,seguramente en relación con la confluencia de factores ecológicoshasta ahora desconocidos.
Desde épocas anteriores muchos investigadores pensaron yplantearon que la enfermedad estaba controlada e iba camino a ladesaparición, pero ello no ha sucedido, la enfermedad de Carriónsigue siendo un problema de salud pública, continúa causandodecenas de muertes y todavía existen muchos vacíos en suepidemiología, su patogenia y en la clínica.
Se requieren nuevos estudios longitudinales y a largo plazo paraconocer mejor la historia natural de la bartonelosis.
La enfermedad de Carrión, como se menciona en las crónicas,afectaba normalmente a obreros foráneos que acudían a zonasendémicas a realizar trabajos; este fenómeno se da en laactualidad con el desplazamiento constante de trabajadores comomineros, agricultores, construcción civil, profesores, etc., y porla falta de inmunidad están en grave riesgo de hacer la enfermedadluego de varios meses.
No existen registros del tiempo de permanencia de lostrabajadores, pero si hay evidencias que son desplazamientoscontinuos por motivos laborales. Según la definición de enfermedadocupacional, diremos que es toda afección directa o indirectamentecausada, condicionada, mantenida o agravada por todo aquello quesea utilizado en la actividad profesional o exista en el ambientede trabajo.
Basados en este concepto planteamos que sería útil y necesario quelos organismos competentes reconozcan a la bartonelosis como unaenfermedad ocupacional.
Actualmente Perú, Ecuador y Colombia son países endémicos de estaenfermedad y debido a la crisis económica que sufren, muchaspersonas emigran a otros países con mayor frecuencia a EstadosUnidos y Europa (España).
Reportamos esta enfermedad con un enfoque laboral, siendoimportante el conocimiento de la enfermedad en estas comunidadesante la posibilidad de registrarse algún caso de bartonelosis enla población de inmigrantes.
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