Un any de Pla de salut, un esforç col·lectiu 30 de novembre – 1 de desembre 2012 Procés assistencial integrat de la malaltia renal crònica (MRC). Llauger MA 1 , Calero F 2 , Fernández-Llama P 2 , Feijoo V 1 , Zamora S 1 , Izquierdo A 1 1- AIS Dreta Barcelona 2- Fundació Puigvert Procés assistencial integrat de la malaltia renal crònica (MRC). Experiència innovadora d’atenció compartida Introducció Introducció La MRC és un problema de salut pública per la seva prevalença i la seva estreta relació amb la malaltia cardiovascular, però les iniciatives territorials i multidisciplinàries en aquest camp són escasses. A l’Àrea Integral de Salut (AIS) Dreta de Barcelona es va iniciar fa 14 anys la col·laboració entre els equips d’atenció primària (EAP) i el Servei de Nefrologia de la Fundació Puigvert, amb l’objectiu de racionalitzar el seguiment dels pacients i 416.125 habitants millorar la capacitat de resolució en cada nivell assistencial. Objectius i Pla de treball Es tracta d’un programa de gestió estratègica per a la MRC, amb els objectius i accions següents: • Millorar la qualitat assistencial de les persones • Augmentar la detecció precoç • Identificar les causes reversibles • Formació continuada • Adequació de circuits • Consultoria permanent • Document de consens • Identificar les causes reversibles • Disminuir la progressió i la iatrogènia • Detectar i reduir la morbimortalitat cardiovascular • Elaboració d’un programa amb projectes d’integració, formació i consultoria Resultats 1. Formació: 14 jornades compartides amb periodicitat anual, amb una mitjana d’assistència de Resolució de les consultes 79% • Document de consens • Promoció de la recerca periodicitat anual, amb una mitjana d’assistència de 100 professionals (metges i infermeres); “Estades hospitalàries acreditades” (9), amb la participació de 72 metges de família i amb una valoració global de 4,6 sobre 5. Tallers de formació realitzats als equips (25). 2. La consultoria presencial funciona setmanalment en 4 equips de l’àrea, i ha permès la resolució in situ 79% 2% 3% 16% Atenció primària CCEE Nefrologia CCEE Urologia Ingressos Hospitalaris • Resoldre Resoldre problemes problemes in situ in situ • Formació Formació a través de casos i a través de casos i elaboració elaboració de de protocols protocols conjuntament conjuntament • Treball Treball en en equip equip 2. La consultoria presencial funciona setmanalment en 4 equips de l’àrea, i ha permès la resolució in situ de 79% de les consultes (250-280/any). La majoria corresponen a pacients amb MRC. També s’ha creat una plataforma en línia de consultoria i formació (ECOPIH) de la AIS Dreta Barcelona, amb més de 30 consultes des d’octubre de 2011. La resta d’equips tenen disponible la consultoria a través de correu electrònic o de visites virtuals a la història clínica (mitjana mensual de 30 consultes). 3. Creació d’un grup de treball multidisciplinari de les diferents entitats proveïdores, elaborant un document de consens • Treball Treball en en equip equip • Comunicació Comunicació personalitzada personalitzada • Diagnòstic Diagnòstic precoç precoç i i prevenció prevenció de de malaltia malaltia renal renal crònica crònica Conclusions de l’impacte en els objectius del Pla de salut presentat el maig de 2011 i difós 2011-2012 Els projectes d’integració necessiten un lideratge professional potent, recolzament de les organitzacions i sistemes d’avaluació del seu impacte sobre malalts amb múltiples comorbiditats. El programa de MRC a l’AIS Dreta ha millorat la relació entre professionals, la formació dels metges d’AP i la resolució d’un elevat percentatge de problemes en el primer nivell assistencial, gràcies a la formació, circuits compartits i consultories presencials i virtuals. Organitza: consultories presencials i virtuals.