1
H. STADIUM KANKER PAYUDARA (3,5) Stadium penyakit kanker adalah
suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat mendiagnosis suatu
penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah
tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan
sekitar maupun penyebaran ketempat jauh. Stadium hanya dikenal pada
tumor ganas atau kanker dan tidak pada tumor jinak. Banyak sekali
cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat
ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistim TNM yang
direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer)
atau AJCC (American Joint Committee On Cancer). Pada sistem TNM ini
dinilai tiga faktor utama, yaitu : 1. Tumor itu sendiri. Seberapa
besar ukuran tumornya dan dimana lokasinya (T, Tumor)2. Kelenjar
getah bening di sekitar tumor. Apakah tumor telah menyebar ke
kelenjar getah bening disekitarnya (N, Node) 3. Kemungkinan tumor
telah menjalar ke organ lain (M, Metastasis)
Ketiga faktor T, N, M dinilai baik secara klinis sebelum
dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan
histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai
berikut :2 T (Tumor size), ukuran tumor- T0 : tidak ditemukan tumor
primer - T1 : ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang- T2 : ukuran
tumor diameter antara 2-5 cm- T3 : ukuran tumor diameter > 5 cm
- T4 : ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke
kulit atau dinding dada atau pada keduanya , dapat berupa borok,
edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan
kecil di kulit di luar tumor utama
N (Node), kelenjar getah bening regional (KGB) : - N0 : tidak
terdapat metastasis pada KGB regional di ketiak / aksilla- N1 : ada
metastasis ke KGB aksilla yang masih dapat digerakkan- N2 : ada
metastasis ke KGB aksilla yang sulit digerakkan- N3 : ada
metastasis ke KGB di atas tulang selangka (supraclavicula) ataupada
KGB di mammary interna di dekat tulang sternum M (Metastasis),
penyebaran jauh :- M x : metastasis jauh belum dapat dinilai- M 0 :
tidak terdapat metastasis jauh- M 1 : terdapat metastasis jauh
Setelah masing-masing faktor T,.N,M didapatkan, ketiga faktor
tersebut kemudian digabung dan didapatkan stadium kanker sebagai
berikut : Stadium 0 (T0 N0 M0) Disebut Ductal Carsinoma In Situ
atau Non-invasive Cancer. Yaitu kanker tidak menyebar keluar dari
pembuluh / saluran payudara dan kelenjar-kelenjar (lobules) susu
pada payudara.
Stadium I (T1 N0 M0)Tumor masih sangat kecil dan tidak menyebar
serta tidak ada titik pada pembuluh getah bening. Tumor dengan
garis tengah kurang dari 2 cm dan belum menyebar keluar
payudara
Stadium IIA (T0 N1 M0 / T1 N1 M0 / T2 N0 M0)Pada stadium ini :
Tidak ada benjolan yang ditemukan pada payudara, tetapi kanker
ditemukan pada limfonodi axillaris (kelenjar limfe dibawah lengan);
atau Benjolan berukuran 2 cm atau lebih kecil dan sudah menyebar ke
limfonodi axillaris; atau Benjolan lebih besar dari 2 cm tetapi
tidak lebih besar dari 5 cm (antara 2-5 cm) dan tidak menyebar ke
limfonodi axillaris.
Stadium IIB (T2 N1 M0 / T3 N0 M0)Pasien stadium ini, benjolan
berukuran : 2-5 cm dan sudah menyebar pada limfonodi axillaris;
atau Lebih besar dari 5 cm tapi belum menyebar ke limfonodi
axillaris.
Stadium IIIA (T0 N2 M0 / T1 N2 M0 / T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T3 N2
M0)Tidak ada benjolan yang ditemukan di payudara. Kanker ditemukan
di limfonodi axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau
pada jaringan lainnya, atau bisa juga ditemukan pada limfonodi
sekitar tulang dada atau : Benjolan berukuran 2 cm atau lebih
kecil. Kanker ditemukan di limfonodi axillaris yang saling
berdekatan satu sama lin atau pada jaringan lainnya, atau bisa juga
ditemukan pada limfonodi sekitar tulang dada; atau Benjolan
berukuran 2-5 cm. Kanker sudah menyebar ke limfonodi axillaris yang
saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan lainnya, atau
kanker mungkin sudah menyebar ke limfonodi sekitar tulang dada,
atau Benjolan lebih besar dari 5 cm. Kanker sudah menyebar ke
limfonodi axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada
jaringan lainnya, atau kanker mungkin sudah menyebar ke limfonodi
sekitar tulang dada.
Stadium IIIB (T4 N0 M0 / T4 N1 M0 / T4 N2 M0) Benjolan bisa
sebesar apapun dan kanker : Sudah menyebar ke dinding dada dan/atau
kulit payudara; dan Mungkin sudah menyebar ke limfonodi axillaris
yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan lainnya,
atau kanker mungkin sudah menyebar ke limfonodi sekitar tulang
dada.
Kanker yang sudah menyebar ke kulit payudara disebut kanker
payudara inflamatorik (Inflammatory Breast Cancer)
Stadium IIIC (Tiap T N3 M0)Pada stadium ini, terdapat kanker
payudara ataupun benjolan dalam berbagai ukuran dan mungkin sudah
menyebar ke dinding dada dan/atau kulit payudara. Selain itu,
kanker juga : Sudah menyebar ke linfonodi diatas atau dibawah
tulang leher dan Mungkin sudah menyebar ke limfonodi axillaris atau
ke limfonodi di sekitar tulang dada.
Kanker payudara stadium IIIC dibagi menjadi stadium IIIC yang
dapat dioperasi dan tidak dapat dioperasi. Pada stadium IIIC yang
dapat dioperasi, kanker : Ditemukan dalam sepuluh atau lebih
limfonodi axillaris; atau Ditemukan dalam limfonodi dibawah tulang
leher; atau Ditemukan dalam limfonodi axillaris dan limfonodi di
sekitar tulang dada Pada stadium IIIC yang tidak dapat dioperasi,
kanker sudah menyebar ke limfonodi diatas tulang leher.
Stadium IV (Tiap T-Tiap N -M1)Kanker sudah menyebar ke organ
lain tubuh, yang paling sering adalah ke tulang, hati, atau
otak..
I. DIAGNOSISA. Anamnesaa. GejalaGejala yang yang paling sering
meliputi 1 :1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara
atau pada puting susunya a. Benjolan atau penebalan dalam atau
sekitar payudara atau di daerah ketiakb. Puting susu terasa
mengeras2. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada
puting susunya.a. Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudarab.
Puting susu tertarik ke dalam payudarac. Kulit payudara, areola,
atau puting bersisik, merah, atau bengkak. Kulit mungkin berkerut -
kerut seperti kulit jeruk. 3. Keluarnya sekret atau cairan dari
puting susuPada awal kanker payudara biasanya penderita tidak
merasakan nyeri. Jika sel kanker telah menyebar, biasanya sel
kanker dapat ditemukan di kelenjar limfe yang berada di sekitar
payudara. Sel kanker juga dapat menyebar ke berbagai bagian tubuh
lain, paling sering ke tulang, hati, paru-paru, dan otak. Pada 33%
kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada
payudaranya. Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang
ditemukan meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara, perubahan
pada puting susu dapat berupa retraksi atau keluar sekret, ulserasi
atau eritema kulit payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan
muskuloskeletal. 50% wanita dengan kanker payudara tidak memiliki
gejala apapun. Nyeri pada payudara biasanya berhubungan dengan
kelainan yang bersifat jinak.8
b. Pemeriksaan fisik 1. InspeksiInspkesi bentuk, ukuran, dan
simetris dari kedua payudara, apakah terdapat edema (peau dorange),
retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.
2. PalpasiDilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa,
termasuk palpasi kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan
parasternal. Setiap massa yang teraba atau suatu lymphadenopathy,
harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk,
mobilitas atau fiksasinya.8
c. Pemeriksaan penunjang1. MammografiMammografi merupakan
pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk mendeteksi kanker
payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi. Karsinoma
yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi
setidaknya 2 tahun sebelum mencapai ukuran yang dapat dideteksi
melalui palpasi.8 Mammografi telah digunakan di Amerika Utara sejak
tahun 1960 dan teknik ini terus dimodifikasi dan diimprovisasi
untuk meningkatkan kualitas gambarnya. Mammografi konvensional
menyalurkan dosis radiasi sebesar 0,1 sentigray (cGy) setiap
penggunaannya. Sebagai perbandingan, Foto X-ray thoraks menyalurkan
25% dari dosis radiasi mammografi. Mammografi dapat digunakan baik
sebagai skrining maupun diagnostik. Mammografi mempunyai 2 jenis
gambaran, yaitu kraniokaudal (CC) dan oblik mediolateral (MLO). MLO
memberikan gambaran jaringan mammae yang lebih luas, termasuk
kuadran lateral atas dan axillary tail of Spence. Dibandingkan
dengan MLO, CC memberikan visualisasi yang lebih baik pada aspek
medial dan memungkinkan kompresi payudara yang lebih besar.
Radiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara
dengan tingkat false-positive sebesar 10% dan false-negative
sebesar 7%. Gambaran mammografi yang spesifik untuk karsinoma
mammae antara lain massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti
bintang (stellate), penebalan asimetris jaringan mammae dan
kumpulan mikrokalsifikasi. Gambaran mikrokalsifikasi ini merupakan
tanda penting karsinoma pada wanita muda, yang mungkin merupakan
satu-satunya kelainan mammografi yang ada. Mammografi lebih akurat
daripada pemeriksaan klinis untuk deteksi karsinoma mammae stadium
awal, dengan tingkat akurasi sebesar 90%. Protokol alat ini
berdasarkan National Cancer Center Network (NCCN) menyarankan bahwa
setiap wanita diatas 20 tahun harus dilakukan pemeriksaan payudara
setiap 3 tahun. Pada usia di atas 40 tahun, pemeriksaan payudara
dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan mammografi. Pada
suatu penelitian atas screening mammography, menunjukkan reduksi
sebesar 40% terhadap karsinoma mammae stadium II, III dan IV pada
populasi yang dilakukan skrining dengan mammografi.9
2. Ultrasonografi (USG)Penggunaan USG merupakan pemeriksaan
penunjang yang penting untuk membantu hasil mammografi yang tidak
jelas atau meragukan, baik digunakan untuk menentukan massa yang
kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan dengan USG, kista
mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dengan batas yang
halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa payudara
jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus, berbentuk oval atau
bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas.
Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan,
tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG
juga digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration biopsy
(FNAB), core-needle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara.
USG merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima
oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter 1
cm.8 3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)Sebagai alat diagnostik
tambahan atas kelainan yang didapatkan pada mammografi, lesi
payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada pemeriksaan
klinis dan mammografi tidak didapat kelainan, maka kemungkinan
untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat kecil.8MRI sangat
sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan untuk
skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam membedakan karsinoma
mammae yang rekuren atau jaringan parut. MRI juga bermanfaat dalam
memeriksa mammae kontralateral pada wanita dengan karsinoma
payudara, menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma
lobuler atau menentukan respon terhadap kemoterapi neoadjuvan.9 4.
BiopsiFine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan
pemeriksaan sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah
daripada biopsi eksisional dengan resiko yang rendah. Teknik ini
memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis sitologi dari
karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan sampel, karena
lesi yang dalam mungkin terlewatkan. Insidensi false-positive dalam
diagnosis adalah sangat rendah, sekitar 1-2% dan tingkat
false-negative sebesar 10%. Kebanyakan klinisi yang berpengalaman
tidak akan menghiraukan massa dominan yang mencurigakan jika hasil
sitologi FNA adalah negatif, kecuali secara klinis, pencitraan dan
pemeriksaan sitologi semuanya menunjukkan hasil
negatif.Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral
atau inti jaringan dengan jarum yang besar. Alat biopsi genggam
menbuat large-core needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi
menjadi mudah dilakukan di klinik dan costeffective dengan anestesi
lokal.9Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal
sebelum memutuskan tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang
paling dapat dipercaya. FNAB atau core-needle biopsy, ketika
hasilnya positif, memberikan hasil yang cepat dengan biaya dan
resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya negatif maka harus
dilanjutkan dengan open biopsy. Open biopsy dapat berupa biopsy
insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi insisional mengambil
sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila tidak
tersedianya coreneedle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan
gambaran DCIS saja atau klinis curiga suatu inflammatory carcinoma
tetapi tidak tersedia core-needle biopsy. Pada biopsi eksisional,
seluruh massa payudara diambil.9
5. BiomarkerBiomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa
jenis. Biomarker sebagai salah satu faktor yang meningkatkan resiko
karsinoma mammae. Biomarker ini mewakili gangguan biologik pada
jaringan yang terjadi antara inisiasi dan perkembangan karsinoma.
Biomarker ini digunakan sebagai hasil akhir dalam penelitian
kemopreventif jangka pendek dan termasuk perubahan histologis,
indeks dari proliferasi dan gangguan genetik yang mengarah pada
karsinoma.Nilai prognostik dan prediktif dari biomarker untuk
karsinoma mammae antara lain (1) petanda proliferasi seperti
proliferating cell nuclear antigen (PNCA) BrUdr dan Ki-67; (2)
petanda apoptosis seperti bcl-2 dan rasio bax:bcl-2; (3) petanda
angiogenesis seperti vascular endothelial growth factor (VEGF) dan
indeks angiogenesis; (4) growth factors dan growth factor receptors
seperti human epidermal growth receptor (HER)-2/neu dan epidermal
growth factor receptor (EGFr) dan (5) p53. 8
J. SKRINING Rekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini
menurut American Cancer Society :
Wanita berumur 40 tahun harus melakukan screening mammogram
secara terus-menerus selama mereka dalam keadaan sehat, dianjurkan
setiap tahun Wanita berumur 20-30 tahun harus melakukan pemeriksaan
klinis payudara (termasuk mammogram) sebagai bagian dari
pemeriksaan kesehatan yang periodik oleh dokter dianjurkan setiap 3
tahun Setiap wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara
sendiri mulai umur 20 tahun. Unuk kemudian melakukan konsultasi ke
dokter bila menemukan kelainan Wanita yang berisiko tinggi tinggi
(>20%) harus melakukan pemeriksaan MRI dan mammogram setiap
tahunWanita yang resiko sedang (15-20%) harus melakukan mammogram
setiap tahun, dan konsultasi ke dokter apakah perlu disertai
pemeriksaan MRI atautidakWanita yang resiko rendah ( 45 tahun (14
pasien) sedangkan pasien usia < 45 tahun hanya 6 pasien.
menunjukkan memang benar angka kejadian kanker payudara rata-rata
pada wanita usia >45 tahun. Dimana kanker jarang timbul sebelum
menopause. Tabel IV.2. Data mengenai persentasi CA mamae pada
perempuan usia 45thUmur
45th
CA MAMAE6 orang14 orang
30%70%
b) Pada tabel IV.3 menyatakan tentang perbandingan jumlah umur
pasien dengan stadium Ca Mamae,dalam pengolahan data didapatkan
pasien dengan Ca mamae stadium II yang datang berobat mencapai 3
pasien, stadium III 10 pasien dan stadium IV 7 pasien. tingginya
persentase pasien yang datang ke RS dengan diagnosa stadium sudah
mencapai stadium III dan IV. Menunjukkan memang benar bahwa gejala
permulaan kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan
dengan jelas oleh penderita sehingga banyak penderita yang berobat
dalam stadium lanjut.Tabel IV.3. Perbandingan Umur pasien dengan
stadium Ca MamaeStadium
IIIIIIIV
450175
%07%54%39%
c) Pada tabel IV.4 menyatakan tentang Jumlah pasien kemoterapi
pada stadium CA Mamae, dalam pengolahan data didapatkan tingginya
jumlah pasien yang diterapi dengan kemoterapi terutama pada stadium
III 10 orang dan IV 7 orang. Menunjukkan memang benar bahwa
kemoterapi dapat digunakan sebagai terapi utama pada kanker
payudara stadium lanjut (stadium IV), dan pada stadium III dapat
digunakan juga sebagai neoadjuvant terapi, dimaksudkan untuk
meningkatkan operabilitas (down staging) penderita yang berobat
dalam stadium lanjut.Tabel III. Jumlah pasien kemoterapi pada
stadium CA MamaeStadium
IIIIIIIV
Jumlah pasien kemoterapi03107
%015%50%35%
d) Pada tabel IV.5 menyatakan tentang pasien kemoterapi dan
Survival, dalam pengolahan data didapatkan 13 pasien masih hidup
dalam jangka waktu pengobatan