Bancos de Leite Humano Papel na promoção da amamentação, na nutrição entérica de RN MBP; Impacto na morbilidade; Investigação; Israel Macedo, Ana Melo, Sara Brito, Teresa Tomé BLH / UCIN – MAC, CHULC
Bancos de Leite HumanoPapel na promoção da amamentação,
na nutrição entérica de RN MBP;
Impacto na morbilidade;
Investigação;
Israel Macedo, Ana Melo, Sara Brito, Teresa Tomé
BLH / UCIN – MAC, CHULC
Bancos de Leite Humano
Sumário:• Benefícios do Leite Materno em Recém-Nascidos de Termo e
Prematuros comparados com Fórmulas;
• Importância do Leite Materno nos Muito Prematuros, dificuldadesna sua manutenção;
• Leite de Dadora tratado por Banco de Leite como 2ª alternativa;
• Bancos de Leite Humano como estruturas de promoção e apoio àamamentação, exclusiva nos primeiros 6 meses de vida;
• Modelos de Bancos de Leite (Latino-afro-americano / Anglo-saxónico-Francês);
• Efeito da utilização de LM / LD numa UCIN;
• Banco de Leite da Maternidade Dr Alfredo da Costa;– Equipamento, Processamento, Recrutamento de dadoras;
– Fornecimento de LHP a UCINs da área da Grande Lisboa;
– Parceria com ACES de Oeiras;
– Movimento;
– Áreas de formação, investigação, melhoria.
SPP 25-10-2018
Bancos de Leite Humano – Porquê?
Benefícios da amamentação
na saúde dos RN de termo:
• Reduz mortalidade, Morte súbita ( 21%);
• Melhor neurodesenvolvimento;
• Menos infeções (respiratórias, OMA e GI) 1º ano de vida;
• Menos atopia - asma, eczema,… ( 27 a 42%);
• Previne doenças crónicas do adulto– Obesidade ( 15 a 30%); Diabetes T1/T2 ( 30 a 40%);
HTA;…
Dieterich, Pediatr Clin North Am 2013
AAP, Pediatrics 2012
SPP 25-10-2018
Bancos de Leite Humano – Porquê?
Benefícios do Leite Materno
em prematuros*
• Recém-nascidos MBP / EBP:
– Mortalidade 69%;
– Enterocolite (NEC) 87% (NNT 10);
– Sépsis tardia 46 %;
*Comparador: FPT
Underwood, Pediatr Clin North Am 2013Corpeleijn, Neonatology 2012
SPP 25-10-2018
Bancos de Leite Humano – Porquê?
Benefícios do Leite Materno
em prematuros*
• Recém-nascidos MBP (cont.):
– Menos dias para AE exclusiva;
– Menos dias de nutrição parentérica e de catéter central.
*Comparador: < 50% LM + FPT
Sisk, Pediatrics 2008SPP 25-10-2018
• Algumas não podem amamentar (doentes);
• Algumas, dias até algum colostro (stress);
• Muitas (2/3) só amamentam 1-2 semanas;
• Necessário apoiar / incentivar estas mães;
• Aumentar a % de mães de prematuros com
manutenção da produção de leite até à alta
do RN!
Bancos de Leite Humano – Porquê?
Mães de RN MBP / EBP
SPP 25-10-2018
Leite Materno...
E quando é insuficiente ou inexistente?
“Quando não se dispõe de LM, o Leite de
Dadora é a 1ª alternativa”(WHO 2002, ESPGHAN 2013, AAP 2016).
SPP 25-10-2018
Bancos de Leite Humano,
Leite Humano Pasteurizado...
Só fazem sentido integrados
num plano local, regional ou
nacional de promoção e apoio
ao Aleitamento Materno,
em especial nos Prematuros!
SPP 25-10-2018
Bancos de Leite Humano
O que são?
• Serviços criados para:
– Promover e apoiar mães em amamentação;
– Recrutar dadoras (mães com excedente de leite);
– Triar, recolher, armazenar, processar e distribuirleite humano doado, com segurança;
• A doação é voluntária, gratuita, por mulheresque estão a amamentar,…
• …para alimentar bebé(s) de outra(s) mulher(es),…
• …sem prejuízo da amamentação dos seuspróprios filhos.
SPP 25-10-2018
Bancos de Leite Humano
Modelos e impacto em termos de
Saúde Pública:
• Modelo nos países em vias de desenvolvimento
– Liderado pelo Brasil, engloba América Latina,
México, Cabo Verde, África;
– Grande impacto na mortalidade neonatal e infantil
>32-34 semanas;
– Metodologia com equipamento de baixo custo de
aquisição, operacional e de consumíveis,
necessidade de mais pessoal;
SPP 25-10-2018
Bancos de Leite Humano
Modelos e impacto em termos de
Saúde Pública:• Modelo anglo-saxónico e Francês
– Liderado pelo Reino Unido, engloba todos ospaíses europeus incluindo europa de leste, EUA,Canadá;
– Utilização preferencial em RN Muito ou Extremo-Prematuros ou com patologia GI / Cardíaca;
– Grande impacto na redução da enterocolite,mortalidade e morbilidade a ela associada,intestino curto, redução da sépsis nosocomial;
– Pasteurizadores geralmente automáticos,microbiologia no controlo da qualidade, menospessoal;
SPP 25-10-2018
Leite Materno - Leite de Dadora Pasteurizado
Quando não há LM... LDP
• RN prematuros (MBP/EBP):
Comparador: FPT Nível deevidência
– Enterocolite 34% 1b
– Intolerância digestiva 20% 1b
– Sépsis tardia 3% 2a
Kantorowska et al, Pediatrics 2016
Cristofalo et al, RCT, J Pediatr 2013Boyd et al, MA, Arch Dis Child FN Ed 2007
Quigley, Cochrane SR 2007
Schanler, RCT, Pediatrics 2005SPP 25-10-2018
Bancos de Leite Humano
Evidência: LH Pasteurizado – FPT
(RN prematuros MBP / EBP)
• FPT: Mortalidade
RR 1,1 [IC 95% 0,8 - 1,5]
• FPT: Enterocolite
RR 1,9 [IC 95% 1,2 - 2,9]
NNH 33 [IC 95% 17 - 100]
Mortalidade com NEC 22 %
• FPT: Melhor crescimento a curto prazo
Sem diferença aos 18-24 m e 7-8 anos,
Sem diferença neurodesenvolvimento.
Quigley, Cochrane SR 2018SPP 25-10-2018
Bancos de Leite Humano
Por outras palavras...
Exemplo com uma UCIN de 13 postos
± 60 PT EBP / ano;
• Se alimentados com LHP (em vez de FPT)
evita-se:
– ± 2 NECs / ano,
– ± 1 morte em cada 2 anos,
– ± 1 a 2 intestinos curtos cada 2 anos...
SPP 25-10-2018
SPP 25-10-2018
• 2008-2009 - Implementação do 1º BLH de Portugal
Fundadores: Drª Teresa Tomé, Prof. Doutor Jorge Branco
• Contacto com alguns BLH Europeus e EUA:
Madrid (Hospital 12 de Outubro)
Londres (Hospital Queen Charlote)
Iowa – EUA (Children’s Hospital)
• Contacto inicial com a Rede de Bancos de Leite do BrasilFiocruz, via Hospital 12 de Outubro (Madrid) e internet;
Banco de Leite Humano (BLH) MAC
16
• Palestras do Professor João Aprígio
Novas perspetivas de utilização de leite humano emprematuros; Conceito de alimento funcional;
• Excelente exemplo de Organização Nacional,empenhada na partilha interna e internacional deconhecimentos, segurança, metodologias e recursosacessíveis e sustentáveis;
• Muito boa capacidade de comunicação a todos osestratos sociais, dos benefícios do leite materno parao ser humano, recorrendo a vários canais;
• Independência da indústria, com primazia à saúdepública e evidência científica neutra!
Rede de BLH do Brasil e Cooperação Iberoamericana
SPP 25-10-2018
SPP 25-10-2018
• Realidade da UCIN da MAC
- Admissões com IG 32 semanas / 1500g:± 160 / ano;
- Admissões com < 28 semanas / 1000g: 60 a 80 / ano;
- Aumento crescente de patologia feto-materna
condicionando população de fetos com RCF ou alterações
nas fluxometrias fetais;
- Centro Referência para DPN, patologia fetal e materna;
- Sobrevivência com IG mínima de 23 semanas e 3 dias;
• Realidade da MAC / Hospitais Públicos portugueses:
- Mão de obra escassa e insuficientemente remunerada;
- Rentabilização trabalho dos técnicos de patologia clínica,
enfermeiros e médicos (Microbiologia / Neonatologia);
Banco de Leite Humano – Lisboa
Condicionantes de opções
• Financiamento
Próprio Hospital e Ministério da Saúde;
• Aquisição de Equipamento / Normas UKAMB-EMBA
Armazenamento (4 arcas congeladoras –20 a –25 ºC);
Análise microbiológica qualitativa / quantitativa pré-
pasteurização, controlo após;
Pasteurização automática (± 90’), termina a 6 ºC;
Rotulagem;
Controlo de qualidade, rastreabilidade, pontos críticos;
Análise macronutrientes do leite (crematócrito/analisador);
• Formação de Pessoal
Médicos, enfermeiros e técnicos;
Banco de Leite Humano - Lisboa
SPP 25-10-2018
• Julho-Agosto de 2009 - Início funcionamento do
BLH - MAC: 1ªs dadoras, 1ª pasteurização;
• Novembro-Dezembro de 2009 - 1ºs prematuros
recetores de LHP;
• Divulgação
Folhetos, posters, Consulta de Obstetrícia, Serviçode Urgência da MAC, Cartazes Serviços de SaúdePrimários / Hospitais, Internet, Comunicação Social;
• 2010 - Acreditação “Hospital amigo dos bebés”
• Setembro 2010 – Assinatura da Carta de Brasília
• Outubro 2010 - Adesão à EMBA
(Associação Europeia de BLH);
• Outubro 2018 – Criação da rede de
Bancos de Leite da CPLP;
Banco de Leite Humano (cont.)
SPP 25-10-2018
SPP 25-10-2018
BLH - Instalações
Área Técnica e de armazenagem
▪Área de 15 m2, ar condicionado;
▪Congeladores (4) 200 L cada,
– Leite cru e pasteurizado,
▪Câmara de fluxo laminar,
▪Pasteurizador
(8,75 L capacidade, automatico);
▪Crematócrito ou Analisador LH;
▪Computador, impressora de
etiquetas;
▪Recipientes, etc.
SPP 25-10-2018
Leite cru Leite pasteurizedo
Banco de Leite Humano
Arcas congeladoras (- 20 a 25 ºC)
Períodos máximos de conservação:
3 meses antes + 3 meses após pasteurização
Banco de Leite Humano
Processamento (1)
No dia da pasteurização:
• Seleção, descongelação do leite cru a processar;
• Lotes de ±2 semanas de leite doado / dadora;
• Câmara de fluxo laminar horizontal;
SPP 25-10-2018
SPP 25-10-2018
Pasteurização
• Método Holder: 30’ 62,5 ºC;
• Pasteurizador automático:
ciclo 90’ (pasteurização +
refrigeração até 6ºC);
• Capacidade até 8,75 L;
• Logger - registo contínuo,
electrónico, da temperatura.
Banco de Leite Humano
Processamento (3)
SPP 25-10-2018
Análise bacteriológica lote cada dadora pré-
pasteurização: Gram +, Gram – e Fungos.
Banco de Leite Humano
Processamento (4)
SPP 25-10-2018
Crematócrito (opcional): Conteúdo em gordura e calorias.
Banco de Leite Humano
Processamento (5)
BLH - Equipamento
Homogeneizador Ultrasonico de LH
• O leite humano congelado durante várias
semanas, quando descongelado, tende sofrer
separação da gordura e agregação da
componente proteica;
• Aquecimento a 40ºC e homogeneização das
amostras de leite antes de ser analisado, para
resultados com melhor qualidade e precisão,
representando a composição real do leite;
SPP 25-10-2018
SPP 25-10-2018
Analizador de Leite Humano: lípidos, proteínas, hidratos de
carbono, matéria seca, calorias.
Banco de Leite Humano
Processamento (5)
SPP 25-10-2018
• Controlo bacteriológico pós-pasteurização;
• Leite pasteurizado (congelado) aguarda resultados;
• 24 h: resultados bacteriologia (+/-), aceite / rejeitado (pool);
• Rotulagem: lote, nº do frasco, validade, conteúdo nutricional;
• Registos – “do dador ao receptor” (Papel e BD Access);
Banco de Leite Humano
Processamento (6)
Banco de Leite Humano
Selecção de Dadoras (1)
• Parto > 1 semana e < 3 meses;
• Amamentação bem estabelecida, não desmame;
• Não fumadora, 3 cafés/dia, não consumidora de
álcool;
• Não consumidora de drogas ilícitas;
• Não ter recebido transfusões nem ser receptora
crónica de produtos sanguíneos;
• Sem comportamentos de risco;
SPP 25-10-2018
Banco de Leite Humano
Selecção de Dadoras (2)
• “Saudável”,
• Não tomar habitualmente medicamentos nem produtos de ervanária
– Excepções: insulina, inaladores para asma, hormona tiroideia, anti-histamínicos tópicos, pílula da amamentação, suplementos vitamínicos da gravidez ou amamentação;
• Hábitos alimentares “saudáveis”;
• Acesso fácil a frigorífico com congelador;
SPP 25-10-2018
Banco de Leite Humano
Selecção de Dadoras (3)
• Aceitar realização de análises de rastreio de
doenças infecto-contagiosas (= dadores
sangue) de 3/3 meses;
• Concordar com restantes regras do BLH;
• Assinar consentimento esclarecido.
SPP 25-10-2018
Banco de Leite Humano
Prescrição de LHP
• BLH: Só faz sentido inserido numa política
local de incentivo à amamentação com
leite da própria mãe;
• O LHP é sempre a 2ª escolha.
• Leite + nutritivo aos + prematuros, Simples
ou fortificado;
SPP 25-10-2018
Banco de Leite Humano
Prescrição de LHP
• U. C. Intensivos e Intermédios:
• Papel dos enfermeiros:
– Identificar situações, informar, esclarecer,
contacto com médico, consentimento,
administrar;
• Papel dos médicos:
– Identificar, prescrever, esclarecer, consentimento;
• Pais dos receptores informados,
consentimento escrito;
SPP 25-10-2018
Banco de Leite Humano
Parceria com ACES Oeiras
• Início no 2º semestre de 2017;
• Descentralização da triagem, seleção,
recolha e análieses de dadoras;
– Protocolo e formação de uma equipa local,
empréstimo de 1 congelador;
– Bombas de extração e frascos adquiridos pela
ACES;
– Excelente resultado: + dadoras, + leite,
diminuição da carga de trabalho na MAC com
recolha e contactos;
SPP 25-10-2018
Banco de Leite Humano
Movimento global: 2009-2018
• Dadoras / Ano: 19 a 70 (3 a 45 / mês)– Cumulativo – 263 dadoras;
• Leite processado: 70 a 600 L / ano;– Cumulativo – 1980 litros;
• Receptores: > 160 RN prematuros / ano– Cumulativo aproximado – 1485 PT;
SPP 25-10-2018
2009-18 Leite doado (Litros/Ano)
0
200
400
600
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Anos
L
SPP 25-10-2018
Banco de Leite Humano
Movimento global: 2009-2018
SPP 25-10-2018
Banco de Leite Humano
Cooperação com UCINs na região de Lisboa
• Hospital Doutor Fernando da Fonseca (2010);
• Hospital de Dona Estefânia (2012);
• Hospital de Santa Marta (Cardiologia) – (2012);
• Hospital de Cascais (2018).
SPP 25-10-2018
Banco de Leite Humano
Áreas de investigação:
• Macronutrientes do leite como orientadorde “Nutriente Funcional” – teor emproteínas / lípidos / calorias;
• Fortificação modular ajustada versus alvono crescimento, composição corporal eneurodesenvolvimento em RN prematuros;
• Efeito da fortificação do LH na incidênciade enterocolite e intolerância alimentar;
15 a 17-10-2018 44
Banco de Leite Humano
Fortificação do LH / LD:
• Casos de Restrição de Crescimento Fetal / RNPequenos para a IG aumentou de 20 para cerca de50% das admissões na NICU;
• LM / LD fundamental mas: progressão ponderalinsuficiente, doença óssea da prematuridade,...
• Necessidade de fortificante de LH + Concentradoproteico hidrolizado + MCTOil: fortificação ajustada –ganho ponderal médio de 10,1 g/kg/dia... Mudançapara fortificação alvo;
• Manutenção de LM alternado com LMF (ou PDF seLM insuficiente), até cerca das 42 semanas;
SPP 25-10-2018
SPP 25-10-2018
Banco de Leite Humano
Formação, Segurança, Auditoria, Promoção:
• Estágios pré e pós-graduação de nutricionistasnacionais e estrangeiros;
• Apoio à amamentação (RN de termo e prematuros),“Hospital Amigo dos Bebés” desde 2010;
• Revisão / Auto-monitorização de procedimentos /Análise de Perigos e Pontos Críticos de Controlo;
• Preparação para auditorias externas;
• Incentivo / apoio à fundação mais Bancos de Leiteem Portugal (Norte, Algarve?);
Banco de Leite Humano
Efeitos da Pasteurização (1)
• Inactiva CMV, VIH, HTLV e outros vírus;
• Destrói maioria das bactérias patogénicas do leite humano;
• Destrói linfocitos B e T;
• Destrói lipoproteína lipase;
• Destrói lipase activada pelos sais biliares;
• Destrói Ig M;
SPP 25-10-2018
Banco de Leite Humano
Efeitos da Pasteurização (2)
• Lactoferrina - mantém 40%;
• Lisozima - mantém 75%;
• Ig A - mantém 70-80%;
• Ig G - mantém 70%;
SPP 25-10-2018