Balen_Laboratory_diagnosis_of_liver_disease.pdf

http://hrcak.srce.hr/medicina

medicina fluminensis 2011, Vol. 47, No. 3, p. 246-259246

Pregledni lanak/Review

Saetak. Laboratorijska dijagnostika jetrenih bolesti moe se s obzirom na pretrage podijeliti u tri skupine. To su laboratorijske pretrage koje ukazuju na oteenje jetrenih stanica i funkciju jetre, laboratorijske pretrage kojima se moe utvrditi uzrok bolesti, te funkcijski dinamiki testovi koji-ma se procjenjuje sposobnost jetre da oslobodi organizam od tetnih tvari. U laboratorijskoj dija-gnostici bolesti jetre, razliite preporuke obino ukljuuju sljedee poetne testove probira: odreivanje katalitike aktivnosti enzima alanin aminotransferaze (ALT), aspartat aminotransfe-raze (AST) i alkalne fosfataze (ALP) u serumu, odreivanje koncentracije bilirubina, te eventualno odreivanje koncentracije ukupnih proteina i albumina u serumu. Ovisno o dobivenim rezultati-ma, spektar pretraga proiruje se kako bi se postavila dijagnoza. Osim za postavljanje dijagnoze, laboratorijske pretrage koriste se za prognozu i praenje klinikog stanja kod bolesnika s boleu jetre. Oteenje jetrenih stanica najee se dokazuje odreivanjem akti vnosti AST i ALT u seru-. Oteenje jetrenih stanica najee se dokazuje odreivanjem aktivnosti AST i ALT u seru-mu, dok aktivnosti ALP i gama glutamil transferaze (GGT) ukazuju na poremeaj u kolestazi. S obzirom na to da je jetra glavno mjesto sinteze i uklanjanja imbenika koagulacije i fibrinolize te njihovih inhibitora, oteenje jetre uglavnom rezultira sloenim poremeajima hemostaze. Koa-gulacijski poremeaji ovise o stupnju oteenja jetrenog parenhima. U akutnom hepatitisu obi-no je prisutno umjereno snienje F VII i vitamin K ovisnih faktora, to rezultira blagim produe-njem protrombinskog vremena, a fibrinogen i F VIII mogu biti blago povieni. U cirozi jetre stupanj hemostatskih poremeaja ovisan je o oteenju jetrenih stanica i dobar je pokazatelj funkcije jetre. Laboratorijske pretrage kojima se moe utvrditi uzrok bolesti su virusni biljezi, tu-morski biljezi, autoantitijela, specifini proteini i mikroelementi.

Kljune rijei: biokemijski biljezi, jetra, laboratorijska dijagnostika

Abstract. There are three groups of tests for laboratory diagnostic of liver disease. The first group comprises laboratory tests which indicate damage of liver cells and liver function. The second group consists of tests which can determine the cause of liver disease, and the third group comprises functional dynamic tests which show the ability of liver to release harmful metabolic products from the body. Typical recommendations for laboratory diagnostics of liv-er disease include initial screening tests (enzyme activity of alanine aminotransferase (ALT), aspartat aminotransferase (AST) and alkaline phosphatase (ALP) in serum, concentration of bi-lirubin and eventually total protein and albumine concentrations), after which depending on obtained results, the physician can expand the diagnostics and perform other laboratory tests. Laboratory tests can help not only in establishing a diagnosis, but also in clinical prognoses and monitoring the course of liver disease. Activities of ALT and AST in serum indicate the damage of liver cells, while activities of ALP and gama-glutamyl transferase (GGT) indicate disorders in cholestasis. Liver is the main organ where coagulation and fibrinolysis factors and their inhibi-tors are synthesized, this liver damage will affect haemostasis. Coagulation disorders depend on the degree of the damage of liver parenchyma. In acute hepatitis there is usually moderate decrease of F VII and vitamin K dependent factors, resulting in a slight prolongation of pro-thrombin time, while fibrinogen and factor VIII can be elevated. In liver cirrhosis the degree of haemostatic disorders depends on the damage of liver cells and is a good indicator of liver function. Laboratory tests which can determine the cause of liver disease are: viral markers, tumor markers, auto antibodies, specific proteins and micronutrients.

Key words: biochemical marker, laboratory diagnostics, liver disease

Adresa za dopisivanje: *Prof. dr. sc. Sanja Balen, dr. med.Kliniki zavod za transfuzijsku medicinu KBC Rijeka Kreimirova 42, 51 000 Rijeka e-mail: [email protected]

1Kliniki zavod za transfuzijsku medicinu, KBC Rijeka, Rijeka2Kliniki zavod za laboratorijsku dijagnostiku, KBC Rijeka, Rijeka

Primljeno: 17. 5. 2011. Prihvaeno: 21. 7. 2011.

Laboratorijska dijagnostika bolesti jetreLaboratory diagnosis of liver disease

Sanja Balen1*, tefica Dvornik2

247http://hrcak.srce.hr/medicina

S. Balen, . Dvornik: Laboratorijska dijagnostika bolesti jetre


UVOD

Bolesti jetre i unih vodova spadaju meu naje-e razloge traenja lijenike pomoi. U laborato-rijskoj dijagnostici bolesti jetre razliite preporuke obino ukljuuju sljedee poetne testove probira: odreivanje katalitike aktivnosti enzima alanin aminotransferaze (ALT), aspartat aminotransferaze (AST) i alkalne fosfataze (ALP) u serumu, odreiva-nje koncentracije bilirubina u serumu, te eventual-no odreivanje koncentracije ukupnih proteina i albumina. Ovisno o dobivenim rezultatima, spek-tar pretraga proiruje se kako bi se postavila dija-gnoza. Osim za postavljanje dijagnoze, laboratorij-aboratorij-ske pretrage slue i za praenje i prognozu klinikog stanja kod bolesnika s boleu jetre.Laboratorijska dijagnostika jetrenih bolesti moe se s obzirom na pretrage podijeliti u tri skupine1. To su prije svega laboratorijske pretrage koje uka-zuju na oteenje jetrenih stanica i funkciju jetre: odreivanje katalitike aktivnosti enzima, ispiti-vanje sintetike (proizvodne) funkcije jetre odre-ivanjem koncentracije albumina i faktora zgru-avanja, ispitivanje ekskrecijske funkcije jetre odreivanjem koncentracije bilirubina i unih ki-selina, te ispitivanje metabolike funkcije jetre (odreivanje koncentracije amonijaka). U drugoj skupini nalaze se laboratorijske pretrage kojima se moe utvrditi uzrok bolesti, a to su: virusni bi-ljezi, tumorski biljezi, autoantitijela, specifini proteini, mikroelementi. Treu skupinu ine funk-cijski dinamiki testovi kojima se procjenjuje spo-sobnost jetre da oslobodi organizam od tetnih tvari, ali se oni rijetko izvode jer su komplicirani i neugodni za bolesnika.

LABORATORIJSKE PRETRAGE KOJE UKAZUJU NA OTEENJE JETRENOG TKIVA I

FUNKCIJU JETRE

Odreivanje katalitike aktivnosti enzima u serumu

Akutne i kronine bolesti jetre i unih vodova obino dovode do oslobaanja staninih enzima u cirkulaciju, te je njihova koncentracija poveana u serumu. U dijagnostici se oteenje jetrenih stanica najee dokazuje odreivanjem aktivno-sti aminotransferaza (AST, ALT) u serumu, dok ak-tivnosti ALP i gama glutamil transferaze (GGT) u serumu ukazuju na poremeaj u kolestazi2.

Aminotransferaze

Poviene aminotransferaze u serumu predstavlja-ju najei biokemijski poremeaj u svakodnevnoj klinikoj praksi. Treba, meutim, imati na umu da na njihovu aktivnost u serumu utjeu brojni im-benici, izmeu ostaloga fizika aktivnost i reim prehrane, a i sam boravak u bolnici moe povisiti njihove vrijednosti. Aktivnost enzima u serumu ovisi o dobi i spolu, pa je u mukaraca 25 30 % via nego u ena3. Gotovo svi lijekovi, ukljuivi biljne i homeopatske preparate, mogu dovesti do prolaznog povienja aktivnosti aminotransferaza. Aktivnost aminotransferaza moe varirati i s obzi-rom na lokalni zemljopisni poloaj i etniku pri-padnost4,5. AST se nalazi u jetrenim i miinim stanicama. Prisutan je u staninoj citoplazmi i mi-tohondrijima i drugih tkiva i organa, kao to su srce, mozak, bubrezi, jetra i skeletni miii, neto manje ima ga u slezeni i pluima, te u eritrocitima i leukocitima. ALT je najzastupljeniji u citoplazmi jetrenih stanica, stoga se smatra specifinim bi-ljegom jetrenog oteenja6. Poluivot za AST izno-si izmeu 12 i 22 sata, a za ALT od 37 do 57 sati. Istraivanja su pokazala da se u oko 6 % zdravih ljudi mogu nai poviene aktivnosti jetrenih enzi-ma7. No, moe postojati znaajno oteenje jetre (npr. u cirozi ili kroninom hepatitisu C) s nalazi-ma koji su u granicama normale8. Aktivnosti AST i ALT su poviene u veini jetrenih oboljenja, pri emu su vrijednosti ALT uglavnom vie, izuzev u alkoholnom hepatitisu. Stupanj poviene aktivno-sti moe pomoi u postavljanju dijagnoze, pa je prihvaeno da se blagim porastom smatra vrijed-nost 5 puta via od gornje granice referentnog raspona. Umjereno poviene su vrijednosti 5 10 puta vie, a izrazito poviene mogu biti i do 100 puta vie od gornje granice referentnog raspona. Uoeno je da su vrijednosti blago poviene u bo-lesnika s masnom jetrom, u nealkoholnom stea-tohepatitisu i kroninom virusnom hepatitisu, premda se mogu javiti i tijekom akutnog hepatiti-sa. Umjereno poviene vrijednosti karakteristine su za cirozu, tumor jetre i hepatitis uzrokovan kroninim alkoholizmom. U autoimunom hepati-tisu aktivnost aminotransferaza srednje je do izrazito poviena. Izrazito poviena aktivnost do-kaz je akutnog oteenja jetrenih stanica i uglav-nom se nalazi u nekrozi jetrenih stanica izazvanoj

248 http://hrcak.srce.hr/medicina



lijekovima ili toksinima i u ishemijskom hepatitisu (i vie od 75 puta), te akutnom virusnom hepatiti-su9. Iako stupanj poviene aktivnosti ovih enzima moe ukazivati na uzrok, on nema ulogu u predvi-anju tijeka i ishoda same bolesti, jer ne korelira s opsegom nekroze u jetri. Uoeno je da brzi pad povienih vrijednosti moe ukazivati na vrlo malo preostalih ivih funkcionalnih jetrenih stanica i moe biti lo prognostiki znak. U postavljanju di-jagnoze moe pomoi DeRitisov omjer koji pred-

Umjereno poviene vrijednosti mogu se nai u bolestima koje prati nekroza jetrenih stanica, u kroninom hepatitisu, cirozi jetre, holestatskoj i opstruktivnoj utici, u alkoholnom oteenju je-tre. Ista aktivnost nalazi se u stanjima nekroze, upale ili traume sranog ili skeletnih miia i zna-ajno je via od vrijednosti ALT. U alkoholnoj bo-lesti jetre vrijednost AST je via od ALT. Alkohol poveava aktivnost mitohondrijskog AST u plaz-mi, dok ostali uzronici hepatitisa ne djeluju na taj nain. Na slici 1 je shematski prikaz smjernica za poetnu laboratorijsku dijagnostiku obradu bolesnika s umjereno povienim aminotransfera-zama10.

Alkalna fosfataza (ALP)

ALP je enzim iz skupine hidrolaza, a sudjeluje u transportu razliitih metabolita kroz staninu membranu. Njegova se proizvodnja odvija u u-nim vodovima, crijevima, bubrezima, kostima i u posteljici tijekom trudnoe. Najzastupljeniji je u kostima i jetri, a neto manje u bubrezima i pro-bavnom traktu. ALP u serumu potjee iz jetre i kostiju, a u trudnoi iz posteljice. Njegov polui-vot u jetri je tri, a u cirkulaciji sedam dana. Kole-staza stimulira sintezu i oslobaanje ALP iz hepa-tocita, a une soli utjeu na oslobaanje ALP iz staninih membrana. Poviene vrijednosti ukazu-ju na kolestazu, bilo da je ona uzrokovana op-strukcijom unih vodova (3 puta vie), lijekovi-ma, kolecistitisom ili primarnim sklerozirajuim kolangitisom, a javljaju se i u primarnoj bilijarnoj cirozi i u alkoholnoj cirozi. Visoke se vrijednosti nalaze u bolesnika s infiltrativnim procesom u je-tri (granulomatozni hepatitis, zloudni tumori i metastaze), gdje se moe javiti kao izolirani nalaz. Smatra se da je razlog poviene aktivnosti ALP u serumu bolesnika s jetrenim i bilijarnim otee-njima poveana proizvodnja ovog enzima u jetri, a ne smanjena ekskrecijska sposobnost jetre. Stu-panj povienja nema dijagnostiki znaaj. Povie-na aktivnost ALP prisutna je u primarnom i se-kundarnom hiperparatireoidizmu, osteomalaciji, nedostatku vitamina D, kotanim metastazama, zarastanju kosti nakon lomova, infektivnoj mono-nukleozi, sarkoidozi, to treba imati na umu u di-ferencijalnoj dijagnostici. Fizioloki je poviena u djece (kotani izoenzim), posebice nedonoadi,

Premda su jetrene bolesti est razlog posjeta lijeniku, nerijetko se prilikom sistematskih pregleda naizgled zdravih osoba nau laboratorijski testovi koji ukazuju na oteenje jetre. Budui da postoji irok spektar labora-torijskih pretraga u dijagnostici jetrenih oboljenja, lije-nik mora znati to pretragom eli dokazati ili iskljuiti, kako bi se izbjegli nepotrebni laboratorijski trokovi.

stavlja omjer vrijednosti AST/ALT i smatra se indi-katorom oteenja jetre. Pokazalo se da omjer manji od 1 ukazuje na blago oteenje upalne na-ravi, a vei od 2 na znaajno oteenje nekroti-nog tipa, esto u alkoholnoj cirozi.

Alanin aminotransferaza (ALT)

Vrijednosti ALT u krvi znaajno su poviene u akut-nom virusnom hepatitisu (40 100 puta od gornje granice referentnog raspona), nekrozi jetrenih sta-nica bez obzira na uzrok i oteenju jetre u sklopu zatajenja ostalih organa u oku. Umjereno povie-na aktivnost javlja se u stanjima zaepljenja unih vodova i razvoja opstruktivne utice, u cirozi, u bo-lesnika s tumorom jetre, u oteenju jetre uzroko-vanim kroninim alkoholizmom. Isti nalazi mogu se nai u bolesnika s miinom distrofijom, miopa-tijom i infarktom miokarda.

Aspartat aminotransferaza (AST)

AST se javlja u dva oblika: citoplazmatski, koji se uglavnom nalazi u serumu zdravih osoba, ali i u bolesnika s akutnim hepatitisom, te mitohondrij-ski, koji se oslobaa u stanjima dugotrajne nekro-ze stanica, kao to je ciroza jetre, ali i u akutnom infarku miokarda. Znaajno poviena aktivnost prisutna je u fulminantnim oblicima hepatitisa, posebice virusnom (50 70 puta), ali i toksinom.




novoroenadi i djece do 2 godine te u trudnoi,

s obzirom na to da se proizvodnja odvija u poste-

ljici, stoga je vana interpretacija nalaza u djece i

trudnica prema referentnim vrijednostima po-

sebno izraenim za ove skupine. Poviena aktiv-

nost u serumu starijih osoba kao izoliran nalaz ne

mora ukazivati na postojanje bolesti11.

glutamiltransferaza (GGT)

GGT je enzim koji se proizvodi u unim vodovima,

zajedno s ALP. Vezan je uz stanine membrane, a

najvie ga ima u bubrezima, prostati, guterai, je-

tri, epitelu tankog crijeva i mozgu. Nalazi se i u tje-

lesnim tekuinama i to ui, krvnoj plazmi, mokra-

i i sjemenoj tekuini. Iz organizma ga izluuje u.

Poviena aktivnost GGT u serumu javlja se kao re-

zultat poveane proizvodnje zbog indukcije enzi-

ma alkoholom ili lijekovima i/ili uslijed oteenja

jetrenih stanica ishemijom, toksinima ili infekci-

jom. Poviena aktivnost GGT jedan je od najosjet-

ljivijih pokazatelja oboljenja unih vodova. Obi-

no se nalazi uz poviene aminotransferaze,

premda se moe javiti i kao izolirani laboratorijski

nalaz. Znaaj GGT u dijagnostici je u razluivanju

kolestatskog poremeaja od izoliranog oteenja

jetrenih stanica, posebice onog uzrokovanog alko-

holom. Poviena aktivnost GGT uz povienu aktiv-

nost ALP sugerira na poveanu proizvodnju ALP u

Slika 1. Shematski prikaz smjernica za poetnu laboratorijsku obradu bolesnika s umjereno povienim aminotransaminazama10

Figure 1. Schematic representation of the initial diagnostic algorithm for a patient presenting with a mild aminotransferase abnormality10




jetri. U odsutnosti drugih klinikih znakova jetrene bolesti i znakova oteenja jetrenog tkiva, moe upuivati na alkoholizam (naroito u osoba koje to anamnestiki nastoje prikriti) ili uzimanje razliitih lijekova, kao to su antikonvulzivi i oralni kontra-ceptivi. Za alkoholnu cirozu karakteristino je po-veanje koncentracije GGT deset i vie puta iznad gornje referentne vrijednosti12.

Laktat dehidrogenaza (LD)

LD je enzim prisutan u razliitim koliinama u ci-toplazmi svih tjelesnih stanica. Poviena aktiv-nost LD u serumu uoava se u mnogim patolo-kim stanjima, pa nema veliku dijagnostiku i diferencijalno dijagnostiku vrijednost (LD nije specifian za jedan organ). Stoga je potrebno kvantitativnom analizom odrediti izoenzime, jer to moe upuivati na organ koji je oteen. Glavni dijagnostiki znaaj odreivanja aktivnosti LD u serumu je otkrivanje manjih oteenja tkiva. U hepatobilijarnim bolestima poviena je razina izoenzima LD 5, specifinog za jetru. Razina LD je via od AST u sluajevima akutne nekroze jetre-nog parenhima uzrokovanoj trovanjem (esto gljivama).

5-nukleotidaza (5NT)

5NT je enzim prisutan u mnogim organima kao to su jetra, plua, bubrezi, prostata, testisi, hipo-fiza, titnjaa. U stanicama je uglavnom vezan za plazmatske membrane, a samo djelomino ga ima u mikrosomskoj frakciji. Poviena vrijednost 5NT, zajedno s povienom ALP, specifian je po-kazatelj oboljenja jetre i unih vodova, to je osobito korisno pri postavljanju dijagnoze u djece i trudnica, gdje je poviena vrijednost ALP fizio-loka. Dijagnostiki gledano, ima prednost pred ALP, jer nije poveana u kotanim bolestima, a poviene vrijednosti zadravaju se dulje. Aktiv-nost je poveana kod kolangitisa, kolecistitisa, ci-roze, tumora jetre ili metastatskih procesa u jetri, te u opstrukciji unih vodova (2 6 puta).

glutation S-transferaza (GST)

GST je citoplazmatski enzim, a najvie ga ima u jetri, bubrezima, testisima. Poluvrijeme ivota u krvi je 90 minuta, to ga ini ranim i osjetljivim bi-ljegom jetrenog oteenja. Najee se koristi na-

kon transplantacije jetre kao pokazatelj funkcije hepatocita.

Cholinesteraza (ChE)

ChE je enzim ija aktivnost u serumu upuuje na ekskretornu funkciju jetre. Ne koristi se u rutin-skoj dijagnostici jetrenih bolesti, ve kao dodatna pretraga uz ALT, GGT i albumin. S obzirom na dug poluivot (12 14 dana), nema znaaj u dijagno-stici akutnih stanja. U kroninom aktivnom hepa-titisu ukazuje na funkciju jetrenog parenhima i sintezu proteina, te ima dijagnostiki znaaj u praenju razvoja bolesti. U sluaju da su nalazi AST, ALT i GGT normalni, sniena aktivnost ChE mogla bi upuivati na oteenje jetre. U jetrenoj cirozi aktivnost ChE u veini je sluajeva sniena, dok vrijednosti unutar referentnog intervala uglavnom iskljuuju dijagnozu. U primarnim i me-tastatskim tumorima jetre, razina ChE pada upo-redo s proirenjem tumora. Moe se koristiti u praenju ishoda transplantacije jetre, s obzirom na to da brzi porast nekoliko dana nakon trans-plantacije upuuje na dobru funkciju presatka. Diferencijalno dijagnostiki aktivnost ChE sniena je u svim tekim klinikim stanjima, kao to su le-ukoze, karcinomi, maligna oboljenja limforetiku-larnog sustava, kronine upalne bolesti crijeva u aktivnoj fazi (Chronova bolest, ulcerozni kolitis), progresivne muskularne distrofije. Poviene vri-jednosti nalaze se kod dijabetesa melitusa, hiper-lipoproteinemjie i nefrotskog sindroma.

LABORATORIJSKE PRETRAGE KOJE UKAZUJU NA SINTETIKU FUNKCIJU JETRE

Poremeaji hemostaze i fibrinolize kod bolesti jetre i unih vodova

S obzirom na to da je jetra glavno mjesto sinteze i uklanjanja imbenika koagulacije i fibrinolize, te njihovih inhibitora, oteenje jetre uglavnom re-zultira kompleksnim poremeajima hemosta-ze13,14. U parenhimnim jetrenim stanicama vri se sinteza imbenika zgruavanja I, II, V, VII, IX i X, te vjerojatno kontaktnih faktora zgruavanja XI, XII, prekalikreina i kinina velike molekularne teine (engl. high molecular weight kinins HMWK). Koncentracije svih ovih faktora sniene su u te-kim parenhimnim bolestima jetre zbog smanjene sinteze, poveane potronje, smanjenog uklanja-




nja, te sinteze abnormalnih faktora. Defekti koa-gulacijskog i fibrinolitikog sustava mogu biti kvantitativni i kvalitativni15. Stvaranje faktora (F) II, VII, IX, X, proteina S i C ovisno je o vitaminu K, pa ako on nedostaje, jetra proizvodi neaktivne molekule. Faktor VII najosjetljiviji je od svih na nedostatak vitamina K, stoga je njegova koncen-tracija najnia. Ima najkrae poluvrijeme ivota, na njega ne utjee upala ili potrona koagulopati-ja (diseminirana intravaskularna koagulacija DIK). Ukazuje na sintetiku funkciju hepatocita, pa ga neki smatraju dobrim prognostikim bilje-gom u bolestima jetre. Faktor IX moe biti norma-lan ili blago snien. Faktor V uglavnom se sinteti-zira u jetrenim stanicama neovisno o vitaminu K, te je on bolji pokazatelj jetrenog oteenja od vi-tamin K ovisnih faktora. Koristi se za razluivanje stanja s nedostatkom vitamina K od jetrene dis-funkcije. Njegova je koncentracija sniena u paren-himnim bolestima jetre i u hepatomu, dok u bili-jarnim poremeajima moe biti normalna ili ak poviena. U jetri se sintetizira dio molekule fakto-ra XIII, pa on moe biti snien u akutnom hepatiti-su, cirozi jetre i hepatomu, a normalan u opstruk-ciji unih vodova. Fibrinogen ili faktor I je protein akutne faze, stoga je povien u upalnim bolesti-ma jetre, akutnom ili kroninom hepatitisu, op-strukciji unih vodova, bilijarnoj cirozi, hepato-mu i tumorskim metastazama u jetri. S obzirom na to da jetra ima veliku sposobnost za sintezu fi-brinogena, njegova koncentracija pada ispod he-mostatske razine samo u fulminantnom hepatiti-su ili tekoj dekompenziranoj jetrenoj cirozi. Pored kvantitativnih, mogu se u cirozi jetre i u akutnoj insuficijenciji javiti i kvalitativne promje-ne fibrinogena, tzv. disfibrinogenemije, koje se oituju poremeajem u njegovoj polimerizaciji i posljedinim funkcionalnim defektom. Jetra uklanja aktivirane imbenike zgruavanja iz cirkulacije i sintetizira inhibitore zgruavanja (protein C, S i antitrombin) te stvara plazmino-gen, a2 antiplazmin i inhibitor aktivatora plazmi-nogena I (PAI-1) regulirajui na taj nain itav su-stav zgruavanja i fibrinolize. Antitrombin III je endogeni inhibitor trombina, te aktiviranih fakto-ra F Xa i F IXa, a njegov uinak pojaava heparin i heparan sulfat iz stanine stijenke kapilara. Kon-centracija je sniena ako je poremeena njegova sinteza ili razgradnja te pojaana potronja zbog

aktiviranog fibrinolitikog sustava, to je prisutno u parenhimnoj leziji jetre (hepatitisu, cirozi i ma-snoj jetri tijekom trudnoe). Ukoliko jetrene bole-sti ne zahvaaju parenhim (primarna bilijarna ci-roza, opstruktivni ikterus, primarni karcinom jetre), razina antitrombina moe biti normalna ili ak poviena. Protein C i S su vitamin K ovisni en-dogeni inhibitori faktora zgruavanja. Sniena koncentracija proteina C javlja se u akutnom viru-snom hepatitisu i cirozi jetre, ali nije praena tromboembolijskim incidentima, kao to je sluaj

Laboratorijska dijagnostika jetrenih bolesti moe se po-dijeliti u tri skupine: pretrage koje ukazuju na oteenje jetrenih stanica i funkciju jetre, pretrage kojima se moe utvrditi uzrok bolesti i funkcijski dinamiki testovi pro-cjene detoksikacijske sposobnosti jetre. Osim za postav-ljanje dijagnoze, laboratorijske pretrage slue za pra-aboratorijske pretrage slue za pra- pretrage slue za pra-pretrage slue za pra- slue za pra-slue za pra-e za pra-e za pra- za pra-za pra- pra-pra-enje i prognozu klinikog stanja bolesnika.

u genetskom manjku proteina C. U bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom i kroninim hepa-titisom vrijednosti su normalne. U tekom otee-nju jetre, gdje je poremeena sinteza faktora zgru-avanja i njihovih inhibitora, uz istovremeno smanjeno odstranjivanje aktiviranih faktora i dru-gih prokoagulantnih tvari, moe se javiti DIK, jedan od najkompleksnijih poremeaja u hemostazi. DIK moe izazvati i portalna hipertenzija, gdje usporeni protok krvi i anoksija u proirenim kolateralama dovode do oteenja endotelnih stanica. Trea mogunost nastanka je smanjeno uklanjanje en-dotoksina iz cirkulacije, o emu govore podaci da se DIK ee razvija u jetrenim bolestima s pridru-enom infekcijom. Snien broj trombocita (trom-bocitopenija) est je nalaz u alkoholnoj cirozi jetre. Smatra se da nastaje zbog toksinog djelovanja al-kohola na megakariocite i posljedino smanjenog stvaranja trombocita, poremeene raspodjele trombocita zbog splenomegalije i hepatomegalije i direktnog toksinog djelovanja alkohola na trom-bocite. Pored kvantitativnih promjena, zbog pro-mjena u sastavu lipida trombocitne membrane, mogu se javiti i kvalitativne. Laboratorijski se oi-tuju kao abnormalna agregacija trombocita s ADP-om, kolagenom, trombinom i ristocetinom. Von Willebrandov faktor, tkivni aktivator plazmi-




nogena (t-PA) i urokinazni aktivator plazminogena (u-PA) ne stvaraju se u jetri.

Osnovna laboratorijska dijagnostika poremeaja hemostaze

Laboratorijskim testovima moe se utvrditi o ko-jem se hemostatskom poremeaju radi, te kakva je funkcija jetre. No jedan test sam za sebe ne daje dovoljno informacija, ve je potrebno kom-binirati nekoliko testova da bi se procijenilo gdje je dolo do poremeaja, te kako ga lijeiti. Vano je napomenuti da u uzorku krvi u epruveti ne smije doi do aktivacije faktora zgruavanja, od-nosno do promjene njihove koncentracije i funk-cije u predanalitikoj fazi, te je stoga potrebno paljivo uzimanje krvi i provoenje testiranja unutar 2 4 sata od uzimanja.Rutinski testovi su protrombinsko vrijeme (PV), aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTV), trombinsko vrijeme (TV) i broj tromboci-ta. esto je potrebno odrediti i koncentraciju po-jedinanih faktora zgruavanja, kao i njihovih in-hibitora, te koncentraciju fibrin degradacijskih produkata (FDP), posebice D-dimere. Nalazi obi-no ovise o stupnju parenhimnog oteenja, a ne o uzroku koji je doveo do oboljenja. Laboratorij-ski nalazi poremeaja hemostaze u klinikoj dija-gnostici bolesti jetre prikazani su u tablici 1.

Protrombinsko vrijeme (PV)

PV je test probira za ispitivanje faktora zgruavanja koji sudjeluju u vanjskom putu zgruavanja: fakto-ra protrombinskog kompleksa (FII, VII i X), FV i fi-brinogena i njihovu sposobnost stvaranja fibrina iz fibrinogena pod utjecajem trombina. S obzirom na to da se sinteza ovih faktora odvija u jetri, test uka-zuje na proizvodnu sposobnost jetre. Test se zasni-

va na kromogenoj koagulacijskoj metodi, a rezul-tati se izraavaju u sekundama, u postocima ili kao odnos izmjerenog PV bolesnika prema PV kontrolne plazme, tzv. nalaz INR-a (International Normalized Ratio). INR predstavlja standardiziran rezultat na koji ne utjeu razlike u reagensima i laboratorijske varijable (za praenje bolesnika na peroralnoj antikoagulantnoj terapiji). Uz amino-transferaze, PV se smatra najosjetljivijim parame-trom praenja razvoja jetrene bolesti. U akutnom hepatitisu PV je bolji prognostiki pokazatelj od transaminaza ili albumina. Produljenje PV za vie od 4 sekunde javlja se u toksinom ili ishemij-skom oteenju jetre i moe biti rani pokazatelj razvoja fulminantnog hepatitisa. U ovim sluaje-vima produeno PV javlja se vrlo rano, dosee maksimum 24 36 sati nakon nastanka oteenja i brzo se vraa u granice normale. U opstruktivnoj utici PV je produljeno zbog nedostatka vitamina K, zbog ega ne dolazi do sinteze aktiviranih F II, VII i X. Stanje se obino normalizira nadomje-snom terapijom vitamina K. U kroninim jetrenim bolestima PV moe biti normalno, a patoloki na-laz javlja se s progresijom bolesti16-19.

Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTV)

APTV je funkcionalni test kojim se procjenjuje ak-tivnost faktora koji sudjeluju u unutarnjem i za-jednikom putu zgruavanja: F VIII, IX, X, V, II i fi-brinogena. Budui da se sinteza ovih faktora zbiva u jetri, njeno oteenje utjecat e na produljenje APTV-a. No, ovaj se test najee koristi u dija-gnostici hemofilije ili von Willebrandove bolesti, praenju i odreivanju intravenske terapije ne-frakcioniranim heparinom i odreivanju prisutnih inhibitora. Produljeno APTV prisutno je u oko 95 % uroenih poremeaja hemostaze.

Tablica 1. Laboratorijski nalazi poremeaja hemostaze u klinikoj dijagnostici bolesti jetre Table 1. Laboratory markers of coagulation disorders in clinical diagnostics of liver disease

Laboratorijski nalaziAkutni hepatitis Umjereno snien FVII i ostali vitamin K ovisni faktori

Blago produenje PV Fibrinogen (FI) i FVIII mogu biti blago povieni

Ciroza jetre Poveana fibrinolitika aktivnost: poviena koncentracija tPA, u-PA, PAI, plazminogena, FDP i D-dimera, te sniena koncentracija 2 antiplazminaSmanjen broj trombocita, funkcija poremeena Produeno PV kao posljedica pada razine vitamin K ovisnih faktora, posebno FVII i pada razina FVSniava se i razina inhibitora: AT i PC




Ukupni proteini

U plazmi se nalazi vie od 100 razliitih proteina definirane strukture, a bioloka funkcija poznata je za vie od 50. Promjene u koncentraciji uku-pnih proteina javljaju se ili kao posljedica sniene koncentracije albumina ili zbog poremeene kon-centracije imunoglobulina.S obzirom na to da jetra ima znaajan kapacitet sin-teze proteina, sniena koncentracija (hipoproteine-mija) prisutna je u opsenim oteenjima jetrenog parenhima (fulminantni virusni hepatitis i toksino oteenje jetre) i uglavnom se odnosi na albumin. U kompenziranoj jetrenoj cirozi ukupni proteini mogu ak biti i povieni, a napredovanjem bolesti pada i njihova koncentracija. Kvantitativne ili kvali-tativne promjene u sastavu serumskih proteina do-vode do disproteinemije, koja se dijagnosti cira me-todom elektroforeze serumskih proteina.

Albumin

Albumin je protein plazme koji proizvode jetrene stanice, oko 150 250 mg dnevno i ini 3 % uku-pnih tjelesnih proteina, a 55 65 % proteina plaz-me. Koliina proizvedenog albumina ovisi o do-stupnim aminokiselinama, koloidno-osmotskom tlaku plazme, koncentraciji inhibitornih citokina (IL-6) i broju funkcionalnih hepatocita. Njegova je zadaa odravanje koloidno-osmotskog tlaka plazme i prijenos razliitih egzogenih i endogenih tvari (lijekovi, hormoni, bilirubin), slui i kao izvor aminokiselina za proizvodnju ostalih proteina. Koncentracija albumina u serumu sniena je u kroninim jetrenim bolestima, zbog smanjene proizvodnje u hepatocitima, ali i u kroninoj re-nalnoj insuficijenciji, te zbog gubitka albumina kroz gastrointestinalni trakt (gastroenteropatija) i kou (opekline). S obzirom na to da je poluivot albumina 19 21 dan, njegova koncentracija u serumu nee biti smanjena u akutnoj fazi bolesti.

Imunoglobulini (Ig)

Ig su sloene proteinske molekule koje u sklopu imunolokog odgovora tite organizam te djeluju kao antitijela stvarajui imune komplekse s anti-genima; veu se za membranske receptore obrambenih stanica uzrokujui njihovu aktivaciju, te reagiraju sa sustavom komplementa aktiviraju-i ga, ime djeluju na uklanjanje stranih antigena.

U serumu zdravih ljudi nalaze se frakcije imuno-globulina IgG, IgA, IgM, IgD i IgE. U veini kroni-nih jetrenih bolesti praenih oteenjem retikulo-endotelnog sustava je nespecifino poviena koncentracija Ig. Ponekad moe ukazivati na uzrok bolesti, kao u autoimunom hepatitisu gdje je poviena koncentracija IgG, a u primarnoj bili-jarnoj cirozi IgM, dok je u cirozi alkoholne etiolo-gije povien IgA. Promjene u koncentraciji serumskih imunoglobu-lina mogu se podijeliti u tri skupine: hipogama-globulinemije i hipergamaglobulinemije, te poli-klonske i monoklonske gamapatije. Poliklonske gamapatije esto su prisutne u infek-cijama i kroninim jetrenim bolestima. U jetrenoj cirozi, posebno uzrokovanoj alkoholizmom, povi-ene su koncentracije IgA, IgM i IgG antitijela. Izo-lirani porast IgA opaa se tijekom toksinog ote-enja jetre alkoholom, oralnim kontraceptivima i antidepresivima. Koncentracija IgM poviena je u kroninom kolangitisu i primarnoj bilijarnoj cirozi. U bolesnika s upalnim bolestima pokazalo se kori-snim odreivanje koncentracije IgG. Ona ukazuje na jainu upalnog procesa, posebice u kroninom virusnom hepatitisu i autoimunim bolestima. Za vrijeme zaraznih bolesti koncentracija IgM i IgG antitijela ima prognostiki znaaj. Tako prisutnost IgM antitijela u vrijeme kad se oekuje njihov pad upuuje na razvoj kronine bolesti, dok stalni po-rast IgG upuuje na aktivaciju kronine bolesti (opirnije kod zaraznih hepatitisa).

LABORATORIJSKE PRETRAGE KOJE UKAZUJU NA EKSKRECIJSKU FUNKCIJU JETRE

Bilirubin

Bilirubin je raspadni proizvod hemoglobina, a najvei dio (oko 80 %) nastaje razgradnjom hema iz hemoglobina oteenih eritrocita u stanicama retikuloendotelnog sustava. Manji dio oslobaa se raspadom mioglobina, citokroma i peroksida-ze. Ukupni bilirubin u serumu ine tri frakcije: ne-konjugirani ili indirektni bilirubin, konjugirani ili direktni i delta bilirubin. U plazmi se nalazi oko 96 % ukupnog bilirubina u nekonjugiranom obliku, a u ui svega 3 4 %. Delta bilirubin (biliprotein) je konjugirani bilirubin kovalentno vezan za albu-min20. Koncentracija ukupnog bilirubina u serumu je manja od 20 mol/L. Kliniki manifestna utica




javit e se ako je koncentracija bilirubina u krvi > 68 mol/L u novoroenadi i mlae djece, te > 43 mol/L u starije djece i odraslih. U serumu se odreuje koncentracija ukupnog i direktnog bilirubina, dok indirektni predstavlja razliku izme-u ukupnog i direktnog bilirubina. Smatra se da je porast konjugiranog bilirubina vrlo specifian dijagnostiki pokazatelj oboljenja jetre i unih vodova, pa neki autori predlau odreivanje ko-njugiranog bilirubina kao boljeg pokazatelja opo-ravka jetrene funkcije. Koncentracija nekonjugiranog ili indirektnog bili-rubina poviena je u krvi zbog poveane proi-zvodnje, smanjenog jetrenog prihvata ili smanje-ne konjugacije, to se najee javlja u sluaju hemolize ili Gilbertovog sindroma te zbog resorp-cije velikih hematoma. Direktni bilirubin povien je kod smanjenog izlu-ivanja putem jetre, (najee kada se ekskrecij-ska funkcija jetre smanji za pedeset posto i vie) ili zbog opstrukcije unih vodova. Konjugirana hiperbilirubinemija uz znaajno poviene transa-minaze moe ukazivati na akutni virusni hepatitis, toksino ili ishemijsko oteenje jetre te autoimu-ni hepatitis. Ako je uz povienu razinu konjugira-nog bilirubina prisutna i poviena aktivnost ALP, vjerojatno se radi o kolestazi uzrokovanoj lijekovi-ma ili autoimunim procesom (primarna bilijarna

ciroza ili primarni sklerozirajui kolangitis). Stu-panj povienja konjugiranog bilirubina ovisi o du-ljini trajanja bilijarne opstrukcije i o funkcional-nim rezervama jetre.U akutnoj jetrenoj bolesti porast bilirubina ovisan je o stupnju jetrenog oteenja, dok u kroninoj bolesti nalaz moe biti normalan sve dok ne na-stupi znaajnije oteenje. Bilirubin nije fizioloki prisutan u mokrai, ali se moe pojaviti u akut-nom hepatitisu uz konjugiranu bilirubinemiju.

une kiseline

une kiseline nastaju u jetri, kao proizvod meta-bolizma kolesterola koji se na taj nain uklanja iz organizma. Poviene se koncentracije mogu nai u virusnom i toksinom hepatitisu, cirozi jetre (posebno alkoholne etiologije), kolestazi, neona-talnom hepatitisu i cistinoj fibrozi. Premda spe-cifine i osjetljive za bolesti jetre i unih vodova, ne pridonose diferencijalnoj dijagnostici i progno-zi bolesti21.

LABORATORIJSKE PRETRAGE KOJE UKAZUJU NA METABOLIKU FUNKCIJU JETRE

Amonijak

Amonijak je razgradni proizvod metabolizma ami-nokiselina i stvara se praktiki u svim organima. Iz

Tablica 2. Kliniko znaenje virusnih biljega u dijagnostici hepatitisa BTable 2. The importance of markers for hepatitis B infection in clinical diagnostic

Hepatitis A Akutna infekcija: IgM anti-HAV antitijela Odreivanje imunog statusa: ukupna anti-HAV antitijela

Hepatitis B Rana faza akutne infekcije: HBsAg i HBeAg uz prisutnu HBV DNA, te neto kasnije anti-HBc antitijela

Rekonvalescencija: iezava HBsAg uz pojavu anti-HBs, anti-HBc sa ili bez anti-Hbe Kronina bolest: HBsAg, HBV DNA, HBeAg ili anti-HBe i anti-HBc, premda mogu biti prisutni i

samo HBsAg i anti-HBc Infekcije mutantama (s escape HBV): ne moe se dokazati HBsAg ili anti-HBc u akutnoj

infekciji (atipina seroloka slika) Praenje odgovora na antivirusnu terapiju: molekularna dijagnostika dokazivanja HBV DNA

Hepatitis C Akutna faza bolesti: 1 2 tjedna od zaraze u serumu se moe dokazati HCV RNA (prisutna

4 do 6 mjeseci) i HCV core antigen. Kao odgovor na virus, organizam stvara antitijela koja se dokazuju EIA metodama. Podtipovi antitijela mogu se razluiti koritenjem RIBA testa.

Kronini hepatitis: HCV RNA obino se moe dokazati, ali negativan nalaz ne iskljuuje prisutnost HCV.

Izlijeenje: tri uzastopna negativna nalaza HCV RNA u jednogodinjim intervalima. Odsutnost antitijela ne iskljuuje niti akutnu niti kroninu infekciju, posebice u

imunodeficijentnih osoba. Prisutnost anti-HCV antitijela ne dokazuje akutnu ili kroninu infekciju, niti omoguava

njihovo razlikovanje. Nakon pozitivnog nalaza antitijela vri se potvrdno testiranje RIBA testom i HCV RNA metodom.




organizma se uklanja u obliku ureje koja se stvara u jetri. Poremeaj u sintezi ureje dovodi do povi-ene koncentracije amonijaka u plazmi, to je tipi-an znak jetrenog oteenja. Visoke koncentracije amonijaka u plazmi javljaju se u stanju priroe-nog nedostatka enzima u ciklusu ureje (primarna hiperamonijemija)22 ili sekundarno, zbog njihove inhibicije u razliitim metabolikim poremeaji-ma (sekundarna hiperamonijemija), te u Reye-vom sindromu. U akutnoj ili kroninoj jetrenoj encefalopatiji ne preporuuje se mjerenje kon-centracije rutinski, osim u sluaju da se ne zna uzrok encefalopatije. U kroninom hepatitisu i je-trenoj cirozi koncentracija amonijaka obino je umjereno poviena, ovisno o opsegu jetrenog oteenja.

LABORATORIJSKE PRETRAGE KOJIMA SE MOE UTVRDITI UZROK BOLESTI

Virusni biljezi

Razvoj dijagnostike virusa, uzronika hepatitisa, zapoeo je 1965. godine, otkriem Australia anti-gena (HBsAg), biljega hepatitisa B. Danas se kori-ste klasine seroloke metode i metode moleku-larne biologije. Pravilan odabir testa i dobra interpretacija rezultata pridonose ranom postav-ljanju dijagnoze i terapije, te poduzimanju zatit-nih mjera da se sprijei dalje irenje infekcije23,24. Seroloka dijagnostika temelji se na dokazivanju antigena samog virusa i/ili antitijela koja se razvi-jaju kao odgovor na njegovu prisutnost. Omogu-ava razlikovanje hepatitisa s obzirom na uzro-nik, tj. utvruje radi li se o tipu A, B, C, D i E. Najee se koristi enzimoimunoloka metoda (EIA). Razvojem molekularne biologije i mogu-nosti otkrivanja virusnog genoma u serumu bole-snika zapoinje novo doba u dijagnostici hepatiti-sa. Meutim, s obzirom na visoku cijenu genomskih testova, sloeniju tehnologiju i dulje trajanje izvoenja testa, seroloka dijagnostika jo se uvijek ee primjenjuje.

Hepatitis A

Uzronik hepatitisa A (HAV) je Picorna virus iz obitelji enterovirusa. Genom HAV-a je jednostru-ka ribonukleinska kiselina (RNA) omotana poli-proteinskom ovojnicom. Kao odgovor na ulazak virusa u organizam, imunoloki sustav stvara anti-

tijela IgM i IgG klase. Akutnu fazu bolesti karakte-rizira pojava IgM antitijela anti-HAV IgM koja ostaju u cirkulaciji obino do 6 mjeseci, ali moe i due. U ranoj fazi oporavka javljaju se anti-HAV IgG, doivotno su prisutna i dokaz su preboljele bolesti. Najee se usporedo s pojavom klinikih simptoma mogu u krvi dokazati obje frakcije anti-tijela ukupna anti-HAV antitijela. Ona su poka-zatelj prokuenosti populacije virusom, rekonva-lescencije i uspjeno provedenog cijepljenja25.

Hepatitis B

Virus hepatitisa B (HBV) je DNA virus, pripada obitelji Hepadna virusa, a graen je od Daneove estice omotane lipidnim omotaem unutar ko-jeg je kapsida i dvostruka uzvojnica DNA. HBV ima etiri antigena: povrinski HBsAg, antigene jezgre HBcAg i HBeAg, te HBx antigen koji nema dijagnostiki znaaj. Povrinski HBsAg ili HBsurface antigen prvi je znak infekcije HBV. Obino se javlja 6 tjedana nakon zaraze, a nekoli-ko tjedana prije ostalih biokemijskih laboratorij-skih parametara i klinikih znakova bolesti. Ako perzistira dulje od 6 mjeseci u cirkulaciji, znak je kronine bolesti (slika 2)23. Zatitno anti-HBs anti-tijelo javlja se u fazi oporavka, doivotno je pri-sutno, ukazuje na preboljeli HB, u kroninoj bole-sti ga nema. Izolirano anti-HBs antitijelo govori o provedenom cijepljenju. Anti-HBc IgM antitijela javljaju se usporedo s pojavom klinikih znakova bolesti, oko 6 tjedna od zaraze, mogu biti prisut-na mjesecima, no obino se gube nakon 6 mjese-ci. Smatraju se zlatnim standardom u dijagnostici akutnog HB26-29. Ukupna anti-HBc antitijela ostaju doivotno, ukazujui na preboljelu bolest. Izoliran nalaz bez prisutnog HbsAg, tzv. anti-HBc only, znak je replikacije virusa, prisutan je u kroninoj infekciji, u imunokompromitiranih bolesnika, u HBV mutanata i u hepatitisu C, u window raz-doblju ili kao lano pozitivan nalaz ukazujui na postojanje nekog krino reaktivnog antitijela (npr. reumatoidnog faktora). HBeAg nalazi se u viru-snoj jezgri, a njegova prisutnost u cirkulaciji moe se dokazati vrlo rano (oko 6 tjedana od zaraze). Pojava anti-HBe antitijela i iezavanje HBeAg moe upuivati na dobar ishod bolesti. Odreiva-nje HBV DNA smatra se korisnim u praenju uin-ka antivirusne terapije. U tablici 2 navedeno je




kliniko znaenje virusnih biljega u dijagnostici hepatitisa B i C.

Hepatitis C

Virus hepatitisa C (HCV) je Flavivirus, graen od jednostruke RNA uzvojnice omotane vanjskim li-pidnim omotaem. Osnovni proteini su protein jezgre, protein omotaa, E1 i E2 glikoproteini, te niz nestrukturalnih proteina NS2-NS5, ukljuenih u reguliranje umnoavanja virusa. Najee kori-teni testovi u dijagnostici hepatitisa C su EIA te-stovi, koji otkrivaju prisutnost antitijela na virus anti-HCV antitijela (7 8 tjedana nakon infekcije) i HCV core antigen (2 tjedna od zaraze). Dodatni test koji se koristi da bi se razrijeili nejasni nalazi ili lano pozitivni rezultati je tzv. recombinant im-munoblot assay ili RIBA, koji koristi iste HCV anti-gene kao i EIA, ali su oni tono definirani. Danas se u dijagnostici hepatitisa C preporuuje koritenje genomskih testova (PCR metoda), jer otkrivaju HCV RNA vrlo rano nakon infekcije i omoguavaju praenje uinkovitosti antivirusne terapije30-33.

Hepatitis D ili delta

Hepatitis D (HD) javlja se zajedno s hepatitisom B, bilo kao koinfekcija ili superinfekcija u ve inficira-nih osoba. Virus spada u RNA viruse i graen je

od jezgre (delta antigena i RNA) obloene s Hb-

sAg, poput omotaa. Za sada je u serolokoj dija-

gnostici dostupan samo test odreivanja ukupnih

anti-HDV antitijela. Dijagnostika HDV preporuu-

je se u HBsAg pozitivnih bolesnika sa znakovima

akutnog, kroninog ili fulminantnog hepatitisa, a

posebno se to odnosi na intravenske narkomane.

Hepatitis E

Virus hepatitisa E (HEV) je RNA virus iz porodice

Calicivirusa. Sferinog je oblika, slian Togavirusi-

ma. Uz klinike simptome bolesti u cirkulaciji se

javljaju IgM anti-HEV koja vrlo brzo iezavaju, a

javljaju se IgG anti-HEV koja mogu biti prisutna i

dugi niz godina.

Hepatitis G

Virus hepatitisa G (HGV) je RNA virus i pripada

porodici Flavivirusa. Visoko je zastupljen u rizi-

nim skupinama kao to su intravenski narkomani,

hemofiliari, bolesnici na hemodijalizi i kronino

transfundirani bolesnici34. Za sada ne postoji od-

govarajui seroloki dijagnostiki test, jer se anti-

tijela E2 u serumu javljaju u fazi oporavka ili pot-

punog iezavanja virusa iz krvi. Za postavljanje

dijagnoze koristi se genomski PCR test kojim se

dokazuje postojanje HGV RNA.

Slika 2. Prikaz serolokog tijeka akutne i kronine infekcije virusom hepatitisa B23

Figure 2. Time course of serologic markers in acute and chronic hepatitis B infection23




Tumorski biljezi

Tumorski biljezi nastaju ili u tumorskim stanicama ili one potiu njihovu sintezu u stanicama koje ne pripadaju tumoru. Odreivanje njihove koncen-tracije moe pomoi u postavljanju rane dijagno-ze (posebno u visoko rizinim skupinama), tijeka i prognoze maligne bolesti, kao i praenja uinko-vitosti terapije.

a fetoprotein (AFP)

AFP je glikoprotein koji se tijekom fetalnog ivota sintetizira u gastrointestinalnom traktu, jetri, u-manjanoj vrei i oslobaa se u krv i ostale tjele-sne tekuine. Prolazi placentalnu barijeru, pa je fizioloki povien u trudnoi i u novoroenadi. Obino koncentracija opada do desetog mjeseca ivota, kada postaje priblino jednaka onoj u odraslih (< 15 mg/L). Izrazito poviene koncentra-cije AFP mogu se nai u bolesnika s primarnim hepatocelularnim karcinomom (vie od 100 mg/L do 10 mg/L). Nije uoena povezanost izmeu koncentracije AFP i veliine, brzine rasta, stadija tumora i stupnja maligniteta. Poviene koncen-tracije AFP prisutne su i u metastatskim tumori-ma koji zahvaaju jetru. Za razluivanje primar-nog karcinoma jetre od metastaza korisno je istovremeno odreivanje karcinoembrionalnog antigena (CEA), koji je povien u veine bolesnika s metastazama. U cirozi jetre koncentracije AFP se kreu od 15 do 500 mg/L, dok u fulminantnom hepatitisu mogu dosei i 1 g/L. U akutnom viru-snom hepatitisu porast do 500 mg/L prolaznog je karaktera i moe ukazivati na regeneraciju jetre. Diferencijalno dijagnostiki, AFP je povien u tu-morima zametnih stanica, tumorima eluca, de-belog crijeva i guterae. Odreivanje koncentra-cije AFP preporuuje se ako postoji povean rizik razvoja karcinoma, kao to je sluaj u bolesnika s cirozom jetre, u kroninih nositelja HBsAg, te kod kroninog hepatitisa C, gdje se pokazalo da je koncentracija iznad 100 mg/L lo prognostiki znak.

Autoantitijela

Glavni poremeaj u razvoju autoimunih bolesti je poremeena regulacija imunog odgovora. Smatra se da zbog oteenja supresorskih limfocita T do-lazi do stvaranja specifinih autoantitijela koja

rea giraju s vlastitim antigenima. U autoimunim oboljenjima jetre mogu se dokazati antitijela pro-tiv glatke muskulature (AGLM), antinuklearna (ANA) i antimitohondrijska (AMA) antitijela, jetra- -bubreg mikrosomalna (LKM), antineutrofilna ci-toplazmatska (ANCA) i antitijela na topivi antigen jetre (SLA), antitijela na mikrosome jetre i gute-rae (LP), te na jetreni specifini azialoglikoprote-inski receptor (ASGP-R). Dijagnostici autoantitije-la pristupa se u sluajevima kada je jetrena bolest potvrena nalazima enzima, a iskljuen akutni vi-rusni hepatitis. Preporuuje se uiniti ukupni pro-fil umjesto pojedinanih pretraga. Metode koje se koriste u odreivanju su test indirektne imu-nofluorescencije (IIF), te potvrdne metode EIA, radioimmunoassay (RIA) i immunoblot35.

Specifini proteini

Ceruloplazmin

Ceruloplazmin je 2glikoprotein, sintetizira se u jetri i spada u kasne medijatore akutne upale. Nje-gova je zadaa prijenos bakra u plazmi. Koncentra-cija ceruloplazmina moe biti poviena kod viru-snog hepatitisa i kroninih jetrenih bolesti. Diferencijalno dijagnostiki treba uzeti u obzir da se radi o proteinu akutne faze upale, stoga moe biti povien u upalnim oboljenjima (infektivna mo-nonukleoza, reumatoidni artritis). U Wilsonovoj bolesti koncentracije ceruloplazmina i bakra u se-rumu su sniene, meutim, poviena je frakcija ba-kra nevezana uz ceruloplazmin. Za dijagnozu bole-sti potrebno je odrediti i koncentraciju bakra u jetri koja je poviena u nelijeenih bolesnika, ali nedovoljno specifina, jer se javlja i u kolestazi. Za bolest je karakteristina smanjena ugradnja bakra u ceruloplazmin, kao i njegovo smanjeno izluiva-nje putem ui te posljedino poviena koncentra-cija u urinu (mjerenje u 24-satnom urinu)36,37.

1-antitripsin (AAT)

AAT je protein akutne faze upale i inhibitor serin-skih proteaza, a njegova se sinteza odvija preteno u jetri. Njegova je koncentracija stoga i poviena u akutnim upalnim bolestima, u reumatoidnom ar-tritisu i u trudnoi. Sniene vrijednosti javljaju se samo u osoba s nasljednim manjkom zbog genet-skih mutacija. Kliniki se moe manifestirati ve u novoroeneta kao kolestatski poremeaj, pluni




emfizem u ranoj mladosti ili kao ciroza jetre u dje-ce i u odraslih. Za dijagnostiku poremeaja koristi se fenotipizacija metodom izoelektrinog fokusiranja ili u sluaju nejasnog nalaza genotipizacija38.

Mikroelementi

Cink (Zn)

Cink je esencijalni mikroelement koji se nalazi u organizmu u koliini od 1 2,5 mg, najzastuplje-niji je u bubrezima, jetri, miiima i srcu. Sudjelu-je u razliitim enzimskim reakcijama, kvantitativ-noj i kvalitativnoj regulaciji sinteze proteina, u ouvanju integriteta biomembrana, utjee na proliferaciju limfocita sudjelujui tako u imuno-lokom odgovoru organizma. Koncentracija cinka moe se odrediti u krvi, urinu i kosi. Tijekom ki-rurkih zahvata obino dolazi do naglog prola-znog pada, ali pravi nedostatak nastaje neodgo-varajuim unosom, to se ne prepoznaje odmah, jer se cink oslobaa iz miia, kosti i jetre. Nedo-statak cinka obino se manifestira infekcijama kao posljedica oslabljenog imunolokog sustava, no one su obino subklinikog tijeka i ne dovode se u vezu s njegovim nedostatkom. Uoen je u kroninim jetrenim bolestima, u alkoholnoj jetre-noj cirozi i tijekom virusnog hepatitisa.

ZAKLJUAK

Postoji vrlo irok spektar laboratorijskih pretraga koje se koriste u dijagnostici jetrenih oboljenja. Da bi se izbjegli nepotrebni trokovi u laboratorij-skom testiranju, lijenik mora znati to odree-nom pretragom eli dokazati i kako e mu ona pomoi u diferencijalnoj dijagnostici. Naime, ra-zliite studije pokazale su da 3 4 % ukupnih bol-nikih trokova otpada na laboratorijsku dijagno-stiku, stoga uvijek treba imati na umu da su dobra anamneza i fizikalni pregled neto to ne moe biti zamijenjeno pretjeranim koritenjem labora-torijskih pretraga.

LITERATURA

1. Bani M, Opai M. Dijagnostike metode u gastroente-rologiji i hepatologiji. U: Vrhovac B, Jaki B, Reiner , Vu-celi B. Interna medicina. Naklada Ljevak 2008;721-8.

2. Dufour DR, Lott JA, Nolte FS, Gretch DR, Koff RS, Seeff LB. Diagnosis and Monitoring of Hepatic Injury. II. Re-

commendations for Use of Laboratory Tests in Scree-ning, Diagnosis and Monitoring. Clin Chem 2000;46: 2050-68.

3. Dufour DR. Gender related differences in liver function and integrity tests. Clin Chem 1998;44:37.

4. Cordoba J, ORiordan K, Dupuis J, Borensztajin J, Blei AT. Diurnal variation of serum alanine transaminase activi-ty in chronic liver disease. Hepatology 1999;28:1724-5.

5. Fraser CG. Biological variation in clinical chemistry: an update: collated data, 1988-1991. Arch Pathol Lab Med 1992;16:916-23.

6. Lott JA, Wolf PL. Alanine and aspartate aminotransfera-se (ALT and AST). Clinical enzymology: a case-oriented approach. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1986;111-38.

7. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver-en-zyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med 2000;342:1266-71.

8. Zapata R. Clinical approach to the patient with chronic hepatitis C infection and normal aminotransferases. Ann Hepatol 2010;Suppl 9:72-9.

9. Gopal DV, Rosen HR. Abnormal findings on liver functi-on tests: interpreting results to narrow the diagnosis and establish a prognosis. Postgrad Med 2000;107: 100-14.

10. Giannini GE, Testa R, Savarino V. Liver enzyme alterati-on: a guide for clinicians. CMAJ 2005;172:367-79.

11. Gordon T. Factors associated with serum alkaline phosp-hatase level. Arch Pathol Lab Med 1993;117:187-90.

12. Lothar T. Clinical Laboratory Diagnostics Use and Assesment of Clinical Laboratory Results. TH-Books Ver-lagsgesellschaft mbH (1st edition), Frankfurt/Main, Ger-many, 1998.

13. Zupani-alek S. Poremeaji koagulacije kod jetrenih bolesti. U: Vuceli B i sur. (ur.) Gastroenterologija i he-patologija. Medicinska naklada 2002;1327-36.

14. Vev A, Balen S, Tadi R, Kokot A. Hipersplenizam i koa-gulopatija. Medix 2009; 84/85:190-2.

15. Martinez J, Barsigian C. Coagulopathy of liver failure and vitamin K deficiency. In: Thrombosis and Hemorr-hage (2nd edition). Pennsylvania. Loscalo J & Schafer Al, 1998:987.

16. Robert A, Chazouilleres O. Prothrombin time in liver fai-lure: time, ratio, activity percentage, or International Normalized Ratio? Hepatology 1996;24:1392-4.

17. Poller L. Screening INR deviation of local prothrombin time systems. J Clin Pathol 1998;51:356-9.

18. Johnson M, Brigder M. A cross-Canada survey of prot-hrombin time testing does the establishment of local ISI values improve the accuracy of International Normali-zed Ratio reporting? Am J Clin Pathol 1998;110:683-90.

19. Favaloro EJ, Adcock DM. Standardization of the INR: how good is your laboratorys INR and can it be impro-ved? Semin Thromb Hemost. 2008 Oct;34:593-603.

20. Berk PD, Noyer C. Clinical chemistry and physiology of bilirubin. Sem Liver Dis 1994;14:346-55.

21. Poropat G, Giljaca V, Stimac D, Gluud C. Bile acids for primary sclerosing cholangitis. Cochrane Database Syst Rev 2011;1:CD003626.

22. Batsshaw ML. Inborn errors of urea synthesis. Ann Neu-rol 1994;35:133-41.




23. Balen S. Laboratorijsko testiranje krvlju prenosivih bole-sti. In: Balen S (ed). Osnove transfuzijske medicine. Me-dicinska naklada 2010;71-90.

24. Vuceli B, Hrsti I, Begovac J, Bradari N, Burek V, oli-Cvrlje V et al. Virusni hepatitis: Hrvatska konsenzus kon-ferencija. Acta Med Croatica 2005;59:359-75.

25. Totos G, Gizaris V, Papaevangelou G. Hepatitis A vacci-ne: persistence of antibodies 5 years after the first va-ccination. Vaccine 1997;15:1252-3.

26. Saab S, Martin P. Tests for acute and chronic viral hepati-tis: finding your way through the alphabet soup of infec-tion and superinfection. Postgrad Med 2000;07:123-30.

27. Geller SA. Hepatitis B and hepatitis C. Clin Liver Dis 2002;6:317-34.

28. McMahon BJ. Implementing evidenced-based practice guidelines for the management of chronic hepatitis B virus infection. Am J Med 2008;121(12 Suppl):S45-52.

29. Wiegand J, van Bmmel F, Berg T. Management of chro-Management of chro-nic hepatitis B: status and challenges beyond treatment guidelines. Semin Liver Dis 2010;30:361-77.

30. Pawlotsky J-M, Lonjon I, Hezode C. What strategy sho-uld be used for diagnosis of hepatitis C virus infection in clinical laboratories? Hepatology 1998;27:1700-2.

31. Balen S. Laboratory diagnosis of Viral Hepatitis C. Peri-od Biol 2007;109(Suppl.2) S3.3.

32. Latin American Association for the Study of the Liver. Latin American Association for the Study of the Liver Practice Guidelines. Diagnosis, management, and trea-tment of hepatitis C. Ann Hepatol 2010;Suppl 9:8-26.

33. Danish FA, Koul SS, Subhani FR, Rabbani AE, Yasmin S. Managing HCV infection in pediatric age group: sugge-sted recommendations. Saudi J Gastroenterol 2010;16:230-5.

34. Hollingsworth RC, Minton EJ, Fraser-Moodie C. Hepati-tis G infection: role in cryptogenic liver disease and pri-mary liver cancer in the UK. Trent hepatitis C virus study group. J Viral Hepat 1998;4:165-9.

35. Johnson PJ, McFarlane IG, Alvarez F. Meeting report: In-ternational Autoimmune Hepatitis Group. Hepatology 1993;18:998-1008.

36. Shilsky ML. Wilson disease: genetic basis of copper toxicity and natural history. Semin Liv Dis 1996;16: 83-95.

37. Steindl P, Ferenci P, Dienes HP. Wilsons disease in pati-ents presenting with liver disease: a diagnostic challen-ge. Gastroenterology 1997;113:212-8.

38. Hodges JR, Millward-Sadler GH, Baarbatis C, Wright R. Heterozygous MZ alpha1-antitrypsin deficiency in adults with chronic active hepatitis and cryptogenic cirrhosis. N Engl J Med 1981;304:557-60.

Balen_Laboratory_diagnosis_of_liver_disease.pdf

Documents