Bakteriális, vírusos és gombás Bakteriális, vírusos és gombás pneumoniák pneumoniák sürgősségi ellátása sürgősségi ellátása Dr Dr Brugós Brugós László László DE OEC Tüdőgyógyászati Klinika DE OEC Tüdőgyógyászati Klinika Igazgató: Igazgató: dr dr Szilasi Szilasi Mária egyetemi Mária egyetemi docens docens
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Bakteriális, vírusos és gombás Bakteriális, vírusos és gombás pneumoniákpneumoniák sürgősségi ellátásasürgősségi ellátása
Dr Dr BrugósBrugós LászlóLászlóDE OEC Tüdőgyógyászati KlinikaDE OEC Tüdőgyógyászati KlinikaIgazgató: Igazgató: drdr SzilasiSzilasi Mária egyetemi Mária egyetemi
docensdocens
DEFINÍCIÓDEFINÍCIÓA bifurcatios carinátóldistalisan levő területet nevezzük alsó légutaknakalsó légutaknak.•steril, csíramentes•ha baktérium, vírus, atípusos baktérium jelenik meg, akkor: bronchitis, bronchitis, bronchiolitisbronchiolitis, , pneumoniapneumonia
≥≥ 30/min légzési ráta30/min légzési rátapOpO22 ≤ 60Hgmm (8 kPa)≤ 60Hgmm (8 kPa)Gépi lélegeztetési igényGépi lélegeztetési igény≤60Hgmm diasztolés ≤60Hgmm diasztolés RtgRtg: bilaterális v. : bilaterális v. multilomultilo--bárisbáris érintettségérintettség≥4 h ≥4 h vaszopresszorvaszopresszor igényigény
EGYRE GYAKRABBAN: „szokatlan lefolyású”EGYRE GYAKRABBAN: „szokatlan lefolyású”-- súlyossúlyos--toxikustoxikus--szeptikusszeptikus pneumoniákpneumoniák::•• progrediálóprogrediáló légzési elégtelenséglégzési elégtelenség•• előrehaladott szakban nehezen lehet előrehaladott szakban nehezen lehet
terápiásan befolyásolni és terápiásan befolyásolni és •• magas a mortalitása.magas a mortalitása.
SzeptikoSzeptiko--toxicustoxicus állapot:állapot:CardiovascularisCardiovascularis--anyagcsereanyagcsere--vesevese--tüdőtüdő stb. hatásai kerülnek stb. hatásai kerülnek előtérbe előtérbe Kimenetüket az határozza meg, hogy a klinikus felismeriKimenetüket az határozza meg, hogy a klinikus felismeri--e a e a pneumoniapneumonia toxicustoxicus formáját és formáját és Időben elkezdi az ITO kezelést Időben elkezdi az ITO kezelést Döntő szerepe van az elsőnek választott antibiotikumnak.Döntő szerepe van az elsőnek választott antibiotikumnak.
Gyakran lép fel ARDS:gyorsan progrediáló tünetektudatzavarshock miatti gépi lélegeztetés
AZ ARDS a pneumonia során is a szepszis részjelenségekéntlép fel.
Mortalitás: 65-100%Okai:
-légzőfelület vesztés+ ARDS is külön jelentős restrikciót okoz: hypoxaemiát nem lehet megszüntetni-a szeptikus gócot ( pneumoiniát)nem lehet gyorsan szanálni, a respiráltatás és az ARDS„szórja” az infekciót,
?? Extracorporealis oxigenizáció ??
KINEK VAN PNEUMONIÁJAKINEK VAN PNEUMONIÁJA??
MI A KÓROKOZÓMI A KÓROKOZÓ??
MILYEN ANTIBIOTIKUMOT(KAT) HASZNÁLJUNKMILYEN ANTIBIOTIKUMOT(KAT) HASZNÁLJUNK??
MIKOR VANNAK JOBBANMIKOR VANNAK JOBBAN??
MIKOR LEHET LEÁLLÍTANI AZ ANTIBIOTIKUMOT?MIKOR LEHET LEÁLLÍTANI AZ ANTIBIOTIKUMOT?
A LRTI kórokózójának kimutatása nem egyszerű:-száj-felső légutak flórája elfedheti-gyakori anaerób kórokozó kimutatása
még megfelelő technika mellett is nem megfelelő arányban történik
-COLONIZATIO: telepedés betegségnélkül.
:
Radiológiai formák, Radiológiai formák, klinikumklinikum és és etiológiaetiológia közötti összefüggésközötti összefüggésRadiológiai eltérésekRadiológiai eltérések Klinikai körülményekKlinikai körülmények PatogénekPatogének
Radiológiai és klinikai eltérések Radiológiai és klinikai eltérések immunszupprimáltimmunszupprimáltbetegeknél, melyek segítik az betegeknél, melyek segítik az etiológiaietiológiai diagnózistdiagnózist
Penicillin és más antibakteriális szer ellen rezisztens Pneumococcus törzsek:->65 év-3 hónapon belül β−lactam kezelés-alkoholizmus-immunszupresszióval járó betegség, beleértve a GCS terápiát-számos társbetegség-kontaktus közösségbe járó gyermekkel (bölcsöde, óvoda)
GNEB:-ápolási vagy krónikus osztály ápoltja-ismert kardio-pulmonáris betegség-számos társbetegség-közelmúltban antibiotikus terápia
Pseudomonas Aeruginosa:-morphológiai elváltozást okozó tüdőbetegségek ( BE, COPD, ILD)->10 mg prednisolone/nap GCS terápia->7 napig tartó szélesspektrumú antibiotikus kezelés egy hónapja-malnutritio
A CAP leggyakoribb kórokozói:A CAP leggyakoribb kórokozói:≈ 30-60 %-ban nem igazolódik az etiológia1.Streptococcus pneumoniae: 30-70%2.Atípusos kórokozók: 8-48%
főleg társbetegségek, előző AB, idősek6.Pseudomonas, Anaerobok, PCC <1%
A CAP és az időskorA CAP és az időskor
A mortalitási ráta gyakran 20% felett van, külön rizikó tényező: hypalbuminaemia, aspiratio1.Leggyakoribb kórokozó a Streptococcus pn.2.65 év felett 20-40%-ban: Hem.infl, Staph.a,EGNB3.Mycoplasma pn 1-4 % felett csak 60 év felett4.Chlamydia pn, csak igen ritkán játszik szerepet
Az immunválasz gyakran tompább, csökkent, -rosszabb a prognózis-láztalan, fő tünetek gyakran hiányoznak-rtg. eltérés később az exsiccozis miatt
A társA társ--és kísérő betegségekés kísérő betegségekhatása:hatása:
A CAP esetében kórházi kezelést igénylő betegek50-80%-ban társ-és/vagy kísérő betegséget(ket)lehet kimutatni:
-COPD 15-30% Hemophilus influenzae-alkohol abusus-neurológiai és cardiovascularis betegségek-DM, máj-vese betegségek-malnitritio-krónikus gondozás, vagy közösséghez tartozó
Gyakoribb: a rossz prognózismagasabb colonizáció: EGNB, Staph.A, L.Pn
A HAP A HAP epidemiolgiájaepidemiolgiája
• 2. leggyakoribb nosocomiális fertőzés ésaz összes infekciók 15-18%-át képezi
• Mortalitása 20-50% között mozog
• A kórházi halálozások 15%-át a HAP teszi ki
A HAP dg nehézségei:A HAP dg nehézségei:
A betegek* 44%A betegek* 44%--ban alakult ki ban alakult ki pulmonalispulmonalis infiltratuminfiltratum::-- pneumoniapneumonia 38% 38% -- tüdőödématüdőödéma 40% 40% -- atelectáziaatelectázia 10% 10% -- ARDS ARDS 8% 8% -- contusiocontusio 3% 3% -- ismeretlen eredet ismeretlen eredet 3% 3%
A dg. késhet vagy nehézségekbe ütközhet, mivel a szokásos tünetek hiányozhatnakvagy CHF, PE, ARDS, tüdővérzés jelenléte zavart okozhat a rtg. értékelésében
A HAP kórokozói folyamatosan A HAP kórokozói folyamatosan változnakváltoznak
Az alkalmazott antibiotikumok miattAz alkalmazott antibiotikumok miattA kórokozó változó érzékenységeA kórokozó változó érzékenységeA folyton növekvő A folyton növekvő invazivitásinvazivitásA helyi flórát folyamatosan követni kellA helyi flórát folyamatosan követni kellAz antibiotikus ajánlásokat rendszeresen korrigálni kellAz antibiotikus ajánlásokat rendszeresen korrigálni kell
„A kórokozó „A kórokozó ––orientált antibiotikumorientált antibiotikum--terápia mindig sokkal terápia mindig sokkal olcsóbb, mint az empirikus.”olcsóbb, mint az empirikus.”
Korábban már meglevő árnyékok: Korábban már meglevő árnyékok: összehasonlításösszehasonlításNem pneumóniát okozó Nem pneumóniát okozó patogénekpatogének: MBT: MBTNem infekciós kórképek: PE, Nem infekciós kórképek: PE, carcinomacarcinoma,,hyperszenzitívhyperszenzitív kórképek, idegentest kórképek, idegentest aspirációaspiráció
Az antibiotikus terápia szempontjai:Az antibiotikus terápia szempontjai:
Mi a jellemző kórokozó az osztályra?Mi a jellemző kórokozó az osztályra?Mi a valószínű érzékenysége?Mi a valószínű érzékenysége?VanVan--e krónikus alapbetegsége, amely egyes kórokozók e krónikus alapbetegsége, amely egyes kórokozók valószínűségét növeli?valószínűségét növeli?Mi a regionálisan jellemző kórokozó?Mi a regionálisan jellemző kórokozó?
BaktériumokBaktériumok, pl. , pl. Streptococcus Streptococcus pneumoniaepneumoniae, , HaemophilusHaemophilus influenzaeinfluenzaeelhelyezkedéseelhelyezkedése azaz intersticiálisintersticiális térbentérben
AzAz intracellulárisanintracellulárisan hatóható antibiotikumokantibiotikumokfőlegfőleg a a sejtekbensejtekben helyezkednekhelyezkednek elel
ββ--lactamlactam antibiotikumokantibiotikumok is is főlegfőlegazaz intersticiálisintersticiális térbentérben helyezkednekhelyezkednek elel
Cars. Diagn Microbiol Infect Dis 1997;27:29–34
A A bakteriálisbakteriális eradikációeradikáció előrejelzéseelőrejelzése a a farmakokinetikai/farmakodinámiásfarmakokinetikai/farmakodinámiás jellemzőkjellemzők
Általános osztályTMT-:Amoxi, cefurox, cephtriaxon/
Cephotaxim+ mak v. LFQ(MT)
TMT+
SzepszisSzepszis
Egy infekcióra adott szervezeti válaszreakció Egy infekcióra adott szervezeti válaszreakció progressziója során a progressziója során a mediátorokmediátorok közvetítése közvetítése szabályozatlanná válik: szabályozatlanná válik: többszervitöbbszervi diszfunkciódiszfunkció és és shockshock alakulhat kialakulhat kiKritériumai:Kritériumai:–– T:>38,4 C vagy < 35,6 CT:>38,4 C vagy < 35,6 C–– P: >90/minP: >90/min–– Légzésszám: >24/min vagy paCOLégzésszám: >24/min vagy paCO22 <32 <32 HgmmHgmm–– FvsFvs: > 12 000 G/l vagy < 4 000G/l, : > 12 000 G/l vagy < 4 000G/l, vagyvagy 10%10%--több több
éretlen alak a kenetbenéretlen alak a kenetben
„ A szepszis fennállhat negatív hemokultúra mellet is, viszont önmagában a bacteriaemianem jelent szepszist”
A szepszis legfontosabb klinikai A szepszis legfontosabb klinikai jelei:jelei:
Mással nem magyarázható Mással nem magyarázható tachycardiatachycardiaMással nem magyarázható Mással nem magyarázható tachypnoetachypnoeLáz vagy Láz vagy hypotermiahypotermiaIzgatottság, nyugtalanság, zavartság, Izgatottság, nyugtalanság, zavartság, deliriumdelirium, , comatosuscomatosus állapotállapotRossz közérzet, gyengeségérzet, hányinger, Rossz közérzet, gyengeségérzet, hányinger, hányás, hasmenéshányás, hasmenésOliguriaOliguria, majd , majd anuriaanuriaHipotenzióHipotenzió
„ A már súlyos szepszist jelentő szervi elégtelenség klinikai és laboratóriumi tüneteisokszor csak lassan, fokozatosan alakulnak ki.”„A tünetek betegenként különböző módon keveredve manifesztálódnak, és csakakkor állnak össze diagnózissá, ha gondolunk a szepszis lehetőségére”
A szepszisre jellemző laboratóriumi A szepszisre jellemző laboratóriumi eltérésekeltérések
1.1. A súlyos infekció A súlyos infekció antimikróbásantimikróbás kezelése empirikus terápiával: adekvát kezelés javítja kezelése empirikus terápiával: adekvát kezelés javítja a Ga G-- és G+ illetve és G+ illetve candidákcandidák okozta súlyos szepszis és szeptikus okozta súlyos szepszis és szeptikus shockshock túlélését.túlélését.
2.2. EndotoxinEndotoxin--ellenesellenes monoklonálismonoklonális antitestek: a mortalitás csökkentésére nem antitestek: a mortalitás csökkentésére nem alkalmasakalkalmasak
3.3. TNFTNF--αα elleni elleni monoklonálismonoklonális antitest alkalmazása: nem javasoltantitest alkalmazása: nem javasolt4.4. IL hatásának befolyásolása: nem alkalmasak súlyos IL hatásának befolyásolása: nem alkalmasak súlyos szepszsisszepszsis thth..5.5. AA_anygcserétAA_anygcserét módosító kezelés: nem alkalmasakmódosító kezelés: nem alkalmasak6.6. CST: CST: rövidtávúrövidtávú , nagydózisú CST nem ajánlott. A , nagydózisú CST nem ajánlott. A terápiarezisztensterápiarezisztens vagy elhúzódó vagy elhúzódó
szeptikus szeptikus shockshock 55--7 7 napőignapőig 200200--300 mg 300 mg i.vi.v adagolás, fokozatos elhagyássaladagolás, fokozatos elhagyással7.7. OxigénszabadgyökOxigénszabadgyök--csapdákcsapdák alkalmazása: nem ajánlottalkalmazása: nem ajánlott8.8. XantinszármazékokXantinszármazékok: még nem bizonyított: még nem bizonyított9.9. INFINF--γγ, G_CSF és növekedési hormon: nem bizonyított, nem ajánlott, G_CSF és növekedési hormon: nem bizonyított, nem ajánlott10.10. PLA2PLA2--gátló: nem bizonyítottgátló: nem bizonyított11.11. ExtracorporealisExtracorporealis mediátormediátor eltávolítás módszerek: csak veseelégtelenség esetén eltávolítás módszerek: csak veseelégtelenség esetén
ajánlottajánlott12.12. PolyvalensPolyvalens immunterápia: nem ajánlottimmunterápia: nem ajánlott13.13. Oxigénterápia: pO2 55 felett és satO2 88% felett tartandókOxigénterápia: pO2 55 felett és satO2 88% felett tartandók14.14. Nem Nem invazívinvazív lélegeztetés: bizonyító erejű tanulmányok még nem készülteklélegeztetés: bizonyító erejű tanulmányok még nem készültek15.15. Lélegeztetés: kis térfogat ajánlott, PEEP ajánlott, Lélegeztetés: kis térfogat ajánlott, PEEP ajánlott, plateauplateau transalveoláristransalveoláris nyomás 20 nyomás 20