başkanın mesajı1 - turknorosirurji.org.tr · Cerahi olarak ta supra-infraklavikular insizyon ile dekompresyon ve internal nörolizis yapardım. Ancak, ... fasiküllerinin tipleri

Değerli meslektaşlarım

Bilindiği gibi periferik sinir cerrahisi nörolojik cerrahinin temelkonularından biridir. Bu konuda ülkemizdeki gelişmelerebakıldığında, nöroşirürjinin kurumsallaşmasından önce bualandaki öncül çalışma ve uygulamaların genel cerrahlartarafından yapıldığı, nöroşirürjikal kurumsallaşmadan sonra isebu uygulamaların nöroşirürjiyenlerce yapıldığı görülmektedir.Bu çalışmalara karşın son yıllarda periferik sinir cerrahisineyeterince eğilmediğimiz hepimizin malumudur. Bu gerçektenyola çıkarak bültenimizin bu sayısının tartışma paneli konusu ilebilimsel makaleyi periferik sinir cerrahisine ayırdık.

Bu sayımızda açtığımız ikinci dosya ise biyomekanik dosyasıdır.Spinal cerrahi temellerinden olan biyomekanik konusundaülkemizdeki gelişmeleri ortaya koymak ve bu alanda çalışmalaryürütmek isteyenlere rehber olmak açısından bu dosyanınilginizi çekeceğini umarız. Bu amaç doğrultusunda biyomekanikçalışmaların yapıldığı İTÜ, ODTÜ ve DEÜ’deki merkezlerinçalışmaları sunulmuştur. Ayrıca yurtdışında çalışmalardabulunan meslektaşlarımızın çalışmaları da Dr. Bozkuş tarafındanbildirilmektedir.

Bültenimizin tarih köşesinde ise Dr. Özdemir Gürçay’ın yaşamöyküsüne yer verdik.

Bültenimizin bu sayısının da ilginizi çekmesi dileğiyle…

Saygılarımla

Doç. Dr. Sait NaderiTürk Nöroşirürji DerneğiSpinal ve Periferik Sinir Cerrahisi Grubu Başkanı

3

başkanınmesajı

başkanınmesajı1

4

tartışmapaneli Dr. Mehmet Daneyemez-Dr. Kenan Kıbıcı-Dr. Murat İmer

tartışmapaneli 2

Dr. Kenan KıbıcıTanı: 1. Fizik Muayene

2. Servikal AP/L ve oblik grafiler, dinamik grafiler, omuz grafisi, humerus grafisi

3. EMG (Kök lezyonu, pleksus yaralanması ayırımı)

4. Servikal spinal MRG, servikal miyelo-MR (kök avulsiyonunu değerlendirmek için)

5. Brakiyal pleksus MRG+MR-anjiyo (hematom, vasküler patoloji ayırımı için)

6. Ultrasonografi

Tedavi yaklaşımı:Posttravmatik erken döneme göre nörolojik bulgularındadüzelme var ve gün geçtikçe düzelme devam ediyorsarehabilitasyona devam (6. aya kadar)Posttravmatik erken döneme göre nörolojik bulgular aynı ise 3.ayda cerrahi tedavi uygun olur.Kök avulsiyonu var ise posterior yaklaşımla primer tamir-greftlemePleksus düzeyinde lezyon varsa anterior yaklaşımladekompresyon, nörolizis veya primer tamir-greftlemedüşünülebilir.

Dr. Murat İmer1. Hastaya yeni EMG tetkiki yanında, muayenede saptananHorner sendromunun büyük oranda C8-T1 kök avulsiyonunaişaret ettiği düşünülerek MRG tetkiki istenmiştir. Hastadaistenen MRG tetkikinde C8 kök avulsiyonu saptanmıştır.2. Motosiklet kazası gibi sonrası oluşan yaralanmalarda spontaniyileşme tatmin edici düzeyde olmadığı için hastaya daha fazlabeklemeksizin cerrahi girişim önerildi.3. Bu hastada iki farklı sorun mevcuttu. Bunlardan ilki brakiyalpleksus yapılarında farklı derecelerde ortaya çıkan yaralanmalar.İkincisi ise, ilaçla kontrol altına alınamayan ağrı. Brakiyalpleksusa yönelik hemen tüm cerrahi girişimler gibi bu olgudada işleme eksternal nörolizis ile başlandı. Sinir elemanlarınınçevre doku yapışıklıklarından çepeçevre ayrılması ile tümbrakiyal pleksus elemanları supra ve infraklavikular olarakortaya kondu. Sadece bu işlemin bile ağrının azalmasında veyaortadan kaldırılmasında çok etkin olduğu bilinmektedir. Bizimhastamızda, ağrı yakınması postoperatif dönemde ilaç desteği ilebüyük oranda kayboldu. İşleme supraklavikular internalnörolizis eklendi. İnfraklavikular segmentte ise buna gerekgörülmedi.

Brakiyal pleksus yaralanmaları; hastalara uygulanabilecek çeşitlitetkikler açısından zamanlama, bunların bizim kararımızaetkileri, en uygun cerrahi yöntemin seçilmesi gibi birçok açıdanhenüz herkes tarafından paylaşılan ortak görüşlerin pek fazlaolmadığı bir hastalık grubunu oluşturmaktadır. Cerrahtarafından alınacak kararı büyük ölçüde brakiyal pleksus’takiyaralanmanın tipi, mekanizması ve lokalizasyonu belirler.Bültenimizin bu sayısındaki tartışma panelimizde brakiyalpleksus yaralanmalı bir olgu irdelenecektir.

Olgu: 24 yaşında erkek, üç ay önce geçirilmiş bir motosikletkazasının hemen sonrasında ortaya çıkan sağ üst ekstremite ilerikuvvet ve duyu kaybı öyküsü ile polikliniğe başvuruyor.Dayanılmaz olarak ifade ettiği ve ilaçla kontrol altınaalınamayan ağrı yakınması mevcut. Nörolojik muayenesinde;Sağ üst ekstremite çeşitli adale gruplarında 0-3 arasında değişenmotor güç, C8-T1 anestezi, C5-6-7 dermatomlarında ilerihipoestezi, hipoaljezi tespit edildi. Ön-kol fleksiyon:1/5,sublukse humerus, Horner sendromu saptandı. Yaralanmadanbir ay sonra yapılan EMG tetkikinde supraklavikuler tam veinfraklavikuler ağır parsiyel denervasyon bulgularının mevcutolduğu görüldü.

Soru: 1. Hangi tetkikleri istersiniz?2. Cerrahi zamanlamanız nasıl olur?3. Hangi cerrahi yöntem/yöntemleri

kullanmayı düşünürsünüz?

Dr. Mehmet DaneyemezBen bu olguda öncelikle brakiyal pleksus MRG isterdim. Kökavulsiyonu olup olmadığını görmek açısından. Sonrasında bukonuda tecrübeli ve deneyimli bir nöroloji uzmanından EMG’yitekrar etmesini isterdim. EMG ve MRG sonucuna göre deoperasyona karar verirdim. Çünkü, benim tecrübelerime göreileri derecede brakiyaljisi olan olgularda kök avulsiyonu yoktur.Dekompresyon ve nörolizisden son derece faydagörmektedirler. Cerahi olarak ta supra-infraklavikular insizyonile dekompresyon ve internal nörolizis yapardım. Ancak,postoperatif dönemde brakiyaljisi devam ederse Dibenzirantedavisine başlardım.

Brakial Pleksus Yaralanması

5

bilimselmakale

bilimselmakale 3

Giriş:

Brakial pleksus kök avulsiyon yaralanmaları, son 3-4dekat içerisinde periferik sinir cerrahisi ile uğraşanhekimler için büyük bir ilgi odağı olmuş ancak cerrahitedavideki gelişmelere rağmen fonksiyonel kazanım ileilgili sonuçlar tam istenilen düzeye ulaşmamıştır.Hasta ve ailesinin yaşam ve geleceğini etkileyen brakialpleksus yaralanmasına bağlı fonksiyonel kayıplarınhafifletilmesi veya ortadan kaldırılması, tedavisorumluluğunu üzerine alan periferik sinircerrahlarının en büyük sorunlarındandır. Bu türyaralanmaların en önemli ortak özellikleri; spontaniyileşme şansının olmaması, nörorafi veya sinirgreftleme gibi teknikler ile bu lezyonlarınonarılamaması ve çok sıklıkla genç yaş grubunda butür yaralanmaların gözlenmesidir. Yaşamlarının enaktif dönemlerinde olan bu hasta grubunda öncelerikopmuş olan sinir kökünün spinal kord ile devamlılığısağlanmaya çalışılmış ise de brakial pleksus kökavulsiyon yaralanmalarının en önemli tedaviseçeneklerden birisi nörotizasyondur.

Hastanın Değerlendirilmesi:

Brakial pleksus yaralanmalarında travmanın şiddetininbelirlenmesinde en önemli belirteç, etkilenmiş taraftaHorner işaretinin bulunmasıdır. (Resim 1) Bu bulgugenellikle erken dönemde ortaya çıkar ancak ara sıra 3-4 gün sonra da ortaya çıkabilmektedir. Bu işaretözellikle C8 ve T1 köklerindeşiddetli hasarın hatta birveya daha fazla kökün koptuğunun habercisidir. Aynızamanda anestetik olan ekstremitededeaferansiyasyona bağlı şiddetli ağrının var olmasıkötü prognoz işaretidir. Bu tür yaralanmalarda motorincelemede her bir kas grubunun teker tekerdeğerlendirilmesi yerine dirsek fleksörleri ve omuz

internal ve eksternal rotatörleri gibi daha fonksiyonelkas gruplarının değerlendirilmesi gereklidir. Bununsonucunda total ya da parsiyel yaralanma olduğunakarar verilmelidir.

Radyolojik değerlendirme:

Direk radyolojik incelemede servikal, göğüs kafesi,klavikula ve skapula değerlendirilmelidir. Özelliklefloroskopi ile birlikte diafragma hareketlerininolmadığının gösterilmesi pleksusun üst kısmında yeralan köklerde hasar olduğunu gösterir. Aynı zamandatransvers proses kırığının gösterilmesi hasarın yüksekenerjili bir travma tarafından oluştuğunun delilidir.Brakial pleksus yaralanmalarında geleneksel olarakmetrizamidli myelografi, myeloBT ve kontrastsız vekontrastlı MRG’nin rolü önemlidir. Bu tetkiklerdepsödomeningosel varlığının gösterilmesi bulunduğuseviyedeki sinir kökünün koptuğunun habercisidir.(Resim 2,3,4) Ancak kesin bir bulgusu değildir.Özellikle son birkaç dekatta kullanılan MRN’nin(Manyetik Rezonans Nörografi), periferik siniryaralanmalarında sinirin etrafta yer alan diğeryumuşak doku elemanları ile ilişkisini göstermesi vetedavi sonrası sinirin durumunu göstermesi açısındanönemi belirtilmelidir. Ayrıca kök avulsiyonu ile gidenyaralanmalarda MRG ve MyeloBT’de kökün bulunmasıgereken yerde olmaması ve kordun orta hattan karşıtarafa doğru kayması tanıda önemlidir.

Duyu ve motor uyarılmış potansiyeller:

Bu testler wallerian dejenerasyonun ilerlemesine vesonuçlanmasına izin verdikten sonra yapılmalıdır.Standart EMG’nin tanıda yardımcı olması duyuuyarılmış potansiyeller, kortikosensorial uyarılmış

Brakial Pleksus Kök AvülsiyonYaralanmaları ve Nörotizasyon

Dr. Gökhan Bozkurt, Dr. Kemal Benli

Resim 1: Horner sendromu

6

Resim 2: Servikal myelogramdapseudomeningosel varlığı

Resim 3: myelo BT’de pseudomeningosel

Resim 4: MRG’de pseudomeningosel

7

potansiyeller ve spinogramlar kadar söz konusudeğildir. Supraklavikular fossada Erb’s noktasınınuyarılması ve skalp elektrotlar ile korteksten kayıtyapılması bir takım köklerin omurilik iledevamlılığının olduğunu göstermektedir. Spinogramdaise paraspinöz adalelerde innervasyonun durumudeğerlendirilmektedir. Bu adalelerde uyarım olmaması,kopma, yırtılma ve aksonotmezisin habercisi olmasa daproksimalde bir yaralanmanın varlığını göstermesiaçısından önemlidir.

Brakial pleksus kök avulsiyon yaralanmalarındamekanizma:

Araç içi ve dışı trafik kazaları sonrası görülen brakialpleksus yaralanmalarında patofizyolojik mekanizma,intervertebral foramen ve omuz arasındaki mesafedeyer alan sinirlerin traksiyona bağlı gerilmesi hattakopmasıdır. Kaza anında kolun pozisyonuna bağlıolarak kökler değişik derecelerde traksiyona maruzkalır. Özellikle kol kaza anında pendiloz pozisyondaise C5 ve C6 kökleri, lateral abdüksiyonda ise C7 köküdaha belirgin olmak üzere tüm kökler, kol elevepozisyonda ise C8 ve T1 kökleri kopabilmektedir.Ancak unutulmamalıdır ki travmanın şiddeti çokbüyük ise kol kaza sırasında hangi pozisyonda olursaolsun tüm kökler değişik şiddette etkilenebilmektedir.

Yaklaşım:

Brakial pleksus travmasına maruz kalan bir hastadaacil yaklaşım öncelikle yaşamı tehdit eden durumun(kafa travması, şok vs) ortadan kaldırılması ile başlar.Tehlike uzaklaştıktan sonra açık brakial pleksusyaralanmasında erken dönemde özellikle vasküleronarım yapıldıysa o sırada sinir onarımının dayapılması gereklidir. Ancak kapalı yaralanmalardasekonder onarımın sonucunu görmek, yaralanmanınşiddeti, seviyesi, boyutu ve spontan iyileşme şansınıdeğerlendirmek, anatomik sınıflamasını yapmak vehatta bu konuda deneyimli olan bir merkezebaşvurmasını sağlamak oldukça önemlidir.

Tedavi planı:

Brakial pleksus kök avulsiyon yaralanmalarındaameliyat için beklenilen sürenin 6 ayı geçmemesi hatta2-5. aylar arasında ameliyatın yapılması optimumsonuçların alınması açısından önemlidir. Ameliyatzamanlamasındaki gecikmeler beklenilen fonksiyonelkazanımın daha az olmasına yol açacaktır. Brakialpleksus yaralanmalarında tedavi planı çok değişikfazlarda gerçekleşmekte ve bu duruma göre tedavinin

devamına karar verilmektedir. Bu fazlarda spontaniyileşme şansı, cerrahi endikasyonlar, cerrahi sonrasıdönem, iyileşme derecesi, konservatif tedaviendikasyonları, rekonstrüktif girişimler içinendikasyonlar, ağrının giderilmesi ve sosyal,psikiyatrik ve finansal desteğin sağlanması oldukçaönemlidir. Bu tür yaralanmalarda fonksiyonelkazanımlar açısından tedavi süresinin 4-5 yıl kadardevam ettiğinin unutulmaması önemlidir.

Nörotizasyon:

Nörotizasyon, innervasyonu olmayan motor ya daduyu sinire yeniden innervasyonun sağlanmasıdır.Daha açık bir şekilde, proksimalden aksiyonpotansiyellerini yani sinir iletisini alamayan distaldekimotor ya da duyu sinire, bir başka sağlam sinirinproksimal sonlanmasını getirmek suretiyle aksiyonpotansiyeli ya da sinir iletisi kazandırmaktır.Nörotizasyon; muskülomusküler, kutaneokutanöz,nörokutanöz, nöromusküler ve nöronöral olarakgerçekleştirilmektedir. Brakial pleksus kök avulsiyonyaralanmalarında nöromusküler ve nöronöralnörotizasyon teknikleri daha sıklıkla kullanılmaktadır.

İlk nörotizasyon işlemi 1873 yılında Letievanttarafından hasarlı sinirin distal ucunun sağlıklı sinireend-to-side cerrahisi şeklinde olmuştur. 1903 yılındaHarris ve Low, kopmuş olan C5 kökü distal ucunusağlam C6 köküne implante ettiği ilk intrapleksalnörotizasyonu tanımladı. 1913 yılında Tuttle, brakialpleksus üst trunkusunu derin servikal pleksus ilebirleştirdiği ilk ekstrapleksal nörotizasyonu tanımladı.İnterkostal nörotizasyon ilk olarak Yeoman ve Seddontarafından kullanıldı ancak daha sonra Tsuyama, Harave Nagano tarafından bu teknik modifiye edildi.Brunelli, derin servikal pleksusun motor dalını, Allieuve arkadaşları, Narakas ve Songcharoen spinalaksesuar siniri, Gu ve arkadaşları frenik sinir vekontralateral C7 siniri nörotizasyonda donör sinirolarak kullandı.

Nörotizasyon aynı zamanda fonksiyonel olmayan sinirveya adaleyi yeniden kazanmak için fonksiyonel olandonör sinirin feda edilmesi işlemidir. Fonksiyonelkazanım bu durumda kaybedilen fonksiyondan dahaönemli olmalıdır. Motor ve duyu sinirlerin fonksiyonelkazanımı ile ilgili iyi sonuçlar, motor sinirin motorsinire, duyu sinirin duyu sinire eşleştirilmesi ilemümkündür. Ancak bir takım donör sinirlerinterkostal sinirlerde olduğu gibi hem duyu hem demotor sinir içermektedir. Hatalı eşleştirmeyapılmaması için intraoperatif histokimyasal tekniklerve elektrik stimülasyonlar kullanılmalıdır. Aynı

8

zamanda kullanılacak olan tek donör sinir farklıfonksiyonları gösteren alıcı sinirlere birlikteuygulanmamalıdır. Aksi taktirde kazanılması beklenenfonksiyonlar birbirlerine engel olacaktır. Donör sinirfasiküllerinin tipleri ve sayıları alıcı sinirle eşleşecekşekilde olmalıdır. Yetersiz sayıda donör fasikülleri, eldeedilecek fonksiyonel sonucu tehlikeye sokacaktır.Brakial pleksus kök avulsiyon yaralanmalarındahasarın boyutu çok iyi değerlendirilmelidir. Bu daeksplorasyonun çok iyi yapılmasına bağlıdır. Gerekirseintraforaminal düzeye kadar ulaşılmalıdır. Ancak sonzamanlarda brakial pleksus yaralanmalarının cerrahitedavisinde lezyon distalinde yapılan nörotizasyonunsonuçları proksimaldekine göre daha başarılı bulundu.Ayrıca brakial pleksus kök avulsiyonlarının cerrahitedavisinde kullanılan motor nörotizasyon, el veparmak hareketleri gibi komplike fonksiyonlarınkazanılması için kullanılmamalıdır. Çünkü donörsinirlerin büyük çoğunluğu omuz kaldırma gibi dahabasit fonksiyonları sağlayabilmeltedir.

Nörotizasyonda kullanılan donör sinirler, spinalaksesuar sinir, interkostal sinir, frenik sinir, brakialpleksus içerisinde yer alan sinir lifleri, servikal pleksus,uzun torasik sinir, karşı taraf C7 siniridir. (Resim 5,6)Donör spinal aksesuar sinir ile muskulokütan, aksillerve supraskapular sinire yapılan nörotizasyonda, omuzabdüksiyon, fleksiyon ve eksternal rotasyondafonksiyonel kazanımın çok iyi olduğu, supraskapularsinirde bu fonksiyonel kazanımın daha da yüksekolduğu, supraskapular sinirde ara greft kullanımınagerek olmadığı ve muskülokütan sinirde greft kullanımzorunluluğunun olduğu bilinmektedir. Muskulokütansinir ile ilgili bir diğer olumsuzluk motor ve duyusinirler içermesidir. Motor lifler ön kolun lateralkutanöz siniri boyunca duyu reseptörlerine yayılır. Bumotor lif kaybını engellemek için daha uzun ara greftkullanılması ya da ön kolun lateral kutanöz sinirininbiseps adalesine direk nöromuskuler nörotizasyonuyapılarak bu liflere yeni yol kazandırılması gerekir.Spinal aksesuar sinirin radial ve median sinir ilenörotizasyonuna ait sonuçlar yeterli değildir. Donörsinir olarak kullanılan interkostal sinirler, hem duyuhem de motor lifler içermektedir. Her bir interkostalsinirde farklı sayıda ya da yüzde de duyu ve motor lifbulunmaktadır. Birinci ve ikinci interkostal sinirler,pleksus içerisinde yer almaları ve ikinci sinirin dahasıklıkla duyu siniri olması nedeniyle motornörotizasyonda kullanılmamaktadır. Üçüncü >dördüncü > beşinci = altıncı interkostal sinirlersırasıyla artan sayıda motor lif içerdikleri için motornörotizasyonda tercih edilmektedir. Daha aşağıyerleşimli interkostal sinirler abdominal ve interkostal

adaleleri innerve eder. İnterkostal nörotizasyonda eniyi donör sinir üçüncü ve ve dördüncü interkostalsinirlerdir ve biseps fonksiyonunun geri kazanılmasıile ilgili en iyi sonuçlar ara greftleme gerektirmeyenmuskulokütan sinir ile elde edilmiştir. Motor iyileşmeiçin yaklaşık 12 aylık süre gerektiği ve ilk 2 yılda bisepsfonksiyonunun solunumla özellikle ekspiryumdasenkronize olarak devam ettiği ve istemli kontrolün 3.yılda geliştiği ancak öksürme ve aksırma sırasındaistemsiz kontrolün devam ettiği bildirilmektedir.İnterkostal sinirin diğer alıcılara transferi ile ilgilisonuçlar çok iyi değildir. Nörotizasyon içinkullandığımız bir diğer donör sinir frenik sinirdiafragma, diafragmatik plevra ve periton ve perikardıinnerve etmektedir. Bu nedenle bu sinir transferindehastanın diafragmatik ve pulmoner fonksiyonlarının

Resim 5: C6, C7, C8 T1 köklerinin intervertebralforamenden ayrılmış olduğunu gösterenameliyat fotoğrafları

Resim 6: Aksesuar, frenik ve servikal pleksussinirleri ile yapılan nöronöral nörotizasyon

9

çok iyi değerlendirilmesi gerekir. Akut brakial pleksusyaralanması ile birlikte şiddetli göğüs travması ve kotkırığı olan vakalarda pulmoner fonksiyon normal olsabile başlangıçta pulmoner fonksiyon tehlikede olacağıiçin dikkatli olunmalıdır. Literatürde bildirilenyaklaşık 35 kadar olgunun 2 yıllık takiplerindeherhangi bir solunum yetersizliği ve komplikasyon ilekarşılaşılmadı. Olguların yaklaşık %75’inde solunumfonksiyon kapasitesinde azalma gözlendi ise deyaklaşık 8 ayda bu fonksiyonların normale döndüğügösterilmiştir. En iyi sonuçlar supraskapular sinir ileelde edildiyse de muskulokütan ve aksiler sinirnörotizasyonu da gerçekleştirilmiştir. Brakialpleksusun kök avulsiyon şeklindeki yaralanmalarındaeğer C7, C8 ve T1 kökleri etkilenmişse C5 ve C6kökleri kullanılarak intrapleksal nörotizasyon dagerçekleştirilebilmektedir. C1-C4’den köken alanservikal pleksus ise nörotizasyon için kullandığımız birdiğer sinirdir. Bu sinirin motor dalları supraskapular vemuskulokütan sinir nörotizasyonu için, duyu dallarıise median sinir duyu dallarının nörotizasyonu içinkullanılmaktadır. Bir diğer donör sinir ise kontralateralC7 köküdür. C7 kökü ile yaralanmalarda ihmaledilebilir derecede nörolojik kayıpların olması veiçerisinde yer alan sinir sayısının ve kalitesinin diğerdonör sinirlerin tamamından yüksek olması C7kökünün nörotizasyonda tercih edilmesine yolaçmaktadır. Diğer donör sinirlerin kullanılmasınınelverişsiz olduğu durumlarda C7 kökününkullanılması tavsiye edilmektedir. Hasarlı median,radial ve muskulokütan sinir ile C7 kökününnörotizasyon sonuçları oldukça iyidir. Nörotizayon ileilgili olarak deneyimli otörlerin sonuçlarınabakıldığında yıllar içerisinde belirgin düzelme olduğuve iyi sonuç alınmasının yüksek oranda gerçekleştiğigörülmektedir

Brakial pleksusun kök avülsiyon yaralanmalarındanörotizasyon sonrası elde edilecek fonksiyonelkazanımların, uzun bir süreç içerisinde ameliyatsonrası fizik tedavi ve rehabilitasyon ile birliktegerçekleşeceği bilinmelidir. Bu uzun süreç içerisindefizyoterapi, kinesiterapi, aktif splintleme, elektrikstimülasyon oldukça önemlidir. Brakial pleksusyaralanmalarında yakın ve düzenli takip vedeğerlendirme sonucunda rejenerasyonun durumuortaya konur ve rejenerasyonun yetersiz olduğu ya dagelişme kaydetmediği durumlarda rekonstrüktifcerrahi alternatifleri de düşünülmelidir.

Günümüzde nörotizasyon ile ilgili başarılı sonuçlar,daha sıklıkla omuz ve dirsek fonksiyonları gibiekstremitenin karmaşık ve ince olmayan hareketlerininkazanılması ile elde edilmiştir. Bilek ve parmak

hareketleri ile ilgili fonksiyonel kazanımlar istenilendüzeye ulaşmamıştır. Ancak elde edilecek fonksiyonelen küçük kazanımın bile hasta açısından önemliolduğunu unutmamak gereklidir.

Referanslar:1. Carlstedt T, Grane P, Hallin RG, Noren G: Return of function after

spinal cord implantation of avulsed spinal nerve roots. Lancet

346:1323-1325, 1995

2. Nagano A, Tsuyama N, Ochiai N, Hara T, Takahashi M: Direct

nerve crossing with the intercostal nerve to treat avulsion injuries of

the brachial plexus. J Hand Surg 14: 980-985, 1989

3. Nagano A, Ochiai N, Okinaga S: Restoration of elbow flexion in

root lesions of brachial plexus injuries. J Hand Surg: 815-821, 1992

4. Brunelli G, Monini L: Neurotization of avulsed roots of brachial

plexus by means of anterior nerves of cervical plexus. Clin Plast Surg

11: 149-152, 1984

5. Allieu Y, Privat JM, Bonnel F: Paralysis in root avulsion of the

brachial plexus. Neurotization by spinal accessory nerve . Clin Plast

Surg 11: 133-136, 1984

6. Narakas AO: Neurotization in the treatment of brachial plexus

injuries. In Gelberman RH (ed): Operative Nerve Repair and

Reconstruction. Philadelphia, J. B. Lippincott Company, 1991, pp

1329-1358

7. Songcharoen P, Mahaisavariya B, Chotigavanich C: Spinal

accessory neurotization for restoration of elbow flexion and avulsion

injuries of the brachial plexus. J Hand Surg 21: 387-390, 1996

8. Gu YD, Wu MM, Zhen YL, Zhao JA, Zhang GM, Chen DS, Yan JG,

Cheng XM: Phrenic nerve transfer for brachial plexus motor

neurotization. Microsurgery 10: 287-289, 1989

9. Gu YD, Zhang GM, Chen DS, Yan JG, Cheng XM, Chen L:

Seventh cervical nerve root transfer from the contralateral healty side

for treatment of brachial plexus root avulsion. J Hand Surg 17B: 518-

521, 1992

10. Carson KA, Terzis JK: Carbonic anhydrase histochemistry: A

potential diagnostic method for peripheral nerve repair. Clin Plast

Surg 12: 227-229, 1985

11. Brandt KE, Mackinnon SE: A technique for maximizing biceps

recovery in brachial plexus reconstruction. J Hand Surg 18: 726-733,

1993

12. Brunelli GA, Brunelli GR: The fourth type of brachial plexus

lesion. J Hand Surg (Br) 16(5): 492-494, 1991

13. Millesi H: Surgical management of brachial plexus injuries. J

Hand Surg 2: 367-379, 1977

14. Narakas AO, Hentz VR: Neurotization in brachial plexus injuries.

Indication and results. Clin Orthop 237: 43-56, 1988

15. Hentz VR, Narakas AO: The results of microneurosurgical

reconstruction in complete brachial plexus palsy. Assessing outcome

and predicting results. Orthop Clin North Am 19: 107-114, 1988

16. Samardzic M, Rasulic L, Grujicic D, Milicic B: Results of nerve

transfers to the musculocutaneous and axillary nerves. Neurosurgery

46 (1): 93-103, 2000

10

17. Yamada S, Russell RL, Lacono RP, Morenski JD, Bailey L: Bypass

coaptation procedures for cervical nerve root avulsion. Neurosurgery

38 (6): 1145-1152, 1996

18. Dobuisson AS, Kline DG: Brachial plexus injury: A survey of 100

consecutive cases from a single service. Neurosurgery 51(3): 673-

683, 2002

19. Samardzic M, Grujicic D, Antunovic V: Nerve transfer in brachial

plexus traction injuries. J Neurosurg 76: 191-197, 1992

20. Samii M, Carvalho GA, Nikhah G, Penkert G: Surgical

reconstruction of the musculocutaneous nerve in traumatic brachial

plexus injuries. J Neurosurg 87: 881-886, 1997

21. Berteli JA, Ghizoni MF: Selective motor hyperinnervation by

using contralateral C-7 motor rootlets in the reconstruction of an

avulsion injury of the brachial plexus. J Neurosurg 90: 1133-1136,

1999

22. Malessy MJA, Hoffmann CFE, Thomeer RTWM: Initial report on

the limited value of hypoglossal nerve transfer to treat brachial

plexus root avulsions. J Neurosurg 91: 601-604, 1999

23. Carlstedt T, Anand Praveen, Hallin R, Misra PV, Noren G, Seferlis

T: Spinal nerve root repair and reimplantation of avulsed ventral

roots into the spinal cord after brachial plexus injury. J Neurosurg

(Spine 2) 93: 237-247, 2000

24. Luedemann W, Hamm M, Blomer U, Sami, Tatagiba M: Brachial

plexus neurotization ith donor phrenic nerves and its effect on

pulmonary function. J Neurosurg 96: 523-526, 2002

25. Tung TH, Novak CB, Mackinnon SE: Nerve transfers to the

biceps and brachialis branches to improve elbow flexion strenght

after brachial plexus injuries. J Neurosurg 98: 313-318, 2003

26. Sami A, Carvalho GA, Sami M: Brachial plexus injury: factors

affecting functional outcome in spinal accessory nerve transfer for

the restoration of elbow flexion. J Neurosurg 98: 307-312, 2003

27. Kim DH, Cho YJ, Tiel RL, Kline DG: Outcomes of surgery in

1019 brachial plexus lesions treated at Lousiana State University

Health Sciences Center. J Neurosurg 98: 1005-1016, 2003

11

Periferik Sinir Cerrahisi, Ortopedik Cerrahi ve PlastikCerrahi ile kesişme alanımızı oluşturmaktadır. Sahipçıkabildiğimiz ölçüde bizim olmaya devam edecek, aksitakdirde giderek kaybettiğmiz bir alan olacaktı. Bu konu ileilgili Türk Nöroşrürji Derneği 1. Öğretim ve EğitimKurultayı’nda alınmış olan kararlar önemli ve sevindiricidir(Kuşadası 19 Mart, 2005).

Türkiye’ de Nörolojik Cerrahi’nin tarihsel gelişim süreciiçerisinde Periferik Sinir Cerrahisi’nin önemli bir yertuttuğunu biliyoruz. Öncülerimizden Op. Dr.Hami Dilek’in(Resim 1) ameliyat notları bu konuda önemli mesajlariçermektedir (Dr. Hami Dilek; Beyin ve Sinir Cerrahisindebir öncü, İlhan Elmacı, Asır Matbaacılık, 2001).

Periferik Sinir Cerrahisi ile ilgili ulaşılabilmiş ilk ameliyatnotları ameliyat defterlerinde peş peşe olup 1937 yılıtarihlidir. 1. ameliyat notu “Travmatik eksternal poplitealsinir kesisi” için (Resim 2 ve 3), 2. ameliyat notu “Siyatiksinir travmatik kesisi için uç uca anastomoz” (Resim 4 ve5) ameliyatlarına aittir. Hami bey her zaman olduğu gibiameliyatın genel seyrini renkli kuru kalem çizimlerleresmetmiştir. Ruhu Şad olsun.

Hami Dilek ve Periferik Sinir Cerrahisi

Dr. İlhan Elmacı

Resim 1: Dr. Hami Dilek

Resim 2: Travmatik eksternal popliteal sinir kesisi ile ilgilioperasyon notu

Resim 3: Travmatik eksternal popliteal sinir kesisiolgusunun çizimleri

12

Resim 4: Siyatik sinir travmatik kesisi için uç uca anastomozuygulanan olgunun operasyon notu

Resim 5: Siyatik sinir travmatik kesisi için uç uca anastomozuygulanan olgunun operasyonu gösteren çizimleri

4

13

biyomekanikdosyası

biyomekanikdosyası

Çok disiplinli araştırma alanları içinde Biyomekaniğinözel bir yeri vardır. Mekanik bilim dalının insansağlığının korunmasında, iyileştirilmesinde vehastalıkların tedavisinde tıbba yardımcı olması, bukonunun giderek güncelleşmesini ve yapılan araştırmasayısının artmasını beraberinde getirmiştir.

Tıbbın beyin cerrahisi, ortopedi ve travmatoloji, fiziktedavi ve rehabilitasyon başta olmak üzere çeşitlidallarında ve diş hekimliğinde ortaya çıkan mukavemetproblemleri vardır. Kazalar ve özellikle trafik kazalarıinsan iskelet ve dokularının hayati parçalarınınbiyomekanik davranışlarını araştırmayı zorunlu kılmıştır.Kullanılan implant ve protezlerin mekanik davranışlarıda buna dahildir. İnsan vücudunun kompleks yapısı veincelenmesi gereken yapı ve yapıyı teşkil edenmalzemelerin günümüz modelleme ve analiz edebilmekapasiteleri karşısındaki olağanüstü karmaşıklığı teorikve sayısal araştırmaları belli noktalarda sınırlamaktadır.Bu sıkıntıyı aşmak için, deneysel çalışmalara ve sonuçtaoluşacak bilgi birikimine özellikle ihtiyaç vardır

Biyomekanikte araştırma konusu olan malzemeler kabacakemik, yumuşak doku ve vücut sıvılarının davranışları vebu değişik bünyeler arasındaki etkileşimler olarak elealınacak şekilde bir sınıflandırma yapılabilir. Kuramsalolarak “Katı” kabul edilebilecek malzemelerin ve bumalzemelerden oluşan sistemlerin (örn. Spinal kolon,disk+omur+implant, mandibula+implant, mandibula+kaslar+implant, femur+ligament vs.) çeşitli fizyolojiksınırlarda ve/veya fizyolojik sınırlar dışında (trafik kazasıgibi) gerçek yükleme koşullarına yakın ve/veya

davranışları eşdeğer olacak şekilde çeşitli pratik ve/veyateorik kabullerle belirlenmiş çekme, basma, eğilme veyorulma deneylerinin yapılması ve elasto – plastikdavranışlarının belirlenmesi deneysel çalışmaların esaskonusudur. Ayrıca, insan vücuduna takılan implant veprotezlerin kendi içinde ve/veya uygulandıkları sistemlebirlikte mukavemet testlerinin, gerilme analizlerinin veyapısal optimizasyonlarının yapılması biyomekanikuygulamalar arasında yer alır. Bu tanımlamların kapsamıile çalışma konuları en çok kesişen nöroşirurji veortopedi bilim dalları, mühendislik bilimlerindenmalzeme bilimi ve mekaniğin özel bir alt dalı olanmukavemet ile yakından ilgilidir. Kazalar ve özellikletrafik kazaları sonucunda insan iskeletini oluşturangerek yumuşak doku ve gerekse diğer hayati parçalardameydana gelen hasarların iyileştirilmesi gereksinimimalzeme ve mukavemet problemlerini ön planaçıkartmıştır. İnsanın en hayati organlarından biri olanomurganın ve dolayısıyla omuriliğin kazalar sonucuyaralanmalarının tedavisinde çok farklı tekniklerkullanılmaktadır. Bu tekniklerin tercihi insanın sosyalyaşamını en az sosyal yaşam kaybı ve en az iş gücü kaybıile sürdürmesinde büyük önem taşır. Bu nedenle sağlamomurganın stabilitesinin belirlenmesi, hasarlı omurganınen iyi şekilde tamir edilmesi için gerekli bilgileri eldeetmemize imkan tanıyacaktır.

Biyomekanik ve MühendislikYaklaşımı

İTÜ Deneyimi

Ergün Bozdağ (Dr. Müh.),

Emin Sünbüloğlu (Yük. Müh.)

14

Gerek mukavemet ve gerekse malzeme bilimi iki temelyaklaşımla biyomekanik konusunda aktif rol oynar.Bunlardan birincisi insan vücudunda farklı durumlarsonucunda gelişen etkiler nedeniyle fizyolojik sınırlarveya fizyolojik sınırların dışındaki kuvvet, deplasman,hız, ivme gibi büyüklüklerin ölçülerek veya hesaplanarakbulunması, ikincisi ise oluşan hasarların tedavisindekullanılan implant ve protezlerin gerek malzeme yapısıve gerekse mekanik açıdan amaca uygun üretilmesidir.

Tedavide kullanılan implantların ve protezlerin,imalatından test sonuçlarına kadar gelişen aşamalarıntümünde malzeme, genel mukavemet ve özellikle gerilmeyığılması ve yorulma yönünden etüdü, giderekkaçınılmaz olmaktadır. Protezlerde gerilme analizi, DişHekimliği problemlerinin de çözümünde vazgeçilmez birmetod olmuştur. İnsan omurgasında yapılanameliyatlarda geliştirilmeye çalışılan yeni tekniklerinuygulanabilirliği, büyük ölçüde, yeni malzemelerinüretilmesine ve yapılması gereken fleksiyon, ekstansiyon,rotasyon ve yorulma testlerinin sonuçlarına bağlıdır. Butip testlerin uluslararası standartlara uygun bir şekildeyürütülmesi ve sonuçlandırılması hususunda BirimimizLaboratuarına Üniversite Hastanelerinden ve üretici

firmalardan yoğun talep gelmektedir. Benzer şekilde,ortopedi ve travmatolojide de geliştirilmeye çalışılan yeniprotez teknikleri, bu konuda yapılacak testlerinsonucunu beklemektedir.

Omurganın ve dolayısıyla omuriliğin çeşitli kazadurumlarında nasıl davrandığı, ve tedavi ile ne kadarözgün yapıya yaklaşıldığına dair bilgiler bazı testlersonucunda sağlam omurga ile farklı tekniklerkullanılarak hasarın giderildiği omurgaların test edilerekstabilitesinin, yük taşıma kapasiteleri ve sistemlerininkarşılaştırılması belirlenebilir. Omurganın stabilitedeğerlerini bulmak için bir test cihazında basma, çekmezorlanmalarının sınır değerlerinin, yer değiştirme sınırdeğerlerinin, burulma zorlanması sınır değerlerinin veeğilme zorlanması sınır değerlerinin bulunması gerekir.Daha sonra farklı teknikler ile hasarı giderilmişomurgalarda aynı testler yapılarak, sağlam omurgalardanelde edilen değerlerle bu değerler karşılaştırılabilir. Bukarşılaştırma sonucunda sağlam omurganın stabilitedeğerlerine yakın değerleri veren teknikler belirlenir vebu tekniklerin uygulanması için deneysel sonuçlaraçıklanabilir.

Organ hasarlarında biyomekanik açısındandeğerlendirilerek kullanılması uygun olacak tamir vetedavi yöntemlerinin belirlenmesi mühendislik açısındaniki farklı yaklaşım ile gerçekleştirilebilir. Öncelikledeneysel yöntemler gerçek şartlara uygunluk açısındantercih sebebidir. Deneysel yöntemlerin uygulanabilmesin-deki en büyük sorun, gerçek şartların deney ortamındatam anlamı ile yeniden oluşturulupoluşturulamayacağının belirlenmesi olmaktadır. Yinedeneysel yöntemler, uzun vadeli oldukları takdirde çokyüksek maliyetli ve genellikle kontrol edilenparametrelerin ve elde edilen sonuçların ölçümteknolojileri ve ekipmanları ile sınırlı olduğu, dahaspesifik yöntemlerdir. Yine çeşitli deneysel yöntemlerinuygulanabilirliği etik ve sağlık açısından sakıncalaryaratmakta, vücuda direk müdahale etmeden çeşitli in-vivo şartların sağlanmasını gerektiren durumlarlakarşılaşıabilmekte, ve bu çoğu zaman imkansızolmaktadır.

Deneysel yöntemlerin yanı sıra, canlı doku ile direktemasa geçmeden, her geçen gün gelişen bilgisayarteknolojisi ve yazılımlar yardımıyla organların gerilmeanalizi ve kinematik analizi yapılabilmektedir. Bu yöntemyardımıyla birçok yumuşak doku, kan akışı etkileri vekemiklerin modelleri yapılabilmektedir. Sanal ortamdagerçekleştirilen bu modellere belli bir takım yaklaşımlarve sınırlamalar yardımıyla gerçek şartlarda olduğu gibi

15

yüklerin, momentlerin uygulanmasıyla modeli yapılanorganın bu etkilere (kuvvet, moment) verdiği tepkiler(gerilme durumu, deplasmanlar, stabilitenin durumu) buyaklaşım ve sınırlamaların kabulüyleöngörülebilmektedir. Genellikle karşılaşılan en büyüksıkıntı olan malzemelerin sayısal modellerininoluşturulması ve düzensiz geometrilerin bilgisayarortamında yeniden canlandırılması sırasında yapılanyaklaşım ve sınırlamaların derecesi, gerçek şartlarauygunluk açısından sonuçların gerçek durumauygunluğu üzerindeki en büyük belirleyicidir. SonluElemanlar Yöntemi (FEM) adı verilen bu yöntem testcihazları, aletler, donanım gibi kısaca teçhizatbakımından oldukça az bir yatırım gerektirirken,sonuçlardaki başarılar donanım ve yazılımlarınkabiliyetleri ile sınırlıdır. Günümüzde bu kabiliyetözellikle yumuşak dokuların modellenmesi konusundahenüz çok zayıftır. FEM (Finite Element Method)yöntemiyle yapılan çalışmalar çok yakın zamana kadarsınırlı bilgisayar kapasitesinden dolayı iki boyutlu analizile sınırlıyken artık yerini üç boyutlu çalışmalarabırakmaktadır.. Yine yakın zamana kadar izotrop vehomojen cisim, lineer davranış ve statik (darbesiz)yükleme gibi gerçeğe uygun olmayan kabuller sözkonusuyken güncel çalışmalar kompozit malzeme,nonlineer davranış, viskoelastisite ve dinamik yüklemedoğrultusunda geliştirilmiştir. Bilgisayar simülasyonları,biyo yapıların çoğunlukla pasif mekanik davranışlarıüzerine yoğunlaşmış, ve vücudun kendini onarması,anlık verdiği refleks gibi tepkilerin etkilerini henüzsayısal ortama adapte edememiştir. Yine geometrik vemalzemeye dair parametrelerin istatistiksel dağılımınınyaş ve birey ile, hatta bireyin psikolojik durumu ile aşırıderecede dalgalanması, elde edilen sonuçlarınyorumlanırken tecrübe ve tıbbi bilgi birikiminin öneminiortaya koymaktadır. Sonlu Eleman programlarının,gerçek özellikleri modellemeye uygun ve gittikçe artanözelliklere sahip eleman çeşitlerinin artmasıyla, gerçekdurumlara uygun modeller ve sonuçlar alınabilecektir.Ancak malzeme yorulmasıyla ilgili çalışmalar henüz sanalortamda gerçeğe çok yakın sonuçlar veremediğindenmutlaka deneysel temellere oturtulmalıdır. Buna rağmengelişen bilgisayar teknolojisi ve yazılımlarınkabiliyetlerinin artmasıyla gerçek şartlara uygunlukaçısından daha iyi sonuçlara ulaşılması beklenmektedir.

Deneysel çalışmalarda ise eğer uygun organlar (yaş,cinsiyet, ırk gibi) ile istatistiksel anlamda yeterlimiktarda örnek kullanılırsa, bu durumda gerçeksonuçlara oldukça yakın değerler bulunabilir. Ancakdeneysel yöntemlerin gerçekleştirilmesinde de birtakımzorluklar söz konusudur. Çalışmanın amacına uygun

yeterli sayıda örneğin bulunması, deneyin aynı standartortamlarda gerçekleştirilebilmesi, test cihazına örneğinbağlanması için gerekli bağlama aparatlarının yapılması,ölçüm sensörleri ve veri toplama cihazlarının uygunseçilmesi gibi çok önemli fonksiyonlarıngerçekleştirilmesi gerekmektedir. Araştırılacak örneğintestlerinin şartlandırılmış oda içinde yapılması dagerekebilir. Yumuşak dokuların test cihazına bağlanmasıbaşlı başına bir sorun olmaktadır. Zira tüm yumuşakdokular test cihazının çenelerine bağlandıklarınoktalardan gerilme yığılması nedeniyle hasarlanmaktave gerçek sonuçlara ulaşılamamaktadır. Bu ve bunun gibibazı deneysel zorlukların varlığına rağmen, dikkatli veözenle hazırlanmış deneysel çalışmalarda elde edilensonuçlar oldukça tatmin edicidir.

Söz konusu biyomekanik çalışmaların gerçekleştirilmesiamacıyla İstanbul Teknik Üniversitesi MakinaFakültesinde bir biyomekanik çalışma grubuoluşturulmuş ve Mukavemet Birimi altında birbiyomekanik laboratuarı kurulmuş ve çalışmaktadır. Bulaboratuarda deneysel çalışmalarla beraber sonluelemanlar yöntemleri kullanılarak da birçok çalışmagerçekleştirilmiştir. Genellikle beyin cerrahisi, ortopedive travmatoloji, fizik tedavi ve rehabilitasyon, plastik verekonstrüktif cerrahi, nöroradyoloji ile Diş Hekimliğininçeşitli dallarına ait, mukavemet, akışkanlar mekaniği vestabilite problemleri, çeşitli araştırmacılar tarafından elealınmış, bu konularda pek çok çalışma yapılmış, ulusal veuluslararası kongre ve dergilerde yayınlanmıştır. Ayrıcaher yıl birçok tıpta uzmanlık tezi ve diş hekimliğidoktora çalışması birimimizde çalışma programınaalınmakta ve birimimizde biyomekanik ile ilgili lisansbitirme çalışmaları, yüksek lisans tezleri ve doktoratezleri yürütülmektedir.

16

Biyomekanik çalışmaların dışında, İTÜ Makina Fakültesibünyesinde yüksek lisans ve doktora seviyesinde yazyarıyılında Biyomekanik dersi açılmış ve iki yıldır tıp vediş hekimliği fakültesi mezunlarının, ve mühendislikfakülteleri mezunlarının katılımıyla derssürdürülmektedir. Biyomekanik dersinin içerdiği temelkonular

• Biyomekanikte temel kavramlar • Temel anatomi• Mekaniğin temel kavramlarının biyomekanik

uygulamaları• Yumuşak ve sert dokuların malzeme özellikleri• İmplant ve protez malzemelerinin özellikleri • Vücut hareketlerinin biyomekaniği ve uygulamalarıdır.

Biyomekanik dersi her yarıyıl güncelleştirilerekdünyadaki gelişmelere uygun olarak düzenlenmektedir.İTÜ Makina Fakültesi bünyesinde bir biyomekanikprogramı oluşturmak için çalışmalar sürdürülmektedir. Mukavemet Birimi laboratuarında biyomekanikçalışmalar için kullanılan iki adet üniversal test makinasıbulunmaktadır. Bu makinaların dışında birçok fizikselbüyüklüğün (kuvvet, deplasman, açı, ivme, hız)ölçümüne uygun ölçüm cihazı da laboratuarımızda yeralmaktadır.

Biyomekanik çalışmaların yürütüldüğü İTÜ MakinaFakültesi Mukavemet Birimi laboratuarında,biyomekanik çalışmalarda çeşitli yükleme durumlarınıgerçekleştirebilmek için kullanılan iki adet ÜniversalÇekme Makinası bulunmaktadır. Her iki makinanın dayorulma yapabilme kabiliyetinin yanısıra, yüksek hızlı veözel tasarım eksenel ve torsionel yorulma makinaları daçalışır durumdadır.

Laboratuarımızda gerek statik gerekse dinamik testlerbaşarıyla yapılabilmekte ve bu testler sırasında istenilenbüyüklüklerin ölçümü gerçekleştirilebilmektedir.Ölçümler için senkronize 128 kanal (56 Strain Gage veStrain Gage bazlı transdücer bağlanabilen bazlı, 22 İvmeÖlçer, 50 Analog Sinyal Girişli) ölçüm yapabilecekyüksek örnekleme frekanslı (Kanal Başına 3 kHz, tümkanallar aktif iken) tam bilgisayar kontrollü ölçümsistemleri, çeşitli standart deplasman ve yüktransdüserleri mevcut olup, ihtiyaca uygun olarak özelimalat transdüser uygulamaları da başarı ilegerçekleştirilmektedir.

Ayrıca İTÜ Makina Fakültesi bünyesinde mukavemetbirimi öncülüğünde 1999 yılında I. Ulusal ve 2004 yılındauluslararası katılımlı II. Ulusal Biyomekanik Kongreleribaşarı ile gerçekleştirilmiştir. Bu kongrelerde tıpbilimlerinden, diş hekimliğinden, veterinerlik vemühendislik bilimlerinden birçok bildiri sunulmuş,biyomekanik konusunda ülkemizde çalışanaraştırmacıların tanışması ve fikir alışverişi yapmalarısağlanmıştır. Bu kongrelere, konularında adı geçenyabancı araştırmacılar da davet edilmiş ve çalışmakonularında konuşmalar düzenlenmiş ve ülkemizdekiaraştırmacılar ile tanışmaları, görüş alışverişi yapmalarısağlanmıştır.

İTÜ Makina Fakültesinde yapılan Biyomekanikçalışmalardan Beklenen Yararlar şöyle sıralanabilir:

1) İnsanın tüm yaşamını ve verimini etkileyen vücuthasarlarında bilhassa omurga ve omurilik hasarlarınıniyileştirilmesi için omurganın tüm stabilitesininbelirlenmesi, iyileştirme tekniklerine büyük faydasağlayacaktır.

2) Vücutta oluşan hasarların omur ve omurilikhasarlarının düzeltilmesine yönelik farklı ameliyattekniklerinin uygulanması sonucunda yapılan iyileştirmeoperasyonlarının, hasarı giderilen organın stabilitesineetkisinin karşılaştırılması olanağı ve bir tekniğin diğerinegöre avantajının belirlenmesi söz konusu olabilecektir.

3) Yurt içinde henüz yeni yapılmaya başlanan ve oldukçapahalı olan ve genellikle yurtdışından getirilen implant veprotezlerin daha uygun maliyetle, yurtiçinde imaledilebilmesi için bilgi birikimi oluşturmak, mevcutgirişimlere araştırma desteği sağlamak, gerekli testlerinsanayiye dönük olarak da yapılabilmesi ve teorik bilgiaçısından üniversitenin sanayiye yardımı da mümkünolacaktır. Bu yolla ulusal ekonomiye büyük katkıgetirilebilecektir.

17

4) Daha başarılı implant ve protez dizaynı ile cerrahibilimlere ve dolayısı ile insan sağlığına hizmet etmek sözkonusu olacaktır.

5) Yurtiçinde imal edilen implant ve protezlerin, ihtiyaçduyulan gerek dinamik ve gerekse statik testlerininfirmalar tarafından yurtdışında yaptırılmasının önünegeçilerek yurt ekonomisine katkı sağlamak mümkünolacaktır.

6) Tıp Fakülteleri ve Diş hekimliği Fakültelerinin çeşitlibilim dallarının deneysel çalışmalarda duyduğumühendislik yaklaşımı ihtiyacını, cihaz, teknik bilgi veyorum açısından giderilmesi sağlanacaktır.

7) Çeşitli kemik ve yumuşak doku parçalarında yapılacakdeneysel çalışmalar sonunda oluşturulacak malzememodelleri ile elasto-plastik özellikler ortaya çıkarılarakülkemizde biyomekanik konularında çalışmak isteyendiğer araştırmacılara veri tabanı sağlanacaktır

8) Kemik modellerinin sayısal ortamda kullanılacak halegetirilmesiyle ve yapılacak deneyler yardımıyla bulunanmalzeme değerlerinin de belirli olduğu bir kemik-modelibankası oluşturulabilecektir.

9) Hasar gören dokuların operasyonu sırasında mevcutkullanılan implant ve protezlerin gerek malzeme vegerekse mekanik özelliklerinin yapılacak deneysel vesayısal çalışmalarla tasarımları modifiye edilebilecek,sonuçların tıp ve diş hekimliği dallarında kullanımısağlanabilecektir.

Yapılacak biyomekanik çalışmalardan belli yararlarınınortaya çıkması için izlenecek yolun uygun olarakseçilmesi oldukça önemlidir.

İnsan vücudunun çok kompleks bir yapıya sahip olduğuda göz önüne alınarak öncelikle, yapılması gereken insanvücudunda değişik konumlarında yer alan kemiklerin(öncelikle en fazla hasar gören, daha sık tedavi gerektirenkemikler), malzeme ve mekanik özelliklerinin farklıdoğrultularda çekme deneyleri yapılarak belirlenmesi veanizotropik yapının modellenmesidir. Yine vücudun kas,ligament (bağ), tendon gibi yumuşak dokularının(öncelikle en fazla hasar gören, daha sık tedavi gerektirenbölgelerden alınan numuneler için) çekme deneyi ilekopma mukavemetleri, sünme ve gecikme özelliklerinin

belirlenmesi malzeme özelliklerinin bulunması ve dahasonra bulunan bu değerlerin sanal ortamda dakullanılmasını mümkün kılacaktır.

Çok elemanlı omurga sisteminde fleksiyon, ekstansiyon,lateral eğilme ve eksenel rotasyon deneyleri yapılarak,kullanılacak gerekli protezlerin tasarımı ve uygulamayöntemi için bilgi toplamak ve iskelet sistemindebulunan değişik kemiklerin gerilme, şekil değiştirme vekinematik analizlerinin (bilgisayar ortamında)yapılabilmesi için dokuların sanal ortamdakullanılabilecek şekilde modellenmesi gerekir.

Günümüzde bir dokuyu veya kemiği sanal ortamdamodelleyebilmek için iki farklı yöntem izlenmektedir.Birinci yöntemde modellenmesi istenen her bir doku veyakemiğin MR (manyetik Rezonans) kesit görüntülerininalınarak, yardımcı programlar yardımıyla bu kesitlerin 3boyutlu katı model haline getirilmesidir. İkinci yöntemise genellikle kemik gibi rijit cisimler için uygun olan biryöntemdir. Bu yöntemde öncelikle bir koordinatbelirleyici cihaz yardımı ile katı cisim üzerinden birçoknoktadan koordinatlar alınır. Koordinatları belirli bunoktalar daha sonra eğriler yardımıyla birleştirilir. Sonolarak da eğrilerin arasındaki boşluklar yüzey elemanlarile doldurularak katı model oluşturulur. Farklı protez veimplant yapıların tasarımları, operasyon sırasındauygulama yöntemlerinin geliştirilmesi ve mevcutolanların tasarımlarının iyileştirilmesi için modelkemiklerin üzerine takılmış bu yardımcı elemanlarıngerilme ve yorulma analizlerinin yapılması yukarıda sözedilen iki yöntemin de uygulanmasıylagerçekleştirilebilir. Bunların implant ve protez olmadansadece istenen kemik veya yumuşak dokunun da analiziaynı şekilde yapılabilmektedir.

Sonuç olarak multidisipliner bir konu olanbiyomekanikte, bu çalışmaların yapılabilmesi ve başarıyaulaşması için, sağlık bilimleri ile mühendislikbilimlerinden araştırmacıların ortak öngörü, tavsiye,zaman ve iş gücüne ihtiyaç vardır. Sadece sağlıkbilimlerinden veya sadece mühendislik bilimlerindenaraştırmacıların biyomekanik konusunda yapılançalışmalarda beklenen başarı ve uygun çalışma ortamınıyakalaması mümkün olmamaktadır.

18

Dokuz Eylül Üniversitesindeki biyomekanikçalışmalar 1980’li yıllarda başlamıştır. Üniversitenin ilkkuruluş yıllarında Almanya’da biyomekanikçalışmalarda bulunmuş olan ve femurosteotomilerinde ve kalça protezleri üzerinde (1970-1980) çalışmaları bulunan Prof Dr. Kemal Erol hoca birbiyomekanik merkez kurmak istemiş ve yöneticilernezdinde çalışmalarda bulunmuştur. 1980’li yıllardauzman olan Dr.Ugur Öziç, asistan olan Dr. HasanHavıtçıoğlu ve Dr. Etel Kayıran’ı biyomekanikçalışmalara yönlendirmiştir. Aynı dönemdemühendislik fakültesinde şimdi Profesör olan SamiAksoy’un da konuyla ilgilenmesi ile ilk çalışmalarbaşlanmıştır. Uzman Dr. Uğur Öziç Almanya’ya dizcerrahisi ve biyomekaniği ile ilgili olarak gönderildi.Ancak döndükten sonra üniversiteden ayrılarak sigortahastanesine geçti. Dr. Etel kayıran 1985 yılında tibiadaosteotomilerle yük değişikleri ile ilgili bir tez yazdı. Dr.Hasan Havıtçıoğlu ayakta subtalar eklem ve pesekinovarus deformitesi üzerine çalışmalarda bulundu.

1980’li yılların başlarında Ege Üniversitesinde DoçentDr. Emin Alıcı, aynı dönemde Mühendislik fakültesiMakine bölümünden Prof. Dr. Onur Sayman ve İnşaatbölümünden bazı öğretim üyeleri ile omurgabiyomekaniği üzerinde bazı çalışmalarda bulunmuştur.Bu dönemde Dr. Emin Alıcı, Kemal Erol hoca ile bazıgörüş teatisinde bulunmuştur. 1988 yılında Prof. AlıcıDokuz Eylül Üniversitesinde profesör olunca, omurgabiyomekaniği ile ilgilenmiş, kendi geliştirdiği spinalsistemi ortaya koymuştur. Aynı dönemde Emin beyomurga deformiteleri ile ilgili bir de kitap yazmıştır.

Bu dönemde, 1988-1991 yılları arasında omurgabiyomekaniği ile ilgili iki tez çalışması yapılmıştır. Aynıdönemde 1992-1993 yıllarında kalça biyomekaniği ileilgili Kemal Erol hocanın yaptırdığı tez Dr. SerdarPedükcoşkun tarafından tamamlanmıştır.

Dr. Hasan Havıtçıoğlu 1991-1992 yılında Amerika’daMayo Clinic’te, ortopedik onkoloji ve ortopedikbiyomekaniği ile ilgili olarak Dr. Edmund Chao’nunyanında araştırma ve incelemede bulunarak yurdadönmüştür.

1993 yılında 3 boyutlu ünilateral eksternal fiksatörcihazı diye bir fiksatörün patentini almış, bununla ilgilibiyomekanik çalışmaları yayınlanmıştır. Buçalışmalarda ekip olarak genellikle makinemühendisliğinden Prof. Dr. Sami Aksoy, Prof. Dr. OnurSayman ve ekibi yer almıştır. Aynı dönemde eksternalfiksatörün sonlu eleman modeli çalışması dagerçekleştirilmiştir.

Prof. Dr. Sami Aksoy, kalça protez sistemleri üzerindeHasan Havıtçıoğlu ile birlikte, araştırmalarınıyayınlamıştır. Tibia plaklarının biyomekanikçalışmaları da aynı ekip tarafından yapılmıştır.

1995 yılında Dr. Ahmet Karakaşlı, Doç. Dr. HasanHavıtçıoğlu danışmanlığında kalça protezlerindealternatif arayışlar konulu bir çalışma yapmış, buçalışmanın devam ettirilmesi Charles Sarbontarafından teklif edilmiş, bu çalışma 10 yıl süre ilesürdürülmüştür. Şu anda bu çalışma patent almaaşamasındadır.

1995-1996 yıllarında Dr. Sedat Göçen ve Dr. LütfüBaktıroğlu omurganın üç boyutlu analizi ve skolyoz ileilgili çok değerli iki tez çalışması yaparak buçalışmaları uluslar arası dergilerde yayınlamışlardır.

2000 yılında ayak bileği ve subtalar eklem ile ilgilibasınçlı film kullanılarak Prof. Dr. Hasan Havıtçıoğludanışmanlığında bir tez çalışması yapılmıştır.

2002 yılında Dr.Kıvanç Muratlı, Prof. Dr. Haluk Berkdanışmanlığında lomber omurgası ile ilgili bir tezyazmış, bu çalışmada strain gauge’lerle omurgadakiyük dağılımlarını detaylı olarak incelemişlerdir.

1998 yılında Dr. Sait Naderi’nin Nöroşirürji kliniğinebaşlamasından sonra bu klinikte de biyomekanikçalışmalar başlamış, meslek teknik yüksek okulunda,oksipital vidaların pullout çalışması, keza lateral massve servikal vidaların pull out çalışması yapılmıştır.2004 yılında ise Doç. Dr. Sait Naderi’nindanışmanlığında, Dr. Mehmet Şenoğlu tez çalışmasıyaparak, korpektomi modelinde farklı internalfiksasyon yöntemlerinin biyomekanik analiziniyapmıştır.

2002-2003 yılında o zamana kadar değişik dönemlerdeProf. Dr. S. Kemal Erol, Prof. Dr. Mehmet Tinertarafından yapılması istenen biyomekanik merkez velabratuar çalışmaları, 2003 yılında Prof. Dr. HasanHavıtçıoğlu tarafından önce sağlık BilimleriEnstitüsünde Yüksek lisans programı başlatılması ileyeniden gündeme gelmiştir. 2004 yılında YÖK’ten

Dokuz Eylül ÜniversitesiBiyomekanik Çalışmaları

Dr. Hasan Havıtçıoğlu

19

yüksek lisans programlarının oluşturulması içingerekli izinlerle birlikte, biyomekanik anabilim dalınınkurulması tamamlanmıştır. 2004 Şubat ayında bilimselhazırlık olacak şekilde planlanmış, 4 yüksek lisansöğrencisi ile eğitime başlanmıştır. Bunu son baharda 3öğrenci daha takip etmiştir. Halen farklı lisansprogramlarından mezun (makine mühendisliği, fizik,kimya, matematik, elektrik-elektronik mühendisliği,maden mühendisliği ve biyoloji) yedi öğrenci ile eğitimçalışmaları devam etmektedir.

Biyomekanik anabilim dalının kuruluşu ile birlikteDPT’den kabul edilmiş projeler çerçevesinde alınanaletlerle, biyomekanik laboratuarı oluşturulmuştur.

Halen Schimatzu marka bir basma- çekme cihazı ilebiyomekanik çalışmalar yürütülmektedir.

Bu laboratuarda üniversitemiz ve üniversite dışındanbirçok araştırmacı çalışmalar yapmaktadır. İnternettesağlık bilimleri enstitüsünde biyomekanik anabilimdalı labotratuvar formu doldurularak araştırmayapmak olasıdır. Halen yürütülmekte olan DPTprojeleri arasında “Ortopedik cerrahide kullanılanmetal dışı kompozit materyallerin geliştirilmesi”sayılabilir. Yüksek lisans öğrencilerinin dersprogramları da ortopedi, nöroşirürji, anatomi vemühendisliğin aralarında bulunduğu birçok disiplintarafından yürütülmektedir.

TND SPSG YENİ ÜYELER

Faruk ÜnalGökhan BozkurtMehmet Meral

Murat İmerSerdar Kahraman

Hakan KayalıAslan Güzel

Şerif İsmail Yurt

www.spineturk.org

Giriş

ODTÜ Makina Mühendisliği Bölümünde biyomekanikile ilgili çalışmalar 1970’li yıllara uzanır. O yıllardaNecip Berme tarafından İnşaat Mühendisliği Bölümüöğretim üyeleriyle işbirliği içinde geliştirilen kuvvetplatformu, bugün kendisinin ABD’de üretip pazarladığıve dünyanın ikinci büyük markası durumuna gelen“Bertec” kuvvet platformlarının nüvesinioluşturmuştur. Gene aynı yıllarda ODTÜ'ye, dahasonra kafatası ve beyin için geliştirdiği "içi sıvı doluküre kabuk" modeliyle kitaplara gecen Ali ErkanEngin katılmış, bir yıl öğretim üyeliği yaptıktan sonradoktorasını aldığı A.B.D.ne dönmüştür. Yıllar sonra AliErkan Engin’in, yurtdışında bulundukları sürelerdehem bu satırların yazarı hem de ODTÜ MühendislikBilimleri Bölümü emekli öğretim üyesi Nuri Akkaş’ınbiyomekanik araştırmalarına yönelmelerinde büyükkatkısı olmuştur.

Biyomekanik 1990’lı yıllara kadar ODTÜ MakinaMühendisliği Bölümünde çoğu yüksek lisans tezikapsamında yürütülen çeşitli uygulama çalışmalarışeklinde gündeme gelmiştir. Bu kapsamda, NevzatÖzgüven’in yüksekten atlama modeli, Kemal İder’inlokomosyonun benzetimi ve insan vücudunun titreşimmodeli, Kemal Özgören’nin kol protezi, ErmanTekkaya’nın kafatası ve femur için sonlu elemanmodelleri, Ömer Gündüz Bilir’in kemik yapılar veimplantlarda gerilme analizi gibi çalışmaları sayılabilir.ODTÜ Makina Mühendisliği Bölümünde biyomekanikkonusundaki çalışmalar hep araştırma geliştirme ilesınırlı kalmış, biyomekanik konusunda lisans veyüksek lisans düzeyde bir program bulunmadığı gibi,bugüne kadar bölüm öğrencilerinin seçmeli olarakalabilecekleri bir ders de açılmamıştır. Bu eksikliğigidermek üzere yazar tarafından 2005-2006 dönemiiçin bir biyomekanik yüksek lisans dersiplanlanmaktadır.

Bu yazıda, ODTÜ Makina Mühendisliği Bölümününbiyomekanik alanında halen sahip olduğu birikimözetlenmiştir. Başta 1999 yılından bu yana hizmetveren hareket ve yürüyüş analizi sisteminin bulunduğu

20

Biyomekanik Laboratuvarı olmak üzere, bugün mevcutbirikim büyük ölçüde son 12 yılda yürütülençalışmalar sonucunda ortaya konulmuştur. HalenODTÜ Makina Mühendisliği Bölümü BiyomekanikLaboratuvarı ekseninde yürütülen deneysel vekuramsal çalışmalar yazar ile birlikte Ergin Tönüktarafından koordine edilmektedir. Çoğu çalışmalarbirlikte yürütülmekle beraber, Ergin Tönük şekildeğiştiren cisimler mekaniği (kuvvet-deformasyon-dayanım ilişkisi) ağırlıklı biyomekanik konularında,Turgut Tümer ise rijit cisim makaniği (hareket-kuvvetilişkisi) ağırlıklı konularda yoğunlaşmışlardır.Bölümde akışkanlar mekaniği ile ilgili biyomekanikkonularda henüz bir çalışma yürütülmemektedir.

ODTÜ Hareket ve Yürüyüş Analizi Sistemi

Yürüyüş analizi (gait analysis), insan yürüyüşüyle ilgilimekanik özelliklerin niceliksel tanımlanması amacınıtaşır. Klinik yürüyüş analizi, hareket ve yer tepkikuvvetlerinin ölçülmesi ve bu verilerin modele dayalıhesaplamarda kullanılarak yürüyüşle ilgili zaman-uzaklık parametreleri, eklem açıları, eklem momentlerive eklem güçlerinin elde edilmesini içerir. Bunlara ekolarak, kas elektromiyografisi (EMG) gibi bazıopsiyonel ölçümler de yürüyüşün değerlendirilmesiiçin yardımcı bilgi sunar.

Yürüyüş analizi temelde ortopedi ve travmatoloji,fiziksel tııp ve rehabilitasyon, nöroloji ve sporhekimliği gibi alanlarda klinik ve temel tıparaştırmalarında kullanılmaktadır. Bunun yanındatanı, tedavi, performans geliştirme, protez ve orteztasarım ve ayarlanması gibi klinik uygulamalarda dayürüyüş analizinin bir araç olarak kullanımı gittikçeyaygınlaşmaktadır. Ülkemizde de tıp fakültelerininilgili bölümlerinde yürüyüş analizine ilgi son beş yıldırsürekli artmakta olup, bu konuda bir ilgi grubu dakurulmuştur. (http://www.hareketanalizi.com)

Yürüyüş analizi yöntemleri yıllar içinde gelişmiş olup,günümüzün teknolojisini kamera-bilgisayar temellisistemler oluşturmaktadır. Bu sistemlerde vücutüzerine yerleştirilen üzeri yansıtıcı malzeme kaplanmışişaret noktaları 4-7 arasında değişen kameralarlaizlenmekte, ve eşzamanlı olarak ayak ile yer arasındakitepki kuvvetlerinin bileşenleri ölçülmektedir. Bu yollaelde edilen hareket ve kuvvet verileri biyomekanijkmodeller kullanılarak işlenmekte ve klinik olarakanlamlı mekanik parametreler hesaplanmaktadır.Bütün yürüyüş analizi sistemleri dünyada belli başlı üçfirma tarafından üretilen kuvvet platformlarını

ODTÜ Makina MühendisliğiBölümünde

Biyomekanik Çalışmaları

Turgut Tümer

21

kullanmakta olup, sistemler arasındaki farklılıklarhareket izleme donanım ve yazılımı ile deneyprotokolü ve mekanik parametrelerinhesaplanmasında ortaya çıkmaktadır.

ODTÜ Makina Mühendisliği Bölümünde yürüyüşanalizi üzerine çalışmalar yaklaşık 12 yıl önce birTÜBİTAK araştırma projesiyle başlamış, daha sonra birAFP ve bir DPT projesi ile dört yüksek lisans ve birdoktora tezi kapsamında yürütülen çalışmalarsonucunda, Kiss (Kas iskelet sistemi) adı verilenkamera-bilgisayar temelli bir yürüyüş analizi sistemigeliştirilmiştir. Sistemin tasarımı, deney protokolü vebiyomekanik modellere dayalı yazılımları, tezöğrencileri Cenk Güler ve Muhammad Shahid Shafiqile birlikte yazara ait know-how ürünü olup,bütünüyle yerli olanaklarla gerçekleştirilmiştir. Diğerüç tez çalışmasında ise sistem denenmiş vedeğerlendirilmiştir. Sinyal işleme tasarımı DPTprojesinden hizmet alımı yoluyla TÜBİTAK-BİLTENtarafından gerçekleştirilmiş, elektronikkomponentlerin imalat ve montajı gene hizmetalımıyla OSTİM’de kurulu ODESA firmasıncayapılmıştır. ODTÜ Makina Mühendisliği BiyomekanikLaboratuvarında kurulu bu sistem 2000 yılı başındanbu yana, hem üniversitemiz bünyesinde yürütülenbiyomekanik konusundaki araştırmalarda, hem deAnkara’daki üniversitelerin tıp fakülteleri ve devlethastanelerinin çeşitli klinik araştırmalarının hastadeneyleri için yoğun olarak kullanılmış ve halen dekullanılmaktadır. Kiss yürüyüş dışında farklı hareketanalizi uygulamalarında da kullanılabilmektedir. Bukapsamda, denge salınımı (postural sway) testleri,tekerlekli sandalyede kol hareketleri, görüntüdenokuma amacıyla dudak hareketleri, milli okçularınreaksiyon zamanları, voleybolcularda sıçramastratejileri, yük kaldırma sırasında lumbo-sakralekleme binen yüklerin hesaplanması gibi çeşitliuygulamalar gerçekleştirilmiştir. Kiss yürüyüş analizisisteminin donanım ve yazılımıyla ilgili bazıgörüntüler Şekil 1’de verilmiştir. Sistem ile ilgili dahaayrıntılı bilgilere

http://www.me.metu.edu.tr/biomechanics adresindekiweb sayfasından ulaşılabilir. Son yıllarda gelen taleplerüzerine, Kiss ile elde edilen birikimin ticari bir ürünolarak piyasaya sunulması gündeme gelmiş olup,ODTÜ Rektörlüğü ile bir ODTÜ-TEKNOKENT firmasıarasında bu konuda sözleşme imzalanması aşamasınagelinmiştir.

Bölümde Yürütülen Biyomekanik Araştırmaları

Son on yılda ODTÜ Makina Mühendisliği Bölümünde,Turgut Tümer ve Ergin Tönük’ün sorumluluğundaveya ortaklaşa olarak yürütülen ve halen yürütülmekteolan biyomekanikle ilgili faaliyetler aşağıdakibaşlıklarda özetlenebilir:

1- Klinik araştırmaya yönelik yürüyüş analizleri:Ortopedi ve Travmatoloji ile Fiziksel Tıp veRehabilitasyon alanındaki araştırmacılarla bukapsamda yürütülen çalışmalar, intraartikülerkalkaneus kırığı, fibula rezeksiyonu, kronik ayak bileğiinstabilitesi, gonartroz, total diz artroplastisi, serebralparalizi, fonksiyonel elektriksel stimülasyon,talektomi, artroskopik menisektomi, hemiparezi, tibiapsödoartrozu gibi konularda olmuştur. Örnek olarakkalkaneus kırığı bir vaka için yürüyüş sırasında ayakbileği moment ve güç değişimleri, normal değişimlerlebirlikte Şekil 2’de verilmiştir.

2- Eklem Biyomekaniği: Bu kapsamda omuz kompleksi(humerus, clavicle ve scapula) ve diz eklemlerinin ikive üç boyutlu biyomekanik modelleri geliştirilmiştir.

3- Spor ve Performans: Bu kapsamda voleyboldazıplama stratejisi, tekerlekli sandayede hızlanma,yüksek zıplama, yük kaldırma sırasında L5/S1ekleminde iletilen kuvvetler, okçukukta parmak kasıaktivasyonu gibi konularda deneysel ve/veya modeledayalı kuramsal çalışmalar yürütülmüştür.

4- Postür Analizi: Konvansiyonel postür salınımı(postural sway) testleri yanında, postür stabilitesineetki eden faktörler frekans ortamında araştırılmıştır.

5- Yumuşak doku makanik özelliklerinin belirlenmesi:Diz altı amputasyonu geçirmiş kişilerin amputasyongüdüğü- protez soketi mekanik etkileşimini daha iyianlayabilmek için kas-iskelet sistemi ile protez soketiarasındaki tek arayüzü oluşturan yumuşak dokularınkarmaşık mekanik malzeme özellikleri hakkında dahaayrıntılı bilgi edinmek üzere yumuşak doku deneyleriyapacak bir cihaz tasarlanmış ve üretilmiştir. İndentöradı verilen bu cihaz Şekil 2’de görülmektedir.Araştırma, güdüğün CT/MR görüntülerinden katımodelinin oluşturulması ve belirlenen yumuşak dokuviskoelastik özellikleriyle sonlu elemanlar modeliningeliştirilmesi yönünde sürdürülmektedir. Ayrıca,indentörün topuk rekonstrüksiyonlarında yumuşakdoku mekanik özelliklerinin belirlenmesi amaçlıkullanımını içeren bir çalışmaya başlanmıştır.

22

Şekil 1c: Kiss Donanım ve Yazılımından Görüntüler

Şekil 1a: ODTÜ Yürüyüş Analizi Laboratuarı Şekil 1b: Yürüyüş Analizi Yapılan Bir Denek

23

Şekil 2: Kalkaneus kırığı için yürüyüş analizi örnek sonuçları

Şekil 3: Indentör cihazı Şekil 4: Fibula hareketi ölçüm aparatı

24

6- Ortopedi/Anatomi: Bu kapsamda fibula hareketi,meniskofibular ligamanın biyomekanik işlevi, dirsekteanüler ligamanın biyomekaniği gibi kadavraçalışmaları yürütülmüştür. Taze kadavralarda ayakbileği hareketi ile fibulanın tibiaya göre bağılhareketinin araştırılması için tasarlanan aparat Şekil3’de gösterilmektedir.

7- Diş hekimliği: Dental implant - kemik arasındakimekanik etkileşiminin zaman içinde değişimiincelenmiş ve implant takıp sökmede kullanılan torkölçen elektronik bir cihaz geliştirilmiştir.

Bu çalışmaların bir çoğu, ODTÜ Sağlık ve RehberlikMerkezi, Beden Eğitimi ve Spor Bölümü veMühendislik Bilimleri Bölümü ile, Ankara’dakiüniversitelerin tıp fakülteleri, başta Atatürk Eğitim veAraştırma Hastanesi (eski Dr. Muhittin Ülker) olmaküzere çevre hastanelerden araştırmacılarla ortakyürütülmüştür. Gene bu çalışmalar kapsamında 1 DPT,3 TÜBİTAK ve 1 AF proje desteği alınmış, üç doktorave yaklaşık 15 yüksek lisans tez çalışmasıtamamlanmıştır.

ODTÜ’nün Diğer Bölümlerinde BiyomekanikÇalışmaları

Genelde biyomühendislik, özelde biyomekanik ileilgili eğitim ve araştırma çalışmaları ODTÜ’nünMakina Mühendisliği dışında diğer bir çok bölümündede uzun yıllardan bu yana sürdürülmektedir. Bunlarınbaşında Mühendislik Bilimleri Bölümü gelmektedir. Bubölümde biyomekaik çalışmaları, yazarın bilgisidahilinde bu konuda ODTÜ'de en uzun süre vekapsamlı çalışma yürüten kişi olan Nuri Akkaştarafından başlatılmış ve zamanla biyomekanikMühendislik Bilimleri Bölümünün en önemli faaliyetalanı haline gelmiştir. Bölümün hem yüksek lisans hemdoktora düzeyinde birer biyomekanik programıbulunmakta ve bu programlar kapsamında her dönembir dizi ders açılmaktadır. Bu programlarda ilk derecesifen, mühendislik ve tıp disiplininden olan bir çokmezun verilmiştir. Başta kemik ve yumuşak dokularınçekme, bükme ve torsiyon deneyleri olmak üzere birçok test ve incelemenin yapılabildiği biyomekaniklaboratuvarlarına sahiptir. Mühendislik BilimleriBölümünün biyomekanikle ilgili olarak, öğretimüyeleri ve ilgi alanları, laboratuvarları, açtıkları

derslerin tam listesi ve de ilişki içinde bulundukları tıpdisiplinleri hakkında ayrıntılı bilgiler, bölüm websayfasından (http://www.es.metu.edu.tr/) ve BölümBaşkanı Ruşen Geçit’ten ([email protected]) alınabilir.

ODTÜ’nün biyomekanik konusunda aktif bir diğerbölümü de Beden Eğitimi ve Spor Bölümü’dür. Yükseklisans ve doktora programları bulunan bu bölümünbiyomekanik konusundaki çalışmaları hakkındaayrıntılı bilgiler, bölüm web sayfasından (http://www.fedu.metu.edu.tr/pes/) ve aynı zamandaODTÜ Sağlık ve Rehberlik Merkezi Başhekimi görevinide sürdüren Bölüm Başkanı Feza Korkusuz’dan([email protected]) alınabilir.

ODTÜ Elektrik ve Elektronik MühendisliğiBölümünde ise, başta tıbbi görüntüleme olmak üzerebiyomekanikle dolaylı ilişki kurulabilecek alanlardaaraştırmalar yürütülmekte olup, bölümün biyomedikalmühendisliği alanında lisansüstü eğitim programlarıbulunmaktadır (http://www.eee.metu.edu.tr/).

ODTÜ’nün biyomalzemeler ve biyomühendislikkonularında son derece aktif araştırma ve eğitimfaaliyetlerinin yürütüldüğü bir diğer bölümü iseBiyoloji Bölümüdür (http://www.bio.metu.edu.tr/).Biyome-kanikle bağlantılı olarak, kemik implant veplakaları, kemik çimentosu ve doku mühendisliğikonularında çalışan Vasıf Hasırcı([email protected]) ile ilişki kurulabilir. Aynışekilde ODTÜ Metalurji Mühendisliği Bölümünde de (http://www.mete.metu.edu.tr/) biyomalzemeler konu-sunda araştırma çalışmaları yürütülmektedir.

Son olarak biyomekanik çalışmalarıyla ilgisibakımından ODTÜ’de oluştrurulan Biyotıp YUUP(Yaygınlaştırılmış Ulusal ve Uluslararası Projeler)programından bahsedimesinde yarar görülmektedir.Bu program kapsamında, ODTÜ’nün bir kısmıyukarıda özetlenen fen ve mühendislik alanlarındakibirikimini, ulusal ve uluslararası düzeyde diğerakademik ve endüstriyel kuruluşlarla işbirliği içinde,sağlık ve tıp uygulamalarına yönelik yeni ürün vesüreçler geliştirilmesi amacıyla kurulmuş bir iletişimve işbirliği ağı oluşturulmuştur. Biyotıp YUUP ile ilgiliayrıntılı bilgilere ise http://www.yuup.metu.edu.tr/adresinden ulaşılabilir.

25

Ülkemizdeki omurga cerrahisi ile uğraşan beyin-sinircerrahlarının yurtdışındaki merkezlerde yapmışoldukları bazı çalışmalardan bahsetmek istiyorum.

Bu alanda ilk çalışma 1996 yılında Dr. Naderi’nin Dr.Crawford’un labratuvarında (Barrow NeurologicalInstitute, Phoenix, AZ), “C1-2 posterior fiksasyonbiyomekaniğinin kablo, greft ve vida teknikleri ilekarşılaştırılması” çalışması olmuştur. Bu çalışmanınsonucunda transartikuler vida ile fiksasyonun lateralbending ve aksiyal rotasyonu, kablo-greft tekniğindendaha iyi stabilize ettiği bulunmuştur. Bu çalışma Spinedergisinde yayınlanmıştır. 1996 yılında Dr. Çağlı“grade I dejeneratif lomber spondilolistezisi in vitromodelleyerek, intervertebral kafes ve pedikül vidafiksasyonunun biyomekaniğini” çalışmıştır. Buçalışmada, lomber spondilolisteziste kafeslerin yetersizbir stabilizasyon yaptığı, pedikül vida fiksasyonu ilekombine edildiklerinde ise yeterli bir stabilizasyonsağlandığı ortaya konulmuştur. Bu çalışma J Neurosurg(Spine) dergisinde yayınlanmıştır. 1998 yılında ise Dr.Naderi ile Dr. Crawford odontoidektomi’ninbiyomekanik etkilerini karşılaştırmışlardır. Buçalışmaya göre C1 anterior arkusunun alınması ileodontoidektomi’den sonra C2 yük altında iken yuarıyakaymaya devam eder. Bu çalışma daha sonra BNI Qdergisinde kapak olmuştur. Dr. Çağlı 2004 yılında aynılabratuvarda 2. bir çalışmada “birden fazla mesafedeservikal oblik korpektominin biyomekanik etkisi”niaraştırmıştır. Bu çalışmada, servikal oblikkorpektominin standart korpektomi-greft ve plakkombinasyonuna göre daha instabil olduğu ortayakonulmuştur. Bu çalışma Spine dergisinde

yayınlanmıştır. Dr. Öktenoğlu, 2001 yılında Dr.Benzel’in yanında (Cleveland Clinic, Cleveland, OH)“servikal omurga postürünün aksiyal yük taşımayaetkisi” çalışmasında servikal lordozun azalmasınınaksiyal yükleme sonrasında hasar riskini arttırdığınıbulmuştur. Aynı yıl bir diğer çalışmaları ise “vida girişdeliğinin hazırlanmasının, vidanın geri çıkmasına veuygulama torkuna etkisi” dir. Bu çalışmada, vida girişdeliğinin hazırlanmasının uygulama torkunu azalttığı,vidanın dışarıya çıkmasının ise istatistiksel olarakönemli ölçüde arttırmadığı bulunmuştur. Bu çalışmalarJ Neurosurg (Spine) dergisinde yayınlanmıştır. Dr.Çaylı ve Dr. Kılıncer ise 2004 yılında aynılabratuvarda, “kemik gerilmesinin azaltılmasınınpedikül vidalarının dışarıya çıkmasına etkisi”çalışılmıştır. Bu çalışma ile yeni bir test metodu ortayakonulmuştur. Bu çalışma J Orthop Res dergisindeyayınlanmıştır. Dr. Bozkuş’un Dr. Crawford’unlabratuvarında 2004 yılında yaptıkları “anterolaterallomber intervertebral kafes ile anterior, anterolateralplak ve pedikül vida fiksasyonunun karşılaştırması”çalışmasında pedikül vida fiksasyonununstabilizasyonu daha rijit bir şekilde sağladı ortayakonmuştur. Aynı yıl “alt servikal bölgenin üç kolonhasarında rijit fiksasyon yöntemlerinin biyomekanikkarşılaştırılması” çalışmasında ise yalnız başınaposterior fiksasyonun anterior plak fiksasyonundandaha iyi bir stabilizasyon yaptığı ancak kombinefiksasyonun en fazla stabilizasyon sağladığıbulunmuştur. Bu çalışmalar Spine dergisindeyayınlanmıştır.

Bu yazıda bahsettiğim iki merkezden biri olan BarrowNeurological Institute’de omurga biyomekaniğiçalışmalarının yapılabileceği tam teşekküllü birlabratuvar bulunmaktadır. Bu labratuvarda çalışacakher yıl bir fellow Dr. Crawford ve Dr. Sonntagtarafından seçilmektedir. Bu yıla kadar olan“Dr.Sonntag Spinal Biomechanic Research Fellowship”programı bundan sonra “Robert Chamberlain SpinalBiomechanic Research Fellowship” olarakdeğiştirilmiştir. Bu programın Türkiye’den ilk fellow’uDr. Bozkuş olmuştur. Şu anda halen çalışmakta olanikinci fellow arkadaşımız ise Dr. Yüksel’dir.

Uluslararası BiyomekanikLaboratuvarında Çalışmalar ve

Eğitim

Dr. Hakan Bozkuş

26

tarihköşesi Dr. Atilla Akbay

tarih köşesi5

Bültenimizin bu sayısının tarih bölümünde emeklihocalarımızdan sayın Prof. Dr. Özdemir Gürçay ile Dr.Atilla Akbay’ın yaptığı söyleşiyi bulacaksınız.

AA: Hocam nerede doğdunuz, tıp fakültesine nasılbaşladınız bize kısaca bilgi verebilir misiniz?

ÖG: Tabii, 1931 de Ankara doğumluyum. İlkokul,Ortaokul ve Liseyi Ankara’da okudum. Gazi Lisesi,Fen sınıfından mezun oldum. Sonra tıp fakültesinebaşladım. Tıp fakültesini 1957 yılında bitirdim.Gariptir o zaman liyakat çıkmıştı. Yani mezunolduktan sonra bütün stajların imtihanlarını verdiktensonra jüri önünde 5 kişi önünde sorular yöneltiyorlar,reçete yazdırıyorlardı.

AA: Sözlü bir sınav şeklinde?

ÖG: Sözlü. Tabii hiç unutmam. Şimdi hatırlıyorum ozaman için hiç önemli değildi. Prof. Orhan TOYGAR,harp zamanı Balkanlarda çalışmış, genel cerrah amadaha çok ortopedi ile uğraşıyordu. Ama gariptir. Onunsuali beyin tümörleriydi bana. Çok enteresandır. Bendeo zaman bildiğim kadar aklımda kalan glial tümörler,menegiomlar gibi cevaplarla öyle bir sınav verdik.Daha o zaman Ankara’da beyin cerrahi falan yok.1957’de. O devirde dört dal önemliydi. Cazipgeliyordu. Dahiliye, Cerrahi, Kadın Doğum, Çocuk.Kadrolar çok kısıtlıydı Türkiye’de. Yerbulamıyordunuz. Fahri asistanlık falan. Hatta fahriasistanlığa dahi girmek için sıra bekliyordunuz.

AA: Pardon sözünüzü kestim. Fahri asistanlıkdediğiniz zaman yani herhangi bir ücret almadaneğitim veriyorsunuz.

ÖG: Ücretsiz. Sadece oda. O bile sınırlı. Fahriasistanlıkta bekliyordunuz bir de birkaç yıl, açılırsaondan sonra kadroya.

AA: Ankara Tıp’tan mımezun oldunuz?

ÖG: Ankara Tıp’tan.Amerika’ya yazışmalarbaşladı. O arada evlendim.Eşim de doktor. Sınıfarkadaşım. Yazışmalarsonunda Ohio’ya gittik.Cerrahi dalında. O tarafınıkeseyim eziyetli çalışmalar-

dan sonra iki yıl Ohio’da, 3,5 sene de Kanada’dacerrahi asistanlığı kademeyi tamamladım. Bu arada damemleket hasreti de var. 1962 yılında Türkiye’yedöndük. Kalma ısrarlarına rağmen. Türkiye’yedöndükten sonra Hacettepe’de yeni bir hastaneaçıldığını öğrendim. Etrafın da teşviki ile 1962’dedöndüm. 1962‘nin sonunda 1963’te genel cerrahiuzmanlık imtihanını verdim yani genel cerrah olduk.Hacettepe’ye gittim. Daha o zaman fakülte üniversitedeğildir. Çocuk hastanesi. O zamanki şefi AydınAYTAÇ. Kalp Damar Cerrahı. Odasına girdim randevualıp. Konuştuk. Tabi o da genç o seneler. Anlattımeğitimimi. O da bana şöyle dedi: “İyi güzel burası birÇocuk Hastanesi. Cerrahımız da var. Burası bir gelişmeiçerisinde. Ama sen daha askerliğini bile yapmamışsın.Askerliğini yap gel daha iyi olur”. Onun üstüne 1963yılında ben askere gittim. İzmir’de Sahra Sıhhiyehizmet okulu. İşte orda temel eğitimi de tamamladık.Zamanımızda 2 sene (24 ay). Ben gelirken tümameliyathane takımını getirmiştim. Toraks,Abdominal, vasküler, bronkoskopi, sigmoidoskopiyani hepsi dahil. O zaman benim amacım bir şehirdegenel cerrah olarak çalışmaktı. Yalnız gariptir. Bu temeleğitim sonrasında kur’a çekiliyordu boş yerlere. Benimşahsıma okulda Sahra Sıhhiye hizmet okulunda Harpcerrahisi hocalığı çıktı. Yani hocalık o zamandanyazıldı.

Yani gariptir. O kadar çok hazırlanmış ki arkadaşlar.Bursa’ya tayini çıkıyor. Bilmem nereye çıkıyor.Yaniarkadaşlardan bir gurup bir yerde. Harp cerrahisi neanlatacak tabi orada astsubaylar, yedek subaylar vesağlık teknikerleri var hastanede. Acil vak’alar ve yara

Prof. Dr. Özdemir Gürçay ileSöyleşi

27

tedavileri falan. Tabi bu bana dokundu. Hem güzel birşey hem de dokundu bana. Bir cerrah olarak. Çokmektuplar yazdım Genelkurmay’a böyle böyleyim benTürkiye’nin herhangi bir köşesine cerrah olarakgitmeye hazırım. 4-5 dilekçe. En sonunda İzmir AskeriGenel Hastanenin cerrahlığı ile de görevlendirdilerama dersleri de verdiriyorlardı. Böylece 2 yıltamamlandı. Ancak o arada düşündüğüm bir şey vardı.Genel cerrahi artık genel cerrahi olarak kalmıyor.Akımda genel cerrahi içinde proktoloji vardı kiAmerika’da da bu var idi. İki yıl daha proktoloji.Bunun için yazışmalar yaptım. Almanya’ya da yazdım.Almanya’da Amerikan hastanelerine. Amerika’dan dacevap geldi. Almanya’dan bir hastaneden “HouseSurgeon” olarak kabul geldi. 600 dolar aylık + nöbet verapor parası. Her rapor imzamız için ve nöbetler için.Terhisime 1 ay kaldı. Ankara’dan hanımdan telefongeldi. Hanım da Numune hastanesinde nörolojiBaşasistanı olarak başladı. Eşim arayarak “Hüsnü Beyve Süleyman bey (rahmetli) seni arıyor, hemengörüşmek istiyor” dedi. Ankara’ya geldim. Terhisimede 1 ay var. Doğramacı hocanın odasına girdim. Bizebeyin cerrahisinin gelişeceğini anlattı. Peki dedik yanikabul ettik. Hem eşim Ankara’da, hem ailemAnkara’daydı o zaman ve böylece Nöroşirürji’yebaşladık. Terhisten sonra tabi. Benimle birlikterahmetli Süleyman Sağlam Mahir Tevrüz Aydın’danAydın Bey de başladı. İlk günümü unutmuyorum. 5.kata çıktık. Nöbetçi odasında Aşkın Karadayı’yıgördüm. Yeşil kıyafeti içinde. Hiç unutmadığım bir şey.“Ya siz ne işiniz var burada” dedi. Yani amacı şu; yurtdışında okumuşsunuz, cerrah olmuşsunuz, uzmanolmuşsunuz anlamında.

O esnada Hacettepe’den Nurhan bey ayrılmış, birboşluk var. İsmet HALLAÇ var zaten. Ama hocayetişmiş elemanla açığı kapatmak istiyor. Bizesöylediği, hocalar getirteceğim meraklanmayın, İsmetHALLAÇ da var zaten. O da Amerika da yetişmişuzman. Başka kimse yok. Tabi bu şekilde işe başladık.Aşkın Bey de o zaman Nurhan beyle başlamış o da yenidaha ama Nurhan Bey’le başlamış onun yanına gitmekistiyor. Rahmetli Nurhan AVMAN da tabiinörüşirürjinin Hacettepe’de ilk temellerinden biri.Daha önce bir Türk daha varmış gelmiş geçmişHacettepe’de. Evet bu şekilde başladıktan sonra HalitİSMAİLOĞLU, Eşref TEL, rahmetli, katıldılar bize.Başka yok. O zaman haftada iki gün poliklinikyapardık. Düşünebiliyor musunuz? Haftada iki gün.Pazartesi¸ Perşembe ve o da 2 hasta, 3 hasta, yani okadar az. Ameliyat olmuş vakaların kontrolü daha önce

olmuşların kontrolü. Ve bunların çoğu da çocuk.Bütün asistanları, nöroşirürji ameliyatlarını asistanları,pediatri asistanları nöroloji asistanları yaparmış.Döndüğümüz zaman bu arada orası şimdi enstitü gibitıp fakültesine bağlı bir yer.

AA: O dönemde poliklinik yapıyorsunuz. Ameliyatlaraasistan olarak teknik elemanlar mı giriyor?

ÖG: Yok biz yapıyorduk. Bizden önce öyleymiş. Amaadapte olmamız zor olmadı. Hepimiz genel cerrahız. Odönemde Şefik ÜNLÜ vardı Nusret bey vardı. BunlarGülhane’den gelme ama bunlar kısa bir süre sonradöndüler. Yani ne kadar kaldılar Nurhan beyin yanındabilemiyorum. Onlar Gülhane’ye geri döndüler. Buarada tabii noksanımız nöroloji bilgisi. Cerrahibilgimiz var. Amerika’da tabii cerrahi asistanlığıyaparken her vakaya giriyorsunuz. Beyin cerrahları ilede girdik asiste etmek için.

AA: O dönemde Amerika da asistanlık yaptığınızdanöroşirüji yapmak yaygın mıydı?

ÖG: Tabii ki yaygındı. Nöroşirürji vakasınagiriyorsunuz. Baş asistan sizi hangi odaya yazarsa ovakaya giriyorsunuz. Ortopedistlerle ortopedi vakasınagiriyorsunuz. Kolon rezeksiyonu ise mide rezeksiyonuise ona giriyorsunuz.

AA: Yani genel cerrahi asistanı tüm cerrahi branşlardavar.

ÖG: Hepsinden geçiyor. Zaten intörnlükte rotasyonoluyor. Her dalda dönüyor. Bu arada bize TurgutZİLELİ konsantre nöroloji dersleri verdi. Bu aradaİsmet Hallaç sonra şimdi pek hatırlayamayacağım NewYork’ta meşhur bir cerrah geldi. Bir ay kaldı buprofesör. Gözlemci gibiydi. Vakalara girmedi. Dahasonra Ernst Sachs Boston’dan geldi. O da kısa bir sürekaldı. Bu arada 1966 da Vural BERTAN geldi. 1967’deAykut ERBENGİ döndü Boston’dan. Yalnız bundanönce Charles WİLSON geldi. Bir yıl kadar kaldı.Bundan önce de Melih ERHAN Chicago’dan. Hocabulmuş getirdi. Yalnız çok çalışkan bir arkadaştı.Gecesini gündüzüne kattı. E, kimse yok bizler varız.Her vakaya evinden kendisi gelirdi. Çok iyi birarkadaştı. Çok şeyi de ondan öğrendik temel bilgininçoğunu hepimiz Melih ERHAN’dan öğrendik.

AA: Ne kadar kaldı hocam Melih ERHAN?

ÖG: Epeyce kaldı. 2-3 sene kaldı.

AA: O arada Vural Bey ve Aykut Bey geldiler.

ÖG: Geldiler. Onlar da geldi. Sonra üçü birdendoçentliğe girdi. Melih Bey de dahil olmak üzere 68veya 69, o yıllarda. Sonra Melih Bey 3 çocuğu ve malisebeplerle geri döndü. İsmet HALLAÇ da geri döndü.

28

Bu arada Charles WİLSON’un büyük katkıları vardı.Bir yıl kaldı. Saat 7-7.5’ta gelirdi hastaneye, kendisi deçok yararlandı. Vaka o kadar çoktu ki hepsi ona kaldıtabii. Arka çukurlar, tümörler yani bol. O da çokbüyük bir pratik kazandı diyebilirim. Biz de ondan çokşey öğrendik. Hiç yabancı bir hoca gibi değildi. Yaşı dagençti zaten. Yıkanır, soyunur, girerdik. Beraberyapardık. Yanında kim girerse konuşa konuşa vakalaryapılırdı. İlk konferansını Numune Hastanesi’ndesubaraknoid kanamalar konusunda verdi CharlesWİLSON. Ben de hanım dolayısıyla Numene Hastanesiile ilgili olduğum için tabi ben vardım yanındatercümanlığını yapık. İlk Anjiyografiyi, arteriografiyiNumune Hastane’sinde ben yaptım. Emektar MehmetBey vardı teknisyen o arteriografinin setini hazırladı.Bir gün bir vakaya Numune’ye gittik. Oradaatreriografi yaptık.

AA: Bir nöroloji hastası için mi yaptınız ?

ÖG: Onlar buldular vakayı. Vaka onların ama bizarteriografisini yaptık. Perkütan yapıyoruz. Evet tabii ogünkü şartlarda poliklinik bu kadar az ama her geçengün çoğaldı tabii her işimizi kendimiz yapıyorduk.Tanı imkanlarımız direkt grafiler, anjiyografiler,miyelografiler, hava çalışmaları. Radyoloji de pekinanmıyordu zorla alırdık odayı. Alırdık yani kendimizanjiyomuzu yapar değerlendirmemizi yapar vakayı oanda ya iptal eder ya da ameliyathaneye alırdık.Düşününki hastayı alacaksınız ameliyathaneye arkaçukursa hava çalışması, arteriografi ise neyse havayıverirsiniz yarasını kapatıp röntgene indirirsiniz.Taklalar attırırsınız, 7 poz filmini çekersiniz,değerlendirmeyi yapar ya ameliyata koşturarakgidersiniz ya da vakayı iptal edersiniz. Zor ve eziyetligünler geçti tabi. Uzman olduktan sonra hocaya dedikki hocam biz tamam genel cerrah, yurt dışı ama bizburada da hocalar gördük, uzmanların yanındayız amabu bize yetmez. Bir de nöroşirurji için gitmemiz gerek.O da razı oldu eksik olmasın. Charles Wilson’utanıdığımız için. Wilson Kentucky’den CaliforniaÜniversitesi San Fransisco Medical Center’a şef olarakbaşlamıştı. Rahmetli Süleyman SAĞLAM ile ben onunyanına gittik. 1968’de, 2 yıl. Orada bütün vakalar,vizitler, cumartesi tatilleri, bütün toplantılar onlardabütün şehrin nöroşirurjiyenleri katılıyordu. Vakalarorda tartışılıyor. Aynı zamanda laboratuarda datezlerimizi araştırdılar. Ki beyin tömürleri üstüneçalışıyordu Wilson. Bu kültürü kemoterapi glialtümörleri üstüne, fareler yukarıda hazır. Akademikkariyer başlamış oldu tabi. Ama bu arada kadroda dahazenginleşmiştir. İşte seninde bildiğin genç hocalarınçoğu o dönemden yetişme hattı. Bildikleriniz işte bensaymayayım. Bu arada pek çok idari görevler oldu.

Ama şunu söyleyeyim nöroşirürjinin vakalarının hepsiacil. Hiçbirisini de bekleyemiyorsunuz. İki günönceden başlarsınız düşünmeye neresinden nasılgireyim, ne olacak e ameliyat edersiniz çıkarsınızdışarıya e hasta nasıl uyanacak?

Bir şey söyleyeyim. Bizim acil diye koşturduğumuzvakalara anestezistler gücenmesin inanmazlardı.Sonunda siz fazla vaka yapmak için böyle diyorsunuzderlerdi. Çünkü ameliyathaneye giren hasta uyanıpsizinle konuşamazdı. Zaten komadaysa hastaherniasyondadır. İstikbali çok parlak değildi. Hattaşöyle bir kural koydular. Sizin acil dediğiniz vakayıbizim anesteziciler önce bir yatağında girip bakacakdedi. Fakat sonra tabii ki bu kavram yerleşti. Onlardabiraz nöroşirurjiyi öğrendiler.

AA: Spinal cerrahi ile ilgili olarak bir anınız var mıhocam? Hep anlatırlar o dönem bir greft konulmuş birdönem anteriordan Cloward bir greft koymuş ertesigün çıkmış, onunla ilgili anılarınız varmı?

ÖG: O benim vakam değil ama benim grefti çıkan birvakam olmadı. Ama greftler sağlamdı. Yalnız dahasonra çökmeler görüyorduk. Yani bu greftlerde öneveya arkaya çökmelerin olduğunu görüyorduk. Buteknikten mi yoksa greftin alındığı bölgenin kristailiaka mı yoksa daha yumuşak bölgemi bunlardan mıbilemiyorum. Daha sonra Cloward’ı koymamaya arayabaşka kemik koymaya başladık. Ama spinal cerrahininsonuçları hep parlaktı. Benim gördüğüm kadarıyla.Kötü olan vaka pek hatırlamıyorum. Sonuçları hepiyiydi.

AA: Disk ameliyatları nöroşirürjiden önce bu işi genelcerrahlar yapıyormuş galiba?

ÖG: Bunu duyardık Ankara Tıp’da vardı disk yapan.Ama nöroşirürji’nin gelişmesi yayılması ile artıkhastaların çoğalması ile bugün de biliyorsunuztamamen yerleşti.

AA: O zamanki tetkik yöntemi olarak miyelografikullanıyordunuz?

ÖG: Evet hatta bir ara Miyodil ithal edilemedi.Miyelografi yapılamadı. Klinikle açıyorduk. Klinikteile hangi kök ona göre açıyorduk. Yine deyanılıyorduk. Çünkü nöroloji bir yerde matematik gibinadir istisnalar olabilir. Uzun bir süre miyodil’inolmaması nedeni ile klinik ile açıldı vakalar.

AA: Bir dönem şey yapmış birde hatta ameliyat eldivenibile çok zor bulunuyormuş Türkiye’de.

ÖG: O dönemde olmuştur ama biz eldivensizameliyata girdiğimizi hatırlamıyorum.

AA: O dönem eldivensiz ameliyatlar olmuş mu ?

29

ÖG: Belki taşrada başka yerlerde olmuş olabilir.Nihayette ellerini dezenfekte eder girer yani. Mecburkalındığı zaman olur. Ama Hacettepe’de böyle bir şeyyoktu, olmadı. İlk tomografi 1976 yılında geldiİngiltere’den 45 dk sürüyordu. Görüntü o kadar netdeğildi. Ama büyük bir olaydı. Türkiye’de ilk defagetirildi. Sonra tabii işler daha da kolaylaştı. MR’ı vebugünkü imkanlar artık klinikten klinik muayenedeninsanı biraz uzaklaştırıyor.

AA: Hacettepe’de siz ilk başladığınız zaman LomberDisk Hernisi ameliyatı yapılıyor muydu? Yoksa sadeceçocuk hastalara mı bakılıyordu yani erişkinlere deyapılıyor muydu?

ÖG: Erişkinler vardı ama sayıları azdı. Yaninöroşirüjiyi bilerek gelen ya da gönderilen tek tekgelen. Sonra tabii çoğaldı. Çünkü o yıllarda nöroşirurjiüstüne çalışan Feyyaz Bey o da öyle ama onun dazorlukları olmuş ona da imkan vermemişler, cerrahidebirkaç yatak vermişler, hocaları nöroşirürji vakalarınıyaptırmamışlar. Yani onların da zorlukları olmuş.

AA: Tabi kimse de bölünmeyi çok fazla istemiyor.Hasta hacmi değişiyor.

ÖG: E o zaman klinik diktatörlüğü var. Şef kimse herşeye hakim, onun dediği oluyor. Hacettepe bu kavramıda yıkmıştır. Patronluğu kaldırmıştır. Yani yurt dışıeğitim görmüşleri alarak hep birbirine saygılı hepsiuzman, hepsi şey yani diktatörlüğü kaldırdığınainanıyorum. Yani yeni bir çığırdır.

AA: Hacettepe’de nöroşirürjinin gelişmesindenöroşirürjideki hocaların idari görevleri oldukça çokidari görev alan hoca olduğunu biliyorum işte yanibaşhekimlik rektörlük yani bu tip görevler çokbunların faydası oldu mu?Yoksa bunlar zatenHacettepe’de nöroşirurji çok etkin olduğu için mi bugörevler bu hocalar başhekim işte bu adamlar zatençok çalışkanlar koşturuyorlar her işin peşinde mi,yoksa bunlar geldiği için mi gittikçe beyin cerrahibüyüdü.Yoksa ikisi iç içe bir kavram mı?

ÖG: İkisi iç içe. Bakın ben kendim için söylemeyeyim.Biz seçkin insanlarız. Biz seçkin ve dengeli insanlarız.E yurt dışı eğitimi görmüş insanlar. E bir yerde üstdüzey idarecilerin güvenleri olmasa bu kişilere bugörevler verilmez. Şimdi mesela Nörolojik BilimlerEnstitüsü Aykut Bey’in çabası ile kurulmuştur.Mikroşirürji dersleri vardı bir sürü bir şeyler vardı ozaman mikroskopta yoktu. Sonradan geldi.

AA: Kaç yılında mikroskop hatırlıyor musunuz hocamkullanmaya başladınız?

ÖG: 1980’i buldu belki.

AA: 1970’li yılların sonunu doğru başlandı diyorsunuz.

ÖG: Doğru o zaman başlandı.

AA: Ama siz Amerika’dayken herhalde mikroskop varmıydı nöroşirürjide ?

ÖG: Hayır hayır nöroşirürjide yoktu. Belki başkalarıkullanıyordu. Onu bilmiyorum.

AA: Belki sizin klinikte yoktu. Ama kulak burun boğazuzmanları kullanıyor muydu o zamanda hatırlıyormusunuz? Yani Amerika’da bulunduğunuzdönemlerde 1960’larda?

ÖG: Yok orada da görmedim. Amerika’da bulunduğumyıllar 1957-1962 yani.

AA: Ondan sonra ikinci kez Charles Wilson’un yanınagittiğinizde o zaman kullanıyorlar mıydı mikroskobu?

ÖG: Galiba kullanıyorlardı.

AA: Hocam siz anlatmak istediğiniz bir şeyler varsa

ÖG: Sonra arkadaşlardan Mahir Bey İstanbul’a gitti.İstanbul’dan önce zannediyorum Numune’ye gitti.Aydın Bey ayrıldı. Devam etmedi. İstanbul’a gittizannediyorum. Öbürü İzmir’e gitti. Öyle ayrıldık.

AA: Peki nöroşirürjide hocalık yapmaktan veyanöroşirüjiye girmiş olmaktan mutlu musunuz? Birdaha dünyaya gelsem bir daha yine nöroşirurjiyenolurdum der misiniz?

ÖG: Zor. Çok eziyetli bir iş. Dediğim gibi vakayagirmeden düşünmeye başlıyorsunuz. Vaka bittiktensonrada düşünüyorsunuz. Hala sonucu nasıl olacakuyandı mı? Telefon gelir ameliyathaneden ‘hastauyandı hocam’. İki üç saat geçer e ‘kolunu bacağınıoynatıyor hocam’ tamam. O da güzel. Daha bitmedi.Ameliyattan çıkar o gece devamlı bakılır. Sabaha karşıbir telefon gelir hastanın şuuru kapandı ameliyataalıyoruz. Beyin ya şişti ya bir şey oldu pıhtı var yanihep böyle taburcu. Yani hep böyle çok eziyetli bir şey.

AA: Emeklilik döneminiz nasıl hocam şimdi neyapıyorsunuz/

ÖG: Çok rahatım. Şöyle yarın ne ameliyatı var nasılyapacağım diye düşünmüyorum. Bir defa bununrahatlığı var. İkincisi kimseye doktor olduğumusöylemiyorum. Özel günler hariç hiç takım elbisegiymedim, kravat takmadım. Bir iyiliği daha var,sağlığınız yerindeyse tabii başınız sıkıştığı zamanyapmak istemediğiniz zaman kardeşim ben emekli biradamın biriyim diyorsun işin içinden sıyrılıyorsun.

AA: Hocam çok teşekkür ederim çok zevkli birsohbetti.

30

makaleçevirileri Dr. Taner Tanrıverdi - Dr. Cenk Ergüden

makaleçevirileri 6

MAKALE 1:

Nöroşirürjiyenlerin Değişen Rolü ve OmurgaBozukluklarının Tedavisi

J. Patrick Johnson, Robert S. Pashman, Carl Lauryssen,Neel Anand, John J. Regan, Robert S. Bray

J Neurosurg Spine : 233-242, 2005.

Omurga bozukluğu karmaşık bir alt grup olup omurganındengesini etkileyen hastalıkların tedavisini içerir.Nöroşirürjiyenler; travmatik, konjenital, tümoral ve hattadejeneratif bası sendromlarına sekonder olarak omurgave medulla spinalisi etkileyen hastalıkları eskiden beritedavi etmektedirler. Daha karmaşık omurgabozukluklarının tedavileri gündeme geldikçe nörolojikfonksiyon ve omurganın yapısal stabilizasyonununsağlanması için daha modern tekniklere ihtiyaçduyulmaktadır. Bazı karmaşık nörolojik bozukluklaromurgada bozulmalara yol açarken bilinen belli başlınörolojik bozukluklar ise omurga bozukluklarındankaynaklanır. Bu disiplinin ilgilendiği asıl konu işte buomurga bozukluklarına bağlı klinik vakalardır venöroşirürji cerrahisinde omurga bozuklukları temelininanlaşılması şarttır.

Omurga Bozukluğu Tipleri

Bir nöroşirürjiyenin sınıflandırılmış iki temel omurgabozukluk tipini bilmesi gerekir: koronal plan (skolyotik)ve sagital plan (kifotik ve lordotik) bozuklukları. Buaçılanmalar fizik muayenede kolayca anlaşılabilir vegörüntülemelerle ortaya konabilir. Lordoz, eğer anormalseviyelerde mesela torasik omurga, bulunuyorsa birbozukluk olarak düşünülebilir (normal torasik omurgadaasla görülmez). Torasik kifozu kompanse etmek içinservikal ve lomber omurgada hiperlordoz gelişir.

Omurga Bozukluklarının Sebepleri

Omurga bozukluklarının sebepleri iki ana gruba ayrılır:idyopatik ve edinsel. Ciddi istisnalar olmasına rağmen busınıflama pediyatrik ve erişkin yaş gruplarına bölünebilir.Gerek erişkin ve gerekse pediyatrik yaş gruplarındaomurga bozukluklarının çok çeşitli sebepleri vardır.

Tablo 1, 2 ve 3’te en sık görülen sebepleri sıralanmıştır.

Tablo 1. Yapısal skolyozun sınıflaması ve terminolojisi

İdyopatik

• İnfantil• Jüvenil• Erişkin

Nöromüsküler• Nöropatik• Miyopatik

Konjenital• Başarısız yapılanma • Başarısız segmentasyon

NörofibromatozMezenkimal bozukluklar

• Marfan sendromu• Ehlers-Danlos sendromu• Diğerleri

Romatizmal hastalıklarTravma

• Kırık• Cerrahi• Radyasyon

Omurga dışı kontraktürler• Post-ampiyem• Post-torakolplasti

Osteokondrodistrofiler• Diastrofik cücelik• Mukopolisakkaridozlar• Spondiloepifizyal displazi• Multipl epifizyal displazi

Kemik enfeksiyonları• Akut• Kronik

Metabolik bozukluklar• Riketsi• Osteogenez imperfekta• Homosistinüri• Diğerleri

Lumbosakral eklemle ilgili• Spondiloz ve spondilolistezi• Lumbosakral bölgenin konjenital anomalileri

31

Tümörler• Omurga

• Medulla spinalis

Tablo 2. Yapısal olmayan skolyozda sınıflama veterminoloji

Postural skolyoz

Histerik skolyozSinir kök irritasyonu• Fıtıklaşma• TümörEnflamatuarBacak uzunluğu orantısızlığı ile ilgiliKalça kontraktürleri ile ilgili

Tablo 3. Kifoz sınıflaması ve terminolojisi

Postüral

Scheurmann hastalığıNöromüskülerMiyelomeningosel• Gelişimsel (geç paraliz)• Konjenital (doğumda mevcut)Konjenital• Yapımda eksiklik (hemivertebra)• Segmentasyonda eksiklik (Klippel-Feil sendromu)Travmatik• Medulla yaralanmasına eşlik eden veya etmeyen kemikve/veya ligaman hasarı• Medulla yaralanmasına eşlik eden kemik ve/veyaligaman hasarıCerrahi sonrası• Postlaminektomi• PostkorpektomiRadyasyon sonrasıMetabolik• Osteoporoz• Osteomalazi• Osteogenez imperfekta• Diğerleriİskelet displazileri• Akondroplazi• Mukopolisakkaridozlar• Nörofibromato• DiğerleriKolajen hastalıkları• Marie-Strupell hastalığı• DiğerleriTümör• Benin• MalinEnflamatuar ve enfeksiyöz

Klinik Belirti ve Karar Verme

Nöroşirürjiyen çeşitli omurga bozukluklarınıdeğerlendirebilmelidir. Buna ek olarak, hastaya uygunmedikal ve/veya cerrahi tedavi uygulayabilmek için bubozuklukların ve sendromların klinik özelliklerinitanıyabilmelidir.

İdyopatik skolyoz tipik olarak adet görme çağına gelmişgenç kızlarda görülür ve kendini belirgin bir şekildegöğüs duvarı bozukluğu ile belli eder. Hastaya yansıyanetki, sıklıkla kozmetiktir ve nörolojik fonksiyonlarnormal ve semptomlar ise minimaldir. Genç skolyozdacerrahi girişimi önlemek veya geciktirmek içindestekleyici tedaviler uygulanır. Aslında cerrahi girişimelden geldiğince veya olabilecek maksimum iskeletolgunlaşması (maximum skeletal maturity) oluşuncayakadar geciktirilir. İskelet olgunluğu, iliak apofiz’in (iliacapophysis) radyografik görüntüsü ile belirlenir ki bunagenelde “Risser bulgusu” denir. İskelet olgunlaşmasıkızlarda 14 yaşında olurken bu rakam erkeklerde 18’dir.İskelet olgunlaşmasının başlamasından sonra hafifdereceli skolyozlar ciddi bir şekilde ilerlemezler ve bunedenle ileri tedavi gerektirmezler. Eğer bozukluk ciddiderecelere kadar ilerlerse cerrahi düzeltme gerekir ve budurumda cerrah, cerrahi endikasyon için karar vermesınırını bilmek zorundadır. Cerrahi endikasyon genellikleşunlardır: 50 derece üzeri olup ilerleyen ve ortayakonmuş bozukluk veya destekleyici tedaviye rağmenengellenemeyen ağrı. Ciddi açılanma (70 derece üstü)iskelet olgunlaşmasından sonra olsa bile kardiyo-pulmoner veya nörolojik semptomlarla beraberdir.Hastalığın ilerlemiş safhalarında görülen bu tipbozuklukların düzeltilmesi oldukça zordur. Genelliklepediyatrik yaş grubunda görülen bozukluklarınerişkinlerinkinden çok farklı olduğu bilinmelidir çünküpediyatrik omurga daha esnek ve daha hareketlidir.

Erişkin bozuklukların sınıflaması, erişkin döneme girinceergenlik çağında edinilen skolyozun dejeneratif omurgahastalığı nedeniyle semptomatik hale gelmiş vakalarıiçerebilir. Bu vakalarda torasik ve lomber omurga tipikolarak etkilenir ve ergenlik bozukluğa ek olarak rotatuvarbozulma vardır. De novo erişkin lomber dejeneratifskolyozlar ergenlik skolyozları ile ilişkili değildir ve buvakaların çoğunda skolyotik bozukluklar 60 yaş üzerikadınlarda görülür ve orta lomber bölgeyi içerir.

İleri sagital plan dekompanzasyonu kifotik bozulmalarasebep olur ve servikal, torasik ve lomber bölgelerdegörülür. Klasik torasik kifotik bozulma Schuermannkifozudur ve erişkin ve pediyatrik yaş gruplarındagörülebilir. Klinik olarak genellikle torasik ağrı ilekendini gösterir. Prototip lomber kifotik bozulmaiyatrojenik düz-bel sendromudur (flat-back syndrome).Genellikle eğer hastaya ameliyat masasında uygun

32

olmayan bir pozisyon verilmiş ise (non-lordotikpozisyon), enstrümantasyona bağlı lordoz kaybınasekonder gelişir.

Omurga Bozukluklarında Değerlendirme ve Tanı

Çeşitli omurga bozuklukları ile birliktelik gösteren ciddinörolojik, kas-iskelet ve medikal anormalliklerin olupolmadığını nöroşirürjiyen, omurgayı değerlendirirkenortaya koyabilmelidir. Bu değerlendirme bozukluklarıntemelinin de değerlendirilmesi şeklinde genişletilebilir.Omurgada açılanması olan hastanın radyografik ve diğergörüntülemeleri incelenmelidir. Hastanın vücut duruşuve omurganın normal seyri incelenmelidir çünkü ciddiskolyotik bozulluklarda karakteristik asimetrikkamburlaşma dikkati çeker. Omurganın dengesi hastaayakta iken tüm vertebraların radyografik görüntülerininelde edilmesi ile değerlendirilmelidir. Cobb açısı,goniometre yardımıyla hem ön-arka hemde lateralgrafilerle ölçülebilir (kısaca, patolojik açılanmaya katılankorpuslardan en çok açılanma yapan korpuslarınsonlanmalarından [end plate] çizilen dik doğrularınbileşkesi ölçülür). Dekompanzasyonun olup olmadığınınanlaşılması için koronal ve sagital planda korpuslarındizilimi ön-arka ve lateral görüntülerde çizilen dikey çizgiile değerlendirilir (C7-T1 diskin merkezinden S2sınırının önüne). Sagital plan instabilitesi(spondilolistezis) dinamik lateral fleksiyon-ekstansiyongrafilerle değerlendirilirken, bozukluğa sebep olanaçılanmanın en katı/sert yerinin değerlendirilmesinde iseön-arka lateral eğilme (AP lateral bending) grafisikullanılır. Gerektiğinde MR veya BT görüntülemeleri deyapılabilir. Edinsel bozukluğu olan hastaların çoğundaileri görüntüleme teknikleri gerekse de idyopatik skolyozolgularında MR ve BT görüntülemelerinin endikasyonuçok azdır.

Omurga Bozukluklarında Epidemiyoloji ve Sınıflama

Hastanın tedavisi, hasta ile iletişim ve diğer hekimlerleişbirliği için nöroşirürjiyen, omurga bozukluklarınınepidemiyolojisi, doğal seyri ve sınıflaması hakkında bilgisahibi olmalıdır. Standard terminoloji bir ek sözlükhalinde Skolyoz Araştırma Derneği (Scoliosis ResearchSociety) tarafından hazırlanmış ve ilgili web sitesindekullanıma sunulmuştur (www.SRS.org). Bu ek sözlük,omurga bozukluklarının tanımlanmasında ortak birdildir. Ergenlik çağı skolyozlarında bazı aileselyatkınlıklar olmasına rağmen genetik geçiş henüzgösterilememiştir. Skolyoz tanısının konması için en az10 derece açılanma gösterilmelidir (% 3 insidans). Yirmiderece üstü yaklaşık % 0.5 ve 40 derece üstü açılanma isepopülasyonun sadece % 0.1’inde görülmektedir.

Omurga bozukluklarının anatomiksel sınıflaması,bozukluğun yerine göre yapılmaktadır (torasik, torako-

lomber veya lomber bölge). Ergenlik çağı skolyozlarınıntedavilerinin tanımlanması için kullanılan diğer sistemler1983 (King sınıflaması) ve 2001 (Lenke sınıflaması)yıllarında yayımlanmıştır. Bozukluğun kliniği bazenbimodal olabilir: ergenlik çağda idyopatik bozuklukoluşabilirken erişkin çağdaki bozukluk ise kendini 50yaşından sonra gösterebilir.

Omurga Bozukluklarında Cerrahi Tedavinin Tarihçesi

Omurga bozukluklarının tedavisi çok eski zamanlara,Hipokrat’a kadar dayanır. O dönemlerde travmatikomurga yaralanmalarında omurganın düzeltilmesi için“askı sistemleri” (rack systems) kullanılıyordu.

Omurganın stabilizasyonu için implant kullanılan en eskicerrahi girişim, tüberkükoza sekonder gelişen bozukluğutelleme (wire fixation) ile tedavi eden Harda tarafından1891 yılında tanımlanmıştır. Hibbs, 1924 yılında, omurgabozukluklarının stabilizasyonunda kemik füzyonunetkinliğini ortaya koymuştur. Bir çok uzmana göre,modern omurga enstrümantasyonu, Harrington’un 1962yılında hook/rod teknolojisini başlatmasınadayanmaktadır. Luque 1976 yılında hook/rodteknolojisini sublaminar telleme ve rod yerleştirmeyaparak segmenter fiksasyon fikrini ortaya koyarak dahada geliştirmiştir. Omurga bozukluklarınındüzeltilmesinde alternatif teknikler olarak Dwyer vearkadaşları tarafından 1969 yılında anteriorenstrümantasyon yaklaşımı ilk kez yapılmış ve bu teknik1976 yılında Zielke ve arkadaşları tarafındangüncelleştirilmiştir. Hook-wida/rod segmental fiksasyontekniklerinin çağdaş kullanımı 1988 yılında Cotrel vearkadaşları tarafından tanımlanmıştır. Bu prosedür, takipeden yıllarda görülen teknolojilerin temeli olmuştur.

Omurga Bozukluklarında Çağdaş Cerrahi Tedavi

Son 10 yılda, omurga bozukluklarında uygulanan veanterior/posterior segmental wida fiksasyon tekniklerinide içeren cerrahi tedavilerde ciddi bir gelişmegörülmektedir.

Posterior omurga enstrumantasyon işlemlerinde sıklıklatüm omurga seviyelerinde çok segmanlı widalamatekniklerini kullanabilmekteyiz. Pelvis fiksasyonları dalumbo-sakral bölgeye uygulanan uzun segmanfiksasyonları tedavi sonuçlarını gözle görülür bir şekildeiyileşmiştir. Bazı ergenlik skolyoz olgularında sadeceanterior yaklaşımla düzeltme yapılabilmekte ve böyleceposterior yaklaşım ortadan kaldırılarak posteriorparaspinal kaslarda yaralanmalar ortadan kaldırılmıştır.Posterior düzeltme “üç nokta fiksasyon (three-pointfixation)” ve “eğilme (bending)” kuralına göreyapılmaktadır; burada, proksimal ve distal enstrümanyerleştirilir ve deforme segman orta hat çizgisineindirgenir. Kifotik bozukluklarda posterior sagital planın

33

düzeltilmesi “köprü (cantilever)” tekniğini gerektirir;burada, çok seviyeli (yani Smith-Petersen) faset eklemosteotomi mobilizasyonu gerekir ve ayrıca bazılarındaanterior yaklaşım ve çok seviyeli diskektomi gerekebilir.Bu teknik günümüzde torasik endoskopi ile pediyatrikvakalarda uygulanmaktadır. “Flat back” sendromluhastalarda (yani kifoz) posterior pedikül substraksiyonosteotomi (PSO-pedicle substraction osteotomy) yapılırve bozukluğun redüksiyonu için köprüleşme tekniği ileenstrümantasyon yerleştirilir. Diğer alternatif bir teknikise tek seviyeli düzeltme ve posterior PSO tekniğidir. Buteknikte, pedikülleri de içeren arka elemanlarda “kamaşekilli (wedge-shaped) ve korpusta da çok incerezeksiyonlar yapılarak osteotomiye izin verilir ve böylece35 derecelik düzeltme sağlanabilir.

Omurga Bozukluklarında Nörolojik Belirtiler

Omurga bozukluğu olan hastalarda semptomatolojioldukça geniştir. İdyopatik ergenlik skolyozda semptomgörülmeyebilirken, erişkinde dejeneratif Skolyozradikülopati yaparak ciddi nörolojik tutulumlara sebepolabilir. Bu klinik durumların sebep ve sonuçları tamolarak henüz açıklanabilmiş değildir: bazı hastalardasirinks kavitasyonuyla sonuçlanan bozukluk olurkenbazılarında ise sirinks kavitesinin tedavisiyle ilerlemesiyavaşlayan Skolyoz görülebilir. Omurga bozukluğu ilesiringomiyeli arasındaki ilişki açık değildir ve ileriçalışmalara ihtiyaç vardır.

Sonuçlar

Nöroşirürjinin rolü ve omurga bozukluğu tanımlaması,omurga cerrahisi disiplinine bağlı olarak sürekli birşekilde değişmektedir. Ortopedik cerrahlar eskiden beriomurga bozuklukları tedavisi içerisinde bulunmuş vebiyomekanik faktörleri anlamamızda ciddi katkısağlamışlardır. Bununla birlikte, omurga bozukluklarınınanlaşılmasına paralel olarak Nöroşirürjiyenler, omurgabozukluğu olan hastaları bir alt grup olarakdeğerlendirmiş ve tedavilerinde yer almışlardır. Sonyıllarda bu iki disiplinin ortak gayretleri, omurga cerrahisisınırlarını hayal gücünün ötesine taşıyacak olanyeniliklerde ve hastaların tedavisinde birbirlerine destekile sonuçlanmıştır.

MAKALE 2:

Disk kaynaklı olmayan siyatik ve piriformis sendromu:manyetik rezonans nörografi ve girişimsel manyetikrezonans görüntülemeyle teşhis ve ilişkili tedavisonuçları araştırması

Sciatica of nondisc origin and piriformis syndrome:diagnosis by magnetic resonance neurography andinterventional magnetic resonance imaging withoutcome study of resulting treatment

Aaron G. Filler, M.D., PH.D., Jodean Haynes, B.A.,Sheldon E. Jordan, M.D., Joshua Prager, M.D., J. Pablo Villablanca, M.D., Keyvan Farahani, PH.D.,Duncan Q. McBride, M.D., Jay S. Tsuruda, M.D., Brannon Morisoli, B.A., Ulrich Batzdorf, M.D., and J. Patrick Johnson, M.D.

J Neurosurg Spine 2:99–115, 2005

Yetişkin popülasyonunda siyatiğin bağımsız noktayaygınlığı %5’den fazladır ve ömür boyu hüküm sürmeoranı %40’a kadar çıkmaktadır. Lomber diskherniyasyonunun sebep olduğu siyatiği olan vakalarınoranı ise belirsizliğini korumaktadır. Lomber omurgacerrahisi bu popülasyonun yılda yalnızca %0.2’sine yakınbir kısmında gerçekleştirilmektedir.

1934’den önce, siyatik temelde pelviste siyatik sinirtutulumunun bir sonucu olarak görülmüştür, ancakMixter ve Barr’ın yaygın şekilde güvenilir yayınlarılomber disk herniyasyonunun klinik önemini ortayaçıkarmıştır. Günümüzde yeni tanısal teknoloji, pek çoksiyatik vakasının gerçekte piriformis sendromu ve distalforaminal çarpmalar gibi disk lezyonlarına bağlı olmayansebeplerden kaynaklandığını gösterebilecek durumdadır.

Bu alanda yirmi yıldır sürdürülen yüksek kalitedeepidemiyolojik ve klinik çalışmalara rağmen,metotlardaki eksiklikler sebebiyle bu tanıların pek çoğuyeterince değerlendirilmemiştir. Önemli bir grupepidemiyolojist tarafından yazılan bir raporda siyatik, birlomber disk herniyasyonuna ikincil olarak düşünülensemptomlar ve bulgular olarak tanımlanmıştır.

Bir disk siyatiğin sebebi olduğunda SLR testi neredeyseher yerde pozitif çıkmaktadır, ancak genel popülasyondanseçilen büyük bir örneklemde kronik sırt ağrısı ve siyatiğiolan insanların %85’ine kadar bir kısmında test negatifçıkmıştır. Omurga tedavisi için nörocerrahlar veortopedik cerrahlara başvuranlar arasında bile SLR testi%57’sinde negatif çıkmıştır. Miyelografi ya da MRgörüntüleme sadece %65 ile %75 arasında pozitif bulgugöstermiştir, ancak bu pozitif miyelogram ve MR

34

görüntülerinin önemli bir yüzdesi etiyolojik olarak değilde sadece rastlantısal olarak pozitiftir.

Manyetik rezonans nörografi ve girişimsel MRgörüntüleme, proksimal siyatik sinir ve onun precendentnöral elemanları tutulumunun değerlendirmesindeoldukça ileri tanısal yeterlilik sağlamaktadır. Buçalışmada hem cerrahinin hem de perkütan invazivtedavilerin çıktıları, bu yeni tanısal tekniklerinsonuçlarına dayanarak değerlendirilmiştir.

Ek olarak, bu çalışmanın temel odak noktalarından biri,sinire yönelik görüntülemenin siyatik teşhis vetedavisinde gereksiz ya da işe yaramaz olduğu yönündekisıfır hipotezinin kurulmasını sağlamaktır. Batı tıp bilimi,teşhise yönelten objektif gözleme (örneğin, fizikselmuayene) dayalıdır ve görüntülemenin mevcut hasta ilepotansiyel hastalığın araştırılmasında doktorunkapasitesini genişletmek üzere fiziksel muayeneyitamamlayıcı olarak kullanılması üzerine kuruludur;ancak, MR nörografinin 10 yıldan uzun bir süredirvarlığına ve çok sayıda raporla destekleyici çalışmalarınyayınlanmasına rağmen muhtemel siyatik tutulumu olanhastalarla ilgilenen uzman doktorlar tarafından sinireyönelik görüntüleme tipik bir şekilde atlanmaktadır.

Sıfır hipotezini reddedebilmek için önemli sayıda hastadaMR nörografinin elektrodiyagnostik çalışmalar veya fizikmuayenenin sağlayamayacağı tanısal bulguları açığaçıkaracağını ve bulguların tedavi planını ya dadeğerlendirme ve tedavi sonuçlarını etkileyebileceğinigöstermek gerekecektir.

Pelvik siyatik tutulumun genel bir sebebi piriformis kassendromu olabilir. Bu koşulun varlığı için hiçbir objektiftestin, hiçbir güvenilir efektif tedavinin ve hiçbirmantıksal patofizyolojinin varolmadığı düşünülmüştür.Projemiz bu tanıya ilişkin bu üç temel itirazınbelirlenmesini amaçlayan veri toplama işlemini içermiştir.

Klinik Materyal ve Metodlar

Hasta Seçimi

Siyatik sinir dağılımında bacak ağrısı yaşayan ve teşhiskonulamamış veya lomber omurga cerrahisi ile ağrılarıgeçirilememiş iki yüz otuz dokuz ardışık hasta prospektifşekilde bu çalışmaya dahil edilmiştir. Bu hastalarKaliforniya Üniversitesi’ndeki Los Angeles KapsamlıOmurga Programı’na veya Kaliforniya, Santa Monika’dakiSinir Tedavi Enstitüsü’ne kayıtlıdır (Tablo 1).

Tanı Konulması

Tüm hastalar detaylı bir nörolojik muayeneden geçirilmişve önceki tanı ve tedavi verileri kapsamlı olarakincelenmiştir. Son 12 ay içinde yeterli bir lomber omurgagörüntülemesi olmayan hastalar güncel spinal radyografiile MR görüntülemeye alınmıştır. Yoğun implante metal

enstrümentasyonu ya da implante elektronik stimülatörya da morfin pompaları olması sebebiyle MRgörüntülemenin yeterli spinal kanal değerlendirmesisağlayamadığı hastalarda CT tarama ve CT miyelografiuygulanmıştır. Mevcut semptomlara sebep olabilecek birspinal lezyon tespit edildiğinde hastalarda spinal lezyonayönelik floroskopi eşliğinde faset eklem bloklarına, sinirkök foraminal bloklara veya anestezik diskenjeksiyonlarına başvurulmuştur. Enjeksiyonlar, diğerkoşullarda benzer enjeksiyonalara tepki vermeyenhastalarda ağrıyı kesici etki gösterdiklerinde tanısal kabuledilmiştir.

Nörografik Görüntü Toplanması. Rutin omurgagörüntülemesiyle teşhis konulamadığında hastalardalomber ve pelvik yumuşak doku MR görüntülemesine veMR nörografi değerlendirmesine başvurulmuştur. Yağsupresyonu için kimyasal şift seçimi kullanılarak 1.5-teslagörüntü vericilerde (GE Medikal Sistemleri, Milwaukee,WI ile Siemens, Malvern, WI) FSE görüntüleri alınmıştır.Gradyanlar 10 militesla/m’dir. Her bir vakada, verialımına başlamadan önce magnet hasta pozisyonuna göretekrar ayarlanmıştır. Sinyalin gürültü karşısındayükseltilmesini sağlamak için piyasada mevcut fazlısistem bobinleri (genelde GE ve Siemens Torso sistemi)kullanılmıştır. Çapraz kesit görüntüleri için uzamsalçözünürlüğü optimize etmede 4 uzunluğunda ekotrainkullanılmış, ancak boylamsal (boyuna) sinir görüntüleriiçin 8 uzunluğunda ekotrain kullanılmıştır. Görüntüalanı her çalışma için minimize edilmiştir. Tüm hastaçalışmalarında T1-yüklü spin eko ve FSE görüntüleritoplanmıştır. FSE görüntüleri için eko zamanı 95 ile 110mdakika arasında, tekrar zamanı 4 ile 5000 mdakikaarasında, ani etki/harekete geçiş sayısı 2 ile 4 arasında veçözünürlük 256x256 ile 512x512 arasındadır. Dilimkalınlığı 0 mm aralıkla 3 mmdir.

T1-yüklü aksiyel görüntülerin elde edilmesini takibenaksiyel, koronal ve sinire yönelik düzlemlerde(değerlendirme noktasındaki majör sinir yollarına paralelveya dikey) T1-yüklü yağ-suprese görüntüler alınmıştır.Daha sonra bu görüntüler, sürekli boylamsal sinirgörüntüleri elde edebilmek üzere bir Vitrea (Vital Images,Inc. Plymouth, MN) ya da Voxar (Voxar, Inc.,Framingham, MA) iş istasyonunda multidüzlemseldüzeltici postprosese tabi tutulmuştur. Piriformis kaslarınvolüm hesaplaması da Vitrea iş istasyonu software’ikullanılarak tamamlanmıştır.

Piriformis Sendromu için Tanısal Strateji. Bu görüntüdeğerlendirmelerinin sonuçları fizik muayenesonuçlarıyla birleştirilerek pelviste veya lomber yumuşakdokuların yakınında bulunan kas veya sinire yafloroskopiyle desteklenmiş tanısal spinal enjeksiyonlar(faset eklem, foramina veya disk[ler]) ya da MR

35

görüntüleme destekli enjeksiyonlar için endikasyonolarak kullanılmıştır.

Fizik muayene bulguları ve tedavi öyküsü piriformissendromuyla uyumlu olan ve MR nörografiyle piriformissendromu elenemeyen hastalar, olası piriformissendromuna sahiptir şeklinde değerlendirilmiş ve buhastalarda MR görüntüleme destekli piriformis kasenjeksiyonuna başvurulmuştur. Gerçek zamanlı açık MRgörüntüleme, tüm enjeksiyonların piriformis kasınagitmesini ve piriformis kasından herhangi bir enjektesızıntısının kaydedilebilmesini temin etmiştir .

Metodolojik bir husus olarak; eğer tanı sadeceenjeksiyona cevabın iyi olduğu hastalarda kabul edilirse,o zaman teşhisi konan hastalarda tedaviye cevabın %100olacağı bilinmektedir. Piriformis sendromu olan bazıhastaların enjeksiyona herhangi bir cevap vermeyeceğimümkün ve beklenebilir olarak kabul edilmiştir. Hangigörüntüleme bulgularının tanısal kabul edilmesigerektiğine dair başlangıçta hiçbir bilgi yoktur.Enjeksiyona cevabın aynı zamanda tanısal kriterlerleuyuştuğu vakalar “kanıtlanmış kas-tabanlı piriformissendromu” olanlar olarak değerlendirilmiştir. Bu grupyine de, mekanik uyarana ve Marcaine’e ya da steroid ajanenjeksiyonuna lokal ancak indirekt cevap veren hastalarıkapsayabilmektedir. Ancak, cerrahiye dayalı iyi ilemükemmel arasındaki sonuçlar 6 aydan uzunsürdüğünde cerrahi olarak teyit edilmiş kas tabanlıpiriformis sendromu alt grubu yaratılmıştır.

Bu alt kategoriler bu çalışma için faydalı kabul edilmiştirçünkü hedefler, teşhisin kendisinin doğruluğunuonaylamak ve teşhisi farklı tanısal değerlendirmelerinfaydasını analiz etmekte kullanmak olarak belirlenmiştir.

Tanıya Yönelik Tedavi

Nihai teşhise dayanan tedavi; omurga cerrahisi, sinir veyakas cerrahisi, perkütan girişimler ya da girişimselolmayan tedaviyi kapsamaktadır.

Açık MR Görüntüleme Destekli Enjeksiyon Uygulaması.Kas-tabanlı piriformis sendromu teşhisindenşüphelenildiğinde Siemens 0.25-tesla görüntü vericideaçık MR görüntüleme destekli enjeksiyon uygulamasıyapılmıştır; piriformis kasına %5 Marcaine’den 10 ml vecelestone’dan 1 ml enjekte etmek için 22 kalibre(gauge?)15 cm titanyum Lufkin iğnesi (EZ-EM, Westbury, NY)kullanılmıştır. Çok miktarda Marcaine gerektiğinden tümprosedürler açık MR’lı ameliyathane ortamında, mevcutMR görüntülemeyle uyumlu anetezi ve rezüstasyonekipmanı ile gerçekleştirilmiştir. İntravaskülerenjeksiyona bağlı respiratör veya kardiyak uyuşmazlıkriski minimize etmek için her bir 2 ml Marcaineenjeksiyonu sonrası aspirasyon yapılmıştır. Enjeksiyonuygulaması seri halinde hızlı-yavaş farklı açıdan çekimle

ve her birinin alımı 15 ile 18 saniye arasında sürengörüntüler ile monitorize edilmiştir. Görüntüler üç farklıdilim seti halinde alınmış ve şırınganın ilerleyişi üçdilimli setin orta diliminde sağlanmıştır (Şekil 1). Eğerenjektan kasın içine eşit dağılmamışsa veya kastanherhangi bir sızıntı gözlenmişse şırıngaya tekararpozisyon verilmiştir. Tipik olarak, her bir prosedür, 30dakikalık süresi boyunca hastanın 15 ile 25 kezgörüntülenmesini içermiştir. Enjeksiyon sonrası kastanihai enjektan dağılımını belirlemek üzere T1-yüklü MRgörüntüleri alınmıştır.

Semptomlarında tamamen, tama yakın veya kısmenrahatlama yaşayan ve benzer ajanlarla yapılan spinalenjeksiyonların ağrıyı kesmediği hastalar, kanıtlanmışkas-tabanlı piriformis sendromu olan hastalar olarakdeğerlendirilmiştir. Eğer semptomlar 1 hafta içindetekrarlamışsa hastalarda piriformis kas cerrahisinebaşvurulmuştur. Eğer semptomlar 1 haftadan sonratekrarlamışsa, en az dörder haftalık aralıklarla ilave 2enjeksiyon uygulaması daha (ikincisi gerekli olduğunda)yapılmıştır. Devamlı surette rahatlama sağlanamayanhastalarda ayrıca piriformis kas cerrahisinebaşvurulmuştur.

Siyatik Sinirin Pelvik Tutulumunda Cerrahi Tedavi. Geneldeayakta cerrahi gerçekleştirilmiştir. Minimal invazivtransgluteal yaklaşım, piriformis kas reseksiyonu, siyatikve posterior femoral kutanöz sinirlerin nöroplastisi veadhesiyolitik ajan olarak Seprafilm (Genzyme,Cambridge, MA) yerleştirilmesi için 3 cm’lik bir insizyonyapılmıştır. İskeyal tüberosite seviyesinde siyatiktutulumları içeren vakalarda benzer bir yaklaşımkullanılmıştır. Hastalara şu seçenekler sunulmuştur: 1)sadece lokal anestezik; 2) epidural anestezi; 3) lokalanestezikle birlikte intravenöz sedasyon (propofol[Diprivan]) veya 4) genel anestezi.

Piriformis cerrahisi için 3 cm’lik insizyonunlokalizasyonu, femurun büyük trokanterinin superiormedyal ucunun yerini saptamaya dayanır (Şekil 2A ve B).Bu, deri markırları ve anteroposterior kalça radyografisikullanılarak veya (masaya sabit bir Omni reaktöretutturulmuş referans düzenekle intraoperatif MRgörüntüleme (Şekil 2) ya da Fluoro-Nav (MedtronicSofamor Danek, Memphis, TN) görüntü desteği (Şekil2D) kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Piriformis tendon vesiyatik sinirin anahtar x-ray noktalarına göre pozisyonlarıŞekil 2E ile G arasında gösterilmiştir. Büyük trokanterinboyutunun ve de femoral boyun/boğazın uzunluğu ileoryantasyonunun insanlar arasında oldukça büyükfarklılıklar gösterebileceği dikkate alınmalıdır (Şekil 2Bile 2E’yi karşılaştırınız).

Gluteal fasyanın açılmasından sonra gluteal kasın körparmak diseksiyonu, açılıma bağlı travmayı minimize

36

eder ve ayakta tedavinin yapılmasına yardımcı olur. Aynızamanda genel anestezi almak istemeyen hastalardaintravenöz propofol/lokal anestezik intraoperatif tedaviyeolanak sağlar. Exposure, güçlü gerilim altındadeğişmezlik sağlayan ve cerrahinin kapsamı ilerledikçebıçakların hızla değiştirilmesine olanak verenbıçak/reaktör bağlantılı anterior servikal bir tip cihaz olanShadowline reaktör sistemi kullanılarak sağlanmıştır. 80mm uzunluğa kadar olan bir bıçak seti çoğu hasta içinyeterliyken nadiren daha uzun Omni bıçaklargerekebilmektedir.

Sert, temiz pre-piriformis fasyaya ulaşılıp arkasındaki kasyastığının yoğun sarı yağ dokusu görülünceye kadar kastabakaları boyunca dikkatle ilerleyerek siyatik siniredokunulmamaya gayret edilmiştir (Şekil 3C ve D).Sonrasında reaktör bıçakları resetlenmiş ve bipolar koterile Metz makası kullanılarak fasya dikkatlice açılmıştır.Multiple superior gluteal, inferior gluteal, tibial vepereoneal sinirle inerve kasların 0.5 ile 10 mAmparasında ayarlanmış EMG görüntülemesiyle sinirleripiriformis yağ alanında görünür olmalarından önce tespitedebilmek üzere bir elektrodiyagnostik sistemkullanılmıştır. Bir sinir hemen görünür olmadığında, necivarda olduğunu belirlemek üzere yüksek miliamperajkullanılmış ve akabinde diseksiyon sinire yaklaştıkçamiliamperaj azaltılmıştır. Bu şekilde, siyatik siniri (Şekil3E), inferior gluteal siniri ve superior gluteal siniriemniyetli ve güvenilir bir şekilde belirlemek ve korumakmümkün olmuştur.

Siyatik sinir, piriformis kasının sınırlarını belirlemek vedoğrulamak için büyük trokanter ve siyatik girintiylebirlikte kısmen oynatılmış ve kullanılmıştır. Düğümler ikiyerde kas çevresine yerleştirilmiştir (Şekil 4A), böyleliklebipolar koter ve Metz makası komple devam edenhemostaz ile bu iki noktada kası tamamen böler. Yaklaşık2 cm uzunluğundaki kas parçasının çıkarılması, tek birkesikte meydana gelebilecek ayrık segment yapışıklığınakarşı emniyet sağlamaktadır. Bu prosedürde piriformiskasına uzanan sinir genellikle koparak geri kalanparçaların müteakip atrofisiyle son bulmaktadır.

Distal lumbosakral pleksus, siyatik sinir ve posteriorfemoral kutanöz sinire, genelde Debakey kaldırıcıları(pickups) ve tonsil klemp kullanılarak, kör diseksiyoneşliğinde nöroplasti uygulanmaktadır. Özellikle bu işlem,herhangi bir anormal fibröz tabakayı sinirden ayırmayısağlayarak sinirin diseksiyon sonunda bağımsız vetamamıyla mobil olabilmesine sebep olur. Çoğu vakadafibrovasküler tabakalar siyatik sinirle kesişir veya sinirebası yapar, bu sebeple de kesilebilir. Hassas diseksiyontekniği, sinir yerleşimleri şüpheliyse elektrodiyagnostikstimulasyonun liberal kullanımı ve herhangi bir dokuyukesmeden önce metikülöz bipolar koter hemostazı nöral

dokuların güvenliğini sağlamak açısından yardımcıdır.

Bazı hastalarda ikincil bir piriformis kası siyatik sinirindaha proksimal bir kısmına bası yapmış, bu da aynışekilde kesilip çıkarılmıştır. Reaktör sistemi hareketettirilerek siyatik sinir iskiyal tüberositenin tepesindensiyatik girintinin tepesine kadar ulaşılabilir hale getirilir,böylelikle en az 12 cm’lik sinir yolunun tammobilizasyonuna olanak sağlanır. Daha geniş bir alandaerişim gereken az sayıda vakada, orijinal insizyondanerişim aralığını orijinal insizyondan daha da genişletmekiçin bir MetRx sistem X-tüp seti (Medtronic SofamorDanek) kullanılmıştır. Siyatik girinti yoluyla pelvistedekompresyon ve kas reseksiyonu, presakral alandaotonomik fiberlere karşı daha yüksek riskinden dolayırutinde önerilmemektedir.

Prosüdürün başlangıcında intravenöz 4 mgdeksamethazon uygulanmıştır. Postoperatif fibröz riskinidaha da arttırmamak için pudrasız eldiven kullanılmıştır.Gluteal fasyaya ulaşılmasından itibaren sadece sadecebipolar koter kullanılmıştır. Nöroplastinin bitişinde yara,solüsyon ılıtıcının içinde vücut sıcaklığında korunanantibiyotikle bolca yıkanmıştır. Tüm disake siniryüzeylerine adhesiolitik ajan olarak tabakalar halindeseprafilm parçaları yerleştirilmiştir.

Marcaine (%0.5, epinefrinsiz) Seprafilm ile disakesinirlere uygulanmış ve yaklaşım hattı boyunca glutealkaslara enjekte edilmiştir. Gluteal fasya 0-vikril sütürlerikullanılarak kapatılmıştır. Deri, dermal tabakada invertearalı 3-0 vikril sütür ve 4-0 vikril subkütiküler dikişkullanılarak kapatılmıştır. Yaralara Steril strip, az birmiktar gazlı bez ve temiz sargıyla pansumanuygulanmıştır. Dren yerleştirilmemiştir. Hastaların hemenambulamasına izin verilmiştir. Postoperatif ilk 3 haftaaralıksız 30 dakikadan fazla oturmamaları içinuyarılmışlardır. Önemli derecede kas spazmı veya lokalağrısı olan hastalar tesiste geceletilerek ağrı terapisinealınmıştır.

Sonuç Prosedürleri

Sonuçlar rutin klinik takip incelemesi ve tamamlayıcıanketlerle paralel olarak modifiye ODI anket formukullanılarak değerlendirilmiştir. Piriformis sendromu içinhiçbir sonuç prosedürü geçerli kılınmamıştır çünkü buçalışma teşhisin doğruluğunu saptamaya yardımcı olmayıamaçlamıştır. Analojiyle görsel analog ağrı skalası yerineODI fonksiyonel sonuç skalası tercih edilmiş, ODI lumbaromurga cerrahisi sonuçları için kullanılmıştır. Hastalarınbu tedavi kürü sonrası düzelme kaydedip etmedikleriyleilgili iki seçenekli soru için altı birim fark klinik olarakilgili kabul edilmiştir.

Takip süresi 6 ay ile 6 yıl arasında değişmiştir. Ortalamatakip süresi 2 yıldır. Hastaların yaklaşık üçte biri 2 yıldan

37

uzun süre takip edilmiştir.

Veriler 6 yıllık zaman boyunca toplanmış olmasınarağmen, çoğu hasta çalışmaya sonradan dahilolduklarından daha kısa süre takip edilmişlerdir.Çalışmanın toplam süresi içinde sonuçlara veya çalışmayadahil olma zamanlarına göre gruplama yapıldığında hastasayısında takipte kayıba belirgin bir eğilim görülmemiştir.Bir yıl sonrasındaki çoğu takip muayeneleri telefongörüşmesi veya e-posta yoluyla gerçekleştirilmiştir.Çalışmadaki hastaların yaklaşık %15’i e-posta veyatelefon sorgularına cevap vermemiş ve bu durum da takipsüresinde düşüşe neden olmuştur.

Piriformis Sendromu Teşhisinde MR Nörografinin KlinikEtkinliğinin Belirlenmesi

Pelvis MR nörografisine alınan hastalardan disk kaynaklıolmayan siyatiği olanlarda görüntüler, bir tanıkonulmadan önce değerlendirmede ilk adım olarakkullanılmıştır. Görüntüler, iki ayrı deneyimli radyologtarafından değerlendirilmiştir (J.P.V. ve A.G.F.). Subjektifokumaların objektif geçerliliğini sağlamak için, piriformiskasında asimetri ve siyatik girinti seviyesinde rölatifsiyatik sinir görüntü yoğunluğu olmak üzere iki bulgu,detaylı analize tabi tutulmuştur (Şekil 5). Bu iki bulgu,piriformis sendromu dışında bir teşhis (örneğin; sinirtümörü, sakral fraktür ve distal foraminal tutulum)konulduktan sonra yapılan tedaviye iyiden mükemmeleuzanan bir aralıkta cevap veren 44 hastada ve aynızamanda piriformis cerrahisi sonrası iyiden mükemmeleuzanan bir aralıkta kalıcı sonuçlar yaşayan 39 hastadaincelenmiştir. Bu 73 hasta, sadece genel bir siyatiktanısına ulaşıldıktan sonra pelvis nörografisine alınmıştır.

Kas asimetrisi olan bir hasta örnekleminde, gerçek kashacim ve şekillerinin ölçümünü yapabilmek için her birpiriformis kasının tüm ana çizgileri çıkarılıp Vitreagörüntüleme analiz sistemine aktarılmıştır. Unilateral kasspazmı olan hastalarda hacimde değişim olmaksızınşekiller farklılık gösterecektir. Diğer hastalarda unilateralbazda hipertrofi veya atrofiye bağlı olarak hacimler farklıolacaktır.

Sinir görüntü yoğunluğunun subjektif belirlenmesindegüvenilirliği sağlamada benzer bir proses kullanılmıştır.Bunların, bir hasta örnekleminde indeks kesitteki siniralanında ortalama piksel yoğunluğu ölçülmesi ve de buverinin çevre kaslardaki aynı yoğunlukla karşılaştırılmasısuretiyle sağlaması yapılmıştır. Kas ve sinir ölçümlerindesağ ile sol taraflar arasında karşılaştırma yapılmıştır.

Sonuçlar

Tanısal Bulgular

Tanılar Tablo 2’deki mevcut metotlar kullanılarakkonulmuştur. En sık tanı, kas tabanlı piriformissendromudur (Tablo 3). Pelvik siyatik sinir tutulumunun

diğer dört tipi de ayrıca teşhis ve tedavi edilmiştir. 14hastada (%6.1) semptomların kaynağı omurgadadır(distal foraminal tutulumlar) ancak standart metotlarkullanılarak teşhis edilememiştir (Şekil 6).

Pelvik Siyatik Tutulumu Sendromunda Fiziksel Bulgular.Siyatik sinir tutulumu olan hastalar, semptomları spinalsebeplerden kaynaklanan hastalardan önemli derecedefarklı semptom paterni ve fizik muayene bulgularısergilemiştir. Herniye diskli hastaların aksine, bu hastalarsemptomları herniye lumbar diskli hastalarda sıkçagörüldüğü gibi lateral ayak parmakları (S-1 redikülopati)veya medyal ayak parmaklarından (L-5 redikülopati)ziyade, tipik olarak beş ayak parmağında birden(multiple dermatom) yaşamıştır. Çoğu hasta, ağrının esasolarak sadece dize, ayak bileğine veya topuğa kadarilerlediğini belirtmiştir. Ağrı predominant semptomkenesas uyuşma ve güçsüzlük nadir görülmüştür. SLR testigenelde negatif çıkmıştır, ancak kasılı, içe doğru dönükuyluğun abdüksiyon ve addüksiyonuna karşı gösterilendirenç, genelde semptomların yeniden ortaya çıkmasınayol açmıştır (Şekil 7). Siyatik girinti hassasiyeti veyabüyük torakanterde ağrı genellikle işaret edilmiştir (Tablo3 ve 4). Hastaların çoğu oturmanın ağrıyışiddetlendirdiğini ve yürümenin rahatlattığını ifadeetmiştir. Kas tabanlı piriformis sendromu tespit edilenhastaların %7’sinde bursa enjeksiyonuna cevap verentrokanterik bursit görülmüştür.

Dört hastada pudendal sinir dağılımında ilişkili kasıkağrısı meydana gelmiştir. Bu ağrı siyatikte olduğu gibipiriformis kasına görüntü destekli enjeksiyonla ya daselektif olarak sakrospinöz ligamentte pudendal sinirinyakınına enjeksiyonla geçirilmiştir.

İskiyal tüberosite seviyesinde sinir tutulumu (“iskiyaltünel sendromu olarak adlandırılmıştır) olan hastalar,siyatik girinti seviyesinin yaklaşık 3 inç aşağısında olaniskiyal tüberositenin lateral yüzeyinde palpasyonahassasiyet sergilemiştir. Sıklıkla pudendal sinirtutulumuyla ilişkili görülen obturatör internus ağrıiskiyal tüberositenin medyal yüzeyinde mevcuttur.

Anüler disk yırtıklarına ikincil diskojenik ağrısendromları olan hastalar bu ağrıyı makatta spesifik fokalhassasiyet olmaksızın farklı makat ve posterior uylukdağılımlarında yaşamıştır. Spinöz süreçlerin üstündeçarpma/vurma genellikle ağrıyı tekrarlatmıştır. Üst makatve iliyak tepe ağrısı genellikle faset sendromlarıyla veyapost-füzyon flat-back (düz sırt) sendromundan dolayıkronik kas spazmıyla ilişkilidir. Böyle bir hastada ağrı,superior gluteal sinire enjeksiyon ve ardındannöroplastiye cevap vermiştir.

Disk Kaynaklı Olmayan Siyatiğin Çeşitli NedenlerindeNörografi. Manyetik rezonans nörografi, lumbar disk

38

cerrahisinin teknik olarak yetersiz veya eksik kaldığı vekesin belirli sinir kökü dekompresyonu için tekrar bircerrahi araştırma gereken (Şekil 8A) veya lumbar ya dasakral spinal siniri etkileyen değerlendirilmemiş biryaralanması olan (Şekil 8B ve C) hastaların doğru birşekilde belirlenmesinde faydalı bulunmuştur. Bu teknikaynı zamanda, tedavisi RSD’nin (kompleks bölgesel ağrısendromu) rahatlatılmasıyla gerçekleşen siyatik sinirtutulumunun lokalizasyonuna olanak sağlamıştır (Şekil8D). Kalça eklem artriti gibi koaktif patofizyolojinin desiyatiğe sebep olacağı gösterilebilmiştir (Şekil 8E). 2 mmboyutundaki tümörler kadar küçük siyatik tümörler bilekolayca tespit edilebilmiştir (Şekil 9).

Mevcut spinal kök ve sinirlerin, lumbosakral pleksus veproksimal isyatik sinirlerin manyetik rezonans nörografitasvirleri, rutin görüntülerin (lumbar MR görüntüleme vetek başına radyografi) teşhis belirlemede başarısız olduğuçoğu hastada lezyonu güvenilir bir şekilde belirlemiştir.Görüntülemeyle cerrahi planlama için işe yarar bir desteksağlanmıştır çünkü sinir anormalliğinin ve bozukluktaetkisi olan sinirleri çevreleyen dokuların her iki alanını daresmetmiştir.

Görüntü alım düzlemlerinin teşhis içindeğerlendirilmekte olan sinir yoluna paralel veya dikşekilde ayarlanması, sinir iritasyonu veya ödem varlığınıyansıtan sinir görüntü yoğunluğunda lokalanormalliklerin doğru tespit edilmesini sağlamıştır.

Piriformis Sendromu Olan Hastalarda Nörografi Bulguları.Piriformis kas hipertrofisi daha önceleri piriformissendromundaki bir görüntüleme bulgusu olarakbelirtilmiş olmasına rağmen, bazı hastalarda ipsilateralkas atrofisi gözlenmiştir. Piriformis cerrahisine cevabıiyiden mükemmele bir aralıkta olan hastaların preoperatifgörüntülemede %38.5’inde ipsilateral piriformis kashipertrofisi ve %15’inde ipsilateral kas atrofisi tespitedilmiştir. Bazı vakalarda, görüntüleme sistemindeasimetrik pozisyon verme değerlendirmeyigüçleştirmiştir, ancak geometrinin iç görüntüleyici onayıile iş istasyonu değerlendirmesinin çapraz onayı bu bulguiçin çok yüksek bir güvenilirlik göstermiştir.

Manyetik alan inhomojenitesi ve radyofrekans halkageometrisi sebebiyle ipsilateral siyatik sinirdekontralateral sinire göre ödem veya hiperintensiteye kararvermek bazen daha zordur; ancak bu çalışmadagözlemciler arasında kararlaştırılıp ölçümle onaylanarakvakaların %94’ünde belirlenmiştir. Bunun bulunduğuhastaların %88’inde kasılı, içe doğru dönük uyluğunabdüksiyon veya addüksiyonu ile semptomların tekrardoğması söz konusu olmuştur.

Disk kaynaklı olmayan siyatiği olan hastalarda (disktedavisine cevap vermeme veya lomber MR

görüntülemede disk herniyasyonuna dair bir kanıtbulunmaması), piriformis kası asimetrisi ile siyatik girintiseviyesinde unilateral siyatik sinir hiperintensite olmaküzere iki görüntüleme bulgusu birbirinden farklı iki hastapopülasyonu tanımlamıştır (p< 0.01). Bu iki görüntübulgusu, piriformis cerrahisinden iyiden mükemmelekadar bir sonuç tahminlenmesinde %93 kesinliksergilemiştir (1 – yanlış-pozitif oranı). İki bulgu %64oranında bir duyarlılığa sahiptir (1 – yanlış-negatif oranı).

Siyatik sinir görüntü hiperintensitesinin MR nörografibulgusu piriformis sendromunun görüntü kalitesindeönemli bir gelişmeye işaret etmektedir. Piriformissendromu olan hastaların belirlenmesinde piriformis kasasimetrisi tek başına kullanıldığında kesinlik %66 veduyarlılık %46’dır.

Açık MR Görüntüleme Destekli Enjeksiyon Kullanımı.Görüntü destekli siyatik sinire yakın enjeksiyonuygulaması, eğer yanlış bölgeye yapılmışsa semptomlarıhafifletmemiştir. Aynı kişide hem piriformis kası hizasınahem de iskeyal tüberosite hizasına yapılan enjeksiyonlarsadece ya bir noktada ya da diğerinde rahatlamasağlamıştır. Bu ayrıma dayalı cerrahi, tek bir enjeksiyonuygulandığındakine benzer iyi sonuçlar doğurmuştur.Piriformis kasına enjeksiyon veya piriformis cerrahisisonrası mükemmel sonuçlara ulaşılan hastalar bu tanıileri sürülmeden önce siyatikleri için ortalama 8.5 ayrıuzman hekime görünmüşlerdir.

Tedavi Sonuçları

Kaliforniya Üniversitesi Los Angeles Kapsamlı OmurgaHastalıkları Merkezi’ndeki standart teşhis modellerininhiçbir tedavi olanağı bulunmadığını işaret ettiğihastalarda teşhis ve tedavide gösterdiğimiz ek çabalartoplam çalışma popülasyonunun %80’den fazlasında 6ayda iyi veya mükemmel sonuçlar doğurmuştur.

Piriformis Hastalarında Enjeksiyon Sonuçları. Nihaiteşhisin piriformis sendromu olduğu yüz altmış ikihastada (toplam 239 hastanın %68’i) açık MRgörüntüleme destekli piriformis kas enjeksiyonuuygulanmıştır. Enjeksiyon sonuçlarına göre hastalar beşgruptan birine dahil edilmiştir (Tablo 5). Bu hastalardan%23’ünde bir veya iki enjeksiyon tedavisi sonrasıpiriformis sendromundan kalıcı ve tam olarakkurtulunması mümkün olmuştur (Grup I ve II).

Enjeksiyonla tedavi edilen hastaların %37’sini oluşturanbir ara grup uzun süren bir rahatlama sonrası tekrarlamayaşamıştır (Grup III). Bu hastaların çoğunda semptomlartekrarladığında şiddetleri azalmıştır. Bu hastaların bazılarıperiyodik olarak ek enjeksiyon uygulamasına tabitutulmuş, diğerleri daha ileri bir tedaviyi ertelemiş vebazıları da durumun tamamen çözülmesi umuduylacerrahiyi tercih etmiştir.

39

Birkaç günlük tam ve net bir rahatlamanın ardındansemptomları tümüyle yeniden tekrarlayan Grup 4’tekihastalar, tipik bir biçimde cerrahi tedaviye kararvermiştir.

Bazı hastalarda enjeksiyona hiçbir cevap olmamasınarağmen piriformis sendromu teşhis edilmiştir (Grup 4).Bu teşhisler görüntüleme, öykü alımı ve fizik muayeneyedayandırılmıştır. Bu hastaların bazılarında enjeksiyonabağlı olarak semptomlarda geçici, spesifik bir şiddetlenmegörülmüştür, ancak diğerlerinde enjeksiyondan saatlersonrasında bile sadece geçici etki görülmüş veya hiçbiretkisi olmamıştır.

Piriformis Sendromu Olan Hastalarda Cerrahi Sonuçları

Enjeksiyonun kas-tabanlı piriformis sendromu için kesinbir tanı verdiği ve cerrahiye alınmasına karar verilenhastalar (Enjeksiyon Grupları III ve IV) cerrahi tedavininformal sonuç analizinin gerçekleştirilebileceği homojenbir grup oluşturmuşlardır.

Cerrahiye başvurulan her iki grupta da tedavi, 82başlangıç ve 76 uzun-dönem iyi veya mükemmelsonuçlara ulaşmışmıştır (Tablo 6). Bu hastaların hiçbirtedavi uygulanmamış olsa dahi en az %50’sinin iyileşmişolacağını varsayan sıfır hipoteziyle kıyaslandığında burakamlar, çalışılan popülasyonda istatistiksel olarakanlamlıdır (p< 0.01, ki-kare testi). Bu sıfır hipotezi, buçalışmayla kıyaslanabilir boyutta bir popülasyondansiyatiği olan ancak görüntülemeyle ilintili sinir kökükompresyonu görülemeyen hastaların cerrahi olmayanyollarla değerlendirildiği büyük bir prospektif deneyinsonuçlarına dayanmaktadır.

Üç hastada (%5) ilk 2 yılda rekürrens gözlenmiştir. İkisitekrar operasyona alınmış ve kalıcı rahatlama yaşamıştır;üçüncüde rekürrens tekrar görülmüştür. 64 hastadansadece ikisi yalnız lokal anesteziyle ameliyata alınmaküzere seçilmiş ve her ikisi de herhangi önemli birintraoperatif rahatsızlık veya cerrahi sonrası yürümedegüçlük olmaksızın gayet iyi taburcu edilmiştir. 43 hastagenel anestezi uygulamasına alınmak üzere seçilmiş ve19’unda propofol ile lokal anesteziğin intravenözuygulamasınından sonra cerrahi gerçekleştirilmiştir.Genel anestezi uygulanmış hastaların geceyi hastanedegeçirmeleri daha muhtemel olması bir yana, anestezitipine göre gruplanan sonuçlar arasında hiçbir farkgörülmemiştir. Cerrahinin ortalama süresi yaklaşık 2 saatolarak gerçekleşmiştir.

Piriformis sendromu sebebiyle cerrahiye alınan hastalarıntakip süresi 6 ay ile 6.5 yıl arasında değişmiştir (ortalama2 yıl). 2 yıldan uzun süre takibe katılan hasta altgrubunda(23 vaka) %70’den daha fazla oranlarda iyi veyamükemmel sonuçlar sağlanmıştır.

Cerrahi uygulanan bu hastalarda, piriformis kasını veyasiyatik siniri etkileyen anatomik varyantların gerçekleşmesayısının arttığına dair herhangi bir kanıtbulunanmamıştır. Bir takım varyantlar gözlenmişolmasına rağmen, bunların gerçekleşme sayısı genelpopülasyon için raporlanandan daha fazla bulunmamıştır.Piriformis sendromu için ameliyata alınan hastalarınhiçbiri herhangi bir yürüme/hareket etme anormalliğiveya cerrahiyle ilişkili diğer yeni bir sakatlıkbildirmemiştir. Komplikasyonlar; Coumadin alan birhastada bir yara hematomu ile oral antibiyotiğe cevapveren 3 superfasiyal yara enjeksiyonundan oluşmuştur.Hastaların %92’si işe veya cerrahi öncesindeki aktiviteseviyesine geri dönüşün postoperatif 2 hafta içindegerçekleştiğini belirtmiştir.

Tedavi ve Tanısal İstisnaların Araştırılması

Çalışmanın ana kısmını müteakip; öyküleri, fizikbulguları ve görüntüleme verileri piriformis sendromuylaörtüşen ancak görüntü destekli piriformis enjeksiyonunacevap vermeyen 3 hasta her şeye rağmen piriformis kasırezeksiyonuna alınmıştır. Hiçbir başka tanınınkonulamayacağı ve bazı insanların enjeksiyona karşıgösterebilecekleri rahatsız edici tepkinin Marcaine’inrahatlatıcı etkisini engellemiş olabileceği mantığındanhareket edilerek cerrahi önerilmiştir.

Bu hastaların ilkinde ilk cerrahi hiçbir faydasağlamamıştır. Postoperatif görüntüleme siyatik sinirebitişik piriformis kasının artık/fazla bir ucu olduğunugöstermiştir. Küçük bir piriformis kas parçası olduğukanıtlanmış bu kısmın çıkarılması için tekrarlananoperasyon semptomlarda kalıcı rahatlama ilesonuçlanmıştır. İkinci hastada, hem piriformis kasınınana gövdesinin hem de bitişik küçük kas parçasınınçıkarılması ile preoperatif siyatik semptomlarında iyi birrahatlama sağlanmıştır.

Üçüncü hastada gelişmiş bir sinir çapraz kesit MRnörografi protokolünü içeren tekrar görüntülemedesiyatik sinirin gerçekte sinirden geçen kasın küçük birfilamanı ile bölündüğü ortaya çıkmıştır (Şekil 10). Siyatiksinir nöroplastiyle birlikte kas filamanının ve piriformiskasının reseksiyonu önemli iyileşmeye yol açmıştır.

Tartışma

Tanısal Sinir Görüntülemenin Rolü

Anatomik Sinir Görüntülemenin Tanısal EtkisininSaptanması. Bu çalışmanın önemli bir tarafı da proksimalnöral foramen seviyesinin ilerisindeki ilgili sinirlereyöenlik sinir tabanlı görüntüleme uygulamasıdır.

MR nörografinin bilimsel temeli tariflenmiş ve bumodalite titiz teknik ve sonuçsal değerlendirmeyesunulmuştur. Nörografi için sonuç araştırması kapsamı,

40

temel bilim ve genelde karpal tünelde medyan sinirtutulumuna ait detaylı klinik çalışmalardan sağlanmıştır.Bu çalışma, radyoloji, nöroloji ve nörocerrahiliteratüründe modalitenin gittikçe yaygınlaşan kabulgörülmesine zemin hazırlamıştır.

Tanısal MR görüntüleme değerlendirme kapsamındaolduğundan bir testin pozitif veya negatif bir sonucuyönündeki basit modele uymayan anatomik verilerüretilmiştir. Rutin lumbar MR görüntülemeyle üretilenanatomik veriler potansiyel olarak, kullanılanterminolojiye göre ya yanlış-pozitif veya “geçerli ancakilgisiz” şeklinde pek çok bulgu sağlamıştır. Yine de buveriler oldukça faydalı olmuştur çünkü fizik muayenebulguları ile ya da görüntü destekli enjeksiyonla direktdeğerlendirme ile kıyaslanarak değerlendirilebileceksınırlı sayıda aday etyolojik tanı üretme eğilimindedirler.Bu bilhassa, anatomik etyolojik bir tanı enjeksiyonlarlaonaylanabilirse efektif cerrahi terapilergerçekleştirilebildiği zaman uygudur.

Bu çalışmada MR nörografiye kısmen onun örneğin sinirtümörlerini, distal foraminal çarpmaları, perinöral kemikfraktürlerini ve diğer nadir anatomik lezyonlarıbelirlemedeki saf anatomik değeri nedeniylebaşvurulmuştur. Böylelikle, görüntüleme çalışmasındadiğer hiçbir etyolojik bulgu tespit edilemediğindepiriformis sendromun teşhisi fizik muayene veenjeksiyonla konulabilmiştir.

Piriformis Sendromunda Manyetik Rezonans Nörografi.Teşhis konulduktan ve tedavi uygulandıktan sonra,çalışmanın bitişinde tümünde lomber diskherniyasyonundan bağımsız siyatik bulunan iki eş hastagrubu belirlemek mümkün hale gelmiştir. Bir grup,çalışma protokolüne göre piriformis sendromununspesifik bir teşhisi konulduktan sonra piriformis kasınınalınmasına cevap vermişler; ikinci grup ise piriformissendromundan başka bir yapının spesifik teşhisikonulduktan sonra uygulanan cerrahi tedaviye cevapvermişlerdir. Bu iki popülasyondan elde edilen veriler MRnörografinin piriformis sendromu teşhisindeki tanısalyeterliliğini araştırmada temel oluşturabilmiştir. Buyaklaşım, şüphesiz MR nörografinin siyatik girintidesiyatik sinirin unilateral hiperintensitesini göstermedekitanısal başarısını işaret etmiştir.

Bu bulgunun göreceli olarak yüksek belirliliği bulokasyondaki görüntü tabanlı sinir hiperintensitesininklinik olarak ilişkili sinir irritasyonuna işaret ettiğinigöstermektedir. %64 oranındaki duyarlılığı ya sendromungörüntü tabanlı anomalilerde göreceli olarak düşük profilsergilediğini ya da görüntüleme metotdununiyileştirilebileceğini ifade etmektedir.

1996’da çalışmanın başlangıcında mevcut olan bir

görüntüleme stratejisi izlenmiştir. Akabinde diğerleri,daha fazla hassasiyet sağlayabilecek çapraz görüntüdüzlemleri ve “sinire dik” görüntü alma düzlemleri içerengelişmiş güncel bir görüntüleme protokolüyayınlamışlardır, ancak mevcut tekniğin yüksekspesifikliğinin sağlanıp sağlanmadığını ve hassasiyetininde gerçekten artıp artmadığını belirlemek için yeni birprospektif denemeye ihtiyaç olmuştur.

Bununla birlikte, bu çalışma MR nörografi olmaksızın MRgörüntülemenin yeterli olmadığını açığa çıkarmıştır,çünkü teşhis ve tedavi edilebilir anomalileri olan pek çokhastada MR görüntüleme lezyonları tespit edememiştir.Disk kaynaklı olmayan siyatiğin değerlendirilmesindesiyatik sinirin görüntülenmesinin önemi aşırıvurgulanmış olamaz. Bu durumda bu sinirigörüntülememeyi kasıtlı olarak seçmenin hiçbir mantıklıklinik tabanı yok gibi görünmektedir.

A Sınıfı Görüntüleme Etkinliği Çalışması. Çalışma,Amerikan Doktorlar Koleji tarafından yayınlanmışyönergeye göre teşhis doğruluğu için A Sınıfı kalitedegörüntüleme etkinliği çalışması kriterlerine uyacakşekilde planlanmıştır. Görüntüleme etkinliğinin yüksekkalitede çalışmaları tedavilere daynanlardan farklıdırçünkü onlar tedavinin sonuçlarını öngörebilmekabiliyetine sahiptir ve tedaviye başlanmadan öncetamamlanabilirler. Bu sebeple, rastlantısal seçimler yerineuygun grup eşleştirmesi, çalışma kalitesi açısından kritiknoktadır.

Altın standartta bir teşhis metodu var olduğunda, aynıhastaya hem altın standarttaki hem de yeni teşhis tekniğiuygulanarak en iyi tahminsel sonuçları belirlemek,rastlantısal olarak atanmış özdeş gruplarda her birhastanın iki tedaviden yalnızca birisini almasından dahauygun olabilir. Ancak, bu çalışmada piriformissendromunu teşhis etmede hiçbir mevcut kabul görmüştahminleyici metot (altın standart) bulunmamaktadır vebilinen tek kesin tanı, cerrahi sonrası gelecek sonucabağlıdır. Bu sebeple, uygun soru bu tanısal sonucutahminlemekte bir testin veya bir test çiftinin, teşhiskatiyen mevcut olmayan eşleştirilmiş kişilerde aynıtestlerin bulguları ile kıyaslandığında etkinliğininbelirlenmesine yönelik olmalıdır.

Yönerge beyanının ilgili kısmı şöyledir: “Tanısal doğrulukve etkinlik için metodolojik kalitenin A olarakdeğerlendirilmesi; Çalışmada tartışma konusu olanpatolojik anomaliye sahip 35’ten fazla sayıda hasta ve buanomaliye sahip olmayan 35’ten fazla sayıda hasta yeralması, bu hastaların klinik semptomları tamamentanımlanmış klinik olarak uygun bir örneklemdenseçilmiş olmaları, teşhislerinin uygun bir referansstandartıyla tanımlanmış olması, manyetik rezonansgörüntülerinin teknik kalitede yüksek kalitede olması ve

41

referans tanıdan bağımsız olarak değerledirilmesikoşulunda mümkündür.”

Bu çalışmada raporlanan sonuçlar, siyatiği olan ve budurum için belirgin bir spinal kaynak bulunmayanhastalarda MR nörografi kullanımı için kesin ve belirleyiciendikasyon oluşturmaktadır.

Açık MR Görüntüleme Enjeksiyonun DoğruluğunuArttırarak Belirsizliği Azaltır

Pelvise oldukça yüksek hassasiyette görüntü desteklienjeksiyon uygulamasının rolü kritiktir. Kör veyafloroskopi destekli iğne plasmanının, deri yüzeyinden 8ile 12 cm derinlikte olan piriformis kasının 1 ile 2 cmarasındaki profiline güvenilir şekilde ulaşması pekmümkün değildir. Piriformis kasına enjeksiyonunhassasiyetindeki zayıflıklar bu durumun teşhisihakkındaki karışıklıklardan sorumludur.

Bu çalışmanın dizayn aşamasında gerçekleştirilen körtransvajinal piriformis enjeksiyon tekniğinin açık MRgörüntüleme değerlendirmesi, bu enjeksiyonlarınpiriformis kasına güvenilir şekilde ulaşamadığınıgöstermiştir. Transvajinal enjeksiyon tekniği obturatörinternus veya diğer pelvik zemin/taban kaslarına bağlısemptomları olan hastalarda ağrı rahatlamasına olanaksağlar, ancak tanısal olarak müteakip tedavi planına yönvermesi zordur.

Kasa boya enjeksiyonu sonrası EMG ve floroskopikullanımı piriformis kasını belirleyebilir ve enjeksiyonundoğruluğunu teyit edebilir, ancak sinir veya bağırsakhasarı riskini hafifletmede pek etkisi olmaz. Bu metotaynı zamanda ciddi derecede piriformis kas ağrısı olanhastalarda kabul edilemez bir ağrıya sebep olabilir.Ultrasonografi, çok düşük seviyede bir hedef güvenilirliğive enjektanın nihai dağılımını doğrulamada çok az imkansağlar.

Açık MR veya BT görüntüleme desteği, siniri veyabağırsağı iğneyle penetre etme riskini kısmen azaltır veenjektanın piriformis kası içinde selektif mevcudiyetinindokümentasyonuna olanak sağlar. Piriformis kasınınyanında yer alan ancak kasla ilgisi olamayan siyatik sinirtutulumu farklı bir cerrahi plan gerektirdiğinden sadecepiriformis kasının enjektanı aldığından emin olmakönemlidir.

BT tarama desteği içeren bir prosedür esnasındakorumasız pelvisin radyografiye maruz kalması önemlibir konudur. Çalışmamızda tipik olarak, açık MRgörüntüleme destekli enjeksiyonlar sırasında 15 ile 25arasında görüntü serileri toplanmıştır. BT desteği içinsadece 10 seri kabul edilebilir çıkmıştır, ancak bu da ışığamaruz kalma dozu olarak yaklaşık 500 göğüsradyografisine denktir. Modern BT tarayıcılar dozu doku

yoğunluğuna ve vücut bölümü çapına göreayarladığından pelvis tipik olarak maksimum radyasyonçıktısı almaktadır. Radyolojik destekte, farklı vücutkısımlarının x-ray ışınlarına rölatif toleransı farklıdır vedirekt korumasız olan pelvisin ışınlara maruz kalması enbüyük sorundur. Bu sebeple, bu gibi prosedürler için,özellikle de belirli bir klinik popülasyon için lokal olarakmümkünse, açık MR görüntüleme desteğininmevcudiyeti ve üstünlüğü karşısında BT tarama desteğigüvenilir ve uygun olmayabilir. Çalışmamızda olduğugibi, sadece medikal araç implantasyonu yapılmış hastalariçin MR görüntüleme kontraendikedir ve radyasyon riskihakkında bilgilenip onay veren hastalar BT taramayaalınmalıdır.

Bir raporda yazarlar, ağrının kaynağı diskte, faseteklemlerde, kaslarda, her nerede olursa olsun siyatik siniryakınına yapılan enjeksiyonun ağrı rahatlamasısağladığını ileri sürmüştür. Bu bulgular özellikleçalışmamızın sonuçlarıyla çürütülmüştür. Tüm oenjeksiyonlar görüntü desteği olmaksızınuygulandığından ağrının kaynağı bilinememiştir. Hervakada, bu rapordaki görüntü destekli enjeksiyonlartümüyle hem iğnenin lokasyonuna göre hem de anestezikajanın dağılımına göre kaydedilmiştir. Enjeksiyonlarfarklı siyatik lezyon tipleri arasında net bir şekildefarklılık göstermiş ve aynı zamanda siyatiği spinalpatolojik yapılardan ayırmıştır. Hastalarımızdan birtanesine, yukarıda bahsi geçen raporun baş yazarıtarafından daha önce iki tane görüntü desteksizpiriformis enjeksiyonu uygulanmış, her ikisi de faydasızolmuş, ancak tek bir açık MR görüntüleme desteklipiriformis kası enjeksiyonu sonrası kalıcı ağrı rahatlamasısağlanmıştır.

Minimal İnvaziv Piriformis Cerrahisi

Siyatik sinirin pelvik tutulumuna yönelik iyi tolere edilenbir ayakta tedavi prosedürü oluşturabilmek üzere cerrahistratejinin yeniden düzenlenmesi ek tanısaldeğerlendirmeye önemli bir yardımcıdır. Piriformissendromuna eski cerrahi yaklaşımlar, ya tüm gluteal kaskütlesini pelvisten ayrılmasını ya da kalça replasmanındakullanılan büyük/geniş lateral kalça insizyonunuiçermekte olup garanti sağlamamaktadır ve bu çalışmadatanımlanan metot gibi limitli, hedefi belli kas ayırıcı,hasar vermeyen yaklaşımlara yerini bırakmalıdır. İletilenaksiyon potansiyelleri sayısında kayda değer bir azalmakanıtı bulunmayan bir ağrı sendromunu tedavi ederkenintraoperatif sinir aksiyon potansiyelleri için gerekenyoğun sinir görüntüsü sağlanmasına gerek yoktur.

Cerrahi tekniğimiz Freiberg ve Mizuguchi’nin konseptinitakip etmekte, ancak insizyonun boyutunu ve deinsizyonla ilişkili morbiditeyi daha da azaltmak üzeremodern cerrahi teknolojiyi de içermektedir. Bu minimal

42

invaziv transgluteal yaklaşım iyi sonuçlar, kısa iyileşmesüresi ve hastalarda iyi seviyede rahatlama sağlamıştır.Ağrılı bir nöropati tedavisinde uygun yaklaşım olarakgörülmektedir.

Gerçekte gerektiğinden kat kat büyük insizyon kullanımısadece, hastanın başlangıçta tedavi ararkensergilediğinden daha fazla ağrıya sebep olabilmektedir.Hastaların çoğu postopetratif acil değilse de 24 saat içindetamamen ambulatöre bağlı olmalıdır. Cerrahi sonrasıhaftalar ve aylar boyunca sadece destek ambulasyonamüsahade eden teknikler piriformis cerrahisi için lumbardiskektomide olduğundan daha fazla kabul edilebilirolarak değerlendirilmemelidir.

Piriformis Sendromunun Patofizyolojisi ve TedaviPrensipleri

Kas Spazmı Sinir Kompresyonuna Sebep Olur. Piriformissendromunun klinik bir teşhis olarak geçerliliğine karşıeskiden beri var olan bir itiraz, tek başına kas spazmınınsinir kompresyonu yaratamayacağı yönündekanıtlanmamış bir iddiadır. Bu çalışmanın sonuçları buiddiasyı kesinlikle çürütmektedir.

Hastaların %23’ünde kasa yönelik bir veya iki Marcaineenjeksiyonu sonrası kronik piriformis ağrısında kalıcırahatlama bulgusu kronik kas spazmının bu gibihastaların önemli bir kısmında bu durumun kaynağındaönemli bir rol oynadığına işaret etmektedir. Benzersonuçlar başkaları tarafından da raporlanmıştır.17,24Motor sinirde anestezik etkisinden dolayı Marcaine kasıgeçici olarak paralize eder; ancak, aynı zamanda dahauzun süre etkili nöromusküler eklem toksisitesi deyaratır. İlacın dokuda azalan etkisinden öteye uzayanrahatlama, ya toksik etkinin öne çıkan önemli rolüne yada paraliz süresinin kurulu kronik kas spazmı döngüsünükırma potansiyaline işaret etmektedir. Kalıcırahatlamanın oluşması, ancak kas spazmı kesilmesinesebep olan bir etki ile açıklanabilir.

Ancak, hastaların büyük kısmında kalıcı rahatlamaya yolaçacak enjeksiyonun başarısızlığı, bu çalışmadagözlendiği ve diğer raporlarda etiyolojik açıdan tartışıldığıüzere, siyatik sinirin çevre dokuya ve piriformis kasınayapışıklığı ile ilişkilendirilebilir.

Kronik kas tabanlı sinir kompresyonunun patofizyolojisiMachleder ve ekibinin torasik outlet sendromundaanterior skalen kası üzerine çalışmalarında araştırılmıştır.Skalen kas, kronik şekilde artan kas sertliği yolundailerlerken hızlı seğiren glikolitik histolojiden yavaşseğiren oksidatif kas lif tipine doğru bir geçiş yapar.Anterior skalen kasının botulinum toksin ile gevşetilmesisinir kompresyonunda rahatlama sağlar. Piriformiskasıyla da benzer bir proses meydana gelebilir.

Sinirin anterior skalen kasıyla ilişkisine benzer şekildemusküler sinir kolu, piriformis kasıyla ilişkili şekildepozisyon almıştır, öyle ki eksojenöz uyarıcılar sertlikartışını tetiklediğinde siyatik sinirin beraberinde tahrişolabilir. Siyatik sinirin ischiumun siyatik girinti ucundannormalde atlayıp geçtiği yerde anormal derecede gerginetkiyen kasın sürekli varlığı siyatik nöropatinin en olasısebebi gibi görülmektedir. Bazı vakalarda, sinirinpiriformis kasına lokal “otokompresyonu” güçsüzlüğe,atrofiye ve kasın kısalmasına yol açmakta ve de sinirkompresyonunu kas enjeksiyonuyla rahatlamaya kısmendirençli hale getirmektedir.

Fonksiyonlarını anormal şekilde yerine getiren piriformiskasının sebep olduğu mekanik ve kimyasal siyatik sinirirritasyonu lokal nervi nervorum tarafından algılanır vebu da kompresyon yerinde sinir ağrısına yol açar.Bölgeden normal siyatik sinyal iletiminin bozulmasısiyatik ağrı yayar.

Lokal hasar, travma veya incinmeye bağlı bölgeselhassaasiyet, hastanın önceden beri mevcut hafif seviyedesemptomları farketmesine sebep olabilir. Ancakenjeksiyona cevap, piriformis kastaki sertlik artışınıngenel bir patofizyolojik mediyatör olduğuna işaretetmektedir.

Sırt Ağrısı ve Piriformis Sendromu. Piriformis sendromuolan hastalarda sırt ağrısı görülme sıklığı (%42) etiyolojikbir ilişki ima etmektedir. Bu düşünce lomber omurgafüzyonu sonrası akut piriformis sendromu gelişen vepiriformis enjeksiyonuyla çözülen 2 hastanın dahaçalışmaya dahil edilmesiyle güçlendirilmiştir. Bu ilişkiyiaçıklamak üzere, bir piriformis amplifikatör teorisiönerdik. Özünde, piriformis kas yapısal ve nörolojikolarak psoas gibi diğer hipaksiyel kaslara benzer. Alt-lomber spinal lezyonlar sırt ağrısına sebep olan sırt kasıspazmına yol açtığında piriformis kası da sertlik artışısergileyebilmektedir. Ancak diğer sırt kaslarının aksine,piriformis kası siyatik siniri siyatik girintideki ischiumunsert köşesinin üzerinden geçer. Piriformis kası kalıcıartmış kas sertliği durumuna geldiğinde, sadece lokal kasağrısı yaratmakla kalmaz, aynı zamanda siyatiğe sebepolur; böylelikle de ağrı çıktısını çoğaltarak bir elektronikamplifikatör görevi görür.

Tedavinin Temeli. Enjeksiyonlar piriformis kasınırahatlatarak sendromu hafiflettiğinden piriformis kasınınayrılması ve rezeksiyonu cerrahi gerektiren hastalardaendike olarak görülmektedir. Minimal erişimyaklaşımının kullanılması,bu hasta grubunda takibinhiçbir aşamasında öne doğru hareket fonksiyonbozukluğu olmamasını açıklayabilir. Kronik spazmenjeksiyonla gevşetilemediğinde, hipertrofi daha büyüksiyatik foramenin birikmesine yol açtığında ve atrofikısalmış kasın gergin/sıkı bağlanmasına sebep olduğunda

43

reseksiyonla kas çıkarılır.bölgede yapılan sinir elementnöroplasti – distal lumbosakral pleksus, siyatik sinir,posterior femoral kutanöz ile superior ve inferior glutealsinirler – ayrıca optimal bir sonucu temin eder çünküintraoperatif bulgular sıklıkla bu sinirleri etkileyenyapışıklıkların varlığını içermektedir.

Piriformis Sendromu Var mıdır?

Rutin lomber disk herniyasyonları bulunmayan siyatiklihastalarda başarılı teşhis ve tedavi önemlidir çünkü heryıl yüz binlerce hasta bu durumdan etkilenmektedir.

Geçmiş bir çalışmada, sakatlayıcı siyatiği olan vemiyelografide hiçbir anormal bulgusu olmayanhastaların, miyelografinin pozitif olduğu ve ya konservatifya da cerrahi şekilde yaklaşılan hastalarla kıyaslandığındahem omurga cerrahisinden hem de nonspesifikkonservatif tedaviden kötü netice elde ettiğigösterilmiştir. Bahsi geçen çalışmanın yazarları,kliniklerine başvuran tüm siyatik hastalarının %35’initemsil eden bu grubun tedavisini planlamada kenditanısal metodolojilerinin yetersiz kaldığı sonucunavarmışlardır. Bu önemli çok merkezli çalışmanın yazarlarıpiriformis sendromunu değerlendirmelerine dahiletmemişlerdir.

Mevcut çalışmamızda benzer bir hasta grubudeğerlendirilmeye alınmış ve tedavi edilemeyen hastasayısını büyük ölçüde azaltan metotlar kullanılmıştır. Buçalışmanın öenmli sonuçlarından biri de klinikçilerinpiriformis sendromunu spesifik öyküsü, fizikselbulguları, görüntüleme karakteristikleri, tanısalmetotdolojisi ve tedavisiyle birlikte gerçek bir teşhisolarak kabul etmek zorunda olmalarıdır. Çoğu güncelnörocerrahi textbooklarında bu sendromun bir kez bilebahsi geçmemekte ve bu durum piriformis sendromunundoğru tedavisinden fayda sağlayabilecek her yıl binlercehastaya zarar vermektedir.

Piriformis sendromunun gerçek görülme sıklığı şu andatam belli değildir. Daha teşhisin varlığı konusunda birfikir birliğinin olmayışı, teşhis varsa da teşhisin nasılkonulacağı konusunda anlaşmazlığın sürmesi sebebiyleepidemiyolojik çalışma nadirdir; ancak 1.5 milyon MRgörüntüleme gerektirecek kadar ciddi siyatik hastasındansadece 200.000’inin tedavi edilebilir herniye disk olarakbelirlenebilmesi gerçeğinden mantıklı bir çıkarsamayapılabilir. Çalışma popülasyonumuzdan elde edilensonuçlardan çıkarılabilecek bir yorum, piriformissendromunun siyatik sebebi olarak herniye diskler kadaryaygın olduğudur. Pozitif bir SLR işaretinin tipik olarakyokluğu, ayak parmaklarına kadar genişlemeyenmultidermatomal ağrının varlığı ve neagtif lomber MRgörüntüleme bu gibi hastaların nörocerrahlara veyaortopedik omurga uzmanlarına başvurma oranlarının

düşüklüğünün sebebleri olabilir. Ancak düşük orandabaşvuru ve teşhisin farkedilmesindeki sık başarısızlıkpopülasyonda düşük görülme sıklığının bir kanıtışeklinde yanlış yorumlanmamalıdır.

Vargılar

Bu çalışmada piriformis kas sendromunun doğru şekildeteşhis ve tedavi edilebileceğini; aynı zamanda düzgün birteşhis konulamamış ve rutin omurga odaklı yaklaşımınbaşarısız olduğu bu temsili hasta grubu için piriformissendromunun hastalarda inatçı/devamlı siyatiğin en sıksebebi olduğunu gösterdik. MR nörografi ve uygungörüntüleme destekli enjeksiyon tekniklerini kapsayanrasyonel ve güvenilir bir tanısal ve tedavisel yaklaşım,doğru teşhisin konulmasını ve hem pelvik siyatiktutulumun hem de standart dışı lomber tutulumuntedavisinin desteklenmesini sağlar.

Referans standart tanısal paradigma kullanıldığında heryıl şiddetli siyatiği olan 1 milyondan fazla sayıda hastada(toplam etkilenen populasyonun %80’inde) doğru birteşhis konulamadığından, önerdiğimiz yeni teknolojilerve genişletilmiş tanısal kriterler bu hastaların muayene vetedavisinden primer sorumlu uzman hekimlerin dikkatliinceleme ve değerlendirmesini hak etmektedir.

MAKALE 3:

Klinik Enfeksiyon Bulguları Olmayan AğrılıDejeneratif Disk Hastalarında Bakteriyel DNAbelirlenmesi

Detection of bacterial DNA in painful degenerated spinaldiscs in patients without signs of clinical infection.

Peter Fritzell, Tomas Bergström, Christina Welinder-Olsson

Eur Spine 13:702-706, 2004

Giriş

Omurganın hareketli bölümlerinde disk fıtıklaşmasını daiçeren dejeneratif değişiklikler ağrı ile seyreder fakat “bazıhastalarda ağrı görülürken bazılarında görülmez”. Budurum tam olarak anlaşılmış değildir. Disk dahildejeneratif bölge içerisinde bulunan herhangi bir yapı,(annulus, nükleus pulposus, kıkırdak sonlanmaları) ağrıoluşma sürecine katkıda bulunabilir. Ağrı, mekanik veyabiyokimyasal kaynaklı olup verilen cevapproinflamatuvar sitokinlerle oluşturulan inflamasyondur.

“P” maddesi veya tümör nekroz faktörü-alfa (TNF-_) gibiproinflamatuvar sitokinler nükleus pulposus ile yakınilişkide bulunan sinir yapılar tarafından salınır veya aktif

44

hale getirilirler. Ağrı duyusunun iletiminde “P” maddesinöroregülatör veya nörotransmiter gibi çalışır ve aynızamanda da nöroimmünoregülasyonda görev alır. “P”maddesinin kök yaralanmalarını ve vasküler geçirgenliğiartırdığı gösterilmiş ve ağrı iletiminde önemli bir molekülolduğu ortaya konmuştur. Prostat inflamasyonu ilebirliktelik gösteren pelvisin kronik ağrılı sendromlarındaproinflamatuvar sitokinler olan IL-1, IL-6, IL-8 ile birlikteTNF-_’nında arttığı gösterilmiştir. Bu moleküllerinbakteriyel veya viral enfeksiyonlarda da artığısaptanmıştır. İlginç olarak, fare disk hücrelerininEscherichia coli (E.coli) bakterileri tarafındanuyarılmalarının sonucunda IL-1 ve IL-6konsantrasyonlarında artma olduğu gözlenmiştir. Klinikbulgularla seyreden spondilit veya diskitin dahitanınsının zor olduğu düşünülecek olunursa, düşükvirülanslı “subklinik” enfeksiyonların tanısı kolaylıklagözden kaçabilir ve basit bir bel, boyun veya bacak ağrısışeklinde yorumlanabilir. Bakterilerin toksik maddeleriveya immünostimülatörlerce salgılanması sağlananproinflamatuvar sitokinler, ağrı mekanizmasınıyürütmektedirler. Düşük virülanslı bakteriler ve ciltbakterileri, mesela Propionibacterium acnes, eklemlerdeoluşan inflamasyon veya ağrıdan sorumludurlar. Bubakteriler, disk cerrahisini takiben görülen diskitlerde veepidural anestezi sonrası da ortaya konmuştur. Daha daönemlisi Propionibacterium acnes’in disk herniasyonluhastalarda siyatik nedeni olduğu yapılan seroloji ve kültürtestlerinde bir çok hastada ortaya konmuştur.

Konvansiyonel kültür teknikleri ile karşılaştırıldıklarındapolimeraz zincir reaksiyon (PCR) tekniği daha duyarlıdır.Gen sıralama tekniğini takiben 16S rRNA’nın (ribozomalRNA) güçlendirilmesi suretiyle kültür teknikleri ile

ortaya konamayan bir çok bakteri kolaylıkla belir-lenebilmektedir. Son yıllarda yapılan bir çalışmada,reaktif artritli (ReA) hastaların eklemlerinde daha önceReA ile birlikteliği gösterilememiş bir çok bakteri DNA’sıortaya konmuştur.

Yukarıdaki bilgilerin ışığında klinik olarak enfeksiyonbulguları (diskit) olmayan hastalarda görülen bel veyabacak ağrısı sebebi bazı bakteriler veya patojenler olabilirdiyebiliriz. Bu çalışmada, PCR yöntemi kullanılarak diskhernisi cerrahisi veya diğer ağrı oluşturan nedenlerdendolayı cerrahi geçirmiş hastalarda ağrılı dejeneredisklerde bakterilerin varlığı gösterilmeye çalışıldı.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışmada disk herniasyonu nedeniyle opere edilmiş(9 hasta) ve postdiskektomi sendromu nedeniyle opereedilmiş (1 hasta) toplam 10 hastada PCR yöntemiyle diskmateryallerinde patojen bakteri arandı (Tablo 1).

Sonuçlar

Toplam 2 hastadan elde edilen 3 materyalde patojenbakteri saptandı (Bacillus cereus ve Citrobacterbraakii/freundii). Bacillus cereus hem nükleus pulposusve hemde annulus fibrosus’ta saptanırken Citrobacterbraakii/freundii ise sadece kıkırdak sonlanmalarda (endplate) saptanmıştır (Tablo 2).

Tartışma

Sonuçlarımız, disk materyallerinde patojen bakterilerinolabileceği PCR yöntemi kullanılarak Bacillus cereus veCitrobacter braakii/freundii bakteri DNA’larının ortayakonmasıyla kanıtlanmıştır. Diğer materyallerde herhangibir bakteriye ait DNA zincirinin bulunmaması

Tablo 1. Disk herniasyonu nedeniyle opere hastalar ve sonuçlar

No Cins/yaş Preop Seviye Herniasyon Postop 6. PCR Yorumbacak tipia hafta bacakağrısı ağrısı

(hafta)

1 E/34 26 L4-L5 SE Daha iyi Pozitifc Segmental ağrı2 K/47 156 L5-S1 CEPb İyi Pozitifd Fibromiyalji3 K/35 14 L5-S1 SE İyi/çok iyi Negatif Segmental ağrı4 E/38 104 L5-S1 SE İyi/çok iyi Negatif5 E/26 2 L4-L5 SE Çok iyi Negatif6 K/26 36 L5-S1 SE İyi Negatif7 E/32 26 L5-S1 SE İyi/çok iyi Negatif8 K/46 28 L4-L5 SP Çok iyi Negatif9 E/20 20 L4-L5 SP Çok iyi Negatif10 E/37 4 L4-L5 TE İyi Negatif Rekürren herni

aSP: subligamentöz protrüzyon, SE: subligamentöz ekstrüzyon, TE: transligamentöz ekstrüzyon, S: sekestre. bİki yıl öncedisk hernisi nedeniyle opere ve şimdi füzyon yapıldı. Kıkırdak end plate’den materyal (CEP). cNükleus pulposus veannulus fibrosus’dan elde edilen Bacillus cereus DNA’sı. dCEP’den else edilen Citrobacter freundii DNA’sı.

45

kontaminasyonun olmadığını göstermektedir.

Diğer araştırmacılar Proprionibacterium acnes gibi bilinencilt bakterilerini seroloji ve konvansiyonel bakterikültürü yöntemleri kullanarak göstermişlerdir. Bu bakteritürleri cilt florasıdır ve bu türlerin disk patolojileri veyaağrı ile ilişkilendirilebilmesi için çok büyük hastaserilerine ihtiyaç vardır. İlginç olarak, PCR yöntemi ileProprionibacterium acne kullandığımız başkamateryallerde etkili bir şekilde ortaya konsa da buçalışmada herhangi bir disk materyalindegösterilememiştir ve bu çalışmada ortaya konanbakterilerin doğal ortamı oldukça farklıdır(gastrointestinal sistem, ürogenital sistem).

PCR yöntemi kullanılarak ortaya konan düşük virülanslıbakteriler ReA’lı hastaların inflamasyonlu eklemlerinde veklinik olarak enfekte olmuş eklemlerde de ortayakonmuştur. Uzun yıllar boyunca, bel ağrılarınıngastrointestinal ve ürogenital sistem enfeksiyonlarındankaynaklandığı kabul edilmiştir ve bu iki bölge Bacilluscereus ve Citrobacter braakii/reundii bakterilerinin doğalortamıdır. Belirlenen bu iki bakteri ile diskdüşünüldüğünde bu bölgelerin ilişkilendirilmeleri tamolarak mümkün değildir.

Disk gibi vücuttaki destek yapılar diğer enfektebölgelerdeki enfeksiyonun tam olarak temizlenmemesinebağlı olarak her zaman hematojen yolla mikroplarınsaldırısı altındadır. Diskteki dejenerasyonun bakteri,virüs veya mantar gibi patojenlerin invazyonunukolaylaştırması olasıdır ve patojenlerin eliminasyonuzorlaştığından ağrı ile sonlanan disk aralığı inflamasyonuve toksik immünolojik yanıt oluşur. Bu nedenle nedenbazı dejeneratif disklerde ağrı oluşur sorusunun cevabı“düşük virülanslı bakteriyel enfeksiyon”dur denebilir.Yapılan bir çalışmada, patolojik disk aralığındakompleman aktivasyonu ve genellikle mikrobiyal

antijenlerle tetiklenen inflamatuvar yanıt oluştuğugösterilmiştir. Bu çalışmadaki amacımız bakteriyelantijenlerin ve inflamatuvar reaksiyonun gösterilmesideğildi ve bu durum, bakteri, inflamasyon ve ağrıilişkisinin olabileceği ihtimali açısından ilgi çekiciolabilir.

Bu çalışma bir pilot çalışmadır ve disk aralığında bakteritespiti ile bel ağrısı arasındaki ilişkiyi kesin olarakkanıtlamamaktadır. Bu nedenle çalışmaya kontrol grubuveya aynı hastanın diğer bölgelerinden kontrol grubuoluşturmak amacıyla materyal alınmadı. Özellikle, klinikenfeksiyon bulgusu olmayan (bilinen yöntemlerlesaptanamayan) bel ve bacak ağrısı olan hastaların diskmateryallerinde bakteri DNA’sının gösterilipgösterilemeyeceğini ortaya koymaya çalıştık. Disknormalde steril bir bölge olarak bilinir ve bu nedenleçalışmada 10 hastanın 2’sinde alınan disk materyallerindebakteri DNA’sının ortaya konması ilginçtir. Bulgularımız,dejenere disk materyallerinde bakteri DNA’sının tespitibacak veya bel ağrılarının “gizlenmiş faktör”lerindenbirisi olabilir fikrini desteklemektedir.

Bizim ve önceki yapılan çalışmaların bulguları yeni birhipotezin temelleri gibi algılanmalıdır. Kontrollüçalışmalar yapılarak disk materyallerinde saptananbakterilerle ağrı arasındaki ilişkiler gösterilebilir vesaptanan patojene duyarlı antibiyotikler verilebilir. Budurumda ağrılı dejeneratif omurga hastalıklarındauygulanacak olan tedaviyi değişecektir ve bu tipçalışmalar planlanmaktadır.

Sonuç

Eklem inflamasyonlarına sebep oldukları bilinenbakterilerin DNA’ları klinik olarak enfeksiyon bulgularıolmayan hastaların dejenere disklerinde de eldeedilebilmektedir.

Tablo 2. Elde edilen bakteri DNA bulguları

Cins/yaş/seviye Tanı Bakteri Örnek Zincir Skor Analiz benzerliği (E-değeri) edilen DNA

(%) çifti

E/34/L4-L5 DH Bacillus cereus NP NP=100 NP=620 (e-175) NP=313SE AF AF=100 AF=529 (e-148) AF=275

K/47/L5-S1 PDS Citrobacter NP -CEP=1076/1068a CEP=555(modic braakii/freundii (0.0)bulgusu) AF -

CEP CEP=99

DH: disk herniasyonu, PDS: postdiskektomi sendromu, SE: subligamentöz ekstrüzyon, Modik bulgusu (tip I): diskekomşu omurgada ödem. NP: nükleus pulposus, AF: annulus fibrosus, CEP: kıkırdak end plate. aSırasıyla, C.braakii veC. Freundii için skor.

7

46

AANS/CNS Section on Disordersof the Spine and

Peripheral Nerves ToplantısıDr. Atilla Akbay

AANS/CNS Section on Disorders of the Spine andPeripheral Nerves Toplantısı 9-12 Mart 2005 tarihleriarasında Phoenix, Arizona ‘da yapıldı. Toplantıda 50 yeyakın sözel ve 100’e yakın poster bildiri sunuldu. Ayrıca5 özel toplantıda spinal cerrahi ve periferik sinircerrahisindeki son gelişmeler konunun tanınmış isimleritarafından verilen konferanslarla tartışıldı.

Toplantılarda hem sözel hem poster bildirilerde en çoktartışılan konu spinal cerrahide hareketin korunmasınayönelik artroplasti girişimleriydi. Lomber disk protezikullanımının ABD’deki kısa dönem sonuçlarınıntartışıldığı bildirilerde, cerrahi sonrası 2 ve 3 yıllıkserilerde hastaların spinal hareketlerinin korunduğu veağrı şikayetlerinin istatistiki olarak azaldığını gösterençok merkezli ve tek merkezli çalışmalar sunuldu.Sunulan bildirilerin sonuçlarından ve artroplastiyeayrılan toplantı sürelerinin uzunluğundan anlaşıldığıkadarıyla Avrupadan sonra artık ABD’de de lomber diskprotezlerinin kullanımının giderek yaygınlaşacağıgörülmekte.

Toplantının son günü yapılan oturumlarda omurilikyaralanmasına yönelik tedaviler konusundaki songelişmeler tarışıldı. Daha çok yaralanma sonrası ortayaçıkan kromozomal değişiklikler ve kompresyon tipiomurilik yaralanmalarında köpeklerde PEG, elektrikstimülasyonu ve nöral greftlerin sonuçları hakkındabilgiler verildi. Bu çalışmaların bazılarına Faz III deneyleriçin gerekli izinlerin alındığı ve başlangıç olarak 10hastalık gruplar üzerinde çalışmaların başlayacağıbildirildi.

Genel olarak bakıldığında deneysel ve klinik çalışmalaraçısından yurdumuzda da ileri dünya ülkeleri seviyesindearaştırma ve ameliyatların yapılmakta olduğunusöyleyebiliriz.

toplantılardanizlenimler Dr.Atilla Akbay - Dr.Mehmet Zileli - Dr.Ali Arslantaş

toplantılardanizlenimler

ARGOS Toplantısı: SpinalMetastazlarda Sorunlar

Dr. Mehmet Zileli

27-28 Ocak 2005 tarihlerinde Paris, Fransa’da ARGOSDerneği geleneksel toplantılarından birisini “SpinalMetastazlar” konusunda gerçekleştirdi. İlk kez katıldığımbu toplantı ile ilgili izlenimlerimi ileteceğim. Butoplantıya ben de “Servikal Spinal Primer TümörlerdeCerrahi Sonuçlar: 22 Olgunun Analizi” (Mehmet Zileli,Cumhur Kılınçer, Yusuf Erşahin, Sedat Çağlı) isimliposter bildiri ile katıldım. ARGOS ve toplantı ile ilgilibilgilere www.argos-europe.com adresindenulaşabilirsiniz.

2 gün süren toplantı derneğin başkanı Christian Mazeltarafından yönetildi ve İtalya’dan Stefano Boriani,Fransa’dan Vincent Pointillart, İspanya’dan J.A.Martin-Bennloch, ABD den Alan Levine, Japonya’dan KatsuroTomita gibi omurga tümörleri konusunda çok sayıdayayını olan önemli isimlerin konuştuğu bir toplantı oldu.

Stefano Boriani, Avrupa’da en fazla spinal tümör cerrahisiyapan cerrah olarak biliniyor. İtalya’nın Bolognakentindeki Rizzoli Enstitüsünün başkanıdır. Kendi adının

Dr. Christian Mazel ve Dr. Katsuro Tomita

47

da yer aldığı WBB Sınıflamasını öneren ve uygulayankişidir. 1996-2002 arasında 182 metastaz tedavi ettiğinibildirdi ve bir algoritma önerdi. Bunların 170 ine cerrahitedavi yapmışlar. 20 olguda uyguladıkları cerrahi ise enblok eksizyon olmuş. Boriani metastazlarda en blokrezeksiyonun sadece renal hücreli karsinomlarlasınırlandırılmasını önerdi.

Alan Levine, Baltimore’dan geliyordu ve Cyberknifeisimli cihazla yapılan (1-3 fraksiyonda) radyoterapinin(stereotaksik radyocerrahi) sonuçlarını bildirdi. Kranyalradyocerrahiden farklı olarak hastanın tümör çevresispinal dokularına 2-3 adet metal referans vidası(fiducials) yerleştirilerek yapılan bir robotik cerrahiyianlattı. 26 sı metastaz 30 hastalık serideki hastalarından29 unda ağrının azaldığını belirtti.

J.A.Martin-Bennloch, metastaik spinal tümörlü hastalarıncerrahi girişimine karar verirken kullanılacak basit biralgoritma sundu:

En ilginç konuşmayı Japonya’dan Profesör KatsuroTomita yaptı. 1989 dan 2004 e dek 288 olguya (85 primertümör, 203 metastatik tümör) cerrahi uyguladıklarınıbildiren Tomita, kendi adı ile bilinen ameliyatı (total enblok spondilektomi) 104 hastada uyguladıklarını anlattı.Bu 104 hastanın 84 üne tek posterior yaklaşmla, 15olguya anterior-posterior yaklaşımla, 3 olguya iseposterior-anterior yaklaşımla total en blok spondilektomiyaptığını bildirdi. Bu girişimin en büyükkomplikasyonunun omurilik yaralanması ve nörolojik

kötüleşme olduğunu anlatan Tomita, omuriliğinkötüleşmesini önlemek için omurganın 7-8 mmkısaltılması gerektiğini belirtti. Bununla ilgili bir deneyselçalışma sonuçlarını da sundu.

Toplantının bir özelliği sürekli olarak izleyici görüşlerininalındığı elektronik oy cihazlarının kullanılması idi. Bucihazlar izleyicileri motive etmekte başarılı oldu. Ancakben biraz fazla kullanıldığını ve tersine zaman kaybıyarattığını düşündüm.

Yaklaşık 150 izleyicinin yer aldığı bu toplantı üst düzeykonuşmacıları ve başarılı sunum şekliyle yararlı birtoplantı idi.

Dr. Haluk Berk (9 Eylül Ortopedi), Dr. Rezaian, Dr. Zileli

Tokuhashi Skoru Yaşam Beklentisi Tomita Sınıflaması Cerrahi Girişim

0-4 <3 ay Tip 1-7 Laminektomi

5-8 3-6 ay 1-7 Posterior dekompresyon, stabilizasyon ve rekonstruksiyon

9-12 >6 ay 1-3 En blok rezeksiyon ve vertebrektomi, 360 derece rekonstruksiyon

7 Posterior dekompresyon ve stabilizasyon

CNS (Congress of NeurologicalSurgery) Toplantısının Ardından

Dr. Ali Arslantaş

Bu yılki CNS toplantısı 16-21 Ekim tarihleri arasında

California’nın San Francisco şehrinde gerçkleşti. Kongre

oteli olarak San Francisco Hilton belirlenmişti. Oteldeki

grevin gölgesinde başlayan toplantıya oldukca büyük ilgi

vardı. Mascone kongre merkezi gerçekten abartılı bir

merkezdi. Her katta yaklaşık 2600 kişilik büyük bir salon

ve bunun 600 kişilik ufak diye değerlendirilen 6-8 adetuydu toplantı salonları mevcuttu. Onbine yakın kişiyiağırlama kapasitesindeki kongre merkezindeorganizasyonda benim saptayabildiğim herhangi birsıkıntı yoktu. Kongre proğramında ciddi bir ağırlığıoluşturan kurslar oldukca pahalıydı. Ortalama 500 (300-875) dolar civarındaki kurslara ilginin yoğun olduğunuuzaktan izlediğim kadarıyla söyleyebilirim. Kongreninilgi çekici yanlarından biride Walter E. Dandy adınadüzenlenen konuşmaya konuk olara Rusya eski devletbaşkanı Mikhail Gorbachev’ın katılmasıydı. Yaklaşık3000 kişiye konuşan Gorbachev dünya barışı üzerine iyidileklerini dile getirdi. 18 Ekim tarihinde spinal ve

48

periferik sinir cerrahisi oturumda şu anda dünyadakipopüler konulardan biri olan ( Journal of Neurosurgery‘nin 2004 eylül kapağını da oluşturacak şekilde) yapaydisk ve spinal artroplasti yoğun olarak tartışıldı. CharlesKuntz yapay diskin tarihsel sürecini anlattı. Yapay diskprotezlerinin güvenli ve kolay yerleştirme, kısa süredetespit edilebilme, uzun vadede kemik büyümesinisağlayabilme, diskin kinematiğini koruyabilme,biokompatabilite, güvenli revizyon şansı ve kolay-efektifgörüntülenebilme özelliklerini taşıması gerekliliğinivurguladı. Lali Sekhon ise servikal ve lomber yapay diskprotezlerinin çeşitlerini anlattı. Servikal disk protezleriolarak Bryan (Medtronic), Prodisc C (Synthes), Prestige(Medtronic sofmer danek), PCM (Cervitech), Cervicore(Stryker spine), Cervidisc (Scient X) çeşitlerini ayrıcalomber artroplastide ise Charite (Depuy), Prodisc(Synthes spine), Maverick (Medtronic sofamer danek),flexicore (Stryker spine), Mobidisc (LDR medical) veCentrion seçeneklerini vurguladı. Görünen ise gelecekteparsiyel disk yerleştirilmesi ve disk rejenerasyonukonuları üzerinde yoğun çalışmaların yapılacağıdır. Yapaydisk protezleri ile ilgili net bir şey söylemek için uzundönem sonuçlarının beklenmesi gerekliliği vurgulandı.Toplantının ikinci günü Prof. Dr. Yücel Kanpolat hocamıznöropatik fasial ağrı ve ablatif prosedürler konulukonuşmasında trigeminal nevralji ve diğer nevraljilerdeCT eşliğinde uygulanan rizotomi ve traktomilerdenbahsetti. Ertesi gün spinal ve periferik sinir cerrahisioturumunda benign periferik sinir tümörleri, paraspinaltümörler ve malign sinir kılıfı tümörleri konusu irdelendiancak bu oturuma ilgi önceki güne oranla oldukca azdı.Toplantının 4. günü öğleden sonraki video sunumlarıoldukca ilgi çekici idi. Ancak Kliniğimizin kurucusu,Türk Nöroşirürjisinin halen emekli olmamış en kıdemlihocası ve benim öğrencisi olmamdam her zaman gururduyduğum ve duyacağım Hocam Prof. Dr. A. Eşref Tel‘invefatı haberi toplantıdaki türk kafilesine tanımsız birkeder yaşattı. Bu vesile ile hocamın yetiştirdiği tümevlatları adına tüm Nöroşirürji camiasına başsağlığıdileklerimi sunuyorum. Toprağın bol olsun hocam.

Ankara Üniversitesi Geleneksel‘Nurhan Avman’ Toplantısı

Yerel Toplantılar: 9 Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dr. Erkan KaptanoğluDr. Ayhan Attar

Toronto Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşirürji BölümündenProf. Dr. Charles H. Tator 5 ve 6 Mart 2005 tarihlerinde iki konferans sunmak için ülkemize geldi.

Ankara ÜniversitesiGeleneksel ‘Nurhan Avman’ ToplantısıAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Prof. Dr. NurhanAvman anısına her yıl düzenlenen toplantının bu yılkikonuğu Prof. Dr. Charles H. Tator, 4 Mart 2005 tarihindeİbn-i Sina Hastanesi konferans salonunda ‘omurilikyaralanması ve tedavisi’ konusunda iki konuşma yaptı.

Prof. Dr. Charles Tator Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesindekonferansını verirken.

Beyin ve sinir cerrahi uzmanları, çeşitli üniversitelerinöğretim üyeleri ile omurilik yaralanmalı hasta ve hastayakınlarından oluşan yaklaşık 200 kişilik bir gruptoplantıyı izledi. Dr. Tator konuşmasının ilk bölümünde“Omurga ve omurilik yaralanmalarında tedaviseçenekleri” hakkında konuştu. Kendi klinik serisindenörnekler vererek bu tür yaralanmalarda klinikteuygulanması gereken tedavi seçenekleri ve ‘Think First’olarak adlandırılan yaralanmadan korunma

49

yöntemlerinden bahsetti. Konuşmanın ikinci bölümü iseDr.Tator’un yaklaşık 30 yıldır kendi labaratuarında tedaviyöntemlerini çalıştığı ‘Omurilik yaralanmalarında tedavive onarım’ idi. Tamamen deneysel çalışmalara ayrılmış bubölümde konu ile ilgilenen akademisyenler için çok güzelbir slayt gösterisi izledik. Dr. Tator konuşmaların sonunda özellikle omurilikyaralanmalarında rejenerasyon ve kök hücre tedavisikonusundaki sorulara yanıt verdi. Bu konuda pek çoklaboratuar çalışması yapılmakta olduğunu bildirdi.Dünyada çok yakın geçmişte bazı merkezlerde klinikçalışmaların başlandığını, kendisinin klinik uygulamayapmadığını, ancak yapılmakta olan çalışmaların umutverebileceğini belirtti. Toplantının son bölümünde Prof.Dr. Yücel Kanpolat Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesindeetik kurul onayı alarak başlamış bulunan klinikçalışmadan bahsetti. Omuriliği yaralanmış paraplejikerişkin hastalarda kök hücre uygulanması hakkında bilgiverdi.

Yerel Toplantılar :Dokuzeylül Üniversitesi Tıp FakültesiAnkara’daki toplantının bir benzeri 6 Mart 2005 tarihindeDokuzeylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Konferanssalonunda Nöroşirurji Anabilim Dalının tarafındanorganize edildi. Konuşmacılar arasında akademisyenlerve hasta yakınları vardı.

Dokuzeylül Üniversitesi Tıp Fakültesindeki konferansınardından tartışma panelinde, Dr. Attar, Dr. Tator, Dr. Kaptanoğlu

Prof. Dr. Charles Tator Ankara’daki konuşmaların birbenzerini yaptı. Konuşmadan sonraki panelde omurilikyaralanmasında dünyadaki gelişmeler tartışıldı.Dünyada bazı ülkelerde klinik çalışmaların yapıldığı

hakkında bilgi verildi. Bu çalışmalarının çoğunun faz 1çalışma olduğu, sadece seçilmiş ve sınırlı sayıda hastayıiçerdiği bildirildi. Amerika Birleşik Devletlerinde’de bazımerkezlerde bu çalışmaların başladığı bildirildi.İzleyicilerin bir sorusu üzerine Dr. Tator bu tip çalışmalariçin FDA izni gerekmediğini çünkü bunun bir ilaççalışması olmadığını, Üniversitenin etik kurul iznininyeterli olacağını söyledi. İzleyicilerden gelen bir soruüzerine Dr. Tator bu klinik çalışmalarının ne sonuçvereceğinin bilinmediği ve tahmin edilemeyeceğinisöyledi. Prof. Dr. Tator bu çalışmalara karşı olmadığını veçalışma yapılmadan bilgi edinilemeyeceğini, ancak buçalışmaların bilimsel ekiplerce ve ciddi kontrol edilenbilimsel kurumlarda yapılmasının gerekliliğini bildirdi.

Dokuzeylül Üniversitesi Tıp Fakültesindeki konferansınardından, Dr. Kaptanoğlu, Dr. Naderi, Dr. Palaoğlu, Dr. Tator, Dr. Zileli, Dr. Attar.

Özellikle son zamanlarda popüler basında yer alan Resim bireysel uygulamalar sorulduğunda ise tüm dünyadahenüz klinik çalışma (deneysel) aşamasında bulunan buçalışmalar için hastalara erken umut verilmemesigerektiğini söyledi. Öğretim üyeleri, konuklar ve hastayakınlarının da katıldığı bir yemek ile toplantıtamamlandı.

8

50

kongretakvimi

1- 7. OMURGA CERRAHİSİ KONGRESİ

7th INTERNATIONAL CONGRESS ON SPINAL

SURGERY 14-17 NİSAN /APRIL 2005

Hotel Pine Beach City Belek-Antalya

Düzenleyen: Omurga Hastalıkları Derneği

İletişim: www.tourselect.com.tr

2- "PERİFERİK SİNİR"

29 NİSAN 2005

ANKARA-TÜRKİYE

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fak. Nöroşirürji ABD

Tel: 0-312-305 17 15

3- TÜRK NÖROŞİRÜRJİ DERNEĞİ - 19. BİLİMSEL

KONGRESİ

27-31 MAYIS 2005

ANTALYA-TÜRKİYE

E-posta: [email protected]

Web: www.turkishneurosurgicalsociety.org

4- TÜRK NÖROŞİRÜRJİ DERNEĞİ – SPİNAL VE

PERİFERİK SİNİR CERRAHİSİ GRUBU YAZ

OKULU ‘Spinal Temel Bilimler Yaz Okulu’

7-10 TEMMUZ 2005

Gümüldür- İzmir

5- ISSLS Instructional Course

Controversies in diagnosis and treatment of

lumbar spinal conditions

MARCH 27-28, 2005

Nairobi, KENYA

Contact: Shirley Fitzgerald, Toronto, Ontario,

Canada.

Tel: +1-416-480-4833

Fax: +1-416-480-6055

E-mail: [email protected]

6- XII SoMIPAR National Meeting

APRIL 07-09, 2005

Torino, ITALY

E-mail: [email protected]

Web Site: www.somipar.it

7- 31st Annual Meeting of the American Spinal

Injury Association

MAY 12-14, 2005

Dallas, TEXAS

Web Site: www.asia-spinalinjury.org

8- 7th INS Meeting of the International

Neuromodulation Society

JUNE 10-13, 2005

Rome, ITALIA

E-mail: [email protected] or/and

[email protected]

Web Site: www.ptsroma.it/INS-ROME2005

9- Cervical Spine Research Society. 21st Annual

Meeting

JUNE 16-17, 2005

Rome, ITALY

Fax: +39-06-324 01 43

Web Site: www.ega.it

10- Türk Nöroşirürji Derneği Spinal ve Periferik Sinir

Cerrahisi Grubu. Spinal Cerrahi Temel Bilimler

Yaz Okulu. 7-10 Temmuz 2005, Gümüldür

www.spineturk.org

11- Harrington Spine Symposium: An International

Multidisciplinary Meeting

to Advance the Art and Science of Spine Care

JULY 28-30, 2005

Kansas, USA

Web Site: www.harringtonsymposium.com

kongretakvimi