Bakalá ská práce Fyzioterapie u pacient s úrazem hrudní ...

Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích

Zdravotně sociální fakulta

Katedra klinických a preklinických oborů

Bakalářská práce

Fyzioterapie u pacientů s úrazem hrudní páteře (bez poškození

míchy) v časném období po úrazu

Vypracovala: Hana Krejčířová

Vedoucí práce: Mgr. Kamila Karásková

České Budějovice 2014

ABSTRAKT

Tato bakalářská práce se zabývá problematikou traumatického poranění páteře (bez

léze míšní) se zaměřením na hrudní oblast. Ke zlomeninám hrudních obratlů dochází

nejčastěji při dopravních a cyklistických nehodách či pádech z výšky. Velký vliv má

také osteoporóza (především ženy po menopauze). Po zhodnocení ošetřujícího lékaře se

dále přistupuje ke konzervativní nebo operativní léčbě a následné rehabilitaci.

Teoretická část tvoří souhrn znalostí týkajících se této problematiky. Jsou zde

objasněny základní anatomické struktury, stabilita páteře, definice a dělení úrazů,

zlomenin, diagnostika fraktur a typy jejich terapie. Nejsou opomenuty ani následky

hojení fraktur. Dále je zaměřena na fyzioterapeutické metody, jichž je možno využít při

léčbě zlomenin hrudních obratlů. Efektivní fyzioterapie je na místě, patří sem např.

nácvik správného držení těla, fyziologického dýchání, obnova pohybových stereotypů,

instruktáž péče o jizvu, autorelaxace či automobilizace oblasti hrudní páteře.

Pro praktickou část byla použita metoda kvalitativního výzkumu. Jsou zde popsány

fyzioterapeutické postupy u tří pacientů se zlomeninami hrudních obratlů. Při úvodním

setkání byla odebrána anamnéza formou strukturovaného rozhovoru a provedeno

vstupní kineziologické vyšetření. To zahrnovalo statické vyšetření všech respondentů

aspekcí zepředu, zezadu a z boku, dynamické vyšetření dechové vlny a vyšetření chůze.

Dále proběhlo měření distancí na páteři. Následovalo vyšetření posturální stabilizace

a posturální reaktibility, pro které byly vybrány tři testy – brániční test, testy flexe

a extense trupu dle Koláře. Terapie probíhala po dobu osmi týdnů a to individuálně u

pacientů doma.

Cílem práce bylo zmapování možností fyzioterapeutických postupů používaných

u pacientů s poraněním hrudní páteře (bez poškození míchy). Dále navržení

a uskutečnění krátkodobého terapeutického plánu u konkrétních pacientů a porovnání

jejich stavu na počátku a po ukončení výzkumu v souvislosti s jejich mírou afinity vůči

aktivnímu tělesnému cvičení. Terapie byla uzavřena výstupním kineziologickým

rozborem. S probandy byl též proveden nestrukturovaný rozhovor, při němž každý

sdělil své subjektivní hodnocení průběhu výzkumu.

Bakalářská práce by mohla sloužit jako studijní materiál pro studenty nebo

zdravotníky a ke zvýšení informovanosti laické veřejnosti o vlivu fyzioterapie

na zmírnění bolesti a zvýšení rozsahu pohybu v oblasti hrudní páteře u pacientů

se zlomeninami hrudních obratlů. Neméně podstatným účelem je zlepšení povědomí

pacientů o možnostech jejich léčby.

Klíčová slova: hrudní páteř, zlomeniny obratlů, fyzioterapie, konzervativní terapie,

operační terapie

ABSTRACT

This bachelor thesis deals with traumatic spinal cord injury (no lesion of the spinal

cord) with a focus on the thoracic area. Fractures of the thoracic vertebrae occurs most

frequently in traffic and bicycle accidents or falls from a height. Great influence also

has osteoporosis (especially in postmenopausal women). Doctor´s assessment is

followed by conservative or operative treatment and rehabilitation.

The theoretical part consists of the sum of knowledge concerning this issue. There

are explained the basic anatomical structures, the stability of the spine, definitions and

divisions of injuries and fractures, fracture diagnosis and types of treatment. Also the

effects of fracture healing are discussed. Subsequently it is focused on physiotherapy

methods, which can be used in the treatment of fractures of the thoracic vertebrae.

Effective physiotherapy is in place and might include practicing good posture,

physiological respiration, restoration of movement stereotypes, briefing care scar,

autorelaxation or motorization of the thoracic area.

For the practical part of the thesis has been used qualitative research method.

Physiotherapy in three patients with fractures of the thoracic vertebrae is described

there. The first meeting included the history-taking in the form of a structured interview

followed by entrance kinesiologic examination. It consisted of static testing of all

respondents with aspection front, back and side, breathing wave dynamic tests and walk

test. In addition, a measurement of distances on the spine was made. Another

examination was testing of postural stabilization and postural reactibility for which they

were selected three tests - diaphragmatic test, trunk flexion and extension test

by Prof. Pavel Kolář. The therapy lasted eight weeks and individually at each patient's

home. The aim was to map the possibilities of physiotherapy techniques used in patients

with spinal thoracic spine (without damage to the spinal cord). Furthermore, the design

and implementation of short-term treatment plan for individual patients and comparing

their status at the beginning and at the end of research in relation to their degree of

affinity to the active physical exercise. The therapy was finished with output

kinesiological analysis. The probands were also subjected to an unstructured interview,

in which each told their subjective evaluation of the progress of the research.

This bachelor thesis could serve as study material for students and health

professionals and to raise awareness of the general public about the impact of

physiotherapy for pain relief and increasing range of motion in patients with fractures of

the thoracic vertebrae. Equally essential purpose is to raise awareness of patients about

their treatment options.

Keywords: thoracic spine, vertebral fractures, physical therapy, conservative

therapy, surgical therapy

Prohlášení

Prohlašuji, že svoji bakalářskou práci jsem vypracovala samostatně pouze

s použitím pramenů a literatury uvedených v seznamu citované literatury.

Prohlašuji, že v souladu s § 47b zákona č. 111/1998 Sb. v platném znění souhlasím

se zveřejněním své bakalářské práce, a to – v nezkrácené podobě – v úpravě vzniklé

vypuštěním vyznačených částí archivovaných fakultou – elektronickou cestou ve

veřejně přístupné části databáze STAG provozované Jihočeskou univerzitou v Českých

Budějovicích na jejich internetových stránkách, a to se zachováním mého autorského

práva k odevzdanému textu této kvalifikační práce. Souhlasím dále s tím, aby toutéž

elektronickou cestou byly v souladu s uvedeným ustanovením zákona č. 111/1998 Sb.

zveřejněny posudky školitele a oponentů práce i záznam o průběhu a výsledku obhajoby

kvalifikační práce. Rovněž souhlasím s porovnáním textu mé kvalifikační práce

s databází kvalifikačních prací Theses.cz provozovanou Národním registrem

vysokoškolských kvalifikačních prací a systémem na odhalování plagiátů.

V Českých Budějovicích dne 18. 8. 2014 ...……………………..

Hana Krejčířová

Poděkování

Ráda bych poděkovala Mgr. Kamile Karáskové za čas, který mi věnovala, a za

cenné rady, podněty, připomínky a vstřícný přístup při zpracování mé bakalářské práce.

Dále bych chtěla poděkovat všem pacientům, kteří byli ochotni se mnou spolupracovat

v mé praktické části bakalářské práce. A v neposlední řadě děkuji mé rodině a příteli za

podporu a trpělivost během celého studia a psaní této práce.

8

1 ÚVOD ............................................................................................................. 12

2 TEORETICKÁ ČÁST .................................................................................. 13

2.1 Anatomie páteře .................................................................................................................... 13

2.1.1 Obratle (vertebrae) ........................................................................................................ 13

2.1.2 Obratle hrudní (vertebrae thoracicae) ............................................................................ 14

2.1.3 Spojení na páteři (juncturae columnae vertebralis) ....................................................... 14

2.1.3.1 Meziobratlové ploténky (disci intervertebrales) ....................................................... 15

2.1.3.2 Vazy (ligamenta) páteře ........................................................................................... 15

2.1.3.3 Klouby páteřní (articulationes intervertebrales) ....................................................... 16

2.1.3.4 Spojení hrudních obratlů s žebry (articulationes costovertebrales) .......................... 16

2.1.4 Pohyblivost páteře ......................................................................................................... 17

2.1.5 Svaly zádové (musculi dorsi) ........................................................................................ 18

2.1.6 Anatomie hřbetní míchy ................................................................................................ 19

2.1.7 Funkce hrudní páteře ..................................................................................................... 20

2.2 Úraz ........................................................................................................................................ 21

2.2.1 Dělení úrazů .................................................................................................................. 21

2.3 Zlomeniny .............................................................................................................................. 22

2.3.1 Úrazové zlomeniny ....................................................................................................... 22

2.3.2 Dělení zlomenin ............................................................................................................ 23

2.3.3 Diagnostika zlomenin .................................................................................................... 25

2.3.4 Léčba zlomenin ............................................................................................................. 26

2.3.4.1 Konzervativní terapie ............................................................................................... 26

2.3.4.2 Operační terapie ....................................................................................................... 27

2.3.5 Hojení zlomenin ............................................................................................................ 30

2.3.6 Pozdní následky zlomenin páteře .................................................................................. 31

2.4 Hluboký stabilizační systém páteře (HSSP) ....................................................................... 32

2.4.1 Testy na HSSP............................................................................................................... 34

2.4.2 Vyšetření dechového stereotypu ................................................................................... 35

2.5 Funkční diagnostika ............................................................................................................. 36

2.5.1 Stanovení diagnózy ....................................................................................................... 36

9

3 SPECIÁLNÍ ČÁST ....................................................................................... 38

3.1 Kinezioterapie ....................................................................................................................... 38

3.2 Vojtův princip: reflexní lokomoce ....................................................................................... 39

3.3 Senzomotorická stimulace .................................................................................................... 40

3.4 Feldenkraisova metoda......................................................................................................... 41

3.5 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace ....................................................................... 41

3.6 Dynamická neuromuskulární stabilizace............................................................................ 43

3.7 Koncept vzpěrných cvičení: Brunkow ................................................................................ 43

3.8 Spinální cvičení ..................................................................................................................... 44

3.9 Cvičení na velkém míči ......................................................................................................... 44

3.10 Brüggerův koncept ........................................................................................................... 45

3.11 Školy zad ........................................................................................................................... 46

3.12 Fyzikální terapie ............................................................................................................... 46

3.12.1 Mechanoterapie ............................................................................................................. 47

3.12.2 Termoterapie ................................................................................................................. 47

3.12.3 Hydroterapie .................................................................................................................. 47

3.12.4 Elektroterapie ................................................................................................................ 48

3.12.5 Fototerapie .................................................................................................................... 49

4 CÍL PRÁCE ................................................................................................... 50

4.1 Výzkumné otázky: ................................................................................................................ 50

5 METODIKA .................................................................................................. 51

5.1 Charakteristika souboru ...................................................................................................... 51

5.2 Popis cvičební jednotky ........................................................................................................ 51

10

6 VÝSLEDKY .................................................................................................. 53

6.1 Kazuistika č. 1 ....................................................................................................................... 53

6.2 Kazuistika č. 2 ....................................................................................................................... 59

6.3 Kazuistika č. 3 ....................................................................................................................... 66

7 DISKUZE ...................................................................................................... 73

8 ZÁVĚR .......................................................................................................... 75

9 SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ ............................................................. 77

10 PŘÍLOHY ...................................................................................................... 80

11

Seznam použitých zkratek

art. articulatio

bilat. bilaterálně

CNS centrální nervová soustava

č. číslo

DNS dynamická neuromuskulární stabilizace

dx. dexter

ET elektroterapie

FT fyzikální terapie

HSSP hluboký stabilizační systém páteře

k. kost

KT kinezioterapie

L bederní oblast

lig. ligamentum

LTV léčebná tělesná výchova

m. musculus

mm. musculi

PNF proprioceptivní neuromuskulární facilitace

PV paravertebrální

proc. processus

rr. ramii

RTG rentgen

SCM sternocleidomastoideus

sin. sinister

st. stupeň

svv. svaly

Th hrudní oblast

12

1 ÚVOD

Zlomeniny hrudních obratlů se vyskytují u poranění, kde je k jejich vzniku

zapotřebí vysoké energie. Jde například o autonehody nebo pády z výšky. V potaz se

musí brát též osteoporóza, a to zejména u osob starších 60 let (hlavně ženy po

menopauze). Nejvíce fraktur na páteři vzniká v přechodu hrudní oblasti v bederní,

přičemž představují 25% všech zlomenin páteře.

Ke zlomeninám horní hrudní páteře jsou přidružená další zranění, jako například

fraktury žeber, hrudní kosti (sternum). Často se může vyskytovat hemothorax

(přítomnost krve v pohrudniční dutině) či pneumothorax (nahromadění vzduchu či

jiného plynu v pleurální dutině), jež progreduje i několik dní po úrazu (Anonymus,

2010; Višňa, Hoch, 2004).

Během studia fyzioterapie mne začala zajímat různá traumata pohybového aparátu

vyskytující se v mém okolí. Jelikož i několik mých známých utrpělo fraktury hrudních

obratlů, inspirovalo mne to později k výběru tématu mé bakalářské práce. Zlomeniny

obratlů v oblasti Th páteře úzce souvisí s jejími následnými bolestmi. Posttraumaticky

rovněž dochází i k omezení rozsahu pohybu. Sama jsem trpěla bolestmi zad, což mne

v první řadě dovedlo ke studiu fyzioterapie, v druhé řadě jsem své zkušenosti chtěla

zkusit integrovat do terapie probandů. Několikrát jsem se svým problémem navštívila

fyzioterapii, kde byly mé obtíže částečně eliminovány. Dozvěděla jsem se mnoho

důležitého o svém těle, jeho zranitelnosti, což bylo dále prohloubeno studiem. Proto

jsem se rozhodla přenést své vědomosti o možnosti zmírnění bolestí hrudní páteře

a znovuobnovení rozsahu jejího pohybu do povědomí dalších jedinců.

V dnešní době je při cvičení brán zřetel především na „povrch“ těla. Pokládám

za důležité informovat veřejnost o tom, aby byla stejná pozornost věnována i hlouběji

uloženým strukturám. Aktivace hlubokých svalů je pak předpokladem pro adekvátní

pohyb.

13

2 TEORETICKÁ ČÁST

2.1 Anatomie páteře

Páteř (columna vertebralis) představuje kostěnou osu trupu. Nasedá na ni lebka

a jsou k ní připojeny pletence končetin. Je ochranou míchy uložené v páteřním kanále

a kořeny míšních nervů, které vystupují v meziobratlových otvorech. Páteř je tvořena

33 obratli: 7 obratlů krčních (C1 – C7), 12 hrudních (Th1 – Th12), 5 bederních (L1 – L5),

5 křížových (S1 – S5) a 4-5 kostrčních (Co1 – Co1-5). Obratle křížové srůstají v kost

křížovou, os sacrum a obratle kostrční v kost kostrční, os coccygis (Příloha č. 1).

Lidská páteř má typická zakřivení v sagitální rovině (předozadní směr) a v rovině

frontální (směr čelní, rovnoběžný s obličejem). V sagitální rovině se kraniokaudálně

střídají lordosy a kyfosy. Lordosa je obloukovité zakřivení vyklenuté směrem anteriorně

(krční má vrchol při C4 – C5, bederní má vrchol při L3 – L4), kyfosa je naopak oblouk

směrem posteriorně (hrudní má vrchol při Th6 – Th7). Na hranici L5 a S1 se nachází

úhlovité zalomení páteře, tzv. promontorium. Od něj pokračuje os sacrum kyfotickým

zakřivením. Vybočení v rovině frontální, do stran, se nazývá skoliosa (Čihák, 2001).

Vzniká i přechodně, např. při asymetrickém zatěžování páteře (např. stoj na jedné noze).

Téměř každá páteř má v klidu mírné vybočení, nejpatrnější mezi Th3 a Th5, to se nazývá

fyziologická skoliosa (Čihák, 2001; Druga, Grim, 2001).

2.1.1 Obratle (vertebrae)

Každý obratel má tři hlavní, odlišně fungující složky. Tělo obratle (corpus

vertebrae), uložené anteriorně, má nosnou funkci. Tělo obratle je typickou krátkou

kostí, vyplněnou spongiosou s červenou kostní dření. Mezi těly dvou sousedních obratlů

se nachází meziobratlová destička (discus intervertebralis), ploténka. Jedná se o útvar

z vazivové chrupavky. Druhou složkou obratle je oblouk obratle (arcus vertebrae).

Připojení oblouku obratle k tělu obratle je zprostředkováno strukturou nazývanou pedikl

14

(pediculus arcus vertebrae). Jeho připojením k zadní části těla vzniká obratlový oblouk

(foramen vertabrae) chránící míchu. Poslední složku tvoří výběžky (processii)

odstupující z oblouku obratle:

Výběžek trnový (proc. spinosus), který je nepárový a odstupuje ze středu oblouku

dorzálně.

Výběžky příčné (processi transversi) jsou párové a vybíhají z oblouku laterálně. Na

ventrální straně příčných výběžků hrudních obratlů najdeme kloubní jamku (fovea

costalis processi transversi), jež slouží ke skloubení se žebrem (Příloha č. 2).

Výběžky kloubní (processi articulares), též párové, umožňují skloubení dvou

sousedních obratlů (Čihák, 2001; Druga, Grim, 2001).

2.1.2 Obratle hrudní (vertebrae thoracicae)

Hrudní obratle (Th1 – Th12) se nejvíce blíží obecnému tvaru obratle. Jejich těla jsou

vysoká a předozadně hluboká, postupně od Th1 jejich výška kaudálně přibývá. Na

bocích těl jsou kloubní plošky (foveae costales) pro hlavice žeber na bocích obratlových

těl. Na tělech obratlů Th2 – Th9 se nacházejí vždy dvě plošky (fovea costalis superior et

inferior) a na Th1, Th11 a Th12 jen jedna ploška (Příloha č. 3).

Trny obratlů jsou dlouhé a skloněné kaudálním směrem (nejvíce u Th5 – Th8).

Příčné výběžky jsou silné, směřují dorzolaterálně a na jejich přední ploše se vyskytuje

faseta (facies costalis processus transversi) pro skloubení s žebrem. Artikulační plochy

horních a dolních kloubních výběžků se nacházejí ve frontální rovině. Obratlový oblouk

je okrouhlý (Čihák, 2001; Druga, Grim, 2001).

2.1.3 Spojení na páteři (juncturae columnae vertebralis)

Obratlová těla jsou vzájemně spojena třemi způsoby:

synchondroses columnae vertebralis – chrupavčité spojení páteře mezi

obratli

15

syndesmoses columnae vertebralis – vazivové spojení páteře

articulationes columnae vertebralis – spojení páteře meziobratlovými

klouby

2.1.3.1 Meziobratlové ploténky (disci intervertebrales)

Tvoří chrupavčitou část spojení páteře. Celkem jich je 23, nachází se mezi

jednotlivými obratli a svou horní a dolní plochou přirůstají k obratlovým tělům. Discus

intervertebralis chybí mezi nosičem a čepovcem (1. a 2. krční obratel), první discus se

nachází mezi čepovcem a 3. krčním obratlem. Poslední mezi 5. bederním obratlem

a kostí křížovou. Destičky se skládají z jádra (nucleus pulposus) a vazivového prstence

(anulus fibrosus), jehož úkolem je jádro obklopovat. Nejsilnější ploténky jsou v bederní

páteři, kde na ně působí největší váha těla. Obecně destičky platí za přirozené tlumiče,

které chrání obratle spolu s míchou a nervy z ní vycházející, před přetížením.

2.1.3.2 Vazy (ligamenta) páteře

Zahrnují dlouhé vazy, které podélně spojují téměř celou páteř a krátké vazy mezi

oblouky a výběžky sousedních obratlů. Na dorzální a ventrální ploše jsou těla obratlů

propojena dlouhými vazy (ligamentum longitudinale anterius et posterius). Tyto dále

pokračují kaudálním směrem na kostrč (lig. sacrococcygeum anterius et posterius.

Zadní vaz lne více k meziobratlovým diskům, přední vaz k obratlovým tělům.

Mezi obratlovými oblouky se rozpínají krátké vazy (ligamenta flava). Ty jsou velmi

pružné, což je dáno stavbou z elastického vaziva. Ligamenta intertransversalia

probíhají mezi příčnými výběžky a mezi trny se nacházejí nepružné svazky kolagenních

vláken (ligamenta interspinalia). Ligamenta interspinalia vystupují v šíjové oblasti nad

úroveň spinálních výběžků a tvoří ligamenta supraspinalia. Tyto vazy jako celek

vytvářejí ligamentum nuchae (šíjový vaz). Ligamentum nuchae jde kraniálně

od 7. krčního obratle až po týlní kost a dělí svalstvo šíje na dvě poloviny.

16

2.1.3.3 Klouby páteřní (articulationes intervertebrales)

Jsou z velké části ploché, vytvořené mezi kloubními výběžky obratlů. Jejich

kloubní pouzdro je volné a to hlavně u kloubů v oblasti krční páteře. Rozsah pohybů je

ovlivňován tvarem a postavením kloubních plošek, společně s výškou meziobratlového

disku (Čihák, 2001; Druga, Grim, 2001; Naňka, Elišková, 2009).

Spojení zahrnující klouby mezi týlní kostí a atlasem se nazývá spojení

kraniovertebrální (articulatio atlantooccipitalis). Jedná se o párový kloub. Kloubní

spojení mezi nosičem a čepovcem je složeno ze tří kloubů: art. atlantoaxialis mediana

(nepárový kloub) a art. atlantoaxialis lateralis (párový kloub).

Díky elipsovitému tvaru kloubních plošek na atlasu (nosiči) a plošek kloubních

výběžků kosti týlní je v atlantooccipitálním spojení možné uskutečnit kývavé pohyby

dopředu a dozadu a omezené úklony do stran.

Mezi zubem čepovce (dens axis), kolem kterého se nosič otáčí přibližně o 30° na

každou stranu, a jamkou na předním oblouku nosiče se nachází art. atlantoaxialis

mediana. Velmi důležitou roli zde má příčný vaz (lig. transversum atlantis. Jeho úkolem

je udržování dens axis zezadu v jeho stabilní poloze a zabránit jeho posunu dozadu do

míchy. Pomocí longitudinálně probíhajících snopců je tento vaz doplněn o vaz křížový

(lig. cruciforme).

Párový kloub articulatio atlantoaxialis lateralis je mezi plochými kloubními

výběžky 1. a 2. krčního obratle. Vzhledem k volnému kloubnímu pouzdru je zde

umožněno otáčení atlasu. Sešikmením kloubních ploch je dovolena rotace.

2.1.3.4 Spojení hrudních obratlů s žebry (articulationes costovertebrales)

Žebro je k tělu obratle připojeno pomocí dvou kloubů:

articulatio capitis costae

articulatio costotransversaria

17

Articulatio capitis costae představuje spojení hlavice žebra s jamkami na bocích

obratlových těl. Kloub má na konci krátké pouzdro, které je zesílené vazem (lig. costae

radiatum), u 2. – 9. žebra vnitřek kloubu obsahuje lig. capitis costae interarticulare.

Articulatio costotransversarii se vyskytuje mezi příčným výběžkem obratle

a hrbolkem žebra. Jeho pouzdro zesiluje lig. costotransversarium, jež se skládá z více

částí. Processus costarius 1. bederního obratle s 12. žebrem spojuje silný vaz

(lig. lumbocostale).

2.1.4 Pohyblivost páteře

Rozsah pohybu mezi jednotlivými obratli je velmi malý. Konečný pohyb páteře

v jistém úseku je výsledkem součtu různých dílčích pohybů. Ty jsou umožněny tvarem

a sklonem kloubních ploch, pružností meziobratlových disků a kloubních pouzder. Vliv

má také tvar a sklon trnů obratlů.

Na páteři jsou možné tyto pohyby:

Předklon (anteflexe) a záklon (retroflexe) – největší je v oddílu krčním, a to včetně

atlantooccipitálního kloubu, menší rozsah je v oddílu bederním. V oblasti hrudní páteře

jsou pohyby omezeny připojením žeber.

Úklony (lateroflexe) – nejlépe proveditelné jsou hlavně v krční a bederní oblasti

páteře. Mnohem hůře je lze uskutečnit v úseku hrudním.

Otáčení (rotace) – rozsáhlé jsou v oblasti krční páteře, a to zejména

v atlantoaxiálním kloubu. Zde dochází až k 90° rotaci ve vztahu atlas – pánev.

Vzhledem ke spojení se žebry je menší rozsah pohybu v hrudní páteři. Rotace v bederní

páteři je velmi omezená, protože kloubní plochy na pravé a levé straně nejsou obvykle

součástí jednoho rotačního celku.

S postupujícím věkem se rozsah pohyblivosti v meziobratlových kloubech

zmenšuje. To je dáno menší pružností vazivových struktur, zejména plotének (Čihák

2001, Druga, Grim 2001; Kapandji, 1974; Kříž, Majerová, 2010).

18

2.1.5 Svaly zádové (musculi dorsi)

Svaly jsou rozprostřeny podél páteře v několika vrstvách. Dají se rozdělit do dvou

hlavních skupin. Jedná se o skupinu povrchových svalů, jež se na hřbet přesunuly

druhotně a jsou spojeny svými začátky s obratli. Vzhledem k tomuto faktu jsou

nazývány svaly heterochtonními a jsou inervovány z rr. ventrales spinálních nervů.

Druhou skupinu tvoří svaly hluboké a na zádech se rozkládají primárně, díky čemuž

jsou svaly autochtonními, inervovanými z rr. dorsales spinálních nervů.

Heterochotnní svalstvo se dělí na:

spinohumerální svaly – musculus trapezius, m. latissimus dorsi, m. levator

scapulae, m. rhomboideus minor et maior

spinokostální svaly – m. serratus posterior superior et inferior, mm.

levatores costarum

Autochtonní svalstvo je rozděleno na:

spinotransverzální systém – m. splenius cervicis et capitis

spinospinální systém – m. spinalis thoracis et cervicis, mm. interspinales

cervicis, mm. interspinales lumborum

sakrospinální systém – m. longissimus dorsi et cervicis, m. longissimus

capitis, m. iliocostalis

transverzospinální systém – m. semispinalis thoracis et cervicis, m.

semispinalis capitis, mm. multifidi, mm. rotatores

hluboké šíjové svaly – m. rectus capitis posterior minor et maior, m.

obliquus capitis superior et inferior (Carola, Harley, 1992; Čihák, 2001;

Druga, Grim, 2001)

19

2.1.6 Anatomie hřbetní míchy

Hřbetní mícha (medulla spinalis) je válcovitý provazec nervové tkáně, 40 – 50 cm

dlouhý, široký cca 10 – 13 mm. Je uložena v páteřním kanálu, tam ji obklopují obaly

míšní. Průřez míchy je v oblasti krční a horní hrudní páteře oválný, v dalších oddílech

pak kruhovitý. Začíná u foramen occipitale magnum, kraniálně pokračuje

v prodlouženou míchu (medulla oblongata), od které ji odděluje decussatio pyramidum.

Končí kuželovitým zakončením (conus medullaris) u muže v úrovni meziobratlového

disku L1/L2 a u ženy ve výšce obratlového těla L2. Na tento conus navazují jen svazky

míšních kořenů, cauda equina. Z conu kaudálně vybíhá filum terminale, to pokračuje až

ke kostrči a upíná se do míšních obalů.

V celé délce míchy je z ventrální strany zářez (fissura mediana anterior), ve střední

čáře dorzálně je mělčí brázda (sulcus medikus posterior). Po celé délce se

ventrolaterálně táhne podélná párová rýha (sulcus anterolateralis), z níž odstupuje

přední kořen (radix anterior), dorzolaterálně se táhne obdobná párová rýha (sulcus

posterolateralis), kam vstupují vlákna zadních kořenů nervů míšních.

Na průřezu míchy je znatelná bílá a šedá hmota míšní (substantia alba et grisea).

Středem šedé hmoty běží tenký centrální kanál (canalis centralis).

Centrální kanál míšní je kaudálně uzavřen, kraniálně vede do prodloužené míchy.

Šedá hmota míšní připomíná svým průřezem tvar motýla nebo písmene H, kde na

určitých úsecích vystupuje ještě příčné raménko. Segmenty písmene H a zakončení

raménka jsou na příčném řezu značena jako párové míšní rohy, dle umístění: zadní,

přední a postranní. V prostoru představují míšní sloupce (též zadní, přední a postranní).

Bílá hmota míšní se rozprostírá na povrchu a mezi sloupci hmoty šedé. Je tvořena

nervovými vlákny a v prostoru se skládá v provazce (funiculi anteriores, laterales et

posteriores), (Čihák, 2004; Naňka, Elišková, 2009).

Kořenová vlákna, která odstupují z míchy, tvoří míšní kořeny. Odstup jednoho páru

míšních nervů z daného úseku míchy se nazývá míšní segment. Celkem z míchy

odstupuje 31 párů míšních nervů. Pro krční úsek jsou to míšní nervy C1 – C8, hrudní

úsek Th1 – Th12, bederní úsek L1 – L5, pro úsek k. křížové S1 – S5 a jeden až tři páry

20

nervů pro úsek kostrče. Na míše jsou patrná intumescentia cervicalis et lumbalis, dvě

ztluštění vzniklá nahromaděním těl motoneuronů pro svaly končetin.

Dolní bederní (lumbální) a křížové (sakrální) míšní nervy spolu se svými kořeny

tvoří vláknitý chvost. Ten se nazývá cauda equina.

Kromě kostěné páteřní schránky má mícha ochranu v podobě dvou měkkých

a jedné tvrdé pleny míšní:

Pia mater spinalis – měkká plena míšní, která zasahuje do veškerých rýh a záhybů

míchy.

Arachnoidea – pavučnice, jemná zevní membrána, jež volně obaluje měkkou plenu.

Tím vzniká prostor, ve kterém se nachází mozkomíšní mok (liquor cerebrospinalis).

Dura mater spinalis – tvrdá plena míšní, která je pevnější než předchozí dvě. To je

dáno tuhým vazivem, jímž je tvořena (Čihák, 2004; Naňka, Elišková, 2009).

2.1.7 Funkce hrudní páteře

Hrudní páteř je nejdelší částí páteře. Velké pohyblivosti tohoto úseku brání dvanáct

málo pohyblivých žeber a klíční kosti. Společně se sternem tvoří pevnou kostěnou

ochranu životně důležitých orgánů uvnitř hrudníku. Předozadní, rotační a laterální

pohyby jsou individuální. Stejně tak je tomu i s tvarem Th páteře.

Hluboko uložené krátké meziobratlové svaly zodpovídají za rovnoměrné rozložení

pohybu po celé hrudní páteři, tedy i za rovnoměrné rozložení tlaku na meziobratlové

disky a klouby. Tyto svaly jsou řízeny reflexně z oblasti C-Th přechodu.

Vlastní pohyby Th páteře jsou prováděny velkými svaly, které jsou aktivovány

volně při aktivních pohybech, nebo mimovolně, jako fixační a posturální svalstvo.

Pro dýchání je důležitý i relativně malý pohyb žeber. Blokádami žeber je pak

dýchání ztíženo (vázne maximální nádech). Dále mohou blokády způsobovat potíže na

přední straně hrudníku v místě sternokostálních spojení.

21

Hypertonem na každý bolestivý podnět reagují také povrchové PV svaly. Tento

hypertonus může být bolestivý spontánně či jen při jeho palpaci. Podélný hypertonus

PV svalstva většinou postihuje jen část svalů a též vytváří úponové bolesti na žebrech

nebo lopatkách.

Reflexně vyvolaný paravertebrální hypertonus nevhodně zvyšuje tlak na struktury

páteře. Tím je zhoršována původní porucha, jsou vyvolávány další příznaky a dochází

k řetězení dalších funkčních poruch i v jiných oblastech.

Z pohledu dynamické funkce Th a celé páteře je důležitá vertikálně pružící kyfóza.

Je klíčovým tlumičem nárazů pro L páteř a všechny složky pod ní. Pokud tato tlumící

funkce chybí kvůli blokádám, srůstům, po úrazech či operacích, veškeré níže položené

struktury trpí. Obnovení pohyblivosti a pružnosti hrudní páteře je do budoucna důležité

jak pro tyto kaudálně uložené segmenty, tak pro celý úsek páteře, včetně respirace

(Kříž, Majerová, 2010).

2.2 Úraz

Jde o náhlou událost, která zvenku působí na organismus a poškozuje ho. Doba, po

kterou událost trvá, je většinou krátká. Protože je organismus ve stálém styku s okolním

prostředím, velmi často trauma způsobí tělesné poškození.

Majorita úrazů ohrožuje zdraví a život poraněných. Mohou mít za následek i vážné

změny v oblasti sociální a ekonomické. Dotyčný je najednou vyřazen z pracovního

vytížení, narušen je jeho rodinný i společenský život. Mezi hlavní úkoly našeho

zdravotnictví tedy patří prevence a léčba úrazů (Zeman, Krška, 2011).

2.2.1 Dělení úrazů

Pokorný (2002) dělí úrazy dle okolností vzniku na:

dopravní úrazy

pracovní úrazy

22

úrazy zemědělské a lesnické

sportovní úrazy

kriminální úrazy

2.3 Zlomeniny

Zlomeninu definujeme jako porušení kontinuity kostní tkáně. Dochází k ní při

působení mechanických či patofyziologických sil, kdy síla přesahuje pevnost a ohebnost

kosti (Ferko, 2002; Višňa, Hoch, 2004).

2.3.1 Úrazové zlomeniny

Proti působení vnějších sil se kostní tkáň vyznačuje velkou odolností, při které se

uplatňuje její pevnost a pružnost. Pokud je kost namáhána ve fyziologických hranicích,

po odeznění tlaku se navrátí do původního stavu. Při vzniku úrazových zlomenin hraje

hlavní úlohu zevní násilí. Aby byly překonány elastické schopnosti kostní tkáně, musí

být uplatněny tři typy násilí – tlak, tah, posun, či jejich kombinace. Když násilí působí

na kost přesně v místě následného zlomu, současně se zde většinou nachází i porucha

kožního krytu a dále tkání, které jsou uloženy hlouběji. V případě násilného působení

vzdáleně od úseku vzniku pozdější zlomeniny – nepřímé násilí – kožní kryt zůstává bez

porušení.

Zlomeniny, při nichž dojde k porušení kožního krytu (otevřené zlomeniny) jsou

stupňovány do tří skupin dle poškození měkkých tkání (1 – nejlehčí stupeň, 3 – nejtěžší

st.). Míra poškození měkkých tkání má velký vliv na dobu hojení zlomeniny, proces

rehabilitace, počet doprovodných komplikací a tímto i koncový výsledek a případně

i trvalé následky (Zeman, Krška, 2011; Chaloupka a kol., 2001).

23

2.3.2 Dělení zlomenin

Dle mechanismu vzniku:

Kompresivní zlomeniny – násilí účinkuje v ose kosti, nejčastěji se tento

druh vyskytuje u zlomenin těl obratlů či hlavic dlouhých kostí.

Impresivní zlomeniny – tlak působí na malou část kosti, jež následně

vtlačuje dovnitř, jedná se například o zlomeniny lebečních kostí.

Tahové zlomeniny – zde se uplatňuje tah šlach a svalů, zejména v místech

úponů. Pro tento druh zlomenin je charakteristické odlomení tuberculum

maius humeri, zlomenina olecranonu ulny nebo zlomenina čéšky.

Ohybové zlomeniny – jsou způsobeny posunovými silami („zásuvkový

mechanismus“). Časté jsou u zlomenin krčku femuru.

Dle charakteru a průběhu lomné linie:

víceúlomkové zlomeniny

příčné

šikmé

spirální

tříštivé

Dle lokalizace a typu jsou zlomeniny děleny pomocí AO klasifikace

(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen). Tato klasifikace byla zavedena roku

1987 a v roce 1997 doplněna jako systém CCF (Comprehensive Classification of

Fractures). Podkladem je rtg snímek a zlomeniny definuje pro běžnou klinickou praxi

čtyřmístným kódem. Číslice pátá slouží jako doplněk a je určena pro zvláštní

vyhodnocování (např. poranění radioulnárního spojení).

První kódová číslice označuje anatomickou oblast zlomeniny:

1 - humerus

2 - ulna a radius

3 - femur

24

4 - fibula a tibie

5 - páteř

6 - pánev

7 - kosti ruky

8 - kosti nohy

9 - jiné kosti

Druhá číslice značí poraněný úsek kosti:

1 - proximální část

2 - diafýza

3 - distální část

Proximální nebo distální část je vymezena čtvercem. Ten je dán v nejširším

průměru kloubu v předozadní projekci.

Třetí místo kódu patří písmenu A, B nebo C, které označuje povahu zlomeniny.

Za písmenem je na čtvrtém místě kódu číslice 1 až 3, ta udává závažnost postižení

(Pokorný, 2002).

Dle vzájemného postavení úlomků:

dislokované

nedislokované

Posun úlomků je možný v těchto směrech:

dislocatio ad latus (posun do strany)

dislocatio ad axim (posun z osy)

dislocatio ad peripheriam (rotační posun)

dislocatio ad longitudinem (posun do délky)

cum contractione (zkrácení)

25

cum distractione (prodloužení)

Mimo výše uvedených možnosti dělení existují další východiska, např. dle

charakteru lomu (úplné, neúplné) nebo dle lokalizace (diafyzární, metafyzární

a epifyzární). 5 – 10% všech zlomenin v dětském věku představují právě poranění

epifyzární chrupavky. Jelikož zde dochází k narušení zóny růstu, jedná se o velmi vážné

úrazy. Vlivem růstové činnosti v oblasti zlomeniny mohou být později způsobeny

deformity kostí (Zeman, Krška, 2011).

2.3.3 Diagnostika zlomenin

Při diagnostice poranění páteře se uplatňuje anamnéza, klinické vyšetření

a zobrazovací metody.

Anamnéza přináší cenné údaje o vzniku traumatu. Orientačně se zjišťuje lokalizace

bolesti a její případná iradiace. Mezi důležité otázky patří přítomnost parestezií,

omezení aktivního pohybu končetin nebo ztráta citu. U pacientů v bezvědomí je třeba

na základě mechanismu poranění již na místě nehody předpokládat poranění páteře,

dokud není vyloučeno (Ferko, 2002; Koudela, 2002; Pokorný, 2002).

Klinické vyšetření se týká známek zhmožděnin, edémů, krvácení do kůže. Palpací

a poklepem se kontrolují trnové výběžky, u kterých je posuzována bolestivost, pevnost,

jejich vzájemná vzdálenost a postavení v souvislé linii. Velký význam má tonus

paravertebrálního svalstva. Při vyšetřování v akutní fázi po poranění se vynechává

zjišťování pohyblivosti páteře, protože hrozí případná traumatizace míchy. Důraz je

kladen na neurologickou symptomatologii. Proto pokud je při orientačním vyšetření

cítivosti a motoriky končetin podezření na míšní lézi, okamžitě následuje podrobná

neurologická prohlídka.

Mezi nejdůležitější pomocné zobrazovací metody patří rentgenové vyšetření.

Hrudní páteř je běžně snímána ve dvou projekcích, v předozadní a boční. Horní úsek se

kvůli sumaci s hrudním košem a lopatkami v boční projekci nedá popsat dostatečně

přehledně. Průběžné RTG snímky jsou dále sledovány při kontrolách hojení zlomenin.

26

Další zobrazovací metodou je počítačová tomografie (CT). Toto vyšetření je

indikováno zejména u poranění axiálního skeletu. Dostáváme cenné informace

o charakteru zlomeniny, poranění obratlového těla či přítomnosti úlomků kosti

v okolních strukturách.

V neposlední řadě stojí dnes poněkud nedoceněná klasická tomografie. Ta je pro

diagnostiku zlomenin především krční a hrudní páteře velmi užitečná.

Nukleární magnetická resonance (MRI, NMR) je zobrazovací metodou, která má ve

vyšetřování pro traumatologii pohybového aparátu menší význam. Velkou důležitost má

však pro využití při ortopedickém vyšetření páteře (Ferko, 2002; Koudela, 2002;

Pokorný, 2002).

2.3.4 Léčba zlomenin

Při léčení zlomenin se prolínají tři stejně důležité prvky. Jde o co nejlepší repozici

úlomků, jejich imobilizaci či fixaci a v neposlední řadě o účelnou fyzioterapii.

2.3.4.1 Konzervativní terapie

Neoperační léčení zlomenin je obecně méně rizikové. Na druhou stranu má však

dlouhotrvající znehybnění neblahý vliv na trofiku svalů, vazivových tkání a ostatních

struktur. V průběhu léčby se vyskytují svalová ochabnutí, atrofie, kontraktury či řídnutí

kostí kvůli inaktivitě.

Konzervativní typ léčby je nejstarší metodou. Horní úsek hrudní páteře je léčen

většinou konzervativně, protože operačně je hůře přístupný. Při funkčním léčení se však

v mnoha případech objeví sekundární kyfotizace. Tomu se předchází znehybněním

ortézou nebo hallo-vestou (Příloha č. 4). Terapie zlomenin střední a dolní hrudní páteře

má dvě alternativy: funkční léčbu klidem na lůžku dle Magnuse a znehybnění

v sádrovém korzetu dle Böhlera (Hudec, 2004; Pokorný, 2002; Zeman, Krška, 2011).

27

Při principu funkční léčby na lůžku (Magnus) je povoleno otáčení těla na rovné

podložce v časovém rozmezí 6 – 12 týdnů. Rekonvalescence by měla zajišťovat aktivní

podporu lordotizace Th/L přechodu. Poloha v polosedu či sedu je absolutně vyloučena.

Repozice dle Böhlera se provádí v lokální anestezii vleže na zádech za pomocí

RTG. Pacient je zavěšením v popruhu naveden do hyperlordózy v oblasti Th páteře

a poté následuje aplikace korzetu. Důležitá je doba zavěšení, která čítá 20 až 30 minut,

při níž musí dojít k uvolnění paravertebrálních svv., tím je umožněna korekce postavení

daného segmentu. Sádrové korzety se kvůli značnému dyskomfortu a nemalé váze

v dnešní době využívají jen minimálně. Nejčastěji se stabilizuje korzetem (Jewettův

korzet – Příloha č. 5) či trojbodovou ortézou. Korzet se z ventrální strany opírá o

sternum a symfýzu, ze strany dorzální o bederní lordózu. Pacient co nejdříve trénuje

dechovou a cévní gymnastiku pro nácvik vykašlávání a prevenci embolie. Důležité je

polohování proti vzniku dekubitů, aktivní cvičení posturálního svalstva a včasná

vertikalizace. Pro odlehčení chůze jsou doporučovány berle.

2.3.4.2 Operační terapie

Netvoří protipól léčbě konzervativní, oba postupy se vzájemně doplňují.

Spondylochirurgické ošetření není indikováno jen u pacientů s jasným poškozením

míchy, ale i v tom případě, jedná-li se o výraznou instabilitu či deformitu páteře nebo

pokud jde o zranění, které by ohrožovalo míchu v budoucnu. Operace zaručuje možnost

stabilní fixace zlomenin a především mnohem časnější rehabilitaci. Znamená to

minimalizaci vzniku atrofií a kontraktur. Naopak se zde zvyšuje riziko infekce

a prodlužuje se doba kostního hojení. Díky soustavné fyzioterapii, která se provádí po

celou dobu hojení, se však celková doba léčení kosti zkracuje (Pokorný, 2002; Zeman,

Krška, 2011).

Existují tři typy operačních zákroků se zadním přístupem:

transpedikulární stabilizace a zadní spondylodéza

intrakorporální spongioplastika

28

interkorporální (intersomatická) fůze

Při předním přístupu je nejschůdnější videotorakoskopie:

videoasistovaný torakoskopický přístup

Transpedikulární stabilizace a zadní spondylodéza

U instabilních zlomenin se hrudní obratle pod kontrolou rtg stabilizují

transpedikulárně. Šrouby jsou zavedeny v úhlech odpovídajícím stavbě hrudních

obratlů. K tomuto se používají tzv. vnitřní páteřní fixatéry (Socon, Kluger aj.).

Pedikulární šrouby (4 až 6 mm silné) jsou připojeny upínacími prvky na podélné nosiče.

Po montáži implantátu je možné poraněnou oblast páteře reponovat rozličnými

pomůckami. Lze to provést ve všech třech směrech (extenze – flexe, distrakce –

komprese, rotace). Když se spojovací elementy dotáhnou, umožní fixatéry v době

hojení přijatelnou „úhlovou stabilitu“ páteřního systému. Mnoho druhů těchto vnitřních

fixatérů může poskytnout zvýšení biomechanické pevnosti aplikací ještě příčného

stabilizátoru. To se uplatní především u rotačně nestabilních traumat. Při operaci se

zpravidla pracuje s pedikly zdravého obratle nad a pod obratlem poraněným. Jestliže

jsou pedikly zlomeného obratle nedotčeny a jeho spodní část tohoto obratle

netraumatizována, dá se instrumentovat monosegmentálně. K takto uskutečněnému

zadnímu ustálení může být přiložena houbovitá kostní tkáň (spongióza). Jedná se pak

o zadní spondylodézu v oblasti spongiotizovaného oblouku a meziobratlových kloubů

(Pokorný, 2002; Zeman, Krška, 2011).

Intrakorporální spongioplastika

Poraněný obratel lze transpedikulární cestou napřímit vyzdvižením horní krycí

desky obratle. Defekt, který tímto vznikne, je pak vyplněn spongiózou či

biokeramickým materiálem (hydroxylapatit, sklokeramika). U kompresních zlomenin

v osteoporotické části se dá tento výkon provést pod RTG zesilovačem perkutánně.

V tomto případě se k němu užívá in-situ tvrdnoucí biokeramika (např. typ Norian).

29

Interkorporální (intersomatická) fúze

Podmínkou pro stabilní hojení bez ztráty korekce je přední spodylodéza

(intersegmentální hojení kosti). Při kontrole rentgenu se transpedikulárně odstraňuje

meziobratlový disk a jsou rozrušovány chrupavčité krycí plochy. Pracuje se zde

s poškozenou horní krycí plochou poraněného obratle. Meziobratlový prostor lze také

instrumentovat nadobočním přístupem perkutánně. Při výkonu se postupně po vodícím

drátu zavádí sada dilatačních trubiček, které mají tupý konec (zabránění poškození

nervových a cévních složek). Pomocí chirurgické jehly (trokáru) je odstraněn poraněný

discus a chrupavčité části krycích ploch. Dále pak lze díky jehle umístit kostní štěpy

nebo biokeramický materiál (Pokorný, 2002; Zeman, Krška, 2011).

Videoasistovaný torakoskopický přístup

Provede se šikmá krátká torakotomie (5 až 7 cm). Ta umožní, za asistence

videokamery a RTG zesilovače, preparaci traumatizovaného obratle a meziobratlového

prostoru bez resekce žebra. Pro stabilizaci je pak aplikován kostní štěp a kovový

implantát. Vlastní výkon se zpravidla týká odstranění jedné meziobratlové ploténky

a tříštivé oblasti jednoho obratle či totální korpektomie, kdy jsou odstraněny oba

sousední disky. Porušení celistvosti je pak nahrazeno autologním či alogenním štěpem.

Pokud bylo nutno předtím provést resekci žebra, získává se pak štěp právě z něj. Dále se

používají štěpy z tkáňové banky nebo implantáty heterogenní (Synex, Harmsova

klícka). Dosažení stability se obvykle týká jednoho až dvou úseků. Podobné

mechanické vlastnosti mají i kovové implantáty (MACS, Ventrofix, M2 aj.). Operované

oblasti zajišťují rovnováhu ve všech rovinách (Boszcyk, Bierschneider, 2005; Hudec,

2004; Kočiš, Wendsche, 2009; Pokorný, 2002; Reinhold, Knop, 2009; Zeman, Krška,

2011).

30

2.3.5 Hojení zlomenin

Hojením zlomenin rozumíme návrat kosti k původní integritě a získání její původní

pevnosti. Aby hojení probíhalo správně, je potřeba adekvátní biologické schopnosti

organismu na zlomeninu reagovat. To znamená, že v místě zlomeniny musí být

přítomny pluripotentní žijící buňky. Základním předpokladem je tedy zachování

cévního zásobení.

Hojení se dělí na nepřímé a přímé:

Nepřímé hojení (spontánní) je hojení svalkem s typickým návratem celistvosti

kosti. Má 5 stadií, ty probíhají endostálně (uvnitř kosti) a periostálně (na povrchu kosti):

Hematom - vzniká kolem každé fraktury, do něj pronikají okolní cévy a utvářejí tak

cévnatou, jemnou tkáň neboli svalek (granulační callus).

Fibrozní svalek – svalek se průnikem fibroblastů do granulační tkáně zpevňuje na

svalek vazivový.

Chrupavčitý svalek – vnikem chondroblastů se vazivový svalek vyplní chrupavkou,

mezitím pronikají do svalku osteogenní buňky.

Kostní svalek – díky osteogenním buňkám je tvořen nepravidelnou pletivovou kostí

a je schopen pevné fixace úlomků.

Remodelace kosti – toto stadium je nejdelší, dochází k resorpci přebytečného

endostálního a periostálního svalku. Znovu je vytvořena dřeňová dutina a korigují se

případné odchylky (to především v dětském věku). Remodelace probíhá řadu měsíců až

let.

Přímé hojení (kontaktní) provází stabilní kompresivní osteosyntézy. Neprobíhá ve

stadiích svalku, kost se znovu stává celistvou díky prorůstání cév osteony (základní

stavební jednotky kosti). Úkolem osteonů je v podélné ose přemostit lomovou linii

(Koudela, 2002).

31

2.3.6 Pozdní následky zlomenin páteře

Hlavním cílem terapie zlomenin páteře je prevence vzniku následných komplikací.

Mezi takové patří např.:

Infekce – může k ní dojít následkem otevřené zlomeniny nebo jako komplikace

operačního výkonu. Nejčastějším agens je Staphyllococcus aureus. Při akutní infekci je

řešením agresivní operační léčba (debridement – chirurgická toaleta rány, laváže –

vyplachování rány) nebo podávání antibiotik.

Opožděné hojení – jedná se o takové hojení zlomeniny, kdy jsou patrné jisté

známky hojení, avšak doba neodpovídá obecně platné době hojení dané zlomeniny,

zároveň ale nepřesahuje dvojnásobek doby nutné ke zhojení. Terapie spočívá

v prodloužené imobilizaci nebo operačním výkonu u původně konzervativně řešené

léčby zlomeniny.

Zhojení v nesprávném postavení – vyskytuje se při špatně provedené repozici či

nevhodně zvolených kontrolách. Pro prevenci nesprávného zatížení kloubů

a následnému vzniku artrózy je třeba toto řešit osteotomií a osteosyntézou ve správném

postavení.

Pakloub – jde o deformaci těla obratle a hlavně rozvoj posttraumatické segmentální

instability. Deformace obratlového těla znamená částečné či úplné snížení jeho výšky.

Pakloub většinou vzniká v místě, kde je rozštěpené celé tělo obratle, dislokované

úlomky a do defektu vnikají části intervertebrální ploténky. Přestože se postižení týká

jednoho určitého segmentu, páteř na něj reaguje jako celek. Zaujme kompenzační

postavení, které je nejvíce promítáno v přilehlých pohybových oblastech. K tomu je

situace zhoršena „méněcennou“ jizvou, jež vznikne hojením vazů zadního sloupce. Vše

z toho vede k vývoji deformace, v první řadě kyfózy. Její postupný rozvoj trvá dlouhou

dobu a jasně viditelný se ukáže měsíce i roky po úrazu. K prvnímu subjektivnímu

příznaku náleží bolest. Následkem těžké deformity mohou být tlakové změny na kůži

a podkoží, případně můžeme zaznamenat i útlak durálního vaku. V dalším případě

dojde k subluxaci meziobratlových kloubů a artrotickým změnám. Toto následuje útisk

nervových kořenů a zhoršující se progresi situace. K řešení chronické nerovnováhy

32

bývají často nutné komplikované rekonstrukční zásahy. Ale výsledky nejsou tak

úspěšné, jako při adekvátním řešení raného traumatu (Koudela, 2002; Krbec, 2001).

2.4 Hluboký stabilizační systém páteře (HSSP)

Páteř společně s hrudníkem a pánví vytváří pomocí stabilizační funkce svalů jakýsi

rám pro funkci svalů s vlivem na končetiny. Zásadním dějem pro vlastní fyziologický

a morfologický vývoj páteře a pro její fyziologické zatížení je spolupráce mezi

ventrálním a dorzálním svalstvem. Pro uplatnění rovnováhy vnitřních sil v oblasti krční

a hrudní hraje hlavní roli souhra mezi hlubokými extenzory šíje (m. semispinalis capitis

et cervicis, m. splenius capitis et cervicis, m. longissimus cervicis et capitis a ventrální

muskulaturou (m. longus coli et capitis).

V případě bederní páteře má zásadní význam spolupráce mezi extenzory a flexory

bederní a dolní hrudní páteře, jež jsou tvořeny funkční synergií svalů mezi bránicí,

abdominální muskulaturou a svaly pánevního dna (m. levator ani, m. coccygeus, m.

transversus perinei superficialis et profundus, m. sphincter urethrae, m.

ischiocavernosus, m. bulbospongiosus, m. sphincter ani externus). Prostřednictvím

nitrobřišního tlaku stabilizuje tato flekční souhra páteř z ventrální strany. Zapojena je

při jakékoliv statické zátěži a doprovází každý cílený pohyb horních a dolních končetin.

Pro vývoj patologie je zásadní, že pohybový vzor posturální stabilizace je přenášen

do všech pohybů, které vykonáváme. K nejběžnějším problémům se řadí nedostatečnost

ventrální stabilizace páteře a naopak nadvláda extenční aktivity povrchových dorzálních

svalů.

HSSP je v zásadě tvořen tzv. lokálními stabilizátory, jejichž nejpodstatnější

schopností je přímá účast na segmentálním pohybu. Při jejich vhodném a časném

zapojení je daný segment lépe chráněn před postupným přetížením vlivem v čase se

hromadících sil. Ekonomická práce globálního svalstva se odvíjí také od kvalitě

vytvořeného punctum fixum, kterého je docíleno opět prostřednictvím lokálních,

hlubokých svalů (Kolář, 2006; Suchomel, 2006).

33

V terapii jde v prvé řadě o zapojení vlastního hlubokého stabilizačního systému

(tedy již zmíněných lokálních stabilizátorů). To se děje buď přímo, snahou o částečně

izolované, volní zapojení např. hlubokých flexorů krku nebo v koaktivaci svalstva, která

splňuje podmínky ekonomického, centrovaného postavení (pohybu). Jmenujme některé

terapeuticky účinné postupy – práce s lokálními stabilizátory, práce s přímou

segmentální stabilizací, terapie v centrovaných polohách, udržení centrovaného

postavení při pohybu. Dále terapeutické zatížení spíše s vyšší frekvencí střední intenzity

oproti občasnému maximálnímu zatížení. Postupný vývoj terapie ve smyslu zvyšujících

se nároků na vlastní stabilizační systém a neustálá kontrola efektu terapie, jednotlivých

léčebných kroků a stavu funkce. Poslední zmíněné představují nezbytnou zpětnou vazbu

pro terapeuta a případnou korekci léčby.

Na závěr je třeba připomenout, že individuální přístup k pacientům a jejich potížím

je to, co udává způsob aktivace HSSP. V podstatě jde o zvolení co možná

nejvhodnějšího aferentního vstupu, kam např. spadá i vhodně zvolený způsob slovní

instrukce. K dalším řídícím prvkům pro terapii se řadí reakce pacienta, jeho

pohybového systému a schopnost terapeuta tuto reakci vypozorovat. V neposlední řadě

je odrazem kvalitní funkce HSSP také např. zachovalá funkce rotace páteře. Tu můžeme

pozorovat třeba při chůzi. Absence rotačních pohybů páteře či jejich alterace nás již při

zběžné aspekci přivádí k dysfunkci tohoto systému. Tato funkční patologie je velmi

výrazná nejen u pacientů jako takových, ale například i u většiny kulturistů. U těch se

na aktivaci HSSP zpravidla nemyslí a aktivací pouze určitých globálních svalů

dostatečná funkce hlubokého svalstva vymizí. Fakt, že dysfunkce či insuficience

hlubokého stabilizačního systému se nenachází pouze u pacientů, ale i u zdravých

jedinců, upozorňuje na to, že vždy hraje roli individuální schopnost autoreparace a

kompenzace obtíží (Kolář, 2006; Suchomel, 2006).

34

2.4.1 Testy na HSSP

Extenční test

Výchozí poloha: vleže na břiše, paže leží podél těla ve středním postavení nebo

jsou pokrčeny a vedle opřeny o ruce (podpor ležmo).

Provedení testu: testovaný zvedne hlavu nad podložku a provede pohyb do mírné

extenze, kde zastaví.

Sledujeme koordinaci v aktivaci dorzálních svalů a laterální skupiny břišních svalů,

postavení a souhyb lopatek a zapojení ischiokrurálního svalstva a m. triceps surae.

Neměla by být patrná výrazná aktivace PV svalů s důrazem v oblasti thorakolumbálního

přechodu. Dále jsou při patologii rotovány dolní úhly lopatek zevně a vyskytuje se

nadměrná aktivita ischiokrurálních svalů, s níž se občas spojí aktivita v m. triceps surae.

Tyto svaly by měly být zapojeny jen minimálně, pacient má být schopen je při extenzi

trupu relaxovat (Příloha č. 6).

Test flexe trupu

Výchozí poloha: vleže na zádech.

Provedení testu: Sledovaný provede pomalou flexi krku a postupně i celého trupu.

Vyšetřující palpuje dolní nepravá žebra v medioklavikulární čáře a hodnotí jejich

souhyb.

Během flekčního pohybu sledujeme reakci hrudníku. Správně by se při flexi krku

mělo aktivovat abdominální svalstvo a hrudník by měl zůstat v kaudálním postavení.

Během flexe trupu se má zapojit laterální skupina břišních svalů. Při špatném provedení

dochází během flexe krku ke kraniálnímu souhybu hrudníku a clavicul. Flexe trupu

probíhá v nádechovém postavení hrudníku. Dochází při ní k laterálnímu pohybu žeber

a ke konvexnímu vyklenutí postranních abdominálních svalů. Aktivován je nejvíce m.

rectus abdominis. Často se vyskytne diastáza břišní (Příloha č. 7).

Brániční test

35

Výchozí poloha: vsedě, páteř je v napřímeném držení. Hrudník se nachází

v kaudálním (výdechovém) postavení.

Provedení testu: vyšetřující palpuje dorzolaterálně pod dolními žebry a v této

oblasti mírně tlačí proti skupině abdominálních svalů (Příloha č. 8). Zároveň palpačně

kontroluje postavení a chování dolních žeber. Hrudník je stále v kaudálním postavení

a pacient je vyzván k provedení protitlaku s roztažením dolní oblasti hrudníku. Páteř při

testování zůstává v napřímeném držení.

Správně by měl být vyšetřovaný schopen zapojit bránici v souhře s činností

břišního lisu a pánevního dna. Sledována je též symetrie (resp. asymetrie) v aktivaci

svalů. Při provádění protitlaku dochází k rozšíření dolní oblasti hrudníku dorzolaterálně,

mezižeberní prostory se rozšiřují. Pokud je aktivace svalů prováděna chybně,

patologicky dojde ke kraniální migraci žeber a hrudník se dostatečně nerozšíří. Není

tedy možná stabilizace dolních segmentů páteře (Kolář, 2012).

2.4.2 Vyšetření dechového stereotypu

Hodnocení respiračního stereotypu nám umožňuje posoudit aktivaci bránice a její

funkční vztah s břišními svaly. Dýchání je z kineziologického hlediska rozděleno na

brániční a kostální (horní hrudní typ respirace).

Vyšetření je možné provádět v různých výchozích polohách. Vleže na zádech,

vsedě i ve stoji. Přitom palpujeme dolní hrudník a některý z pomocných respiračních

svalů (skalenové svv., prsní svv., horní část trapézového svalu atd.).

Brániční dýchání – při tomto způsobu dýchání se při inspiraci aktivuje (oplošťuje

se) bránice. Vnitřní orgány jsou tak stlačovány kaudálně. Dolní hrudní dutina spolu

s břišní dutinou jsou rovnoměrně rozšiřovány. Sternum se pohybuje ventrálně a nemění

své postavení v transverzální rovině. Palpací žeber sledujeme rozšiřování mezižeberních

prostor, dolní část hrudníku se roztahuje laterálně a ventrodorzálně. Auxiliární dechové

svaly jsou relaxovány.

36

Kostální dýchání – při horním hrudním typu dýchání se pohyb sterna děje

kraniokaudálně a rozšiřování hrudníku je velmi omezeno. V mezižeberních prostorách

nedochází k žádnému pohybu a do inspirace se zapojují auxiliární svaly. Povaha tohoto

stereotypu a jeho kontrola vzájemně souvisí s výsledky klinických testů na stabilizační

funkci páteře. Pokud tedy pacient není způsobilý provést brániční typ respirace, ukazuje

to na nedostatečnou (resp. porušenou) souhru mezi bránicí a břišním svalstvem (Kolář,

2012).

2.5 Funkční diagnostika

Podmínkou léčebného úspěchu je precizní diagnóza. Musí být diferenciální povahy,

aby bylo možné odlišit patologickou složku motoriky od složky funkční. Terapeut

vyšetřuje a hodnotí zvláště motorickou funkci, porucha struktury je záležitostí chirurga.

Tudíž je fyzioterapeut nucen sám si stanovit kineziologickou diagnózu poruchy

pohybové funkce. Tato je jak povahy kvalitativní, tak kvantitativní.

Terapeut nevyšetřuje pouze izolovaný pohyb, avšak hodnotí celé motorické chování

pacienta, včetně posturálních změn. Pohybové chování je souborem všech pohybových

aktivit jedince, jež vymezuje jeho sociální chování i životní příběhy, stává se ale též

často zdrojem právě motorických a posturálních poruch. Fyzioterapeut sám rozhoduje

o přístupu k osobnosti nemocného, aby byl úspěšný. Musí poskytnout nabídku

reedukace pohybové funkce. A to nejen dle kineziologické diagnózy. Reedukace má být

upravena na míru osobnosti jedince. Toto provede fyzioterapeut sám či po konzultaci

s lékařem, který mu pacienta předal (Véle, 2012).

2.5.1 Stanovení diagnózy

V první řadě je podstatný odběr anamnézy, kde nám pacient sdělí místo, čas a

mechanismus úrazu. Následuje kineziologické vyšetření:

Aspekce – pacienta začínáme pozorovat již od první chvíle našeho setkání.

Všímáme si antalgického držení těla, chůze, pohybových stereotypů (Kolář, 2012).

Hodnotíme, jakým způsobem se pacient zvedá ze židle – orientační posouzení flexe a

37

extenze. Dále sledujeme nemocného ve stoji pouze ve spodním prádle. Hodnotíme

zakřivení páteře v sagitální, transverzální a frontální rovině, rozvíjení páteře, rozdílné

postavení gluteálních rýh, thorakobrachiální trojúhelníky, symetrii ramen, atd.

Palpace – palpačně vyšetřujeme pružení segmentů, postavení pánevních spin.

Pozornost věnujeme hyperonu nebo hypotonu svalů, prosak kůže, změny posunlivosti

kožní řasy.

Antropometrie a goniometrie – měříme délky a obvody končetin a pohyblivost

kloubní.

Statické vyšetření páteře – pomocí olovnice zaznamenáváme odchylky od

fyziologického zakřivení páteře ve frontální a sagitální rovině.

Dynamické vyšetření páteře – testy dle Schobera, Čepojeva, Stibora, Thomayera,

Forestiera, Ottovu inklinační a deklinační vzdálenost, testy lateroflexí.

Chůze – pozorujeme souhyby pánve a DKK, odvíjení chodidla, došlap na paty,

synkinézy HKK a trupu. Lze vyšetřit modifikovaná chůze po špičkách a po patách

(Haladová, Nechvátalová, 2010; Kolář, 2012).

38

3 SPECIÁLNÍ ČÁST

Tato kapitola je zaměřena na fyzioterapeutické metody, které je možno použít při

terapii zlomenin hrudních obratlů.

3.1 Kinezioterapie

Jedná se o jednu z hlavních léčebných metod fyzioterapie, kdy hlavní roli

v terapeutickém procesu hraje pohyb. Rovněž patří mezi nejčastěji používané. Začíná se

provádět co nejdříve, jakmile to umožní stav pacienta. Cílem kinezioterapie je dosažení

adekvátního či potřebného provedení pohybu jako předpokladu pro uskutečnění

motorických aktivit v běžném životě. KT využívá vědecky zdůvodnitelné a empiricky

účelné pohyby k udržení ohrožené funkce tělesných ústrojí, nebo pokud již byla tato

funkce ztracena, k jejímu znovuzískání.

Kinezioterapie je terapeutický způsob, který je indikován a prováděn zdravotníkem.

Dělí se dle různých aspektů. KT podle místa provádění máme: na lůžku, v tělocvičně,

na hřišti, ve vodě, v terénu (vysokohorské prostředí, lázeňský park, atd.), v domácím

prostředí. Případně i ve vhodných podmínkách i na pracovišti jako samostatné cvičení

při léčbě i pro prevenci obtíží, pokud byl předtím pacient dostatečně poučen. Jako

poslední uveďme prostředí specifická, např. KT v rámci speleoterapie v jeskynním

klimatu.

Dále podle počtu pacientů lze kinezioterapii rozdělit na individuální a skupinovou.

První zmíněný typ se užívá k cílené pohybové léčbě jedince s konkrétním funkčním

či strukturálním postižením. Nabízí terapeutovi individuální přístup po psychosomatické

stránce, podrobnou kontrolu pacientova stavu a úzkou spolupráci terapeuta

s nemocným. Tím je umožněn vysoký stupeň soustředění obou zúčastněných. Hojně zde

dochází k fyzickému kontaktu fyzioterapeuta s pacientem (např. při vedení pohybu,

bránění pohybu, provádění stimulace, facilitace, atd.), (Dvořák, 2007).

39

Oproti tomu skupinová kinezioterapie je z hlediska využití terapeutova času

ekonomičtější, avšak není již tak specifická a cílená. Jedná se o cvičení dvou a více

pacientů s obdobnou diagnózou či podobným léčebným zaměřením.

Kinezioterapie se též rozděluje dle zaměření na určitou složku pohybu. Může se

jednat o zvětšení svalové síly, rozsahu kloubního pohybu, zlepšení koordinace pohybu,

tvorbu správných pohybových stereotypů. Také jde o celkové zlepšení kondice či

schopnost relaxace.

Další kategorií je cvičení dané části těla, systému nebo funkce.

A nakonec je kinezioterapie dělena na pasivní (pasivní pohyby a polohování,

trakce, apod.), semiaktivní (pohyby vykonané s částečnou pomocí terapeuta nebo

přístroje) a aktivní (pacient sám vykonává pohyby bez cizí pomoci) (Dvořák, 2007).

3.2 Vojtův princip: reflexní lokomoce

Zakladatelem tohoto diagnostického a terapeutického principu byl v 50. letech

20. století český neurolog prof. MUDr. Václav Vojta (1917 – 2000). Vycházel

z představy, že základní motorické vzory jsou geneticky programovány v centrálním

nervovém systému každého jedince. Tomu jsou k dispozici jako „stavební kameny“ pro

vzpřímení a pohyb vpřed. Při poruchách CNS či pohybové soustavy je přirozené

zapojení těchto vzorů omezeno. Reflexní lokomoce nám skýtá možnost aktivovat CNS

s cílem znovuobnovení vrozených fyziologických pohybových vzorů.

Základem terapie je vývojová kineziologie. Jednotlivé vývojové fáze (stabilní

polohou na zádech počínaje, chůzí konče) se hodnotí nejen v jejich konečné statické

podobě, ale též jakým způsobem k proměně z jedné polohy do druhé dochází a jaké

svaly jsou při tom aktivovány. Vojta označuje pro lokomoci za důležité tři komponenty:

automatické řízení polohy těla, vzpřímení trupu proti gravitaci a k tomu příslušnou

fázickou pohyblivost. Tato se projevuje úchopovým a kráčivým pohybem končetin

(Kolář, 2012).

40

Touto metodou lze vstoupit do geneticky kódovaného motorického programu

člověka – do jeho řízení. Přesným zásahem z periferie je vyvolána exaktní pohybová

odpověď. Ve specifických výchozích polohách se v přesně vymezených oblastech na

těle provádí manuální aplikace tlaku na tzv. spoušťové zóny. Tyto zóny slouží

k vyvolání automatických lokomočních pohybů, které jsou autorem označeny jako

„reflexní plazení a reflexní otáčení“. Sumovanou stimulací bodů lze po různé době

vyvolat působení komplexní pohybové reakce. Tyto motorické odpovědi nejsou

náhodné, ale zákonitě dané a pravidelné. Jednotlivé motorické průběhy připomínají

pohyby, které jedince dovedly ke vzpřímenému držení těla a chůzi.

Jednou z hlavních podmínek pro pozitivní účinek terapie je její včasné zahájení.

Pak je možné obnovit fyziologické pohyby dříve, než je tomu zabráněno rozvojem

patologických náhradních vzorů. Opakovanou terapií je dosaženo napřímení páteře,

ruce a nohy mohou být cíleněji využity pro opěrné a úchopové funkce. Dochází ke

kvalitnějšímu udržení rovnováhy a lepší orientaci v prostoru. Dále k aktivování svalů,

které pacient není schopen zapojit vlastní vůlí. Cílem léčby je též zabránit nežádoucím

jevům, jako je bolest, omezení funkce a síly (Kolář, 2012).

3.3 Senzomotorická stimulace

Na této metodice začal pracovat prof. MUDr. Vladimír Janda ve spolupráci s Marií

Vávrovou v 70. letech 20. století. Název má zdůrazňovat vzájemnou souvislost

aferentní a eferentní informace při řízení motoriky. Princip senzomotorické stimulace

byl nejprve využíván při léčbě nestabilního kolena a kotníku. Dnes se používá při

terapii funkčních poruch pohybového systému, zvláště pak stabilizačních svalů.

Technika disponuje soustavou balančních cviků prováděných v různých posturálních

polohách. Z celého konceptu jsou nejdůležitější cviky ve vertikále. Důraz je kladen na

facilitaci pohybu z chodidla. Přes kožní exteroceptory a proprioceptory ze svalů

a kloubů se zvyšuje aferentace do CNS. Na facilitaci má podíl i aktivace hlubokých

svalů nohy při formování a trénování cvičebního prvku „malá noha“. Další oblasti, které

41

byly popsány jako proprioceptivně významné, jsou krátké extenzory šíje, oblast sakra

a spinovestibulocerebelární okruh (Kolář, 2012).

Mezi hlavní cíle cvičení patří zvýšení kvality svalové koordinace, úprava poruch

rovnováhy, adekvátnější držení těla a stabilizace trupu ve stoji a chůzi, začlenění

nových pohybových programů do běžných denních aktivit. Při fázi učení pohybu by měl

terapeut klást důraz na kvalitu prováděného pohybu. Důvodem je velmi obtížná změna

již jednou zautomatizovaného motorického programu.

Metodické postupy jsou různé. Můžeme jmenovat například již zmíněný cvik „malá

noha“ nebo cvičení na labilních plochách (válcová či kulová úseč, pěnové podložky,

balanční sandály apod.), (Kolář, 2012).

3.4 Feldenkraisova metoda

Myšlenkou Moshé Feldenkraise je to, že jednáme dle obrazu, který jsme si sami

o sobě vytvořili. Obraz může být velmi často zkreslený a my nevyužijeme svou

skutečnou kapacitu pro dané pohyby. Čím více se představa o vlastním tělesném

schématu přibližuje realitě, tím jsou pohyby přesnější a mnohem účelnější. Testování

tělesného schématu spočívá například v tom, že pacienta vyzveme, aby nám se

zavřenýma očima ukázal hloubku svého hrudníku nebo šířku pasu. Posuzujeme, o kolik

se skutečnost liší od pacientovy představy. Dalším faktorem, majícím vliv na kvalitu

pohybu, je schopnost propriocepce. Tu lze vyšetřit tak, že pacienta necháme opakovat

pohyb, který mu předtím předvedeme. Zde sledujeme rozdíl mezi jednotlivými

provedeními. Pro ekonomický pohyb je také velmi důležitá relaxace. Principem cvičení

je především zlepšení kvality pohybu (Kolář, 2012; Rywerant, 2003).

3.5 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace

Základy této metodě položil dr, Herman Kabat v 50. letech minulého století. Na

rozvoji konceptu se dále podílely fyzioterapeutky Margaret Knottová a Dorothy

Vossová. Jak naznačuje název, jedná se o metodu, která usnadňuje reakci

42

nervosvalového mechanismu za pomoci proprioceptivních orgánů. Mimo tohoto jsou

míšní motoneurony současně ovlivňovány prostřednictvím eferentních impulsů

z vyšších motorických center. Tato centra také reagují na impulsy z taktilních,

zrakových a sluchových exteroceptorů. Stimulace proprioceptorů je dosahováno

různými hmaty a pasivními nebo aktivními pohyby, stejně jako pomocí statické či

dynamické práce proti vhodně působícímu odporu (Holubářová, Pavlů, 2013; Kolář,

2012).

Techniky PNF podporují odpovědi nervosvalového aparátu přes mechanismus

stimulace proprioceptorů. Neurofyziologický mechanismus tohoto principu vychází ze

zásady, že „mozek myslí v pohybech, ne v jednotlivých svalech.“ Tudíž jsou základním

stavebním kamenem PNF tzv. sdružené pohybové vzorce. Znamená to, že pohybu se

účastní komplexní svalové celky a pohyb je uskutečňován v několika kloubech

a rovinách současně. Metoda vychází z přirozených pohybů každodenního života.

Všechny pohybové vzorce jsou navigovány diagonálním směrem a provázeny

společnou rotací. Rotační a diagonální prvek je v souladu s kostmi, klouby

a ligamentózním systémem skeletu. Pro každou část těla (hlava, krk, horní část trupu,

dolní část trupu a končetiny) jsou dvě diagonály. Každá z diagonál čítá dva vzorce, jež

jsou vůči sobě antagonistické. Dále má každý pohybový vzorec flekční a extenční

komponentu.

Primárním mechanismem konceptu PNF je využití kooperace velkých svalových

skupin. Jednotlivý sval totiž není sám zodpovědný za pohyb, ani za jednu jeho funkční

část. Při pohybu ho podporují synergisté (a on s nimi musí spolupracovat), jindy je

naopak schopen ujmout se role synergisty v jiném pohybovém vzorci. Sval, který

pracuje, dále potřebuje svaly, jež stabilizují určitý „bod“ (např. lopatku) – jedná se

o tzv. stabilizátory. K bodu je pak daný sval schopen se kontrahovat (Holubářová,

Pavlů, 2013; Kolář, 2012).

43

3.6 Dynamická neuromuskulární stabilizace

Pomocí technik DNS dle Koláře (2012) je možné ovlivnit funkci svalu v jeho

posturálně lokomoční funkci. Princip konceptu tkví v tom, že při rozvoji síly svalu nelze

vycházet jen z jeho začátku a úponu, ale také z jeho začlenění do biomechanických

řetězců. Řetězce není dobré odvozovat pouze z anatomických souvislostí, držet se

musíme i řídících procesů CNS.

Jak ve statické situaci (stoj, sed), tak při lokomoci jsou jednotlivé pohybové

segmenty zpevněny koordinovanou spoluprací agonistů a antagonistů. Posturální

aktivita předchází a doprovází každý cílený pohyb.

Cvičení začíná ovlivněním trupové stabilizace, resp. hlubokého stabilizačního

systému páteře. Ten je základním předpokladem pro cílenou funkci končetin. Koncept

využívá principy vycházející z programů, které zrají během posturálního vývoje. Jde

například o centraci kloubu a její následný vliv na stabilizační funkci nebo kladení

odporu proti plánované hybnosti atd. Posturální síla se vždy musí rovnat síle svalů

provádějících pohyb. Nesmí být větší, jinak pohyb vychází z náhradního

(patologického) řešení (Kolář, 2012).

3.7 Koncept vzpěrných cvičení: Brunkow

Léčebný koncept metody Roswithy Brunkowové (začala se jím zabývat v 60. letech

20. století) je založen na cílené aktivaci diagonálních svalových řetězců. Vývoj této

techniky vychází z jejích vlastních zkušeností a pozorování. Souvisel s její nehodou,

kdy byla pro následky úrazu nucena strávit nějaký čas na invalidním vozíku.

Jde o systém vzpěrných cvičení, jež umožňuje zlepšení funkce oslabených

svalových skupin, stabilizační trénink páteře a končetin bez nežádoucího zatížení

kloubů a opětovnému naučení se správných pohybů. Obecná zákonitost této metodiky

je založena na závislosti motorické aktivity na postavení aker vzhledem k trupu a hlavě.

Přes pasivní a později aktivní nastavení rukou v opoře zkoušela Brunkowová aktivovat

svalové řetězce, a tím docílit napřímení trupu. Získání opory na jednom akru

44

je nezbytný předpoklad zapojení dvojice protichůdně probíhajících svalových řetězců.

Vytvoření opěrného bodu může být jak reálné, tak virtuální.

K ovlivnění motoriky tato technika využívá specifických, facilitačních a inhibičních

metod prostřednictvím proprioceptorů, telereceptorů (akustické, optické podněty),

exteroceptorů a interoceptorů (změna polohy vnitřních orgánů). Významnou roli zde

hraje vědomé učení motoriky, pozornost a koncentrace, uvědomění si spektra vnímání

kvality, pochopení optické a akustické nabídky a její přenesení na kinestetickou úroveň.

Terapie určitým způsobem vychází z vývojové kineziologie. To znamená, že při výběru

pozic vzpěrných cvičení respektuje jednotlivé stupně motorického vývoje dítěte (Kolář,

2012).

3.8 Spinální cvičení

Podstatou spinálního cvičení je rotace páteře. Tím tedy rozumíme protichůdné

otáčení horní a dolní poloviny těla. Pohyb vychází z kyčlí. Zbylá část těla je fixována,

tím se předejde nesprávnému postavení páteře a eventuálnímu vzniku blokád.

Během torzního cvičení dochází k aktivaci krátkých dorsálních svalů ovlivňujících

pohyb jednotlivých obratlů. Tím se uvolňuje svalový hypertonus výše zmíněných svalů,

který je příčinou omezení hybnosti. Také se docílí kvalitnějšího prokrvení, jehož

následkem je analgetický účinek. Sestava spinálních cviků bývá propojena s řízeným

dechovým cvičením. Do celého systému jsou zařazeny cviky ve čtyřech základních

polohách, které jsou prokládány dechovými cviky a dynamickou relaxací (tonizace -

relaxace). Spinální cvičení jsou populární i jako prevence, zlepšují funkci osového

orgánu (tj. hlavy, trupu a pánve), (Borovský, 2013; Knaisl, Knaislová, 2001).

3.9 Cvičení na velkém míči

Tato rehabilitační pomůcka (nafukovací míč) umožňuje nácvik rovnovážných,

vzpřimovacích reakcí. Labilní plocha ve styku s pacientem dovoluje posun míče, tím

zvyšující se labilitu a vyvolání automatických reakcí k vyrovnávání rovnováhy. Díky

45

pružnosti míče může cvičící „hopsat“, skákat, pružit. Pružnost zároveň tlumí případné

nárazy, které by se na cvičící osobu mohly přenášet.

Při cvičení je nezávisle na naší vůli docíleno korekce chybného nastavení

pohybových segmentů. Program v CNS je schopen chyby sám vyhledat a opravovat.

Existuje řada vypracovaných cviků v různých polohách a variacích (sed, leh, stoj).

Cílem je zlepšení stabilizace páteře, ovlivnění její pohyblivosti a pohyblivosti končetin,

odlehčení páteře. Dochází k mobilizaci páteře v rovině sagitální, frontální

a transverzální. Jako senzomotorická pomůcka zvyšuje míč množství proprioceptivní

aferentace, a tím se podílí na aktivizaci specifických senzitivních a pohybových oblastí

CNS. Nepřetržitě tak podněcuje řídící soustavu k aktivitě a lepší korekci pohybového

programu (Kolář, 2012; Špringrová, 2008).

Zásadní pro korektně prováděná cvičení je adekvátní sed na míči. Co se týká

postavení dolních končetin, paty jsou pod koleny či lehce předsunuté, kyčelní klouby se

nachází ve vyšší poloze než klouby kolenní. Přední a zadní spiny kosti kyčelní jsou

prakticky v horizontále. U páteře je důležité plynulé protažení bederní a hrudní oblasti a

plynulé napřímení oblasti krční. Horní končetiny jsou vytočeny dlaněmi vpřed (Kolář,

2012; Špringrová, 2008).

3.10 Brüggerův koncept

Tento diagnostický a terapeutický koncept vyvinul na základě vlastních pozorování

švýcarský neurolog a psychiatr Alois Brügger. Působení patologicky změněné

signalizace z aference zapříčiní v pohybové soustavě vznik reflektorických ochranných

mechanismů. Ty pak vyvolávají ochranné reakce a následně dochází ke změně

fyziologických průběhů pohybů a držení, které se stávají neekonomické.

Cílem metodiky je patologicky se jevící mechanismy eliminovat tak, aby byly

znovuobnoveny fyziologické a ekonomické průběhy pohybů a držení. Ve středu celého

terapeutického snažení je docílení vzpřímeného držení těla, jež je charakterizováno

přítomností thorakolumbální lordózy, která sahá od os sacrum po Th5 (Kolář, 2012).

46

3.11 Školy zad

Jedná se o tréninkové programy, které jsou zaměřeny především na prevenci vzniku

funkčních a degenerativních onemocnění páteře. Škola zad také systematizuje metody,

jež mají pomoci od bolestí zad.

Náplní školy zad je motivace pacienta, teoretické základy anatomie, fyziologie,

kineziologie, psychologie a patogeneze bolestivých stavů páteře. Vlastní cvičební

postupy zahrnují protahovací cvičení, včetně polohování v protahovacích pozicích,

posilovací cvičení, automobilizační cvičení, koordinační cvičení, nácvik jednoduchých

pohybových stereotypů, provádění základních pohybových činností a zaujímání

základních poloh: sedání, vstávání, ohýbání se, zvedání břemen. A v neposlední řadě

důležité relaxační techniky (Pavlů, 2003; Rašev, 1992).

,

3.12 Fyzikální terapie

Při fyzikální léčbě je především empiricky využíváno působení různých druhů

vnější energie na náš organismus. Základním rysem této terapie je ovlivnění aferentního

nervového systému. Fyzikálními podněty je zvyšován či modifikován dostředivý tok

informací do CNS. Právě díky ovlivnění aferentního systému ve stadiu vznikání funkční

poruchy je možné dosáhnout zaktivizování autoreparačních mechanismů organismu.

Existuje velká pravděpodobnost, že využitím vhodných metod fyzikální léčby lze

odstranit poruchu funkce dříve, než dojde k její přeměně na poruchu strukturální

(Komačeková, 2006).

FT má dle Zemana (2013) účinek přímý, nepřímý, jiný (placebo efekt). Dále

analgetický, myorelaxační, trofotropní, antiedematózní, odkladný (úleva přichází až

s odstupem času, např. typicky po lázeňské léčbě).

47

3.12.1 Mechanoterapie

Jedná se o aplikování různých forem mechanické energie. Všechny techniky

manuální medicíny a masážní postupy jsou v podstatě založeny na přenosu mechanické

energie z terapeuta na pacienta. K procedurám mechanoterapie patří přístrojové trakce,

klasická a reflexní masáž, kompresivní terapie, vakuová terapie, vakuum-kompresivní

terapie, ultrazvuk, kombinovaná terapie a rázová vlna (Kolář, 2012; Zeman, 2013).

3.12.2 Termoterapie

Během aplikace této léčby působí na organismus tepelné podněty a procedury. Jde

zřejmě o nejstarší formu FT. Na termických účincích je do jisté míry založena i celá

řada procedur, které jsou dle druhu aplikované energie zařazeny do jiné oblasti.

Termoterapie je úzce spojena s hydroterapií (Zeman, 2013).

Teplo je do organismu buď přiváděno, pak se jedná o termoterapii pozitivní, nebo

odváděno, kdy jde o termoterapii negativní. Často se také využívá střídavých procedur,

tedy střídání pozitivní a negativní termoterapie. Možné je nasazení vzestupných

procedur, pro které je typické postupné zvyšování teploty. Naopak při sestupných

procedurách se jedná o postupné ochlazování.

Dle rozsahu působení může být termoterapie celková či částečná. Podle způsobu

aplikace ji dělíme na kontaktní a bezkontaktní (infračervené záření, diatermie), (Zeman,

2013).

3.12.3 Hydroterapie

Hydroterapie je metoda FT, při které se na povrch těla aplikuje voda různé teploty

a v různém skupenství. Případně i se speciálními chemickými látkami, jež se nacházejí

ve vodním prostředí. Jak je napsáno výše, hydroterapie je propojená s termoterapií. To

je dáno tím, že při vodních procedurách působí na organismus nejen mechanické

48

podněty (hydrostatický tlak a vztlak vody, vířivka), ale i podněty tepelné. A po přidání

různých přísad do koupele se mohou uplatnit i podněty chemické.

Obecně dělíme hydroterapii na malou a velkou. Procedury malé vodoléčby

nevyžadují speciální technické vybavení a patří sem např. omývání, oviny a polevy.

K procesům velké vodoléčby již je zapotřebí určitého technického vybavení a úprav

místnosti. Procedury velké vodoléčby se obvykle skládají ze tří fází – předehřívací

(např. celková koupel), vlastního iritačního výkonu (např. skotské střiky) a fáze

relaxační (např. suchý zábal). Mezi úkony velké vodoléčby se řadí například celková

koupel, sedací lázeň, vířivá lázeň, subakvální masáž, uhličitá koupel aj. Dále se setkáme

i s hydroterapií v podobě inhalací (Komačeková, 2006; Zeman, 2013).

3.12.4 Elektroterapie

V elektroterapii se využívají rozličné formy elektrických proudů

a elektromagnetického pole. Elektroterapie (ET) může být aplikována v kontaktní

podobě, to znamená, že ošetřovaný segment je součástí elektrického obvodu. Léčebný

účinek kontaktní ET spočívá v elektrochemické reaktibilitě tkání na jimi procházející

proud a dráždivosti neuromuskulárního systému. Druhým typem aplikace je

elektroterapie bezkontaktní, kdy je segment vystaven elektromagnetickému poli.

V tomto případě účinek souvisí s elektromagnetickou indukcí a vlastnostmi

elektromagnetického pole, které působí na tkáně (Kolář, 2012).

Do kontaktní ET zahrnujeme stejnosměrný (galvanický) proud, nízkofrekvenční

proudy (frekvence do 1000 Hz), středofrekvenční proudy (frekvence od 1000 Hz do 100

kHz). Také sem patří elektrodiagnostika a elektrostimulace. Ty využívají jednotlivých

impulsů pravoúhlého a šikmého tvaru o délce do 1000 ms k dráždění svalových vláken.

Kontaktní ET čítá vysokofrekvenční proudy (frekvence nad 100 kHz), distanční

elektroterapii a magnetoterapii. Magnetoterapie užívá vzájemného působení

ošetřovaného segmentu s magnetickým polem, jež vzniká uvnitř a kolem aplikátorů na

principu elektromagnetické indukce v okolí vodičů elektrického proudu (Kolář, 2012).

49

3.12.5 Fototerapie

Fototerapie neboli léčba světlem disponuje fotochemickými a biostimulačními

účinky energie fotonů. Toho lze dosáhnout aplikací elektromagnetického záření

z oblasti viditelné části spektra, ultrafialového a infračerveného záření. V současné době

se v běžné fyzioterapeutické praxi setkáváme zejména s léčbou polarizovaným světlem

laseru a biolampy. Tyto podporují hojení kůže a povrchových struktur. Dále se

využívají umělé zdroje infračerveného záření pro jeho termický účinek. Helioterapie čili

léčebný pobyt na slunci bývá součástí celkové lázeňské terapie. Z léčebné rehabilitace

již prakticky vymizelo použití ultrafialového záření a hlavní roli má dnes spíše

v kosmetice a dermatologii (Kolář, 2012).

50

4 CÍL PRÁCE

Cílem mé bakalářské práce bylo:

Zmapovat možnosti fyzioterapeutických postupů používaných u pacientů

s poraněním hrudní páteře (bez poškození míchy).

Navrhnout a uskutečnit krátkodobý terapeutický plán u konkrétních pacientů

v časném období po úrazu hrudní páteře (bez poškození míchy) a porovnat stav

probandů před a na konci výzkumu v souvislosti s jejich mírou afinity vůči aktivnímu

tělesnému cvičení.

4.1 Výzkumné otázky:

Jaké jsou možnosti fyzioterapeutických postupů u pacientů s poraněním hrudní

páteře (bez porušení míchy)?

Bude výsledný stav probandů po ukončení terapie ovlivněn mírou jejich afinity

vůči tělesnému cvičení v průběhu rehabilitačního celku?

51

5 METODIKA

Pro praktickou část této bakalářské práce byla použita metoda kvalitativního

výzkumu. Data potřebná k výzkumu byla získána formou zpracování kazuistik u tří

mužů se zlomeninami hrudních obratlů. Zapotřebí bylo provést odběr anamnéz. Ve

vstupním a výstupním kineziologickém vyšetření jsem provedla statické vyšetření

aspekcí zezadu, z boku a zepředu, vyšetření chůze, měření distancí na páteři (Haladová,

Nechvátalová, 2010), vyšetření dechové vlny a testy na hluboký stabilizační systém

páteře (HSSP) dle Koláře (2012). Na konci jednotlivých výzkumů je shrnutí terapie

formou nestrukturovaného rozhovoru s každým pacientem. Rozhovor je následně

zahrnut i do mého celkového hodnocení terapie.

Všichni probandi se odmítli fotografovat, proto jsem pořídila vlastní fotografie pro

názorné ukázky některých cviků (Příloha 9a - f). Příloha je též doplněna o obrázky

vyšetření HSSP.

5.1 Charakteristika souboru

Pro výzkum byli vybráni 3 pacienti s podobnou diagnózou, tedy zlomeninou

obratle či obratlů v oblasti hrudní páteře. Všichni probandi měli frakturu způsobenou

úrazem. U prvního z nich byla zlomenina jednoho ze tří postižených obratlů řešena

operativně, další dvě zlomeniny pak byly řešeny konzervativně. Fraktury obratlů

u dalších dvou probandů byly indikovány pouze ke konzervativnímu typu léčby.

S každým z pacientů jsem se sešla celkem osmkrát v rozmezí 7 až 10 týdnů, jednotlivé

cvičební jednotky trvaly 60 minut.

5.2 Popis cvičební jednotky

1. Nácvik fyziologické dechové vlny - pacient leží na zádech, DKK jsou ve flexi a

mírné abdukci (v šíři ramen), chodidla má opřena o podložku. Provedeme pasivní

nastavení hrudníku do maximální možné kaudální pozice. Prsní a břišní svalstvo musí

52

být relaxováno. Následně vytvoříme mírný tlak proti dolním žebrům a pacient proti

našemu odporu inspiruje. Snažíme se docílit maximálního rozšíření dolní hrudní

apertury (včetně pohybu dorzálním směrem) bez kraniálního pohybu hrudníku a bez

aktivace povrchových extenzorů páteře. Břišní svaly i pomocné dýchací svaly musí být

po celou dobu relaxovány. Cvičení je možné provádět i s pomocí odporu vytvořeného

therabandem.

2. Nácvik aktivace HSSP v poloze č. 1 (Příloha 9a)

3. Nácvik aktivace HSSP v poloze č. 2 (Příloha 9b)

4. Nácvik aktivace HSSP v poloze č. 3 (Příloha 9c)

5. Nácvik aktivace HSSP v poloze č. 4 (Příloha 9d)

6. Nácvik aktivace HSSP v poloze č. 5 (Příloha 9e)

7. Nácvik aktivace HSSP v poloze č. 6 (Příloha 9f)

8. Nácvik autorelaxace a automobilizace

53

6 VÝSLEDKY

6.1 Kazuistika č. 1

Datum odebrání anamnézy: 16. 1. 2014

Základní údaje: Pacient A. F., 75 let, pravák.

Diagnóza: Mnohočetné zlomeniny hrudní páteře (Th8, Th12), zavřené;

Mnohočetné zlomeniny bederní páteře (L3, L5), zavřené

Osobní anamnéza: běžné dětské choroby, vážnější úrazy neguje

Rodinná anamnéza: bezvýznamná

Alergologická anamnéza: neguje

Farmakologická anamnéza: trvale neužívá žádné léky

Abusus: alkohol příležitostně, kuřák (20 cigaret denně)

Pracovní anamnéza: důchodce

Sportovní anamnéza: aktivně se žádnému sportu nevěnuje, rekreačně zahrada

Sociální anamnéza: pacient bydlí v rodinném domě s manželkou

Nynější onemocnění: Pacient spadl 30. 9. 2013 ze žebříku při česání jablek,

z výšky asi 2 metrů. Celou událost si pamatuje. Po dopadu cítil brnění celého těla

i hlavy, které bylo později vystřídáno silnou bolestí v zádech. Po převozu do nemocnice

byl indikován k operačnímu řešení zlomeniny Th12, operace proběhla 3. 10. 2013.

Léčba ostatních zlomenin probíhala konzervativně klidem na lůžku dle Magnuse.

V nemocnici obdržel 2 podpažní berle, které používal ze začátku při pohybech doma

a po dvoře, ale brzy je odložil a pohyb zvládal bez nich.

54

Vstupní kineziologické vyšetření

Tabulka č. 1 Vyšetření stoje aspekcí zezadu (zdroj: vlastní)

Zezadu

paty valgózní bilaterálně

mediální kotník prominence l. sin.

podkolenní rýhy symetrické

adduktory kyčelního kloubu mohutnější kontury l. dx.

m. gluteus maximus kapkovitý spad l. sin.

PV svaly v obl. horní hrudní páteře v hypertonu l. sin.

thorakobrachiální trojúhelník větší l. sin.

lopatky insuficience dolních fixátorů lopatky l.dx.

ramena levé rameno níže

hlava rotována mírně vpravo

Tabulka č. 2 Vyšetření stoje aspekcí z boku (zdroj: vlastní)

Z boku

prsty kladívkovité bilaterálně

podélná klenba snížená bilaterálně

kolenní klouby plná extenze

pánev mírná anteverze

loketní klouby semiflexe, více na pravé HK

břišní stěna mírná insuficience

hrudní kyfóza oploštělá

ramena mírná protrakce

krční lordóza vyhlazená

držení hlavy chabé

55

Tabulka č. 3 Vyšetření stoje aspekcí zepředu (zdroj: vlastní)

Zepředu

noha příčně plochá klenba bilaterálně

hlezna mediální spad LDK

kyčelní klouby zevní rotace l. sin.

m. tibialis anterior prominence šlach bilaterálně

břišní stěna lehká asymetrie, deviace pupku vlevo

thorakobrachiální trojúhelník větší l. dx.

dolní žebra vlevo prakticky bez fixace

prsní bradavka pravá níže

ramena levé níže

m. sternocleidomastoideus

(SCM) zvýšené napětí bilaterálně

hlava rotována mírně vpravo

Dynamické vyšetření: horní hrudní typ dýchání

Vyšetření chůze: chůze stabilní, odvíjení chodidla v normě, souhyby HKK

v malém rozsahu

Tabulka č. 4 Vyšetření posturální stabilizace a posturální reaktibility (zdroj:

vlastní)

Extenční test

svede s velkými obtížemi, laterální skupina břišních svalů není

zapojena, patologická aktivita ischiokrurálního svalstva, pánev se

překlápí do anteverze

Test flexe trupu

ze začátku lze sledovat aktivitu SCM a objeví se diastáza břišní,

později oba jevy vymizí, pohyb je prováděn nekvalitně, laterální

skupina břišních svalů není zapojena

Brániční test dojde k laterálnímu rozšíření dolních žeber, paradoxně však pracují

i mm. scalenii a m. trapezius, které mají být relaxovány

56

Tabulka č. 5 Distance na páteři (zdroj: vlastní)

Norma Vstupní

vyšetření

Schoberova vzdálenost 4 cm 1 cm

Stiborova vzdálenost 7 – 10 cm 1 cm

Forestierova fleche na dotek 5 cm

Čepojevova vzdálenost 3 cm 2,5 cm

Ottova inklinační vzdálenost 3,5 cm 1,5 cm

Ottova reklinační vzdálenost -2,5 cm -0,5 cm

Thomayerova vzdálenost na dotek + 20 cm

Zkouška lateroflexe 20 cm dx.: 5,5 cm

sin.: 5 cm

Průběh terapie: Pacienta jsem navštívila u něj doma celkem osmkrát v období

od 16. 1. 2014 do 14. 3. 2014. Každá z návštěv měla 60ti minutové trvání. Během

úvodní terapie jsem odebrala anamnézu a provedla vstupní vyšetření, dále jsme

pozornost věnovali pooperační jizvě. Toho se účastnila také pacientova manželka, aby

se naučila péči o jizvu. Postupně jsme trénovali nácvik aktivace hlubokého

stabilizačního systému páteře (HSSP). Cílem bylo především zapojení m. transversu

abdominis a laterální skupiny břišních svalů za účelem nahrazení horního hrudního typu

dýchání fyziologickou dechovou vlnou a ulevit tak přetěžování svalů v horní části trupu.

Před započetím cviků jsem na počátku každé terapie pacientovi uvolňovala hrudní a

thorakolumbální fascie pomocí měkkých technik. Během první návštěvy jsme zkusili

polohu č. 1 vleže na břiše (Příloha č. 9a). Další návštěva byla doplněna o polohu č. 2

(Příloha 9b). Po zvládnutí těchto poloh následovala poloha č. 3 (Příloha 9c). Jako

poslední jsme se snažili dosáhnout pozice č. 5 vleže na zádech (Příloha 9e). Tu jsem

modifikovala pomocí židle vložené pod nohy, aby se tak pacient cítil komfortněji při

opoře do nohou a vyloučení gravitace. Nohy pak na několik vteřin elevoval od židle a

jejich váhu na chvíli dokázal nést sám. K dalším cvikům HSSP jsme se nedopracovali,

57

záleželo na dokonalosti provedení výše zmíněných poloh. Dále jsme prováděli

automobilizační a autorelaxační cvičení zaměřené na oblast Th páteře a celého těla. Při

poslední návštěvě jsem provedla výstupní vyšetření a naposledy se snažila zaedukovat

pacienta k provádění správného a pravidelného cvičení. Též jsem ho poučila

o optimálním ergonomickém chování při práci na zahradě.

Výstupní kineziologické vyšetření:

Pozn. ve výstupním vyšetření aspekcí zezadu a zepředu nedošlo ke změnám,

pouze při aspekci z boku bylo pozorováno několik níže zmíněných změn k lepšímu

Tabulka č. 6 Vyšetření stoje aspekcí z boku (zdroj: vlastní)

Z boku

kolenní klouby lehká semiflexe bilat.

pánev střední postavení

břišní stěna nižší insuficience

Dynamické vyšetření: fyziologické brániční dýchání

Vyšetření chůze: chůze stabilní, odvíjení chodidla v normě, souhyby HKK

v malém rozsahu

Tabulka č. 7 Vyšetření posturální stabilizace a posturální reaktibility (zdroj:

vlastní)

Extenční test

pacient již svede bez větších obtíží, laterální skupina břišních svalů

zapojena, vymizení patologické aktivity ischiokrurálního svalstva,

pánev ve středním postavení

Test flexe trupu beze změn

Brániční test

dojde k laterálnímu rozšíření mezižeberních prostor, vymizení

patologické aktivity mm. scalenii a m. trapeziu, která se objevovala

ve výstupním testování

58

Tabulka č. 8 Distance na páteři (zdroj: vlastní)

Norma Vstupní

vyšetření

Výstupní

vyšetření Rozdíl

Schoberova vzdálenost 4 cm 1 cm 1,5 cm 0,5 cm

Stiborova vzdálenost 7 – 10 cm 1 cm 1,5 cm 0,5 cm

Forestierova fleche na dotek 5 cm 4 cm 1 cm

Čepojevova vzdálenost 3 cm 2,5 cm 3,5 cm 1 cm

Ottova inklinační vzdálenost 3,5 cm 1,5 cm 2 cm 0,5 cm

Ottova reklinační vzdálenost -2,5 cm -0,5 cm -1 cm 0,5 cm

Thomayerova vzdálenost na dotek + 20 cm + 19,5 cm 0,5 cm

Zkouška lateroflexe 20 cm dx.: 5,5 cm 6,5 cm 1 cm

sin.:5 cm 5 cm 0 cm

Shrnutí terapie: Pacient na terapii reagoval kladně. Zpočátku byl velmi

„zatuhlý“, ale postupně se díky automobilizačním a autorelaxačním cvikům

rozpohyboval. Došlo k efektivizaci dýchání, což jako dlouhodobý kuřák velmi ocenil.

Vzhledem k celkem rigidnímu hrudníku se naučil rozšiřovat jeho dolní část laterálně a

dorzálně, také byl znatelný rozdíl v mezižeberních prostorách. Ty se již po druhé

návštěvě oproti prvním pokusům rozšiřovaly. To je znakem o rostoucí aktivitě bránice.

Na konci terapie již velmi dobře dokázal zaktivovat m. transversus abdominis a mm.

obliquii. Tím se harmonizoval reliéf břišní stěny a poskytuje mu nyní kvalitnější oporu

při běžných denních činnostech. Vzhledem k pacientovu nezájmu o sportovní aktivity

považuji toto já osobně za pokrok.

59

6.2 Kazuistika č. 2

Datum odebrání anamnézy: 12. 1. 2014

Základní údaje: Pacient J. L., 22 let, pravák.

Diagnóza: Zlomenina hrudního obratle (Th9, Th11, Th12), zavřená

Osobní anamnéza: běžné dětské choroby, naštípnutí levého kotníku (2006)

Rodinná anamnéza: bezvýznamná

Alergologická anamnéza: neguje

Farmakologická anamnéza: trvale neužívá žádné léky

Abusus: alkohol příležitostně, nekouří

Pracovní anamnéza: agronom, dálkově studuje VOŠ v Benešově

Sportovní anamnéza: aktivně se žádnému sportu nevěnuje, rekreačně jízda na

motocyklu, kole, plavání

Sociální anamnéza: pacient bydlí v rodinném domě s rodiči

Nynější onemocnění: Pacient spadl 18. 9. 2013 z motorky při tréninku skoků na

rampách. Dopadl na kostrč, během celé události byl při vědomí. Po dopadu cítil bolest

v zádech, které však nevěnoval přílišnou pozornost. Domů odešel pěšky, bez opory.

Druhý den, 19. 9. 2013, se dostavil na ambulanci v Benešovské nemocnici. Zde mu byla

indikována konzervativní léčba zlomenin. Při odchodu dostal 2 podpažní berle.

60

Vstupní kineziologické vyšetření

Tabulka č. 9 Vyšetření stoje aspekcí zezadu (zdroj: vlastní)

Zezadu

Achillovy šlachy varózní l. sin.

podkolenní rýhy symetrické

kolenní klouby valgózní postavení

kyčelní klouby zevní rotace bilaterálně

infragluteální rýhy symetrické

pánev horizontálně postavená

PV svaly v obl. horní hrudní páteře v hypertonu l. sin.

thorakobrachiální trojúhelník větší l. sin.

lopatky

insuficience dolních fixátorů lopatek

bilaterálně

ramena v symetrickém postavení

hlava mírný úklon vlevo

Tabulka č. 10 Vyšetření stoje aspekcí z boku (zdroj: vlastní)

Z boku

podélná klenba snížená bilaterálně

pánev mírná anteverze

bederní lordóza hyperlordóza

břišní stěna mírná insuficience

hrudní kyfóza oploštělá

ramena mírná protrakce

krční lordóza lehce vyhlazená

držení hlavy chabé

61

Tabulka č. 11 Vyšetření stoje aspekcí zepředu (zdroj: vlastní)

Zepředu

noha příčně plochá klenba bilaterálně

kyčelní klouby zevní rotace bilaterálně

břišní stěna insuficience

thorakobrachiální trojúhelník větší l. sin.

ramena levé níže, v protrakci bilaterálně

hlava mírný úklon vlevo

Dynamické vyšetření: horní hrudní typ dýchání

Vyšetření chůze: chůze nejistá, chodidla se neodvíjí v normě, velmi

upřednostňuje zevní okraj chodidla, při došlapu se prsty, kromě palce, téměř nedotýkají

země, souhyby HKK v normě

Tabulka č. 12 Vyšetření posturální stabilizace a posturální reaktibility (zdroj:

vlastní)

Extenční test

laterální skupina břišních svalů není zapojena, patologická aktivita

ischiokrurálního svalstva, pánev se překlápí do anteverze, výrazná

aktivita PV svalů v celé délce páteře

Test flexe trupu ze začátku lze sledovat aktivitu SCM, pohyb je prováděn nekvalitně,

laterální skupina břišních svalů není zapojena

Brániční test dojde k laterálnímu a dorzálnímu rozšíření dolních žeber, svede

téměř bezchybně

62

Tabulka č. 13 Distance na páteři (zdroj: vlastní)

Norma Vstupní

vyšetření

Schoberova vzdálenost 4 cm 5,5 cm

Stiborova vzdálenost 7 – 10 cm 9,5 cm

Forestierova fleche na dotek 6 cm

Čepojevova vzdálenost 3 cm 0,5 cm

Ottova inklinační vzdálenost 3,5 cm 3,5 cm

Ottova reklinační vzdálenost -2,5 cm -6 cm

Thomayerova vzdálenost na dotek + 12 cm

Zkouška lateroflexe 20 cm dx.: 24,5 cm

sin.: 24 cm

Průběh terapie: V období od 12. 1. 2014 do 18. 3. 2014 jsme se s pacientem

setkali celkem osmkrát. Každá návštěva trvala 60 minut. Během úvodní terapie jsem

odebrala anamnézu a provedla vstupní kineziologické vyšetření. Vždy před započetím

terapie jsem pacientovi uvolnila hrudní a thorakolumbální fascie. Dále jsme věnovali

pozornost nácviku posturálního dechového stereotypu a stabilizační funkce bránice.

Zkoušeli jsme též umístit podél celého dolního hrudníku uvázat theraband, který

pacientovi pomáhal s tréninkem dechového stereotypu při cvičení samostatně bez mého

dohledu. Po třetí návštěvě byl pacient schopen fyziologické dechové vlny. Naučila jsem

ho také jednoduchým automobilizačním cvičením, které prospěly ztuhlosti páteře a

celého těla. Postupně jsme trénovali aktivaci hlubokého stabilizačního systému páteře

(HSSP). Začínali jsme od prvních pozic nejprve vleže na břiše, později vleže na zádech.

Účelem byla aktivace svalů pánevního dna, bránice, m. transversu abdominis a laterální

skupiny břišních svalů. Během druhé návštěvy jsme zkusili polohu č. 1 (Příloha 9a).

Další návštěva byla doplněna o polohy č. 2, 3, a 4 (Příloha 9b, c, d). S pacientem se nám

podařilo dopracovat ke cviku č. 5 a 6 vleže na zádech (Příloha 9e, f). Při poslední

návštěvě jsem provedla výstupní vyšetření a zaedukovala pacienta k provádění

63

správného a pravidelného cvičení. Také jsem ho poučila o optimálním ergonomickém

chování při práci v dílně, kterou často navštěvuje a též o správném držení těla při sedu

v automobilu, kde pracovně tráví mnoho času.

Výstupní kineziologické vyšetření:

Pozn. ve výstupním vyšetření aspekcí zezadu, z boku a zepředu bylo pozorováno

několik níže zmíněných změn k lepšímu

Tabulka č. 14 Vyšetření stoje aspekcí zezadu (zdroj: vlastní)

Zezadu

kolenní klouby střední postavení

kyčelní klouby střední postavení

PV svaly normotonus bilaterálně

lopatky symetrické

hlava ve středním postavení

Tabulka č. 15 Vyšetření stoje aspekcí z boku (zdroj: vlastní)

Z boku

pánev střední postavení

bederní lordóza vymizení hyperlordózy

ramena ve středním postavení

držení hlavy ve středním postavení

Tabulka č. 16 Vyšetření stoje aspekcí zepředu (zdroj: vlastní)

Zepředu

kyčelní klouby střední postavení

ramena střední postavení

hlava střední postavení

Dynamické vyšetření: fyziologické brániční dýchání

64

Vyšetření chůze: chůze znatelně stabilnější, odvíjení chodidla v normě,

souhyby HKK v normě

Tabulka č. 17 Vyšetření posturální stabilizace a posturální reaktibility (zdroj:

vlastní)

Extenční test

pacient již svede bez větších obtíží, laterální skupina břišních svalů

zapojena, vymizení patologické aktivity ischiokrurálního svalstva,

pánev ve středním postavení

Test flexe trupu aktivace laterální skupiny břišních svalů, pohyb prováděn kvalitně

Brániční test pohyb prováděn bezchybně

Tabulka č. 18 Distance na páteři (zdroj: vlastní)

Norma Vstupní

vyšetření

Výstupní

vyšetření Rozdíl

Schoberova vzdálenost 4 cm 5,5 cm 6 cm 0,5 cm

Stiborova vzdálenost 7 – 10 cm 9,5 cm 10 cm 0,5 cm

Forestierova fleche na dotek 6 cm 4 cm 2 cm

Čepojevova vzdálenost 3 cm 0,5 cm 0,5 cm 0 cm

Ottova inklinační vzdálenost 3,5 cm 3,5 cm 4,5 cm 1 cm

Ottova reklinační vzdálenost -2,5 cm -6 cm -6 cm 0 cm

Thomayerova vzdálenost na dotek + 12 cm + 10 cm 2 cm

Zkouška lateroflexe 20 cm dx.: 24,5 cm 25,5 cm 1 cm

sin.: 24 cm 25 cm 1 cm

Shrnutí terapie: Zpočátku byl pacient lehce nervózní a neobratný při ukázkách

pro něj naprosto nových cviků. Postupně se díky nadšení a vytrvalosti zdokonaloval.

Došlo u něj k harmonizaci dýchání. Naučil se rozšiřovat dolní žebra laterálně

a dorzálně, také byl znatelný rozdíl v mezižeberních prostorách. Ty se již při prvních

pokusech rozšiřovaly a při výdechu byl schopen díky odporu kladenému na dolní

aperturu hrudníku spodní žebra samovolně stlačovat kaudálně, což svědčí o vzrůstající

aktivitě bránice. Na konci terapie již velmi dobře dokázal aktivovat svaly pánevního

65

dna, m. transversus abdominis, mm. obliquii a bránici. Tím se zkvalitnil reliéf břišní

stěny a poskytuje mu nyní adekvátnější oporu při běžných denních činnostech. Díky

našemu společnému tréninku si prohloubil znalosti v oblasti problematiky svého

nynějšího zranění a objevil nové možnosti individuálního cvičení. Ze všeho si vybral

několik svých „favoritů“ ve cvicích a slíbil, že je bude nadále provádět. Velmi nadšený

byl z automobilizačních cviků, které mu ulevily od ztuhlosti páteře.

66

6.3 Kazuistika č. 3

Datum odebrání anamnézy: 20. 1. 2014

Základní údaje: Pacient M. K., 17 let, pravák.

Diagnóza: Zlomenina hrudního obratle (Th8, Th9, Th12), zavřená

Osobní anamnéza: běžné dětské choroby

Rodinná anamnéza: bezvýznamná

Alergologická anamnéza: prachy, pyly

Farmakologická anamnéza: trvale neužívá žádné léky

Abusus: alkohol nepije, nekouří

Pracovní anamnéza: studuje druhý ročník na gymnáziu ve Vlašimi

Sportovní anamnéza: aktivně se věnuje hokejbalu, rekreačně hokej, jízda na

motocyklu, kole, tenis

Sociální anamnéza: pacient bydlí v bytě s rodiči

Nynější onemocnění: Pacient spadl 31. 8. 2013 ze žebříku při pomoci na stavbě

rodinného domu. Během celé události byl při vědomí. Po dopadu cítil bolest v zádech

a lehké brnění po celém těle, svědci mu přivolali rychlou záchrannou službu. Tou byl

dopraven na ambulanci do Benešovské nemocnice. Zde mu byla oznámena diagnóza

a indikována konzervativní léčba zlomenin. Podezření na lézi míchy lékař po vyšetření

vyloučil, navíc brnění během převozu do nemocnice ustalo. Pacient obdržel dvě

podpažní berle, které mu byly k použití doporučeny, stejně jako sed, jen v nejnutnějších

případech.

67

Vstupní kineziologické vyšetření

Tabulka č. 19 Vyšetření stoje aspekcí zezadu (zdroj: vlastní)

Zezadu

Achillovy šlachy symetrické

podkolenní rýhy pravá níže

kolenní klouby ve středním postavení

kyčelní klouby zevní rotace l. dx.

infragluteální rýhy vpravo protáhlejší laterálně

pánev horizontálně postavená

PV svaly Podél celé páteře v mírném hypertonu bilat.

thorakobrachiální trojúhelník větší l. dx.

lopatky insuficience horních fixátorů lopatek bilat.

ramena v symetrickém postavení

hlava mírný úklon vpravo

Tabulka č. 20 Vyšetření stoje aspekcí z boku (zdroj: vlastní)

Z boku

kolenní klouby extenční postavení

pánev střední postavení

hrudní kyfóza hyperkyfóza

ramena mírná protrakce bilat.

krční lordóza vyhlazená

držení hlavy chabé

68

Tabulka č. 21 Vyšetření stoje aspekcí zepředu (zdroj: vlastní)

Zepředu

kyčelní klouby zevní rotace l. dx.

thorakobrachiální trojúhelník větší l. dx.

ramena levé níže, v protrakci bilat.

hlava mírný úklon vpravo

Dynamické vyšetření: horní hrudní typ dýchání

Vyšetření chůze: chůze stabilní, odvíjení chodidel v normě, souhyby HKK

v normě

Tabulka č. 22 Vyšetření posturální stabilizace a posturální reaktibility (zdroj:

vlastní)

Extenční test

laterální skupina břišních svalů se neaktivuje, patologická aktivita

ischiokrurálního svalstva, pánev se překlápí do anteverze, výrazná

aktivita PV svalů v obl. bederní páteře

Test flexe trupu Aktivita SCM, pohyb je prováděn nekvalitně, laterální skupina

břišních svalů není zapojena, pracuje jen m. rectus abdominis

Brániční test dojde k laterálnímu a dorzálnímu rozšíření dolních žeber, svede

téměř bezchybně

69

Tabulka č. 23 Distance na páteři (zdroj: vlastní)

Norma Vstupní

vyšetření

Schoberova vzdálenost 4 cm 4,5 cm

Stiborova vzdálenost 7 – 10 cm 8,5 cm

Forestierova fleche na dotek 10 cm

Čepojevova vzdálenost 3 cm 1 cm

Ottova inklinační vzdálenost 3,5 cm 1,5 cm

Ottova reklinační vzdálenost -2,5 cm -4 cm

Thomayerova vzdálenost na dotek + 9 cm

Zkouška lateroflexe 20 cm dx.: 30 cm

sin.: 26 cm

Průběh terapie: S pacientem jsme se setkali celkem osmkrát u něj doma,

v období od 20. 1. 2014 do 16. 3. 2014. Při první terapii jsem odebrala anamnézu

a provedla vstupní kineziologické vyšetření. Před započetím každé terapie jsem mu

uvolnila hrudní a thorakolumbální fascie. Také jsem ho zaedukovala v provádění

automobilizačních a relaxačních cviků k eliminaci ztuhlosti hrudní oblasti a celé páteře.

Dále jsme věnovali pozornost nácviku posturálního dechového stereotypu a stabilizační

funkce bránice. To jsme prováděli vleže na zádech s pomocným kladením odporu na

dolní žebra při výdechu. Zkusili jsme i pomoc therabandu upevněného kolem celé

oblasti dolního hrudníku. Pacient byl velmi vnímavý a šikovný, vše rychle pochopil

a dělal maximum pro zvládnutí tréninku. Po druhé návštěvě byl při respiraci schopen

dosáhnout fyziologické dechové vlny. Při každé návštěvě jsme nacvičovali aktivaci

hlubokého stabilizačního systému páteře (HSSP). Začínali jsme od prvních pozic

nejprve vleže na břiše, později vleže na zádech. Účelem byla aktivace svalů pánevního

dna, m. transversu abdominis, laterální skupiny břišních svalů a bránice. Během druhé

návštěvy jsme zkusili polohu č. 1 vleže na břiše (Příloha 9a). Další návštěva byla

doplněna o polohy č. 2 a 3 (Příloha 9b, c). S pacientem se nám podařilo dopracovat ke

70

cvikům č. 5 a 6 (Příloha 9e, f). Při čtvrtém setkání jsme se věnovali pacientovým

lopatkám, provedla jsem jejich nespecifickou mobilizaci vleže na břiše a na boku.

Potom jsem mu ukázala jednoduchá strečinková cvičení pro horní fixátory lopatek.

Pracovali jsme také na správném držení těla. Během poslední návštěvy jsem provedla

výstupní vyšetření a zaedukovala pacienta k provádění správného a pravidelného

cvičení. Také jsem ho poučila o optimálním ergonomickém chování při sedu, který je

nyní velkou součástí jeho studentského života. Ukázala jsem mu správné přenášení

břemen a také jsem mu doporučila používání běžně dostupných pomůcek při cvičení.

Snažila jsem se mu vysvětlit nezbytnost neustálého trénování aktivace HSSP, aby bylo

jeho tělo dobře připraveno na větší zátěže, jelikož pacient je velkým vyznavačem

bodybuildingu.

Výstupní kineziologické vyšetření:

Pozn. ve výstupním vyšetření aspekcí zezadu, z boku a zepředu bylo pozorováno

několik níže zmíněných změn k lepšímu

Tabulka č. 24 Vyšetření stoje aspekcí zezadu (zdroj: vlastní)

Zezadu

podkolenní rýhy symetrické

kyčelní klouby střední postavení bilat.

PV svaly normotonus bilaterálně

lopatky symetrické

hlava ve středním postavení

Tabulka č. 25 Vyšetření stoje aspekcí z boku (zdroj: vlastní)

Z boku

pánev střední postavení

ramena ve středním postavení

držení hlavy ve středním postavení

71

Tabulka č. 26 Vyšetření stoje aspekcí zepředu (zdroj: vlastní)

Zepředu

kyčelní klouby střední postavení

ramena střední postavení

hlava střední postavení

Dynamické vyšetření: fyziologické brániční dýchání

Vyšetření chůze: chůze znatelně stabilnější, odvíjení chodidla v normě,

souhyby HKK v normě

Tabulka č. 27 Vyšetření posturální stabilizace a posturální reaktibility (zdroj:

vlastní)

Extenční test

pacient již svede téměř bezchybně, laterální skupina břišních svalů

zapojena, vymizení patologické aktivity ischiokrurálního svalstva,

pánev ve středním postavení

Test flexe trupu aktivace laterální skupiny břišních svalů, pohyb prováděn kvalitně

Brániční test pohyb prováděn bezchybně

Tabulka č. 28 Distance na páteři (zdroj: vlastní)

Norma Vstupní

vyšetření

Výstupní

vyšetření Rozdíl

Schoberova vzdálenost 4 cm 4,5 cm 5,5 cm 1 cm

Stiborova vzdálenost 7 – 10 cm 8,5 cm 10 cm 1,5 cm

Forestierova fleche na dotek 10 cm 6 cm 4 cm

Čepojevova vzdálenost 3 cm 1 cm 1,5 cm 0,5 cm

Ottova inklinační vzdálenost 3,5 cm 1,5 cm 2 cm 0,5 cm

Ottova reklinační vzdálenost -2,5 cm -4 cm -4,5 cm 0,5 cm

Thomayerova vzdálenost na dotek + 9 cm + 7 cm 2 cm

Zkouška lateroflexe 20 cm dx.: 30 cm 30,5 cm 0,5 cm

sin.: 26 cm 28,5 cm 2,5 cm

72

Shrnutí terapie: Během návštěv se pacient pro terapie celkem nadchl a chtěl

vědět informace ohledně cvičení, relaxace a automobilizace. Došlo ke zkvalitnění

dýchání. Postupem času došlo k velkému pokroku v oblasti dolních žeber. Již po

několika pokusech se je naučil rozšiřovat laterálně a dorzálně a při výdechu je svedl

samovolně stlačovat kaudálně, což svědčí o rostoucí aktivitě bránice. Na konci terapie

již velmi dobře dokázal zaktivovat svaly pánevního dna, m. transversus abdominis, mm.

obliquii a bránici. Tím se zharmonizoval reliéf břišní stěny a poskytuje mu nyní

kvalitnější oporu při běžných denních činnostech. Domnívám se, že jeho tělo je

připraveno na zátěž v podobě bodybuildingu. Díky společnému tréninku si prohloubil

znalosti v oblasti problematiky svého nynějšího zranění a objevil nové možnosti

individuálního cvičení.

73

7 DISKUZE

Jedním cílem této bakalářské práce bylo zmapovat možnosti fyzioterapeutických

postupů používaných u pacientů s poraněním hrudní páteře (bez poškození míchy).

Cílem druhým bylo navrhnout a uskutečnit krátkodobý terapeutický plán u konkrétních

pacientů v časném období po úrazu hrudní páteře (bez poškození míchy) a porovnat stav

probandů před a na konci výzkumu v souvislosti s jejich mírou afinity vůči aktivnímu

tělesnému cvičení.

Domnívám se, že prvního cíle bylo dosaženo. Výzkumná otázka zněla: Jaké jsou

možnosti fyzioterapeutických postupů u pacientů s poraněním hrudní páteře (bez

porušení míchy)? Vyhledala jsem potřebné informace k teoretickým poznatkům dané

problematiky a zmapovala tak možnosti fyzioterapeutických postupů u pacientů s výše

zmíněným poraněním.

Pro vypracování práce jsem zvolila kvalitativní metodu výzkumu. Proto bych také

chtěla zdůraznit, že mnou prováděné cvičení s pacienty bylo každému voleno

individuálně, dle jeho aktuálních potřeb a zdravotního stavu. Připouštím, že

fyzioterapeutických metod je mnoho, zmiňuje je Kolář (2009) a myslím, že vždy záleží

na terapeutovi, co vše si pro práci s daným pacientem zvolí a uzná za nejvhodnější. Tím

se dostávám k důležitým bodům pro výkon povolání každého fyzioterapeuta. Jsou jimi

empatie, nadšení z práce a především pohled na fyzioterapii jako pomáhající profesi.

Pracovala jsem se třemi probandy, všichni byli muži ve věku 75 let, 22 let a 17 let.

Na začátku a na konci terapie bylo provedeno kineziologické vyšetření, které je na

konci doplněno o shrnutí terapie. S jednotlivými probandy jsem se věnovala sestavě

cviků, kterou jsem popsala ve cvičební jednotce. Nejstarší pacient (75 let) byl méně

aktivní s ohledem na věk, proto jsme se nedopracovali tak daleko, jako s pacienty

mladšími (22 let, 17 let).

U všech probandů byl na počátku palpační hypertonus PV svalů v oblasti Th páteře,

přinášející bolest a omezenou hybnost hrudního úseku páteře. To odpovídá výzkumu

74

Kříže a Majerové (2010). Díky automobilizačním cvikům se pacientům z velké části

podařilo zbavit se těchto nepříjemných obtíží.

Dle Suchomela (2006) a Koláře (2012) je prvotním cílem pro správnou funkci

pohybového ústrojí aktivace hlubokých stabilizátorů. Úrazem hrudní páteře je tato

funkce samozřejmě narušena a já se kloním k názoru výše zmíněných autorů, že její

obnova je v tomto případě nezbytná. Aktivaci hlubokého stabilizačního svalstva jsme

s probandy věnovali mnoho času. Dbala jsem na správné provedení a důslednou edukaci

cvičení na doma.

Eliminace chybných pohybů při tréninku je podstatná, stejně tak opakování cviků.

Aby nedošlo k pocitu stereotypního cvičení je samozřejmostí se s pacientem dle jeho

schopností a možností posouvat dál a seznamovat ho s novými typy cviků, dalším

stupňům již zvládnutých cviků či jejich modifikovaným podobám.

Při cvičení se postupnou progresí zvyšuje celková kondice – vytrvalost, síla,

koordinace pohybu. Pro pacienta to znamená zlepšení kvality života, udržování dobrého

stavu těla. Příjemný pocit ze cvičení vyvolává větší psychickou a fyzickou pohodu.

Domnívám se, že pokud se toto během terapie s pacientem probírá a konzultuje, jeho

afinita k tělesnému cvičení tím nabývá stále vyšších hodnot. Znovu připomínám, že

každý je originál a v praktické části bakalářské práce jsem měla možnost neustále toto

pozorovat. Proto se samozřejmě každý rozhovor s daným pacientem odehrával s co

největší dávkou asertivity a výše zmíněnou empatií. Dle mého názoru se pacient může

zaleknout jak fyzioterapeutova přílišného „zapálení pro věc“, tak absolutního nezájmu

o jeho osobu a problémy. Vzhledem k těmto dvěma extrémům jsem zvolila umírněný

přístup zlaté střední cesty a mohu zodpovědně tvrdit, že jsme tak s pacienty společně

došli k celkem uspokojivým výsledkům. Dle mého mínění jsem tedy splnila i cíl druhý

a mohu zodpovědět druhou výzkumnou otázku: Bude výsledný stav probandů po

ukončení terapie ovlivněn mírou jejich afinity vůči tělesnému cvičení v průběhu

rehabilitačního celku? Myslím, že ano, jak je výše popsáno, díky zapálení pro tělesnou

aktivitu byl výsledný stav pacientů na konci terapie kladně ovlivněn.

75

8 ZÁVĚR

Tématem této bakalářské práce je Fyzioterapie u pacientů s úrazem hrudní páteře

(bez poškození míchy) v časném období po úrazu. V teoretické části jsem se věnovala

souhrnu znalostí týkajících se této problematiky. Jsou zde přiblíženy základní

anatomické struktury, stabilita páteře, definice a dělení úrazů, zlomenin operační

přístupy při operativní léčbě zlomenin. Dále následuje diagnostika fraktur a druhy jejich

léčby. Tato část je také zaměřena na fyzioterapeutické metody, kterých je možno využít

při terapii zlomenin hrudních obratlů. Obsahuje kapitolu o hlubokém stabilizačním

systému páteře a možnostech jeho testování.

V rámci praktické části jsem pracovala s třemi probandy po úrazech hrudní páteře.

Zvolila jsem metodu kvalitativního výzkumu. Zpracovala jsem vstupní a výstupní

kineziologické vyšetření formou kazuistik doplněných jednotlivými rozhovory se

shrnutím průběhu celého výzkumu. Následovalo sestavení cvičební jednotky

specifických cviků a cvičila s probandy jednou týdně po dobu 60ti minut v rozmezí

2 až 3 měsíců. U daných probandů postupně došlo k ústupu bolesti zad, kterou po

úrazech trpěli. Došlo i k velkému pokroku v jejich stereotypech dýchání, které byly

nahrazeny adekvátní fyziologickou brániční respirací. Subjektivně každý potvrdil, že

tento typ dýchání mu vyhovuje a usnadňuje veškeré běžné denní aktivity. Naše další

snaha byla zaměřena na uvědomění si neutrální polohy v oblasti zad, dovednost

relaxovat zádové svalstvo, také jsme se věnovali ergonomii pohybu. U daných probandů

evidentně došlo k aktivaci a souhře lokálních stabilizátorů. Probandi postupně přicházeli

na to, jak mají o svá záda pečovat, tak aby mohli bezbolestně provádět veškeré své

dosavadní činnosti. Nejstarší pacient (75 let, kazuistika č. 1) bral zpočátku cvičení spíše

jako povinnost ke mně, osobně mi však nakonec potvrdil, že pro něj bylo přínosem

a zlepšením celkové kondice. Oba mladší probandi brali tělesnou aktivitu jako zábavu,

výzvu k sebezdokonalování a úlevě od bolestí. Sama se kloním k názoru, že pohybová

aktivita je v těchto případech nezbytná a to jak pro fyzickou, tak psychickou kondici

a pohodu. U všech daných jedinců mnou navržená aktivace HSSP přinesla pozitivní

76

výsledky. Avšak výzkumný soubor je příliš malý na to, aby bylo možno usuzovat na

všeobecné závěry.

Věřím, že tato bakalářská práce může sloužit jako podklad pro klinickou praxi

fyzioterapeutů. Lze ji také využít jako informační a edukační materiál pro laickou

veřejnost a pacienty, kterých se tato problematika týká.

77

9 SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ

1. ANONYMOUS. Fractures of the Thoracic and Lumbar Spine, OrthoInfo,

American Academy of Orthopaedic Surgeons, [online]. 2010 [cit. 2014-05-10]

Dostupné z: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00368

2. BOROVSKÝ, M. Spinální cviky. [online]. Publikováno 4. 4. 2013 [cit. 2014-05-

10] Dostupné z: http://zdravypohyb.eu/spinalni_cviky.html

3. BOSZCZYK, B., BIERSCHNEIDER, M., HAUCK, S., BEISSE, R.,

POTULSKI, M., JAKSCHE, H. Transcostovertebral kyphoplasty of the mid and

high thoracic spine, European Spine Journal, 2005, No. 14, s. 992-999, ISSN:

0940-6719.

4. CAROLA, R., HARLEY, J. P., NOBACK, Ch. R. Human anatomy. New York:

McGraw-Hill, 1992. ISBN 00-701-0527-8.

5. ČIHÁK, R., GRIM, M. Anatomie 1, 2. upr. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2001, 516

s. ISBN: 80-7169-970-5.

6. ČIHÁK, R., DRUGA, R., GRIM, M. Anatomie 3, 2. upr. a dopl. vyd. Praha:

Grada, 2004, 692 s. ISBN: 80-247-1132-X.

7. DRUGA, R., GRIM, M. Základy anatomie, 1. Obecná anatomie a pohybový

systém, 1. vyd. Praha: Galén, 2001, 159 s. ISBN: 80-7262-111-4.

8. DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie, 3. vyd., Olomouc: Univerzita Palackého

v Olomouci, 2007, 104 s. ISBN: 978-80-244-1656-4.

9. FERKO, A., BEDRNA, J., ŠMEJKAL, K., VOBOŘIL, Z. Chirurgie v kostce, 1.

vyd., Praha: Grada, 2002, 596 s. ISBN: 80-247-0230-4.

10. HALADOVÁ, E., NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného

systému. Brno: NCO, NZO, 2010. ISBN: 978-80-7013-516-7.

11. HOLUBÁŘOVÁ, J., PAVLŮ, D. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace, 1.

část, 2. upravené vydání, Praha: Karolinum, 2013, 115 s. ISBN: 978-80-246-

1941-5.

12. HUDEC, J. a kol. Ortopédia a traumatológia, Rehabilitácia v ortopédii a

traumatológii., 1. vyd., Zvolen: Bratia Sabovci s.r.o., 2004, 100 s. ISBN: 80-

89029-75-2.

78

13. CHALOUPKA, R. a kol. Vybrané kapitoly z LTV v ortopedii a traumatologii, 1.

vyd., Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických

oborů, 2001, 186 s. ISBN: 80-7013-341-4.

14. KAPANDJI, I. A. The Physiology of the Joints: The Trunk and The Vertebral

Column, Volume 3, 2. vyd., London: Churchill Livingstone, 1974, 256 s. ISBN:

0-443-01209-1.

15. KNAISL, J., KNAISLOVÁ, I. Jóga pro lidi s postižením. [online] 2001 [cit.

2014-05-10] Dostupné z: http://www.caths.cz/storage/joga_tp.pdf

16. KOČIŠ, J., WENDSCHE, P. Minimálně invazivní torakoskopicky asistovaný

transdiafragmatický přístup při ošetřování předního sloupce torakolumbálního

přechodu. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Čechoslovaca,

2009, No. 3, s. 232-236, ISSN: 0001-5415.

17. KOLÁŘ, P. Vertebrogenní obtíže a stabilizační funkce svalů – diagnostika,

Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2006, No. 4, s. 155-170, ISSN: 1211-2658.

18. KOLÁŘ, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi, 1. vyd., dotisk, Praha: Galén,

2009, 2012, 712 s. ISBN: 978-80-7262-657-1.

19. KOMAČEKOVÁ, D. a kol. Fyzikálna terapia, 2. vyd., Martin: Osveta, 2006,

363 s. ISBN: 80-8063-230-8.

20. KOUDELA, K. a kol. Ortopedická traumatologie, Praha: Karolinum, 2002, 147

s. ISBN: 80-246-0392-6.

21. KRBEC, M. Poranění páteře. [online]. 2001 [cit. 2014-03-22] Dostupné z:

http://www.med.muni.cz/Traumatologie/Ortopedie_B/Ortopedie_2/Ortopedie_2.

htm

22. KŘÍŽ, V., MAJEROVÁ, V. Statická a dynamická funkce jednotlivých úseků

páteře a její význam pro diagnostiku a terapii. Rehabilitace a fyzikální lékařství,

2010, No. 4, s. 155 – 163. ISSN: 1211-2658.

23. KŘÍŽ, V., MAJEROVÁ, V. Funkce úseků páteře. Rehabilitace, Bratislava:

Liečreh Gúth, č. 3, 2010, s. 135 – 136. ISSN: 0375 – 0922.

24. NAŇKA, O., ELIŠKOVÁ, M. Přehled anatomie, 2. dopl.a přeprac. vyd. Praha:

Galén, 2009, 416 s. ISBN: 978-7262-612-0.

79

25. NETTER, F. Netterův anatomický atlas člověka. Brno: Computer Press, 2010.

ISBN: 978-80-251-2248-8.

26. PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody: Koncepce a metody

spočívající převážně na neurofyziologické bázi, 2. vyd., Brno: Akademické

nakladatelství CERM, 2003, 239 s. ISBN: 80-7204-312-9.

27. POKORNÝ, V. a kol. Traumatologie, 1. vyd., Praha: Triton 2002, 307 s. ISBN:

80-7254-277-X.

28. RAŠEV, E. Škola zad, Praha: Direkta, 1992, 222 s. ISBN: 80-900272-6-1.

29. REINHOLD, M., KNOP, C., AUDIGÉ, L. Operative treatment of traumatic

fractures of the thoracic and lumbar spinal column, Europe PubMed Central,

[online]. 2009 [cit. 2014-05-10] Dostupné z:

http://europepmc.org/abstract/MED/19277756

30. RYWERANT, Y. The Feldenkrais method: Teaching by handling, New York:

Basic Health Publications 2003, 221 s. ISBN: 1-201-868-8336.

31. SUCHOMEL, T. Stabilita v pohybovém systému a hluboký stabilizační systém –

podstata a klinická východiska, Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2006, 3, s.

112-124, ISSN: 1211-2658.

32. ŠPRINGROVÁ, I. Cvičení na velkém pružném míči, Čelákovice: Rehaspring,

2008, 102 s. ISBN: 978-80-254-1684-6.

33. VÉLE, F. Funkční diagnostika – předpoklad úspěchu fyzioterapeuta,

Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2012, 4, s. 155-158, ISSN: 1211-2658.

34. VIŠŇA, P., HOCH, J. a kol. Traumatologie dospělých, Praha: Maxdorf, 2004,

157 s. ISBN: 80-7345-034-8.

35. ZEMAN, Marek. Základy fyzikální terapie, 1. vyd., České Budějovice:

Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, 2013, 106 s. ISBN: 978-80-7394-

403-2.

36. ZEMAN, M., KRŠKA, Z. a kol. Chirurgická propedeutika, 3. dopl. a přeprac.

vyd., Praha: Grada, 2011, 512 s. ISBN: 978-80-247-3770-6.

80

10 PŘÍLOHY

Příloha č. 1 Páteř

Zdroj: Netterův anatomický atlas člověka

81

Příloha č. 2 Kostra hrudníku

Zdroj: http://www.latinsky.estranky.cz/fotoalbum/kosterni-soustava/kosterni-

soustava/kostra-hrudniku.jpg.-.html

82

Příloha č. 3 Hrudní obratel

Zdroj:

http://skolajecna.cz/biologie/Sources/Photogallery_Detail.php?intSource=1&intImageId

=4

Příloha č. 4 Hallo vesta

Zdroj: http://www.pmtcorp.com/cervical_traction.html

83

Příloha č. 5 Jewettův korzet

Zdroj: http://www.sanomed.cz/e-shop/individualni-proteticke-pomucky/trupove-

ortezy/0000957

84

Příloha č. 6 Extenční test

Zdroj: Kolář, P. (2012) Rehabilitace v klinické praxi

85

Příloha č. 7 Test flexe trupu

Zdroj: Kolář, P. (2012) Rehabilitace v klinické praxi

Příloha č. 8 Brániční test

Zdroj: Kolář, P. (2012) Rehabilitace v klinické praxi

86

Příloha č. 9 Cviky

a) Počáteční nácvik aktivace pánevního dna – pacient leží na břiše, nohy pod

hlezenními klouby podložené, hlava rotována na stranu. Dále prostředníkem nahmatá

konec kostrče a snaží se v klidu dýchat do nohou „jako by byly duté“, aby cítil, jak mu

kostrč klade pružný odpor proti prostředníku.

Zdroj: vlastní foto

b) Pacient leží na břiše, nohy podložené pod hlezenními klouby, hlava rotována na

stranu. Zátěž (kniha, sáček s pískem) na os sacrum. Špičky prstů se lehce zaboří do

oblasti nad přední horní spiny. Opět v klidu dýchá, snaží se do břicha a jakoby

„nafouknout se“ do bederní páteře.

Zdroj: vlastní foto

87

c) Poloha vleže na břiše, nohy podloženy pod hlezenními klouby, hlava rotována do

strany. Zátěž opět na os sacrum. Tentokrát prsty působí jemným tlakem na kaudální

žebra, pacient se snaží nadechovat a vydechovat tak aby mu dolní část hrudníku kladla

mírný odpor dorzolaterálně proti prstům.

Zdroj: vlastní foto

d) Pacient v kleku na čtyřech, nohy podloženy v hlezenních kloubech. Následně se

skulí do „klubíčka“, ruce volně podél těla (oproti probandce na fotografii, ta má lokty

mylně emendovány, za chybu se omlouvám), hlava rotována na stranu. Případná mezera

mezi stehny a břichem vyplněna (srolovaný ručník). Cílem je dovést dýchání do bederní

páteře a snaha o dorzolaterální pohyb dolních žeber.

Zdroj: vlastní foto

88

e) Základní polohou je leh na zádech, ruce volně podél těla, hlava může být

podložena k eliminaci záklonu krční páteře. V kyčelních kloubech může být přes 90°,

v kolenních kloubech cca 135°. Vzájemná vzdálenost kolenních kloubů je větší než

vzájemná vzdálenost kloubů hlezenních.

Správnou aktivací m. transverzu abdominis by měl být pupek tažen šikmo dolů

směrem ke konečníku. Záda by se neměla oddalovat od podložky. Pacient si představí,

že se chce kolenními klouby dotknout stropu, aktivace je s výdechem. S nádechem se

snaží udržet dosažený stav. Postupně klidně dýchá, norma je 5 minut. Délka je

individuální.

Zdroj: vlastní foto

f) Základní poloha je stejná jako u cviku e), pacient si může klást mírný odpor prsty

nad na ventrolaterální oblast břišní stěny, palce spočívají na dolních žebrech. Pacient

postupně lehce extenduje nohy v kyčelních a kolenních kloubech, nikdy nejde do plné

extenze. Bederní páteř stále spočívá na podložce. Vše provádí do výdrže, nepřepíná se.

Zdroj: vlastní foto