7/22/2019 Bahan Kuliah Tukak Peptik
1/33
Prof. Dr. PENGARAPEN TARIGAN, SpPD - KGEH
7/22/2019 Bahan Kuliah Tukak Peptik
2/33
Tukak adalah suatu borok/defek menganga pada
mukosa saluran cerna dimana sel epitel kontak
dgn bahan iritan / agresif (asam & pepsin), bisa
meluas sampai muscularis mukosa atau lebih,bersifat akut yang dapat sembuh tanpa kambuh
kemudian dapat kambuh / relaps. Erosi =
superficial ulcer.
DEFENISI
7/22/2019 Bahan Kuliah Tukak Peptik
3/33
Schwarst 1910 : No Acid No Ulcer Sel parietal
(oxyntic) mengeluarkan asam lambung HCl. Sel peptik
(zymogen) mengeluarkan pepsinogen oleh HCl diubahmenjadi pepsin keduanya faktor agresif. pH < 4 /
pepsin
Konjetzny 1924 : Ulcus does not develop in healthy
mucosa. Tukak akibat gangguan keseimbanganfaktor agresif (asam lambung dan pepsin) dengan
faktor defensif / mukosa barier (mukus, bicarbonat) gangguan integritas mukosa lambung.
Shay and Sun Balance theory 1974:agresif (asam
dan pepsin) dengan defensif ( bikarbonat, mucus,
aliran darah, PG )
Warren & Marshall 1983 ( Perth ,Australia ) : No
HP No Ulcer
PATOGENESE
7/22/2019 Bahan Kuliah Tukak Peptik
4/33
Lokasi Tukak : Lambung, duodenum atau bagian lain
yang berhubungan dengan asam
dan pepsin ( GERD / esofagus, mecke
divertikel / jejenum distal)
Fungsi lambung : (mixing, grinding, emptying), duodeni,
mixing jejenum / ileum (absorpsi
COSMOPOLITAN semua strata > (expose, makanan,
hormonal, iritasi makanan/obat)
USA 10% pernah tukak peptik selama hidupnyaInggris 6-12% usia 55 thn pernah tukakpeptik Jepang TL > TD, Endoskopi TD = TL,
otopsi TL = TD India TD ? TL
INSIDENSI :
7/22/2019 Bahan Kuliah Tukak Peptik
5/33
Tukak Peptik :Tukak Lambung : 70-80% H.Pylori,20-25% NSAIDs, 5% SZE
Tukak Duodeni : 90 % H. Pylori, 5% NSAIDs, 5% SZE Crohns
Duodenal Crohns + lain-lain (alkohol ?)
Multiple causes of PUD
3. NSAIDs
AgresifGastric acid + pepsin
1. Stress
Defensif
Inflammation2. H. Pylori
Ulcer
Parietal cell ?,
MAO,BAOgenetic !
Epithelial defencemechanism (pre,epithel, post epithel)
4. Ulcerogenic (obat 5FU, obat osteoporosis,sigaret, emosional,gempa bumi/perangCOPD, sirosis, GGK)
7/22/2019 Bahan Kuliah Tukak Peptik
6/33
Shay and Suns Balance Theory
Etiology of peptic ulcer
No ulcerulcer A
O
Mucosal defensive factors
Aggressive factors
HCL and pepsin secretion
vagal phase( cephalic nervous )
antral phase
( hormonal )
cephalic humoral phase
( adrenal )Parietal cell mass
mucosal trauma
Mucosal resistance
MucusLocal mucosal blood flow
Duodenal Brake
a b b
TL < N
Jumlah sel parietal : Normal / kontrolTD > N
7/22/2019 Bahan Kuliah Tukak Peptik
7/33
1. Mekanisme pertahanan Epitel / Epithelial
Defence Mechanism
1. Pre epithelial mechanism - mukus / glicoprotein,
bicarbonat,PG, sirkulasi
2. Epithelial mechanism ( apical cell tight junctional
complexes / barrier, limit difusion of acid to
mucosa )
Gagal ! migrasi sel normal dari bagian leheruntuk menutup kebocoran mukosal
EGF + FGF ( epidermal, fibroblas growth factor)
3. Post epithelial mechanism mucus + bicarbonat +
alkaline tide menuju permukaan epitel regenerasidari sel
li b l i
7/22/2019 Bahan Kuliah Tukak Peptik
8/33
2. Helicobacter pylori
Mechanism of Gastric Mucosal Injuries by H. Pylori Infection
NH3 urea
ureaseCytotoxin
Mucus
Gastricmucosalcell
NAP
Neutrophil
IL-8
Mononuclearcell
O2
O2
H2O2HOCl
NH3
NH2Cl
DNAdamage
Microcirculation
MPO
HP - Pan gastritis / hipoklorhidri T. lambung (Atrophy+Intestinal Metaplasia)
- Antral gastritis / hiperklorhidri T. Duodeni
7/22/2019 Bahan Kuliah Tukak Peptik
9/33
3.Tukak Oains / Gastropati Oains
Keracunan obat terberat, 278 dari 1000 Rx (aspirin : PJK,stroke, kolorektal cancer), sub lingual low dosis (pjk, rektal
parenteral ulserogenik)- Aspirin : anti inflamasi, analgetika, anti trombose- Klinik : dispepsia, PSCA-korpus, tukak-antrum, perforasi
1-2% (3 bulan), 2 - 5% (12 bulan), rawat inap danmeninggal.
- Mekanisme difusi balik H+ (iritasi epitel) (eritema,petechien,erosi, tukak )
3.1. Topikal langsunga. penyerapan oleh sel pH netral ionisasi dd
sel permeabel difusi balik H+ rusak sel mukosa
lambungb. inhibisi CoxPG mukosa lambung sintesa /
skresi mukus bikarbonat , mikrosirkulasi ,proliferasisel epitel rusak
3.2. Sistemik : NSAIDs mikrovaskuler PG , leukotrin ,
sel mast, makrofag sitokin TNF
7/22/2019 Bahan Kuliah Tukak Peptik
10/33
Lambung :PGE2
-/ PGI2 Mukus, sirkulasi, gastrin
Selektif Cox2 InhibitorCelecoxib,Rofecoxib,
Melloxicam,Nimesolida
Sel membranphospholipids
Asam arachidonic
Glucocorticoids
Cox 1 Cox 2NSAIDs
EndotoksinSitotoksinMitogenese
(-)
Peradangan
Makrofag
Synviocytes
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
7/22/2019 Bahan Kuliah Tukak Peptik
11/33
Klinis :dispepsia, komplikasi
sugesti TP: keturunan, sakit klasik, NSAIDs, perokok berat,
alkohol, penyakit kronik (ggk,gn,gh, gj).PD & lab . batas normal , gol. darah O
( berat badan , nyeri epi, sukusio > 5 jam pp goo)Pemeriksaan penunjang radiologi: omdf (craterniche tl),
deformitas bulbus
TD
filing defek
KL kesalahan10 - 20 % kontras gandaEndoskopi :oedem,eritema,erosi, ulkus (sidney classification)
Indikasi : dispepsia > 45 thn, alarm (disfagia, anemiahematemesis / melena, sakit klasik, BB drastis keganasan),konformasi tukak CLO+biopsi,endoskopi+biopsi 90-95 %- Radiologi : - BA swallow, Ba meal, kontras ganda,
Ba follow through- Endoskopi >< Radiologi ( biopsi / sitologi + CLO + tukak
stress )
DIAGNOSA TUKAK PEPTIK
7/22/2019 Bahan Kuliah Tukak Peptik
12/33
GAMBARAN KLINIS
25 % ringan, 50% sedang dengan terapi bisa kerja, 25 %
berat dengan komplikasiDISPEPSIA Sakit Ulu Hati, mual, kembung, muntah,
anoreksia, rasa tidak enak ulu hati, sendawa terapi empiris /
predominant simtom. Dispepsia (dismotilitas, refluks, ulcer,
unspesifik)
Diagnostik HP : Invasive / Endoskopi:
Rapid Urease test (RUT), CLO test
Histopatologi ( gastritis, HP, atrophy/IM)Kultur, Gold Standard
Non invasive / non endoskopi
serologi / IgG, UBT (Urea Breath Test)
Test Stool HP
7/22/2019 Bahan Kuliah Tukak Peptik
13/33
Dijumpai multiple tukak daerah fundus, korpus
biasanya tanpa keluhan / asimtomatik kadang disertai
hematemesis / melena. Konfirmasi dengan endoskopi
sering pada luka bakar (curling ulcer) atau CVA
(Cushing ulcer)
TERAPI : Seperti tukak
TUKAK STRES / STRESS ULCER :
7/22/2019 Bahan Kuliah Tukak Peptik
14/33
Tujuan Pengobatan : - Mengurangi/menghilangkan keluhan
- Mencegah kekambuhan/relaps
- Sembuhkan tukak- Mencegah komplikasi
- TL > TD Lama terapi
- TL 6 MG,TD 4
MG,80-90 % Sembuh!
TERAPI / PENATALAKSANAAN
A. Non medikamen gaya hidup (tenang, bergairah, punya hobby /
kerja, tidak kaku dalam pergaulan, stress dengan wajar), diet
seimbang, cabe merangsang ?, intoleransi makanan, rokok (pjk,
ppom, skresi bikarbonat, asam bulbus duadeni, refluks duedeno
gaster, kesembuhan terlambat. Alkohol, asam, cocacola, bir,
kopi, ulserogenik)
B. Medikamenrawat jalan kalau perlu rawat inap (kesembuhan ,
jam istirahat , refluks , stress , asam lambung , anagetika )
C. K/P Operasi ()
7/22/2019 Bahan Kuliah Tukak Peptik
15/33
ANTASID (Al(OH)3 & Mg(OH)2 netralisasi asam,dosiscair 3 - 5 kali CI-II, tab 3-5 ) netralizing asam
ES : diare , interaksi obat (digoksin, salisilat, INH) Sitoprotektif :
- Kolloidal Bismuthlapisan dengan proteindasar tukak ES : Tinja hitam, mual, dosis
2 x 2 tab- Sukralfat anion sukralfat berikatan dengankutub positif molekul protein lapisanpenyangga dosis 4 x 1 tab / 3 x C, tidakmempengaruhi asam lambung ES
konstipasi & mual- Prostaglandin
kurangi skresi asam ?: gastrin ,mukus ,bikarbonat , aliran darah, mukosa ,regenerasi epitel dosis 4 x200 / 2x400 ug ES : diare , kontraksi uterus
MEDIKAMEN
7/22/2019 Bahan Kuliah Tukak Peptik
16/33
7/22/2019 Bahan Kuliah Tukak Peptik
17/33
REGIME
Empiris : antasida, ARH2, PPI, ProkinetikEradikasi HP :Triple therapy, quadrupel / Bismuth
LAC, OAC, PAC, RAC / LMC, OMC , PMC, RMC
Astrazeneca PPI + Clarytromycin 500 mg + amoxi 1000 mg2 x sehari dalam 1 minggu(clarythromycin = metronidazole healing ulce+ eradikasi HP> 90 % (ITT dan PP)
ESSAI Triple terapi dalam 5 hari
7/22/2019 Bahan Kuliah Tukak Peptik
18/33
> 12 mgg tidak sembuh / biasa sembuh 8 minggu anti
Skretori TL? TD?,TL>2 cm kesembuhan>12 minggu dosis optimal ? HP eradication ?
compliance ?,
incorect diagnosis (ibs / kl) ?, gastrinoma pankreas ?
NSAIDS ? / rokok ? / alkohol ?
Indikasi : Operasi 1. Gagal medikamen ( 12 minggu )
2. Komplikasi tukak (perforasi, stenosis pilori,
perdarahan aktif endoskopi gagal
operasi
3. Tukak dengan keganasan
4. Tukak stomal tidak respon
dengan ARH2 / PPI
TUKAK REFRAKTER metodologi ?
7/22/2019 Bahan Kuliah Tukak Peptik
19/33
1. Perdarahan : kejadian 15-20% spontan berhenti 80%
masa kini psca (obat )
LIG.Treitz- A. Gastrika , pancreatoduodenal fresh blood
baru, coffe ground lama
Kematian resiko - umur lanjut, atheroma, peny.
Kronik, tukak kronik, pembuluh darah kaku atau fixed
Ggn hemodinamik : tensi 100, Hb 30
Endos : visible vessel endos. terapi/adrenalin 1:1000,
polidokanol, elektrokoagulasi, clips, heater probe.
Bila gagal operasi
KOMPLIKASI TUKAK
7/22/2019 Bahan Kuliah Tukak Peptik
20/33
2. Perforasi ( bocor lambung & usus 12 jari) ini suatu bencana
besar ancaman kematian usia lanjut, + 50 % NSAIDs,perokok berat. TD akut, ANT>post TL cav abd peritonitis(nyeri tekan, defans muskulaire) (kecuali manula, steroid,
lemah)SI : sakit , syok, SII : merasa enakan (netralising asam olehcairan perut ), SIII : peritonitis
Liver demping (-), foto abd polos / plain abd foto udara
dibawah diafragmaTERAPI : Dekompresi ( Puasa & Aspirasi Cairan Lambung,Parenteral Feeding IVFD, AB), Kp : operasi
3. Stenosis pilorik / GOO : muntah berat, makanansebelumnya > 5 jam, maag steifung, succusio splashing,
retensi cairan > 250 cc, bb , dehidrasi, gangguan elektrolit /alkalosis, uremia prerenal
Terapi :konservatif, dekompresi, ppi dosis tinggi 3 hari operasi by pass
Etiologi :TD, Ca antrum, hypertropi pyloric stenosis
7/22/2019 Bahan Kuliah Tukak Peptik
21/33
Maastricht 2 2000 treatment of H. pylori infection
First line therapy
PPI (RBC) bid +clarithro 500 mg (C) bid + amoxi 1000 mg bid (A)Or metronidazole 500 mg bid (M) for a minimum of 1 week
In case of failure
Second
line therapy
PPI bid + bismuth subsalicylate/subcitrate 120 mg qid + metronidazole 500 mg tid +tetracycline 500 mg qid for a minimun of 1 week . If bismuth is not available, PPI
based triple therapies should be used
Subsequent failures should be handled on a case by case basis
Berdasarkan Konsensus Maastricht 2-2000 & International eradikasi dankesembuhan > 80% hasilnya baik
Tukak - NSAID 1. bila mungkin stop NSAID2. bila tdk mungkin gunakan COX2, refocoxib, celecoxib
3. beri PPI
GERD NERD
7/22/2019 Bahan Kuliah Tukak Peptik
22/33
GERD NERD
Defenisi : adanya refluks/refluksan,GD/GDE yang menimbulkankeluhan : heart burn regurgitasasi / terbakar ulu hati / chest pain,parau (laring/faring), perubahan histopalogis esofagus (esofagitis
disertai penurunan kualitas hidup, SF 36, PGWB psychologicalgeneral well being dgn direct & indirect costyang tinggi
Prevalensi : barat > timur tergantung pd defenisi keluhan 2 / hari /
minggu atau bulan. Gaya hidup, overweight, kegemukan
Patofisiologi refluks : 1. Faktor GE junction
transient LES relaksasi ringanhipotensif LES 1 cm, > 1 cm berat
hiatus hernia/HHO2. Faktor esofagus: peristaltik, saliva / netralisasi,
luminal clearence epithelial:defence & repair
3. Faktor gastroduodenal:
acid pepsin production,
refluks duodeno gaster, tripsin, HP dan empedu
delayed gastric emptyng
1
2
3.
7/22/2019 Bahan Kuliah Tukak Peptik
23/33
- Multifaktorial
- patologik refluks terjadi bila refluks duodeno
gaster yang sampai ke esofagus merusak
mukosa esofagus (asam, pepsin, asam
empedu) karena transient LES relaksasi,
hipotensif atau kelainan anatomi ( HHO )
- ini dibantu oleh terganggunya faktor esofagus
luminal Clearence (peristaltik, netralisir
saliva )
- Normalisasi epitel dengan epitel semua atau
diganti dengan metaplasia tissue (Barrets
Esofagus)
PATOFISIOLOGI :
RANGE OF PRESENTATIONS OF GERD
7/22/2019 Bahan Kuliah Tukak Peptik
24/33
RANGE OF PRESENTATIONS OF GERD
Typical symptoms
(Heartburn/regurgitation
Atypical symptom
Complication
With
esophagitis
Without
esophagitis
Chest pain(visceral
hyperalgesia)
Hoarseness
(reflux
laryngitis)
Asthma
chronic cough,
wheezing
Dental erosions
Esophagealerosions
and/or ulcers
stricture
Barrets
esophagus
Esophageal
Adenocarcinoma
Nathoo, Int J Clin Pract2001;55:465-9
Extra esophageal : refluks esofagus regurgitated into hypopharyng(atypical) EE GERD (globus, chronic cough, sleep abnormalities / apnea)
Treatment of GERD : beneficial approach for difficult asthma Medical/ARS
pulmonary fulminant (-), symptom improve (+).
7/22/2019 Bahan Kuliah Tukak Peptik
25/33
Derajat Gambaran Endoskopi
Kerusakan
A Satu atau lebih mukosal break
panjang kurang dari 5 mm tanpa
berhubungan puncaknyaB Satu atau lebih mukosal break panjang lebih
5 mm tanpa berhubungan puncaknya
C Satu atau lebih mukosal break dengan
puncaknya berhubungan tapi tidak
mengelilingi lumen lebih dari 75 %
(circumferential)
D Mukosal break meliputi lebih 75 % keliling
lumen esofagus (circumferential)
KLASIFIKASI LOS ANGELES :
7/22/2019 Bahan Kuliah Tukak Peptik
26/33
Anamnese - nyeri epigastrik / retrosternal (pirosis)
- tipikal & atipikal (ekstra esofagus)
- Endoskopi : NERD dan GERD ( LA dan Salvary Miller)
- Ba Swallowstriktura dan HHO
- pH 34 jam / monitoring
- Tes Bernstein HCL 0.1 m
- Manometri esofagus- Spintigrafi, Gastroesofageal
- Tes PPI :
- Pada sentra dengan fasilitas yang kurang penderita
disangka GERD tanpa alarm simtom (BB,
anemia, hematemesis & melena,disfagia, adinofagia, keluarga dgn Ca
esofagus/lambung, umur>40 thn) diberi
PPI dosis ganda 1-2 minggu, bila respon
60-75% gejala yang terjadi dianggap tes positif
Diagnosa GERD
DIAGNOSA GERD
Chest pain cardiologist ( ) NCCP (+) 23 % USA
7/22/2019 Bahan Kuliah Tukak Peptik
27/33
Chest pain cardiologist (-) NCCP (+), 23 % USA
Gastroenterologist Alarm
EndosPPI test (high dose 3-5 days)
(+) (-)
GERD24 hours pH metri
Duoble dose PPI lanzo 2x30 mg
AR treatmeTappered to lowest dose
Failure ?Maintenance high dose PPI
Respond
- Intermittent
- on demand
Novel : octeoatride, 5HT3 antagonist
3HT4 antagonist, Botulinum toksin
PPI 2x30 lanzo8 weeks p
7/22/2019 Bahan Kuliah Tukak Peptik
28/33
GERD TREATMENT OPTIONS
Pendekatan
Life style modifications
PPIs
Procinetics
motility agents Endoluminal
Surgery
H2RAs
Antacids and alginates
night time reflux
Management of GERD : - careful medical history, empirical trial, anti reflux
Esofageal manometry : - detecting major motor disorder- evaluating peristaltic, prepare anti reflux surgery
Life style : - elevation head of the bed, tidak makan sebelumtidur (3 jam)
- avoidance of tight fitting garment tekanan
intra abdomen- weight loss, dietary modification- alcohol restriction- elimination of smoking- lemak makan banyak dilatasi lambung- coklat,the,peppermint,kopi,minum bersoda
sekresi asam- oral lozenges chewing gums ( salivation)
LES,
7/22/2019 Bahan Kuliah Tukak Peptik
29/33
1. Modifikasi gaya hidup
2. Medikamentosa
3. Terapi Bedah
4. Terapi Endoskopi
Tujuan / Goal :
1. Pengobatan lain
2. Menghilangkan gejala / keluhan3. Memperbaiki kualitas hidup
4. Mencegah komplikasi
TERAPI GERD
7/22/2019 Bahan Kuliah Tukak Peptik
30/33
= Gaya hidup
- Tinggikan posisi kepala saat tidur,hindarkan makan sebelum tidur
- hentikan merokok / alkohol karena
menurunkan tonus LES
- Hindarkan makan berlemak dan jumlah
makanan kurangi / distensi lambung
- Kurangi BB pada obesitasmengurangi
tonus perut- Hindari coklat, the, peppermint, kopi, minum
bersoda, mensekresi stimulasi asam.
- Obat anti kolenergik, teofilin, diazepam
PENATALAKSANAAN GERD
7/22/2019 Bahan Kuliah Tukak Peptik
31/33
= Medikamentosa
Ada beberapa patogenesa kejadian GERD
terpenting adalah pengurangan sekresi
asam lambung artinya pemberian PPIAlur : Step Up & Step Dow
PPI (dosis standar)
H2RA (dosis standar)
H2RA
Prokinetik
Antasida - Sukralfat
7/22/2019 Bahan Kuliah Tukak Peptik
32/33
Konsensus Genval Asia Pacific Strategi Step
Down dgn PPI
Keuntungan : lebih ekonomis (biaya rendah)
Kesembuhan diatas 80% (6 - 8 minggu) dilanjutkan
dengan terapi pemeliharaan atau on demand
therapy beberapa hari sampai kekambuhan
hilang dan diberikan kembali bila kambuh.
Respon : pain dan lesi esofagus
- Antasida kurang berkhasiat jangka panjang
- Prokinetik kurang berkhasiat
- Sukralfat / Buffer HCL dan mengikat pepsin
- PPI dosis ganda2 x dosis standar
KOMPLIKASI
7/22/2019 Bahan Kuliah Tukak Peptik
33/33
KOMPLIKASI :
- Barret esofagus / Pre Malignant
- Ca Esofagus
- Striktura
TERAPI BEDAH :
1. Gagal dengan medikamentosa
2. Keganasan3. Striktura
Tehnik Fundiplikasi
TERAPI ENDOSKOPI :
1. Energi Radio Frekwensi
2. Pliliasis Gastric Endoluminal
3. Implantasi endoskopik