UPSI/BKES/B-02pind.00 BAHAGIAN KESELAMATAN, JABATAN PENDAFTAR BORANG PERMOHONAN PELEKAT KENDERAAN A. MAKLUMAT PEMOHON NAMA : NO. KP/ (BARU) : JAWATAN : * (KAKITANGAN / PELAJAR) NO. PEKERJA / MATRIK : PTJ / FAKULTI : NO. TELEFON : SEBAB PERMOHONAN : ______________________________________________________________________________ (Diisi oleh pemohon yang bukan kakitangan / pelajar UPSI) ALAMAT TETAP : B. BUTIRAN KENDERAAN NO. LESEN MEMANDU : KELAS LESEN : * B2 / D BIL JENIS DAN JENAMA KENDERAAN NO. DAFTAR KENDERAAN WARNA KENDERAAN NO. CHASIS MOTOR C.C TARIKH TAMAT CUKAI JALAN SALINAN GERAN 1 2 3 C. PERAKUAN PEMOHON Adalah saya dengan ini mengakui semua butiran diatas adalah benar dan akan mematuhi peraturan lalulintas serta bertanggungjawab atas sebarang kesalahan lalulintas yang saya lakukan. …………………………..………..…………. TARIKH : (TANDATANGAN PEMOHON) D. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PERMOHONAN : * (LULUS / TIDAK LULUS) NO. SIRI PELEKAT : ……………………………………………………………………. (TANDATANGAN PEGAWAI YANG BERTANGGUNGJAWAB) TARIKH : E. SYARAT – SYARAT PERMOHONAN PELEKAT KENDERAAN 1. Sila lampirkan salinan LESEN MEMANDU , KAD PEKERJA / MATRIKS, CUKAI KENDERAAN (MOTOR) & GERAN / COVER NOTE INSURANS 2. Bagi permohonan PELEKAT KENDERAAN PELAWAT sila lampirkan SALINAN KAD PENGENALAN, LESEN MEMANDU, CUKAI KENDERAAN (MOTOSIKAL) DAN SURAT TAWARAN PERLANTIKAN / AKUAN PENDAFTARAN BENDAHARI atau lain-lain dokumen berkaitan. 3. Sila isi maklumat yang diperlukan dengan tepat dan lengkap. 4. Pelekat KERETA PELAJAR hanya dikeluarkan kepada :- a. Pelajar PASCA b. Pelajar Program Pengijazahan Guru Besar (PPGB) c. Program Khas Pensiswazahan Guru (PKPG) (sila sertakan salinan surat tawaran PKPG) d. Program khas e. Pelajar Ijazah Sarjana Muda (ISMP) semester 5 dan keatas f. Pelajar Diploma Pendidikan Lepasan Ijazah(DPLI) g. Pelajar Pendidikan Jarak Jauh(PJJ) h. Pelajar Kediaman Luar Kampus(perlu cop UKLK dan pengesahan sebagai pelajar luar kampus daripada Unit Kediaman Luar Kampus) i. YDP MPP, TYDP MPP, YDP/Pengerusi Persatuan dan kapten pasukan (SERTAKAN SURAT LANTIKAN DARI UNIVERSITI) j. Kebenaran Khas 5. Pelekat kenderaan yang dikeluarkan hanya untuk kenderaan yang didaftarkan sahaja. Meminjamkan pelekat kenderaan kepada pihak lain adalah satu kesalahan dan pelekat kenderaan tersebut akan dirampas. 6. Pihak Bahagian Keselamatan berhak menolak sebarang permohonan yang tidak lengkap dan tidak memenuhi syarat.