Bagian Ilmu Penyakit Dalam Tutorial Klinik heboh.doc

7/25/2019 Bagian Ilmu Penyakit Dalam Tutorial Klinik heboh.doc

1/12

Bagian Ilmu Penyakit Dalam Tutorial Klinik

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

Penyakit Paru Obstruktif Kronik

Disusun Oleh:

Pembimbing:

dr. Donni Irfandi lfian! "#.P

P$O%$M "TUDI P&'DIDIK' P$OF&"I DOKT&$

FKU(T" K&DOKT&$' U'I)&$"IT" MU(*$M'

"M$I'D

+,-

nti Mangi M. ,/-,,-0,1-

2olin Bid ,/-,,-0,+3

&. 4i4annury M ,/-,,-0,+

Foresta Di#o 'ugra5a ,/-,,-0,+0


2/12

TUTO$I( K(I'IK

-.-. namnesisa. Identitas Pasien

Nama : Tn. IR

Umur : 56 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alama : Jl. Pelia I! "ambuan# "amarin$a

Peker%aan : Peani

Agama : Islam

N&. Rekam 'e$is : 5(.)*.+5

'asuk Rumah "aki : + ,ebruari )+

b. Kelu5an Utama

"esak na/as

6. $iwayat Penyakit "ekarang

Pasien mengeluhkan sesak na/as 0ang $irasakann0a se%ak hari

sebelum masuk rumah saki. Unuk mengaasi keluhann0a 1asien

mengk&nsumsi "albuam&l# &ba 0ang biasan0a ia k&nsumsi keika serangan

sesak $aang. Tea1i i$ak se1eri biasan0a# sesakn0a semakin membera

sehingga 1asien $aang ber&ba ke I2D. Pasien mengaku seringkali

mengalami sesak se1eri ini se%ak usia sekiar +)an. "esak 0ang ia alami i$ak

$i1engaruhi 3aku $an 1&sisi. 4elakangan ini sesak imbul karena akiias.

Akiias 0ang ringan sekali1un akan menimbulkan sesak 1a$a 1asien. Pasien

mengaku %ika sesak akan er$engar bun0i na/asn0a ngik# ngik7.

Pasien %uga mengeluhkan bauk ber$ahak 0ang men0erai ge%ala

sesakn0a. Dahak ber3arna kekuningan# sekiar sen$&k seia1 kali

$ibaukkan. 4auk i$ak 1ernah $iserai $arah. Pasien men0angkal keluhan

mual $an munah. Na/su makan baik# buang air besar $an buang air ke8il

$alam baas n&rmal.

2


3/12

d. $iwayat Penyakit Da5ulu

. Pasien sering mengalami keluhan 0ang seru1a.

. Pasien mengaku 1a$a ahun 99)an 1ernah $i $iagn&sa T4 $i

Puskesmas "ambuan $an minum &ba T4 i$ak unas. Pasien minum

&ba T4 han0a selama ; bulan.;. Ti$ak a$a ri3a0a ekanan $arah inggi.

+. Ti$ak a$a ri3a0a ken8ing manis.

5. Ti$ak a$a ri3a0a asma.

6. Ti$ak a$a ri3a0a saki %anung.

e. $iwayat Penyakit Keluarga

. 2en&gram

Keerangan:

< Pasien

< Isri Pasien

< Anak 1asien

. Pasien mengaku ibun0a %uga mengalami saki sesak-sesak se1eri 1asien;. Pasien mengaku anakn0a 0ang laki-laki berusia + ahun %uga mulai

mengalami sesak-sesak se1eri 1asien. Anak laki-lakin0a %uga meru1akan

se&rang 1er&k&k.

+. Ti$ak a$a ri3a0a ken8ing manis.

5. Ti$ak a$a ri3a0a asma.

f. $iwayat Kebiasaan dan Peker7aan

Pasien memiliki ri0a3a mer&k&k se%ak ahun 9*)an hingga ahun

))9 =mer&k&k sekiar ;5 ahun $an berheni sekiar 5 ahun erakhir>. Pasien

mer&k&k hari sau bungkus =6 baang>. Pasien i$ak memiliki kebiasaan

minum alk&h&l. Pasien beker%a sebagai se&rang ani 0ang menanam 1a$i.

3


4/12

g. $iwayat Psikososial dan (ingkungan

4er$asarkan 1engakuan 1asien# 1asien inggal $i rumah 0ang %auh $ari

%alan ra0a# ea1i $eka $engan %alur 0ang sering $ilalui ruk sehingga ban0ak

$ebu 0ang berebaran $an 0ang mungkin erhiru1 &leh 1asien $ankeluargan0a. ?ubungan 1asien $engan keluarga $an eangga 8uku1 harm&nis.

-.+. Pemeriksaan Fisik

a. Kea$aan Umum : "aki "e$ang

b. Kesa$aran : &m1&smenis# @+!5'68. Tan$a-an$a !ial :

Tekanan Darah < )*) mm?g

Na$i < ((Bmeni# reguler# kua angka

,rekuensi Na1as < ;)Bmeni# eraur# h&rak&an$&minal

$. "aus 2iCi :

4era 4a$an < ;5 kg

Tinggi 4a$an < 5) 8m

I'T < 5#55 kgm

e. Ke1ala Leher

Umum :

@ks1resi < "aki se$ang

Rambu < Ti$ak r&n&k# i$ak am1ak kusam# ber3arna 1uih

Kuli 'uka < Ti$ak a$a e$ema 1a$a 3a%ah

'aa

Pal1ebra < @$ema =--># reraksi =-># kelambaan =->

K&n%ungia < Anemis =-->

"klera < Ikerus =-->

Pu1il < Is&k&r# $iameer ;mm;mm# re/leks 8aha0a =>

?i$ung

"e1um Deiasi < =->

Tan$a Ra$ang < =->

4


5/12

@1isaksis < =->

Telinga

4enuk < N&rmal

Lubang elinga < N&rmal# sekre =->

Pr&8. 'as&i$eus < N0eri =-->

Pen$engaran < N&rmal

'ulu

4ibir < "ian&sis =-># 1u8a =->#pursed lip breathing

2usi < Per$arahan =->

'uk&sa < ?i1eremis =-># 1igmenasi =->

Li$ah < 'akr&gl&sia =-># mikr&gl&sia =->T&nsil < 4engkak =-># hi1eremi =->

,aring < ?i1eremis =-> $ahak =>

Leher

Ins1eksi < Pembesaran K24 =->

Pal1asi < Trakea eraba $i engah.

/. Th&raB

nterior PosteriorIns1eksi

lai8ula kanan $an kiri simeris

,&ssa su1ra $an in/ra 8lai8ula simeris

Reraksi su1raenrikular#

in/raenrikular# $an I" =>

4arrel hes =>

Pergerakan na/as simeris

Ins1eksi

Pergerakan $in$ing $a$a "imeris

"8a1ula kanan $an kiri simeris

Pal1asi

Trakea eraba $i engah

2erakan na/as simeris

,remius $a$a kanan $an kiri simeris

Pal1asi

2erakan na/as simeris

,remius $a$a kanan $an kiri sama

5


6/12

Perkusi

?i1ers&n&r 1a$a semua la1angan 1aru

4aas 1aru-he1ar $i I" !III kanan

Perkusi

?i1ers&n&r 1a$a semua la1angan 1aru

4aas 1engembangan 1aru 1a$a I" E-

EI

Auskulasi

Rh&nki basah 1a$a semua la1ang

1aru

FheeCing 1a$a semua la1angan 1aru

Auskulasi

Rh&nki basah 1a$a semua la1ang 1aru

kiri

FheeCing 1a$a semua la1angan 1aru

kiri

T&raB Aneri&r

Th&raB P&seri&r

6

R&nki basah halus#

3heeCing# hi1ers&n&r

R&nki basah halus#3heeCing# hi1ers&n&r

R&nki basah halus#


R&nki basah halus#


R&nki basah halus#


R&nki basah halus#



7/12

g. &r

I : Ikus 8&r$is erliha

P : Ikus 8&r$is eraba %ari me$ial midclaviculaline sinisra

P : Kanan < I" IIIparasternal line$eBra

Kiri < I" !I %ari me$ial midclavicula linesinisra

A : ""unggal reguler# murmur =-># gall&1 =->

h. Ab$&men

I : ,la# "&e/l# "ikariks =->

P : "&e/l# N0eri ekan kanan aas =-># n0eri 1a$a e1igasrium =-># massa

=-># &rgan&megali =->

P : Tim1ani# "hi/ing $ullness =-># ,lui$ 3ae =->

A : 4ising usus => n&rmal

i. @ksermias

@$ema - - Kekuaan && 5 5

- - 5 5

"u1eri&r In/eri&r

@ksremias hanga @ksremias hanga"ian&sis =-> "ian&sis =->

-.8. Pemeriksaan Penun7ang

a. Lab&ra&rium

7

R&nki basah halus#


R&nki basah halus#


R&nki basah halus#


R&nki basah halus#


R&nki basah halus#


R&nki basah halus#



8/12

9+9+,- -,9+9+,- 'ilai 'ormal

Dara5 (engka#

Leuk&si ).*)) (.9)) +))) - .)))

?em&gl&bin ;#+ #9 G *

'! *# 69#( () -))@rir&si 5#6 5#) ;#5-5#5 %ua

?ema&kri ;*#5 ;6#; ;5 G 55

Tr&mb&si 6+.))) +9(.))) 5).))) - +)).)))

Kimia Dara5

2DP 6) G ))

2PP *) G 5)

2D" 9) )+ 6) G 5)

Asam Ura P #5-* F -6

Ureum )#9 ) G +)

Kreainin )#9 )#5 - #5

&lektrolitNarium ;6 ;5 G 55

Kalium +#9 ;#6 - 5#5

hl&ri$e ) 95 G )(

nalisa %as Dara5

1? *#+(5

PO ;+#5

PO (5#*

?O;- 6#;

4@ e8/ #6

4@ b ;#*

8


9/12

b. ,&& Th&raB

Janung

benuk $an

ukurann0a n&rmal. Tam1ak gambaran /ibr&ik $i $aerah hilus. "inus 8&s&/renikus

kanan $an kiri n&rmal. Dia/ragma kanan $an kiri men$aar. 4aas $ia/ragma

men0ilang k&sa aneri&r ke *. 2ambaran em/isema&us lung.Kesan : PPOK

-.. Diagnosis

Pen0aki Paru Obsruki/ Kr&nis @ksaserbasi Aku

-.0. Penatalaksanan

9


10/12

O Nasal anul

Nal )#9H + 1m

In%. DeBameas&n ; B am1

In%. e/riaB&ne B gr

Dri1 Amin&/ilin am1 $alam k&l/ Nal )#9H

-.1. Prognosis

- !iam : $ubia a$ b&nam- ,un8i&nam : $ubia a$ malam

10


11/12

FO((O* UP

Tanggal " O P5)+

?ari

1era3aan ke

44 < ;5 kg

4auk ber$ahak

=hi%au># "esak

=:>#

'# TD: )*)

N: *6Bi RR:

(Bi T: ;6#&

An =--># Ik =-->#

Fh =># Rh =

># !es =>#?i1ers&n&r =>#

"" unggal

regular# e$ema

=--># akral hanga

O nasal 8anule ; l1m .

Nal )#9H + 1m.

Dri1 Amin&/ilin am1.

In%. e/riaB&ne Bgr =skin

es> =h->.

In%. DeBamehas&ne ; B

am1.

6)+

?ari

Pera3aan ke

"esak =>#

4auk =>#N0eri ulu

hai=>

'# TD: ))6)

N: *6Bi RR:(Bi T: ;6#&

An =--># Ik =-->#

Fh =># Rh =># !es =>#

?i1ers&n&r =>#

"" unggal

regular# e$ema

=--># akral hanga

PPOK O nasal 8anule ; l1m .Nal )#9H + 1m.Dri1 Amin&/ilin am1.

In%. e/riaB&ne Bgr.=h->


am1.

*)+

?ari

1era3aan ke

;

"esak =>#4auk =>#

N0eri ulu

hai=->

'# TD: )()N: *6Bi RR:

+Bi T: ;6#;&

An =--># Ik =-->#

Fh =--># Rh =->#

!es =># "&n&r

=># ""

unggal reguler#

e$ema =--># akral

hanga

PPOK O nasal 8anule ; l1m .Nal )#9H + 1m.

Dri1 Amin&/ilin am1.

In%. e/riaB&ne Bgr.=h-;>


am1.

()+

?ari

1era3aan ke

+

"esak = >#

4auk =>#N0eri ulu hai

=>

'# TD: )*)

N: *(Bi RR:(Bi T: ;6#&

An =--># Ik =-->#

Fh =># Rh =

># !es =>#

?i1ers&n&r =>#

PPOK O nasal 8anule ; l1m .

Nal )#9H + 1m.Dri1 Amin&/ilin am1.

In%. e/riaB&ne Bgr =h-+>


am1.

D'P s0ru1 ;B I

"1ir&la 5 mg B

11


12/12

"" unggal

regular# e$ema

=--># akral hanga

))+

?ari1era3aan ke

6

"esak na1as

4auk

N0eri uluhai=->

Pusing =->

"usah 4A4 =>

'# TD: )*)

N: ((Bi RR:Bi

An =--># Ik =-->#

Fh =># Rh =

># !es =>#

Reraksi iner8&sa

=>

"" unggalregular# 4U=>N

NT =->

PPOK O nasal kanul

Nal )#9 H + 1m

In% 8e/riaks&n B g =?-6>Dri1 amin&/ilin

am1k&l/

In% $eBameas&n ;B am1

D'P s0r ;B

"1ir&la 5 mg B

Dul8&laB ;BRelian ;B s8

ek DL ulang

)+

?ari

1era3aan ke

*

"esak na1as

4auk (+)Na/su makan

meningka

'# TD: ;)()

N: 6+Bi RR:(i T: ;5#9&

An =--># Ik =-->#

Fh =--># Rh =

>#"" unggalreguler# 4U=>N#

NT =->

PPOK O nasal kanul

Nal )#9 H + 1mIn% 8e/riaks&n B g =?-*>

Dri1 amin&/ilin

am1k&l/

In% $eBameas&n ;B am1D'P s0r ;B

"1ir&la 5 mg B

Dul8&laB ;B

Relian ;B s8

)+

?ari1era3aan ke

(

"esak na1as4auk (+)

'# TD: +)*)N: *Bi RR:

+Bi T: ;6#;&

An =--># Ik =-->#

Fh =># Rh

=--># !es =>#

"" unggal

reguler#

4U=>N# NT =->

Reraksi

inerk&sa =>

PPOK O nasal kanulNal )#9 H + 1m

In% 8e/riaks&n B g =?-(>sto#

Dri1 amin&/ilin

am1k&l/

In% $eBameas&n ;B am1

D'P s0r ;B

"1ir&la 5 mg B

Dul8&laB ;B

Relian ;B s8

In/us 8i1r&/l&Ba8in B))

mg

12

Bagian Ilmu Penyakit Dalam Tutorial Klinik heboh.doc

Documents