Badanie układu krążenia u dzieci
Badanie układu krążenia u dzieci
Ocena niewydolności krążenia u dzieci
U dzieci starszych w oparciu o kryteria NYHA (New York Heart Association).
Ocena tolerancji wysiłku, duszności, bólów w klatce piersiowej, zaburzeń rytmu w trakcie wykonywania różnych czynności (spacer, wchodzenie po schodach, bieg).
Grupa czynnościowa wg NYHA I. Zwykłe codzienne wysiłki fizyczne nie
powodują uczucia duszności, zmęczenia, bicia serca
II. Niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej, umiarkowany wysiłek powoduje objawy NK
III. Znaczne ograniczenie aktywności fizycznej, niewielki wysiłek wywołuje objawy NK
IV. Objawy w spoczynku, nawet nieznaczny wysiłek znamiennie je nasila
Ocena niewydolności krążenia u niemowląt
Dane z wywiadu, obserwacja i badanie dziecka Skala Rossa
Skala Rossa Parametry Liczba punktów
0 1 2
Karmienie Ilość ml Czas (min.)
>100 <40
70-100
>40
<70
Oddechy Częstość Tor oddychania
<50
prawidłowy
50-60
nieprawidłowy
>60
-
Rytm serca Częstość/min. Trzeci ton
<160
nie występuje
160-170
występuje
>170
- Wątroba (cm) <2 2-3 >3 Perfuzja obw. prawidłowa nieprawidłowa -
Skala Rossa 0-2 pkt- dziecko wydolne
krążeniowo; 3-6 pkt- objawy początkowe; 7-9 pkt- miernie nasilona
niewydolność krążenia; 10-12 pkt- ciężka niewydolność
krążenia;
Objawy niewydolności krążenia u dzieci- niespecyficzne
Rozdrażnienie dziecka, trudności w karmieniu, brak przyrostu masy ciała;
Nadmierne pocenie się głowy i twarzy (rzadko);
Słabo wyczuwalne tętno, niskie ciśnienie tętnicze;
Marmurkowate zabarwienie skóry, bladość powłok;
Objawy niewydolności krążenia u dzieci- niespecyficzne
Ochłodzone kończyny w następstwie obwodowego skurczu naczyń tętniczych;
Skąpomocz spowodowany zmniejszeniem rzutu serca;
Tachykardia, rytm cwałowy, nadmierne tętnienie okolicy przedsercowej, niekiedy głuche tony serca.
Objawy niewydolności lewokomorowej
Zastój w krążeniu małym lub obrzęk płuc (kaszel, przyspieszony i pogłębiony oddech, wciąganie przestrzeni międzyżebrowych, trzeszczenia i rzężenia nad polami płucnymi);
Tętno naprzemienne.
Objawy niewydolności prawokomorowej
Powiększenie wątroby; Obrzęki obwodowe (nie zawsze
występujące u noworodka); Przesięki do jam ciała; Podwyższone ciśnienie w żyłach
szyjnych.
Oglądanie
Zabarwienie skóry i błon śluzowych Sinica centralna/obwodowa Bladość Zażółcenie Kolor kawy z mlekiem Zlogi cholesterolu pod postacią
ksantomatozy
Sinica centralna - Widoczna na wargach , języku, błonach śluzowych jamy ustnej. Także na skórze i paznokciach.
Bladość – badanie spojówek Żółtaczka – niedotlenienie komórki
wątrobowej, zastój krwi w wątrobie. Rumień mitralny – wynika ze zwężenia
pierścienia zastawki mitralnej.
Oglądanie:
Endocarditis Guzki Oslera
Bolesne, dość twarde,
żywo czerwone Na opuszkach i bocznych krawędziach palców rąk i stóp Endocarditis –
wylewy podspojówkowe
Endocarditis
Objaw Janewaya Niebolesne plamy krwotoczne na dłoniach i podeszwach
Kolor „kawa z mlekiem”
Charakterystyczne zabarwienie skóry
dla dzieci z zapaleniem wsierdzia. Wylewy pod
paznokciami.
Hipercholesterolemia
Kępki żółte powiek
(Xanthelasmae) Obwódka
rogówki Żółtaki
(xanthomae)
Trudności w oddychaniu
W niewydolności krążenia może wystąpić tachypnoe, wzmożony wysiłek oddechowy, wheezing(świst wydechowy), kaszel.
Obrzęki hydrostatyczne
Obrzęki obwodowe
Obrzęki hydrostatyczne
Okolica krzyżowo-
lędźwiowa
Obrzęki hydrostatyczne Grzbiety stóp i dłoni u niemowląt
Przesięki do jam ciała
Ascites
Objaw kucania sinicze wady serca z ograniczonym
napływem do płuc
Napady anoksemiczne
Palce pałeczkowate
Objaw przewlekłego niedotlenienia
Paznokcie - szkiełka zegarkowe
Zaburzenia rozwoju fizycznego
Przewlekła niewydolność krążenia wpływa na niedobór masy ciała i wzrostu
z powodu niedotlenienia
Opóźnienie rozwoju psychoruchowego
Sinicze wady serca mogą upośledzać rozwój psycho-
motoryczny
Zakażenia układu oddechowego
Cechy dysmorficzne
Niektóre zespoły genetyczne są związane z wiekszym ryzykiem wady serca
Zespół Downa → wspólny kanał przedsionkowo-komorowy u 50% dzieci
Zespół Marfana
Wada zastawki aortalnej
i tętniak aorty
Toczeń trzewny u matki
Wrodzony blok serca
Okolica przedsercowa
Garb sercowy →
nadmierne uwypuklenie okolicy przedsercowej
w wadach serca
Uderzenie koniuszkowe
Skurczowe wychylenie lewej komory ku przodowi wraz z rotacją koniuszka w wyniku odbicia wywołanego oporem wyrzucania.
Uderzenie koniuszkowe umiejscowienie
Przemieszczenie w lewo → powiększenie prawej komory
Przemieszczenie w lewo i ku dołowi → powiększenie lewej komory
Przemieszczenie w stronę chorego płuca (zrosty opłucnowe, zmiany włókniste)
Przemieszczenie w stronę przeciwną (płyn w jamie opłucnowej lub odma)
Uderzenie koniuszkowe umiejscowienie
Przemieszczenie w lewo i ku dołowi → powiększenie lewej komory
Uderzenie koniuszkowe umiejscowienie
Przemieszczenie w lewo → powiększenie prawej komory
Uderzenie koniuszkowe umiejscowienie
Przemieszczenie w lewo →
płyn, powietrze w prawej jamie opłucnowej lub hipoplazja, włóknienie lewego płuca
Uderzenie koniuszkowe umiejscowienie
Dekstropozycja Przemieszczenie
w prawo → płyn, powietrze
w lewej jamie opłucnowej lub hipoplazja, włóknienie płuca prawego
Uderzenie koniuszkowe umiejscowienie
W dekstrokardii widoczne
i wyczuwalne po prawej stronie
klatki piersiowej
Uderzenie koniuszkowe rozległość
Wyraźnie rozlane → koncentryczny przerost lewej komory
Niemacalne → gruba warstwa powłok skórnych, zniekształcenie klatki piersiowej, rozedma płuc
Uderzenie koniuszkowe rozległość
Niewidoczne i niemacalne u dziecka z napadem astmy
oskrzelowej
Uderzenie koniuszkowe rozległość
Słabo widoczne i wyczuwalne
przy znacznym rozwoju tkanki mięśniowej
i otyłości
Uderzenie koniuszkowe siła i amplituda
Wzmożona → przerost lewej komory
Gdy jest znacznie przesunięte w lewo i ku dołowi, rozlane, silne i unoszące
= uderzenie lewokomorowe
Okolica przedsercowa
Tętnienie → norma u ludzi młodych z płaską klatką piersiową
i krążeniem hiperkinetycznym Unoszenie prawokomorowe → przerost
i przeciążenie prawej komory
Okolica naczyniowa
Tętnienie w II prawym międzyżebrzu → wady aorty Tętnienie w II lewym międzyżebrzu → norma u ludzi młodych ze szczupłą klatką piersiową znacznie wzmożone → w nadciśnieniu płucnym i wadach pnia płucnego
Okolica naczyniowa
Tętnienie w I lub II międzyżebrzu po stronie prawej może wystąpić u dzieci z zespołem Marfana
i tętniakiem aorty
Drżenia
Badamy okolicą nasady palców Odpowiadają głośnym tonom
(zamknięcie lub otwieranie zastawek)
Mruki
Drżenia odpowiadające szmerom W obu typach drżeń określamy ich
lokalizację oraz umiejscowienie w cyklu pracy serca
Opukiwanie Służy do: Oceny wielkości serca Pomaga w ocenie obecności płynu w
osierdziu Oceny anatomii topograficznej serca
Nieprawidłowe położenie serca
Ektopia: serce znajduje się na zewnątrz klatki piersiowej przez szczelinę w mostku
Dekstrokardia: prawostronne położenie
serca z jego lustrzanym odbiciem, często współistnieje z situs inversus
Ektopia – wada letalna
Nieprawidłowe położenie serca
Dekstropozycja: prawostronne położenie serca o prawidłowej sylwetce, najczęściej na skutek zmian w klatce piersiowej;
Dekstrowersja: obrót wokół osi długiej w
prawo.
Nieprawidłowa wielkość serca
Kardiomegalia = duże serce
Powiększenie sylwetki serca na skutek chorób układu krążenia.
Powiększenie sylwetki serca w zespole wysiękowego zapalenia osierdzia.
Osłuchiwanie Częstość rytmu serca Bradykardia: wolniejsza od normy dla
wieku Tachykardia: szybsza od normy dla
wieku, Częstoskurcze
Arytmia: niemiarowa czynność serca Ekstrasystoliczna Oddechowa Zupełna (migotanie przedsionków)
Tony serca-osłabienie
Przyczyny pozasercowe: Wzrost grubości przedniej sciany
klatki piersiowej Oddalenie serca od przedniej sciany
klatki piersiowej w wadach kośćca (skolioza, klatka kurza)
Płyn w worku osierdziowym Obrzęk śluzowaty Rozedma płuc
Tony serca - osłabienie Skolioza Kurza klatka
piersiowa
Tony serca-osłabienie
Przyczyny sercowe: Niewydolność krążenia Wady serca
Tony serca- wzrost głośności
Z przyczyn pozasercowych: Stwardnienie tkanki płucnej Szewska klatka piersiowa Blizny po sternotomii
Z przyczyn sercowych: Przerost mięśnia sercowego
Tony serca- wzrost głośności Szewska klatka
piersiowa Blizna po
sternotomii
Szmery serca-skurczowe Wysłuchiwane w fazie skurczu tzn.
słyszalne w okresie po I tonie serca i przed drugim. wczesnoskurczowe (protosystoliczne) śródskurczowe (mezosystoliczne) późnoskurczowe (telesystoliczne) pansystoliczne (holosystoliczne) czyli
obejmujące cały okres skurczu
Szmery serca Szmery rozkurczowe-słyszalne po II
tonie serca Szmery ciągłe lub skurczowo–
rozkurczowe słyszalne przez cały cykl pracy serca.
Szmery rozkurczowe dzieli się na wczesno– (protodiastoliczne) śród– (mezodiastoliczne) późnorozkurczowe (telediastoliczne) pandiastoliczne (holodiastoliczne).
Głośność szmerów skala Levine’a
Stopień 1- szmer bardzo cichy; Stopień 2- szmer cichy; Stopień 3- szmer średniogłośny; Stopień 4- szmer głośny, zwykle towarzyszy
mu koci mruk; Stopień 5- szmer bardzo głośny z nasilonym
drżeniem; Stopień 6- szmer bardzo głośny, słyszalny
bez słuchawek.
Szmery serca-podział etiologiczny
czynnościowe - wywoływane przyczynami pozasercowymi najczęściej ogólnoustrojowymi, które wpływają na serce i układ krążenia (gorączka, niedokrwistość)
niewinne lub przygodne – wysłuchiwane nad sercem bez uchwytnej choroby lub wady serca
organiczne – przyczyną są wrodzone lub nabyte wady układu sercowo-naczyniowego.
Szmery niewinne-cechy U dzieci ze zdrowym anatomicznie sercem,
pojawiają się i ustępują samoistnie;
Częstość występowania od kilku do kilkudziesięciu procent w zależności od wieku i populacji;
Głośność od 1 do 3 stopni w skali Levina
Głośność zmienia się pod wpływem pozycji ciała, tachykardii, gorączki i.t.p.
Szmery niewinne-cechy
Są z reguły szmerami śródskurczowymi (wyjątek szmer buczenia żylnego);
Mają charakter muzyczny;
Trwają krótko, nie mają związku z tonami serca.
Szmery niewinne
Szmer klasyczny Szmer wyrzutowy tętnicy płucnej Szmer buczenia żylnego Szmer brzęczącej struny Stilla Szmer wyrzutowy LV Szmer sercowo-płucny Szmer cyrkulacyjny Szmer piszczącej lalki
Szmer klasyczny Najczęściej obecny między 3 a 7 r.ż.; Najlepiej słyszalny między koniuszkiem i
lewym brzegiem mostka; Pojawia się w czasie wyrzutu, ma charakter
muzyczny Jest krótki, o głośności 1-3 w skali Levina; Promieniuje 3-10 cm od p.max., nigdy do
naczyń szyjnych, pachy czy pleców; Efekt skurczowego drgania ściany komór i
dużych naczyń lub względnej stenozy zastawek p-k.
Szmer wyrzutowy tętnicy płucnej Częsty u szczupłych, dojrzewających
dziewcząt; Najlepiej słyszalny nad II lewym mż.; Wczesno lub śródskurczowy, o głośności 1-3
w skali Levina; Nie towarzyszy mu mruk, nie promieniuje do
pleców, nie jest skojarzony ze sztywno rozdwojonym II tonem;
Produkowany przez turbulentny przepływ krwi przez prawidłowe ujście płucne w skurczu.
Szmer buczenia żylnego Najczęściej obecny między 2 a 6 r.ż.; Szmer ciągły, rzadziej skurczowy lub rozkurczowy, o
głośności 1-3 w skali Levina; Najgłośniejszy nad prawostronnymi naczyniami
szyjnymi i prawym obojczykiem, rzadziej po stronie lewej;
Skręcenie głowy do boku powoduje ściszenie lub zanik szmeru (różnicowanie ze szmerem PDA lub stenozy płucnej);
Nasila się we wdechu i pozycji siedzącej; Wywołany uciskiem żył szyjnych przez obojczyk.
Szmer brzęczącej struny Stilla
Produkowany przez wibracje skurczowe nici ścięgnistej wstawiającej się w drogę wypływu krwi z lewej komory.
Najlepiej słyszalny w okolicy słyszalności szmeru klasycznego.
Ma wysoką częstotliwość.
Szmer sercowo-płucny
Najczęściej słyszalny nad granicą sercowo-płucną, zaraz po obudzeniu się dziecka.
Szmer wyrzutowy lewej komory
Podobny do szmeru wyrzutowego tętnicy płucnej.
Słyszalny nad polem zastawki aortalnej.
Szmer piszczącej lalki
U dziewczynek w wieku szkolnym. Słyszalny w okolicy koniuszka serca. Głośność 5-6 stopni w skali Levine’a. Mechanizm nieznany.
Szmer cyrkulacyjny
Szmer skurczowy słyszalny nad całym sercem, o bardzo małej głośności.
Tętno obwodowe Falisty ruch tętnic zależny od
czynności serca i elastyczności ich ściany.
Oceniamy: częstość, wypełnienie, napięcie, chybkość, miarowość, symetrię na tętnicach jednoimiennych, obecność tętna na tętnicach udowych
i grzbietowych stopy.
Tętno obwodowe Oceniamy je na: - Tętnicy szyjnej wspólnej (lub zewnętrznej), - Tętnicy ramiennej (u dziecka), - Tętnicy promieniowej, - Tętnicy biodrowej zewnętrznej/udowej, - Tętnicy podkolanowej, - Tętnicy grzbietowej stopy;
Częstość tętna Bradykardia (zwolnienie) Tachykardia (przyspieszenie)
wiek dziecka czynność serca/min. do 1 m-ca 100-180 do 6 m-ca 100-140 6-12 m-cy 100-120 2-6 lat 90-110 7-10 lat 80-100 11-14 lat 70-90
Wypełnienie tętna Duże (dobrze wypełnione, wysokie,
podnoszace); Małe (słabo wypełnione i wyczuwalne,
nitkowate); Dziwaczne (zanika we wdechu, narasta w
wydechu); Naprzemienne (naprzemiennie wypełniona
fala tętna).
Napięcie tętna
Twarde (silnie napięte, także w rozkurczu);
Miękkie (słabo napięte, także w skurczu).
Chybkość tętna
Chybkie (szybkie narastanie i opadanie fali tętna);
Leniwe (wolne narastanie i opadanie fali tętna).
Miarowość tętna Niemiarowość oddechowa (przyspieszenie
tętna podczas wdechu a zwolnienie w czasie wydechu);
Niemiarowość ekstrasystoliczna;
Niemiarowość zupełna.
Ciśnienie tętnicze krwi Ciśnienie skurczowe i rozkurczowe;
Amplituda ciśnienia;
Ciśnienie na tętnicach jednoimiennych;
Ciśnienie tętnicze na kończynach dolnych.
Interpretacja pomiarów w oparciu o siatki centylowe
wartości ciśnienia tętniczego w zależności od płci, wzrostu i wieku dziecka.
Średnie wartości RR u dzieci wiek dziecka w latach RR mmHg 0-1 90/60 1-3 95/65 3-6 100/65 6-9 105/65 9-12 110/70 13-15 120/80
Fizjologiczne zjawiska w układzie krążenia u dzieci
Niewinne niemiarowości rytmu serca;
Obecność 3-4 tonów na każdą ewolucję serca, tony dodatkowe i rozszczepienia tonów podstawowych;
Obecność szmerów niewinnych.
Cechy krążenia płodowego Krążenie płodowe nie jest samodzielne,
ściśle zależy od układu krążenia u matki. Opór naczyniowy łożyska jest bardzo mały. Wewnątrz- i zewnątrzsercowe połączenia
(otwór owalny, przewód tętniczy) stanowią drogę przepływu krwi z prawa na lewo.
Obciążenie następcze RV jest większe niż LV (opór płucny jest większy od systemowego).
Przepływ płucny stanowi część objetości wyrzutowej RV.