Pencacahan daftar ini dilakukan tanggal 1 - 10 setiap bulan 1. Propinsi 1. Tarif Sewa 2. Kabupaten / Kota *) a. Tarif sewa bulan ini Rp 3. Kecamatan b. Tarif sewa sebulan yang lalu Rp 4. Desa / Kelurahan 5. RT / RW 2. Tarif Kontrak 6. Nomor Blok Sensus a. Kontrak yang berjalan sekarang berlaku sejak Bln Thn 7. Nama Kepala Rumahtangga b. Untuk masa kontrak selama Thn Bln 8. Alamat c. Tarif kontrak terakhir (per rincian 2.a) Rp d. Rata-rata tarif kontrak sebulan Rp 9. Nomor Telepon / HP e. Rata-rata tarif kontrak per tahun periode sebelumnya Rp 1. Nama 2. NIP 3. Tanggal Pencacahan/Pengawasan 4. Tanda Tangan *) Coret yg tidak perlu REPUBLIK INDONESIA BADAN PUSAT STATISTIK RAHASIA Nomor Responden HK - 4 STATISTIK HARGA KONSUMEN SURVEI TARIF SEWA / KONTRAK RUMAH Bulan Tahun PENGAWAS PENCACAH IV. CATATAN III. KETERANGAN TARIF I. PENGENALAN TEMPAT II. KETERANGAN PETUGAS