BAB Iw

BAB ILAPORAN KASUSKASUSNo. Rekam Medik: 706172Nama Pasien: Anisyah Fitriah SalsabilaUmur: 3,5 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: MakassarTanggal Lahir: 28-11-2011Agama: IslamKebangsaan: IndonesiaTanggal Pemeriksaan: 12-05- 2015Perawatan Bagian: Lontara 2 RS. Wahidin Sudirohusodo MakassarA. Anamnesis Keluhan Utama: Bengkok pada kedua kaki sejak lahir Anamnesis Terpimpin: Hal ini dialami sejak lahir, pasien lahir cukup bulan, pasien sudah bisa berjalan, ibu melahirkan normal dan sering memeriksakan kandungan ke dokter, ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan, tidak pernah terjatuh atau menderita penyakit apapun, dan tidak merokok. AssimetricalInspeksi statis : pasien menggukan gipsInspeksi dinamis : - pasien aktif bermain Nafsu makan baikB. Hasil Periksaan Radiologi

Foto Pedis dextra AP Calcaneus-metatarsal angle: 34Foto Pedis dextra Lateral Tibia-talus angle: 157 Talocalcaneus: tak terhingga

Foto Pedis sinistra AP Calcaneus metatarsal V angle: 51Foto pedis sinistra lateral Talometatarsal I : 11 Talotibial angle : 149Kesan : Sesuai gambaran Congenital Talipes Equino VarusC. DiagnosisCTEV bilateral

BAB IIKAJIAN TEORIA. PENDAHULUAN1. ANATOMI FISIOLOGI ANKLE JOINTAnkle joint Termasuk sendi sinovial hinge joint, dibentuk oleh malleolus tibia dan fibula serta talus Diperkuat oleh ligamen deltoideum dan ligamen collateral lateral Pada sisi medial ankle joint diperkuat oleh 5 ikatan ligamen yang kuat, 4 ligamen yang menghubungkan malleolus medial tibia dengan tulang tarsal bagian posterior, calcaneus, talus dan navicular.

Keempat ligamen tersebut secara kolektif dikenal sebagai ligamen deltoid, terdiri atas ligamen calcaneotibial, talotibial anterior, tibionavicular, dan talotibial posterior. Ligamen kelima dikenal sebagai ligamen spring (ligamen plantar calcaneonavicular) yang memberikan hubungan horisontal antara os navicular & proyeksi sustentaculum tali pa-da bagian medial calcaneus. Pada sisi lateral ankle joint diperkuat oleh 3 li-gamen yang secara kolektif dinamakan ligamen collateral lateral. Ketiga ligamen ini menghubungkan malleolus lateral dengan bagian upper lateral dari calca-neus serta bagian anterior dan posterior talus, yang terdiri atas : ligamen calcaneofibular, ta-lofibular anterior dan posterior. Ligamen lateral lebih lemah daripada ligamen medial, dan ligamen talofibular anterior paling lemah diantara semua ligamen ankle. Permukaan yang konkaf adalah mortise, yang dibentuk oleh malleolus tibia dan fibula.a. Subtalar JointTermasuk sendi sinovial plane joint, dibentuk oleh permukaan inferior talus & superior calcaneus. Diperkuat oleh lig. deltoideum, lig. lateral, lig. talocalcanea interosseus, lig. talocalcanea pos-terior & lateral. Menghasilkan gerak pronasi & supinasi serta inversi dan eversi secara pasif. Pada saat closed kinematika, berperan mengurangi gaya rotasi dari tungkai & kaki. Permukaan yg konveks adalah calcaneus yg bergerak terhadap permukaan yang konkaf yaitu talus. Gerak arthrokinematikanya dapat dilihat pada tabel

Gerak Arthrokinematika subtalar jointNo.Gerak FisiologisGerak Arhtrokinematika

1.Supinasi dengan inversiSlide ke lateral

2.Pronasi dengan eversiSlide ke medial

b. Talonavicular JointSecara anatomis & fungsional merupakan ba-gian dari talocalcaneonavicular joint. Distabilisasi oleh ligamen deltoid, bifurcatum, & ligamen talonavicular dorsal. Bersama-sama dengan subtalar joint mengha-silkan gerak pronasi & supinasi terjadi gerak asesori navicular yg disertai oleh gerak abduksi/adduksi + inversi/eversi.c. Transversal Tarsal JointSecara fungsional, merupakan sendi gabungan dari 2 sendi sisi medial oleh talonavicular joint dan sisi lateral oleh calcaneocuboid joint walaupun secara anatomis terpisah. Yang paling besar menstabilisasi adalah liga-men calcaneocuboid (ligamen plantaris yang panjang & pendek). Berpartisipasi dalam gerak pronasisupinasi kaki, gerak asesori pasif (abduksi-adduksi, inversi-eversi)

d. Intertasal & Tarsometatarsal JointBaik intertarsal maupun tarsometatarsal joint merupakan plane joint (non-axial) .Gerakan yang dihasilkan adalah gerak slide.e. Intermetatarsal JointSendi-sendi ini mencakup 2 set sendi side-by-side, yaitu antara basis metatarsal I dan basis metatarsal II dan seterusnya. Sendi-sendi tersebut tergolong nonaxial joint. Sendi-sendi antara caput metatarsal adalah ba-gian yang penting dari arkus metatarsal. Gerakan yang terjadi adalah membentuk arkus & mendatarkan arkus ketika kaki weight bearing.f. Metatarsophalangeal JointSendi-sendi ini adalah modifikasi condyloid joint. MTP joint ibu jari kaki berbeda dengan lainnya karena lebih besar dan memiliki 2 tulang sesa-moid diantaranya. ROM ekstensi pada MTP lebih penting daripa-da fleksi (berbeda dengan MCP) Ekstensi pada MTP sangat dibutuhkan untuk aktivitas berjalan. Demikian pula, fungsi ibu jari kaki tidak terpi-sah dengan jari-jari lainnya, tidak seperti pada ibu jari tangan.g. Interphalangeal JointInterphalangeal joint pada kaki sama dengan pada tangan, yaitu tergolong hinge joint.Gerak arthrokinematika MTP joint dan Inter-phalangeal joint sama dengan pada jari-jari tangan. B. CONGENITAL TALIPES EQUINO VARUS1. DefinisiCTEV atau biasa disebut Clubfoot merupakan istilah umum untuk menggambarkan deformitas umum dimana kaki berubah atau bengkok dari keadaan atau posisi normal. Beberapa dari deformitas kaki termasuk deformitas ankle disebut dengan talipes yang berasal dari kata talus (yang artinya ankle) dan pes (yang berarti kaki). Congenital talipes equinovarus (CTEV) merupakan abnormalitas kongenital pada kaki yang paling sering dijumpai. Talipes equino varus berasal dari bahasa latin talus (ankle), pes (kaki) dan equinus (menyerupai kuda) yang dimaksud tumit dalam posisi plantar fleksi dan varus berarti inversi dan adduksiCongenital talipes equinovarus adalah fiksasi kaki pada posisi adduksi, supinasi dan varus. Tulang kalkaneus, navikular, dan kuboid terrotasi ke arah medial terhadap talus, dan tertahan dalam posisi adduksi serta inversi oleh ligamen dan tendon. Sebagai tambahan, tulang metatarsal pertama lebih fl eksi terhadap daerah plantar.CTEV dimasukkan dalam terminology sindromik bila kasus ini ditemukan bersamaan dengan gambaran klinik lain sebagai suatu bagian dari sindrom genetik. CTEV dapat timbul sendiri tanpa didampingi gambaran klinik lain, dan sering disebut sebagai CTEV idiopatik. CTEV sindromik sering menyertai gangguan neurologis dan neuromuskular, seperti spina bifi da maupun atrofi muscular spinal. Bentuk yang paling sering ditemui adalah CTEV idiopatik; pada bentuk ini, ekstremitas superior dalam keadaan normal.

2. PatofisiologiBeberapa teori mengenai patogenesis CTEV antara lain:a. Terhambatnya perkembangan fetus pada fase fi bularb. Kurangnya jaringan kartilagenosa talusc. Faktor neurogenik. Telah ditemukan adanya abnormalitas histokimiawi pada kelompok otot peroneus pasien CTEV. Hal ini diperkirakan akibat perubahan inervasi intrauterin karena penyakit neurologis, seperti stroke. Teori ini didukung oleh insiden CTEV pada 35% bayi spina bifida.d. Retraksi fi brosis sekunder karena peningkatan jaringan fibrosa di otot dan ligamen. Pada penelitian postmortem, Ponsetti menemukan adanya jaringan kolagen yang sangat longgar dan dapat teregang di semua ligamen dan struktur tendon (kecuali Achilles). Sebaliknya, tendon Achilles terbuat dari jaringan kolagen yang sangat padat dan tidak dapat teregang. Zimny dkk. menggunakan mikroskop elektron, menemukan myoblast pada fasia medialis yang dihipotesiskan sebagai penyebab kontraktur medial.Ahli lain mengatakan bahwa kelainan terjadi karena perkembangan embryonic yang abnormal saat perkembangan kaki ke arah fleksi dan eversi pada bulan ke-7 kehamilan. Pertumbuhan yang terganggu pada fase tersebut akan menimbulkan deformitas dimana dipengaruhi pula oleh tekanan intrauterine. Menyebabkan posisi kaki bayi berputar ke bawah dan dalam. Kaki berposisi plantar fleksi, adduksi supinasi dan inversi, cenderung terjadi penguluran/kelemahan otot-otot kaki bagian lateralotot-otot kaki bagian dalam (medial) mengalami kontraktur. Atrofi dan kontraktur dari struktur atrogen (ligament dan capsul sendi sisi medial diikuti dengan peubahan posisi/bentuk dari tulang/sendi dari kaki ke arah club foot yang dapat bersifat permanen.3. Etiologi Etiologi CTEV tidak diketahui pasti, beberapa teori tentang etiologi CTEV antara lain:a. Faktor mekanik intrauteriTeori tertua oleh Hipokrates. Dikatakan bahwa kaki bayi ditahan pada posisi equinovarus karena kompresi eksterna uterus. Parker (1824) dan Browne (1939) mengatakan bahwa oligohidramnion mempermudah terjadinya penekanan dari luar karena keterbatasan gerak fetus.b. Defek neuromuskularBeberapa peneliti percaya bahwa CTEV selalu karena adanya defek neuromuskular, tetapi banyak penelitian tidak menemukan adanya kelainan histologis dan elektromiografik.c. Defek sel plasma primerSetelah melakukan pembedahan pada 11 kaki CTEV dan 14 kaki normal; Irani & Sherman menemukan bahwa pada kasus CTEV, leher talus selalu pendek, diikuti rotasi bagian anterior ke arah medial dan plantar; diduga karena defek sel plasma primer.d. Perkembangan fetus terhambate. HerediterAdanya faktor poligenik mempermudah fetus terpapar faktor-faktor eksternal, seperi infeksi Rubella dan pajanan talidomid (Wynne dan Davis).

f. VaskularAtlas dkk. (1980) menemukan abnormalitas vaskulatur berupa hambatan vascular setinggi sinus tarsalis pada kasus CTEV. Pada bayi dengan CTEV didapatkan muscle wasting di bagian ipsilateral, mungkin karena berkurangnya perfusi arteri tibialis anterior selama masa perkembangan.4. Gejala Klinis a. Kedua atau salah satu kaki menunjuk ke arah bawah dan berputar ke dalam.b. Pergelangan kaki dalam keadaan equinus=dalam keadaan plantar fleksi (Equinus ankle)c. Kaki depan mengalami adduksi dan supinasi (Fore Foot Adduction)d. Tumit terinversi (Hind Foot Varus)e. Bayi/anak berjalan dengan anklenya atau bagian luar kaki.5. Klasifikasi Literature medis menguraikan tiga kategori utama clubfoot, yaitu : Clubfoot ringan atau postural dapat membaik secara spontan atau memerlukan latihan pasif atau pemasangan gips serial. Tidak ada deformitas tulang. Clubfoot tetralogic terkait dengan anomaly congenital seperti mielodisplasia atau artogriposis. Kondisi ini biasanya memerlukan koreksi bedah dan memiliki insidensi kekambuhan yang yang tinggi. Clubfoot idiopatik congenital, atau clubfoot sejati hampir selalu memerlukan intervensi bedah karena terdapat abnormalitas tulang.6. Diagnosis Diferensial Postural clubfoot terjadi karena posisi fetus dalam uterus. Jenis abnormalitas kaki ini dapat dikoreksi secara manual. Postural clubfoot memberi respons baik pada pemasangan gips serial dan jaran relaps. Metatarsus adductus (atau varus) suatu deformitas tulang metatarsal saja. Forefoot mengarah ke garis tengah tubuh, atau berada pada aposisi adduksi. Abnormalitas ini dapat dikoreksi dengan manipulasi dan pemasangan gips serial.7. Gambaran radiologiGambaran radiologis CTEV adalah adanya kesejajaran tulang talus dan kalkaneus. Posisi kaki selama pengambilan foto radiologis sangat penting. Posisi anteroposterior (AP) diambil dengan kaki fl eksi terhadap plantar sebesar 30 dan posisi tabung 30 dari keadaan vertikal. Posisi lateral diambil dengan kaki fl eksi terhadap plantar sebesar 30. Gambaran AP dan lateral juga dapat diambil pada posisi kaki dorsofl eksi dan plantar fl eksi penuh. Posisi ini penting untuk mengetahui posisi relatif talus dan kalkaneus dan mengukur sudut talokalkaneal dari posisi AP dan lateral.Garis AP digambar melalui pusat dari aksis tulang talus (sejajar dengan batas medial) serta melalui pusat aksis tulang kalkaneus (sejajar dengan batas lateral). Nilai normalnya adalah antara 25-40. Bila sudut kurang dari 20, dikatakan abnormal. Garis anteroposterior talokalkaneus hampir sejajar pada kasus CTEV. Seiring dengan terapi, baik dengan casting maupun operasi, tulang kalkaneus akan berotasi ke arah eksternal, diikuti dengan talus yang juga mengalami derotasi. Dengan demikian akan terbentuk sudut talokalkaneus yang adekuat.Garis lateral digambar melalui titik tengah antara kepala dan badan tulang talus serta sepanjang dasar tulang kalkaneus. Nilai normalnya antara 35-50, sedang pada CTEV nilainya berkisar antara 35 dan negatif 10. Garis AP dan lateral talus normalnya melalui pertengahan tulang navikular dan metatarsal pertama. Sudut dari dua sisi (AP and lateral) ditambahkan untuk menghitung indeks talokalkaneus; pada kaki yang sudah terkoreksi akan memiliki nilai lebih dari 40. Pengambilan foto radiologis lateral dengan kaki yang ditahan pada posisi maksimal dorso fleksi adalah metode yang paling dapat diandalkan untuk mendiagnosis CTEV yang tidak dikoreksi.

BAB IIIRESUME KLINISSeorang anak berusia 3 tahun 5 bulan, masuk RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan hasil pemeriksaan radiologi sebagai berikut:

Hasil foto rontgen pedis AP dan LateralDari pemeriksaan radiologik diketahui bahwa pasien menderita congenital talipes equino varus.

Immobilisasi pasca-operasi (fisioterapi)Fisioterapi diperlukan sepanjang ditemukan adanya gangguan fungsional, dalam hal ini gangguan fungsional dikaitkan dengan kelianan bawaan dimana terjadi deformitas umum dimana kaki berubah atau bengkok dari keadaan atau posisi normal. Intervensi fisioterapi yang dapat diberikan antara lain :1. Passive exercise : upaya memelihara sifat fisiologis otot pada kedua tungkai.2. Active exercise : untuk mencegah kekakuan sendi, atrofi, dan kelemahan otot di regio lain.Fase mobilisasi1. Friction : untuk mengurangi nyeri2. Passive exercise : untuk mengurangi stiffness,atrofi dan meningkatkan ROM pasca immobilisasi.3. Active exercise : untuk meningkatkan kekuatan otot4. Stretching exercise : untuk mengatasi kontraktur dan koreksi postur (pes equinus)5. Strengthening exercise : untuk mengurangi kelemahan otot pada regio ankle.6. Reaksi keseimbangan : untuk melatih keseimbangan7. ADL exercice : mengajarkan pola berjalan yang benarKurang lebih 50% kasus CTEV bayi baru lahir dapat dikoreksi tanpa tindakan operatif. Teknik Ponseti (termasuk tenotomi tendon Achilles) dilaporkan memiliki tingkat kesuksesan sebesar 89%. Peneliti lain melaporkan rerata tingkat kesuksesan sebesar 10-35%. Sebagian besar kasus melaporkan tingkat kepuasan 75-90%, baik dari segi penampilan maupun fungsi kaki. Fisioterapi pada kondisi CTEV seharusnya dilakukan sedini mungkin untuk mempercepat pengembalian fungsi dan mencegah sedini mungkin terhadap kemungkinan terjadinnya hal- hal yang lebih parah.

Daftar psustakaCahyono B.C. 2012. Congenital Talipes Equinovarus (CTEV).4 Maret 2012: 178. Kol. 2-3.

Fisioterapi.FKUH. Presentasi Congenital Talipes Equino Varus. 2013Miedzybrodzka C.D,. et al .2008. Genetic Basis of Idiopathic Talipes Equinovarus. Inggris : J. Hum. Genet

Nugraeni T. 2011. Congenital Talipes Equino Varus. Referat. Kudus: Universitas Kristen Krida Wacana.

Suharto, dkk. Fisioterapi pediatrik. Poltekes Makassar. 2011Rosdiana I. 2012. Rehabilitasi Medik Congenital Talipes Equinovarus. Semarang: RSI Sultan Agung

20