BAB IV ANALISA KASUS 4.1 Analisa Keluhan Pasien Pasien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari SMRS. Sesak nafas ini sudah sering dialami pasien, yaitu sejak sekitar 2 bulan lalu. Awalnya sesak dialami pasien hanya saat aktivitas saja, seperti berjalan, dan membaik dengan istirahat. Namun, sejak 2 hari SMRS, sesak makin hari makin bertambah berat, timbul sepanjang hari, terutama pada malam hari. Sesak nafas bertambah jika pasien berbaring atau tidur dan berkurang jika pasien duduk. Jika tidur, pasien harus menggunakan satu bantal untuk ganjalan kepala. Pasien juga mengeluh
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB IV
ANALISA KASUS
4.1 Analisa Keluhan Pasien
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari SMRS. Sesak nafas ini sudah
sering dialami pasien, yaitu sejak sekitar 2 bulan lalu. Awalnya sesak
dialami pasien hanya saat aktivitas saja, seperti berjalan, dan membaik
dengan istirahat. Namun, sejak 2 hari SMRS, sesak makin hari makin
bertambah berat, timbul sepanjang hari, terutama pada malam hari. Sesak
nafas bertambah jika pasien berbaring atau tidur dan berkurang jika pasien
duduk. Jika tidur, pasien harus menggunakan satu bantal untuk ganjalan
kepala. Pasien juga mengeluh kedua kakinya membengkak sejak sekitar 4
bulan SMRS. Bengkak di kedua kaki ini terjadi sepanjang hari dan tidak
membaik meskipun dengan kedua kaki dinaikkan. Sejak 4 bulan ini juga
pasien mengaku BAK hanya satu kali sehari dan jumlahnya sedikit,
berwarna kuning jernih, tidak ada darah, tanpa mengedan serta tanpa
demam. Selama 1 bulan ini pasien merasakan kulitnya lebih kering dan
terkadang gatal, telah diberi bedak untuk kulit namun keluhan muncul
kembali. Pasien juga mengalami penurunan nafsu makan sehingga pasien
mengakui berat badannya turun. Pasien juga merasa cepat lelah dan lemas,
dan batuk kering, terutama saat istirahat sampai membangunkan pasien
dari tidurnya. Riwayat nafas berbunyi disangkal pasien, sakit kepala
berulang disangkal pasien. Riwayat sakit darah tinggi diakui pasien, sudah
diderita sekitar 1 tahun, namun tidak rutin berobat ke dokter.
Sesak nafas memiliki berbagai macam etiologi penyakit yang
mendasarinya. Pada pasien ini, sesak nafas bersifat berulang (bukan yang
pertama kali), awalnya sesak dialami pasien hanya saat aktivitas saja,
seperti berjalan, dan membaik dengan istirahat. Namun, sejak 2 hari
SMRS, sesak makin hari makin bertambah berat, timbul sepanjang hari,
terutama pada malam hari. Sesak nafas bertambah jika pasien berbaring
atau tidur dan berkurang jika pasien duduk. Jika tidur, pasien harus
menggunakan satu bantal untuk ganjalan kepala. Dari anamnesis tersebut,
diketahui bahwa jenis sesak/dispnea yang dialami pasien adalah ortopnea
yang merupakan gejala khas penyakit jantung.
Pada CHF (Congestive Heart Failure), kriteria yang digunakan adalah
kriteria Framingham, yaitu :
1. Mayor :
a. Paroxysmal nocturnal dispnea
b. Distensi vena leher
c. Peningkatan vena jugularis
d. Ronkhi
e. Kardiomegali
f. Edema paru akut
g. Gallop bunyi jantung III
h. Refluks hepatojugular positif
2. Minor
a. edema ekstremitas
b. batuk malam
c. sesak pada aktivitas
d. hepatomegali
e. efusi pleura
f. kapasitas vital berkurang 1/3 dari normal
g. takikardia (>120x/menit)
Dari kriteria tersebut, yang ditemukan pada anamnesis pasien ini :
1. bengkak pada kaki (edema ekstremitas)
2. batuk malam
3. sesak saat aktivitas
Keluhan yang sering ditemukan pada pasien CHF (dan terdapat pada
pasien ini) adalah:
1. sindrom penurunan toleransi aktivitas fisik, yaitu dispnea atau
ortopnea dan/atau fatigue saat istirahat atau selama aktivitas fisik
2. sindrom retensi cairan, yaitu pasien mengeluh pembengkakan
pada kaki atau perutnya
CHF diklasifikasikan tingkat keparahannya menurut NYHA (New York
Heart Association):
1. Class I (ringan)
Tidak ada batasan dalam aktivitas fisik, aktivitas yang biasa tidak
menimbulkan kelelahan, dada berdebar-debar serta dyspneu (nafas
pendek).
2. Class II (ringan)
Batasan ringan dalam aktivitas fisik. Aktivitas yang biasa menimbulkan
kelelahan, dada berdebar-debar serta dyspneu (nafas pendek).
3. Class III (sedang)
Batasan sedang dalam aktivitas fisik. Nyaman kalau beristirahat.
Beraktivitas sedikit saja sudah menimbulkan kelelahan, dada berdebar-
debar serta dyspneu (nafas pendek).
4. Class IV (berat)
Sudah tidak dapat beraktivitas dengan normal lagi tanpa ketidaknyamanan.
Tanda-tanda gangguan pada system kardiovaskular muncul dengan kuat.
Bahkan saat istirahat, ketidaknyamanan (sesak) akan langsung muncul.
Pada pasien ini, sesak nafas sudah muncul bahkan saat pasien dalam
keadaan istirahat (berbaring) sehingga dikategorikan ke dalam NYHA
kelas IV.
Pada CKD (Chronic Kidney Disease), tanda dan gejala yang dapat
ditemukan dari anamnesis pada pasien ini adalah:
1. Cepat lelah, lemas, penurunan kapasitas aktivitas
2. BAK berkurang
3. Kulit kering, gatal/pruritus
4. Kedua kaki bengkak (edema perifer)
Kriteria diagnosis CKD:
1. Kerusakan ginjal (renal damage) yang terjadi lebih dari 3 bulan,
berupa kelainan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa
penurunan LFG, dengan manifestasi:
a. Kelainan patologis
b. Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam
komposisi darah/urin, atau kelainan dalam tes pencitraan
2. LFG <60 ml/menit/1,73 m2 selama 3 bulan, dengan atau tanpa
kerusakan ginjal.
Berdasarkan kriteria tersebut, dari anamnesis pasien ini diduga telah
terjadi kerusakan ginjal >3 bulan, yaitu kedua kakinya membengkak dan
BAK sekali sehari dan sedikit jumlahnya sejak sekitar 4 bulan SMRS.
Pasien lalu dirawat di RS A. Dadi Tjokrodipo dan didiagnosa dokter
terkena penyakit ginjal.
Gejala umum anemia (sindrom anemia) terdiri dari rasa lemah, lesu, cepat
lelah, telinga mendenging, mata berkunang-kunang, kaki terasa dingin,
sesak nafas, dan dispepsia. Pasien ini mengeluhkan rasa lemah, lesu, cepat
lelah, serta sesak nafas sehingga dipikirkan kemungkinan anemia.
4.2 Analisa Pemeriksaan Fisik
Hasil pemeriksaan fisik pada pasien ini adalah :
1. KU : tampak sakit sedang
2. Kesadaran : compos mentis
3. Vital sign :
TD : 180/100 mmHg
N : 96x/menit
P : 30x/menit (tipe torakoabdominal)
T : 370C
4. Kulit : warna = pucat
Pigmentasi = (+)
Lembab/kering = kering
Edema = edema pretibial
5. Mata : konjunctiva = anemis +/+
6. Mulut : bibir = pucat
7. Thorax : Pulmo = Retraksi intercostal (+)
A: kiri dan kanan = Vesikuler +/+, ronkhi basah halus +/+,
wheezing -/-
Cor =
I : ictus cordis terlihat di ICS V 2 jari lateral dari linea
midclavicula sinistra
P : ictus cordis teraba di ICS V 2 jari lateral dari linea
selama 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal.
Hasil laboratorium saat pasien dirawat di RS A. Dadi Tjokrodipo yang
menunjukkan kerusakan ginjal :
UL :
Warna : kuning agak keruh
pH : 6,0
BJ : 1.025
Nitrit : -
Protein : +2
Keton : -
Ascorbic acid : -
Reduksi : -
Bilirubin : -
Urobilin : -
Leukosit : +
Darah : +
Sedimen:
Leukosit : 10-15
Eritrosit : 15-20
Epitel : +
Kristal : -
Silinder : -
Lain-lain : -
Temuan yang menunjang adanya kerusakan pada ginjal adalah
proteinuria, hematuri, dan leukosuria. (IPD)
Darah lengkap
Eritrosit : 1410000
Hb : 4.0
Ht : 11,9%
Pada CKD sering ditemukan gejala anemia.
Kimia darah
GDS : 133
Ur/Cr : 298/13,2
GFR awal = (140-U) x BB x 0,85 = (140-60) x 40 x 0,85 = 2,86
72 x Cr 72 x 13,2
Klasifikasi CKD berdasarkan derajat penyakit :
Derajat Penjelasan GFR1 Kerusakan ginjal dengan GFR normal/↓ ≥902 Kerusakan ginjal dengan GFR ↓ ringan 60-893 Kerusakan ginjal dengan GFR ↓ sedang 30-594 Kerusakan ginjal dengan GFR ↓ berat 15-295 Gagal ginjal <15/dialisis
Berdasarkan tabel tersebut, pasien ini diklasifikasikan ke dalam CKD
grade 5.
Pemeriksaan laboratorium di RSAM
22/5/13
Hb : 6,3
HbsAg : -
Ur/Cr : 265/18,5
23/5/13
Hb : 9,5 (post transfusi 450 cc)
Albumin : 3
Globulin : 3,1
Protein total : 6,1
GDS : 110
25/5/13
Hb : 8,7
Ur/Cr : 234/15,2
27/5/13
Ur/Cr : 263/16,7
GFR terakhir=(140-U) x BB x 0,85 = (140-60) x 40 x 0,85 = 2,26
72 x Cr 72 x 16,7
Hasil foto rontgen thoraks yang menunjang diagnosis CHF adalah
kardiomegali dan efusi pleura kanan minimal.
Pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis anemia adalah Hb
terakhir pasien 8,7 gr/dL (Hb <10 gr/dL) dan Ht 11,9% (Ht <30%).
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pasien ini,
diagnosis CKD derajat 5 + CHF NYHA kelas IV + hipertensi stage 2 + anemia
sudah tepat.
4.4 Analisa Patofisiologi Tanda dan Gejala Pasien
Edema
Edema terjadi pada kondisi dimana terjadi peningkatan tekanan hidrostatik
kapiler, peningkatan permeabilitas kapiler, atau peningkatan tekanan
osmotik interstisial, atau penurunan tekanan onkotik plasma. Ginjal
berperan dalam mempertahankan homeostasis cairan tubuh dengan kontrol
volume cairan ekstraselular melalui pengaturan ekskresi natrium dan air.
ADH disekresikan sebagai respons terhadap perubahan volume darah,
tonisitas, dan tekanan darah untuk mempertahankan keseimbangan cairan
tubuh.
Konsep Volume Darah Arteri Efektif (VDAE) didefinisikan sebagai
volume darah arteri yang adekuat untuk mengisi seluruh kapasitas
pembuluh arteri. VDAE yang normal terjadi pada kondisi dimana rasio
curah jantung terhadap resistensi pembuluh darah perifer seimbang.
VDAE berkurang pada kondisi pengurangan volume darah arteri
(perdarahan, dehidrasi), penurunan curah jantung (gagal jantung), atau
peningkatan kapasitans pembuluh arteri (sepsis, sirosis hepatis) sehingga
VDAE berkurang. Jika VDAE berkurang, maka ginjal akan memicu
retensi natrium dan air melalui mekanisme:
1. Penurunan aliran darah ginjal
Penurunan VDAE mengaktivasi reseptor volume pembuluh darah
besar, sehingga terjadi peningkatan tonus simpatis yang
menurunkan aliran darah ginjal. Jika aliran darah ke ginjal
berkurang, akan dikompensasi ginjal dengan menahan natrium dan
air dengan mekanisme :
Penurunan aliran darah ke ginjal dipersepsikan ginjal sebagai
penurunan tekanan darah sehingga dikompensasi dengan
peningkatan sekresi renin oleh aparatus jukstaglomerulus. Renin
akan meningkatkan angiotensin II, yang akan menyebabkan
konstriksi arteriol eferen sehingga fraksi filtrasi meningkat dan