BAB IIITINJAUAN KASUS
A. Karakteristik Demografi1. Identitas Diri KlienNama lengkap:
Ny. ATempat/ tanggal lahir: Bantul, 1933Jenis kelamin:
PerempuanStatus perkawinan: JandaAgama: IslamSuku bangsa:
IndonesiaPendidikan terakhir: HSIDiagnose medis: MiagyaAlamat:
Klatakan, Mbulu trimulya Tanggal pengkajian: 4 Juni 20132. Keluarga
atau Orang Lain Yang Terdekat/ yang dapat dihubungiNama: Tn. S
Alamat: Mbulu trimulyaNo. telepon: -Hubungan dengan klien: Anak
Kandung3. Riwayat Pekerjaan dan Status EkonomiPekerjaan saat ini :
Tidak BekerjaPekerjaan sebelumnya: Dukun BayiSumber pendapatan:
-Kecukupan pendapatan: -4. Aktivitas RekreasiHobi: Mendengarkan
campursariBepergian/ wisata: -Keanggotaan organisasi: Arisan ibu
rumah tanggaLain lain: -
5. Riwayat Keluargaa. Saudara kandungKelayan mengatakan bahwa
kelayan merupakan anak ke empat dari tujuh saudara kandung dengan
empat laki laki dan tiga perempuan.b. Riwayat kematian dalam
keluarga (1 tahun terakhir)Kelayan mengatakan dalam satu tahun
terakhir ini tidak ada anggota keluarga yang memninggal
B. Pola kebiasaan sehari- hari1. Nutrisia. Frekuensi makan dan
minumKlien biasanya mendapat makan 3 kali dalam sehari namun klien
hanya makan dengan 2x sehari siang dan malam dikarenakan kurang
nafsu makan.Klien biasanya minum susu juga air putih dengan jumlah
total 6 gelas ukuran 150ccb. Jenis makan dan minumKelayan
mengatakan saat di wisma makan dengan nasi, lauk, sayur dan buahc.
Alergi terhadap makananKelayan mengatakan tidak mempunyai alergi
makanand. Pantangan makananKelayan mengatakan tidak ada pantangan
makan2. Eliminasia. Frekuensi BAKKelayan mengatakan BAK 9x/hari,
lancar tidak ada keluhan saat BAKb. Kebiasaan BAK malam hariKelayan
mengatakan sering terbangun malam muntuk BAKc. Frekuensi BABKelayan
mengatakan jarang BAB dan BAB 3 hari sekalid. KonsistensiKelayan
mengatakan tinja kecil, sedikit warna hijau, bau khas feces.3.
Personal hygienea. MandiKelayan mengatakan mandi 2 kali sehari dan
memakai sabun mandib. Oral HygieneKelayan mengatakan sudah tidak
mempunyai gigi dan biasanya berkumur dengan pasta gigi setelah
mandi pagi dan sore.c. Cuci RambutKelayan mengatakan 3x sehari
keramas menggunakan sampo dibantu petugas berwenangd. Kuku dan
tanganKelayan mengatakan setiap kukunya panjang langsung dipotong
dan mencuci tangan sebelum makan dan sesudah makan.4. Istirahat dan
tidurKelayan mengatakan tidak tidur siang, dan disaat malam hari
sulit tidur. Disaat malam hari tidur 6 jam dan kadang terbangun
untuk BAK.5. Kebiasaan mengisi waktu luanga. OlahragaKelayan
mengatakan selalu ikut olahraga pagi hari yang diadakan panti,
meski menggunakan kursi roda.b. Nonton TVKelayan mengatakan tidak
terlalu senang menonton TV, dan kelayan lebih senang duduk didepan
wisma melihat tanamanc. Kebiasaan lainKelayan mengatakan senang
sekali jika mengobrol dengan mahasiswa untuk bertukar
pengetahuan.6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan: a.
MerokokKelayan mengatakan tidak merokok dan tidak senang dengan bau
asap rokokb. Minuman KerasKelayan mengatakan tidak senang dengan
minuman minuman beralkoholc. Ketergantungan terhadap obatKelayan
mengatakan tidak mempunyai kebiasaan mengkonsumsi obat7. Uraian
kronologis kegiatan sehari- hariJenis kegiatanLama waktu untuk
setiap kegiatan
Mandi10 menit
Shalat 5 menit
Makan pagi10 menit
Berpakaian, berdandan 10 menit
Olahraga 15 menit
Duduk Santai 2 jam
Mengobrol 2 jam
Makan Siang 10 menit
Duduk 2 jam
Sholat 5 menit
Istirahat 2 jam
Makan Malam 10 menit
Mengaji 15 menit
Tidur Malam 6 jam
C. Status kesehatan1. Status kesehatan saat inia. Keluhan utama
dalam 1 tahun terakhirKelayan mengatakan nyeri pada pangkal paha
atas dan lutut kedua kaki dikarenakan jatuh saat menjemur pakaianb.
Gejala yang dirasakanKelayan mengatakan kedua kakinya sakit saat
digerakkan, nyeri hilang saat diam, nyeri seperti ditusuk, nyeri
pada pangkal paha atas dan lutut kedua kaki, skala nyeri 8, Nyeri
sekali saat digunakan bergerak.c. Faktor pencetusKelayan mengatakan
sakitnya ini berawal saat terjatuh miring sewaktu selesai menjemur
pakaian dirumahnya.d. Timbulnya keluhanKelayan mengatakan sakit
pada kakinya jika digerakkan tiba tibae. Upaya mengatasiKelayan
mengatakan untuk berjalan menggunakan walker untuk bantu berjalan,
jika sakit berhenti dan duduk duduk sambil dipijat sendiri.Kelayan
mengatakan saat dulu jatuh sempat dipijatkan, namun sampai sekarang
masih sakit.
2. Riwayat kesehatan Masa Lalua. Penyakit yang pernah di
deritaKelayan mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit.
Kelayan hanya mengatakan biasanya masuk angin dan jika sakit
memeriksakan di Puskesmas b. Riwayat kecelakaanKelayan mengatakan
dulu sewaktu muda biasa bekerja dan luka sedikit sudah biasa, namun
setelah tua kelayan terjatuh ketika selesai menjemur pakaian dan
hingga sekarang sulit berjalan karena sakit.c. Riwayat alergi
obatKelayan mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat.d.
Riwayat di rawat di rumah sakitKelayan mengatakan belum pernah
dirawat di rumah sakite. Riwayat pemakaian obatNatrium Diclofenac2
x 2mg3. Pengkajian fisika. Keadaan umum: BaikKesadaran: Compos
mentisb. TTVTD : 140/90 mmHgN: 88 x/ menitRR: 23 x/mnt S: 36,6Cc.
BB/ TB: 54 kg/154 cmIMT: 22.76d. Kepala Bulat memanjang, rambut
banyak beruban, tidak ada nyeri tekan di kepala tidak terdapat
lesi.e. MataTidak memakai alat bantu penglihatan, kalau membaca
kelayan mengatakan menggunakan kacamata.f. TelingaBentuk simetris,
fungsi pendengaran agak berkurang, tidak memakai alat bantu
pendengaran, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan
abnormal.g. Mulut, gigi dan bibirMukosa bibir sedikit kering, warna
bibir agak gelap, gigi sudah tanggal semua, tidak terdapat
sariawan.
h. DadaParu paruI : perkembangan nafas simetrisP : vokal
vremitus baikP : sonorA : vesikulerJantung I : iktus kordis tidak
nampakP : detak kuatP : redupA : s1 s2 reguler
i. Abdomen I : sedikit cembung, gemukA : Bising usus
10x/menitPa: Tidak terdapat nyeri tekan, keriputPe: Bunyi timpanij.
Kulit Turgor kulit tidak elastis, keriput, tidak terdapat lesi.k.
Ektremitas1) Atas Kelayan mengatakan tidak ada masalah pada kedua
tangannya.2) BawahKelayan mengatakan nyeri pada kakinya, dan sulit
untuk digerakkan, Nyeri timbul saat digerakkan, nyeri seperti
ditusuk tusuk, nyeri pada pangkal paha dan lutut, skala nyeri 8
D. Hasil Pengkajian Khusus1. Masalah kesehatan kronisNoKeluhan
kesehatan / gejala yang di rasakan kelayan dalam waktu 3 bulan
terakhir berkaitan dengan fungsi fungsiSelalu (3)Sering(2)Jarang
(1)Tdk pernah (0)
A. Fungsi penglihatan1. Penglihatan kabur
2. Mata berair
3. Nyeri pada mata
B. Fungsi pendengaran1. Penedengaran berkurang
2. Telinga berdenging
C. Fungsi paru (Pernafasan)1. Batuk lama disertai keringat
malam
2. Sesak nafas
3. Berdahak / sputum
D. Fungsi Jantung 1. Jantung berdebar-debar
2. Cepat lelah
3. Nyeri dada
E. Fungsi pencernaan1. Mual / muntah
2. Nyeri ulu hati
3. Makan dan minum banyak
4. Perubahan kebiasaan BAB (mencret atau sembelit)
F. Fungsi pergerakan1. Nyeri kaki saat berjalan
2. Nyeri pinggang atau tulang belakang
3. Nyeri persendian atau bengkak
H.Fungsi persarafan1. Lumpuh atau kelemahan pada kaki dan
tangan
2. Kehilangan rasa
3. Gemetar / tremor
4. Nyeri / pegal pada daerah tengkuk
I.Fungsi saluran perkemihan1. BAK banyak
2. sering BAK pada malam hari
3. tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih
Jumlah 64150
Total 25
Analisis hasil :Score: 25: tidak ada masalah kesehatan kronis
Score: 26-50: masalah kesehatan kronis sedangScore: 51: masalah
kesehatan kronis berat
Kesimpulan : dari data di atas dapat disimpulkan bahwa kelayan
tidak mengalami gangguan kesehatan kronis.
2. Fungsi kognitifNoItem pertanyaanBenarSalah
1.Hari apa sekarang ? Jawab : Selasa
2.Tanggal berapa sekarang?Jawab : 4 Juni
3.Apa nama tempat ini?Jawab: Panti
4.Dimana Alamat Bapak / ibu?Jawab : Magelang
5.Berapa umur Bapak / ibu sekarang?Jawab: lahir 1933
6.Kapan Bapak / Ibu lahir?Jawab : Lupa
7.Siapa Presiden Indonesia sekarang?Jawab : Lupa
8.Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?Jawab : Lupa
9.Siapa nama ibu anda?Jawab : Suwarti
10.Coba hitung dari angka 20 dengan pengurangan 3?Jawab : 17,
14, 11, 8, 5, 2
Jumlah salah4
Analisis hasil :Salah 0 3Fungsi intelektual utuhSalah 4
5kerusakan intelektual ringanSalah 6 8kerusakan intelektual
sedangSalah 9 10 kerusakan intelektual berat
Kesimpulan : dari data di atas didapatkan hasil kesalahan 4
point, dapat disimpulkan bahwa kelayan mengalami kerusakan
intelektual ringan.
3. Status fungsionalNoAktivitasMandiri ( 1 )Tergantung ( 0 )
1. Di kamar mandi (menggosok, membersihkan, dan mengeringkan
badan)
2. Menyiapkan pakaian, membuka pakaian,mengenakannya
3.Memakan makanan yang telah di siapkan
4.Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri (menyisir
rambut, mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur kumis)
5.BAB di WC (membersihkan dan mengeringkan daerah kemaluan)
6.Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja)
7. Buang BAK di kamar mandi (membersihkan dan mengeringkan
daerah kemaluan)
8. Dapat mengontrol pengeluaran kemih
9. Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau keluar ruangan
tanpa alat bantu, seperti tongkat
10. Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang
dianut
11. Melakukan pekerjaan rumah, seperti: merapihkan tempat tidur,
mencuci pakaian, memasak, dan membersihkan ruangan.
12. Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan
keluarga.
13. Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan uang
sendiri)
14. Menggunakan sarana sarana transportasi umum untuk
bepergian.
15. Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan (takaran
obat dan waktu minum obat tepat)
16. Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan
keluarga dalam hal penggunaan uang, aktifitas social yang dilakukan
dan kebutuhan akan layanan kesehatan.
17. Melakukan aktifitas diwaktu luang (kegiatan keagamaan,
social, rekreasi, olahraga, dan menyalurkan hoby)
JUMLAH POIN MANDIRI8
Analisis hasil :Point: 13-17 : mandiriPoint: 0-12:
ketergantungan
Kesimpulan : dari data di atas dapat disimpulkan bahwa aktivitas
kelayan dalam kehidupan sehari- hari dilakukan dengan bantuan
dibuktikan dengan point mandiri sejumlah 8 point dan point.
4. Status psikologisNo.Apakah bapak atau ibu dalam 1 minggu
terakhiryaTidak
1.Merasa puas dengan kehidupan yang di jalani
2.Banyak meninggalkan kesenangan dari minat dan kesenangan dan
aktifitas anda
3.Merasa bahwa kehidupan anda hampa
4.Sering merasa bosan
5Penuh pengharapan akan masa depan
6Mempunyai semangat yang baik setiap waktu
7Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat diungkapkan
8Merasa bahagia disebagian besar waktu
9Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda
10Sering kali merasa tidak berdaya
11Sering merasa gelisah dan gugup
12 Memilih tinggal dirumah dari pada pergi melakukan sesuatu
yang bermanfaat
13Sering kali merasa khawatir akan masa depan
14Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat
dibanding orang lain
15Berfikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang
16 Sering kali merasa merana
17 Merasa kurang bahagia
18Sangat khawatir terhadap masa lalu
19Merasa bahwa hidup ini sangat menggairahkan
20Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru
21Merasa dalam keadaan penuh semangat
22Berfikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan
23Berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda
24Sering kali menjadi kesal dengan hal yang sepele
25Sering kali merasa ingin menangis
26 Merasa sulit untuk berkonsentrasi
27Menikmati tidur
28 Memilih menghindar dari perkumpulan sosial
29Mudah mengambil keputusan
30 Mempunyai pikiran yang jernih
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU16
Analisa hasil :Terganggu : nilai 1
Normal : nilai 0Nilai 6-15 : depresi ringan sampai sedangNilai
16-30 : depresi beratNilai 0-5 : normalKesimpulan : dari data di
atas dapat disimpulkan data bermasalah 16 point, sehingga dapat
disimpulkan bahwa klien mengalami depresi berat. Klien mengatakan
bingung kenapa ditinggal dipanti sendiri.
E. Lingkungan Tempat Tinggal1. Kebersihan dan kerapihan
ruanganLingkungan sekitar bersih, tapi agak berantakan karena
banyak barang dan letaknya tidak teratur, seprai rapi, tercium bau
pesing.2. PeneranganRuangan cukup terang, kelayan tidak suka
ruangan gelap, terdapat lampu 1 sebagai penerang, kelayan merasa
nyaman dengan penerangan yang ada di kamarnya.3. Sirkulasi
udaraRuangan tidak pengap, bau pesing, jendela dibuka pada pagi
hari dan disetiap kamar ada satu jendela.4. Keadaan Kamar mandi dan
WCBersih, persediaan air lancar, lantai kamar mandi sedikit
basah.5. Pembuangan air kotorAir kotor dibuang keselokan dan
saluran selokan lancar. 6. Sumber air minumKelayan mengatakan Air
minum disediakan dari dapur, sumber air jernih, tidak berbau.7.
Pembuangan sampah.Sampah dibuang pada tempat sampah yang sudah
disediakan, tidak tercium bau sampah.8. Sumber pencemaranKadang
tercium bau pesing yang berasal dari kencing kelayan.9. Penataan
halamanHalaman di rapihkan oleh tukang kebun setiap pagi.10.
PrivacyPrivasi kelayan terjaga, pintu kamar tidak ada masalah,
pintu kamar mandi tidak ada masalah
11. Resiko injuryKelayan memiliki resiko untuk cedera, karena
kaki kelayan sakit jika digerakkan, dan kelayan menggunakan alat
bantu gerak ( walker ), berjalan dengan tertatih dan pelan.
F. Analisa dataWaktu Data FokusEtiologiProblem
Selasa, 4 juni 2013DS : Saat dikaji kelayan mengeluh kakinya
(paha) sakit jika digerakkan,Kelayan mengatakan jatuh saat menjemur
pakaian saat dirumah
DO : Klien nampak sulit berjalan Kelayan berjalan menggunakan
walker Kelayan nampak menahan sakit terkadang mengaduh saat mencoba
berjalan Lantai Kamar mandi basah
Degenerative fungsi : mobilitasResiko cedera
Selasa, 4 juni 2013DS : Kelayan mengatakan kakinya sakit jika di
gunakan untuk bergerak Kelayan mengatakan dibantu jika mengikuti
senam, dan aktivitas mandi DO : Kelayan memakai walker Kelayan
nampak sulit berjalan Kelayan lebih senang terlihat duduk kelayan
berjalan dengan tertatih
Penurunan kekuatan kendali dan massa ototHambatan mobilitas
fisik
Selasa 4 juni 2013DS : Kelayan mengatakan kakinya sakit saat
digerakan Kelayan mengatakan jatuh miring 1 bulan yang lalu saat
menjemur pakaian dirumahnya P : nyeri timbul saat bergerakQ : nyeri
seperti ditusuk tusukR : nyeri pada pangkal paha dan lututS : skala
nyeri 8T : nyeri saat bergerak dan tiba tiba
DO : Kelayan sering mengaduh saat mencoba berjalan Kelayan
memakai walker untuk alat bantu berjalan Kelayan terkadang menghela
nafas dan meringis saat kesakitan
Agen cidera fisik post jatuhNyeri akut
4 juni 2013DS : Kelayan mengatakan sulit tidur malam Kelayan
mengatakan tidur malam 5 jam Kelayan mengatakan sulit bisa tidur
karena bingung dengan keadaannya kenapa ditinggalkan keluarga
Kelayan mengatakan lelah saat bangun tidur
DO : Kelayan nampak lelah Kelayan nampak lesu kurang segar
Kelayan menghabiskan banyak waktu untuk dudukPsikologis : usia tua
dan depresiGangguan pola tidur
Prioritas Diagnose keperawatan :1. Nyeri akut berhubungan dengan
agen cidera fisik post jatuh2. Hambatan mobilitas fisik b.d
penurunan kekuatan kendali dan massa otot 3. Gangguan pola tidur
berhubungan dengan Psikologis : usia tua dan depresi4. Resiko
cidera fisik berhubungan dengan degeneratif fungsi mobilitas
G. Intervensi TanggalNo DXTujuan dan kriteria hasilIntervensi
Rasional
4 juni 20131NOC : a. Pain Level, b. pain control, c. comfort
levelTujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 7
jam, Pasien tidak mengalami nyeri, denganKriteria hasil: Mampu
mengontrol nyeri (mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri ) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri nafas dalam Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Tidak
mengalami gangguan tidur
NIC :Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Kontrol
lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji
tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang
teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Tingkatkan
istirahat Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik.
Untuk mengetahui semua hal tentang nyeri kelayan
Sebagai data pendukung nyeri
Untuk menentukan skala nyeri Untuk mengurangi efek yang dapat
meningkatkan nyeri
Untuk mengurangi nyeri sering terjadi Untuk menentukan tindakan
Untuk mengurangi nyeri
Untuk mengurangi nyeri Agar kondisi tubuh lebih fit Untuk
memantau efek obat terhadap tubuh
2NOC :a. Joint Movement : Activeb. Mobility Levelc. Self care :
ADLsd. Transfer performanceTujuan :Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama3 x 7 jam gangguan mobilitas fisik teratasi
dengan Kriteria hasil: Klien meningkat dalam aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas Memverbalisasikan
perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
NIC :Exercise therapy : ambulation Monitoring vital sign
sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan alat bantu berjalan
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
Untuk mengetahui kondisi klien
Untuk mengetahui kebutuhan terrapy kelayan
Untuk memandirikan kelayan
Untuk mengetahui kebutuhan kelayan tentang mobilisasi Usaha
memandirikan kelayan
Untuk membantu proses mobilisasi
4 juni 20133NOC:a. Anxiety Controlb. Comfort Levelc. Pain
Leveld. Rest : Extent and Patterne. Sleep : Extent ang
PatternTujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 7
jam gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil :
Jumlah jam tidur dalam batas normal Pola tidur,kualitas dalam batas
normal Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat Mampu
mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur
NIC :Sleep Enhancement Determinasi efek-efek medikasi terhadap
pola tidur
Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat Fasilitasi untuk
mempertahankan aktivitas sebelum tidur (mengaji) Ciptakan
lingkungan yang nyaman Kolaburasi pemberian obat tidur jika
diperlukan
Untuk mengetahui apakah ada pengaruh obat dalam gangguan tidur
Agar kelayan mengetahui pentingnya tidur Agar kelayan dapat
tidur
Agar kelayan mudah istirahat
Untuk membuat kelayan bisa tidur nyenyak
4NOC :a. Knowledge : Personal Safetyb. Safety Behavior : Fall
Preventionc. Safety Behavior : Fall occuranced. Safety Behavior :
Physical Injurye. Tissue Integrity: Skin and Mucous MembranTujuan
:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 7 jam klien tidak
mengalami trauma .Kriteria hasil :pasien terbebas dari trauma
fisikNIC: Environment Management (Manajemen lingkungan) Sediakan
lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien. Memberikan penerangan yang cukup Memindahkan
barang-barang yang dapat membahayakan
Untuk mengurangi resiko cidera
Untuk mengurangi resiko cidera
Agar kondisi lingkungan aman untuk kelayan
Agar kelayan bisa istirahat tenang dan tidak membahayakan Untuk
mengurangi resiko cidera
Untuk menghindari cidera Agar kelayan terhindar dari resiko
trauma
H. ImplementasiTanggalNo DXImplementasiRespon
4 Juni 201307.00
08.00
08.15
08.20
09.00
11.30
11.40
12.00
12.30
1,2, 4
2,4
1,2,3,4
1,3
1, 2,3
2,4
2,3,4
3
1,2,3,4
Memotivasi kelayan untuk mengikuti senam
Menghantar kelayan kembali ke wisma setelah senam
Memonitor Tanda tanda vital
Mengajak berbicara dengan kelayan
Memotivasi dan mengajak kelayan untuk mengikuti kegiatan
kesenian
Menghantar kelayan kembali ke wisma setelah menikuti kegiatan
berdendang ria
Menyiapkan makanan untuk kelayan
Memotivasi kelayan untuk beribadah Shalat dzuhur
Memotivasi kelayan untuk istirahat siang
Kelayan mengikuti senam dengan menggunakan kursi rodaKelayan
kembali ke wisma dengan menggunakan kursi rodaTD : 130/80 mmHgRR :
21 x/mntS : 36,4CN : 75 x/mnt
Kelayan mengatakan senang berbincang bincang bersama perawat
Kelayan mengikuti kegiatan berdendang ria bersama perawat dengan
menggunakan kursi rodaKelayan kembali ke wisma dengan menggunakan
kursi rodaMakanan dengan menu nasi, lauk dan sayur sudah siap untuk
kelayan
Kelayan masih ingin duduk duduk di depan wisma
Kelayan tidur-tiduran di kamarnya
5 Juni 201307.00
08.00
08.15
08.20
09.00
10.30
11.30
11.40
12.00
12.30
2,4
2,4
1,2,3,4
1,3
1,2,4
1,2,3,4
2,4
2,3,4
3
1,2,3,4
Memotivasi kelayan untuk mengikuti senam
Menghantar kelayan kembali ke wisma setelah senam
Memonitor Tanda tanda vital
Menanyakan keluhan kelayan, Mengajak berbicara dengan kelayan
tentang perasaan
Memotivasi dan mengajak kelayan untuk mengikuti kegiatan pentas
seni wayang kulit
Menghantar kelayan untuk periksa di poliklinik
Menghantar kelayan kembali ke wisma setelah periksa di
poliklinik
Menyiapkan makanan untuk kelayan
Memotivasi kelayan untuk beribadah Shalat dzuhur
Memotivasi kelayan untuk istirahat siang
Kelayan mengikuti senam dengan menggunakan kursi rodaKelayan
kembali ke wisma dengan menggunakan kursi roda
TD : 140/90 mmHgRR : 23 x/mntS : 36,6CN : 88 x/mnt
Klien berbincang bincang bersama perawat dengan santai
Kelayan mengikuti kegiatan pentas seni wayang kulit bersama
perawat dengan menggunakan kursi roda.Kelayan senang sudah ada yang
membantu dirinya menghantar ke poliklinik
Kelayan kembali ke wisma dengan menggunakan kursi roda
Makanan dengan menu nasi, lauk dan sayur sudah siap untuk
kelayanKelayan masih ingin duduk duduk di depan wismaKelayan masih
ingin duduk duduk di depan wisma
6 Juni 201307.00
08.15
08.30
09.00
09.30
10.00
11.00
11.40
12.00
12.30
1,2,3,4
1,3
1,2,3,4
1
3
1,2,3,4
2,3
3
3
Memberikan obat Na declovenac 2mg kepada kelayan
Memonitor Tanda tanda vital
Mengajak berbicara dengan kelayan
Mengajak kelayan jalan jalan keliling panti dengan menggunakan
kursi rodaMemberikan kelayan mesage pada kaki menggunakan geliga (
muscular balm )Membantu kelayan untuk mengungkapkan perasaan yang
selama ini dipendam oleh kelayan
Memberikan obat siang kepada kelayan
Menyiapkan makanan untuk kelayan
Memotivasi kelayan untuk beribadah Shalat dzuhur
Memotivasi kelayan untuk istirahat siang
Kelayan meminum obat yang diberikan oleh perawat
TD : 130/90 mmHgRR : 20 x/mntS : 36,5CN : 70 x/mntKelayan
mengatakan senang berbincang bincang bersama perawat Kelayan
mengatakan senang diajak jalan jalan oleh perawat
Kelayan mengungkapkan perasaan bingungnya kepada perawat, kenapa
kelayan dibawa ke panti oleh keluarganya
Kelayan mengatakan meminum obatnya nanti setelah akan
siangMakanan dengan menu nasi, lauk dan sayur sudah siap untuk
kelayanKelayan masih ingin duduk duduk di depan wismaKelayan
tidur-tiduran di kamarnya
I. Evaluasi Waktu DiagnosaEvaluasi Paraf
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik post jatuhS.
kelayan mengatakan nyeri berangsur berkurang, nyeri saat berjalan,
skala nyeri 6O. Kelayan sudah mulai mau belajar berjalan Kelayan
tidak lagi sering mengaduh Wajah menahan nyeri saat berjalan masih
nampak Mau dan mampu minum obat yang diberikan perawatA. Masalah
nyeri akut kelayan belum teratasiP. Lanjutkan Intervensi Pantau ku
kelayan Tanyakan keluhan kelayan TTV berkala Berikan managemen
nyeri farmakologis analgesik dan non farmakologis nafas dalam
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan
ototS. kelayan mengatakan masih sulit berjalan dan masih nyeriO.
Kelayan berjalan menggunakan walker Pemenuhan kebutuhan kelayan
dengan dibantu dari mandi, berpakaian dan makan Kelayan nampak
pincang saat memakai walker Kelayan menggunakan kursi roda jika
jalan jalanA. Hambatan mobilitas fisik kelayan belum teratasiP.
Lanjutkan intervensiExercise therapy : ambulation
Gangguan pola tidur berhubungan dengan psikologis : usia tua dan
depresiS.Kelayan mengatakan masih sulit untuk tidur malam, dan
biasanya berdzikir agar cepat tidurO. Kelayan nampak lelah saat
pagi hari Kelayan nampak lesu dan kurang segarA. Masalah gangguan
pola tidur kelayan belum teratasiP. lanjutkan intervensiSleep
enhancement Motivasi kelayan mengeksplore perasaan Bicarakan
mengenai pentingnya istirahat Motivasi untuk istirahat siang
Resiko cidera berhubungan dengan degeneratif fungsi mobilitasS.
kelayan mengatakan sudah lebih bisa untuk berlatih berjalanO.
Lantai dekat kamar mandi keringTidak ada banrang berbahaya di
lantaiPenerangan cukupKelayan berjalan menggunakan walkerAktifitas
dibantu perawat dan petugasA. Masalah resiko cidera kelayan
teratasiP. lanjutkan intervensiEnvironment management Pantau
keadaan umum kelayan Evaluasi keadaan lingkungan dari hal yang
membahayakan kelayan