36 BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Pada bab ini penulis melakukan pengkajian pada tanggal 16 Mei 2011 jam 10:30 WIB, dan memperoleh data dari catatan keperawatan dan catatan medis serta wawancara dengan keluarga dan pasien. 1. Biodata a. Identitas klien Nama : Tn. B Umur : 35 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMA Alamat : Dinar Mas XIV/7 Rt 03/Rw VI Meteseh Tembalang No. Register : 303048 Diagnosa Medis : Post op Hernia Inguinalis Lateralis Dextra Reponibel hari pertama Tanggal operasi : 15 Mei 2011 jam 15.00 wib b. Identitas penanggung jawab Nama : Ny. S Umur : 30 tahun Pekerjaan : Wiraswasta
26
Embed
BAB III TINJAUAN KASUSdigilib.unimus.ac.id/files/disk1/126/jtptunimus-gdl...Pada tanggal 14 Mei 2011 jam 19.00 wib klien masuk di UGD dengan keluhan inguinal dextra membesar akibat
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
36
BAB IIITINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Pada bab ini penulis melakukan pengkajian pada tanggal 16 Mei 2011
jam 10:30 WIB, dan memperoleh data dari catatan keperawatan dan catatan
medis serta wawancara dengan keluarga dan pasien.
1. Biodata
a. Identitas klien
Nama : Tn. B
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Dinar Mas XIV/7 Rt 03/Rw VI Meteseh
Tembalang
No. Register : 303048
Diagnosa Medis : Post op Hernia Inguinalis Lateralis
Dextra Reponibel hari pertama
Tanggal operasi : 15 Mei 2011 jam 15.00 wib
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
37
Agama : Islam
Jenis kelamin : Peremnuan
Alamat : Dinar Mas XIV/7 Rt 03/Rw VI Meteseh
Tembalang
Hubungan dengan pasien: Istri
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengatakan ada benjolan di inguinal sebelah kanan, terasa
nyeri bila ditekan tetapi masih bisa dimasukkan.
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan dua minggu yang lalu klien merasa ada benjolan
di daerah lipat paha sebelah kanan . Dua hari yang lalu pasien
merasakan benjolannya nyeri bila ditekan. Kemudian klien
memeriksakan kondisinya ke dokter, oleh dokter klien didiagnosa
mengalami hernia inguinalis lateralis dextra. Oleh dokter klien
disarankan untuk melakukan operasi. Lalu klien diberi rujukan
untuk melalukan operasi di RS Roemani Muhammadiyah
Semarang. Pada tanggal 14 Mei 2011 jam 19.00 wib klien masuk di
UGD dengan keluhan inguinal dextra membesar akibat benjolan
terasa nyeri bila ditekan. Dari UGD klien langsung di opname di
ruang Umar.
Pada hari Minggu tanggal 15 Mei 2011 jam 14.00WIB Keadaan
umum pasien baik, kesadaran komposmentis, tekanan darah
38
120/80mmHg, nadi 88x/mnt, suhu 36’3ºC, pernafasan 20x/ mnt,
tangan kiri terpasang infuse RL 20 tpm, bila duduk lama, berdiri
atau beraktivitas, tampak benjolan pada inguinal kanan karena
membesar dan pasien merasakan nyeri/ sakit, dengan skala nyeri 5
( hilang dengan istirahat/tidur).
c. Riwayat kesehatan dahulu
Klien dan keluarga klien menyatakan bahwa tidak mempunyai
riwayat penyakit seperti yang di derita oleh klien yaitu hernia
inguinalis lateralis dextra dan penyakit penyertanya.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Klien menyatakan bahwa tidak ada keluarganya yang menderita
penyakit yang sama dengan klien, juga tidak ada yang menderita
penyakit hipertensi maupun diabetes mellitus, penyakit jantung
maupun penyakit ginjal.
3. Pengkajian pola kesehatan fungsional
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien tahu tentang penyakitnya yang diderita dari penjelasan dokter
yaitu “ Tedun”. Keluarga mengatakan jika sakit meminta
pertolongan pada tenaga kesehatan terdekat, karena menurut
pendapat keluarga hal itu lebih nyata dan realistis. Tn. S juga
mengatakan sudah lega karena sudah di operasi.
39
b. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit : klien makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi,
lauk, sayur, ditambah makanan ringan atau buah-
buahan. 1 porsi habis. Klien minum ± 1 liter air
putih sehari dan ditambah 1 gelas teh setiap pagi.
Selama sakit : Klien makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi,
lauk, sayur, dan buah. 1 porsi habis yang disediakan
RS. Klien minum ± 1 liter air putih sehari ditambah
200cc teh atau susu setiap pagi yang disediakan RS.
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit : klien BAB 2 hari sekali. Konsistensi kuning,
lembek, bau khas. Klien BAK 4-5 kali sehari
dengan konsistensi kuning, jernih, bau khas.
Selama sakit : setelah operasi klien belum BAB. Klien BAK 4-5
kali sehari. Konsistensi jernih, kuning, bau khas.
d. Pola aktivitas
Sebelum sakit : klien mampu melakukan aktivitasnya sendiri tanpa
di bantu orang lain. Setiap harinya klien bekerja
sebagai wiraswasta, yaitu klien mempunyai usaha
toko di pasar yang usahanya itu di bantu oleh
istrinya. Sebelum di operasi klien mengatakan
aktivitasnya terganggu karena rasa nyeri jika
digunakan berdiri lama atau berjalan.
40
Selama sakit : klien belum bisa melakukan aktivitas seperti
biasanya karena diharuskan bedrest total selama 24
jam setelah menjalani operasi. Klien juga
mengatakan badannya masih lemah saat melakukan
aktivitas ringan, Serta klien merasakan pusing
ketika bergerak.Aktivitas klien dibantu keluarga.
Klien tampak berbaring di tempat tidur karena luka
masih terasa nyeri bila untuk bergerak.
e. Persepsi dan Kognitif
Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum di operasi nyeri di
daerah inguinal dextra, nyeri dirasakan bertambah
jika untuk beraktivitas misalnya untuk berjalan ke
kamar mandi, nyeri dirasakan seperti tertusuk, skala
nyeri 5. Klien tidak mengalami gangguan dalam
komunikasi, penglihatan, pendengaran ataupun
penciuman
Selama sakit : klien mengeluh nyeri terasa pada bekas operasi,
nyeri dirasakan bertambah saat beraktivitas,skala
nyeri 7, klien mengatakan nyeri seperti terbakar,
nyeri dirasakan di kwadran kanan bawah, dan
keluhan dirasakan setiap saat.
41
f. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit klien tidur pada
malam hari (pukul 22.00-04.00) klien mengatakan
tidak ada kesulitan dalam tidur dan klien
mengatakan jarang tidur siang dikarenakan pada
siang hari klien masih bekerja.
Selama sakit : klien mengatakan tidur hanya 4-5 jam selama
sakit. Di karenakan klien masih merasakan nyeri
di daerah bekas operasi.
g. Pola persepsi dan konsep diri
Klien mempunyai persepsi yang baik tentang waktu, orang lain dan
tempat. Pasien mengatakan tidak ada gangguan fungsi tubuh serat
tidak ada yang aneh pada dirinya. Klien menyadari dirinya pria dan
perilaku seperti pria, klien menyadari bahwa manusia itu unik
ternasuk dirinya, klien berharap penyakitnya segera sembuh sehingga
dapat pulang ke rumah. Pasien tidak merasa malu dengan
penyakitnya.
h. Pola hubungan dengan orang lain
Sebelum sakit : hubungan denagn orang lain baik. Tidak ada
hambatan.
Selama sakit : hubungan dengan keluarga baik. Hubungan
dengan sesama pasien dan perawat juga baik.
Orang terdekat klien adalah istrinya.
42
i. Pola reproduksi dan seksual
Klien tidak memikirkan seksualitasnya selama dirawat di rumah sakit
karena klien masih merasakan sakit di daerah bekas operasi.
j. Pola mekanisme koping
Klien merasa optimis akan sembuh. Klien selalu berdiskusi dengan
istrinya demi kepentingan kesembuhan penyakitnya saat ini.
h. Pola nilai dan kepercayaan
Klien pemeluk agama Islam dan ia taat beribadah. Ia yakin bahwa
Allah SWT akan memberi kesembuhan pada dirinya. Sebelum
dirawat di RS pasien taat beribadah yaitu selalu menjalankan sholat 5
waktu dalam sehari. Selama di rawat di RS, klien tetap menjalankan
ibadah shalat 5 waktu walaupun hanya di tempat tidur, klien juga
berdzikir.
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : klien tampak lemah dan kesakitan
b. Tingkat kesadaran : compos mentis,
c. Pengukuran antropometri : BB : 71 kg, TB : 170 cm.
d. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 120/80 mmHg
2) Suhu tubuh : 36³ 0C
3) Pernapasan : 20 x/ menit
4) Nadi : 88 x/ menit
e. Kepala : bentuk mesocepal, tidak ada luka
43
1) Rambut : warna hitam, tidak ada ketombe, tidak mudah
dicabut, tidak ada kutu, dikeramas 2 kali seminggu.
2) Mata: masih bisa melihat dengan sempurna, konjungtiva
tidak anemis, tidak ada secret, sclera tidak ikterik, reaksi
penerimaan cahaya baik.
3) Hidung : Terlihat bersih, tidak ada secret, tidak epistaksis,
tidak ada pembesaran polip, tidak ada napas cuping hidung
4) Telinga : kemampuan mendengar masih bagus, tidak ada
gangguan dalam pendengaran, tidak ada secret, tidak ada
pembengkakan, tidak menggunakan alat bantu dengar.
5) Mulut : Mulut bersih dan tidak bau, tidak
menggunakan gigi palsu. Mukosa bibir
lembab. Tidak ada keluhan dengan giginya.
f. Leher dan tenggorok
Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada deviasi trakea, tidak
ada pembesaran kelenjar linfe dan tiroid.
g. Dada dan thoraks
Bentuk dada simetris dengan pergerakan dada yang sama, tidak
ada kelainan atau luka.
h. Paru
a) Inspeksi : tidak ada retraksi dinding dada, tidak tampak
penggunaan otot bantu pernafasan
44
b) Perkusi : terdengar sonor
c) Palpasi : tidak teraba benjolan, sten fremitus kanan sama
dengan kiri
d) Auskultasi : terdengar sonor
i. Jantung
a) Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
b) Perkusi : konfigurasi dalam batas normal
c) Palpasi : ictus kordis teraba di SIC 5
d) Auskultasi : SI dan S2 terdengar murni
j. Abdomen:
Terdapat luka bekas operasi pada kwadran kanan bawah
sepanjang ± 8 cm, tertutup kassa, tidak ada rembesan
k. Genital :
Kebersihan daerah genital bersih, tidak ada luka, klien tidak
terpasang kateter
l. Ekstremitas :
Atas: tangan kiri terpasang infuse RL 20tetes/menit, tidak tampak
adanya bengkak, tidak terasa nyeri bila ditekan, kekuatan otot 5.
Bawah: Tidak ada edema pada kedua tungkai, kekuatan 5, tidak
ada varises.
m. Kulit:
Sawo matang, turgor baik, tidak ada luka.
45
5. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 15 Mei 2011
No Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
1 hematologi
a. Hemoglobin 14,2 g/dl 13,0 – 18,0
b. leukosit 25.000 / mm3 4.000 – 11.000
c. trombosit 295.000 / mm3 150.000 – 450.000
d. hematokrit 43,0 % 40 – 52
e. eosinofil 2,1 % 0 – 5
f. basofil 0,7 % 0 – 2
g. N. segmen 59,2 % 33 – 66
h. Limfosit 33,7 % 22 – 40
i. Monosit 4,3 % 2 – 8
j. LED 8 mm/jam 0 – 10
k. Eritrosit 5,40 jt/uL 4,5 – 6,5
l. MCV 80 fl 80 – 100
m. MCH 26 pg 26 – 34
n. MCHC 33 % 32 – 36
2 Kimia klinik
GDS 80 mg/% 80-150
b. Laporan operasi
Operasi dilakukan pada tanggal 15 Mei 2011 jam 15.00 Wib
sampai dengan17.00 wib oleh dr. Jhonny,SpB dengan anestesi
system spinal oleh dr. Rizky, Sp An.
c. Therapy
46
Injeksi cefotaxime 2x1gr, injeksi kalnex 3x500 mg, asam
mefenamat 3x 500 mg
47
B. Analisa Data
No Data (DS dan DO) Masalah Etiologi
1 DS :
-Klien mengatakan panas dan
sakit pada daerah sayatan operasi
dengan skala nyeri 7 dan nyeri
dirasakan terus-menerus
-klien mengatakan luka terasa
bertambah nyeri bila untuk
beraktivitas
DO :
- Klien tampak merintih menahan
sakit
- TD: 120/80 mmHg, Nadi 88
kali/ menit, pernapasan 20 kali/
menit, suhu 36, 30 C
Gangguan rasa
nyaman: nyeri
Terputusnya jaringan
saraf perifer sekunder
terhadap tindakan insisi
pembedahan
2 DS :
- Klien mengatakan luka terasa
nyeri bila untuk bergerak,
-Klien juga mengatakan harus
istirahat total setelah menjalani
operasi
-Klien mengatakan badannya
masih lemah saat aktivitas dan
merasakan pusing untuk bergerak
DO :
- Klien berbaring di tempat tidur, -
Aktivitas klien di bantu keluarga
Intoleransi
aktivitas
Diskontinuitas jaringan
sekunder akibat pembedahan
48
3 DS :
- Klien mengeluh nyeri pada perut
bagian kanan bawah
DO :
- Terdapat luka insisi hari ke I,
panjang±8 cm, tertutup kassa,
tidak ada rembesan darah, suhu
tubuh 36,3ºC, leukosit
25.000/mm³( pada tanggal 15
Mei 2011 sebelum operasi)
Resiko
terjadinya
infeksi
Mikro organisme terhadap
insisi pembedahan.
C. Pathways kasus
Adanya benjolan di inguinal sebelah kanan
49
Hernia inguinal
Prosedur pembedahan
Hernioraphy
Post op
Adanya luka post op
Terputusnya jaringan
Saraf perifer
Takut bergerak
Kelemahan fisik
D. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri: berhubungan dengan taerputusnya jaringan
saraf perifer sekunder terhadap tindakan insisi pembedahan ditandai
dengan klien mengatakan panas dan sakit pada daerah sayatan operasi
Intoleransiaktivitas
GangguanRasa Nyaman:Nyeri
ResikoTerjadinyainfeksi
50
dengan skala nyeri 7, luka terasa bertambah nyeri bila untuk beraktivitas,