BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian (dilakukan tanggal 07 Mei 2007 jam 08.00 WIB) 1. Identitas Pasien Klien An. J berusia 10 bln dengan jenis kelamin perempuan, alamat Gendong RT 06 / 08, Sendang Mulyo, Semarang. Agama Islam, suku bangsa Jawa / Indonesia. Tanggal masuk 03 Mei 2007 dengan nomor. register 3318374 dan Diagnosa. Medis: DADS (Diare Akut Dehidrasi Sedang). Biaya perawatan yang dijalani klien ditanggung oleh ayahnya yaitu Tn. S, 24 tahun, jenis kelamin laki-laki yang beralamat di Gendong RT 06 / 08 Sendang Mulyo, Semarang. Agama Islam, pekerjaan : karyawan swasta. 2. Riwayat Kesehatan a Keluhan utama Menurut keterangan keluarga, yang menyebabkan klien masuk rumah sakit adalah berak cair, panas dan muntah. b Riwayat penyakit sekarang Menurut keterangan keluarga, sudah 2 hari klien BAB cair lebih dari 5 kali wama kuning keputihan, tidak ada lendir, tidak ada darah dalam tinja, muntah terutama sehabis rnakan dan minum, panas naik turun kira - kira 3 hari yang lalu, tidak ada batuk, tidak sesak, tidak pilek.
24
Embed
BAB III TINJAUAN KASUS Pengkajian - digilib.unimus.ac.iddigilib.unimus.ac.id/files/disk1/3/jtptunimus-gdl-s1-2007... · Umur 0-9 bulan anak tak mengalami kelainan, pertumbuhan dan
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian (dilakukan tanggal 07 Mei 2007 jam 08.00 WIB)
1. Identitas Pasien
Klien An. J berusia 10 bln dengan jenis kelamin perempuan,
alamat Gendong RT 06 / 08, Sendang Mulyo, Semarang. Agama Islam,
suku bangsa Jawa / Indonesia. Tanggal masuk 03 Mei 2007 dengan
nomor. register 3318374 dan Diagnosa. Medis: DADS (Diare Akut
Dehidrasi Sedang).
Biaya perawatan yang dijalani klien ditanggung oleh ayahnya yaitu
Tn. S, 24 tahun, jenis kelamin laki-laki yang beralamat di Gendong RT 06
/ 08 Sendang Mulyo, Semarang. Agama Islam, pekerjaan : karyawan
swasta.
2. Riwayat Kesehatan
a Keluhan utama
Menurut keterangan keluarga, yang menyebabkan klien masuk rumah
sakit adalah berak cair, panas dan muntah.
b Riwayat penyakit sekarang
Menurut keterangan keluarga, sudah 2 hari klien BAB cair lebih dari 5
kali wama kuning keputihan, tidak ada lendir, tidak ada darah dalam
tinja, muntah terutama sehabis rnakan dan minum, panas naik turun
kira - kira 3 hari yang lalu, tidak ada batuk, tidak sesak, tidak pilek.
Klien pernah diperiksakan ke Bidan Mugiyatun, dan mendapatkan
obat, tetapi tidak ada perubahan, kemudian keluarga memutuskan
untuk di bawa ke RS Dr. Kariyadi Semarang.
Keadaan umum waktu masuk rumah sakit, kesadaran compos mentis,
suhu 39,2° C, nadi 136 x /mnt, pernapasan 36 x/ mnt, tinggj badan 78
cm dan berat badan 8 kg, anak rewel dan tampak lemah.
c Riwayat penyakit dahulu.
Menurut keterangan keluarga, + 1 bulan yang lalu klien menderita
batuk pilek, kemudian diperiksakan ke bidan Mugiyatun dan klien
sembuh. Klien belum pernah opname di rumah sakit, kebiasaan
keluarga memeriksakan kesehatannya di bidan Mugiyatun bila ada
keluarga yang sakit.
d Riwayat kelahiran
Pasien lahir dengan partus spontan, normal dibantu oleh bidan, berat
badan waktu lahir 3000 gram, panjang 50 cm.
1). Tumbuh kembang
Umur 0-9 bulan anak tak mengalami kelainan, pertumbuhan dan
perkembangan dalam batas normal (sesuai umur).
Dalam usia 10 bulan anak mengalami motorik kasar yaitu belajar
berjalan dengan bantuan, dan motorik halusnya bisa main ci - luk -
ba, dan sosialisasinya bisa menyebut da ... da ... ma ... ma....
29
2). Immunisasi
Menurut keterangan ibu, klien sudah mendapatkan imunisasi
lengkap yang di dapatkannya di Posyandu maupun bidan praktek.
e Riwayat kesehatan keluarga
Menurut keterangan keluarga, di dalam keluarga tidak mempunyai
penyakit menular atau penyakit keturunan.
3. Pola Kesehatan Fungsional
a. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit : Klien pagi makan bubur beras, siang dan sore makan
nasi lembek lauk dan sayur, kadang - kadang di beri
buah, ASI tetap di berikan.
Selama sakit : Klien hanya mau ASI saja, kadang muntah. Klien
tampak lemah, muka agak pucat, turgor sedang, berat
badan 8 kg, di mana berat badan sebelum sakit 9,6 kg
dan kaki kirinya terpasang infus KAEN 3A 10 tetes
permenit.
b. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Kebiasaan pasien BAB adalah 1-2 kali sehari dengan
konsistensi lunak warna faeces kuning . Kebiasaan
BAK 1-8 kali sekali wama kuning jernih, klien tidak
mngalami kesulitan dalam BAB dan BAK.
Selama sakit : Klien BAB 5-7 kali seliari dengan konsistensi cair tak
ada lendir tak ada darah, sehingga klien tampak lelah,
30
muka agak pucat, turgor kulit sedang, setiap BAB
popok basah penuh.
c. Pola aktifitas dan latihan
Sebelum sakit : Gerak dan keseimbangan tubuh tidak ada keluhan.
Selama sakit : Klien kadang pasif kadang meronta minta di gendong,
pada kaki kiri terpasang infus dan selalu di gerakkan.
d. Pola istirahat dan tidur.
Sebelum sakit : Klien tidur 9-10 jam sehari dan tidur siang kurang
lebih 1-2 jam.
Selama sakit : Kebiasaan tidur klien agak terganggu Karena sering
BAB dan suhu tubuh meningkat sehingga tidur malam
kurang lebih 7-8 jam, tidur siang + 1 jam. Keadaan
klien saat tidur tidak tenang dan agak rewel. Tidur
bisa tenang kalau di gendong.
e. Pola Kognitif
Persepsi scnsorik klien baik. Jika di pegang pasien merasakan
sentuhan, pendengaran dan penglihatan baik. Pasien belum bisa
berkomunikasi dan pasien hanya menangis bila tak senang / sakit.
f. Pola persepsi diri / konsep diri
Bila didekati perawat, klien diam saja kadang - kadang menangis.
1) Body image : belum dapat memperhatikan dirinya.
2) Identitas diri : kepribadian belum terlihat.
3) Harga diri : klien lebih dekat dengan orang tuanya.
31
g. Pola peran hubungan sosial
Menurut keterangan keluarga, sebelum sakit klien aktif dan bila di ajak
bercanda klien tertawa - tawa.
Selama sakit klien hanya mau di ajak ibunya saja, dan bila klien
menangis langsung di susui ibunya. Selama di rawat di RS selalu di
tunggui oleh kedua orang tuanya. Hubungan keluarga pasien dengan
perawat sangat baik dan kooperatif.
h. Pola seksual - Reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan, klien belum mengenal dan belum
memahami jenis kelaminnya.
i. Pola koping - toleransi stress
Sebelum sakit : Keluarga mengatakan bahwa sebelum sakit, klien
selalu ceria dan bermain sesuai dengan tingkat
pertumbuhan dan perkembangannya.
Selama sakit : Klien sering rewel, cepat menangis bila di dekati oleh
orang lain / perawat klien selalu memeluk ibunya.
j. Pola Nilai - kepercayaan
Klien di besarkan dan di asuh di lingkungan keluarga beragama Islam,
orang tuanya percaya bahwa anaknya sakit adalah cobaan dari Allah
SWT dan ia percaya bahwa anaknya akan segera sembuh dan sehat
kembali.
32
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum pasien
Kesadaran : compos mentis
Tanda - tanda vital : suhu 38,8°C
Nadi l36x/mnt
RR 36 x /mnt
BB 8 kg
b. Kepala sampai kaki
1) Kepala : Mesochepal, tidak ada nyeri kepala, tidak ada luka
lurus, tak mudah rontok, UUB agak cekung.
2) Mata : Konjungtiva tak anemis, sclera tak ikterik,
kelopak mata cekung.
3) Hidung : Bentuk normal, tidak ada polip, tidak ada septum
devasi, tidak ada sekret
4) Telinga : Tidak ada serumen, tidak ada gangguan fungsi
pendengaran.
5) Mulut dan bibir : Bibir agak kering, tidak ada stomatitis.
6) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada
gangguan menelan.
7) Dada :
Inspeksi : simetris, tidak menggerakkan otot bantu
pernafasan, pergerakan paru-paru simetris.
Perkusi : bunyi paru resonan.
33
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : tidak ada bunyi abnormal.
8) Abdomen : Datar, hati / limpa tak teraba, bising usus positif,
tympani.
9) Genetalia : Jenis kelamin perempuan, tak ada kelainan fungsi
genetalia.
10) Extermitas : Extermitas atas dapat di gerakkan, simetris
Extermitas bawah terpasang infus, simetris.
11) Kulit : Warna sawo matang, turgor sedang, integritas kulit
pada anus kemerahan.
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laborat langgal 05 Mei 2007
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Keterangan
Hemoglobin
Hemotokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Lekosit
Trombosit
Kimia klinik
9.30
31.4
5.00
20.60
62.80
32.70
14.20
394.0
Gr %
%
Juta/mmk
Mg
FL
g/dl
ribu/mmk
ribu/mmk
11.00-13.00
36.0-44.0
3.60-3.00
23.00-31.00
77.00-101.00
29.00-36.00
6.60-18.00
150.0-400.0
L
L
L
L
34
Glukosa
sewaktu
Natrium
Kallium
Clorida
Calsium
103
134
3.2
106
2.58
mg/dl
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
80-110
136-145
3.5-8.1
98-107
2.12-2.52
L
L
H
b. Pemeriksaan feses
Warna kuning, konsistensi cair, lendir positif, darah negatif, amoeba