26 BAB III LAPORAN STUDI KASUS A. Pengkajian Keperawatan Tanggal pengkajian : 13 Mei 2019 1. Data Dasar a. Identitas Pasien Nama : Ny. M Usia : 42 tahun Status Perkawinan : Kawin Pekerjaan : Tani Agama : Islam Pendidikan : Sekolah Dasar (SD) Suku : Ogan Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia Alamat Rumah :Desa Way Melan 004/002 Kotabumi Selatan Sumber Biaya : BPJS Tanggal Masuk RS : 11 Mei 2019 Diagnosa Medis :Gastropati, DM, Anemia, CHF, HT b. Sumber Informasi (Penanggung Jawab) Nama : Tn. M Umur :45 Tahun
53
Embed
BAB III LAPORAN STUDI KASUSrepository.poltekkes-tjk.ac.id/693/6/BAB III.pdfmuntah, pasien juga di diagnosa ada kelainan jantung (CHF). 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
26
BAB III
LAPORAN STUDI KASUS
A. Pengkajian Keperawatan
Tanggal pengkajian : 13 Mei 2019
1. Data Dasar
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Usia : 42 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah Dasar (SD)
Suku : Ogan
Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia
Alamat Rumah :Desa Way Melan 004/002
Kotabumi Selatan
Sumber Biaya : BPJS
Tanggal Masuk RS : 11 Mei 2019
Diagnosa Medis :Gastropati, DM, Anemia, CHF, HT
b. Sumber Informasi (Penanggung Jawab)
Nama : Tn. M
Umur :45 Tahun
27
Hubungan Dengan Klien :Suami
Pendidikan : Sekolah Dasar (SD)
Pekerjaan : Tani
Alamat :Desa Way Melan 004/002
Kotabumi Selatan.
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Masuk RS
Pada tanggal 11 Mei 2019 klien datang diantar oleh keluarganya
dengan keluhan mual dan muntah disertai darah berwarna
kehitaman, badan lemas, tidak nafsu makan, buang air besar
(BAB) hitam dengan frekwensi 12-13x/hari, sakit uluhati, nafas
pengawasan dan bantuan orang lain). 13. konjungtiva tampak anemis 14. saat mengangkat benda tangan pasien
tampak gemetar 15. akral pasien teraba dingin Pemeriksaan Darah 12 Mei 2019 Waktu hasil: 00:24:39 1. Leukosit 10.600 /µl 2. Hematokrit 32 % 3. Trombosit 344.000 Sel/µl
Pemeriksaan Darah 13 Mei 2019 waktu hasil:11:23:04
1. Hematokrit 31 %
DS: 1. Pasien merasa mual dan muntah disertai
darah berwarna kehitaman 2. Pasien mengatakan merasa badannya
lemas dan lesu 3. Tidak nafsu makan 4. Pasien mengatakan baru makan satu
sendok bubur dipagi hari dan satu sendok di siang hari. Pasien juga mengkonsumsi roti tawar dan menghabiskan setengah potong roti tawar.
Ketidak stabilan kadar glukosa dalam darah
Hiperglikemia
46
1 2 3 4 3. 5. Pasien mengatakan pandangannya tampak
buram. 6. Pasien merasa kesemutan pada telapak
tangan dan jari tangan DO: 1. Pasien tampak mual 2. Pasien tampak muntah 3. Saat mengangkat benda tangan pasien
tampak gemetar 4. Napas pasien berbau keton. Pemeriksaan Darah 12 Mei 2019 Waktu hasil: 00:24:39 1. Gula Darah Sewaktu 280 mg/dl Pemeriksaan Darah 13 Mei 2019 waktu hasil:11:23:04 Gula Darah Sewaktu 250 mg/dl
4. DS: 1. Pasien mengatakan kesulitan untuk tidur,
pasien terganggu dengan rasa nyeri dan mual yang dialaminya,
2. Pasien merasa mual dan muntah 3. Nyeri uluhati 4. Nafas terasa sesak 5. Pasien mengatakan merasa nyeri pada
perutnya 6. Skala nyeri 7 7. Dada terasa berdebar-debar. 8. Pasien buang air besar ≥ 12 kali sehari
dengan konsistensi lunak berwarna hitam, berbau lebih bau dari biasanya.
Setelah dilakukan tindakan dalam 3 x 24 jam diharapkan nyeri akut teratasi dengan kriteria hasil: Kontrol Nyeri (1605) 1) Penggunaan
analgesik yang direkmendasikan meredakan nyeri
2) Melaporkan perubahan nyeri yang membaik pada professional kesehatan
Tingkat Nyeri (2102) 1) Ekspresi nyeri
pada wajah berkurang
2) Pasien dapat dapat beristirahat dengan nyaman
3) Nafsu makan pasien membaik
4) Mual yang dirasakan berkurang
5) Pasien dapat makan dengan nyeri minimal
6) Frekwensi nafas dalam rentang normal
7) Denyut nadi radial dalam rentang normal
8) Tekanan darah dalam rentang normal
Manajemen Nyeri (1400) 1) Lakukan pengkajian
nyeri komrehensif yang meliputi loksi, karakteristik, onset/durasi, frekwensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
2) Pastikan perawatan analgesik dilakukan
3) dengan pemantauan ketat
4) Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri
5) Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri
6) Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup pasien (mis. Tidur dan nafsu makan)
7) Gali bersama pasien faktor yang dapat memperberat dan meringankan nyeri
8) Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidak nyamanan
51
1 2 3 4 9) Pilih dan
imlementasikan tindakan yang beragam (farmakologi dan non farmakologi) untuk memfasilitasi penurunan nyeri sesuai dengan kebutuhan
10) Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan resepan analgesik
11) Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri
Pemberian Analgesik (2210) 1) Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan keparahan nyeri sebelum mengobati pasien Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis, frekwensi obat analgesik yang diresepkan
2) Cek adanya riwayat alergi obat
3) Pilih analgesik atau kombinasi analgesik yang sesuai ketika lebih dari satu diberikan Tentukan analgesik sebelumnya, rute pemberian, dan dosis
52
1 2 3 4 4) untuk mencapai, hasil
pengurangan nyeri yang optimal
5) Pilih rute intravena daripada rute intramuskular untuk injeksi pengobatan nyeri yang sering, jika memungkinkan
6) Berikan analgesik sesuai waktu paruhnya, terutama pada nyeri berat
7) Dokumentasikan respon terhadap analgesik dan adanya efek samping.
8) Kolaborasi dengan dokter apakah obat, dosis, rute pemberian, atau perubahan interval dibutuhkan
3 Ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah b.d hiperglikemia d.d gula darah sewaktu 280 mg/dL
Setelah dilakukan tindakan dalam 3 x 24 jam diharapkan ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah teratasi dengan kriteria hasil: Keparahan Hiperglikemi (2111) 1) Pandanganpasien
tidak lagi kabur 2) Kadar glukosa
darah dalam rentang normal
Manajemen Hiperglikemi (2120) 1. Monitor kadar
glukosa darah sesuai indikasi
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi (poli uri, sakit kepala, pandangan kabur, malaise)
3. Berikan insulin sesuai resep
Manajemen nutrisi (1450) 1. Tentukan apa yang
menjadi preferensi makanan bagi pasien
53
1 2 3 4 2. Tentukan jumlah
kalori dan jenis nutrisi
yang dibutuhkan
untuk memenuhi
persyaratan gizi
3. Atur diet yang
diperlukan
4. anjurkan pasien
mengenai modifikasi
diet yang diperlukan
5. monitor kalori dan
asupan makanan
m. Catatan Perkembangan
Catatan perkembangan pada asuhan keperawatan Ny. M di Ruang Rawat
Inap Lantai 3 RSU Handayani Kotabumi Lampung Utara pada Tanggal
13-15 Mei 2019 tertulis dalam tabel 3.7
Tabel 3.7 Catatan Perkembangan Asuhan Keperawatan Ny. M di Ruang Rawat Inap Lantai
3 RSU Handayani Kotabumi Lampung Utara pada Tanggal 13-15 Mei 2019 Tanggal No
. Dx
Implementasi Evaluasi Paraf
1 2 3 4 5 13 Mei 2019
1 Pukul : 14.00 WIB 1. Menanyakan
keluhan yang dirasakan pasien
S: Pukul : 14.05 WIB
1. Pasien merasa mual, lemas dan lesu
Firda sari
54
1 2 3 4 5 2. Memberikan obat
OMZ 1 tablet, curcuma 1 tablet, menginjeksikan ondan 1 ampul melalui selang infus
3. Menanyakan jumlah minuman dan makanan yang dikonsumsi pasien
Pukul : 14.10 WIB 4. Mengkaji
frekwensi dan karakteristik dari muntahan dan buang air besar yang terjadi
5. menginstruksikan pasien dan keluarga untuk mencatat makanan dan minuman yang dikonsumsi pasien dan mencatat
2. Pasien mengatakan minum aqua gelas 240ml 1-2 gelas perhari
3. Pasien mengatakan hanya makan satu sendok bubur di pagi hari dan satu sendok bubuk di siang hari dan pasien sudah menghabiskan roti tawar setengah lembar
O:
Pukul : 14.05 WIB 4. Wajah pasien tampak
pucat, badan tampak lemas, pasien terbaring di tempat tidur, pasien tampak mual dan muntah
5. Kotak makanan yang diberikan oleh rumah sakit masih berisi banyak dan tampak roti tawar sisa potongan pasien.
S: Pukul : 14.15 WIB
6. Pasien mengatakan sudah buang air besar 8x sejak pagi buang air besar dengan warna hitam konsistensi lunak
7. Pasien mengatakan muntah sudah tak terhitung, muntah disertai darah berwarna hitam, feses berwarna hitam konsistensi lunak
8. Baju yang dikenakan pasien teraba lembab
55
1 2 3 4 5 Dx
1 6. frekwensi muntah
dan buang air besar pasien Pukul : 14.20 WIB
7. Melakukan pemeriksaan CRT pada kuku jempol tangan dan jempol kaki
8. Melakukan pemeriksaan turgor kulit pada punggung tangan dan punggung kaki, mengobservasi membran mukkosa bibir, serta menanyakan adanya rasa haus pada pasien.
9. Menghitung jumlah serta mencatat karakteristik urin Pukul : 15.00 WIB
10. Mengevaluasi efek pemberian obat
Pukul : 18.00 WIB 11. Melakukan
oleh produksi keringat yang banyak
9. Jumlah muntah ± 1/8 ember, tampak cair disertai sedikit sisa makanan dengan berwarna sedikit kekuningan disertai darah hitam
S: 10. Pukul : 14.25 WIB 11. Pasien mengatakan tidak
merasa haus 12. Pasien mengatakan mual
dan muntah berkurang setelah diberikan obat
O: Pukul : 14.25 WIB
13. CRT <2 detik, akral tampak sedikit pucat dan teraba dingin.
14. Kulit masih elastis, tidak terdapat pembengkakan pada punggung tangan dan kaki, mukosa bibir lembab
15. Jumlah urin 350 cc, berwarna kuning pekat dengan bau khas.
29. Memperbaiki infus macet guna menjaga kepatenan jalan IV.
30. melakukan pengkajian
siang hari.
S: Pukul : 23.05 WIB
31. Pasien merasa lebih nyaman setelah pemberian obat
O: Pukul : 01.05WIB
32. tetesan infus berjalan lancar dengan 30 tpm
O: Pukul : 04.10 WIB 33. Terdapat sumbatan darah
pada abocath 34. Infus berjalan lancar
setelah diperbaiki 35. Tetesan infus ringer
laktat 30 tpm berjalan
14 Mei 2019
58
1 2 3 4 5 Dx
1 Pukul : 06.00 WIB
36. Menghitung jumlah serta mencatat karakteristik urin Memberikan obat omeprazole dan curcuma 1 tablet, menginjeksikan ranitidine 1 amp dan ondan sentron 1 amp melalui selang infus Pukul : 07.00 WIB
37. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pasien
38. Mengevaluasi efek pemberian obat
39. Mengganti kolf infus ringer laktat 30 tpm
Dinas pagi: Pukul : 12.30 WIB
40. Melakukan
Lancar O:
Pukul : 06.05 WIB 41. Jumlah 250 cc urin
berwarna kuning pekat dengan bau khas.
S: Pukul : 07.15 WIB
42. Pasien mengatakan mual dan muntah berkurang setelah diberikan obat dan merasa nyaman
O: 43. Tekanan darah: 160/100
mmhg. 44. Frekwensi nadi:
90x/mnt, nadi teraba lemah teratur.
45. Frekwensi napas: 22x/mnt, irama pernafasan cepat dan dangkal.
46. Suhu tubuh: 36, 8 C̊. 47. tetesan infus berjalan
lancar dengan 30 tpm
O: Pukul : 12.45 WIB
48. Tekanan darah: 150/90 mmhg.
49. Frekwensi nadi: 87x/mnt, nadi teraba
59
1 2 3 4 5 Dx
1 pemeriksaan tanda-tanda vital pasien
50. Menghitung jumlah serta mencatat karakteristik urin
lemah teratur. 51. Frekwensi napas:
20x/mnt. 52. Suhu tubuh: 37 C̊.
Jumlah 250 cc urin berwarna kuning dengan bau khas.
A:
Risiko hipovolemi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor dan catat asupan dan pengeluaran
2. Monitor tekanan darah, frekwensi pernafasan dan denyut nadi
3. Berikan cairan dengan tepat
4. Pastikan IV berjalan baik 5. Dukung asupan cairan
S: Pukul : 14.50 WIB Pasien mengatakan tedapat nyeri pada perut, nyeri bertambah saat pasien bergerak dan menjadi ringan saat pasien mengatur pola nafas sambil beristirahat dan memberikan minyak kayu putih pada perutnya, nyeri yang dirasakan seperti ada
Firda sari
60
1 2 3 4 5 Dx
2 2. Mengkaji nyeri
pasien 3. Menginstruksikan
pasien untuk lebih banyak beristirahat
Pukul : 15.00 WIB 4. Mengevaluasi efek
obat yang diberikan
Pukul : 16.00 WIB
5. Mengajarkan kompres hangat pada pasien untuk meringankan nyeri Pukul : 18.00 WIB
6. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
luka dan tertusuk-tusuk, nyeri yang dirasakan menyebar dari perut sampai ke dada, dengan skala nyeri 7, merasa sesak, dan dada terasa berdebar-debar. Terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas pada abdomen O: Pukul : 14.50 WIB
2. Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan resepan analgesik
3. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri
4. Dokumentasikan respon terhadap analgesik dan adanya efek samping.
5. Kolaborasi dengan dokter mengenai kebutuhan analgesik pasien
Dx 3
Dinas sore Pukul : 14.00 WIB
1. Memberikan obat metformin 1 tablet pada pasien Pukul : 16.50 WIB
2. Mengkaji gejala hiperglikemia pada
S: Pukul : 16.05 WIB 1. Pasien mengatakan
pandangannya tampak
Firda sari
63
1 2 3 4 5 Dx
3 3. pasien 4. Menyuntikkan
insulin 10 unit pada subkutan lengan kanan Dinas malam Pukul : 22.00 WIB
5. Melakukan pemeriksaan gula darah sewaktu dengan menggunakan alat gds otomatis Pukul : 06.00 WIB Memberikan obat metformin 1 tablet pada pasien
2. kabur
O: Pukul 22.15 WIB
1. Kadar glukosa darah sewaktu 205 mg/dl A: Ketidak seimbangan kadar glukosa dalam darah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor kadar glukosa darah sesuai indikasi
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi
Berikan insulin sesuai resep
14 Mei 2019
Dx 1
Dinas sore Pukul : 14.00 WIB 1. Memberikan obat
omeprazol 1 tablet, curcuma 1 tablet dan menginjeksikan ondan 1 ampul dan ranitidine 1 ampul melalui selang infus
2. Mengobservasi perkembangan keluhan pasien
3. Menanyakan asupan makanan dan minuman yang dikonsumsi serta menanyakan
S: Pukul : 14.05 WIB 1. Pasien mengatakan mual
muntah dan buang air besar sudah berkurang, pasien merasa lebih bertenaga
2. Pasien mengatakan sudah dapat makan bubur nasi 1 sendok makan dipagi hari dan 2 sendok makan di siang hari, pasien mengatakan sudah buang air besar 3x sejak pagi
O: 3. Pasien tampak lemas dan
lebih bertenaga
Firda sari
14 Mei 2019
64
1 2 3 4 5 Dx
1 4. frekwensi dan
jumlah muntah dan buang air besar.
5. Menghitung jumlah serta mencatat karakteristik urin
Pukul : 15.00 WIB 6. Mengevaluasi efek
pemberian obat
Pukul : 18.00 WIB 7. Melakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital
Pukul : 20.00 WIB 8. Memotivasi pasien
memperbanyak minum air putih
9. Menghitung intake output pasien
4. lebih bertenaga 5. Tampak bubur yang
disediakan rumah sakit masih tersisa banyak di kotak makan
6. Pasien minum 2 gelas aqua per hari
7. Muntahan pasien 480 cc, sedikit berwarna kuning bercampur sedikit darah kehitaman
8. Jumlah urin 300 cc warna kuning cerah berbau khas.
S: Pukul : 15.00 WIB 9. Pasien merasa nyaman
setelah pemberian obat
O:
Pukul : 18.15 WIB 10. Tekanan darah: 140/90
mmhg. 11. Frekwensi nadi:
83x/mnt, nadi teraba lemah teratur.
12. Frekwensi napas: 20x/mnt.
13. Suhu tubuh: 37,5 C̊.
O: Pukul : 20.15 WIB 14. Intake:
infus+minum+obat injeksi+obat minum + air metabolisme
15. 1000cc+ 480ml + 24ml + 30ml + 325ml =1859 Output: urin + buang air
65
1 2 3 4 5 Dx
1
Dinas malam Pukul : 21.15 WIB 10. Mengganti kolf
infus ringer laktat 5000cc/6jam/30 tpm
11. Mengecek kelancaran jalannya infus pasien
Pukul : 21.25 WIB 12. Menghitung
jumlah serta mencatat karakteristik urin Pukul : 22.00 WIB
13. Memberikan obat omeprazol 1 tablet dan menginjeksikan ranitidine 1 amp dan ondan sentron 1 amp melalui selang infus Pukul : 23.00 WIB Mengevaluasi efek pemberian obat Pukul : 03.00 WIB
11. Suhu tubuh: 37,6 C̊ A: Nyeri akut teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi perkembangan nyeri
2. Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan resepan analgesik Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
71
1 2 3 4 5 3. membantu penurunan
nyeri 4. Dokumentasikan respon
terhadap analgesik dan adanya efek samping.
5. Kolaborasi dengan dokter mengenai kebutuhan analgesik pasien
Dx 3
Dinas sore Pukul : 14.00 WIB
1. Memberikan obat metformin 1 tablet pada pasien Pukul : 16.50 WIB Mengobservasi gejala hiperglikemia pada pasien
2. Menyuntikkan insulin 8 unit pada subkutan lengan kiri Pukul : 22.00 WIB
3. Melakukan pemeriksaan gula darah sewaktu dengan menggunakan alat gds otomatis Pukul : 06.00 WIB
4. Memberikan obat metformin 1 tablet pada pasien
S:
Pukul : 16.50 WIB Pasien mengatakan pandangannya masih tampak kabur
O:
Pukul : 22.15 WIB 1. Kadar glukosa darah
sewaktu 199 mg/dl A: Ketidak seimbangan kadar
glukosa dalam darah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1. Monitor kadar glukosa
darah sesuai indikasi 2. Monitor tanda dan gejala
Firda sari
15 Mei 2019
72
1 2 3 4 5 3 hiperglikemi
3. Berikan insulin sesuai resep
15 Mei 2019
Dx 1
Dinas sore Pukul : 14.00 WIB
1. Memberikan obat omeprazol 1 tablet, curcuma 1 tablet dan menginjeksikan ondan 1 ampul dan ranitidine 1 ampul melalui selang infus
2. Mengobservasi perkembangan keluhan pasien
3. Menanyakan asupan makanan dan minuman yang dikonsumsi serta menanyakan frekwensi dan jumlah muntah dan buang air besar.
4. Menghitung jumlah serta mencatat karakteristik urin Pukul : 15.00 WIB
5. Menanyakan respon obat terhadap keluhan pasien
S: Pukul : 14.30 WIB
1. Pasien mengatakan sudah tidak lagi muntah, hanya mual sedikit saja
2. Pasien makan bubur nasi setengah porsi yang disediakan rumah sakit karena tidak suka rasanya, pasien memakan roti tawar dengan susu sebanyak 2 lembar, pasien minum 2 gelas air aqua, pasien sudah buang air besar 2x sejak pagi hari dengan warna feses lebih terang tidak shitam sebelumnya
3. Pasien mengatakan sudah dapat ke kamar mandi sendiri secara perlahan lahan
4. pasien merasa bertenaga O: Pukul : 14.30 WIB
5. Pasien tampak bertenaga
6. Jumlah urin 250cc berwarna kuning cerah S: Pukul : 15.00 WIB
7. Pasien merasa nyaman setelah pemberian obat
Firda sari
73
1 2 3 4 5 Dx
1 Pukul : 15.30 WIB
6. Melepaskan kateter urin Pukul : 18.00 WIB
7. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital Pukul : 20.00 WIB
8. Memotivasi pasien memperbanyak minum air putih
9. Menghitung intake output Pukul : 20.15 WIB
10. Mengganti kolf infus ringer laktat 5000cc/8jam/20 tpm Mengecek kelancaran jalannya infus pasien Dinas malam Pukul : 22.00 WIB
11. Memberikan obat omeprazol 1 tablet dan menginjeksikan
O: Pukul : 18.15 WIB
8. Tekanan darah: 140/90 mmhg.
9. Frekwensi nadi: 80x/mnt, nadi teraba kuat teratur.
10. Frekwensi napas: 21x/mnt.
11. Suhu tubuh: 37,2 C̊.
O: Pukul : 20.10 12. Intake:infus + minum +
obat injeksi +obat minum + airmetabolisme 1500cc+480ml+24ml+30cc+325cc= 2359 ml Output: urin + buang air besar 1250cc+200cc=1450 ml
74
1 2 3 4 5 Dx
1 ondan 1 ampul dan ranitidine 1 ampul melalui selang infus
13. Memberikan obat omeprazol 1 tablet, curcuma 1 tablet dan menginjeksikan ondan 1 ampul dan ranitidine 1 ampul melalui selang infus Pukul : 07.00 WIB
14. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pasien
S: Pukul : 23.00 WIB
13. Pasien merasa nyaman setelah pemberian obat
S: Pukul : 07.00 WIB
14. Pasien merasa nyaman setelah pemberian obat
O: Pukul : 07.15 WIB
1. Tekanan darah: 130/90 mmhg.
2. Frekwensi nadi: 78x/mnt, nadi teraba kuat teratur.
3. Frekwensi napas: 21x/mnt. Suhu tubuh: 37,7 C̊
16 Mei 2019
75
1 2 3 4 5 Dx
1 Pukul : 12.30 WIB Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pasien
O: Pukul : 12.45 WIB
1. Tekanan darah: 130/90 mmhg.
2. Frekwensi nadi: 79x/mnt, nadi teraba kuat teratur.
3. Frekwensi napas: 20x/mnt.
4. Suhu tubuh: 37,7 C̊. A: Risiko hipovolemi teratasi P:
3. Memotivasi pasien untuk lebih banyak beristirahat Pukul : 18.00 WIB
4. Melakukan pemeriksaan tanda- tanda vital
S: Pukul : 15.00 WIB
1. Pasien merasa nyeri berkurang setelah diberikan obat dan merasa lebih nyaman O: Pukul : 15.00 WIB Pasien tampak dapat beristirahat S: Pukul : 14.25 WIB
2. Pasien mengatakan nyeri pada perut mulai berkurang dengan skala nyeri 4 (0-10) O: Pukul : 18.15 WIB
3. Tekanan darah: 140/90 mmhg.
Firda sari
76
1 2 3 4 5 Dx
2 Pukul : 19.30 WIB
5. Berkonsultasi mengenai perkembangan kondisi pasien guna perawatan selanjutnya Dinas malam Pukul : 22.00 WIB