36 BAB III LAPORAN KASUS I. IDENTITAS KLIEN Inisial : Tn. A Jenis kelamin : Laki - laki Umur : 29 Tahun Informan : Keluarga Tanggal pengkajian : 13 Mei 2019 II. KELUHAN UTAMA Klien mengatakan masih mendengar suara-suara yang muncul pada saat klien melamun atau menyendiri, klien mengatakan suara seperti bisikan-bisikan halus, klien mengatakan hidupnya tak bermakna karena kejiwaan nya terganggu. Keluarga mengatakan bahwa klien senang menyendiri dan malas berinteraksi diakibatkan malu dengan lingkungan sekitar , klien mengalami gangguan jiwa sudah 5 tahun, dan sampai sekarang menjalani pengobatan selama 5 bulan di rumah orang pintar dengan wirid setiap hari jum’at. Masalah keperawatan: gangguan sensori persepsi: Halusinasi pendengaran III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Klien sebelumnya pernah menjalani terapi kejiwaan dan pengobatan medis . 2. Klien tidak pernah mengalami aniaya fisik, aniaya seksual, penolakan, kekerasan dalam keluarga, ataupun tindakan kriminal .
38
Embed
BAB III LAPORAN KASUS - repository.poltekkes-tjk.ac.idrepository.poltekkes-tjk.ac.id/1036/6/BAB III.pdf · LAPORAN KASUS I. IDENTITAS KLIEN Inisial : Tn. A Jenis kelamin : Laki -
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
36
BAB III
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. A
Jenis kelamin : Laki - laki
Umur : 29 Tahun
Informan : Keluarga
Tanggal pengkajian : 13 Mei 2019
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan masih mendengar suara-suara yang muncul pada
saat klien melamun atau menyendiri, klien mengatakan suara seperti
bisikan-bisikan halus, klien mengatakan hidupnya tak bermakna karena
kejiwaan nya terganggu.
Keluarga mengatakan bahwa klien senang menyendiri dan malas
berinteraksi diakibatkan malu dengan lingkungan sekitar , klien
mengalami gangguan jiwa sudah 5 tahun, dan sampai sekarang
menjalani pengobatan selama 5 bulan di rumah orang pintar dengan
wirid setiap hari jum’at.
Masalah keperawatan: gangguan sensori persepsi: Halusinasi
pendengaran
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Klien sebelumnya pernah menjalani terapi kejiwaan dan
pengobatan medis .
2. Klien tidak pernah mengalami aniaya fisik, aniaya seksual,
penolakan, kekerasan dalam keluarga, ataupun tindakan kriminal .
37
3. Klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang mengalami
gangguan jiwa .
4. Klien mengatakan depresi akibat tidak diterima polisi dan putus
dengan sang pacar, semenjak itu klien kesurupan, suka melamun,
menyendiri dan sering mendengar suara-suara tersebut.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :110/80 mmhg
Nadi : 72 x/mnt
Suhu : 36.70C
Pernafasan : 19 x/mnt
2. Ukur
Tinggi badan : 172 cm
Berat badan : 52 kg
Keluhan fisik : pada saat pengkajian klien mengatakan
badannya panas dan lemas.
38
V. PSIKOSOSIAL
Gambar 3.1
Genogram pada Tn. A
Dengan gangguan persepsi sensori: Halusinasi
Keterangan :
: Laki - Laki
: Perempuan
: Keturunan
: Tinggal serumah
: Menikah
: Klien
: Meninggal
39
1. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya, karena
menurut klien ciptaan Allah harus disyukuri.
b. Identitas diri
Klien mengatakan bahwa Ia adalah anak ke 4 dari 4 bersaudara. Ia
tinggal dengan ibu kandung
c. Peran
Klien mengatakan klien adalah pekerja, sebelumnya klien bekerja
sebagai karyawan di Indomaret tetapi sekarang klien berhenti
karena kondisi klien saat ini.
d. Aktualisasi diri
Klien mengatakan mempunyai keinginan untuk sehat kembali agar
bisa bekerja secara normal
e. Harga diri
Klien mengatakan hidupnya tak bermakna karena kejiwaannya
terganggu, tidak percaya diri untuk bergabung dengan lingkungan
sekitarnya, apabila klien diajak bicara klien mengalihkan
perhatiannya dengan melihat kearah lantai rumah.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah
2. Hubungan sosial
a. Menurut klien, orang yang paling berarti baginya adalah ibunya
sebab ibunya tempat mengadu dan yang senantiasa menemani dan
merawat klien stiap harinya .
b. Peran serta dalam kelompok/masyarakat
Saat pengkajian klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan apapun.
Malu untuk bertemu dengan orang lain
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan malas berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya
klien merasa malu, klien hanya menyendiri di kamar.
40
Masalah keperawatan : Isolasi sosial .
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengaku beragama Islam, dan pengobatan klien selama ini
menurutnya tidak bertentangan dengan keyakinannya .
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan bahwa Ia jarang melakukan sholat 5 waktu, dan
ketika melakukan sholat selalu diajak oleh ibu klien.
Cara bicara klien lancar dan tidak ada gangguan, klien hanya bicara
apabila diberi pertanyaan, apabila diajak bicara klien melihat ke
lantai, terkadang pembicaraan klien terputus seperti mendengar
sesuatu.
Masalah keperawatan : gangguan sensori persepsi : Halusinasi
pendengaran
c. Aktifitas motorik
Klien mengatakan takut dan bingungsaat mendengar suara tersebut,
dan klien hanya diam menyendiri.
Masalah keperawatan : gangguan sensori persepsi : Halusinasi
pendengaran .
d. Alam perasa
Klien mengatakan terkadang merasa sedih karena kondisinya
sekarang.
e. Afek
Jika diajak mengobrol tentang masa masa yang paling dikenang,
klien tidak merespon adanya ekspresi mimik gembira (datar).
41
f. Interaksi selama wawancara
Pada saat interaksi klien hanya berbicara seperlunya saja, kontak
mata kurang
g. Persepsi Halusinasi
Klien mengaku sering mendengar bisikan-bisikan halus suara itu
datang tak menentu terlebih saat klien sendirian. Mengaku bingung
dan hanya diam saja saat suara itu datang, klien mengatakan suara
itu datang lalu pergi sendiri .
Masalah keperawatan : gangguan sensori persepsi : Halusinasi
pendengaran .
h. Proses pikir
Selama interaksi dengan klien,seperti ada yang dipikirkan,
sehingga saat melakukan komunikasi terkadang terdiam sesaat, lalu
pembicaraan dilanjutkan kembali .
i. Isi pikir
Selama interaksi tidak ditemukan prilaku klien yang berlebihan .
j. Tingkat kesadaran
Klien dapat berorientasi dengan orang, tempat dan waktu .
k. Memori
1) Daya ingat jangka panjang : baik
2) Daya ingat jangka pendek : baik
3) Daya ingat segera : baik
Penjelasan : Jika ditanya tanggal lahirnya klien mampu
manjawab tanggal dan tahunkapan Ia dilahirkan,klien mampu
menyebutkan anggota keluarga dan tempat tinggalnya.
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien tidak bisa berkonsentrasi, klien hanya mampu berhitung
sederhana (4+3=7) .
m. Kemampuan penilaian
Klien mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang
lain.
42
n. Daya tilik diri
Klien tidak mengingkari penyakit yang dideritanya.
o. Mekanisme koping :
Mekanisme koping yang biasa digunakan
1). Adaptif : Ingin berbicara dengan orang lain
2). Maldaptif : Menghindar, saat suara datang klien mengalihkan
dengan cara berbicara dengan orang lain atau
berdiam diri saja.
Klien mengatakan jika bisikan tersebut datang, terkadang Ia
bicara dengan orang lain terkadang juga menghindar berdiam
diri saja .
p. Masalah psikososial dan lingkungan.
1). Masalah berhubungan dengan lingkungan spesifik
Klien merasa lebih nyaman berada dirumah dibandingkan
dimanapun.
2). Masalah berhubungan dengan pekerjaan
Klien mengatakan bahwa kegiatannya kesehariannya hanya
dirumah dan klien hanya sedikit membantu ibunya dalam
pekerjaan rumah.
3). Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan .
Klien tidak mau jika diajak ke tempat pelayanan kesehatan (
RS/Puskesmas)
q. Kurang pengetahuan tentang
Klien menyadari apa yang terjadi pada dirinya, tetapi klien
mengaku tidak mengetahui tentang faktor pendukung, kondisi fisik,
dan obat-obatan .
r. Aspek medis
Diagnosa medis : skizofrenia
Trihexyphenidyl : 2x 2 mg
Hallo peridol :2x 5 mg
Chlorpromazine : 2 x 100 mg
43
B. Analisa Data :
Tabel 3.1
Analisa data pada Tn. A
Dengan gangguan sensori persepsi: Halusinasi pendengaran
Data Masalah Data sebjektif: 1. Klien mengatakan suara seperti bisikan-
bisikan halus. 2. Klien mengatakan takut dan bingung
mendengar suara halus atau tidak nyata tersebut.
3. Klien mengatakan merasa terganggu dengan suara tersebut
Data objektif: 1. Klien tampak kebingungan
Halusinasi pendengaran .
Data subjektif: 1. Klien mengatakan malas berinteraksi
dengan lingkungan sekitar karna merasa malu.
Data objektif : 1. Klien tampak menyendiri
Isolasi sosial
Data subjektif: 1. Klien mengatakan hidup nya tidak
bermakna karena kejiwaan nya terganggu.
2. Klien mengatakan malu dan tidak percaya diri bergabung dengan lingkungan sekitar
Data objektif: 1. Klien tampak melihat ke lantai rumah 2. Klien tampak diam
Harga diri rendah
44
Gambar 3.2
Pohon masalah pada Tn. A
Dengan gangguan sensori persepsi: Halusinasi pendengaran
Isolasi sosial
Harga Diri Rendah
Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi pedengaran
45
Daftar diagnosa keperawatan .
a. Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran
Data subjektif:
1. Klien mengatakan suara seperti bisikan-bisikan halus
2. Klien mengatakan takut dan bingung mendengar suara palsu atau tidak
nyata tersebut
3. Klien mengatakan merasa terganggu dengan suara tersebut
Data objektif:
1. Klien tampak kebingungan
b. Isolasi sosial .
Data subjektif:
1. Klien mengatakan malas berinteraksi dengan lingkungan sekitar karna
merasa malu.
Data objektif :
2. Klien tampak menyendiri
c. Harga diri rendah .
Data subjektif:
1. Klien mengatakan hidup nya tidak bermakna karena kejiwaan nya
terganggu.
2. Klien mengatakan malu dan tidak percaya diri bergabung dengan
lingkungan sekitar
Data objektif:
1. Klien tampak melihat ke lantai rumah
2. Klien tampak diam.
3. Perencanaan Keperawatan
Tabel 3.2
Rencana tindakan keperawatan jiwa pada Tn. A
dengan gangguan persepsi sensiri: Halusinasi pendengaran
Tgl No dx
Perencanaan Dx keperawatan Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi
1 2 3 4 5 6
Gangguan sensori persepsi : Halusinasi (dengar)
TUK 1 : Klien dapat mengenal Halusinasinya dan latihan menghardik Halusinasi
1. Klien menyatakan mengalami Halusinasi
2.Klien menyebutkan
Halusinasi yang dialami a. Isi b. Waktu c. Frekuensi d. Situasi dan
kondisi yang menimbulkan Halusinasi
1. Bina hubungan saling percaya antara perawat dan klien
2. Diskusiskan dengan klien tentnag Halusinasi yang dialami a. Tanyakan apakah mengalami sesuatu
(Halusinasi dengar) b. Katakan bahwa perawat percaya klien
mengalami hal yang sama . c. Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami
hal yang sama . d. Katakan bahwa perawat akan membantu klien
. 3. Klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi
Tentang adanya pengalaman halusinasi , diskusikan dengan klien : a. Isi,waktu, frekuensi terjadinya halusinasi
46
1 2 3 4 5 6
3. Klien menyatakan yang dilakukan saat Halusinasi muncul 4. Klien menyampaikan apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut . 5. Klien menyampaikan dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati Halusinasinya 6. Klien mampu mengenal cara baru untuk mengontrol Halusinasi
4. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika
terjadi Halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya . a. Marah b. Takut c. Sedih d. Senang e. Cemas f. Jengkel
5. Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasan tersebut . a. Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian . b. Jika cara yang digunakan maladaptif
diskusikan kerugian cara tersebut . 6. Diskusikan tentang dampak yang akan
dialaminya bila klien menikmati Halusinasinya . 7. Jelaskan cara mengontrol Halusinasi : hardik ,
obat , bercakap-cakap , melakukan kegiatan 8. Latih cara mengontrol Halusinasi dengan
menghardik : a. Katakan pada diri sendiri nahwa “ini tidak
nyata !, saya tidak mau dengar “ b. Masukan pada jadual kegiatan untuk latihan
menghardik , beri pujian .
47
1 2 3 4 5 6
TUK 2 : Klien dapat mengontrol dengan obat
1. Klien mampu menyampaikan kemampuan menghardik
2. Klien mampu
menyampaikan /praktekan cara obat .
3. Klien mampu merencanakan /jadwal minum obat
1. Evaluasi kegiatan mengahardik . beri pujian 2. Latih cara mengontrol Halusinasi dengan obat ,
jelaskan a. Jenis b. Guna c. Dosis d. Frekuensi e. Cara f. Kontinuitas minum obat
3. Masukan pada jadual kegaitan untuk latihan menghardik dan minum obat .
TUK 3 : Klien dapat mengontrol dengan bercakap-cakap
1. Klien mampu menyampaikan kemampuan menghardik dan minum obat .
2. Klien mampu
menyampaikan /praktekan cara bercakap-cakap .
1. Evaluasi kegiatan menghardik dan minum obat . beri pujian
2.Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukankegiatan untuk mengontrol Halusinasi :
3. Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan
kegiatan untuk mengontrol Halusinasi : a. Meminta orang lain untuk bercakap-cakap . b. Menyampaikan manfaat bercakap-cakap
48
1 2 3 4 5 6
3. Klien mampu merencanakan/jadwal bercakap-cakap
c. Masukan pada jadual kegiatan untuk latihan
menghardik , minum obat dan bercakap-cakap .
TUK 4 : Klien dapat mengontrol dengan melakukan aktifitas terjadwal .
1. Klien mampu menyampaikan kemampuan menghardik , minum obat dan bercakap-cakap . ‘
2. Klien mampu
menyampaikan dan praktekan aktifitas yang dapat dilakukan.
3. Klien mampu
merencanakan / jadwal aktifititas yang akan dilakukan
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan minum obat dan bercakap-cakap . beri pujian
2. Latih cara mengontrol Halusinasi dengan
melakukan kegiatan harian (mulai 2 kegiatan ) : a. Diskusikan dengan klien kegiatan yang
dapat dilakukan b. Anjurkan klien memilih dua untuk dilatih c. Latih dua cara yang dipilih d. Latih dua cara yang terpilih .
3. Masukan jadwal kegiatan untuk latihan
menghardik , minum obat , bercakap-cakap dan kegiatan harian .
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan obat dan bercakap-cakap dan kegiatan harian . beri pujian
2. Latih kegiatan harian . 3. Nilai kemampuan yang telah mandiri . 4. Nilai apakah Halusinasi terkontrol .
49
1 2 3 4 5 6 TUK 5:Klien dapat
dukungan keluarga untuk mengontrol Halusinasi: keluarga mengenal masalah Halusinasi dan melatih klien menghardik Halusinasi
1.Keluarga menyampaikan masalah dalam merawat pasien .
2 Menjelaskan cara-cara membantu klien dalam mengontrol Halusinasi 3 Keluarga mempraktekan cara menghardik
1. Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat pasein , jelaskan pengertian tanda dan gejala , proses terjadinya Halusinasi. a. Jelaskan pengertian tanda dan gejala ,
penyebab dan proses terjadinya Halusinasi b. Tindakan yang telah dilakukan klien selama
di rumah sakit dalam mengontrol Halusinasi dan kemajuan yang telah dialami oleh klien .
c. Dukungan yang bisa diberikan oleh keluarga untuk meningkatkan kemampuan klien dalam mengontrol Halusinasi .
2. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu
dilakukankeluarga dalam mengontrol Halusinasi : a. Anjurkan keluarga untuk mempraktekan 4
cara mengontrol Halusinasi dengan 4 cara , yaitu :
Menghardik , minum obat , bercakap-cakap , dan melakukan aktifitas .
b. Ingatkan klien waktu : menghardik , minum obat , bercakap-cakap dan melakukan aktifitas .
c. Bantu jika klien mengalami hambatan dalam mengontrol Halusinasi .
d. Berikan pujian atas keberhasilan klien .
3.Latih cara merawat : menghardik dan anjurkan membantu pasein sesuai jadwal dan memberikan pujian .
50
1 2 3 4 5 6 TUK 6 :Klien
mendaptakan dukungan keluarga untuk mengontrol Halusinasi : keluarga melatih minum obat .
2.Keluarga mampu menyebutkan cara memberikan obat klien dengan prinsip 6 benar . 3. Keluarga menyiapkan obat klien dan mempraktekan saat mendampingi minum obat . 4. Keluarga merencakan jadwal minum obat klien
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat /melatih pasien menghardik . beri pujian
2. Jelaksan 6 benar obat memberikan obat .
a. Jenis b. Guna c. Dosis d. Frekuensi e. Cara f. Kontiniutias minum obat .
3. Diskusikan dan latih keluarga cara memberikan
minum obat : a. Contohkan cara mendampingi klein minum
obat dan minta keluraga mengulangi . b. Ingatkan klien waktu minum obat . c. Bantu jika klien mengalami hambatan dalam
minum obat . d. Beri pujian atas keberhasilan klien .
4. Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan memberikan pujian.
TUK 7:Klien mendapatkan dukungan keluarga untuk mengontrol Halusinasi : keluarga melatih bercakap-cakap dan melakukan kegiatan
1.Keluarga menyampaikan kemampuan dalam merawat / melatih bercakap-cakap dan melakukan kagiatan .
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat /melatih pasien menghardik dan memberiakan obat . beri pujian
51
1 2 3 4 5
6
2.Menjelaskan cara-cara membantu klien bercakap-cakap dan melakukan kegiatan . 3. keluarga mempraktekan cara mendampingi bercakap-cakap dan melakukan kegiatan .
2. Diskusikan jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk mengontrol Halusinasi :
a. Anjurkan keluarga untuk mempraktekan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk mengontrol Halusinasi
b. Ingatkan klein waktu cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan .
c. Bantu jika klien mengalami hambatan dalam cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk mengontrol Halusinasi .
d. Berikan pujian atas keberhasilan klien 3. latih dan sediakan waktu untuk bercakap-cakap
terutama saat Halusinasi , anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberikan pujian .
TUK 8:.Keluarga mampu merawat pasein secara mandiri Klien mendaptakan dukungan keluarga untuk mengontrol Halusinasi : keluarga melatih
1.Keluarga menyampaikan kemampuan dalam merawat /melatih pasien menghardik , memberikan obat , bercakap-cakap dan melakukan kegiatan . 2. Keluarga
mempraktekan cara mengevaluasi kemampuan pasien mengontrol halusinasi
1.Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasein menghardik ,memberikan obat , bercakap-cakap dan melakukan kegiatan . beri pujian
2. Latih cra mengontrol Halusinasi : menghardik
,minum obat , bercakap-cakap dan melakukan aktifitas terjadwal .
52
1 2 3 4 5 6 1.Keluarga dapat
menyebutkan cara mengontrol Halusinasi .
a. Evaluasi kegiatan keluarga dalam menghardik , minum obat , bercakap-cakap dan melakukan aktifitas terjadwal . beri pujian .
b. Nilai kemampuan keluarga merawat pasien .
c. Nilai kemampuan keluarga melakuakn kontrol PKM
d. Jelaskan follow up ke PKM , tanda kambuh , rujukan .
e. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberikan pujian .
53
54
Catatan Keperawatan
Bina Hubungan Saling Percaya
Nama pasien : Tn. A
Alamat : Kebon 4
Tanggal : 13 Mei 2019
Waktu : 09 : 00 WIB
Data
Data Subjektif :
1) Klien mengatakan “nama saya A”
2) Klien mengatakan suka di panggil “A”
Data Objektif :
1) Klien tampak ditemani oleh saudara laki-lakinya
2) Klien mau berjabat tangan
3) Kontak mata klien tidak fokus kepada lawan bicara