20 BAB III LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 Pengkajian pada Tn. A dengan Fraktur Mandibula Tn. A berusia 26 tahun beragama islam pekerjaan swasta bertempat tinggal di malang, pasien datang ke igd jam 21.00 dibawa oleh warga karena mengalami kecelakaan, saat di lakukan pengkajian pada Tn. A pasien di berikan pertanyaan tertutup dan juga menggunakan media tulisan pasien menulis nyeri di bagian rahang bawah. Riwayat penyakit sekarang : Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan anaknya mengalami kecelakaan sekitar jam 19.00 WIB, pasiendibawa ke IGD puskesmas gondanglegi dan setelah dibawa kepuskesmas pasien di rujuk ke Rumah sakit daerah panjen pada pukul 19.30 WIB. Setalah sampai di IGD pasien ditangani dengan tepat sampai pukul 21.00 dan setelah itu pasien dipindahkan ke ruangan Inap Kelas 2. pasien mengalami kecelakan saat melakukan perjalanan dari arah kepanjen menuju malang. Pada saat perjalanan pasien mencoba menghindari jalanan yang berlubang dengan kecepatan kencang, pasien tidak bisa mengendalikan setir lalu pasien terjatuh dengan posisi dagu membentur jalanan, pasien sempat pingsang , pasien di bawah ke rumah sakit dengan kondisi pingsan, setelah pasien terbangun pasien tidak ingat apa yang terjadi padanya. Waktu pengkajian pasien mengatakan nyeri pada rahang bawah (R), Nyeri akibat kecelakaan (P), sensansi seperti tertusuk – tusuk (Q), Skala nyeri di tunjukan 6 (S), Nyeri yang di rasakan hilang timbul (T). Riwayat penyakit lalu : keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai penyakit diabetes, hipertensi, kencing manis, asma, dll, keluarga pasien mengatakan sebelumnya jika pasien sakit tidak sampai di rawat inap, pasien dahulu jika pasien sakit hanya sakit seperti pada umumnya seperti batuk, pilek dan panas, pasien hanya berobat atau memeriksa penyakitnya pada poli umum di puskesmas atau rumah sakit dan hanya menjalani pengobatan rawat jalan. Riwayat kesehatan keluarga keluarga pasien mengatakan kalau di dalam keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi (-), DM (-), Asma (-) jantung (-), dll. a. Pola pemeliharaan kesehatan 1) Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi NO Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit makanan / minum 1. Jumlah / waktu 3 x 1 selalu habis 3x1 habis ½ porsi 2. Jenis - Nasi putih - bubur - sayur sop
17
Embed
BAB III LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 Pengkajian …
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
20
BAB III
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian pada Tn. A dengan Fraktur Mandibula
Tn. A berusia 26 tahun beragama islam pekerjaan swasta bertempat
tinggal di malang, pasien datang ke igd jam 21.00 dibawa oleh warga karena
mengalami kecelakaan, saat di lakukan pengkajian pada Tn. A pasien di berikan
pertanyaan tertutup dan juga menggunakan media tulisan pasien menulis nyeri di
bagian rahang bawah.
Riwayat penyakit sekarang : Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan
anaknya mengalami kecelakaan sekitar jam 19.00 WIB, pasiendibawa ke IGD
puskesmas gondanglegi dan setelah dibawa kepuskesmas pasien di rujuk ke
Rumah sakit daerah panjen pada pukul 19.30 WIB. Setalah sampai di IGD pasien
ditangani dengan tepat sampai pukul 21.00 dan setelah itu pasien dipindahkan ke
ruangan Inap Kelas 2. pasien mengalami kecelakan saat melakukan perjalanan
dari arah kepanjen menuju malang. Pada saat perjalanan pasien mencoba
menghindari jalanan yang berlubang dengan kecepatan kencang, pasien tidak bisa
mengendalikan setir lalu pasien terjatuh dengan posisi dagu membentur jalanan,
pasien sempat pingsang , pasien di bawah ke rumah sakit dengan kondisi pingsan,
setelah pasien terbangun pasien tidak ingat apa yang terjadi padanya. Waktu
pengkajian pasien mengatakan nyeri pada rahang bawah (R), Nyeri akibat
kecelakaan (P), sensansi seperti tertusuk – tusuk (Q), Skala nyeri di tunjukan 6
(S), Nyeri yang di rasakan hilang timbul (T).
Riwayat penyakit lalu : keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai
penyakit diabetes, hipertensi, kencing manis, asma, dll, keluarga pasien mengatakan
sebelumnya jika pasien sakit tidak sampai di rawat inap, pasien dahulu jika pasien
sakit hanya sakit seperti pada umumnya seperti batuk, pilek dan panas, pasien hanya
berobat atau memeriksa penyakitnya pada poli umum di puskesmas atau rumah sakit
dan hanya menjalani pengobatan rawat jalan. Riwayat kesehatan keluarga keluarga
pasien mengatakan kalau di dalam keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit
• Meringis 5 3. Identifikasi respon nyeri non (menurun) verbal
• Gelisah 5 4. Identifikasi faktor yang (menurun) memperberat dan
• Kesulitan tidur 5 memperingan nyeri (menurun) 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri 6. Monitor efek samping pengunaan analgentik Terapeutik 1. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri ( misal : terapi musik, aromaterapi, ternik imajinasi terbimbing, kompres air hangat/ dingin ) 2. Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri 3. Fasilitasi istirahat dan tidur 4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi merdakan nyeri Edukasi 1. Jelaskan penyebab, priode, dan pemicu nyeri 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri 3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri 4. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
32
2 Setelah dilakukan tindakan perawatan luka (I.14564)
keperawatan selama 2x24 observasi
jam di harapkan intergitas 1. Monior karakteristik luka
kulit dengan kriteria hasil (mis,drainase, warna, ukuran, sebagai berikut : bau)
• Kerusakan jaringan 2. Monitor tanda-tanda infeksi 5 (menurun) Terapeutik
• Nyeri 5 (menurun) 1. Lepaskan balutan dan plester
• Pendarahan 5 secara perlahan (menurun) 2. Cukur rambut di sekitar daerah
• Suhu kulit 5 luka, jika perlu (membaik) 3. Bersikan dengan cairan NaCI atau pembersian nontoksik, sesuai kebutuhan 4. Bersikan jaringan nekrotik 5. Pasang balutan sesuai jenis luka 6. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka 7. Ganti balutan sesuai jumlah edukat dan drainase 8. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien 9. Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. Vitamin A, vitamin C, zinc, asam amino ), sesuai indikasi Edukasi 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 2. Anjurkan mengkomsumsi makanan tinggi kalori dan protein 3. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri Kolaborasi 1. Pemberian anti biotik, jika
perlu
3 Setelah dilakukan tindakan Promosi komunikasi : deficit
keperawatan selama 3x24 bicara (I.134992)
jam diharapkan komunikasi Observasi dapat teratasi dengan 1. Monitor kecepatan tekanan,
kretria hasil sebagai berikut kualitas, volume,dan diksi : bicara
• Kemampuan 2. Monitor proses kognitif , berbicara 5 anatomis, fisiologis yang
(meningkat) berkaitan dengan bicara
33
• Kesesuaian kontak mata dengan tubuh 5 (meningkat)
• Kontak mata 5 (meningkat)
1. Monitor frustasi, marah, depresi, atau hal lain yang menganggu bicara
2. Identifikasi prilaku emosional
dan fisik sebagai bentuk
komunikasi Terapeutik
1. Gunakan metode komunikasi
alternative (mis. Menulis, mata berkedip, papan
komunikasi dengan gambar dan huruf, isyarat tangan)
2. Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bantuan
3. Ulangi apa yang di sampaikan pasien
4. Berikan dukungan psikologis Edukasi
1. Anjurkan berbicara perlahan
2. Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif, anatomis, dan
fisiologis yang berhubungan
dengan kemampuan berbicara
1. Implementasi dan komunikasi
TGL / IMPLEMENTASI TGL / EVALUASI JAM JAM
04 Mei DX:1 04 S :
2020 1. mengidentifikasi Mei Pasien mengatakan nyeri
09.30 lokasi, 2020 pada rahang bawah karasteristik, P: Kecelakaan durasi frekuensi Q: seperti tertusuk-tusuk kualitas nyeri R: dirahang bagian bawah 2. mengidentifikasi S: skala nyeri 6 skala nyeri T: hilang timbul 3. mengidentifikasi DO :
faktor yang • Pasien tampak memperberat dan meringis kesakitan memperingan 3 ( kurang ) nyeri • Pasien tampak 4. mengkaji tanda- tenang tanda vital • Pasien sudah bisa 5. mengajarkan tidur dengan pasien nyenyak
menggunakan • TTV
teknik relaksasi • TD : 130/80 mmHg
34
nafas dalam • N : 79 x/ menit
dengan hasil • RR : 22x/ menit skala 3 A :
Masalah teraatasi sebagaian P :
Lanjutkan intervensi 1-5
04 Mei DX:2 04 S :
2020 1. Memonitor Mei -
11.40 karasteristik luka, 2020 O :
warna ukuran , • Terdapat luka pada bau tangan dan kaki 2. Memonitor tanda- • Terdapat fraktrur di tanda infeksi bagian rahang 3. Membersikan bawah luka dengan NaCI • Kerusakan jaringan 4. Memasang • Nyeri ( sedikit
balutan sesuai menurun ) dengan luka • S : 37.1 (Menurun) 5. Menjelaskan A :
tanda dan gejala
masalah teratasi sebagaian
infeksi
P :
6. Menganjurkan
lanjutkan intervensi 1-8 mengkomsumsi
makanan tinggi
kalori dan protein
7. Mengajarkan
prosedur
perawatan luka
secara mandiri
8. Memberikan anti
biotik (inj
dexketoprofen 1
amp)
04 Mei DX: 3 04 S :
2020 1. Meonitor Mei -
01.00 kecepatan 2020 O :
tekanan, kualitas, • Pasien bisa volume, dan diksi menjawab bicara pertanyaan tertutup 2. Mengunakan dengan mengunakan mmetode anggukan atau komunikasi gelengan kepala alternative • Pasien menggunakan menggunakan isyarat tangan bahasa lisan 3. Mengulangi apa • Pasien
yang di menggunakan
sampaikan pasien bahasa lisan pasien
35
4. Memberikan sulit untuk memulai
dukungan peranyaan psikologis • Pasien bisa mempertahankan kontak mata (meningkat) A :
Masalah teratasi sebagaian P :
Lanjutkan intervensi 1-4
TGL / IMPLEMENTASI TGL / EVALUASI JAM JAM
05 Mei DX :1 05 S :
2020 1. Mengkaji tanda – Mei Pasien mengatakan nyeri
14.30 tanda vital 2020 nya sudah berkurang 2. Mengidentifikasi P : Kecelakaan skala nyeri Q : seperti tertusuk – tusuk 3. Mengidentifikasi R : rahang bagian bawah faktor yang S : skalah nyeri 3 memperberat dan T : hilang timbul memperingan O :
nyeri • Pasien sudah 4. Mengajarkan tampak tidak pasien meringis kesakitan mengunakan • Gelisah tampak terknik relaksasi sudah berkurang
nafas dalam • TTV : TD : 120/80 mmHg (membaik)
• N : 78 x/ menit
• RR : 22x/menit A :
Masalah teratasi sebagaian P :
Lanjutkan intervensi 1-4
05 Mei DX:2 05 S :
2020 1. Memonitor Mei -
16.00 karakteristik luka, 2020 O :
warna ukuran, • Terdapat luka pada bau tangan dan kaki 2. Monitor tanda- • Terdapat fraktur di tanda infeksi bagian rahang 3. Menjelaskan bawah tanda dan gejala • Nyeri ( menurun ) infeksi • S:36,4C 4. Menganjurkan (membaik
mengkonsumsi
A :
36
makanan tinggi Masalah teratasi sebagaian kalori dan protein P :
5. Memberikan anti lanjutkan intervensi 1-5 biotik (inj
dexketoprofen 1
amp)
05 Mei DX:3 05 S :
2020 1. Memonitor Mei -
17.00 kecepatan 2020 O :
tekanan , kualitas, • Pasien bisa volume dan diksi menjawab bicara pertanyaan tertutup 2. Menggunakan dengan metode menggunakan komunikasi anggukan atau alternative gelengankepala menggunakan • Pasien isyarat tangan menggunakan 3. Memberikan bahasa lisan
dukungan • Pasien psikologis menggunakan bahasa lisan sulit untuk memulai pertanyaan
• Pasien bisa mempertahankan kontak mata (meningkat ) A :