18 BAB III LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 Pengkajian 3.1.1 Identitas Pasien dan Penanggung Jawab Tn. M berusia 36 tahun datang ke RSSA pada tanggal 25 Februari 2020 dengan Pendidikan terakhir SLTP, pasien saat ini bekerja sebagai pegawai swasta, status sudah menikah, beragam islam, dan suku bangsa Jawa. Pasien tersebut tinggal di Bululawang, Kabupaten Malang. Pasien datang ke rumah sakit kakak kandungnya yaitu Tn. S yang berusia 27 tahun dan tinggal di Simomulyo, Surabaya. 3.1.2 Diagnosa Medis Gagal ginjal kronik, HD regular, anemia, dan hipertensi. 3.2 Status Kesehatan 3.2.1 Status Kesehatan Saat Ini 1. Keluhan Utama Saat MRS Pada saat MRS Pasien memiliki keluhan nyeri kepala sejak 1 minggu lalu sebelum MRS. Sulit BAK, kaki dan tangan bengkak. 2. Keluhan Utama Saat Pengkajian Pada saat ini pasien mengeluh kaki kanan dan kiri bengkak. Perut semakin membesar. Kulit juga sering merasa gatal. Tidak bisa BAK dengan lancar lebih kurang 50ml/24 jam. Bisa BAB dengan konsistensi lunak dalam 2 hari sekali. Pasien mengeluh pusing, pusingnya hilang timbul dan terasa berat seperti tertimpa beban berat. Pasien mengatakan rasa pusingnya ringan. 3.2.2 Satus Kesehatan Masa Lalu Pasien mengatakan jika sudah memiliki riwayat penyakit gagal ginjal mulai 2 tahun yang lalu. Pasien pernah dirawat di RS Lavalette pada 2 tahun yang lalu dengan diagnosa gagal ginjal. 3.3 Pola Kebutuhan Dasar
15
Embed
BAB III LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 3.1.1 Identitas ...
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
18
BAB III
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas Pasien dan Penanggung Jawab
Tn. M berusia 36 tahun datang ke RSSA pada tanggal 25 Februari 2020
dengan Pendidikan terakhir SLTP, pasien saat ini bekerja sebagai pegawai swasta,
status sudah menikah, beragam islam, dan suku bangsa Jawa. Pasien tersebut
tinggal di Bululawang, Kabupaten Malang. Pasien datang ke rumah sakit kakak
kandungnya yaitu Tn. S yang berusia 27 tahun dan tinggal di Simomulyo,
Surabaya.
3.1.2 Diagnosa Medis
Gagal ginjal kronik, HD regular, anemia, dan hipertensi.
3.2 Status Kesehatan
3.2.1 Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama Saat MRS
Pada saat MRS Pasien memiliki keluhan nyeri kepala sejak 1 minggu
lalu sebelum MRS. Sulit BAK, kaki dan tangan bengkak.
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pada saat ini pasien mengeluh kaki kanan dan kiri bengkak. Perut semakin
membesar. Kulit juga sering merasa gatal. Tidak bisa BAK dengan lancar
lebih kurang 50ml/24 jam. Bisa BAB dengan konsistensi lunak dalam 2
hari sekali. Pasien mengeluh pusing, pusingnya hilang timbul dan terasa
berat seperti tertimpa beban berat. Pasien mengatakan rasa pusingnya
ringan.
3.2.2 Satus Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan jika sudah memiliki riwayat penyakit gagal ginjal
mulai 2 tahun yang lalu. Pasien pernah dirawat di RS Lavalette pada 2 tahun yang
lalu dengan diagnosa gagal ginjal.
3.3 Pola Kebutuhan Dasar
19
3.3.1 Pola makan-minum
Pada saat sebelum sakit pasien mengatakan bahwa semua makanan disukai
dan tidak ada pantangan. Untuk makan pasien mengatakan 3x sehari, 1 porsi habis
(nasi, lauk dan sayur) dan minum air putih sebanyak 6-9 gelas dalam satu hari.
Tetapi pada saat sakit pasien dainjurkan untuk diet TKTP 2100 Kcal +
Protein 1 gr/kg/BB/Hari (Bebas Sayur dan kaldu). Makan 3x/hari, porsi sedang
atau 1/2 porsi sajian rumah sakit. Minum dibatasi kurang 600 ml/hari.
Perhitungan keseimbangan kebutuhan cairan pada pasien adalah sebagai
berikut : Input = 600 Cc/24 jam, Injeksi = 5 Cc, Air metabolisme = 5 cc x 59kg/
24 = 12,2 cc. Total input selama 24 jam adalah 612,2 cc. Output = 50 cc/24 jam,
Iwl = 15 cc x 59kg / 24 = 36,8 cc. Total output selama 24 jam adalah 86,8 .
Keseimbangan cairan pada pasien : Input cairan - output cairan = 612,2 cc – 86,8=
525,4 cc. Penjelasan : perhitungan tersebut menunjukkan hasil, bahwa pasien
mengalami kelebihan cairan sebanyak 525,4 cc.
3.3.2 Pola Eliminasi
Pada saat sebelum sakit Pasien mengatakan bahwa BAK 5-6x dalam satu
hari, urin berwarna kuning, dan memiliki bau yang khas. BAB 1x/hari, feses
berwarna kuning, fesesnya juga bertekstur lembek, dan memiliki bau yang khas.
Tetapi pada saat sakit BAK tidak terpasang kateter, BAK jarang, frekuensi
50 ml/24 jam dan berwarna kuning. BAB 1x/hari, warna kuning, lembek, bau
khas.
3.3.3 Pola Aktivitas dan Latihan
Pasien mengatakan bahwa pada saat sebelum sakit rutin mandi, rutin
berganti pakaian, berdandan, berpindah, merapikan tempat tidur dilakukan secara
mandiri.
Tetapi pada saat sakit pasien juga tetap rutin Mandi, rutin berganti
berpakaian, berdandan dan merapikan tempat tidur Pasien dibantu oleh keluarga.
3.3.4 Pola Istirahat dan Tidur
20
Pasien mengatakan bahwa pada saat sebelum sakit perasaan pasien setelah
bangun tidur terasa segar bugar. Tidur siang selama ± 2 jam, dengan kualitas tidur
cukup nyenyak dan tidur malam selama ± 6-7 jam, dengn kualitas tidur cukup
nyenyak.
Tetapi pada saat sakit pola tidur pasien menjadi 3-4 jam/hari. Tidak bisa
tidur jika pusing.
3.3.5 Pola Berpakaian
Pada saat sebelum sakit Pasien mengatakan bahwa Pasien melakukan
secara mandiri. Tetapi pada saat Pasien sakit urusan ganti pakaian dibantu
sebagian sebanyak 2x sehari.
3.3.6 Pola rasa nyaman
Pada saat sebelum sakit Pasien mengatakan bahwa mengalami gangguan
rasa nyaman sebelum sakit. Sedangkan pada saat sakit Pasien mengatakan bahwa
pasien merasa tidak nyaman, karena tidak bisa BAK dengan lancar. Selain itu,
terdapat penumpukan cairan di perut, bengkak di tangan dan kaki dan tubuh
sering merasa gatal.
3.3.7 Pola Aman
Pada saat sebelum sakit Pasien Sebelum sakit Pasien mengatakan merasa
aman, sedangkan pada saat sakit Pasien merasa kurang aman karena penyakit
yang di derita.
3.3.8 Pola Kebersihan Diri
Pada saat sebelum sakit Pasien mengatakan bahwa rutin mandi 2x dalam
satu hari. Rutin gosok gigi 2x dakam satu hari, rutin keramas 1x dalam hari, ganti
baju dalam dan pakaian 2x/hari secara mandiri. Sedangkan pada saat sakit pasien
juga tetap rutin mandi 2x dalam satu hari. Rutin gosok gigi 2x dalam satu hari,
rutin keramas 1x dalam 3 hari, ganti baju dalam dan pakaian 2x dalam satu hari
dengan dibantu sebagian oleh keluarga.
3.3.9 Pola Komunikasi
21
Pada saat sebelum sakit Pasien dapat melakukan komunikasi dengan baik,
sedangkan pada saat sakit Pasien dapat melakukan komunikasi terarah dengan
memberikan feedback.
3.3.10 Pola Beribadah
Pasien mengatakan bahwa pada saat sebelum sakit setiap harinya rajin
beribadah, sedangkan pada saat sakit Pasien mengatakan selalu berdoa agar cepat
sembuh
3.3.11 Pola Produktifitas
Pada saat sebelum sakit Pasien mengatakan bisa bekerja 4 – 5 jam/hari,
tetapi pada saat sakit Pasien mengatakan tidak bisa bekerja karena mudah lelah
3.3.12 Pola Rekreasi
Pada saat sebelum sakit Pasien mengatakan berekreaksi di sekitar daerah
Surabaya. Sedangkan pada saat sakit Pasien mengatakan tidak pernah berekreasi
selama sakit.
3.3.13 Pola Beribadah
Pada saat sebelum sakit Pasien mengatakan setiap harinya selalu
beribadah, sedangkan pada saat sakit Pasien mengatakan selalu berdoa agar cepat
sembuh.
3.4 PengkajianFisik
3.4.1 Keadaan Umum dn Tanda-Tanda Vital
Saat dilakukan pemeriksaan fisik pada 26 Februari 2020, didapatkan hasil
tingkat kesadaran komposmentis, GCS meliputi verbal 4, Psikomotor 5 dan Mata
6. BB sebelum sakit 54kg. BB saat pengkajian 59kg. TB : 161
3.4.2 Tanda-tandaVital
Hasil pemerksaan menunjukkan denyut nadi pasie 124×/menit, Suhu 37oC,
Tensi Darah 180/120 mmHg, RR 20×/menit dan SpO2 = 98%.
3.4.3 Keadaan Fisik
1. Pemeriksaan Kepala dan leher
22
Hasil pemeriksaan kepala dan leher menunjukkan bahwa kulit kepala
pasien bersih, rambut hitam, distribusi rambut merata, tidak ada nyeri
tekan dan luka yang dialami pasien.
2. Pemeriksaan Dada :
Hasil pemeriksaan dada menunjukkan bahwa bentuk dada pasien
simetris, gerakan dada bebas terbatas, suara paru vesikuler +/+ dan suara
jantung S1S2 tunggal reguler.
3. Pemeriksaan Payudara dan ketiak
Hasil pemeriksaan pada bagian payudara dan ketiak menunjukkan
bahwa tidak terdapat benjolan dan rasa nyeri tekan.
4. Pemeriksaan Abdomen
Pada saat pemeriksaan Abdomen terasa tegang hal ini diakibatkan oleh