BAB II TINJAUAN TEORI A. Luka Tekandigilib.unimus.ac.id/files/disk1/168/jtptunimus-gdl-t... · 2016. 5. 11. · mobilisasinya berkurang, persepsi sensoriknya berkurang, inkontinensia

6

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Luka Tekan

1. Definisi

Sabandar (2008), menyatakan dekubitus atau luka tekan berasal dari

bahasa latin, yaitu decumbre yang artinya merebahkan diri, yang diartikan

sebagai luka yang timbul karena posisi atau kedudukan pasien yang

menetap dalam waktu yang lama (lebih dari 6 jam). Potter & Perry (2006),

menyatakan luka tekan terjadi pada pasien immobilisasi atau bedrest

dalam waktu yang lama. Tempat yang paling sering terjadi luka tekan

adalah sakrum, tumit, siku, maleous lateral, tronkater besar dan tuberositis

iskial. Harnawatiaj (2008), menyatakan luka tekan juga disebut sebagai

ulkus dermal/ ulkus dekubitus yang terjadi akibat tekanan yang sama pada

suatu bagian yang mengganggu sirkulasi. Luka tekan (Luka akibat

penekanan, Ulkus kulit, Bedsores) adalah kerusakan kulit yang terjadi

akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang

yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat

tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka

panjang (Anonim, 2009).

Definisi terbaik luka tekan adalah kerusakan struktur anatomis dan

fungsi kulit normal akibat dari tekanan eksternal yang berhubungan

7

dengan penonjolan tulang dan tidak sembuh dengan urutan dan waktu

biasa. Selanjutnya, gangguan ini terjadi pada individu yang berada di atas

kursi atau di atas tempat tidur, sering kali pada inkontinensia dan

malnutrisi ataupun individu yang mengalami kesulitan makan sendiri,

serta mengalami gangguan tingkat kesadaran. Luka tekan juga diartikan

sebagai kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit yang

disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (Ratna

Kalijana, 2008). Jadi pengertian luka tekan adalah kerusakan kulit karena

penurunan aliran darah yang terjadi akibat posisi atau kedudukan yang

menetap dan tekanan dalam waktu lama.

2. Klasifikasi

National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), telah menyatakan

sistem klasifikasi empat tahap. Tahap pada luka tekan mendeskripsikan

dalamnya luka tekan pada saat pengkajian. Oleh karena itu, saat

mengklasifikasikan tahapan luka tekan, tahap ini akan bertahan meskipun

luka tekan mengalami penyembuhan. Luka tekan tidak boleh diubah dari

tahap 3 ke tahap 1, tetapi luka tahap 3 yang menunjukkan penyembuhan

dinyatakan sebagai luka tekan tahap 3 yang mengalami penyembuhan

(Nix, 2007).

a. Tahap 1 : Muncul kemerahan pada kulit, yang memucat ketika kulit

diregangkan. Kulit dengan pigmentasi yang gelap mungkin tidak

8

memiliki pucat yang dapat dilihat, warnanya dapat berbeda dari area

disekitarnya.

b. Tahap 2 : Kehilangan kulit sebagian, meliputi epidermis, dermis atau

keduanya. Luka ini superfisial dan tampak secara klinis sebagai

abrasi, melepuh atau membentuk kawah yang dalam.

c. Tahap 3 : Kehilangan jaringan kulit seluruhnya. Lemak subkutan

tampak, tetapi tulang, tendon dan otot tidak tampak. Cekungan (sloug)

dapat tampak, tetapi tidak jelas dalamnya jarigan yang hilang. Dapat

meliputi lubang dan lorong.

d. Tahap 4 : Kehilangan seluruh jaringan dengan tulang, tendon dan otot

tampak. Cekungan atau bekas luka tampak pada beberapa bagian luka.

Dapat meliputi lubang dan lorong.

Untuk luka pada kulit yang tidak diperbaiki, perlu mengkaji jenis

jaringan yang berada pada dasar luka, karena informasi ini digunakan

untuk merencanakan intervensi yang tepat. Pengkajian jenis jaringan

meliputi jumlah (presentase) dan penampilan (warna) jaringan yang dapat

sembuh atau tidak. Jaringan granulasi adalah jaringan yang merah lembab

yang terdiri atas pembuluh darah merah, yang jika terdapat pada kulit

menunjukkan adanya perkembangan dalam penyembuhan. Jaringan yang

kuning atau putih lembut adalah ciri-ciri dari cekungan (slough), yaitu

substansi yang berserabut yang melekat pada dasar luka, dan perlu

dibersihkan sebelum luka dapat sembuh. Jaringan nekrotik yang hitam atau

9

coklat adalah jaringan parut, yang perlu dibersihkan sebelum

penyembuhan terjadi.

Mengukur ukuran luka, membersihkan perubahan ukuran luka secara

keseluruhan, yang merupakan indikator kemajuan penyembuhan luka

(Nix, 2007). Eksudat luka mendeskripsikan jumlah, warna, konsistensi dan

bau drainase luka, serta bagian dari pengkajian luka. Eksudat yang

berlebihan mengindikasikan adanya infeksi dan yang terakhir, evaluasi

keadaan kulit seperti kemerahan, kehangatan, maserasi dan edema

(bengkak) disekitar luka. Jika keadaan ini ditemukan di kulit sekitar luka,

berarti mengindikasikan keadaan luka yang memburuk.

Tabel 2.1 Klasifikasi Luka

Deskripsi

( Awitan dan durasi )

Penyebab Implikasi

penyembuhan

Akut

Luka yang muncul melalui proses

perbaikan yang berurutan dan tepat

waktu yang menghasilkan

integritas anatomis dan fungsional

Trauma, insisi

pembedahan

Luka biasanya

mudah dibersihkan

dan diperbaiki.

Ujung luka bersih

dan utuh.

Kronis

Luka yang gagal melakukan proses

perbaikan yang berurutan dan tepat

waktu untuk menghasilkan

integritas anatomis dan fungsional

Gangguan vaskular,

inflamasi kronis dan

cedera berulang pada

jaringan ( Doughty dan

Sparks- Defriese, 2007 )

Paparan kontinu

yang memperlambat

proses peyembuhan

luka.

Proses penyembuhan luka

Penyembuhan primer

Luka yang tertutup

Insisi pembedahan, luka

yang dijahit atau distaples

Proses

penyembuhan

terjadi dengan

proses epitelisasi,

sembuh dengan

cepat dan bekas luka

minimal.

Penyembuhan sekunder

Ujung luka tidak menyatu

Ulkus tekan, luka

pembedahan yang

jaringannya hilang

Proses

penyembuhan

terjadi dengan

pembentukkan

granulasi jaringan,

kontraksi luka dan

10

epitelisasi.

Penyembuhan tersier

Luka dibiarkan terbuka selama

beberapa hari, kemudian ujung

luka menyatu

Luka yang terkontaminasi

dan membutuhkan

observasi tanda-tanda

inflamasi

Penutupan luka

tertunda hingga

risiko infeksi diatasi

( Doughty dan

Sparks- Defriese,

2007 )

Sumber (Perry & Potter, 2005)

Dalam proses penyembuhan luka, ada 3 fase yang terlibat, yaitu :

inflamasi, proliferasi dan remodeling

a) Fase inflamasi : tahap inflamasi adalah reaksi tubuh terhadap luka

sendiri dan terjadi dalam beberapa menit setelah cedera dan

berakhir kira-kira 3 hari. Selama homeostatis, sel pembuluh darah

yang cedera berkontriksi dan platelet berkumpul untuk

menghentikan perdarahan. Pembekuan ini membentuk matriks

fibrin yang kemudian menjadi kerangka perbaikan sel. Respons

inflamasi ini sangat penting dan jangan memberikan kompres

dingin di area luka untuk mengurangi pembengkakan, jika

pembengkakan terjadi dalam kompartemen yang tertutup (misalnya

pergelangan kaki atau leher).

b) Fase proliferatif : fase ini dimulai dan berakhir dalam waktu 3-24

jam. Aktivitas utama fase ini adalah mengisi luka dan membentuk

kembali permukaan luka melalui proses epitelialisasi. Fibroblas

tampak pada fase matriks untuk granulasi. Kolagen memberikan

kekuatan dan integritas struktural pada luka. Selama periode ini,

luka berkontraksi untuk mengurangi area yang mengalami

penyembuhan.

11

c) Remodeling : maturasi, tahap akhir proses penyembuhan luka,

kadang terjadi lebih dari satu tahun, bergantung pada kedalaman

dan besarnya luka. Jaringan parut kolagen terus diatur dan

meningkatkan kekuatanya selama beberapa bulan. Namun luka

yang telah sembuh biasanya tidak memiliki daya regang terhadap

jaringan yang digantikan. Serat kolagen mengalami remodeling

atau pengaturan kembali sebelum menunjukkan penampilan yang

normal. Biasanya jaringan parit, terdiri atas sedikit sel yang

berpigmen (melanosit) dan memiliki warna yang lebih terang dari

kulit normal.

3. Etiologi

Gangguan integritas kulit yang terjadi pada luka tekan merupakan

akibat dari tekanan. Namun, ada faktor-faktor tambahan yang dapat

meningkatkan risiko terjadinya luka tekan. Berbagai faktor dapat

mempengaruhi pembentukan luka tekan, diantaranya gaya gesek, friksi,

kelembaban, nutrisi buruk, anemia, infeksi, demam, gangguansirkulasi

perifer, obesitas dan usia (Potter & Perry, 2005). Dekubitus atau luka

tekan merupakan kerusakan jaringan yang terlokalisir, disebabkan karna

adanya kompresi jaringan lunak diatas tulang yang menonjol dan adanya

tekanan dari luar, dalam jangka waktu yang lama. Kompresi jaringan dapat

membuat gangguan pada suplai darah didaerah yang tertekan. Apabila

terus berlangsung akan menyebabkan insufiens aliran darah, anoreksia

12

atau iskemia jaringan dan akhirnya dapat menimbulkan kematian sel. Luka

tekan, nyeri tekan, ulkus dekubitus, dan luka baring adalah istilah yang

digunakan untuk menjelaskan gangguan integritas kulit yang berhubungan

dengan tekanan lama dan tidak teratasi. Terminologi yang paling sering

digunakan adalah luka tekan, yang sesuai dengan rekomendasi petunjuk

luka tekan yang ditulis Wound, Ostomy, And Continence Nurse Society

(WOCN, 2003), luka tekan adalah cedera pada kulit dan jaringan lainnya

yang berada dibawahnya, biasanya diatas penonjolan tulang, akibat

tekanan atau akibat gaya gesek.

Banyak faktor yang menyebabkan pembentukan luka tekan pada pasien.

Faktor ini sering dihubungkan dengan penyakit, misalnya menurunnya

tingkat kesadaran yang berhubungan dengan efek setelah trauma terjadi,

tekanan pada gips, atau akibat penyakit seperti menurunya sensasi yang

berhubungan dengan cedera serebrovaskuler. Braden dan Bergstrom

(2000), mengembangkan sebuah skema untuk menggambarkan faktor-

faktor resiko untuk terjadinya luka tekan.

13

Gambar 2.1 Skema konseptual tentang etiologi luka tekan

(Braden & Bengstrom, 2000)

a. Gangguan persepsi sensorik

Pasien dengan gangguan persepsi sensorik terhadap nyeri dan

tekanan lebih berisiko mengalami gangguan integritas kulit

daripada klien dengan sensasi normal. Pasien dengan gangguan

persepsi sensorik terhadap nyeri dan tekanan adalah pasien yang

Aktivitas

Mobilitas

Persepsi

Sensori

Faktor

Ekstrisik

Kelembapan

Gesekan

Tenaga yang merobek

Faktor Intrinsik

Nutrsisi

Umur

Tekanan arteriolar

Faktor hipotesis yang lain :

Stres emosional, merokok,

temperatur kulit.

Tekanan

Toleransi

Jaringan

Perkembangan

luka tekan

14

tidak mampu merasakan kapan sensasi pada bagian tubuh mereka

meningkat, adanya tekanan yang lama, atau nyeri. Oleh karena itu,

pasien tanpa kemampuan untuk merasakan bahwa terdapat nyeri

atau tekanan akan menyebabkan resiko berkembangnya ulkus

tekan.

b. Gangguan mobilisasi

Pasien yang tidak mampu mengubah posisi secara mandiri

memiliki risiko mengalami ulkus tekan. Misalnya pasien dengan

cedera tulang belakang mengalami penurunsn atau tidak memiliki

sensasi motorik dan sensorik, serta tidak mampu mereposisi posisi

pada penonjolan tulang.

c. Gaya Gesek

Tekanan pada dua permukaan bergerak melintasi satu dan yang

lainnya seperti tekanan mekanik yang digunakan saat kulit ditarik

melintasi permukaan kasar seperti linen tempat tidur, disebut

dengan friksi. Cedera akibat gaya gesek terjadi pada pasien yang

gelisah, yang memiliki pergerakan yang tidak terkontrol, seperti

keadaan spasme dan pada mereka yang kulitnya ditarik, bukan

diangkat dari permukaan tempat tidur selama perubagan posisi.

Gaya gesek merupakan tekanan yang diberikan pada kulit dengan

arah pararel terhadap permukaan tubuh (AHPCR, 1994 dalam

Potter & Perry 2005).

d. Kelembapan

15

Adanya kelembapan dan durasi kelembapan pada kulit

meningkatkan pembentukan ulkus. Kelembapan mengurangi

tahanan kulit pada faktor fisik seperti tekanan dan atau gaya geser.

Kondisi lembap yang terjadi dalam waktu lama akan melembutkan

kulit, membuat kulit lebih rentan terhadap bahaya. Pasien dengan

immobilisasi serta yang tidak mampu melakukan kebutuhan

higiene sendiri, bergabtung sepenuhnya pada perawat untuk tetap

menjaga kulit tetap kering dan utuh. Kelembapan kulit berasal dari

drainase luka, perspirasi yang berlebihan serta inkontinensia fekal

dan urine.

e. Gangguan Nutrisi

Status nutrisi merupakan faktor risiko kritis terhadap

berkembangnya ulkus tekan. Keutuhan kulit dan penyembuhan

luka akan lebih baik jika pasien berada pada kondisi keseimbangan

nitrogen yang positif dan kadar serum protein yang adekuat.

Keseimbangan nitrogen adalah keseimbangan antara nitrogen yang

masuk dan nitrogen yang dikeluarkan tubuh, baik untuk proses

pembentukan sel-sel tubuh atau serat otot maupun yang digunakan

untuk energi. Pasien yang dirawat di rumah sakit diperkirakan

mengalami malnutrisi. Penurunan intake nutrisi disebabkan oleh

ketidak mampuanuntuk makan sendiri, kehilangan berat badan,

hipoalbuminemia, dan malnutrisi pada umumnya diidentifikasi

sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan.

16

Hipoalbuminemia mengakibatkan jaringanlunak mudah sekali

rusak. Kekurangan protein juga dapat mengakibatkan edema.

Penelitian tentang Guenter hipoalbuminemia, kelhilangan berat

badan, dan malnutisi umumya diidentifikasi sebagai faktor

predisposisi untuk terjadinya luka tekan, terlebih lagi pada luka

tekan stadium tiga dan empat.

f. Gangguan Aktivitas

Mengetahui tentang kemampuan dasar pasien untuk ambulasi yang

dapat dikaji atau ditanyakan melalui pengasuh pribadi. Kegiatan ini

dinilai dari perspektif perkembangan anak, misalnya, banyak balita

mengambil langkah-langkah pertama mereka antara usia 9 sampai

12 bulan usia, dengan bergerak pada dua kaki sambil memegang ke

objek, kemudian berjalan secara mandiri oleh setelah memasuki

usia 15 bulan.

g. Perfusi jaringan dan oksigenasi

Menilai pulse oximetry pasien (SpO2), membaca studi darah,

pengisian ulang kapiler, dan fisiologis pasien.

4. Patofisiologi

National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), 1989 dalam Potter

& perry (2005), menyatakan bahwa luka tekan adalah nekrosis jaringan

lokal yang terjadi saat jaringan lunak tertekan diantara tonjolan tulang

dengan permukaan eksternal dalam waktu yang lama. Pasien yang

17

mobilisasinya berkurang, persepsi sensoriknya berkurang, inkontinensia

feses atau urine, dan atau nutrisi yang buruk memiliki risiko mengalami

ulkus tekan. Tekanan yang terus menerus dan lama akan mempengaruhi

metabolisme sel dengan menurunkan atau menghambat aliran darah,

sehingga iskemia jaringan dan selanjutnya kematian jaringan.

Tiga elemen yang menjadi dasar terjadinya luka tekan yaitu:

a. Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler

b. Durasi dan besarnya tekanan

c. Toleransi jaringan

Semakin besar tekanan dan durasinya, maka semakin besar pula

insidensinya terbentuknya luka (Potter & Perry, 2005). Kulit dan jaringan

subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada tekanan

eksternal terbesar dari pada tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau

menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. Jaringan ini

menjadi hipoksia sehingga terjadi cedera iskemi. Jika tekanan ini lebih

besar dari 32 mmHg dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami

hipoksia, maka pembuluh darah kolaps dan trombosis (Maklebust, 1987

dalam Potter & Perry, 2005). Jika tekanan dihilangkan sebelum titik kritis

maka sirkulasi pada jaringan akan pulih kembali melalui mekanisme

fisiologis hiperemia reaktif, karena kulit mempunyai kemampuan yang

lebih besar untuk mentoleransi iskemi dari otot, maka dekubitus dimulai di

tulang dengan iskemi otot yang berhubungan dengan tekanan yang

18

akhirnya melebar ke epidermis (Maklebust, 1995 dalam Potter & Perry,

2005).

Efek tekanan juga dapat di tingkatkan oleh distribusi berat badan yang

tidak merata. Seseorang mendapatkan tekanan konstan pada tubuh dari

permukaan tempatnya berada karena adanya gravitasi (Berecek, 1975

dalam Potter & Perry, 2005). Jika tekanan tidak terdistribusi secara merata

pada tubuh maka gradien tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan

akan meningkat dan metabolisme sel kulit di titik tekanan mengalami

gangguan. Pembentukan luka dekubitus juga berhubungan dengan adanya

gaya gesek yang terjadi saat menaikkan posisi klien di atas tempat tidur.

Area sakral dan tumit merupakan area yang paling rentan (Maklebust,

1987 dalam Potter & Perry, 2005).

5. Manifestasi Klinis

Menurut National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) , luka

tekan dibagi menjadi empat stadium ,yaitu :

a. Stadium 1: Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan

eritema pada kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh

nyeri, stadium ini biasanya reversible dan dapat sembuh dalam 5-10

hari.

Tanda dan gejala: Adanya perubahan dari kulit yang dapat

diobservasi. Apabila dibandingkan dengan kulit yang normal, maka

akan tampak salah satu tanda sebagai berikut: perubahan temperatur

19

kulit (lebih dingin atau lebih hangat), Perubahan konsistensi jaringan

(lebih keras atau lunak), Perubahan sensasi (gatal atau nyeri).

b. Stadium 2: Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke

jaringan adiposa terlihat eritema dan indurasi serta kerusakan kulit

partial (epidermis dan sebagian dermis) ditandai dengan adanya lecet

dan lepuh . Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.

Tanda dan gejala: Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis

atau dermis, atau keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi,

melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal.

c. Stadium 3: Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot

sudah mulai terganggu dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi

akan hilang struktur fibril.

Tanda dan gejala: Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi

kerusakan atau nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi

tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam.

d. Stadium 4: Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta

sendi. Dapat sembuh dalam 3-6 bulan.

Tanda dan gejala : Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan

kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang

atau tendon.

20

6. Pathways Keperawatan

Imobilitas

( National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), 1989

dalam Potter & Perry, 2005)

Tekanan pada kulit yang

terus menerus dan dalam

waktu yang lama

Penurunan metabolisme sel untuk

mengedarkan O2 dan nutrisi serta

mengeliminasi sampah

metabolisme melalui darah

Penurunan aliran darah

yang membawa O2 dan

nutrisi ke jaringan

Jaringan kekurangan O2

(hipoksia)

Iskemia jaringan

Nyeri akut Risiko kerusakan

integritas kulit

Risiko infeksi

Gangguan sirkulasi

darah dan kelainan

pembuluh darah Menurunnya kemampuan

sel keratin yang berada di

permukaan kulit untuk

melindungi kulit dari

mikroba, panas,

abrasi(gesekan) dan zat

kimia.

Perubahan struktur

dermis dan epidermis

21

7. Komplikasi

Komplikasi sering terjadi pada luka dekubitus derajat III dan IV,

walaupun dapat terjadi pada luka yang superfisial. Menurut

Sabandar (2008), komplikasi yang dapat terjadi antara lain:

a. Infeksi

Umumnya bersifat multibakterial baik aerobik maupun

anaerobik.

b. Keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostitis,

osteotitis, osteomielitis, dan arthritis septik.

c. Septikimia

Septikemia adalah adanya bakteri dalam darah. Hal ini

umumnya dikenal sebagai keracunan darah atau bakteremia.

Istilah lain untuk septikemia adalah Blood poisoning.

Septikemia ini adalah merupakan infeksi akut yang disebabkan

oleh adanya mikroorganisme tertentu dan produk beracun

dalam aliran darah. Septikemia merupakan suatu kondisi infeksi

serius yang mengancam jiwa, dan cepat memburuk.

d. Anemia

Pasien anemia beresiko terjadi dekubitus. Penurunan level

hemoglobin mengurangi kapasitas darah membawa nutrisi dan

oksigen serta mengurangi jumlah oksigen yang tersedia untuk

jaringan. Anemia juga mengganggu metabolisme sel dan

mengganggu penyembuhan luka (Potter & Perry, 2005).

22

e. Hipoalbuminemia

Hipoalbuminemia adalah albumin yang rendah, keadaan

dimana kadar albumin serum < 3,5 g/dL. Hipoalbuminemia

mencerminkan pasokan asam amino yang tidak memadai dari

protein, sehingga mengganggu sintesis albumin serta protein

lain oleh hati.

8. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan darah

Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa

>120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.

b. Urine

Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan

dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui

perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ),

dan merah bata ( ++++ )

c. Kultur pus

d. Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang

sesuai dengan jenis kuman.

23

9. Penatalaksanaan

Langkah utama untuk mencegah terjadinya luka tekan adalah dengan

keakuratan pengkajian risiko terjadinya luka tekan, sehingga dapat

menetapkan dan melaksanakan intervensi untuk pencegahan. Identifikasi

pasien yang berisiko tinggi mengalami luka tekan sangat penting untuk

efektifitas dalam penatalaksanaan luka tekan (Bengstrom, Demuth &

Braden, dalam Kottner 2009). Untuk mendukung pengkajian risiko luka

tekan diharapkan menggunakan panduan pengkajian dengan skala yang

direkomendasikan untuk dapat diaplikasikan pada praktikal klinik

(Stechniller et al, 2008). Metode pengkajian risiko luka tekan yang paling

sering digunakan salah satunya metode braden. Metode Braden pertama

kali dikenalkan di Amerika Serikat tahun 1987, terdiri dari 6 item, yaitu :

persepsi-sensori, kelembapan, aktivitas, mobilitas, nutrisi dan gesekan

(Ayello & Braden, 2002).

Skala Braden Q dikembangkan untuk memprediksi risiko luka tekan

pada anak, dari usia 21 hari sampai 8 tahun. skala Braden Q mengandung

6 subskala asli dari skala Braden, dan skala ke 7 untuk perfusi jaringan dan

oksigenasi. Setelah mengalami pengujian, validitas prediktif antara 322

pasien yang dirawat di ruang PICU, menggunakan skala Braden Q

ditemukan 88 % sensitif dan 58 % spesifik pada skor dibawah 16. Total

skor Braden Q membantu perawat untuk menentukan intensitas, intervensi

pencegahan untuk pasien dan probabilitas bahwa luka tekan akan terjadi.

Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus

24

adekuat yang terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air.

Penatalaksanaan klien dekubitus memerlukan pendekatan holistic yang

menggunakan keahlian pelaksana yang berasal dari beberapa disiplin ilmu

kesehatan (AHCPR, 1994; Olshansky, 1994)

Berikut adalah skala Braden Q yang digunakan untuk memprediksi

risiko luka tekan pada anak :

Tabel 2.2 skala Braden Q

Skala Braden Q (digunakan untuk anak)

Mobilitas

Kemampuan untuk

Mengubah dan

mengontrol posisi tubuh

1. Benar-benar tidak bergerak:

Tidak membuat sedikit perubahan dalam posisi tubuh atau

ekstremitas tanpa bantuan.

2. Sangat Terbatas:

Membuat sedikit perubahan sesekali pada posisi

tubuh atau ekstremitas, dapat mengubah posisi diri secara

mandiri.

3. Sedikit Terbatas:

Menbuat perubahan pada posisi tubuh atau ekstremitas,

meskipun sedikit.

4. Tidak ada Keterbatasan:

Sering membuat perubahan posisi tanpa

bantuan.

Aktivitas

Derajat

aktivitas fisik

1. Bedfast :

Terbatas pada tempat tidur

2. Chairfast :

Kemampuan untuk berjalan sangat terbatas atau

tidak ada. Tidak tahan menopang

berat badan sendiri dan / atau harus dibantu dengan kursi

atau kursi roda.

3. Berjalan sesekali:

Berjalan sesekali siang hari,tapi untuk jarak yang sangat

pendek, dengan atau tanpa bantuan.

Menghabiskan sebagian besar setiap pergeseran

tidur atau kursi.

4. Semua pasien terlalu muda untuk

ambulasi atau sering berjalan

Berjalan di luar

ruang setidaknya dua kali sehari

dan di dalam ruangan setidaknya sekali

25

setiap 2 jam saat bangun tidur.

Persepsi-sensori

Kemampuan untuk

merespons terkait

tekanan kegelisahan

1. Sepenuhnya Terbatas:

Tidak berespon (tidak mengerang, bergeming, atau

memahami) pada rangsangan yang menyakitkan, karena

tingkat kesadaran atau sedasi berkurang dan kemampuan

terbatas untuk merasakan nyeri di sebagian besar

permukaan tubuh.

2. Sangat Terbatas:

Hanya menanggapi rangsangan yang menyakitkan. Tidak

dapat berkomunikasi tentang ketidaknyamanan kecuali

dengan mengerang atau gelisah ( memiliki gangguan

sensorik yang membatasi kemampuan untuk merasakan

sakit atau ketidaknyamanan ).

3. Sedikit Terbatas:

Merespon perintah verbal, tapi tidak selau bisa

Berkomunikasi tentang ketidaknyamanan ( memiliki

beberapa gangguan sensorik yang membatasi kemampuan

untuk merasakan sakit atau ketidaknyamanan dalam 1 atau

2 ekstremitas ).

4. Tidak ada Penurunan:

Merespon perintah verbal. Tidak memiliki penurunan pada

indera, yang membatasi kemampuan merasakan atau

berkomunikasi ketika merasakan sakit atau

ketidaknyamanan.

Kelembapan

Toleransi dari Kulit dan

Pendukung Struktur

Sejauh mana

kelembapan kulit.

1. Terus-menerus lembab:

Kulit tetap lembab hampir terus menerus oleh keringat,

urine, drainase, dll. Kelembaban terdeteksi setiap pasien

dipindahkan atau

berbalik.

2. Sangat lembab:

Kulit lembab, namun tidak selalu lembab. Linen harus

diubah setidaknya setiap 8 jam.

3. Sesekali lembab:

Kulit kadang-kadang lembab, membutuhkan perubahan

linen setiap 12 jam.

4. Jarang lembab:

Kulit biasanya kering, pergantian popok rutin, linen hanya

membutuhkan perubahan setiap 24 jam.

Gesekan

Terjadi ketika kulit

bergerak terhadap

dukungan permukaan

Geseran

Terjadi ketika kulit dan

tulang yang berdekatan

1. Masalah Signifikan:

Spastisitas, kontraktur, agitasi gatal atau menyebabkan

meronta-ronta hampir konstan dan gesekan.

2. Masalah:

Membutuhkan sedang sampai maksimum bantuan dalam

bergerak. Sering meluncur ke bawah di tempat tidur atau

kursi, membutuhkan sering reposisi dengan bantuan

26

bergeser ke permukaan

maksimal.

3. Potensi Masalah:

Bergerak lemah atau membutuhkan bantuan minimum.

Selamakulit bergerak mungkin slide ke beberapa batas

terhadap lembar, kursi,

pembatasan, atau perangkat lainnya. Mempertahankan

sebagian besar posisinya di kursi atau tempat tidur relatif

baik, tapi kadang-kadang meluncur ke bawah.

4. Masalah Tidak Jelas

Pasien mampu sepenuhnya mengangkat tubuh dan

merubah. Bergerak di tempat tidur dan

di kursi independen dan memiliki kekuatan otot yang cukup

untuk mengangkat sepenuhnya selama bergerak. Menjaga

posisi yang baik di tempat tidur atau kursi.

Nutrisi

Makanan yang biasa

pola asupan

1. Sangat Buruk:

NPO dan / atau dipertahankan pada cairan bening, atau

infus selama lebih dari 5 hari ( Albumin <2,5 mg / dl ).

Tidak pernah makan makanan lengkap. Jarang makan lebih

dari setengah makanan yang ditawarkan. Protein asupan

hanya mencakup 2

porsi daging atau susu produk per hari. Membawa

cairan buruk. Tidak mengambil suplemen makanan cair.

2. Tidak memadai:

Apakah diet cair atau tabung

disusui / TPN yang menyediakan

kalori yang tidak memadai dan mineral

sesuai usia ( Albumin <3 mg / dl ). Jarang makan makanan

lengkap dan umumnya makan hanya sekitar setengah dari

setiap makanan yang ditawarkan. Asupan protein hanya

mencakup 3 porsi daging atau produk susu per hari.

Kadang-kadang akan mengambil makanan suplemen.

3. memadai:

Apakah pada menyusui tabung atau TPN, yang

menyediakan kalori yang memadai dan

mineral sesuai usia. Makan lebih dari setengah

dari sebagian besar makanan. Santapan total 4

porsi protein (daging, susu produk) setiap hari. Kadang-

kadang akan menolak makan, tapi biasanya akan

mengambil suplemen jika ditawarkan.

4. Excellent:

Apakah pada diet normal memberikan kalori yang memadai

sesuai usia. Tidak pernah menolak makan. Biasanya makan

total 4 atau porsi lebih daging dan produk buku harian.

Kadang-kadang makan antara waktu makan. Tidak

membutuhkan suplementasi.

27

Perfusi Jaringan

Dan Oksigenasi

1. Sangat dikompromikan:

Hipotensi (MAP <50mmHg; <40 dalam bayi baru lahir)

atau pasien tidak fisiologis mentolerir perubahan posisi.

2. Berkompromi:

Normotensif; Saturasi oksigen mungkin <95% atau

hemoglobin mungkin <10 mg / dl atau kapiler refill

mungkin > 2 detik; PH serum adalah <7,40.

3. memadai:

Normotensif; Saturasi oksigen mungkin <95% Atau

hemoglobin mungkin <10 mg / dl atau kapiler refill

mungkin > 2 detik; PH serum normal.

4. Excellent:

Normotensif,

Saturasi oksigen> 95%; Hemoglobin normal; & Kapiler

refill <2 detik

Sumber (Quigley and Curley, 1996).

Skala Braden Q terdiri dari 7 sub skala. Semua skala terdiri dari 1

(keuntungan paling rendah) sampai 4 (keuntungan paling tinggi), pasien

hanya mendapatkan 1 nilai tiap subskala. Total dari skor Braden Q antara

7 (risiko tinggi) sampai 28 (resiko rendah), dengan nilai 16 atau kurang

dari mengindikasikan pasien anak mengalami risiko luka tekan (Curley et

al, 2003). Pada skala Braden dan Braden Q, nilai yang tinggi

mengindikasikan kondisi pasien yang baik. Hitung total skor seluruhnya,

yang akan berada di antara skor 6 dan 23 . Semakin rendah skor , semakin

besar risiko luka tekan. Pasien yang menperoleh skor 18 atau kurang

dianggap beresiko .

a. Berisiko : 15-18

b. Risiko sedang : 13 - 14

c. Berisiko tinggi : 10-12

d. Resiko yang sangat tinggi : 9 atau kurang

28

Berdasarkan skor penilaian risiko Braden atau Braden Q keseluruhan,

penilaian risiko sub - nilai individu dan dalam hubungannya dengan klien /

keluarga, mengembangkan rencana perawatan yang menggabungkan

masalah klien, pengobatan faktor risiko kerusakan kulit, hasil yang

diharapkan dan tidak diinginkan, pendidikan klien.

1. Persepsi-sensori (kemampuan untuk merespons terkait tekanan

kegelisahan).

a. Untuk klien yang mencetak kurang dari atau sama dengan 3 dari 4:

1) Mengangkat tumit: tinggikan tumit dari permukaan tempat tidur

sepanjang waktu bahkan ketika menggunakan permukaan

dukungan terapi : gunakan bantal, perangkat offloading tekanan

terapi atau perangkat yang dirancang khusus untuk klien .

2) Mendukung lutut untuk menghindari peregangan ketika tumit

diangkat tinggi. Elevasi tumit di tempat tidur sangat penting bagi

klien dengan diabetes mellitus, pembuluh darah perifer penyakit,

neuropati dan selama dan setelah operasi. Jangan gunakan selimut

digulung, handuk, atau bantal kasus, bantalan inkontinensia.

3) Pelindung tumit memberikan perlindungan dari gesekan dan geser

tetapi bukan dari tekanan karena mereka tidak mengangkat tumit

dari tempat tidur.

b. Untuk klien yang mencetak kurang dari atau sama dengan 2 dari 4

pada kedua sensorik persepsi dan mobilitas sub-skala :

29

1) Pertimbangkan permukaan dukungan aktif bertenaga:

menggunakan Terapi Dukungan Permukaan Keputusan

Algoritma, jika tersedia atau berkonsultasi dengan seorang ahli

terapi okupasional , fisioterapis atau dokter luka jika bantuan yang

dibutuhkan untuk memilih atau mengakses permukaan dukungan.

2) Pertimbangkan perangkat tumit off -loading yang tepat,

berkonsultasi dengan seorang terapis okupasi, fisioterapis atau

luka dokter yang diperlukan.

3) Untuk klien menjalani prosedur pembedahan besar dari 90 menit

panjang, mempertimbangkan dukungan terapi permukaan di meja

operasi jika tidak sudah di tempat. Tumit harus ditinggikan dari

meja operasi setiap saat kecuali ini mengganggu prosedur bedah.

2. Kelembapan (toleransi dari kulit dan pendukung struktur sejauh mana

kelembapan kulit).

a. Untuk klien yang mencetak 3 dari 4 :

1) Program untuk klien yang mengompol dan dukungan klien untuk

toilet diperlukan untuk mempertahankan kontinensia.

2) Jika menggunakan celana atau bantalan periksa setiap reposisi

atau setiap 4 jam jika posisi klien secara independen dan

perubahan, agar tidak lembab atau basah.

3) Bersihkan lipatan kulit dan area perineum setelah setiap episode

mengompol dengan no-bilas pH kulit seimbang pembersih dan

keringkan ketika selesai, jangan menggosok kulit.

30

4) Hindari penggunaan bubuk dan bedak untuk mengurangi

kelembaban.

b. Untuk klien yang mencetak kurang dari atau sama dengan 2:

1) Ikuti semua intervensi kelembaban terkait yang disebutkan di

atas.

2) Melindungi luka sacral atau perineum dari kotoran dan urine yang

terinfeksi: menggunakan tas kolektor tinja, kateter kondom atau

kateter jika sesuai untuk klien sampai masalah inkontinensia telah

ditangani.

3) Konsultasikan dengan dokter luka atau dokter / dermatitis NP

untuk intertrigo belum terselesaikan, inkontinensia terkait atau

jika infeksi kulit ragi atau bakteri dicurigai.

3. Mobilitas (kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh) dan

Aktivitas (derajat aktivitas fisik).

a. Untuk klien yang mencetak 3 dari 4 atau yang memiliki daerah

memerah:

1) Klien direposisi setiap 2 jam 4 baik menggunakan putaran penuh

atau pergeseran posisi kecil.

2) Hindari posisi klien pada ulkus tekanan atau daerah memerah:

jika hal ini tidak memungkinkan maka membatasi waktu untuk

kurang dari 1 jam dan menilai kerusakan lebih lanjut.

3) Periksa kulit untuk kerusakan baru atau tambahan setiap kali klien

reposisi, toileted atau dibantu dengan ADL.

31

4) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi atau terapis okupasi, jika

diperlukan.

b. Untuk klien yang mencetak kurang dari atau sama dengan 2 dari 4:

1) Menetapkan tertentu jadwal reposisi 24 jam klien tertulis, setiap

1-2 jam bergantian tergantung pada status resiko klien dan

terlepas dari terapi permukaan dukungan klien.

2) Jika mobilitas dan persepsi sensorik sub-skala baik skor 2 keluar

4, mempertimbangkan dukungan aktif bertenaga permukaan

(kasur atau tempat tidur): menggunakan Terapi Dukungan

Permukaan Keputusan Algoritma atau berkonsultasi dengan

terapis okupasi, fisioterapis atau dokter luka jika bantuan yang

diperlukan untuk memilih atau akses yang permukaan dukungan.

3) Gunakan pergeseran sering reposisi kecil antara posisi putaran

penuh untuk mendistribusikan tekanan.

4) Jika klien duduk untuk waktu yang lama, gunakan permukaan

dukungan terapi di kursi dan mempertimbangkan untuk

membatasi duduk di kursi pada interval 1-2 jam. Reposisi kursi

terikat klien yang tidak bisa bergerak sendiri setiap jam.

4. Nutrisi (makanan yang biasa, pola asupan).

a. Untuk klien yang mencetak 3 dari 4 :

1) Memaksimalkan status gizi klien melalui protein dan asupan kalori

yang memadai.

32

2) Mendorong 1500 - 2000 ml cairan harian atau lebih besar dari atau

sama dengan 30 ml cairan / kg berat badan: menawarkan cairan

setiap 2 jam untuk klien dewasa dengan dehidrasi, demam, muntah,

berkeringat banyak, diare atau berat pengeringan luka kecuali

kontra indikasi, misalnya gagal jantung, gagal ginjal, disfungsi hati

atau berat badan rendah.

b. Untuk klien yang mencetak 2 atau kurang dari 4:

1) Konsultasikan dengan ahli gizi.

5. Gesekan (terjadi ketika kulit bergerak terhadap dukungan permukaan dan

Geseran (terjadi ketika kulit dan tulang yang berdekatan).

a. Untuk klien mencetak kurang dari atau sama dengan 2 pada Braden

Scale atau kurang dari atau sama dengan 3 pada Braden Q:

1) Ketika duduk, pastikan kaki klien yang didukung langsung di

lantai, di bangku kaki atau foot rest sehingga pinggul dan lutut

berada pada 900 untuk mencegah meluncur ke bawah di kursi.

2) Pertimbangkan penggunaan peralatan penanganan pasien, seperti,

sling posisi dengan lift langit-langit, untuk menghindari geser dan

gesekan saat reposisi.

3) Gunakan produk seperti siku dan tumit pelindung untuk

meminimalkan kontak antara kulit dan sprei: kulit domba sintetis

tidak mengurangi gesekan / geser.

33

4) Untuk transfer lateral (tempat tidur untuk usung atau usung ke meja

operasi) menggunakan papan, papan gulungan atau mentransfer

geser lembar untuk meminimalkan geser.

(British Columbia Provincial Nursing Skin and Wound

Committee, 2014)

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Fokus

a. Identitas

Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan

proses penyembuhan luka atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan

suku bangsa perlu dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras

dan kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal pada klien

dengan ras dan kebangsaan lain (Smeltzer & Brenda, 2001).

b. Keluhan Utama

Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga

ia mencari pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada

umumnya yaitu adanya rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat

pada daerah- daerah yang menonjol, misalnya pada daerah

belakang kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal

paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus decubitus.

c. Riwayat Penyakit Sekarang

34

Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan

dirasakan, lokasi keluhan, intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor

yang memperberat atau memperingan serangan, serta keluhan-

keluhan lain yang menyertai dan upaya- upaya yang telah

dilakukan perawat disini harus menghubungkan masalah kulit

dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi,

nyeri, demam, edema, dan neuropati.

d. Riwayat Penyakit Keturunan

Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan

luka dapat dipengaruhi oleh penyakit – penyakit yang diturunkan

seperti : DM, alergi, Hipertensi. Riwayat penyakit kulit dan prosedur

medis yang pernah dialami klien. Hal ini untuk memberikan informasi

apakah perubahan pada kulit merupakan manifestasi dari penyakit

sistemik seperti : infeksi kronis, kanker, DM

e. Riwayat Pengobatan

Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji

perawat yaitu: kapan pengobatan dimulai, Dosis dan frekuensi,Waktu

berakhirnya minum obat.

f. Riwayat Diet

Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan

dan makanan yang dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang

adekuat menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses

penyembuhan luka yang lama.

35

g. Status Sosial Ekonomi

Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat

perekonomian yang dapat mempengaruhi pola hidup sehari- hari,

karena hal ini memungkinkan dapat menyebabkan penyakit kulit.

h. Riwayat Kesehatan, seperti:

1) Bed-rest yang lama

2) Immobilisasi

3) Inkontinensia

4) Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat

i. Pengkajian Psikososial

Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada

pasien yaitu: perasaan depresi, frustasi, ansietas/kecemasan,

keputusasaan

j. Aktivitas Sehari- Hari

Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan

terjadi ulkus pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu

pada daerah kecilyang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk

menahan kerusakan kulit. Sehingga diperlukan peningkatan latihan

rentang gerak dan mengangkat berat badan. Tetapi jika terjadi

paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas

bawah), penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu makan

menurun dan defisit sensori pada daerah yang paraplegi.

k. Perubahan Pola Fungsi

36

1) Aktivitas/ istirahat

Tanda: penurunan kekuatan, ketahanan, keterbatasan rentang

gerak.pada area yang sakit gangguannya misalnya otot perubahan

tunas.

2) Sirkulasi

Tanda: hipoksia, penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas

yang cidera, vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi,

kulit putih dan dingin, pembentukan edema jaringan.

3) Eleminasi

Tanda: keluaran urin menurun adalah tidak adanya pada fase

darurat, warna mungkin hitam kemerahan , bila terjadi,

mengidentifiasi kerusakan otot.

4) Makanan atau cairan

Tanda: edema jaringan umum, anoreksia, mual dan muntah.

5) Neurosensori

Gejala: area kebas/kesemutan

6) Pernapasan

Gejala: menurunnya fungsi medulla spinalis, edema medulla,

kerusakan neurology, paralysis abdominal dan otot pernapasan.

7) Integritas ego

Gejala: masalah keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, mmenarik diri, marah.

37

8) Keamanan

Tanda: adanya fraktur akibat dilokasi (jatuh, kecelakaan, kontraksi

otot tetanik, sampai dengan syok listrik).

2. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau

cemas akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.

b. Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate

meningkat.

c. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

1) Kepala Dan Rambut

Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan

warna rambut serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada

daerah tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan

kerusakan kulit.

2) Mata

Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya

dan gangguan penglihatan.

3) Hidung

Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul

pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret.

38

4) Mulut

Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.

5) Telinga

Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing,

perdarahan dan serumen. Pada penderita yang bet rest dengan

posisi miring maka, kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah

daun telinga.

6) Leher

Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya

pembesaran vena jugularis dan kelenjar linfe.

d. Pemeriksaan Dada Dan Thorax

Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama

pernafasan, vokal premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung,

dan bunyi jantung tambahan, perkusi thorax untuk mencari ketidak

normalan pada daerah thorax.

e. Abdomen

Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan

karena inmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi

abdomen hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang.

f. Urogenital

Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan

ulkus dan paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.

g. Muskuloskeletal

39

Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam

waktu lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.

h. Pemeriksaan Neurologi

Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun

bila terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam

tinggi, mual muntah, dan kaku kuduk.

i. Pengkajian Fisik Kulit

Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membrane

mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu

dikaji yaitu warna, suhu, kelembaban,kekeringan, tekstur kulit (kasar

atau halus), lesi, vaskularitas. Yang harus diperhatikan oleh perawat

yaitu:

1) Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan

produksi pigmen.

2) Lesi, dapat dibagi menjadi dua yaitu :

a) Lesi primer, yang terjadi karena adanya perubahan pada salah

satu komponen kulit

b) Lesi sekunder, adalah lesi yang muncul setelah adanya lesi

primer. Gambaran lesi yang harus diperhatikan oleh perawat

yaitu warna, bentuk, lokasi dan kofigurasinya.

3) Edema

Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan

warna dari daerah edema.

40

4) Kelembaban

Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas

atau suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan

oleh beberapa faktor, seperti lingkungan kering atau lembab yang

tidak cocok, intake cairan yang inadekuat, proses menua.

5) Integritas

Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi,

apakah ada drainase atau infeksi.

6) Kebersihan kulit

7) Vaskularisasi

Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan

echimosis.

8) Palpasi kulit

Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu,

tekstur atau elastisitas, turgor kulit.

41

3. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan kerusakan kulit atau

jaringan, aparan saraf.

Definisi : Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenagnkan

akibat adanya kerusakan jaringan yanh aktual atau potensial, atau

digambarkan dengan istilah seperti ( International Association for the

Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau perlahan dengan intensitas

ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat

diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan.

Batasa Karakteristik :

1) Subjektif

Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan (nyeri) dengan

isyarat.

2) Objektif

Posisi untuk menghindari nyeri, perubahan tonus otot (dengan

rentang dari lemas tidak bertenaga sampai kakau), respon

autonomik (misalnya diaforesis; perubahan tekanan darah,

pernapasan, nadi; dilatasi pupil), perubahan selera makan,

perilaku distraksi( misal mondar-mandir, mencari aktivitas lain/

mencari otang, aktivitas berulang), perilaku ekspresif (misalnya

gelisah, merintih, menangis, kewaspadaan berlebihan, peka

terhadap rangsang dan menghela napas panjang), wajah topeng

(nyeri), perilaku menjaga atau sikap melindungi, gangguan tidur

42

(mata namapak kuyu, gerakan tidak teratur atau tidak menentu

dan menyeringai).

Faktor yang berhubungan : Agens cedera (misalnya biologis, zat

kimia, fisik, psikologis).

b. Resiko infeksi (00004) berhubungan dengan imobilitas fisik, faktor

mekanik (kekuatan geser, tekanan, tahanan, perubahan sirkulasi, iritasi

kulit).

Definisi : Mengalami peningkatan risiko terserang organisme patogen.

Faktor Risiko :

Penyakit kronis, penekanan sistem imun, ketidakadekuatan imunitas

dapatan, pertahanan primer tidak adekuat (misalnya kulit luka, trauma

jaringan, penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh, perubahan pH

sekresi), pertahanan lapis kedua yang tidak memadai (misalnya Hb

turun, leuko penia dan supresi respon inflamasi), peningkatan

pemajanan lingkunagn terhadap patogen, pengetahuan yang kurang

untuk menghindari pajanan patogen, prosedur infasif, malnutrisi,

agens farmasi (misalnya obat imunosupresi), kerusakan jaringan dan

trauma.

c. Risiko kerusakan integritas kulit ( 00047): Tahap I atau II luka tekan

berhubungan dengan imobilitas fisik, faktor mekanik, perubahan

sirkulasi, iritasi kulit.

43

Definisi : Kulit berisiko terhadap kerusahkan. Catatan : risiko harus

ditentukan oleh perawat menggunakan instrumen pengkajian risiko

(misalnya Skala Braden).

Faktor Risiko :

1) Lingkungan (eksternal): zat kimia, eksresi dan sekresi, usia

ekstrem muda atau ekstrem tua, kelembapan, hipertermia,

hipotermia, faktor mekanis (misalnya friksi, penekanan, restrain),

kelembapan kulit, imobilisasi fisik, radiasi.

2) Somatik (internal) : perubahan pigmentasi, perubahan turgor kulit

(yaitu perubahan elastisitas), faktor perkembangan,

ketidakseimbangan nutrisi, faktor imunologis, gangguan sirkulasi,

gangguan status metabolik, gangguan sensasi, penonjolan tulang.

d. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (00002)

berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengabsorpsi makanan.

Definisi : Asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan

metabolik.

Batasan Karakteristik : Kehilangan berat badan dengan asupan

makanan yang adekuat, asupan makanan kurang dari kebutuhan

metabolik, baik kalori total maupun zat gizi tertentu.

1) Subjektif

Menolak makan, nyeri abdomen, kram abdomen, melaporkan

perubahan sensasi rasa, merasa cepat kenyang.

44

2) Objektif

Kesulitan mengunyah atau menelan, intoleransi makanan,

kebutuhan metabolik tinggi, hilang nafsu makan, akses tehadap

makanan terbatas dan ketidakmampuan mengabsorpsi makanan.

e. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan

volume cairan yang aktif.

Definisi : Kondisi individu yang berisiko mengalami dehidrasi

vaskular, selular, atau intraselular.

Faktor Risiko :

1) Objektif

Kehilangan yang berlebihan melelui rute normal (misalnya diare),

faktor yang mempengaruhi kebutuhan cairan (misalnya status

hipermetabolik), obat, penyimpangan yang mempengaruhi akses

untuk pemasukan absorbsi cairan (misalnya imobilitas fisik)

(Ackley & Ludwig, 2009 dan NANDA, 2012)

45

4. Intervensi

a. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan,

paparan saraf.

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam,

diharapkan nyeri pasien berkurang dengan kriteria hasil : klien

melaporkan nyeri berkurang atau terkontrol, menunjukkan ekspresi

wajah atau postur tubuh rileks

Intervensi Anak

1) Seperti dengan orang dewasa , gunakan intervensi nonfarmakologi

untuk melengkapi , bukan untuk menggantikan, intervensi

farmakologi .

Rasional : Intervensi non farmakologi mengurangi stress terkait

prosedur.

2) Gunakan lingkungan, kebiasaan, dan intervensi non farmakologi

untuk melakukan prosedur dalam penanganan nyeri.

Rasional : Penggunaan intervensi farmakologis untuk manajemen

nyeri dapat dikombinasikan dengan lingkungan, kebiasaan dan

intervensi non farmakologi metode ini memiliki efek sinergis

dalam mengurangi nyeri prosedural pada neonatus.

3) Untuk neonatus gunakan sokrosa oral dan Non Nutritional Sucking

(NNS) atau ASI untuk nyeri dengan durasi pendek, seperti saat

pengambilan darah pada neonatus.

46

Rasional : Neonatus, khususnya neonatus prematur, akan lebih

sensitif untuk nyeri daripada anak-anak. Sukrosa oral secara

singkat menghasilkan analgesia pada neonatus sampai usia 6 bulan.

Sukrosa oral dan NNS lebih efektif daripada EMLA untuk

pengambilan darah pada neonatus.

4) Mengenali menyusui yang telah terbukti mengurangi indikator

perilaku nyeri .

Rasional : Menyusui, tidak begitu efektif dalam mengurangi rasa

nyeri seperti sukrosa oral.

5) Gunakan anastesi lokal topikal seperti krim EMLA atau LMX- 4

sebelum melakukan prosedur pengambilan darah pada bayi atau

anak.

Rasional : Pengambilan darah adalah suatu keadaan yang

menyakitkan dan membuat stres untuk anak. Anastesi topikal lebih

efektif dalam menangani nyeri ketika pengambila. Tingkatkan

periode tidur tanpa gangguan.

6) Nilai tingkat nyeri menggunakan skala nyeri yang sah dan dapat

dipertanggung jawabkan sesuai dengan usia, kemampuan kognitif

dan kemampuan anak untuk memberikan laporan diri.

Rasional : Penggunaan alat observasi lingkungan dapat membantu

mengukur skala nyeri pada neonatus, bayi dan anak kurang dari 4

tahun.

47

b. Resiko infeksi berhubungan dengan imobilitas fisik, faktor mekanik

(kekuatan geser, tekanan, tahanan, perubahan sirkulasi, iritasi kulit).

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam,

diharapkan resiko infeksi klien teratasi dengan kriteria hasil :

Mencapai penyembuhan luka tepat pada waktunya dan bebas dari

jaringan eksudat, demam atau mengigil.

Intervensi

1) Selau cermat dalam kebersihan tangan ketika bekerja dengan bayi

prematur.

Rasional : Transmisi silang yang biasa dibawa oleh tangan dari

petugas kesehatan (Borghesi & Stronati, 2008).

2) Prosedur keperawatan cluster untuk mengurangi jumlah kontak

dengan bayi, memungkinkan waktu umtuk kebersihan tangan yang

tepat.

Rasional : Peningkatan dari penanganan minimal dan cluster dari

prosedur keperawatan mengurangi episode kontak, membantu

untuk membatasi kendala.

3) Hindari penggunanan krim topikal profilaksis pada bayi prematur.

Rasional : Meningkatka risiko infeksi stafilokokus dan setiap

petugas kesehatan diperoleh infeksi. Sebuah kecenderungan pada

infeksi bayi tercatat paling banyak terjadi infeksi profilaksis.

4) Dorong untuk memberikan makanan utama berupa ASI.

48

Rasional : Meningkatkan pertahanan kekebalan tubuh bayi.Ganti

laken yang sudah kotor dengan yang bersih (Borghesi & Stronati,

2008).

5) Monitor penggunaan ulang antibiotik pada bayi.

Rasional : Beritahu orang tua tentang kunjungan medis, pengaruh

menyusui dan perawatan dirumah untuk menghindari peningkatan

kebutuhan penggunaan antibiotik. Jaga kebersihan diri pasien.

c. Risiko kerusakan integritas kulit ( 00047): Tahap I atau II luka tekan

berhubungan dengan imobilitas fisik, faktor mekanik, perubahan

sirkulasi, iritasi kulit.

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam,

diharapkan pasien menunjukkan integritas jaringan , kulit dan

membran mukosa dengan kriteria hasil : pasien memiliki warna kulit

normal, memiliki suhu tubuh normal, tidak mengalami nyeri di

ekstremitas, mengkonsumsi makanan secara adekuat untuk

meningkatkan integritas kulit.

Intervensi

1) Monitor perubahan kondisi fisik, kaji adanya faktor risiko yang

dapat menyebabkan kerusakan kulit (misalnya harus terbaring

ditempat tidur atau kursi, ketidakmampuan untuk bergerak)

49

Rasional : mengetahui perubahn yang terjadi pada keadaan fisik

pasien, sehingga dapat terus dipantau dan diberikan intervensi

sesuai kondisi.

2) Gunakan instrumen pengkajian baku untuk memantau faktor risiko

luka tekan pasien.

Rasional : Dapat menggunakan Skala Braden Q yang digunakan

khusus pada pasien anak.

3) Ubah posisi pasien setiap 1 sampai 2 jam secara teratur dan atur

posisi dengan bantal untuk menaikkan titik penekanan dari tempat

tidur.

Rasional : Menghindari risiko terjadinya luka tekan pada pasien,

karena pasien mengalami intoleran aktivitas.

4) Bersihkan kulit saat terkena kotoran dan jadwalkan mandi untuk

pasien dengan menghindari penggunaan air panas, gunakan agens

pembersih yang ringan.

Rasional : Menjaga kebersihan kulit pasien agar terhindar dari

bakteri patogen yang dapat meningkatkan risiko luka tekan.

5) Pertahankan tempat tidur bersih, kering dan bebas kerutan.

Rasional : Tempat tidur yang kering dapat mengurangi kelembapan

pada area kulit.

d. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (00002)

berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengabsorpsi makanan.

50

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien

dapat meningkatkan status gizinya dnegna kriteria hasil :

mempertahankan masa tubuh dan berat badan dalam batas normal,

memiliki nila laboratorium dalam batas normal, menoleransi diit yang

dianjurkan.

Intervensi :

a. Pemantauan status nutrisi pasien

Rasional : Mengumpulkan dan menganaalisis data pasien untuk

mencegah dan meminimalkan kurang gizi.

b. Membantu pasien untuk makan/minum

Rasional : Agar dapat memenuhi kebutuhan nutrisi pasien.

c. Memberikan informasi pada keluarga mengenai nutrisi yang

diperlukan pada masing-masing tahap perkembangan.

Rasional : Membantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan

nutrisi, sehingga pertumbuhan anak dapat optimal.

d. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi.

Rasional : Dengan kolaborasi bersama ahli gizi, diharapkan

nutrisi pada pasien mencukupi, tidak kurang dan tidak lebih.

e. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume

cairan yang aktif.

51

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam

keseimbangan cairan dalam ruang intrasel dan ekstrasel tubuh, dengan

kriteria hasil : keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa, hidrasi.

Intervensi :

a. Hitung kebutuhan rumatan cairan harian anak.

Rasional : Kehilangan cairan harus segera diganti diatas jumlah

yang hilang.

b. Berikan cairan sesuai kebutuhan tubuh pasien

Rasional :

c. Berikan terapi IV sesuai program

Rasional : Membantu pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit

melalui program terapi.

d. Membantu atau menyediakan asupan makanan dan cairan dalam

diit pasien.

Rasional : Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit pasien

(Ackley & Ludwig, 2009 dan NANDA, 2012)