6 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar Keamanan dan Proteksi Kebutuhan Keamanan dan Proteksi 1. Pengertian Keamanan dan Proteksi Menurut PPNI (2017) diagnosa keperawatan gangguan integritas kulit/jaringan masuk kedalam kategori lingkungan dan subkategori: keamanan dan proteksi. Kulit merupakan pembungkus yang elastik yang melindungi tubuh dari pengaruh lingkungan. Kulit terbagi menjadi tiga lapisan yaitu: epidermis, dermis dan jaringan subkutan. Kulit memiliki salah satu fungsi sebagai perlindungan atau proteksi, jaringan tanduk sel-sel epidermis paling luar membatasi masuknya benda-benda dari luar atau dari agen-agen penyebab infeksi. Bagi pasien DM dengan gangguan integritas jaringan selain harus menjaga keadaan luka untuk tetap bersih dengan melakukan perawatan luka secara rutin pasien juga harus menjaga keadaan keamanan dan proteksi lingkungan agar tidak menimbulkan komplikasi atau tidak menimbulkan luka baru yang menyebabkan infeksi. Menurut Potter & Perry (2006) Keamanan biasa didefinisikan sebagai keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis, salah satu kebutuhan dasar manusia yang harus dipenuhi. Dalam lingkungan pelayanan kesehatan memiliki rasa aman merupakan hal yang penting dalam perawatan pasien terutama bagi seorang perawat yang sudah tugasnya menjaga keamanan diri serta orang yang dirawat baik yang sakit maupun sehat yang berkaitan terhadap kehidupan dan kelangsungan hidup pasien. Lingkungan yang aman akan mempengaruhi berkurangnya insiden terjadinya penyakit dan cedera serta mempercepat tindakan perawatan pada pasien. Lingkungan yang aman merupakan salah satu kebutuhan dasar yang terpenuhi, bahaya pada fisik akan berkurang, penyebaran organisme patogen akan berkurang. Patogen merupakan mikroorganisme yang mampu menyebabkan infeksi.
29
Embed
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar ...repository.poltekkes-tjk.ac.id/42/5/6.BAB II LTA ALMA.pdf · pemeliharaan kebersihan lingkungan, kebersihan diri serta
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar Keamanan dan Proteksi
Kebutuhan Keamanan dan Proteksi
1. Pengertian Keamanan dan Proteksi
Menurut PPNI (2017) diagnosa keperawatan gangguan integritas
kulit/jaringan masuk kedalam kategori lingkungan dan subkategori: keamanan dan
proteksi. Kulit merupakan pembungkus yang elastik yang melindungi tubuh dari
pengaruh lingkungan. Kulit terbagi menjadi tiga lapisan yaitu: epidermis, dermis
dan jaringan subkutan. Kulit memiliki salah satu fungsi sebagai perlindungan atau
proteksi, jaringan tanduk sel-sel epidermis paling luar membatasi masuknya
benda-benda dari luar atau dari agen-agen penyebab infeksi. Bagi pasien DM
dengan gangguan integritas jaringan selain harus menjaga keadaan luka untuk
tetap bersih dengan melakukan perawatan luka secara rutin pasien juga harus
menjaga keadaan keamanan dan proteksi lingkungan agar tidak menimbulkan
komplikasi atau tidak menimbulkan luka baru yang menyebabkan infeksi.
Menurut Potter & Perry (2006) Keamanan biasa didefinisikan sebagai
keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis, salah satu kebutuhan dasar
manusia yang harus dipenuhi. Dalam lingkungan pelayanan kesehatan memiliki
rasa aman merupakan hal yang penting dalam perawatan pasien terutama bagi
seorang perawat yang sudah tugasnya menjaga keamanan diri serta orang yang
dirawat baik yang sakit maupun sehat yang berkaitan terhadap kehidupan dan
kelangsungan hidup pasien.
Lingkungan yang aman akan mempengaruhi berkurangnya insiden terjadinya
penyakit dan cedera serta mempercepat tindakan perawatan pada pasien.
Lingkungan yang aman merupakan salah satu kebutuhan dasar yang terpenuhi,
bahaya pada fisik akan berkurang, penyebaran organisme patogen akan berkurang.
Patogen merupakan mikroorganisme yang mampu menyebabkan infeksi.
7
2. Metode Penyebaran Infeksi
Menurut Mubarak & Chayanti (2008) terdapat tiga metode penyebaran
infeksi yaitu:
a. Penyebaran langsung: perpindahan mikroorganisme secara langsung dan
segera dari satu individu ke individu lain melalui sentuhan, gigitan, hubungan
seksual, atau bisa melalui percikan ludah.
b. Penyebaran tidak langsung: penyebaran mikroorganisme melalui media yaitu
mainan, pakaian, peralatan bedah, makanan, air dll. Dan penyebaran melalui
vektor yaitu hewan atau serangga yang bertindak sebagai perantara
penyebaran agens infeksi (tikus, nyamuk) penyebaran dapat melalui feses.
c. Transmisi udara: penyebaran mikroorganisme dapat berlangsung melalui debu
yang kemudian masuk ke dalam tubuh manusia melalui saluran pernafasan.
3. Pencegahan Infeksi
Menurut Mubarak & Chayanti (2008) untuk mencegah penyebaran dan
perluasan infeksi upaya yang dapat dilakukan pemeliharaan kesehatan melalui
pemeliharaan kebersihan lingkungan, kebersihan diri serta perawatan khusus
terhadap penyakit dan meningkatkan daya tahan tubuh.
Dari terjadinya penyebaran infeksi pada tubuh yang sakit terutama pada
bagian tubuh luar seperti kulit dapat mengakibatkan pasien merasa terganggu
kebutuhan rasa aman dan kehilangan proteksi atau kehilangan perlindungan diri
akan terkena infeksi. Kerusakan integritas kulit adalah peningkatan kerentanan
untuk jatuh yang dapat menyebabkan bahaya fisik seperti rusak dan hilangnya
lapisan kulit luar atau pelindung hingga bagian terdalam, masalah tersebut dapat
dicegah dengan cara penatalaksanaan perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan secara menyeluruh melalui pengkajian, menentukan diagnosa
keperawatan, membuat intervensi, melakukan implementasi serta evaluasi pada
pasien yang menderita penyakit diabetes melitus. Dalam asuhan keperawatan
pasien Diabetes Mlitus dengan keruskan integritas kulit adalah perawatan secara
non farmakologi dan farmakologi seperti memberikan pendidikan kesehatan
tentang perawatan luka, olahraga, dan pemberian insulin secara rutin serta
8
pencegahan dan perawatan luka yang telah mengalami ulkus diabetik (Potter &
Perry, 2006).
B. Tinjauan Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Pengkajian diabetes melitus
Pengkajian terhadap pasien diabetes dengan masalah primer seperti penyakit
jantung, penyakit renal, penyakit serebrovaskuler, kelainan vaskuler perifer,
pembedahan atau berbagai bentuk penyakit adalah sama seperti pada pasien
nondiabetes, pengkajian pasien diabetes juga harus berfokus pada hipoglikemia
dan hiperglikemia, luka pada kulit dan keterampilan perawatan mandiri diabetes
yang mencakup keterampilan bertahan pada diabetes serta tindakan untuk untuk
mencegah komplikasi jangka panjang.
Pengkajian dilakukan untuk mendeteksi hipoglikemia dan hiperglikemia
disertai pemantauan glukosa kapiler yang sering (biasanya diinstruksikan dokter
sebelum jammakan serta pada saat akan tidur malam) dan pemantauan tanda-
tanda serta gejala hipoglikemia atau hiperglikemia.
Pengkajian kulit yang cermat, khususnya pada daerah-daerah yang menonjol
dan pada ekstermitas bawah, merupakan tindakan yang penting. Pengkajian ini
dilakukan untuk memeriksa apakah kulit pasien kering, pecah-pecah, terluka dan
kemerahan.
Berikut adalah pengkajian pada pasien diabetes melitus:
a) Identitas klien
Identitas klien (data biografi) meliputi nama, alamat, umur, jenis kelamin,
status perkawinan, pekerjaan, dan asal etnik individu (Brunner & Suddarth,
2001)
b) Keluhan utama
Keluhan utama adalah penyebab yang mendorong sseorang mencari
pertolongan (Brunner & Suddarth, 2001). Keluhan utama yang biasa
dikeluhkan pasien diabetes melitus yaitu luka sukar sembuh disertai rasa
kesemutan dan berat badan selalu turun (Hans Tandra, 2015).
9
c) Riwayat kesehatan sekarang
1. Luka sukar sembuh
Penyebab luka sukar sembuh adalah pertama, akibat infeksi hebat sehingga
kuman atau jamur mudah tumbuh pada kondisi gula darah tinggi, kedua karena
kerusakan pembuluh darah sehingga aliran darah tidak lancar pada kapiler
sehingga menghambat penyembuhan luka, dan yang ketiga adalah kerusakan
saraf, luka yang tidak terasa menyebabkan diabetesi tidak menaruh perhatian luka
dan membiarkannya semakin busuk.
2. Rasa kesemutan
Kerusakan saraf yang disebabkan glukosa tinggi akan merusak dinding
pembuluh darah, yang mengganggu nutrisi bagi saraf. Karena rusaknya saraf
sensori maka keluhan yang paling sering muncul adalah rasa kesemutan atau baal
(tidak terasa).
3. Berat badan selalu turun
Hal ini diakibatkan otot tidak mendapat cukup gula dan energi untuk tumbuh
sehingga mau tak mau jaringan lemak dan otot harus di pecah untuk memenuhi
kebutuhan energi. Efeknya berat badan menjadi turun, meskipun makannya
banyak (Hans Tandra, 2015).
4. Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya klien diabetes melitus memiliki riwayat hipertensi, penyakit jantung
seperti infart miokard.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Penyakit yang mungkin diturunkan, menular, atau berhubungan dengan
lingkungan hidup. Pada pasien diabetes biasanya adanya riwayat keluarga yang
menderita diabetes melitus (Brunner dan Suddarth, 2001).
b. Pengkajian luka
Menurut Carville (1998) dalam Maghfuri (2015), Pengkajian Luka sebagai
berikut:
a) Type luka
10
Terdapat dua type luka yaitu luka akut dan luka kronik. Luka gangren pada pasien
DM merupakan type luka kronik.
b) Type penyembuhan
1) Primery intention, Jika terdapat kehilangan jaringan minimal dan kedua tepi
luka dirapatkan baik dengan jahitan, plaster. Jaringan parut yang dihasilkan
minimal.
2) Delayed Primary Intention, Jika luka terinfeksi atau mengandung benda asing
dan membutuhkan pembersihan intensif, selanjutnya ditutup secara primer
pada beberapa waktu kemudian.
3) Secondary Intention, Penyembuhan luka terlambat dan terjadi melalui proses
granulasi, kontraksi dan epotilazation. Jaringan parut luas.
4) Flap, Pembedahan relokasi kulit dan jaringan subcutan pada luka yang berasal
dari jaringan terdekat.
c) Kehilangan jaringan
Menggambarkan kedalaman kerusakan jaringan atau stadium kerusakan jaringan
kulit.
1) Superfisial: Luka sebatas epidermis
2) Parsial (partial thikness): Luka meliputi epidermis dan dermis
3) Penuh (Full thikness): Luka meliputi epidermis, dermis dan subcutan. Dapat
melibatkan otot, tendon, dan tulang
d) Penampilan Klinik
Tampilan klinis luka dapat dibagi berdasarkan warna dasar luka antara lain:
1) Hitam atau Nekrotik
a. Eschar yang mengeras dan nekrotik
b. Kering atau lembab
c. Avaskularisasi
2) Kuning atau Sloughy
a. Jaringan mati yang fibrous, kuning dan slough
b. Luka terkontaminasi, terinfeksi
c. Avaskularisasi
3) Merah atau Granulasi
11
a. Dasar warna luka merah
b. Lembab
c. Bersih, vaskularisasi baik, mudah berdarah
d. Terdapat lapisan epitelisasi (lapisan merah muda)
e. Fase akhir proses penyembuhan
4) Terjadi epitelisasi
5) Kehijauan atau terinfeksi yaitu terdapat tanda-tanda klinis infeksi seperti
nyeri, panas, bengkak, kemerahan dan peningkatan exudate.
e) Lokasi
Lokasi luka mempengaruhi penyembuhan luka. Lokasi luka di area persendian
cenderung lebih lambat sembuh karena cenderung lebih banyak pergerakan
(siku, lutut, kaki) . Area yang rentan terkena tekanan atau gaya lipatan akan
lambat sembuh (pinggul, bokong), sedangkan penyembuhan lebih cepat di
daerah wajah.
f) Ukuran Luka
Pengukuran luka dilakukan dengan pengukuran tiga dimensi dengan mengkaji
panjang, lebar, dan kedalaman. Pengukuran dapat dilakukan dengan
menggunakan lidi kapas steril untuk menilai adanya goa dengan mengukur
searah jarum jam.
g) Exudate
Beberapa hal yang perlu diperhatikan tentang exudate adalah jenis, jumlah,
warna, konsistensi dan bau
1) Jenis Exudate
a. Serous: Cairan berwarna jernih
b. Hemoserous: Cairan serous yang berwarna merah terang
c. Sanguenous: Cairan berwarna merah kental
d. Purulent: Kental mengandung nanah
2) Jumlah: Sedikit, sedang, banyak
3) Warna: Berhubungan dengan jenis exudate
4) Konsistensi: Berhubungan dengan jenis exudate, sangat bermakna pada luka
yang edema
12
5) Bau: Berhubungan dengan infeksi luka dan kontaminasi luka oleh cairan
tubuh. Bau mungkin berhubungan dengan proses autolisis jaringan nekrotik
pada balutan.
h) Kulit sekitar luka: edema, benda asing, dermatitis, warna, suhu, dan pulsasi.
i) Nyeri: pastikan apakah nyeri dengan penyakit yang di derita atau tidak.
j) Klasifikasi luka diabetik
Wagner (1983) di dalam Maghfuri (2015) membagi derajat luka menjadi enam
tingkatan:
1) Derajat 0: tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan
disertai kelainan bentuk kaki.
2) Derajat 1: ulkus superficial terbatas pada kulit.
3) Derajat 2: ulkus dalam menembus tendon dan tulang
4) Derajat 3: abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis
5) Derajat 4: gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selilitis
6) Derajat 5: gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas mengenai status
kesehatan atau masalah aktual atau risiko dalam rangka mengidentifikasi dan
menentukan intervensi keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan, atau
mencegah masalah kesehatan klien yang ada pada tanggung jawabnnya
(Carpenito,1983).
1) Pada tahun 1973, NANDA telah menerbitkan daftar diagnosa keperawatan
yang pertama. Kemudian setiap dua tahun sekali dilakukan pengembangan
atau revisi.
a. Tipe Diagnosis Keperawatan
1. Diagnosis aktual
Diagnosis aktual adalah masalah klien yang ada pada saat pengkajian
keperawatan.
2. Diagnosis keperawatan risiko
13
Diagnosis keperawatan risiko adalah penilaian klinis bahwa tidak ada
masalah, tetapi adanya faktor risiko menunjukan bahwa suatu masalah
mungkin muncul, kecuali perawat melakukan intervensi.
3. Diagnosis sejahtera
“menjelaskan respons manusia terhadap derajat kesejahteraan pada individu,
keluarga,atau masyarakat yang memiliki kesiapan untuk peningkatan kondisi”
(NANDA International, 2003, hlm.263)
4. Diagnosis keperawatan kemungkinan
Diagnosis keperawatan kemungkinan adalah diagnosis yang ditegakkan jika
bukti masalah kesehatan tidaklengkap atau tidak jelas.
5. Diagnosis sindrom
Diagnosis sindrom adalah diagnosis yang dikaitkan dengan sekelompok
diagnosis lain (Alfaro-LeFevre, 1998)
b. Diagnosa pada penderita DM
Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), 2017. Diagnosa
keperawatan pada pasien Diabetes Melitus yaitu:
a. Gangguan integritas jaringan b.d nekrosis kerusakan jaringan nekrosis luka
gangren).
1) Definisi: Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran