BAB II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Penurunan Aktivitas … II.pdf · mambungkuk, memutar, dan jongkok. ... Penggunaan otot yang berlebihan dapat terjadi pada saat tubuh dipertahankan dalam

11

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Penurunan Aktivitas Fungsional pada NPB

Nyeri punggung bawah miogenik dapat menyebabkan penurunan aktivitas

fungsional pada penderita. Postur tubuh yang tegak tergantung pada lekukan

tulang belakang yang normal, dan lekukan tersebut bukan penyebab nyeri

punggung. Beberapa aktivitas, seperti joging dan berlari di permukaan yang tidak

rata, angkat berat, dan duduk lama terutama di mobil, truk, dan kursi yang tidak

nyaman, dapat menyebabkan nyeri punggung. Namun demikian, faktor psikologis

memegang peranan yang cukup kuat dalam menyebabkan nyeri punggung kronik

( Ehrlich, 2003).

Aktivitas fungsional adalah suatu gambaran kemampuan pasien NPB

dalam melakukan aktivitas fungsional sehari-hari seperti: perawatan diri, aktivitas

mengangkat, berjalan, duduk, berdiri, tidur dan jongkok. Adapun aktivitas

fungsional yang berhubungan dengan mobilitas lumbal yaitu aktivitas yang

menimbulkan terjadinya gerakan pada daerah lumbal, misal gerakan mengangkat,

mambungkuk, memutar, dan jongkok.

Aktivitas fungsional yang menggunakan otot yang berlebihan dapat terjadi

pada saat tubuh mempertahankan posisi dalam jangka waktu yang lama, dimana

pada saat itu otot-otot daerah punggung bawah akan berkontraksi secara terus

menerus untuk mempertahankan postur yang normal. Keadaan tersebut dapat

terjadi pada saat melakukan gerakan yang menimbulkan beban berlebihan di

12

daerah punggung bawah, misalnya mengangkat berat dengan posisi yang salah.

Penggunaan otot-otot punggung bawah secara berlebihan dapat menimbulkan

nyeri. Setiap gerakan pada otot akan menimbulkan nyeri sekaligus menyebabkan

spasme otot. Adanya nyeri dan spasme otot akan membuat seseorang takut

menggunakan otot punggungnya untuk melakukan gerakan lumbal, selanjutnya

akan mengakibatkan perubahan fisiologis pada otot-otot tersebut, yaitu

berkurangnya massa otot (atropi) dan menurunnya kekuatan otot, akhirnya

individu tersebut akan mengalami penurunan tingkat aktivitas fungsional. Adanya

otot-otot abdominal dan paravertebra, hal tersebut akan membatasi gerakan dari

lumbal terutama pada saat melakukan gerakan membungkuk (fleksi) dan memutar

(rotasi) (Hills, 2006).

2.2 Nyeri Punggung Bawah (NPB)

Nyeri punggung bawah merupakan rasa nyeri atau perasaan lain yang tidak

nyaman pada punggung bawah, mulai batas kosta sampai lipatan bokong bawah

yaitu di daerah lumbal atau lumbosakral dan sering disertai dengan atau tanpa

nyeri menjalar ke kaki (Magee, 2013). Timbulnya rasa nyeri tersebut pada

akhirnya akan menurunkan mobilitas lumbal sehingga terjadi keterbatasan gerak

terutama gerak fleksi (membungkuk) atau ekstensi.

Nyeri punggung bawah (NPB) adalah suatu gejala dan bukan suatu

diagnosa, dimana pada beberapa kasus gejalanya sesuai dengan diagnosis

patologinya dengan ketepatan yang tinggi, namun di sebagian besar kasus,

diagnosa tidak pasti dan berlangsung lama. Dengan demikian maka NPB yang

timbul sementara dan hilang timbul adalah suatu yang dianggap biasa. Namun bila

13

NPB terjadi mendadak dan berat maka akan membutuhkan pengobatan,

walaupun pada sebagian besar kasus akan sembuh dengan sendirinya (Soedomo,

2002).

Nyeri punggung bawah paling sering terjadi karena gangguan pada

muskuloskeletal. Penyebab lain seperti metabolisme, sirkulasi, genekologi,

urologi atau masalah-masalah psikologis, dimana mungkin menunjukkan nyeri

pada pungung bawah. Permasalahan yang ditimbulkan NPB cukup besar,

sebagian besar keluhan dapat hilang sendirinya tanpa adanya penanganan medis

(Kravitz, 2006). Masa penyembuhan NPB biasanya berlangsung antar 3-4 bulan.

Hilangnya keluhan NPB masih menimbulkan permasalahan yaitu resiko untuk

kambuh kembali, salah satunya disebabkan adanya penurunan fungsi stabilitas

otot-otot tulang belakang bagian dalam. Pasien NPB yang tidak melakukan latihan

secara khusus memiliki resiko 12 kali untuk kambuh kembali dalam jangka waktu

3 tahun (Knudsen, (2003).

Low Back Pain (LBP)/NPB menurut perjalanan kliniknya dibedakan

menjadi dua yaitu :

1) Acute low back pain

Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang waktunya hanya

sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini

dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena

luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat

hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan

juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan lebih

14

serius, raktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh

sendiri. Sampai saat ini penatalaksanaan awal nyeri punggung akut

terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.

2) Chronic low back pain

Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang

berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset

yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back

pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumathoidarthritis, proses

degenerasi discus intervertebralis dan tumor.

Keluhan nyeri dapat beragam pada pasien dengan NPB dan nyeri

diklasifikasikan sebagai nyeri yang bersifat lokal, radikular, dan menjalar

(referred pain) atau spasmodik, yaitu:

1) Nyeri yang bersifat lokal

Nyeri lokal berasal dari proses patologik yang merangsang ujung saraf

sensorik, umumnya menetap, namun dapat pula intermitten, nyeri

dipengaruhi perubahan posisi, bersifat nyeri tajam atau tumpul.

2) Nyeri radikular

Nyeri radikular berkaitan erat dengan distribusi radiks saraf spinal (spinal

never root), dan keluhan ini lebih berat dirasakan pada posisi yang

mengakibatkan tarikan seperti membungkuk dan berkurang dengan

istirahat.

3) Nyeri menjalar (referred pain)

15

Nyeri alih atau menjalar dari pelvis visera umum mengenal dermatom

tertentu, bersifat tumpul dan terasa lebih dalam.

Tabel 2.1 Karakteristik Low Back Pain (Lubis, 2003) Sumber nyeri Distribusi Sifat nyeri Faktor yang mempengaruhi Perubahan Neurologi Nyeri spinal Sklerotomal Tumpul tajam Pergerakan Tidak ada Lokal Nyeri diskus Sklerotomal Dalam, aching Peningkatan tekanan Intradiskus Tidak ada duduk, manuver valsava Nyeri radik Radikular Parastesia, baal Regangan akar saraf Ada Saraf Multiple Radikular Pola sklaudikasio Ada Lumbar spinal spinal Stenosis Nyeri alih Dermatomal Dalam, aching Berkaitan dengan organ Ada Visera organ yang terkena

Salah satu jenis nyeri punggung bawah yang terjadi adalah nyeri punggung

bawah miogenik yang terjadi akibat punggung bawah bekerja secara berlebihan

dimana seseorang duduk dan berdiri melawan gravitasi di sepanjang harinya. Hal

ini menyebabkan timbulnya beban yang berlebihan pada tulang belakang dan otot

punggung bawah. Faktanya otot punggung bawah terus menerus bekerja untuk

menjaga postur dalam posisi duduk maupun berdiri juga bekerja keras untuk

menstabilkan tubuh agar mampu menggerakkan lengan maupun tungkai. Hal ini

jelas berbeda dengan kerja otot-otot penggerak lainnya. Oleh karena itu kerja otot

punggung harus diperhatikan. Otot punggung bawah tidak boleh bekerja secara

statis terlalu lama karena dapat menimbulkan titik-titik nyeri yang disebut trigger

point. Nyeri otot menimbulkan titik-titik nyeri yang disebut trigger point,

dimana dalam keadaan ini otot mengalami pemendekan, kelemahan, nyeri dan

16

penurunan kemampuan fungsional (Meliala dan Pinzon, 2004). Penurunan

kemampuan fungsional yang terjadi merupakan suatu reaksi hilangnya mobilitas

ROM (Range Of Motion) yang menyebabkan timbulnya nyeri sebelum dapat

mencapai gerakan akhir secara penuh, kondisi ini timbul karena gerakan yang

dihasilkan tidak cukup untuk dilakukan saat pemendekan jaringan lunak

berlangsung. Adapun bentuk penurunan kemampuan fungsional yang terjadi dapat

berupa gangguan saat duduk ke berdiri, saat membungkuk, saat duduk maupun

berdiri lama serta berjalan. Oleh karena itu dibutuhkan adanya gerakan yang

bertujuan untuk peregangan dan penguatan otot tersebut.

Nyeri punggung bawah miogenik berhubungan dengan stress/strain otot

punggung, tendon, ligamen (tendomuskular) yang biasanya ada bila melakukan

aktivitas sehari-hari berlebihan. Nyeri bersifat tumpul, intensitas bervariasi

seringkali menjadi kronik, dapat terlokalisir atau dapat meluas sekitar glutea.

Nyeri ini tidak disertai dengan hipertensi, parestesi, kelemahan atau defisit

neorologis. Bila batuk atau bersin tidak menjalar ke tungkai (Magee, 2003). Hal

ini mengakibatkan terjadinya permasalahan kapasitas fisik berupa nyeri pada

punggung bawah, penurunan LGS (Laju Gerak Sendi)) dan penurunan kekuatan

otot fleksor dan ekstensor punggung bawah.

Nyeri punggung bawah miogenik dapat timbul akibat adanya potensi

kerusakan pada dermis, pembuluh darah, fascia, musculus, tendon, kartilago,

tulang, ligamen, meniskus, bursa (Paliyama, 2003).

Gangguan yang terjadi pada nyeri punggung bawah miogenik yaitu nyeri

tekan pada regio lumbal, spasme otot-otot punggung bawah, sehingga dapat

17

menyebabkan ketidakseimbangan antara otot abdominal dan paravertebra, yang

dapat mengakibatkan terjadinya keterbatasan gerak. Adanya ketidakseimbangan

tersebut menyebabkan penurunan mobilitas lumbal akibat adanya nyeri, spasme,

ketidakseimbangan otot tersebut, sehingga aktivitas fungsional terganggu,

terutama aktivitas yang memerlukan gerak membungkuk dan memutar badan

(Meliala dan Panzon, 2004).

2.2.1 Patofisiologi NPB Miogenik

Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastik yang

tersusun atas banyak unit rigit (vertebra) dan unit fleksibel (diskus

intervertebralis) yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai

ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut

mungkin fleksibilitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan

yang maksimal terhadap sum-sum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang

akan menyerap goncangan vertikal pada saat berlari atau melompat. Batang tubuh

membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat

penting pada aktivitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan

melemahkan struktur pendukung ini. Mengangkat beban berat pada posisi

membungkuk menyamping menyebabkan otot tidak mampu mempertahankan

posisi tulang belakang thorakal dan lumbal, sehingga pada saat facet joint lepas

dan disertai tarikan dari samping, terjadi gesekan pada kedua permukaan facet

sendi menyebabkan ketegangan otot di daerah tersebur yang akhirnya

menimbulkan keterbatasan gesekan pada tulang belakang. Obesitas, masalah

18

postur, masalah struktur dan peregangan berlebihan pendukung tulang dapat

berakibat nyeri punggung.

Nyeri terjadi jika saraf sensoris perifer, yang disebut nociseptor terpicu

oleh rangsang mekanik, kimiawi maupun termal maka impuls nyeri akan

dihantarkan ke serabut-serabut afferen cabang spinal. Dari medula spnalis impuls

diteruskan ke otak melalui traktus spinotalamikus kolateral. Selanjutnya akan

memberikan respon terhadap impuls saraf tersebut. Respon tersebut berupa upaya

untuk menghambat atau mensupresi nyeri dengan pengeluaran substansi peptida

endogen yang mempunyai sifat analgesik yaitu endorpin. Disamping itu impuls

nyeri yang mencapai medula spinalis, akan memicu respon refleks spinal

segmental yang menyebabkan spasme otot dan vasokontriksi (Tan, 2006). Teori

gate control dari Melzack dan Wall (1965) menjelaskan bahwa impuls nyeri

diatur oleh mekanisme pertahanan di sepanjang sistem saraf pusat. Keseimbangan

aktivitas dari neuron sensori dan serabut kontrol desenden dari otak mengatur

proses. Spasme otot yang terjadi merupakan suatu mekanisme proteksi, karena

adanya spasme otot akan membatasi gerakan sehingga dapat mencegah kerusakan

lebih berat, namun adanya spasme otot, juga terjadi vasokontriksi pembuluh

darah yang menyebabkan iskemik dan sekaligus menjadi titik picu terjadinya

nyeri (Meliala dan Pinzon, 2004).

Pada nyeri miogenik, aktivitas nosiseptor umumnya disebabkan oleh

rangsangan mekanik, yaitu penggunaan otot yang berlebih. Penggunaan otot yang

berlebihan dapat terjadi pada saat tubuh dipertahankan dalam posisi statik atau

posisi yang salah dalam jangka waktu yang cukup lama, dimana otot-otot di

19

daerah punggung akan berkontraksi untuk mempertahan postur tubuh yang

normal (Bernard, 2003).

Penggunaan otot yang berlebihan akan menimbulkan iskemik atau

inflamasi sehingga terjadi peningkatan berbagai mediator inflamasi seperti

histamin, bradikinin, serotinin, atau 5-hydroxytriptamine (5-HT) dan

prostaglandin PGE 2) (Meliala dan Pinzon, 2004). Mediator inflamasi tersebut

akan mensensitisasi nociseptor otot, akibatnya otot lebih sensitif, stimulasi yang

seharusnya tidak menimbulkan nyeri dapat menimbulkan terjadinya nyeri. Setiap

gerakan pada otot dapat menimbulkan nyeri sekaligus menambah spasme otot.

Adanya spasme otot menyebabkan ketidakseimbangan otot abdominal dan

paravertebra, maka akan membatasi mobilitas lumbal terutama untuk gerakan

membungkuk (fleksi) dan memutar (rotasi) (Hills, 2006). Nyeri dan spasme otot

seringkali membuat individu takut menggunakan otot-otot punggungnya untuk

melakukan gerakan lumbal, selanjutnya akan menyebabkan perubahan fisiologi

pada otot yaitu berkurangnya massa otot dan penurunan kekuatan otot, akhirnya

menimbulkan penurunan aktivitas fungsional.

2.2.2 Etiologi

Menurut Borenstein dan Wiessel (2004), faktor-faktor penyebab nyeri

punggung bawah diklasifikasikan menjadi 2 kategori, yaitu :

2.2.2.1 Faktor Statik

Faktor mekanik statik adalah deviasi sikap atau postur tubuh yang

menyebabkan peningkatan sudut lumbosakral (sudut antara segmen vertebra L5

dan vertebra S1) yang normalnya 300-340, atau peningkatan lengkung lordotik

20

lmbal dalam waktu yang cukup lama serta menyebabkan pergeseran titik pusat

berat badan (center of gravity/COG), yang normalnya berada di garis tengah

sekitar 2,5 cm di depan segmen vertebra S2. Peningkatan sudut lumbosakral dan

pergeseran COG (Centre of Gravity) tersebut akan menyebabkan peregangan pada

ligamen dan berkontraksinya otot-otot yang berusaha untuk mempertahankan

postur tubuh yang normal, akibatnya dapat terjadi sprain atau strain pada ligamen

atau otot-otot sekita punggung bawah yang menimbulkan nyeri (Pandono, 2008).

Faktor penyebab statik nyeri punggung bawah adalah :

a. Pergeseran titik pusat berat badan bergeser kedepan. Adapun yang dapat

menimbulkan pergeseran antara lain :

1. Kebiasaan tubuh yang tidak benar

2. Obesitas dan kehamilan

3. Pemendekan tendon achiles atau terlalu sering memakai sepatu hak tinggi.

4. Kelemahan otot-otot dinding perut, serta kelainan atau pemendekan otot-

otot punggung.

b. Pergeseran titik pusat badan bergeser ke samping.

c. Terganggunya ritme lumbal-pelvis

2.2.2.2 Faktor dinamik

Faktor mekanik dinamik atau kinetik terjadinya stres atau badan mekanik

abnormal pada struktur jaringan (ligamen atau otot) di daerah punggung bawah

saat melakukan gerakan. Stres atau beban mekanik tersebut melebihi kapasitas

fisiologi atau toleransi otot maupun ligamen di daerah punggung bawah. Gerakan

yang potensial menimbulkan nyeri punggung bawah muskuloskeletal adalah

21

gerakan kombinasi terutama fleksi dan rotasi, dan bersifat repetitif, apalagi

disertai dengan beban, misal ketika sedang mengangkat beban yang berat

(Pandono, 2008).

Faktor- faktor resiko nyeri punggung bawah dapat dibagi menjadi 2

kelompok yaitu faktor eksternal atau pekerjaan dan faktor internal (Bull dan

Archard, 2007).

1. Faktor eksternal atau pekerjaan

Faktor eksternal antara lain : 1) pekerjaan fisik yang berat, terutama

memberikan tekanan yang cukup besar pada punggung bawah; 2) pekerjaan

yang berhubungan dengan posisi statik yang berkepanjangan, misalnya berdiri

atau duduk yang cukup lama, apalagi disertai dengan vibrasi alat-alat

perindustrian; 3) pekerjaan yang dilakukan dengan membungkuk atau memutar

tubuh berulang-ulang; 4) pekerjaan yang membosankan, repetitif, atau tidak

memberikan kepuasan.

2. Faktor internal

Faktor internal berkaitan dengan individu itu sendiri, antara lain : 1) usia, dari

berbagai studi epidemiologik, kejadian nyeri punggung bawah meningkat pada

usia 35 tahun dan mencapai puncaknya 55 tahun; 2) antopometrik,

berhubungan dengan berat badan, individu dengan obesitas mempunyai resiko

yag lebih besar mengalami nyeri punggung bawah karena obesitas

menyebabkan hiperlordosis lumbal sehingga terjadi pergeseran.

22

2.2.3 Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala nyeri punggung bawah miogenik adalah ditemukannya

nyeri otot yang dikenal sebagai miogenik, yaitu nyeri yang tidak wajar yang tidak

sesuai dengan distribusi saraf serta dermatom dengan reaksi yamg sering

berlebihan. Nyeri tersebut ditandai dengan adanya nyeri tekan pada daerah yang

bersangkutan (triger point), kehilangan ruang gerak kelompok otot yang

bersangkutan (loss of range motion), spasme otot punggung bawah. Adanya

spasme otot daerah lumbosacral, ketidakseimbangan otot stabilisator dan fiksator

trunk, mobilisasi lumbosakral terbatas, sehingga mengalami penurunan aktivitas

fungsional. Keluhan akan hilang apabila kelompok otot lumbosakral diregangkan

(Soedomo, 2002).

2.3 Anatomi Tulang Punggung Lumbosakral

Secara anatomis dan fungsional, tulang belakang merupakan “axial

skeleton” dari tubuh manusia yaitu bekerja sebagai struktur penyanggah tubuh dan

kepala yang dilibatkan dengan berbagai sikap tubuh dan berbagai gerakan. Oleh

sebab itu tulang belakang sering mengalami gangguan yang menjadi keluhan

utama terutama pada pekerja dan pada umumnya nyeri punggung bawah sering

terjadi disebabkan oleh faktor biomekanik. Struktur utama dari tulang punggung

adalah vertebra, discus intervertebralis, ligament antara spina, spinal cord, saraf,

otot punggung, organ-organ dalam sekitar pelvis, abdomen dan kulit yang

menutupi daerah punggung (Puzt dan Pabst, 2008).

Tulang belakang lumbal sebagai unit struktur dalam berbagai sikap tubuh

dan gerakan dapat ditinjau dari sudut mekanika. Beban yang ditanggung oleh

23

tulang belakang lumbal dapat dipelajari dengan diskus intervertebralis antara L-5

sampai S-1 atau L-4 dan L-5 sebagai titik tumpuan. Bila mengangkat benda berat,

tangan, lengan dan badan dapat dianggap sebagai lengan beban posterior, pendek,

yang berjarak dari pusat diskus intervertebralis sampai prosessus spinosus

belakang.

Tulang belakang terdiri atas 33 ruas yang merupakan satu kesatuan fungsi

dan bekerja bersama-sama melakukan tugas-tugas seperti :

1. Memperhatikan posisi tegak tubuh

2. Menyangga berat badan

3. Fungsi pergerakan tubuh

4. Perlindungan jaringan tubuh

Pada saat berdiri, tulang belakang memiliki fungsi sebagai penyokong

pergerakan tersebut. Struktur dan peranan yang kompleks dari tulang belakang

inilah yang seringkali menyebabkan masalah. Kolumna vertebralis tulang

punggung terdiri atas : 1) vertebra cervikalis 7 buah, 2) vertebra thorakalis

12 buah, 3) vertebra lumbalis 3 buah, 4) vertebra sakralis 5 buah, 5) vertebra

coccygeus 4-5 buah.

Vertebrae cervikalis, thorakalis dan lumbalis golongan true vertebrrae.

Untuk lebih jelasnya, lihat Gambar 2.1 menunjukkan susunan dari tulang

belakang (Puzt dan Pabst, 2008).

24

Gambar 2.1 Gambar Vertebra ( Puzt dan Pabst, 2008)

Gambar 2.2 Gambar lumbar spine (Puzt dan Pabst, 2008)

25

Gambar 2.2 diatas merupakan gambar vertebra yang dihubungkan oleh

intervertebra disc satu sama lainnya. Bagian ini yang melingkari dan melindungi

lubang luas tulang belakang, terletak di sebelah belakang dan pada bagian ini

terdapat tonjolan yaitu:

a. Prosesus spinosus

Terdapat ditengah-tengah lengkung luas, menonjol kebelakang

b. Prosesus tranversum

Terdapat disamping kiri dan kanan lengkung luas

c. Prosesus artikulasi

Membentuk persendian dengan ruas tulang belakang (vertebralis).

Sendi thoracolumbal adalah sendi yang dibentuk oleh vertebrae thoracal

12 dan L1. Secara umum keduanya berfungsi statis, kinetik keseimbangan dan

perlindungan. Pada fungsi statis tulang belakang mempertahankan posisi tegak

melawan gravitasi dengan energi sekecil mungkin sehingga membentuk sikap

tubuh tertentu. Fungsi kinetis merupakan rangkaian alat gerak yang

memungkinkan terjadinya gerakan. Fungsi keseimbangan turut aktif

mempertahankan titik berat tubuh pada posisi tetap pada tulang sacrum saat

berdiri. Fungsi proteksi ialah melindungi organ jaringan penting seperti sum-sum

tulang belakang, akar saraf, pembuluh darah. Pada tulang belakang terdapat

segmen gerak yang disebut segmen junghans terdiri dari diskus intervertebralis,

korpora, sendi faset, ligamenta, forament intervetebralis beserta isinya, kanalis

vertebralis dan otot paravertebralis. Di antara kedua korpus tulang belakang

terdapat jaringan fibrocartilago yang merupakan bantalan sendi, berfungsi sebagai

26

peredam kejut. Penambahan beban akan menyebabkan kompresi terhadap nukleus

pulposus, gerakan fleksi, ekstensi dan rotasi secara berlebihan juga dapat

menganggu nukleus. Selain bantalan sendi juga terdapat ligament sebagai

stabilisator pasif yaitu ligament longitudinal posterior, ligament longitudinal

anterior, ligament flavum, ligament transversalis dan ligament interspinalis.

Gerakan tulang belakang persegmen tidak pernah terjadi secara aktif,

gerak pasif dalam posisi tertentu, fiksasi tertentu dan komponen gerak tertentu

dapat diperoleh dengan dominasi segmen tertentu. Teknik ini yang digunakan

untuk mobilisasi hipomobilitas segmental dan joint block.

2.3.1 Otot Lumbosakral

Stabilisator aktif tulang belakang terdiri dari beberapa otot, yaitu otot

trunkus posterior, lateral dan anterior :

1. Otot-otot trunkus posterior

a. Lapisan dalam terdiri dari : otot transpinalis , otot longissimus dan otot

iliocostalis

b. Lapisan tengan terdiri dari : otot seratus posterior inferior di bagian tengah

posterior otot paravertebra dan anterior latissimus.

c. Lapisan superfisial : dibentuk oleh otot latissimus dorsi yang menutupi

semua otot paravertebra dan berlanjut ke arah inferolateral.

2. Otot-otot trunkus lateralis.

Terdiri dari otot quadratus lumborum dan otot psoas.

3. Otot-otot trunkus anterior

27

Terdiri dari otot rectus abdominis dan otot obliqus externus abdominis.

Otot-otot tersebut yang menghubungkan bagian punggung ke arah ekstremitas

maupun yang terdapat pada bagian punggung itu sendiri. Otot pada punggung

memiliki fungsi sebagai pelindung dari kolumna spinalis, pelvis dan ekstremitas.

Otot punggung yang mengalami luka mungkin dapat menyebabkan terjadinya

nyeri punggung bawah.

Kerja sinergis dari otot-otot di atas akan menghasilkan dynamic bracing

yang diperlukan untuk stabilisasi vertebra lumbal. Otot-otot stabilisator utama

pada lumbal disusun oleh lapisan dalam dari otot paravertebra dan otot abdominal,

yaitu : otot –otot transversospinalis (otot multifidus, otot intertransversarii, dan

otot rotatores) dan otot transversus abdominis. Fungsi otot-otot ini sebagai

stabilisator sangat sesuai dengan jenis serabut ototnya yang memiliki karakteristik

serabut otot tipe I atau tipe tonik (Knudsen, 2003).

Selain otot-otot tersebut di atas, dalam mekanisme kontrol postural dan

fungsi lumbo-pelvic complex juga melibatkan otot-otot yang melintasi hip joint

yaitu otot dasar panggul. Otot-otot tersebut berfungsi sebagai fiksator pelvis yang

merupakan perlekatan dari sebagian otot-otot stabilisator lumbal. Suatu gangguan

atau kelainan pada otot-otot ini secara tidak langsung akan mempengaruhi aksi

otot-otot stabilisator lumbal.

2.3.2 Biomekanik vertebra lumbal

Ditinjau dari dari keleluasaan gerak sendinya, sendi vertebra lumbal

termasuk amphiartrosis (hyaline joint). Adapun bidang geraknya antara lain

bidang gerak sagital, transversal, dan frontal. Sedangkan gerakan yang terjadi

28

yaitu: fleksi, ekstensi, rotasi dan latero fleksi. Pada pemeriksaan gerakan dari

columna vertebralis ini mengambil titik pusat pada sendi lumbosacral (Kapandji,

2010).

1. Gerak fleksi lumbal

Gerakan ini menempati bidang sagital dengan axis gerakan frontal. Sudut yang

normal gerakan fleksi lumbal sekitar 600. Gerakan ini dilakukan oleh otot

fleksor yaitu otot rectus abdominis dibantu oleh otot-otot extensor spine

(Kapandji, 2010).

2. Gerakan ekstensi lumbal

Gerakan ini menempati bidang sagital dengan aksis frontal. Sudut yang normal

fleksi lumbal sekitar 350. Gerakan ini dilakukan oleh otot spinalis dorsi, otot

longisimus dorsi dan iliocostalis lumborum (Kapandji, 2010).

Gambar 2.3 Gerak fleksi dan ekstensi (Kapandji, 2010)

29

3. Gerakan rotasi

Terjadi dibidang horizontal dengan axis melalui processus spinosus dengan

sudut normal yang dibentuk 450 dengan otot penggerak utama m. iliocostalis

lumborum untuk rotasi ipsi lateral dan kontra lateral, bila otot berkontraksi

terjadi rotasi ke pihak berlawanan oleh m. obliqus externus abdominis. Gerakan

ini dibatasi otot rotasi samping yang berlawanan dan ligamen interspinosus

(Kapanjdi, 2010).

4. Gerakan Lateral fleksi

Gerakan pada bidang frontal dan sudut normal yang dibentuk 300 dengan otot

penggerak m. Ooblliqus internus abdominis, m. Rectus abdominis (Kapandji,

2013).

Gambar 2.4 Gerak lateral fleksi (Kapandji, 2010)

Pada posisi berdiri, bila dilihat dari samping punggung bawah belakang

tampak cekung ke depan yang disebut lordosis. Lordosis ini wajar pada setiap

orang normal. Pada posisi berdiri normal sudut lumbosacral untuk laki-laki 300

dan wanita 340. Sudut lumbosacral adalah sudut yang dibentuk oleh garis datar

30

dan garis melalui tulang sacral. Semakin besar sudut lumbosacral , semakin besar

kurva lordosis, begitu pula sebaliknya (Kapandji, 2010).

Diketahui bahwa L5 sebagai titik tumpu terletak diatas sakrum yang

mempunyai bidang miring karena beban berat diatasnya. Maka sakrum kadang-

kadang tidak dapat menahan VL5 dan akhirnya meluncur disertai tekanan yang

bersifat menggunting atau shearing stress. Calliet menyatakan bahwa sudut

lumbosacral 300 tekanan menggunting 50% dari beban yag disangganya, sudut

lumbosacral 400 tekanan meggunting 65% dan sudut lumbosacral 500 tekanan

mengguntingnya 75% (Kapandji, 2010).

2.4 Aktivitas Fungsional yang Berkaitan dengan NPB

Aktivitas fungsional adalah suatu gambaran kemampuan pasien NPB

dalam melakukan aktivitas fungsional sehari-hari seperti : perawaatan diri,

aktivitas mengangkat, berjalan, duduk, berdiri, tidur dan jongkok. Adapun

aktivitas fungsional yang berhubungan dengan mobilitas lumbal yaitu aktivitas

yang menimbulkan terjadinya gerakan mengangkat, membungkuk, memutar,

jongkok dan lain-lain.

Aktivitas fungsional yang menggunakan otot berlebihan dapat terjadi pada

saat tubuh mempertahankan posisi dalam jangka waktu yang lama, dimana pada

saat itu otot-otot di daerah punggung bawah akan berkontraksi secara terus

menerus untuk mempertahankan postur yang normal. Kedaan ini juga dapat

terjadi pada saat melakukan gerakan beban berlebih di daerah punggung bawah,

misal mengangkat beban berat dengan posisi yang salah. Penggunaan otot-otot

punggung bawah secara berlebihan dapat menimbulkan nyeri. Setiap gerakan

31

pada otot tersebut akan menimbulkan nyeri sekaligus menyebabkan spasme otot.

Adanya otot abdominal dan paravertebra akan membatasi gerakan dari lmbal

teruma pada saat melakukan gerakan membungkuk (fleksi) dan memutar (rotasi)

(Hills, 2006). Adanya nyeri dan spasme otot akan membuat orang tersebut

membatasi menggunakan otot punggungnya mengakibatkan perubahn fisiologis

pada otot tersebut, yaitu berkurangnya massa otot (atropi) dan menurunnya

kekuatan otot dan akhirnya individu tersebut akan mengalami tingkat aktivitas

fungsional (Hills, 2006).

2.5 Pemeriksan Aktivitas Fungsional pada Nyeri Punggung Bawah Miogenik

Oswestry Disability Index (ODI) merupakan satu dari beberapa alat ukur

yang khusus digunakan untuk masalah gangguan dan membatasi aktivitas

fungsional khususnya pada nyeri punggung bawah dengan metode kuesioner.

Dimana telah diuji secara luas dalam beberapa penelitian sebelumnya dan

menunjukkan hasil validitas atau kehandalan atau kemampuan prediktif yang

baik. Kuesioner sebelum diisi, terlebih dahulu pasien diberi penjelasan tentang

cara pengisian dan memberi tanda cek (√) pada kotak yang disediakan. Pasien

diminta memilih salah satu pernyataan yang menggambarkan ketidakmampuan

aktivitas fungsional. ODI berisi 10 buah pertanyaan yang dirancang untuk

mengetahui kemampuan pasien dalam kehidupan sehari-hari dimana setiap

pertanyaan mengandung skor 0 – 5 dan mempunyai nilai maksimum 50. Tingkat

ketidakmampuan dibagi menjadi lima yaitu presentase 0 – 20% minimal

disability, 21 – 40% moderat disability, 41 – 60% berat disability, 61 – 80%

32

sangat terbatas aktivitas dan 81 – 100 % tidak mampu beraktivitas. Penilaian

menggunakan nilai total skor ODI/Total Skor (50) x 100%. (Fairbank, et al 2000).

2.6 Core Stability Exercise (CSE) 2.6.1 Pengertian Core Stability

Menurut Kibler, et al (2006), Core Stability didefenisikan sebagai

kemampuan untuk mengontrol posisi dan gerakan bagian atas panggul dan kaki

untuk memungkinkan produksi yang optimal saat melakukan transfer dan kontrol

gerakan ke bagian bawah pada saaat aktivitas. Core Stability berhubungan dengan

bagian tubuh yang dibatasi oleh dinding perut, panggul, punggung bagian bawah

dan diafragma serta kemampuannya untuk menstabilkan tubuh selama gerakan.

Otot-otot utama yang terlibat meliputi transversus abdominis, obliques internal

dan eksternal, Quadratus lumborum dan diafragma. Diafragma adalah otot utama

untuk menghirup napas pada manusia dan lain sebagainya, sangat penting dalam

memberikan kekuatan Core Stability saat bergerak dan mengangkat beban

(Ludmilla et al. 2003). Core Stability merupakan salah satu faktor penting dalam

postural set. Dalam kenyataanya Core Stability menggambarkan kemampuan

untuk mengontrol atau mengendalikan posisi dan gerakan sentral pada tubuh

diantaranya: head and neck alignment, alignment of vertebral column thorax and

pelvic stability/mobility. Core Stability merupakan komponen penting dalam

memberikan kekuatan lokal dan keseimbangan untuk memaksimalkan aktivitas

secara efisien (Ahmadi et al, 2012). Pelatihan Core Stability akan membantu

memelihara postur yang baik dalam melakukan gerak serta menjadi dasar untuk

semua gerakan pada lengan dan tungkai. Hal tersebut menunjukkan bahwa hanya

33

dengan stabilitas postur (aktifasi otot Core Stability) yang optimal, maka

mobilitas pada ekstremitas dapat dilakukan dengan efisien. Menurut (Kibler,

2006), peningkatan pola aktivasi Core Stability juga menghasilkan peningkatan

level aktivasi pada ekstremitas atau anggota gerak sehingga mengembangkan

kapabilitas untuk mendukung atau menggerakkan ekstremitas.

Core Stability memerlukan gerakan thrunk control dalam 3 bidang. Dalam

mempertahankan stabilitas semua bidang gerak otot-otot teraktifasi dalam pola

yang berbeda dari fungsi utamanya. Diantaranya otot quadratus lumborum fungsi

utamanya sebagai stabilisator saat aktifasi dari bidang frontal. Aktivasi otot

quadratus lumborum terjadi pada gabungan dengan fleksi, ektensi dan lateral

fleksi untuk menopang spine dalam bidang gerak, sehingga membuatnya lebih

dari sekedar stabilisasi pada bidang frontal.Salah satu sumber dari otot-otot core

adalah diafragma, kontraksinya terjadi secara simultan dari diafragma (Kahle,

2009). Otot-otot pelvic floor dan abdominal diperlukan untuk meningkatkan Intra

Abdominal Pressure (IAP) dan memberikan rigiditas cylinder untuk menopang

thrunk, menurunkan beban pada otot-otot spine dan meningkatkan stabilitas

thrunk. Kontribusi diaphragma pada Intra Abdominal Pressure (IAP) penting

sebelum menginervasi gerakan-gerakan dari ekstremitas atau anggota gerak,

sehingga thrunk menjadi stabil. Pada akhir komponen yang terpenting pada thrunk

terhadap otot core adalah otot pelvic floor karena kesulitan untuk menilai otot ini

secara langsung sehingga sering diabaikan. Sedangkan pada otot abdominal yang

terdiri dari otot Tranversus Abdominalis, Internal Obliques, External Obliques

dan rectus abdominalis. Kontraksi tranversus abdominalis meningkatkan intra

34

abdominal pressure (IAP) dan tekanan fascia thorakolumbal. Kontraksi otot

abdominal menghasilkan sebuah rigid cylinder yang meningkatkan kekakuan

(stiffness) dari lumbar spine. Otot rectus abdominalis dan oblique abdominal

mengaktivasi pola yang spesifik dengan berperan penting terhadap gerakan

anggota gerak bawah, sekaligus memberikan postural support sebelum anggota

gerak bawah bergerak. Oleh karena itu, kontraksi yang meningkatkan tekanan

intra abdominal terjadi sebelum inisiasi gerakan segmen yang besar pada anggota

gerak atas (Hopkins, 2009).

Dalam hal ini, spine ( core of the body ) terjadi stabilisasi sebelum adanya

gerakan-gerakan pada anggota gerak yang terjadi untuk membuat angggota gerak

menjadi lebih stabil dalam melakukan gerakan dan akfitas otot. Pada sebagian

kecil, short muscle seperti otot multifidus yang memberikan stabilisasi otot-otot

pada single joint maupun multiple joint berfungsi untuk bekerja lebih efisien

dalam mengontrol gerakan spine. Secara klinis dapat dilihat bahwa dengan hanya

sebuah peningkatan kecil dalam mengaktifkan otot multifidus dan abdominal

membuat segmen spinal menjadi stiffness (maksimal kontraksi volunter pada

aktivitas sehari-hari sekitar 5% dan 10% sebagai maksimal kontraksi volunter

untuk aktivitas tertentu). Pola aktivasi sinergis yang meliputi otot-otot

abdominalis, diaphragma dan pelvic floor memberikan base of support pada

seluruh thrunk dan otot spinalis. Dalam membentuk base of support yang baik

juga dipengaruhi gabungan struktur hip dan pelvic dari keduanya. Hip dan pelvic

terdapat gabungan otot-otot besar pada daerah crosssectional. Seperti halnya otot

gluteus merupakan stabilisator dari trunk sampai kedasar kaki dan menyediakan

35

power untuk gerakan melangkah kedepan. Area hip atau trunk juga

mengkontribusi sekitar 50% energi kinetik dan force sepenuhnya untuk gerakan

mengayun (Fredericson et al, 2005).

Core Stability diibaratkan sebagai kotak (box) yang dimana otot diafragma

terletak diatas rongga perut, otot multifidus sebagai penyangga bagian belakang

vertebra, otot tranverse abdominis terletak dibagian anterior dan otot dasar

panggul (pelvic floor) terletak di bagian inferior sebagai dasar (based).

Thongjuajua et al (2007) melalui penelitiannya terhadap efektifitas latihan

stabilitas lumbal, didapatkan bahwa Core Stability Exercise dapat meningkatkan

kemampuan stabilisasi lumbal secara progresif dan meningkatkan stabilisasi

lumbal melalui aktivasi otot-otot serta memberi efek beban statis pada setiap otot.

Menurut penelitian Hodges (2003) menyatakan bahwa Core Stability

merupakan salah satu bentuk program latihan yang lebih baik dalam upaya

preventif terhadap faktor resiko cedera. Hal ini juga didukung oleh Akhutota et al

(2008) dalam penelitiannya menyatakan bahwa Core Stability merupakan latihan

yang digunakan sebagai upaya pencegahan maupun pengobatan dalam menangani

masalah nyeri pinggang bawah dan penderita muskuloskeletal lainnya yang sering

ditemukan. Dalam penelitiannya tersebut didapatkan hasil bahwa terjadi

penurunan nyeri dan peningkatan fungsional dari masing-masing pasien yang

mengalami masalah instabilitas pada tulang belakang. Latihan Core Stability

memberikan peningkatan tekanan pada intra-abdomen yang dilakukan secara

simultan oleh adanya kontraksi diafragma dan otot-otot dasar panggul atau perut

otot, melalui beban yang dipengaruhi otot-otot co-kontraksi ekstensor dan otot

36

fleksor lumbal dan produksi gerakan otot-otot superfisial lumbal dan hip untuk

melawan gerakan yang tidak stabil selama kegiatan fungsional (Leong and

Jupiter, 2007). Hal ini diperkuat dengan adanya penelitian Mc Lean (2006) yang

menyatakan bahwa apabila terjadi peningkatan tekanan yang berasal dari dasar

panggul, diafragma dan transversus abdominis maka akan meningkatkan tekanan

intra-abdominal yang berpotensi menstabilkan tulang belakang. Aktivitas sinergis

ini akan memberikan tekanan ekstensor pada tulang belakang sehingga otot

dinding perut berkontraksi dan memberikan penekanan pada dasar panggul dan

kemudian diafragma akan ditopang oleh peningkatan tekanan intra-abdominal

yang akan menghasilkan stabilitas pada tulang belakang.

Pada latihan Core Stability dikenal ada yang disebut dengan kinetik chain

yang bekerja pada saat:

a. Kontrol secara optimal

b. Mendistribusikan tekanan yang merata

c.Mengefisienkan semua gerakan secara optimal

d. Tanpa latihan yang berlebihan

e. Tanpa melakukan gerakan yang berlebihan/penekanan

f. Sendi dalam keadaan stabil

g. Kontrol neuromuscular

Dalam Core Stability ini selalu melibatkan tiga sistem antara lain:

a. Sistem Otot

b. Sistem Persendian

c. Sistem Saraf

37

Dan bukan hanya itu setiap melakukan gerakan selalu melibatkan 3 bidang

gerak artinya apabila melakukan gerak kesalah satu bidang gerak tubuh maka otot

yang bekerja tidak hanya pembentukan gerakan tersebut tapi dibantu oleh otot

yang berada disekitar bidang gerak tersebut misalnya: gerakan fleksi trunk

dibentuk oleh rektus abdominis, obliques internus abdominis,obligus externus

abdominis, psoas mayor, psoas minor, tapi dibantu juga otot gluteus maximus.

Dan bukan itu saja dalam Core Stability ini pada prinsipnya menghasilkan

penguatan dan penguluran, misalnya fleksi trunk otot-otot agonisnya akan

mengalami penguatan sedangkan antagonis mengalami penguluran begitu juga

sebaliknya pada saat ekstensi trunk otot antagonisnya mengalami penguatan

sedangkan agonisnya mengalami penguluran.

2.6.2 Manfaat pelatihan Core Stability

Melatih otot core juga dapat mengkoreksi ketidakseimbangan postur yang

mana dapat meningkatkan penampilan saat berjalan dan mencegah terjadinya

cidera (Dasmanesh et all. 2012). Core stability memiliki banyak manfaat yaitu :

1) Kemampuan fungsional menjadi lebih baik untuk membantu Meningkatkan

aktivitas kehidupan sehari-hari.

2) Peningkatan kinerja dalam olahraga (berenang, sepeda dan lari).

3) Pengurangan risiko cedera.

Pelatihan Core Stability yang teratur minimal 3 minggu sudah dapat

meningkatkan keseimbangan, dan agar lebih baik dilakukan selama 6 minggu,

berdasarkan penelitian sebanyak 15 pria dan wanita yang mengalami gangguan

38

keseimbangan dilatih core stability ternyata setelah 6 minggu latihan terdapat

hasil yang signifikan (Kahle, 2009).

Reaksi dari Core Stability Exercise adalah reaksi yang spesifik untuk

mengontrol orientasi pada spinal. Otot–otot global tidak mampu untuk melakukan

stabilisasi pada individual segment spinal kecuali melalui penekanan beban pada

vertebrae. Jika suatu individual segment tidak stabil, penekanan beban dari

hubungan global dapat mengakibatkan atau menimbulkan nyeri sebagai stres yang

terdapat pada jaringan inert pada akhir dari lingkup segmen tersebut.

Gambar 2.5 Deep muscle (Irfan, 2010)

1. Fungsi global muscle adalah:

a) Menghubungkan kepala dan leher ke trunk

b) Mentransfer beban eksternal antara trunk dan panggul

c) Pengendalian orientasi tulang belakang dalam ruang (global postural

control)

d) Penghasil torsi besar

e) Pada beban rendah, bertindak secara mandiri untuk memulai gerakan

39

f) Pada beban tinggi, bertindak secara bilateral untuk menstabilkan trunk

dengan splinting.

g) Memiliki pengaruh langsung pada zona netral dan segmental kontrol

g) Target oleh latihan dan kekuatan pelatihan umum

h) Terlibat dalam strategi substitusi

2. Global muscle terdiri dari :

a) m. Rectus abdominis

b) m. Obliques external dan internal

c) m. Quadratus lumborum (lateral portion)

d) m. Erector spine

e) m. Iliopsoas

3. Fungsi deep / lokal muscle adalah:

a) Terletak dalam, dekat dengan pusat rotasi, yaitu ideal untuk mengendalikan

gerak intersegmental.

b) Otot intersegmental kecil mungkin memiliki peran proprioseptif

c) Peningkatan gerak zona netral menyimpang dapat diatasi oleh aktivitas

sistem otot lokal/deep.

d) Dalam situasi nyeri otot-otot ini mungkin tidak mampu mempertahankan

kontraksi untuk terus melindungi tulang belakang.

e) Mikrotrauma berulang untuk jaringan, karena kurangnya kontrol otot yang

mendalam, akhirnya dapat menyebabkan kerusakan cukup untuk memicu

nociceptors dan menyebabkan rasa sakit.

4. Otot yang terkait pada lumbal spine hingga lokal muscle adalah:

40

a) Transversus Abdominus

b) Lumbar Multifidus

c) Diaphragm

d) Pelvic Floor

Gambar 2.6 Lokal muscle ( Irfan, 2010)

Target utama dari Core Stability adalah otot yang letaknya lebih dalam

(deep muscle) pada abdomen, yang terkoneksi dengan tulang belakang (spine),

panggul (pelvic) dan bahu (shoulder).

2.6.3 Mekanisme Core Stability dalam meningkatkan Aktivitas Fungsional pada

pasien NPB

Efek pelatihan Core Stabilty akan mengembangkan kerja otot-otot dynamic

muscular corset. Dengan terjadinya kontraksi yang terkoordinasi dan bersamaan

(Co-Contraction) dari otot-otot tersebut akan memberikan rigiditas celender untuk

menopang trunk, akibat tekanan intradiskal berkurang dan akan mengurangi

beban kerja dari otot lumbal, sehingga jaringan tidak mudah cidera, ketegangn

otot lumbal yang abnormal berkurang (Kisner, 2011). Dengan terjadinya

41

pelemasan otot diharapkan akan terjadi perbaikan muscle pump yang berakibat

meningkatkan sirkulasi darah pada jaringan otot puggung. Dengan demikian

suplai makan dan oksigen dijaringan otot menjadi lebih baik, nyeri yang

ditimbulkan karena spasme akan berkurang. Selain itu teraktivasinya otot core

yang berfungsi sebagai otot stabilisator tulang belakang akan membuat otot global

muscle yang tadinya spasme menjadi relaks, dengan demikian didapatkan pula

stabilitas tulang belakang yang baik dan posisi tulang belakang dalam keadaan

netral (Kisner, 2011).

Dengan stabilitas tulang belakang yang baik seseorang akan lebih mudah

dalam melakukan aktivitas fungsional. Selain itu berkurangnya tekanan

intradiskal akan membuat pasien lebih mudah dalam melakukan aktivitas

fungsional. Pasien akan mudah dalam melakukan aktivitas mengangkat, berjalan,

duduk, berdiri dan saat melakukan aktivitas rekreasi. Ada beberapa bentuk

pelatihan Core Stability ini dilakukan dengan frekuensi latihan 3 kali seminggu

dengan interval 1 hari, selama 6 minggu satu kali sesi latihan biasanya sekitar 30

menit.

2.6.3.1 Crunches

a) Berbaring telentang dengan lutut di tekuk dan kaki datar di lantai.

b) "Crunch" atau fleksi trunk, untuk mengangkat bahu dari lantai.

Cobalah untuk tidak menggunakan otot-otot fleksor pinggul untuk

melakukan

gerakan ini, atau gunakan lengan untuk menarik kepala.

c) Intensitas : berat badan

42

d) Repetisi/set : 10RM/3set

e) Durasi : 3 menit

f) Frekuensi : 3 x seminggu

Gambar 2.7 Crunch (Dokumen pribadi, 2015)

2.6.3.2 Dynamic leg and back

a) Asumsikan posisi yang sama seperti untuk "static leg and back".

b) Turunkan panggul tetapi tidak memungkinkan untuk memiringkan atau

menyentuh lantai ini harus lambat, gerakan terkontrol.

c) Kembali ke posisi semula, mengembalikan garis lurus dari bahu sampai

kaki.

d) Intensitas : berat badan

e) Repitasi/set : 10RM/3set

f) Time : 3 menit

g) Frekuensi : 3 x seminggu

43

Gambar 2.8 Dynamik Leg and Back (Dokumen Pribadi, 2015)

2.6.3.3 “Superman”

a) Seimbangkan tangan dan lutut pada lantai. Punggung harus rata dan

pinggul sejajar dengan lantai.

b) Angkat lengan kanan ke depan dan mengangkat kaki kiri

belakang, menjaganya agar tetap lurus.

c) Tahan selama 30 detik dan kemudian ulangi di sisi lain.

d) Frekuensi 3 x seminggu

Gambar 2.9 Superman (Dokumen pribadi, 2015

44

2.6.3.4 Static straight legs

a) Berbaring telentang dengan kaki bersama-sama dan lengan berada pada

sisi tubuh.

b) Menjaga kaki tetap lurus, angkat tumit sekitar 4 inci dari lantai.

c) Tahan selama 1 menit, ulangi sebanyak 3 kali

d) Frekuensi 3 x seminggu

e) Jangan biarkan punggung melengkung, punggung harus rata di lantai

Gambar 2.10 Static straight legs (Dokumen pribadi, 2015)

2.6.3.5 Hundret

a) Berbaring telentang dengan tangan di sisi tubuh. Angkat kaki dan tekuk

sehingga membentuk sudut siku-siku di pinggul dan lutut.

b) Fokus pada menjaga pinggul dan kaki benar-benar diam dan punggung

rata

c) Intensitas : berat badan

d) Repetisi/set : 10RM/3set

e) Time : 3 menit

f) Frekuensi : 3 x seminggu

45

Gambar 2.11 Hundret ( Dokumen Pribadi, 2015)

2.7 Terapi Dasar

2.7.1 William’s Flexion Exercise ( WFE)

2.7.1.1 Perkembangan WFE

William’s Flexion Exercise diperkenalkan oleh Dr. Paul Williams.

Program latihan ini banyak ditujukan pada pasien-pasien kronik NPB dengan

kondisi degenerasi corpus vertebra sampai pada degenerasi diskus. Program

latihan ini telah berkembang dan banyak ditujukan pada laki-laki dibawah usia

50-an dan wanita dibawah usia 40-an yang mengalami lordosis lumbal yang

berlebihan, penurunan space diskus antara segmen lumbal, dan gejala-gejala

kronik NPB. William’s Flexion Exercise adalah program latihan yang terdiri atas

6 macam gerak yang menonjolkan pada penurunan lordosis lumbal (terjadi fleksi

lumbal). William’s Flexion Exercise telah menjadi dasar dalam manajemen nyeri

punggung bawah selama beberapa tahun untuk mengobati beragam problem nyeri

punggung bawah berdasarkan temuan diagnosis. Dalam beberapa kasus, program

latihan ini digunakan ketika penyebab gangguan berasal dari facet joint (kapsul-

46

ligament), otot, serta degenerasi corpus dan diskus. Posisi posterior pelvic tilting

adalah penting untuk memperoleh hasil terbaik.

2.7.1.2 Tujuan

Adapun tujuan dari William’s Flexion Exercise adalah untuk mengurangi

nyeri, memberikan stabilitas lower trunk melalui perkembangan secara aktif pada

otot abdominal, gluteus maximus, dan hamstring, untuk meningkatkan

fleksibilitas/elastisitas pada grup otot fleksor hip dan lower back (sacrospinalis),

serta untuk mengembalikan/menyempurnakan keseimbangan kerja antara group

otot postural fleksor dan ekstensor. Disamping itu William’s Flexion Exercise

dapat meningkatkan tekanan intra abdominal yang mendorong kolumna

vertebralis ke arah belakang, akan membantu mengurangi hiperlordosis lumbal

dan mengurangi tekanan pada diskus intervertebralis. William’s Flexion Exercise

dapat membantu mengurangi nyeri dengan cara mengurangi gaya kompresi pada

sendi facet, dan meregangkan flexor hip dan extensor lumbal (Giasy, 2006).

2.7.1.3 Indikasi dan kontra indikasi WFE

Indikasi dari William’s Flexion Exercise adalah spondylosis,

spondyloarthrosis, dan disfungsi sendi facet yang menyebabkan nyeri punggung

bawah. Kontra indikasi dari William Flexion Exercise adalah gangguan pada

diskus seperti discus bulging, herniasi diskus, atau protrusi diskus.

2.7.1.4 Prosedur Pelaksanaan

Adapun prosedur pelaksanaan William Flexion Exercise adalah sebagai

berikut :

47

a. Latihan I (pelvic tilting)

Gambar 2.12 Latihan I / pelvic tilting (Dokumen pribadi, 2015)

Posisi pasien tidur terlentang dengan kedua lutut fleksi dan kaki datar diatas

bed/lantai. Datarkan punggung bawah melawan bed tanpa kedua tungkai

mendorong ke bawah. Kemudian pertahankan 5 – 10 detik.

b. Latihan II (single knee to chest)

Gambar 2.13 Latihan II/Single knee to chest (Alfin 2010)

Posisi pasien tidur terlentang dengan kedua lutut fleksi dan kaki datar di

atas bed/lantai. Secara perlahan tarik lutut kanan kearah bahu dan pertahankan 5

– 10 detik. Kemudian diulangi untuk kiri dan pertahankan 5 - 10 detik.

c. Latihan III (double knee to chest)

48

Gambar 2.14 Latihan III/Double knee to chest (Alfin, 2010)

Mulai dengan latihan sebelumnya (latihan II) dengan posisi pasien yang

sama. Tarik lutut kanan ke dada kemudian lutut kiri ke dada dan pertahankan

kedua knee selama 5 – 10 detik. Dapat diikuti dengan fleksi kepala/leher (relatif)

kemudian turunkan secara perlahan-lahan salah satu tungkai kemudian diikuti

dengan tungkai lainnya.

d. Latihan IV (partial sit-up)

Gambar 2.15 Latihan IV/Partial sit-up (Alfin, 2010)

Lakukan pelvic tilting seperti pada latihan I. Sementara mempertahankan

posisi ini angkat secara perlahan kepala dan bahu dari bed/lantai, serta

pertahankan selama 5 detik. Kemudian kembali secara perlahan ke posisi awal.

49

e. Latihan V (hip fleksor stretch)

Gambar 2.16 Latihan V/Hip flexor strech (Alfin, 2010)

Letakkan satu kaki didepan dengan fleksi lutut dan satu kaki dibelakang

dengan lutut dipertahankan lurus. Fleksikan punggung ke depan sampai lutut

kontak dengan lipatan axilla (ketiak). Ulangi dengan kaki yang lain.

f. Latihan V (squat)

Gambar 2.17 Latihan VI squat (Alfin, 2010)

Berdiri dengan posisi kedua kaki paralel dan kedua shoulder disamping

badan. Usahakan pertahankan trunk tetap tegak dengan kedua mata fokus ke

depan & kedua kaki datar diatas lantai. Kemudian secara perlahan turunkan badan

sampai terjadi fleksi kedua lutut.

2.7.2 Short Wave Diathermy

Short wave diathermy adalah modalitas terapi yang menghasilkan energi

elektromagnetik dengan arus bolak balik frekuensi tinggi. Federal

50

Communications Commision (FCC) telah menetapkan 3 frekuensi yang digunakan

pada Short Wave Diathermy, yaitu :

1) Frekuensi 27,12 MHz dengan panjang gelombang 11 meter.

2) Frekuensi 13,56 MHz dengan panjang gelombang 22 meter.

3) Frekuensi 40,68 MHz (jarang digunakan) dengan panjang gelombang 7,5

meter.

Frekuensi yang sering digunakan pada SWD untuk tujuan pengobatan

adalah frekuensi 27,12 MHz dengan panjang gelombang 11n meter (Klein, 2006).

a. Arus

Short Wave Diathermy yang digunakan dalam pengobatan mempunyai 2

arus yaitu arus Continuos SWD dan Pulsed SWD.

1) Continous Short Wave Diathermy (CSWD)

Pada penerapan Continous SWD, energi thermal dominan terjadi dalam

jaringan. Setiap jaringan yang menerima panas memiliki tahanan yang berbeda-

beda. Jaringan lemak cepat menyerap panas daripada otot (1 : 10), sedangkan

jaringan otot lebih cepat menyerap panas daripada kulit. Secara fisiologis,

jaringan otot tidak memiliki “thermosensor” tetapi hanya pada jaringan kulit,

sehingga dengan adanya rasa panas di kulit saat pemberian Continous SWD maka

sebenarnya sudah terjadi overthermal pada jaringan otot dibawahnya karena

jaringan otot lebih cepat menerima panas daripada kulit. Dari beberapa penelitian

menunjukkan bahwa jika panas yang diterima jaringan melebihi batas tertentu

maka jaringan akan menjadi rusak, ukuran subyektif sebagai batas tertentu adalah

jika penderita merasa hangat.

51

Menurut Klein (2006) bahwa para peneliti menyatakan pemberian

Continous SWD pada kondisi artrose adalah kontraindikasi, dan bahkan sebagian

besar penelitian melarang pemberian Continous SWD pada arthritis. Hal ini

disebabkan karena didalam sendi terdapat suatu asam “Hyaluronik” yang suhu

optimalnya adalah 36,7o, dan sangat sensitif terhadap penambahan suhu. Dengan

penambahan suhu 1o saja (terjadi pada pemberian CSWD) maka suhunya menjadi

37,4o, sementara pada suhu 37o saja akan mengaktifkan cairan/enzym

hyaluronidase yang dapat merusak ujung-ujung tulang rawan sendi, dan kita

ketahui bahwa kerusakan tulang rawan sendi tidak akan pernah mengalami

regenerasi/reparasi. Continous SWD utamanya menimbulkan efek thermal,

sehingga menghasilkan efek fisiologis berupa peningkatan sirkulasi darah dan

proses metabolisme.

2) Pulsed Short Wave Diathermy (PSWD)

Sekitar tahun 2000, mulai digalakkan penelitian baru terhadap Pulsed

SWD sebagai salah satu efek terapi baru bagi SWD. Dalam penelitian tersebut

dilakukan penerapan Pulsed SWD pada hapusan susu, dan ternyata pada

hapusan susu tersebut terlihat suatu bentuk “untaian kalung”. Kemudian bentuk

tersebut juga terjadi pada cairan darah, dan limpha. Penemuan tersebut

menunjukkan bahwa Pulsed SWD sangat bermanfaat dalam menghasilkan efek

terapeutik, sedangkan efek fisiologisnya hanya timbul sedikit (pengaruh panas

hanya minimal). Pada Pulsed SWD, mempunyai energi/power output yang

maksimum sampai 1000 W. Meskipun demikian, energi/power output rata-rata

adalah jauh lebih rendah yaitu antara 0,6 – 80 watt (tergantung pada pemilihan

52

(frekuensi pulse repetition) sehingga memungkinkan aplikasi pengobatan

subthermal dengan peningkatan efek-efek biologis. Oleh karena itu, terapi Pulsed

SWD sangat cocok untuk pengobatan terhadap gangguan-gangguan akut dimana

terapi panas merupakan kontra indikasi. Jika kita menerapkan Pulsed SWD

(PSWD), maka akan menghasilkan pulsasi rectangular dengan durasi pulsasi 0,4

ms. Power maksimum dari pulsasi tersebut dapat diatur sampai 1000 W. Ketika

menggunakan aplikasi kondensor maka energi power dapat diatur sampai nilai

maksimum. Interval pulsasi yang dihasilkan bergantung pada pemilihan frekuensi

pulsasi repetition (15 – 200 Hz), sedangkan ukuran produksi panas dalam Pulsed

SWD adalah mean power (watt). Mean power yang dihasilkan sangat bergantung

pada pemilihan intensitas arus dan frekuensi pulsasi repetition. Semakin rendah

frekuensi pulsasi repetition yang dipilih maka semakin rendah mean powernya.

Dengan demikian, penerapan Pulsed SWD dapat memungkinkan kita memilih

intensitas arus yang tinggi (power pulsasi) dengan pemilihan frekuensi pulsasi

repetition yang selektif dan sesuai dengan kondisi penyakit/gangguan.

b. Efek Fisiologis

1) Perubahan panas/temperatur

a) Reaksi lokal/jaringan

(1) Meningkatkan metabolisme sel-sel lokal sekitar + 13% setiap kenaikan

temperatur 1º C.

(2) Meningkatkan vasomotion sphincter sehingga timbul homeostatik lokal

dan akhirnya terjadi vasodilatasi lokal.

b) Reaksi general

53

(1) Mengaktifkan sistem thermoregulator di hipothalamus yang

mengakibatkan kenaikan temperatur darah untuk mempertahankan

temperatur tubuh secara general.

(2) Penetrasi dan perubahan temperatur terjadi lebih dalam dan lebih luas

2) Jaringan ikat

Meningkatkan elastisitas jaringan ikat lebih baik seperti jaringan collagen

kulit, tendon, ligamen dan kapsul sendi akibat menurunnya viskositas matriks

jaringan; pemanasan ini tidak akan menambah panjang matriks jaringan ikat

sehingga pemberian SWD akan lebih berhasil jika disertai dengan latihan

peregangan.

3) Otot

a) Meningkatkan elastisitas jaringan otot.

b) Menurunkan tonus otot melalui normalisasi nosisensorik, kecuali hipertoni

akibat emosional dan kerusakan SSP.

4) Saraf

a) Meningkatkan elastisitas pembungkus jaringan saraf.

b) Meningkatkan konduktivitas saraf dan meningkatkan ambang rangsang

(threshold).

c. Indikasi SWD

Indikasi SWD baik continuos SWD maupun pulsed SWD adalah kondisi-

kondisi subakut dan kronik pada gangguan neuromuskuloskeletal seperti

sprain/strain, osteoarthritis, servical syndrom, NPB dan lain-lain.

54

d. Kontraindikasi

Kontra indikasi dari continuos SWD adalah pemasangan besi pada tulang,

tumor atau kanker, pacemaker pada jantung, tuberkulosis pada sendi, Rematoid

Arthritis pada sendi, kondisi menstruasi dan kehamilan, regio mata (lensa kontak )

dan testis. Kontra indikasi dari pulsed SWD adalah tumor atau kanker, pacemaker

pada jantung, regio mata dan testis, kondisi menstruasi dan kehamilan. Pada

gangguan akut neuromuskuloskeletal merupakan kontra indikasi dari continuos

SWD tetapi bagi pulsed SWD bisa diberikan dengan pulsa yang rendah (Klein,

2006).

2.7.3 Interferential Terapy (IT)

Arus interferensial merupakan hasil penggabungan dari dua arus frekuensi

menengah yang masing-masing mepunyai frekuensi yang berbeda sehingga akan

menimbulkan frekuensi dengan amplitudo yang mengalami modulasi yang

dikenal sebagai Frekuensi Modulasi Amplitudo (Amplitude Modulation

Frequency) atau disingkat AMF. Frekuensi yang digunakan antara 200-4000 Hz.

Di penelitian frekuensi arus interferensial yang pernah digunakan mencapai

100.000 Hz yang dilakukan oleh Gildemeister, Alex, dkk 2002 (Parjoto, 2006).

Modifikasi FMA adalah sebagai berikut :

a. Model spektrum 6/6 tegak (6 detik naik kepuncak frekuensi kemudian 6 detik

berikutnya frekuensi bergerak menuju ke nilai awal).

b. Model spektrum 1/6 tegak (1 detik pertama sampai puncak frekuensi, bertahan

selama 5 detik kemudian turun ke frekuensi semula 1 detik berikutnya).

55

c. Model spektrum 1/1 (1 detik pada frekuensi awal lalu naik ke frekuensi

maksimal bertahan selama 1 detik kemudian turun dan siklus ini berlangsung

selama terapi diberikan.