BAB II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Anatomi dan Fisiologi otak II.pdf · Lobus limbik berfungsi untuk mengatur emosi manusia, ... perubahan melalui pengendalian atas susunan endokrin dan ...

9

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi otak

Otak adalah organ vital yang terdiri dari 100-200 milyar sel aktif yang

saling berhubungan dan bertanggung jawab atas fungsi mental dan intelektual

kita. Otak terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron (Leonard, 1998). Otak

merupakan organ yang sangat mudah beradaptasi meskipun neuron-neuron di

otak mati tidak mengalami regenerasi, kemampuan adaptif atau plastisitas pada

otak dalam situasi tertentu bagian-bagian otak dapat mengambil alih fungsi dari

bagian-bagian yang rusak. Otak sepertinya belajar kemampuan baru. Ini

merupakan mekanisme paling penting yang berperan dalam pemulihan stroke

(Feigin, 2006).

Secara garis besar, sistem saraf dibagi menjadi 2, yaitu sistem saraf

pusat dan sistem saraf tepi. Sistem saraf pusat (SSP) terbentuk oleh otak dan

medulla spinalis. Sistem saraf disisi luar SSP disebut sistem saraf tepi (SST).

Fungsi dari SST adalah menghantarkan informasi bolak balik antara SSP

dengan bagian tubuh lainnya (Noback dkk, 2005).

Otak merupakan bagian utama dari sistem saraf, dengan komponen

bagiannya adalah:

9

10

1) Cerebrum

Cerebrum merupakan bagian otak yang terbesar yang terdiri

dari sepasang hemisfer kanan dan kiri dan tersusun dari korteks.

Korteks ditandai dengan sulkus (celah) dan girus (Ganong, 2003).

Cerebrum dibagi menjadi beberapa lobus, yaitu:

a) Lobus frontalis

Lobus frontalis berperan sebagai pusat fungsi intelektual

yang lebih tinggi, seperti kemampuan berpikir abstrak dan nalar,

bicara (area broca di hemisfer kiri), pusat penghidu, dan emosi.

Bagian ini mengandung pusat pengontrolan gerakan volunter di

gyrus presentralis (area motorik primer) dan terdapat area

asosiasi motorik (area premotor). Pada lobus ini terdapat daerah

broca yang mengatur ekspresi bicara, lobus ini juga mengatur

gerakan sadar, perilaku sosial, berbicara, motivasi dan inisiatif

(Purves dkk, 2004).

b) Lobus temporalis

Lobus temporalis temporalis mencakup bagian korteks

serebrum yang berjalan ke bawah dari fisura laterali dan sebelah

posterior dari fisura parieto-oksipitalis (White, 2008). Lobus ini

berfungsi untuk mengatur daya ingat verbal, visual, pendengaran

dan berperan dlm pembentukan dan perkembangan emosi.

11

c) Lobus parietalis

Lobus Parietalis merupakan daerah pusat kesadaran

sensorik di gyrus postsentralis (area sensorik primer) untuk rasa

raba dan pendengaran (White, 2008).

d) Lobus oksipitalis

Lobus oksipitalis berfungsi untuk pusat penglihatan dan

area asosiasi penglihatan: menginterpretasi dan memproses

rangsang penglihatan dari nervus optikus dan mengasosiasikan

rangsang ini dengan informasi saraf lain & memori (White,

2008).

e) Lobus Limbik

Lobus limbik berfungsi untuk mengatur emosi manusia,

memori emosi dan bersama hipothalamus menimbulkan

perubahan melalui pengendalian atas susunan endokrin dan

susunan otonom (White, 2008).

Gambar 2.1 Lobus dari cerebrum, dilihat dari atas dan smping.

(Sumber : White, 2008)

12

2) Cerebellum

Cerebellum adalah struktur kompleks yang mengandung

lebih banyak neuron dibandingkan otak secara keseluruhan.

Memiliki peran koordinasi yang penting dalam fungsi motorik yang

didasarkan pada informasi somatosensori yang diterima, inputnya

40 kali lebih banyak dibandingkan output. Cerebellum terdiri dari

tiga bagian fungsional yang berbeda yang menerima dan

menyampaikan informasi ke bagian lain dari sistem saraf pusat.

Cerebellum merupakan pusat koordinasi untuk

keseimbangan dan tonus otot. Mengendalikan kontraksi otot-otot

volunter secara optimal. Bagian-bagian dari cerebellum adalah lobus

anterior, lobus medialis dan lobus fluccolonodularis (Purves, 2004).

Gambar 2.2 Cerebellum, dilihat dari belakang atas.

(Sumber : Raine, 2009)

13

3) Brainstem

Brainstem adalah batang otak, berfungsi untuk mengatur

seluruh proses kehidupan yang mendasar. Berhubungan dengan

diensefalon diatasnya dan medulla spinalis dibawahnya. Struktur-

struktur fungsional batang otak yang penting adalah jaras asenden

dan desenden traktus longitudinalis antara medulla spinalis dan

bagian-bagian otak, anyaman sel saraf dan 12 pasang saraf cranial.

Secara garis besar brainstem terdiri dari tiga segmen, yaitu

mesensefalon, pons dan medulla oblongata.

Gambar 2.3 Brainstem.

(Sumber : White, 2008)

14

2.1.1 Anatomi Peredaran Darah Otak

Darah mengangkut zat asam, makanan dan substansi lainnya yang

diperlukan bagi fungsi jaringan hidup yang baik. Kebutuhan otak sangat

mendesak dan vital, sehingga aliran darah yang konstan harus terus

dipertahankan. Suplai darah arteri ke otak merupakan suatu jalinan pembuluh-

pembuluh darah yang bercabang-cabang, berhubungan erat satu dengan yang

lain sehingga dapat menjamin suplai darah yang adekuat untuk sel.

1) Peredaran Darah Arteri

Suplai darah ini dijamin oleh dua pasang arteri, yaitu arteri

vertebralis dan arteri karotis interna, yang bercabang dan

beranastosmosis membentuk circulus willisi. Arteri karotis interna

dan eksterna bercabang dari arteri karotis komunis yang berakhir

pada arteri serebri anterior dan arteri serebri medial. Di dekat akhir

arteri karotis interna, dari pembuluh darah ini keluar arteri

communicans posterior yang bersatu kearah kaudal dengan arteri

serebri posterior. Arteri serebri anterior saling berhubungan melalui

arteri communicans anterior. Arteri vertebralis kiri dan kanan

berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri subklavia kanan

merupakan cabang dari arteria inominata, sedangkan arteri subklavia

kiri merupakan cabang langsung dari aorta. Arteri vertebralis

memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan

pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk

arteri basilaris.

15

2) Peredaran Darah Vena

Aliran darah vena dari otak terutama ke dalam sinus-sinus

duramater, suatu saluran pembuluh darah yang terdapat di dalam

struktur duramater. Sinus-sinus duramater tidak mempunyai katup

dan sebagian besar berbentuk triangular. Sebagian besar vena cortex

superfisial mengalir ke dalam sinus longitudinalis superior yang

berada di medial. Dua buah vena cortex yang utama adalah vena

anastomotica magna yang mengalir ke dalam sinus longitudinalis

superior dan vena anastomotica parva yang mengalir ke dalam sinus

transversus. Vena-vena serebri profunda memperoleh aliran darah

dari basal ganglia (Wilson, et al., 2002).

Gambar 2.4 Circulus Willisi (Sumber : swaramuslim. Stroke, 2009)

16

2.2 Stroke

2.2.1 Definisi Stroke

Stroke adalah cedera vascular akut pada otak yang disebabkan

oleh sumbatan bekuan darah, penyempitan pembuluh darah, sumbatan

dan penyempitan, atau pecahnya pembuluh darah. Semua ini

menyebabkan kurangnya pasokan darah yang memadai dengan gejala

tergantung pada tempat dan ukuran kerusakan (Feigin, 2006).

Stroke adalah penyakit gangguan fungsional akut, fokal maupun

global, akibat gangguan aliran darah ke otak karena perdarahan ataupun

sumbatan dengan gejala dan tanda sesuai bagian otak yang terkena, yang

dapat sembuh sempurna, sembuh dengan cacat, atau berakibat kematian

(Ganong, 2003).

Stroke adalah serangan di otak yang timbulnya mendadak akibat

tersumbat atau pecahnya pembuluh darah otak sehingga menyebabkan

sel-sel otak tertentu kekurangan darah, oksigen atau zat-zat makanan

dan akhirnya dapat terjadi kematian sel-sel tersebut dalam waktu yang

sangat singkat (Raine, 2006).

Jadi stroke adalah gangguan fungsi saraf yang terjadi karena

gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak

dengan gejala atau tanda-tanda sesuai dengan daerah yang terganggu.

17

2.2.2 Patofisiologi Stroke

Otak merupakan organ tubuh yang paling kompleks dan

berperan penting bagi kesehatan dan kehidupan yang baik. Ukurannya

relatif kecil dibandingkan bagian tubuh yang lain. Beratnya hanya 1,5

kg atau sekitar 2 % dari berat total tubuh kita. Namun organ ini

menerima hampir seperlima dari total oksigen dan pasokan darah.

Nutrisi yang kita makan sangat diperlukan untuk menjaga agar otak

tetap dapat bekerja dengan optimal (Feigin, 2006).

Otak bergantung total pada pasokan darahnya. Interupsi sekitar

7 – 10 detik saja sudah dapat menyebabkan kerusakan yang tidak dapat

diperbaiki pada bagian otak yang terkena (Feigin, 2006).

Otak mendapat banyak pasokan darah. Ada aliran darah konstan

yang membawa neuronutrient (nutisi penting untuk saraf) seperti asam

amino, vitamin, dan mineral. Neuronutrien bersama oksigen dan

glukosa akan menyediakan energi untuk otak. Gangguan aliran darah

selama satu atau dua menit dapat menurunkan fungsi otak. Jika

gangguan berlangsung lebih lama, maka kerusakan permanen di otak

akan terjadi.

Stroke sering dikenal dengan penyakit yang dapat menyebabkan

kematian dan disability. Stroke Non hemoragik yaitu suatu gangguan

fungsional otak akibat gangguan aliran darah ke otak karena adanya

bekuan darah yang telah menyumbat aliran darah (Yastroki, 2007). Pada

stroke non hemoragik aliran darah ke sebagian jaringan otak berkurang

18

atau berhenti. Hal ini bisa disebabkan oleh sumbatan thrombus, emboli

atau kelainan jantung yang mengakibatkan curah jantung berkurang atau

oleh tekanan perfusi yang menurun. Stroke hemoragik adalah stroke

yang disebabkan oleh perdarahan kedalam jaringan otak (disebut

haemoragia intraserebrum atau hematom intraserebrum) atau kedalam

ruang subaraknoid, yaitu ruang sempit antara permukaan otak dan

lapisan jaringan yang menutupi otak (disebut haemoragia subaraknoid)

(Feigin, 2006).

Penyakit stroke yang terjadi sekitar 80% adalah iskemik, dan

20% adalah hemoragik. Stroke iskemik dapat diklasifikasikan sebagai

akibat dari thrombotik maupun emboli. Terjadinya thrombotik yang

pada umumnya akibatnya 75% menjadi stroke iskhemik adalah hasil

dari proses patofisiologi yang terjadi secara bertahap dengan penyakit

arterosklerosis (Schretzman, 2001).

Tandanya adalah akumulasi aliran menjadi lambat pada arteri

cerebral, memfasilitasi untuk membentuk terjadinya thrombi. Thrombi

ini sebagai penghubung dengan tanda arterosklerosis, yang dapat

menyebabkan penyempitan dan terhambatnya pembuluh darah arteri.

Hasil dari kerusakan terhadap aliran darah yang menuju pada tanda dan

gejala iskemik, termasuk penurunan neurologik fokal. Tanda dan gejala

ini yang memelihara perkembangannya setiap jam setiap harinya, yang

biasanya setiap pagi akan mengalami hipotensi (Schretzman, 2001).

19

Stroke hemoragik pada umumnya terjadi pada umur 55 sampai

75 tahun. Stroke hemoragik dibagi menjadi 2 yaitu Intracerebral

hemorage sebesar 10% dari kasus stroke dan diiringi dengan gejala sakit

kepala dan Subarachnoid hemorage sebesar 7% dari kasus stroke, yang

juga dapat disebabkan sakit kepala yang berat, serangan, dan kehilangan

kesadaran (Schretzman, 2001). Faktor resiko dari Intracereberal

hemorage dipengaruhi oleh usia, ras, jenis kelamin (laki-laki), tekanan

darah tinggi, konsumsi alkhohol. Sedangkan Subaracnhoid hemorage

sering terjadi sobek atau ruptur dari kongenital aneurysms atau vascular

malformation yang berada didalam permukaan subarachnoid, tekanan

darah tinggi (hipertensi) dan merokok (Harwood, et al., 2010).

2.2.3 Etiologi dan Klasifikasi Stroke

Gangguan suplai darah ke otak merupakan penyebab terjadinya

stroke. Stroke mengakibatkan terjadinya kehilangan fungsi neurologis

secara tiba-tiba, kemudian muncul tanda dan gejala sesuai dengan

daerah yang mengalami gangguan. Untuk membatasi kerusakan otak

dan mencegah stroke berulang maka proses pemulihan stroke harus

dioptimalkan (Schretzman, 2001).

Gangguan suplai darah ini disebabkan oleh adanya penyumbatan

dan pecahnya pembuluh darah di otak. Berdasarkan penyebab tersebut

stroke diklasifikasikan menjadi 2 macam yaitu stroke iskemik dan stroke

hemoragik (Schretzman, 2001).

20

1) Stroke Hemoragik

Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan

oleh pecahnya pembuluh darah di otak yang menghambat

aliran darah normal dan darah merembes ke daerah

sekitarnya kemudian merusak daerah tersebut.

Berdasarkan tempat terjadinya perdarahan, stroke

hemoragik terbagi atas dua macam, yaitu stroke hemoragik

intra serebrum dan stroke hemoragik subaraknoid.

2) Stroke non hemoragik atau iskemik

Stroke iskemik adalah stroke yang disebabkan oleh

terjadinya penyumbatan pada arteri yang mengarah ke otak

yang mengakibatkan suplai oksigen ke otak mengalami

gangguan sehingga otak kekurangan oksigen. Berdasarkan

perjalanan klinisnya, stroke non haemoragik dibagi menjadi

4, yaitu:

(1) Transient Ischemic Attack (TIA) merupakan serangan

stroke sementara yang berlangsung kurang dari 24 jam.

(2) Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)

merupakan gejala neurologis yang akan menghilang

antara > 24 jam sampai dengan 21 hari.

(3) Progressing stroke atau stroke in evolution merupakan

kelainan atau defisit neurologis yang berlangsung

secara bertahap dari yang ringan sampai menjadi berat.

21

(4) Complete stroke atau stroke komplit merupakan

kelainan neurologis yang sudah menetap dan tidak

berkembang lagi (Junaidi, 2006).

2.2.4 Penyebab Stroke

Berdasarkan hasil penyelidikan pada zaman pra CT-scan

mengungkapkan bahwa stroke yang didiagnosis secara klinis dan

kemudian diverifikasi oleh autopsi penyebabnya adalah

a) 52-70% disebabkan oleh infark non emboli

b) 7-25% disebabkan oleh perdarahan intra serebral primer

c) 5-10% disebabkan oleh perdarahan subaraknoidal

d) 7-9% tidak diketahui penyebabnya

e) 6% adalah adalah kasus TIA yang pada autopsi tidak

memperhatikan kelainan

f) 2-5% disebabkan oleh emboli

g) 3% disebabkan oleh neuplasma

Setelah CT-scan digunakan secara rutin dalam kasus-kasus

stroke, diketahui bahwa 81% stroke non-hemoragik dan 9% stroke

hemoragik (Mackay, 2004).

2.2.5 Faktor risiko terjadinya stroke

Pakistan melakukan sebuah penelitian terhadap faktor resiko dari

stroke, faktor resiko tertinggi yang menyebabkan terjadinya stroke

22

adalah hipertensi dengan persentasi 78%, dan yang kedua Diabetes

Mellitus (40,3%), Rokok (21%) (Taj, 2010).

Menurut Feigin (2006) faktor resiko stroke dibagi menjadi dua

yaitu faktor resiko yang dapat dimodifikasi seperti gaya hidup dan faktor

resiko yang tidak dapat dimodifikasi seperti penuaan, kecenderungan

genetik, dan suku bangsa. Faktor resiko yang terpenting adalah:

(1) Diabetes mellitus

Diabetes mellitus dapat menimbulkan perubahan

pada sistem vaskuler (pembuluh darah dan jantung) serta

memicu terjadinya aterosklerosis (Feigin, 2006).

(2) Hipertensi

Tekanan darah yang tinggi secara terus-menerus

menambah beban pembuluh arteri perlahan-lahan. Arteri

mengalami proses pengerasan menjadi tebal dan kaku

sehingga mengurangi elastisitasnya. Hal ini dapat pula

merusak dinding arteri dan mendorong proses terbentuknya

pengendapan plak pada arteri koroner. Hal ini

meningkatkan resistensi pada aliran darah yang pada

gilirannya menambah naiknya tekanan darah. Semakin

berat kondisi hipertensi, semakin besar pula faktor resiko

yang ditimbulkan (Mackay, 2004).

23

(3) Penyakit jantung

Emboli yang terbentuk dijantung akibat adanya

kelainan pada arteri jantung terutama arteria coronaria

dapat terlepas dan dapat mengalir ke otak sehingga dapat

menyumbat arteri di otak dan dapat mencetuskan stroke

iskemik (Feigin, 2006).

(4) Makanan yang tidak sehat

Jika seseorang mengkonsumsi kalori lebih banyak

daripada yang mereka gunakan dalam aktivitas sehari-hari,

kelebihan kalori tersebut akan diubah menjadi lemak yang

menumpuk di dalam tubuh (Feigin, 2006).

(5) Merokok

Asap rokok yang mengandung nikotin yang memacu

pengeluaran zat-zat seperti adrenalin dapat merangsang

denyut jantung dan tekanan darah. Kandungan carbon

monoksida dalam rokok memiliki kemampuan jauh lebih

kuat daripada sel darah merah (hemoglobin) untuk menarik

atau menyerap oksigen sehingga kapasitas darah yang

mengangkut oksigen ke jaringan lain terutama jantung

menjadi berkurang. Hal ini akan mempercepat terjadinya

stroke iskemik bila seseorang sudah mempunyai penyakit

jantung (Mackay, 2004).

24

2.2.6 Penurunan Gangguan fungsi dan gerak berdasarkan Motor

Pathways

Akson dari motor cortex primer turun ke medulla spinalis melalui dua

kelompok yaitu:

(1) Lateral group yang berfungsi sebagai pengontrol gerakan anggota

tubuh secara mandiri, terdiri dari:

(a) Corticospinal tract : menggerakan tangan dan jari-jari

(b) Corticobulbar tract : menggerakan wajah, leher, lidah dan mata

(c) Rubrospinal tract : mengendalikan otot-otot anterior dan

posterior tubuh

Cidera Dorsolateral Pathway, antara lain:

(a) Righting reaction normal

(b) Fleksi jari-jari

(c) Elbow inactive

(d) Meraih dengan sirkumduksi pada bahu

(e) Axial postur normal

(f) Lengan menggantung lemas

(g) Berjalan dengan normal

(2) Ventromedial group berfungsi mengontrol gerakan anggota badan,

terdiri dari :

(a) Vestibulospinal tract : control of posture

(b) Tectospinal tract : mengkoordinasikan gerakan mata, kepala dan

trunk

25

(c) Reticulospinal tract : berjalan, bersin, tonus otot

(d) Ventral corticospinal tract : otot-otot tungkai atas dan trunk

Cidera Sistem Ventromedial

(a) Dapat menggerakan fleksi elbow

(b) Kehilangan righting reaction

(c) Tidak dapat menjangkau benda yang jauh

(d) Selalu merosot kedepan

(e) Axial mobility

(f) Selalu menabrak benda yang ada dihadapannya.

2.2.7 Problematik Pasca Stroke

Problematik fisioterapi pada pasien pasca stroke menimbulkan

tingkat gangguan.

(1) Structure and Body Function

Structure and Body Function yaitu gangguan tonus otot secara

postural, semakin tinggi tonus otot maka akan terjadi spastisitas ke

arah fleksi atau ektensi yang mengakibatkan terganggunya gerak ke

arah normal. Sehingga terjadi gangguan kokontraksi dan koordinasi

yang halus dan bertujuan pada kecepatan dan ketepatan gerak

anggota gerak atas dan bawah pada sisi lesi. Serta dapat

mengakibatkan gangguan dalam reaksi tegak, mempertahankan

keseimbangan atau protective reaction anggota gerak atas dan

bawah pada sisi lesi saat melakukan gerakan, contoh lainnya seperti

26

kelemahan otot pada sisi affected, gangguan koordinasi, dan sensory

deficit (mati rasa, gangguan sensibilitas).

(2) Activity Limitation

Activity Limitation yang timbul adalah terjadi penurunan

kemampuan motorik fungsional. Penurunan kemampuan dalam

melakukan aktifitas dari tidur terlentang seperti mampu melakukan

gerakan tangan dan kaki secara aktif saat miring, terlentang duduk

disamping tempat tidur seperti mampu melakukan gerakan

menggangkat kepala namun saat menurunkan kaki butuh bantuan

orang lain agar mampu duduk disamping tempat tidur,

keseimbangan duduk seperti kurang mampu mempertahankan

keseimbangan duduk, dari duduk ke berdiri seperti masih

membutuhkan bantuan orang lain, berjalan seperti masih

membutuhkan bantuan dari orang lain, fungsi anggota gerak atas

seperti gerakan mempertahankan posisi lengan ke segala arah dan

pergerakkan tangan yang terampil seperti mengambil benda dan

memindahkan dari satu tempat ke tempat lain.

(3) Participation and Retriction

Participation and Retriction adalah terjadi ketidakmampuan

melakukan aktivitas sosial dan berinteraksi dengan lingkungan.

Seperti gangguan dalam melakukan aktivitas bekerja karena

gangguan psikis dan fisik seperti kurang percaya diri, kualitas hidup

menurun dan depresi.

27

2.3 Keseimbangan

2.3.1 Definisi Keseimbangan

Keseimbangan merupakan kemampuan relatif tubuh untuk

mengontrol pusat gravitasi atau pusat massa tubuh terhadap bidang

tumpu dalam keadaan statik maupun dinamik sehingga tubuh bisa

mempertahankan posturnya dalam mengantisipasi gerakan yang terjadi

(Irfan, 2010).

Keseimbangan muncul sebagai reaksi cepat dari tubuh ketika

terjadi pemindahan atau perubahan gerakan yang tiba-tiba dan tidak

terduga, atau bisa juga disebut sebagai strategi ketika kita memperbaiki

posisi tubuh, memindahkan berat badan, berputar, atau melangkah.

Strategi termasuk kedalam proses kognitif karena ada kaitannya dalam

pengaturan dan percontohan perencanaan dari tujuan langsung gerakan

(Gjelsvik, 2008).

2.3.2 Mekanisme Keseimbangan

Dalam kaitannya dengan lingkungan, keseimbangan

memberikan tubuh menjadi harmoni dan aman. Dan keseimbangan

merupakan dasar dari sistem motorik. Apabila keseimbangan berkurang

atau tidak ada maka kita harus menggunakan strategi lain untuk

mencegah jatuh. Pasien dengan kondisi neurologis seperi stroke telah

kehilangan beberapa repertoar gerakan mereka dan tidak dapat

beradaptasi dengan tingkat yang sama seperti sebelumnya.

28

Menurut Gjelsvik (2008), keseimbangan merupakan istilah

holistic antara postural control, righting, dan protective reaction.

a. Postural control

Postural control merupakan kemampuan untuk mengontrol

posisi tubuh dalam suatu ruang yang memiliki fungsi ganda, yaitu

untuk stabilisasi dan orientasi (Shumway-Cook & Woollacott,

2007).

Menurut Aruin (2006), postural orientation adalah

kemampuan untuk mempertahankan hubungan antar segmen tubuh,

tubuh dan lingkungan dalam suatu tugas tertentu. Memerlukan

orientasi vertikal yang stabil untuk melawan gravitasi. Stabilitas

postural adalah kemampuan mempertahankan pusat berat tubuh

dengan ruang batas sebagai acuan untuk stability limit. Stability limit

adalah batasan area di dalam ruang dimana tubuh bisa

mempertahankan posisi tanpa mengubah base of support. Postural

stability tidak hanya dalam posisi tertentu tetapi ditentukan oleh

lebar dari base of support dan keterbatasan lingkup gerak sendi,

kekuatan otot dan informasi sensori dalam mendeteksi keterbatasan.

Stability limit setiap individu akan berbeda tergantung dari tugas,

lingkungan dan individu itu sendiri.

29

(Skema 2.5 Sistem Postural Control)

(Sumber: Shumway-Cook & Woollacot, 2007)

1. Internal Representation

Kemampuan dalam menginterpretasikan postur tubuh

dalam otak terutama pada korteks. Internal representation ini

penting dalam pemetaan dari tubuh pada input sensasi dalam

melakukan suatu aksi. Seringkali merujuk pada postural body

schema. Body schema menggabungkan antara geometri tubuh,

kinetik, orientasi terhadap gravitasi.

2. Adaptive Mechanism

Adaptive mechanism merupakan kemampuan adaptasi

ketika terjadi perubahan tempat sesuai dengan karakteristik

Postural Control

Internal representation

Adaptive mechanism

Anticipatory mechanism

Sensory strategy

Individual sensory system

Neuromuscular synergies

Musculoskeletal components

30

lingkungan sehingga akan memodifikasi input sensoris dan

keluaran motorik (output).

3. Anticipatory Mechanism

Anticipatory mechanism merupakan kemampuan dalam

mempersiapkan/memprediksikan suatu eksekusi untuk

melakukan gerakan dengan baik. Ketika kita mengatakan ingin

melakukan gerakan yang cepat, maka sebelum kita bergerak

akan muncul respon postural berupa aktivasi terhadap otot-otot

postural.

Dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh Harwood

(2010), tentang anticipatory mechanism terhadap aktivitas otot-

otot postural, terlihat bahwa ketika otak telah memberikan

perintah untuk bergerak maka 1/100 ms sebelum gerakan

dilakukan otot sudah mulai teraktifasi. Mulai dari otot bagian

tranversus abdominalis, internal oblique, multifidus, external

oblique, rectus abdominalis.

Penelitian terbaru memfokuskan peran otot tranversus

abdominalis (TrA) dan multifidus. Fungsi dari kedua otot ini

adalah sebagai stabilisator inti (core). Otot-otot ini memiliki

pengaruh segmental pada lumbal spine. Studi di atas

menunjukkan bahwa serabut otot dalam pada otot TrA dan

multifidus adalah otot yang pertama aktif ketika sebelum

terjadinya pergerakan.

31

4. Sensory Strategy

Informasi sensori dari somatosensoris (permukaan),

visual (tugas/tujuan), sistem vestibular (gravitasi) diintegrasikan

untuk mengintepretasikan sensoris secara kompleks dalam

lingkungan untuk bergerak. Ketiga sensasi tersebut dapat

digunakan untuk membentuk reaksi dalam menjaga

keseimbangan. Integrasi sensomotorik penting untuk

menghubungkan sensasi ke respon motorik, proses adaptif dan

anticipatory (Kisner & Colby, 2002).

5. Individual Sensory System

Sistem informasi sensoris meliputi visual, vestibular,

dan somatosensoris. Input dari sistem-sistem ini merupakan

sumber informasi penting tentang posisi tubuh dan gerakan yang

berkenaan dengan gravitasi dan lingkungan. Setiap bagian tubuh

memberikan informasi yang berbeda tentang posisi dan gerakan

tubuh pada CNS. Jadi setiap bagian tubuh akan memberikan

referensi yang berbeda terhadap postural control.

a. Visual

Visual (penglihatan) memegang peran penting dalam

sistem sensoris. Penglihatan merupakan sumber utama

informasi tentang lingkungan dan tempat kita berada,

penglihatan memegang peran penting untuk

mengidentifikasi dan mengatur jarak gerak sesuai

32

lingkungan tempat kita berada. Penglihatan muncul ketika

mata menerima sinar yang berasal dari obyek sesuai jarak

pandang. Penglihatan berperan penting dalam pengendalian

postur, gerak, dan fungsi yang manipulatif (Kisner dan

Colby, 2002).

Dengan informasi visual, maka tubuh dapat

menyesuaikan atau bereaksi terhadap perubahan bidang pada

lingkungan aktifitas sehingga memberikan kerja otot yang

sinergis untuk mempertahankan keseimbangan tubuh.

b. Vestibular

Komponen vestibular merupakan sistem sensoris

yang berfungsi penting dalam keseimbangan, kontrol kepala,

dan gerak bola mata. Reseptor sensoris vestibular berada di

dalam telinga.

Sistem vestibular bereaksi sangat cepat sehingga

membantu mempertahankan keseimbangan tubuh dengan

mengontrol otot-otot postural.

Sistem vestibular membawa informasi tentang posisi

tubuh dalam kaitannya dengan gravitasi dan perubahan pada

posisi tersebut. Dalam sistem ini ada jalur yang berfungsi

untuk mengatur perubahan otot-otot postural dalam

kaitannya dengan gravitasi, ada juga sistem yang terlibat

33

dengan penyesuaian postural (postural adjustments)

terhadap perubahan posisi, menggunakan otot-otot axial.

Kelainan dalam sistem vestibular mengakibatkan

sensasi seperti pusing atau ketidakstabilan, yang tidak

terjangkau oleh kesadaran kita, serta masalah dengan fokus

mata dan menjaga keseimbangan (Woollacott dan

Shumway-Cook, 2007).

c. Somatosensoris

Sistem somatosensoris terdiri dari taktil atau

proprioseptif serta persepsi-kognitif. Informasi propriosepsi

disalurkan ke otak melalui kolumna dorsalis medula

spinalis. Sebagian besar masukan (input) proprioseptif

menuju serebelum, tetapi ada pula yang menuju ke korteks

serebri melalui lemniskus medialis dan talamus.

Beberapa hal penting yang berhubungan dengan

proprioseptif dalam posisi berdiri adalah:

(a) Informasi yang diterima ankle joint yang disebabkan

oleh perubahan pusat gravitasi, menghasilkan perputaran

(torsi) pada ankle joint.

(b) Informasi yang berasal dari otot – otot leher memberikan

referensi yang penting tentang gerakan kepala dalam

hubungannya dengan truktus.

34

(c) Otot – otot mata merefleksikan posisi mata dalam

hubunganya dengan kepala.

Dalam mempertahankan keseimbangan dan orientasi

postural dibutuhkan informasi yang akurat tentang posisi

tubuh terhadap segmen tubuh lain dan terhadap lingkungan

sekitarnya yang didapat dari reseptor sensoris perifer yang

terdapat pada organ visual, vestibuler dan somatosensoris.

Gangguan, kerusakan maupun keadaan yang tidak

stabil pada reseptor sensoris perifer mampu merubah

kemampuanya dalam mendeteksi input yang ada sehingga

informasi menjadi tidak akurat dan berakibat terhadap

postural control.

Reseptor di kapsul sendi memberikan informasi

tentang gerakan dan posisi bagian tubuh relatif terhadap satu

sama lain, peran mereka dalam postural control belum

sepenuhnya didefinisikan. Otot spindle memberikan

informasi tentang perubahan panjang otot dan peregangan

dinamis dan dapat juga diaktifkan dengan peregangan otot.

Pressoreceptors mendeteksi goyangan tubuh, sedangkan

mechanoreceptors dapat menentukan regangan pada kulit,

serta perubahan kecepatan dan tekanan. Ada beberapa input

dalam postural control yang dihasilkan dari proprioseptif.

Pertama, informasi dari sendi pergelangan kaki sangat

35

penting karena merupakan salah satu bagian tubuh yang

kontak dengan permukaan sehingga memberikan informasi

titik tumpu beban tubuh. Kedua, informasi dari otot leher

memberikan referensi penting tentang gerakan kepala dalam

kaitannya dengan alignment dari tubuh. Dan ketiga, refleks

dari otot mata mampu menstabilkan bayangan objek pada

retina hubungannya dengan posisi mata dengan pergerakan

dari kepala.

Macam-macam reseptor dalam sitem propriseptif

yaitu : korpus Vater-Pacini untuk rasa tekan, letaknya di

bagian bawah kulit dan jaringan ikat, organ golgli di dalam

tendon dan selaput sendi, “muscle spindle” ada dalam otot,

berfungsi sebagai “stretch-reseptor”, piring Golgi-Massoni

ada dalam kulit untuk menangkap rasa tekan halus.

6. Neuromuscular Synergies

Struktur dan fungsi dari aktifitas motorik dan sistem

saraf pusat saling mempengaruhi satu sama lain. Gerakan

merupakan hasil dari aktifitas otot-otot yang merupakan proses

dari sistem saraf pusat. Pengolahan dalam sistem saraf pusat

merupakan hasil dari informasi yang dikirim menuju sistem

tentang keinginan atau kebutuhan untuk melakukan aksi,

didasari pada kebutuhan akan interaksi dengan lingkungan.

Setiap gerakan ditentukan oleh individu, tujuan fungsional, dan

36

lingkungan dimana gerakan tersebut diproses yang sesuai

dengan fungsi oleh kesinergisan dari sistem saraf pusat dan

sistem muskular.

7. Musculoskeletal Components

Postural control memerlukan tindakan otot yang

terkoordinasi. Untuk menghasilkan kontraksi otot yang

memadai. Aktifitas otot pada sendi berperan penting dalam

menyeimbangkan tubuh. Otot dan reseptor kulit berperan

penting dalam mekanisme stabilisasi postural dalam keadaan

seimbang.

b. Righting

Righting mengacu pada pengamatan gerak antar segmen

tubuh yang saling berhubungan dan antara segmen tubuh dengan

lingkungan. Righting terjadi ketika garis gravitasi bergerak menuju

batas bidang tumpu. Gerakan yang timbul sebagai kemampuan dari

righting ini merupakan bagian dari kontrol keseimbangan yang

otomatis dan volunter.

Ada 2 bentuk utama dari righting, yaitu:

1. Head Righting

Kepala akan memperbaiki posisinya terhadap trunk

sebagai respon terhadap perpindahan, dan hal ini bertujuan

untuk mempertahankan posisi vertikal kepala.

37

2. Trunk Righting

1) Ketika trunk melakukan gerakan yang berhubungan

dengan bidang tumpu, semua perpindahan berat

badan dan perpindahan posisi membutuhkan

perubahan dan penyesuaian dengan shoulder girdle,

dada, dan panggul.

2) Ketika kepala bergerak untuk melihat atau mengubah

arah, tubuh akan mengikuti dan memperbaiki diri

sesuai dengan gerakan pada kepala.

3) Ketika duduk dan berdiri kepala akan mengarahkan

urutan atau rangkaian gerakan. Otot perut akan

menstabilkan dada dan memungkinkan fleksor leher

untuk menahan berat kepala. Trunk bergerak dan

mengikuti kepala sampai pusat gravitasi berada

dalam bidang tumpu saat posisi duduk dan berdiri.

Bagian utama dari gerakan ini, yang merupakan

dasar adalah trunk righting, baru kemudian diikuti

oleh head righting.

Righting merupakan komponen penting dan sebagai dasar

dari kemampuan untuk bergerak dari satu posisi ke posisi lain,

perpindahan berat badan, perubahan arah gerakan, dan untuk

pengembangan strategi reaksi dan gerakan proteksi. Oleh karena itu,

righting sangat penting untuk semua aktifitas fungsional kita.

38

c. Protective reaction and strategies

Protective reaction and strategies dilakukan jika righting

tidak tepat atau tidak memadai untuk menjaga keseimbangan.

Bentuknya adalah dengan melangkah atau menggunakan tangan

agar tidak terjatuh.

2.3.3 Faktor yang mempengaruhi Keseimbangan

1) Central of Mass – CoM

CoM adalah titik yang sesuai dengan pusat dari total massa

tubuh dan adalah titik di mana tubuh berada dalam keseimbangan

yang sempurna. Hal ini ditentukan dengan mencari rata-rata dari

berat/beban dari CoM pada setiap segmen tubuh (Kisner & Colby,

2002).

2) Center of Gravity – CoG

CoG terdapat pada semua benda, yang terletak tepat di

tengah benda tersebut. CoG adalah titik utama pada tubuh yang akan

mendistribusikan massa tubuh secara merata. Bila tubuh selalu

ditopang oleh titik ini, maka tubuh akan seimbang. Pada manusia,

CoG berpindah sesuai dengan arah atau perubahan berat. CoG

manusia ketika duduk tegak adalah tepat di bawah sternum di atas

diafragma.

39

Derajat stabilitas tubuh dipengaruhi oleh empat faktor, yaitu:

ketinggian dari CoG dengan BoS, ukuran BoS, lokasi LoG dengan

BoS, serta berat badan.

3) Line of Gravity – LoG

LoG merupakan garis imajiner yang berada vertikal melalui

CoG. Hubungan antara LoG, CoG dengan BoS akan menentukan

derajat stabilitas tubuh.

4) Base of Support – BoS

BoS merupakan bagian dari tubuh yang berhubungan dengan

permukaan tumpuan. Ketika LoG tepat berada di bidang tumpu,

tubuh akan seimbang. Semakin dekat BoS dengan CoG, maka

stabilitas tubuh makin tinggi.

5) Stability Limit

Stability limit adalah batasan area dimana tubuh bisa

mempertahankan posisi tanpa merubah base of support. Batas

tersebut selalu berubah tergantung pada tugas, biomekanik individu,

dan aspek lingkungan (Kisner & Colby, 2002).

6) Ground Reaction Force – GRF

Merupakan gaya reaksi yang diberikan secara khusus oleh

tanah saat terjadi interaksi tubuh dengan tanah karena adanya

penngaruh gravitasi. Pada saat duduk terjadi reaksi dari bidang

tumpu yang sama besarnya dan berlawanan denga arah kekuatan

tekanan tubuh pada permukaan melalui kaki.

40

2.3.4 Keseimbangan pada pasien stroke

Keseimbangan merupakan integrasi yang kompleks dari sistem

somatosensorik (visual, vestibular, propioceptive) dan motorik yang secara

keseluruhan kerjanya diatur oleh otak terhadap respon atau pengaruh

internal dan eksternal tubuh. Bagian otak yang mengatur meliputi basal

ganglia, cerebellum, dan area assosiasi (Batson, 2009).

Keseimbangan adalah hasil interaksi antara motorik, sensorik dan

proses kognitif. Keseimbangan merupakan pusat dari sebelum terjadinya

gerakan. Dan keseimbangan merupakan proses sensorimotor yang holistik,

persepsi dengan lingkungan sekitar, serta koordinasi aktifitas

neuromuskular pada tubuh.

Keseimbangan muncul sebagai reaksi cepat dari tubuh ketika terjadi

pemindahan atau perubahan gerakan yang tiba-tiba dan tidak terduga, atau

bisa juga disebut sebagai strategi ketika kita memperbaiki posisi tubuh,

memindahkan berat badan, berputar, atau melangkah.

Strategi termasuk kedalam proses kognitif karena ada kaitannya

dalam pengaturan dan percontohan perencanaan dari tujuan langsung

gerakan.

Pasien stroke dapat mengalami kelemahan otot yang menyebabkan

menurunnya kemampuan postural control. Akibatnya terjadi gangguan

keseimbangan. Gangguan keseimbangan pada pasien stroke berhubungan

dengan ketidakmampuan untuk mengatur perpindahan berat badan dan

kemampuan gerak otot yang menurun sehingga kesetimbangan tubuh

41

menurun. Keseimbangan juga merupakan parameter bagi pasien stroke

terhadap keberhasilan terapi mereka.

Pada pasien stroke, mereka berusaha membentuk gerakan

kompensasi untuk gangguan kontrol postur mereka, kompensasi ini tidak

selalu menjadi hasil yang optimal. Pasien dengan gangguan keseimbangan

yang moderat hingga berat menggunakan banyak gerakan tambahan sebagai

kompensasi dari defisit motoriknya, sedangkan untuk pasien dengan

gangguan keseimbangan yang ringan, mereka memiliki kemampuan

melakukan gerakan yang hampir sama dengan pola gerak normal.

Gangguan fungsi keseimbangan merupakan akibat stroke yang

paling berpengaruh pada faktor aktifitas. Karena kemampuan keseimbangan

tubuh dibidang tumpu mengalami gangguan dalam beradaptasi terhadap

gerakan dan kondisi lingkungan.

Gangguan sensoris dan motorik pasca stroke mengakibatkan

gangguan keseimbangan termasuk kelemahan otot, penurunan fleksibilitas

jaringan lunak, serta gangguan kontrol motorik dan sensorik. Fungsi yang

hilang akibat gangguan kontrol motorik pada pasien stroke mengakibatkan

hilangnya koordinasi, hilangnya kemampuan merasakan keseimbangan

tubuh dan postur (kemampuan untuk mempertahankan posisi tertentu).

42

Kesulitan membentuk dan mempertahankan postur yang tepat dapat

diketahui saat pasien melakukan gerakan ke berdiri maupun ke duduk.

Gambar 2.6 Skema Konsep Postural Control

(Sumber : Raine, 2009)

2.4 Metode Bobath

Dengan perkembangan zaman, ilmu, dan teknologi yang terus menerus,

maka terapi latihan dengan metode Bobath mengalami perkembangan.

a. Konsep Awal (Original Concept)

Metode Bobath pada awalnya memiliki konsep perlakuan

yang didasarkan atas inhibisi aktivitas abnormal refleks (Inhibition

of abnormal refleks activity) dan pembelajaran kembali gerak

43

normal (The relearning of normal movement), melalui penanganan

manual dan fasilitasi.

b. Konsep Bobath Terkini

Dalam kurun waktu dekade terakhir ini memaparkan para

terapis dengan peningkatan evidance di bidang neuroscience,

biomechanics dan motor learning (Royal College of Physicians,

2004). Perkembangan ini memperdalam pemahaman tentang human

movement dan efek dari patologi, membantu untuk membimbing

para terapis dalam melakukan intervensi klinis mereka untuk

memaksimalkan fungsional outcome pasien. Terdapat evidance yang

kuat efek dari rehabilitasi dalam hal peningkatan kemandirian

fungsional dan mengurangi kematian (Royal College of Physicians,

2004).

Konsep Bobath terkini adalah suatu problem solving

approach untuk melakukan suatu assessment dan treatment kepada

individu dengan gangguan fungsi, gerak dan postural control karena

adanya suatu lesi pada Sistem Saraf Pusat (SSP) dan dapat

diterapkan pada individu-individu dari segala usia dan semua derajat

cacat fisik dan fungsional (Raine, 2006; IBITA, 2007).

44

Gambar 2.7. Motor Control

(Sumber: Raine, 2007)

Systems approach teori motor control adalah dasar yang

mendasari prinsip-prinsip dari assesment dan treatment yang

terdapat dalam konsep Bobath terkini (Raine, 2007). Konsep ini

menganggap motor control adalah dasar dari bekerjanya sistem saraf

baik secara hierarchical dan distribusi paralel, multilevel processing

diantara banyak sistem dan subsistem melibatkan beberapa input,

dan dengan modulasi pada level tertentu dalam suatu proses. Hal itu

memungkinkan terjadinya potensi plastisitas sebagai dasar

pembangunan, belajar dan pemulihan dalam sistem saraf dan sistem

otot.

INDIVIDUAL

ENVIRONMENT

TASK

45

Plastisitas merupakan istilah umum yang digunakan untuk

menggambarkan kemampuan untuk melakukan suatu perubahan.

Kemampuan otak untuk memodifikasi dan mereorganisasi fungsi

dan fungsi yang mengalami cidera atau kerusakan disebut

neuroplastisitas. Neuroplastisitas merupakan suatu perubahan yang

terjadi pada lokasi pengorganisasian sistem saraf terutama

perubahan yang terjadi pada lokasi tempat fungsi processing

informasi sebagai akibat pembelajaran dan pengalaman (Shumway-

Cook & Woollacott, 2007).

Neuroplastisitas ini sendiri adalah merupakan perubahan

dalam prilaku, indera dan pengalaman kognitif. Dalam penelitian

neuroscience, terdapat 2 kategori penting dalam pendekatan untuk

memperbaiki fungsi otak setelah mengalami cidera, yaitu :

1) Usaha untuk membatasi tingkat keparahan cidera awal

untuk meminimalkan hilangnya fungsi

2) Usaha untuk pengorganisasian kembali otak untuk

mengembalikan fungsi yang telah hilang

Pendekatan yang pertama merupakan hal yang sangat

penting, karena perawatan pada saat awal cidera akan berpengaruh

terhadap tingkat keparahan kecacatan jangka panjang. Ini

merupakan suatu hal yang harus dipahami bagaimana struktur otak

dan fungsi dapat berubah dari hari-kehari, bulan dan tahun setelah

adanya kerusakan otak (Kisner & Colby, 2002).

46

Perubahan plastisitas berdasarkan atau berlandaskan dari

pembelajaran, memori, dan pemulihan dari saraf yang rusak pada

dan dibawah dari tingkat kerusakan (White, 2008). Pembelajaran

mengorganisasi ulang otak yang cidera walaupun tanpa adanya

rehabilitasi. Konsekuensi behaviour kerusakan otak yang

kehilangan fungsi adalah perkembangan pengganti strategi

behaviour setiap individu dalam melakukan aktivitas sehari-hari.

Otak yang cidera merubah cara otak dalam merespon pembelajaran.

Pembelajaran ini meliputi perubahan dalam gen, sinaps dan jaringan

saraf sesuai dengan daerah otaknya (Schretzman, 2001).

Tujuan intervesi dengan metode Bobath adalah optimalisasi fungsi

dengan peningkatan control postural dan gerakan selektif melalui fasilitasi,

sebagaimana yang dinyatakan oleh International Bobath Instructor Training

Association (IBITA, 1998).

Tujuan yang akan dicapai dengan metode Bobath :

1) Melakukan identifikasi pada area-area spesifik otot-otot

antigravitasi yang mengalami penurunan tonus

2) Meningkatkan kemampuan input proprioseptif

3) Melakukan identifikasi tentang gangguan fungsi setiap individu dan

mampu melakukan aktivitas fungsi yang efisien “Normal”

4) Fasilitasi specific motor activity

47

5) Minimalisasi gerakan kompensasi sebagai reaksi dari gangguan

gerak

6) Mengidentifikasi kapan dan bagaimana gerakan menjadi lebih

efektif (Irfan, 2010).

Analisa tentang gerak normal (normal movement) menjadi dasar utama

penerapan aplikasi metode ini. Dengan pemahaman gerak normal, maka setiap

fisioterapis akan mampu melakukan identifikasi problematik gerak akibat

gangguan sistem saraf pusat (Schretzman, 2001).

Akibat adanya gangguan sistem saraf pusat (SSP) akan mengakibatkan

abnormal tonus postural, dari abnormal tonus postural tersebut kemudian

berdampak terhadap menurunnya kualitas gerak yang mengakibatkan terjadinya

abnormalitas pada umpan balik sensoris. Pada tahap ini aktivitas dilakukan

dengan kerja yang lebih berat. Akibat adanya abnormalitas pada umpan balik

sensoris maka akan berakibat menurunnya kualitas gerak dan pada akhirnya

memunculkan kembali abnormalitas tonus postural. Pada tahap ini akan terjadi

kompensasi gerak.

Adanya abnormalitas gerak memberikan dampak terhadap komponen-

komponen gerak lainnya yang saling berhubungan satu sama lain. Untuk itu,

diperlukan metode yang dapat menghentikan abnormalitas gerak akibat lesi pada

CNS.

Metode Bobath adalah salah satu metode yang berorientasi pada aktivitas

pola gerak normal dengan meningkatkan kemampuan control postural dan

gerakan-gerakan selektif.

48

2.4.1 Indikasi dan Kontra indikasi Metode Bobath

a. Indikasi Metode Bobath

1) Adanya cidera atau injury Sistem Saraf Pusat

2) Adanya gangguan proprioseptif

3) Adanya masalah motor control

4) Adanya masalah human motor behaviour

b. Kontra Indikasi Metode Bobath

1) Treatment dihentikan apabila nadi melebihi HRmax

2) Adanya pucat

3) Adanya sesak nafas

2.4.2 Intervensi Metode Bobath Terhadap Peningkatan Keseimbangan

Metode Bobath menekankan pada dua aspek yang saling

mempengaruhi satu sama lain yaitu integrasi dari postural control dan task

performance serta control of selective movement untuk memproduksi

coordinated sequences dari gerakan (IBITA, 2008). Faktor-faktor itulah

yang mempengaruhi peningkatan keseimbangan pada pasien stroke. Selain

itu terdapat kontribusi dari sensory input untuk motor control dan motor

learning merupakan fokus dari Bobath Approach (Gjelsvik, 2008).

Metode Bobath dapat meningkatkan keseimbangan pada pasien

stroke adalah dengan latihan postural control dan task performance dimana

latihan postural control yang diberikan kapada pasien stroke akan

memberikan informasi tentang internal representation of body posture

49

(body geometry, body dynamics, dan orientation of the body dengan posisi

tegak), Sedangkan vestibular dan visual akan memberikan informasi

tentang “vertical”. Selain itu, visual juga akan memberikan informasi

tentang posisi dan visualisasi lingkungan disekitar. Sedangkan cutaneous,

sendi, dan muscle receptors memberikan informasi tentang orientasi tubuh

pada posisi tengah (Kavounoudias, et al., 2002). Integrasi informasi berupa

internal representation, informasi “vertical”, posisi, lingkungan, dan

orientasi tubuh pada posisi tengah disebut postural body schema. Latihan

postural control akan memberikaan integrasi antara postur dan gerak dari

alignment segmen tubuh sehingga akan terjadi anticipatory dan reactive

postural control mechanisms. Latihan postural control dan task

performance berprinsipkan stabilisasi dan mobilisasi yang saling

mempengaruhi satu sama lain, dimana muscle activation patterns tidak

hanya ditentukan oleh postural alignment yang dipengaruhi oleh base of

support dan gravity tetapi juga dipengaruhi oleh stabilisasi dan mobilisasi.

Kekompleksan dan semakin selektif suatu task-oriented movements akan

membentuk rangkaian gerakan (Krishnamoorthy, et al., 2005; Aruin, 2006).

Keseimbangan adalah suatu mekanisme tubuh yang memerlukan

banyak komponen. Salah satu pendekatan latihan yang dapat meningkatkan

komponen - komponen dari keseimbangan tersebut adalah latihan dengan

metode Bobath, kondisi ini dimungkinkan karena metode Bobath

berorientasi pada masalah, sehingga dengan pendekatan Bobath

50

keseimbangan dapat ditingkatkan dengan peningkatan pada komponen

tersebut.

2.4.3 Pelaksanaan Pelatihan Metode Bobath

(1) Optimal alignment (Postural set)

Pada posisi supine lying pertama kali dilakukan pengaturan

kesimetrisan tubuh yaitu kepala trunk dan tungkai dalam garis lurus,

bahu sejajar. Postur optimal akan memudahkan aktifasi otot

tubuhnya. Pengaturan dilakukan dengan partisipasi aktif dari pasien

baik melalui kontraksi tertentu atau dengan elongasi sehingga di

dapatkan posisi optimal.

Gambar 2.8. Pengaturan alignment

Pengaturan sikap tubuh dilakukan pada setiap posisi, selain

lying, pengaturan sikap tubuh juga dilakukan pada posisi sitting dan

standing, sebagai dasar dari aktivitas berikutnya.

51

(2) Postural control

Mengaktifasi otot – otot postural pada sisi lower trunk dan

upper trunk, aktivasi secara selektif pada otot gluteus maksimus dan

medius, otot abdominal terutama transversus abdominalis,

multifidus, latisimus dorsi, scapula depresor dan addukor. Postural

kontrol secara aktif dilakukan pada posisi lying dan sitting. Latihan

postural control diberikan secara simultan antara latihan postural

statik dan dinamis.

Gambar 2.9. Aktifasi otot

adduktor hip dalam posisi duduk Gambar 2.10. Pengaturan

alignment saat berdiri

Gambar. 2.11. Aktifasi otot abdominal

dan otot gluteus

Gambar 2.12. Melatih Postural

control pada posisi duduk

52

Gambar. 2.15. Melatih Postural Control saat berjalan

(3) Selective movement

Selective mevement diberikan setelah didapatkan

stabilisasi yang optimal yang dihasilkan dari

Gambar. 2.13. Melatih Postural

Control pada posisi duduk

Gambar. 2.14. Melatih

Postural Control saat berdiri.

53

pengaturan sikap tubuh. Selective movement ini

dilakukan untuk dapat mengaktifasi otot secara

spesifik dengan meminimalisir kompensasi gerak

yang sering muncul pada kondisi pasca stroke.

Selective movement dilakukan pada ekstrimitas atas

dan pada ekstrimitas bawah.

Gambar 2.16. Selective movement

pada ekstrimitas bawah

Gambar. 2.17. Selective movement

pada ekstrimitas bawah

Gambar. 2.18. Selective movement

pada trunk

Gambar. 2.19. Selective movement

pada ankle

54

2.5 Metode Feldenkrais

Metode Feldenkrais pertama kali dikembangkan oleh Moshe

Feldenkrais antara tahun 1984-1904. Moshe Feldenkrais adalah seorang

insinyur, fisikawan, penemu, seniman, bela diri dan mahasiswa pembangunan

manusia (Batson, 2006).

Metode Feldenkrais merupakan sebuah integrative approach untuk

memberikan pembelajaran dan meningkatkan fungsi pada individu dari berbagai

kemampuan mereka selama rentang kehidupan. Dengan menekankan pada self-

awarness melalui suatu proses pembelajaran dengan memberikan stimulasi pada

penginderaan (sensing), gerakan (moving), perasaan (feeling), dan pikiran

(thinking) (Connors, 2009).

Metode Feldenkrais ini didasarkan pada prinsip-prinsip fisika,

biomekanik dan pemahaman empiris pembelajaran dan perkembangan manusia.

Gambar 2. 20 . Selective movement

pada jari kaki

Gambar. 2.21 Selective movement

saat berjalan

55

Dengan memperluas citra diri melalui urutan gerakan yang halus dan lembut

membawa perhatian ke bagian diri yang di luar kesadaran. Dengan metode ini

kita menjadi lebih sadar pola kebiasaan dalam bergerak, kekakuan yang tanpa

kita sadari muncul dalam bergerak serta memperluas pilihan cara-cara baru

dalam bergerak Dengan meningkatkan sensitivitas, Metode Feldenkrais ini

membantu untuk menjalani hidup anda lebih lengkap, efisien dan nyaman

(Ginsburg, 2010).

Metode Feldenkrais terdiri dari dua komponen yaitu Awarness Through

Movement (ATM) dan Functional Integration (FI). ATM merupakan pelatihan

gerak berdasarkan pola tumbuh kembang yang dimulai dari posisi lying,

gerakkan dilakukan dengan perlahan, lembut, dan pada keseluruhan anggota

gerak. FI bertujuan untuk meningkatkan body awareness dan pemahaman

bagaimana bergerak dengan efisien (Ginsburg, 2010). Pelatihan metode

Feldenkrais dapat meningkatkan keseimbangan sebesar 56,4% pada pasien

pasca stroke (Batson, G. 2006).

2.5.1 Intervensi metode Feldenkrais Terhadap Peningkatan

Keseimbangan

Dalam pelatihan metode Feldenkrais ini dimana dituntut untuk

lebih dapat meningkatkan kesadaran akan tubuh baik saat diam dan

terutama dalam begerak sehingga dapat meningkatkan baik ROM,

flexibilitas, koordinasi dan mempermudah serta membuat efisiensi dalam

56

bergerak sehingga keseimbangan pada pasien stroke dapat meningkat

(Batson G, 2006).

Pelatihan metode Feldenkrais terdiri dari dua komponen yaitu

Awarness Through Movement (ATM) dan Functional Integration (FI).

Kedua pendekatan ini sangat berfokus pada mind-body relationships

yang akan memberikan pembelajaran mengenai berbagai rangkaian

gerakan (sequences of movements) (Feldenkrais, 2010). Pelatihan yang

dilakukan akan memberikan feedback berupa peningkatan body half

integration, simetris dan kemudahan dalam bergerak, meningkatkan

koordinasi, body awareness, flexibility dan keseimbangan (Batson G,

2006).

2.5.2 Pelaksanaan metode Feldenkrais

Pada pelaksanaan pelatihan metode Feldenkrais ini dimana

dituntut untuk lebih dapat meningkatkan body awareness, movement

organization dan koordinasi dari setiap segmen tubuh. Sehingga dengan

komponen-komponen itu efektivitas dan efisiensi gerakan dapat tercapai.

Sebelumnya pasien diminta menggunakan pakaian yang nyaman dan

memudahkan saat bergerak.

a. Posisi Lying

1) Pasien diminta untuk terlentang dengan rilek dan mengatur

ritme nafas dengan teratur. Pasien diminta untuk bergerak

dengan tempo yang lambat untuk dapat merasakan gerakan

57

dari tiap sendi, otot, dan tulang bagian perbagian. Pasien

diminta untuk bernafas dengan normal selama proses pelatihan

berlangsung. Pasien diminta merasakan dan mengingat bagian

bagian tubuhnya yang menyentuh matras.

Gambar. 2.22. Persiapan Pelatihan Metode Feldenkrais

2) Bergerak internal dan external rotasi dengan memberikan

instruksi kepada pasien untuk memutar kakinya kedalam dan

keluar

Gambar. 2.23. Gerakan Internal rotasi lower extrimities

58

3) Bergerak internal dan external rotasi dengan kombinasi flexi

dan abduksi hip. Terapis memberikan instruksi tekuk lutut dan

putar keluar

Gambar . 2.24. Gerakan Internal rotasi lower extrimities

4) Posisi hook craine dengan gerakkan anterior dan posterior

pelvic tilting.

Gambar. 2.25. Gerakan anterior – posterior pelvic tilting

5) Bergerak dinamis pelvic tilting yang dilakukan oleh pasien

dengan arah gerakkan memutar searah jarum jam.

59

Gambar. 2.26. Gerakan anterior – posterior pelvic tilting

6) pasien diminta bergerak rotasi dengan salah satu kaki

menumpu pada kaki yang lain

Gambar. 2.27. Gerakan Rotasi pelvic

7) pasien miring ke salah satu sisi, tangan menumpu seperti pada

gambar kemudian bergerak protraksi dan retraksi maksimal

dari scapula.

60

Gambar. 2.28. Gerakan protraksi dan retraksi scapula

8) pasien miring ke salah satu sisi, tangan menumpu seperti pada

gambar kemudian bergerak menelusuri tangan yang dibawah

kedepan lalu ke belakang

Gambar. 2.29. Gerakan rotasi upper trunk

61

9) pasien posisi duduk dengan kedua tangan ke belakang dan

kedua lutut ditekuk (hook craine position)

Gambar. 2.30. Gerakan rotasi pelvic dari lower trunk

10) pasien posisi duduk dengan kedua tangan ke belakang dan

kedua lutut ditekuk (hook craine position)

62

Gambar. 2.31. Gerakan rotasi dan elongasi trunk

2.6 Brunel Balance Assessment (BBA)

BBA adalah salah satu alat ukur untuk menilai keberhasilan intervensi

(pelatihan). BBA dapat menilai apakah pada pasien pasca stroke mengalami

kemajuan ataupun kemunduran kemampuan keseimbangan (Tyson & DeSouze,

2004). Saat ini dikenal banyak tes keseimbangan yang mempunyai perbedaan

dan kesamaan dalam beberapa aspek (Pyoria, 2007).

Oleh karena itu Tyson dan temannya DeSouza melakukan sebuah

penelitian untuk mengembangan sebuah parameter atau tes keseimbangan yang

dapat digunakan sebagai tolak ukur hasil sebuah intervensi yang sudah valid

dan reliable. Tes pengukuran keseimbangan ini bernama Brunel Balance

63

Assessment (BBA) yang berskala ordinal dan dinyatakan sudah dapat digunakan

dalam praktek klinis (Tyson & DeSouze, 2004).

BBA di desain untuk mengukur perubahan dalam waktu yang cepat

setelah intervensi dan mengukur kemampuan keseimbangan fungsional pasien

paska stroke. Tes ini juga murah, sederhana dan mudah digunakan (Tyson &

DeSouze, 2004). BBA terdiri dari 3 tahap tes yaitu duduk, berdiri, dan

melangkah (berjalan) dan terdiri dari 12 level tes secara keseluruhan yang

masing-masing level tes mempunyai kriteria yang berbeda beda untuk dapat

dinyatakan lolos melewati tes itu atau tidak (Tyson, 2004; Tyson & DeSouza,

2004; Tyson, et al., 2006; Tyson, et al., 2007).

Pengukuran keseimbangan BBA ini dilakukan dengan 3 kali tes. Jika

pasien tidak dapat melakukan pengukuran hingga 3 kali tes dan belum dapat

melanjutkan percobaan berikutnya maka tes ataupun pengukuran keseimbangan

BBA harus dihentikan (Tyson, 2004).

Dalam tes BBA, seorang pasien pasca stroke dikatakan mengalami

peningkatan keseimbangan jika ada peningkatan level dalam tes yang dilakukan

sebelum dan sesudah pelatihan. Beberapa item atau level dalam tes BBA dapat

dilihat di lampiran 5.

2.7 Pemeriksaan National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)

Pemeriksaan National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)

merupakan pemeriksaan neurologis untuk kondisi pasca stroke, untuk

menentukan derajat berat ringannya serangan stroke. NIHSS merupakan

64

standar pemeriksaan derajat stroke yang menjadi acuan international (Geyer &

Camilo, 2009).

Pemeriksaan NIHSS meliputi:

a. Level kesadaran

b. Menjawab pertanyaan (level kesadaran)

c. Mengikuti perintah (level kesadaran)

d. Pandangan

e. Pengelihatan

f. Kelumpuhan sisi wajah

g. Motorik lengan kiri

h. Motorik lengan kanan

i. Motorik tungkai kiri

j. Motorik tungkai knan

k. Ataxia

l. Sensoris

m. Neglect

n. Dysarthria

o. Bahasa

Nilai hasil pemeriksaan NIHSS mempunyai intepretasi sebagai berikut:

a. Nilai NIHSS 0 : Tidak tanda stroke

b. Nilai NIHSS 1 – 4 : Stroke Ringan

c. Nilai NIHSS 5 – 15 : Stroke Sedang

d. Nilai NIHSS 16 -20 : Stroke Sedang ke Berat

65

e. Nilai NIHSS 21 – 42 : Stroke Berat

2.8 Pemeriksaan The Mini Mental State Examination (MMSE)

Pemeriksaan The Mini Mental State Examination (MMSE) merupakan

pemeriksaan standar dalam pemeriksaan kognitif yang sederhana dan praktis.

Komponen yang dapat dinilai melalui MMSE antara lain: orientasi, registrasi,

atensi dan kalkulasi, memory recall, dan fungsi bahasa. MMSE merupakan

perangkat yang praktis dan efektif yang digunakan sebagai skrining untuk

mengetahui adanya gangguan kognitif pada pasien pasca stroke (Herndon,

2006).

MMSE menggunakan instrumen pertanyaan, dengan komponen

penilaian sebagai berikut:

a. Penilaian Orientasi (10 poin)

b. Penilaian Registrasi (3 poin)

c. Penilaian Registrasi (3 poin)

d. Perhatian dan Kakulasi (5 poin)

e. Ingatan (3 poin)

f. Bahasa dan Praktek (9 poin)

Interpetasi dari nilai MMSE adalah sebagai berikut:

a. Nilai MMSE 24 – 30 : Tidak ada kelainan kognitif.

b. Nilai MMSE 18 – 23 : Gangguan kognitif ringan.

c. Nilai MMSE 0 - 17 : Gangguan kognitif berat.