BAB I1baru

BAB IKASUS

STATUS

Nomer rekam medic: 27-29-83

I. Identitas pasien

1. Nama : Nn. Khusnul Maharani

2. Umur : 24 tahun

3. Alamat : Mutiara view B6-2

4. Status Perkawinan : Belum Menikah

5. Pekerjaan : Pegawai swasta

6. Jenis Kelamin : Perempuan

7. Agama : Muslim

8. tanggal masuk : 16-4-2010

Anamnesis didapatkan dari Auto Anamnesis

II. Keluhan Utama

Kecelakaan lalu lintas

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD, dari RSAB dengan keluhan kecelakkan lalu lintas. Tidak

ada pingsan, tidak ada mual muntah. Terdapat luka robek pada daerah tumit kaki

kanan.

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat. Tidak ada riwawat diabetes, dan

tidak ada riwayat hipertens

V. Riwayat Hidup Pribadi dan Kebiasaan

Pasien tidak pernah minum minuman beralkohol, tidak pernah merokok, makan

teratur, rajin berolahraga.

1

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : compos Mentis

Keadaan umum : sakit sedang

Tanda Vital

Tensi : 120/80

Nadi : 84 x/m

RR : 22 x/m

Suhu : 36,3C

1. Kepala: bentuk kepala makrocephali, deformitas (-), Ubun-ubun besar

tegang

Rambut: belum tumbuh

Mata: CA -/-, SI -/-

Hidung: discharge (-), deviasi septum (-)

Telinga: discharge (-), tidak ada kelainan bentuk pada

telinga

Mulut: bibir tidak kering, lidah tidak kotor.

2. Leher: Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

3. Thorax:

Paru : Suara nafas vesikuler +/+ , Ronchi -/-,

wheezing -/-

Jantung : S1-S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-

4. Abdomen: BU (+), frekuensi BU (+) normal

5. Ekstremitas: akral hangat (+) pada kedua lengan dan tungkai. Kekuatan

motorik belum dapat dinilai.

STATUS LOKALIS

Pedis dextra

Look : oedem (+), deformitas (+), VL kalkaneus, hiperemis(+), darah (+)

Feel : nyeri tekan (+), hangat (+), odema (+)

Move : pergerakan aktif terbatas karena nyeri

Pergerakan pasif terbatas karena nyeri

2

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Rontgen pedis dextra

2. darah lengkap

Leukosit : 12.500 (N : 3500-10.000)

Hb : 13,5 g/dl (N : 11,0-18,0)

Ht : 31,3% (N : 35,0-50,0)

Trombosit : 246.000/mm3 (N : 150.000-390.000)

BT : 8’30

CT : 2’30

3. urin lengkap

BJ : 1.005

pH : 8

leukosit : 0-1

epitel : +

RESUME

Seorang wanita datang ke IGD dengan rujukan dari RSAB dengan diagnosis kerja

multiple fraktur ankle joint dextra terbuka. OS mengaku kecelakaan lalu lintas pada

hari yang sama OS datang ke IGD, tidak ada pingsan ketika kecelakaan, tidak ada

keluhan pusing dan tidak ada mual, muntah.

Pada pemeriksaan status lokalis pedis dextra didapatkan :




3


Pada foto rontgen pedis dextra ( 16-4-2010)

DIAGNOSIS KERJA

Fr terbuka Tibialis 1/3 distal dextra

Fr neck calcaneus pedis dextra

Fr. Ankle pedis dextra

PENATALAKSANAAN

- debridement

- ORIF

- IVFD RL + remopain + Nov / 8 j

- Sharox 3 x750 mg

PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

4

BAB II

ANALISA KASUS

Pada kasus ini, diagnosis yang diambil adalah dari pemeriksaan status lokalis

pedis dextra didapatkan data :





Dari pemeriksaan penunjang yang berupa foto rontgen pedis dextra, ditemukan :

Foto : pedis dextraKesan : - fraktur 1/3 distal tibia

- fraktur maleolus media - fraktur calcaneus

5

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

FRAKTUR TIBIA

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas dari tulang, sering diikuti oleh kerusakan

jaringan lunak dengan berbagai macam derajat, mengenai pembuluh darah, otot dan

persarafan. Fraktur tulang panjang yang paling sering terjadi adalah fraktur pada tibia

Pemeriksaan fisik pada fraktur tibia

Pasien yang mengalami fraktur tibia merasakan nyeri di tungkai setelah mengalami

kecelakaan. Informasi mengenai mekanisme trauma dan waktu terjadinya, apakah ada

reduksi atau manipulasi yang dilakukan pada ekstremitas, dan riwayat medis pasien

harus didapatkan dengan lengkap saat terjadi fraktur.

Inspeksi (Look)

Seluruh pakaian yang melekat pada ekstremitas pasien harus dilepaskan dari tungkai.

Gambaran dari ekstremitas tersebut harus dicatat adakah luka terbuka, memar,

bengkak, dan hangat pada perabaan. Luka harus diperiksa ukurannya, lokasinya, dan

derajat kontaminasinya.

a. Deformitas

Deformitas sering menunjukkan level dari fraktur. Dari adanya kelainan

bentuk, bisa diduga adanya fraktur dari tulang.

b. Membandingkan dengan tungkai yang kontralateral. Untuk melihat apakah

ada udem di bagian tungkai, maka tungkai yang sakit di bandingkaan

dengan yang sehat. Beratnya udem juga memperlihatkan tingkat keparahan

dari cidera.

c. Warna

6

Warna dari ekstremitas memberikan informasi mengenai perfusi dari

tungkai. Warna yang kemerah-merahan menunjukkan oksigenasi darah di

kapiler baik. Warna yang keabu-abuan menunjukkan penurunan dari

oksigenasi jaringan.

Palpasi (Feel)

a. Pulsasi

Jangan lupa untuk meraba A. poplitea, A. dorsalis pedis, dan A. tibialis

posterior.

b. Palpasi langsung

Jika terasa nyeri dan krepitasi pada palpasi, kemungkinan ada fraktur.

Gerakan (Move)

Perhatikan saat fleksi, ekstensi dari lutut, ankle, dan ujung kaki. Terkadang

pasien merasa sakit pada bagian ini saat pemeriksaan.

Sindroma kompartemen

Bisa muncul di awal cidera maupun kemudian. Sehingga perlu pemeriksaan serial dan

perhatian pada ekstremitas yang mengalami cidera. Sindroma kompartemen terdiri

dari: pain, pallor, paralysis, paresthesia, pulselessness.

Fraktur Terbuka

Jika terdapat fraktur terbuka, yang berarti terdapatnya luka terbuka, maka harus

direncanakan untuk irigasi dan debridemant. Jika ada luka terbuka yang jaraknya jauh

dari fraktur terbuka, perlu diperiksa apakah di bawah luka tersebut ditemukan fraktur

terbuka, dan ini dilakukan setelah luka dibersihkan dengan antiseptik dan harus

dengan instrumen steril.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Evaluasi radiologi dari fraktur tibia adalah dengan sinar rontgen pada posisi

anteroposterior dan lateral. Selain itu pada foto rontgen harusmencakup bagian distal

dari femur dan ankle. Berikut ini adalah gambar foto fraktur diafisis tibia dengan

sinar rontgen.

7

Gambar radiologi faktur tibia

KLASIFIKASI

Klasifikasi dari fraktur tibia bermanfaat untuk memperkirakan kemungkinan

penyembuhan dari fraktur dalam menjalankan penatalaksanaannya. Sistem klasifikasi

yang sering digunakan pada fraktur terbuka adalah sistem yang dibuat oleh Gustilo

sebagai berikut

Tipe I : lukanya bersih dan panjangnya kurang dari 1 cm.

Tipe II : panjang luka lebih dari 1 cm dan tanpa kerusakan jaringan

lunak yang luas.

Tipe IIIa : luka dengan kerusakan jaringan yang luas, biasanya lebih dari

10 cm dan mengenai periosteum. Fraktur tipe ini dapat disertai

kemungkinan komplikasi, contohnya: luka tembak.

Tipe IIIb : luka dengan tulang yang periosteumnya terangkat.

Tipe IIIc : fraktur dengan gangguan vaskular dan memerlukan

penanganan terhadap vaskularnya agar vaskularisasi tungkai

dapat normal kembali.

Selain klasifikasi di atas, Orthopaedic Trauma Association juga membagi fraktur tibia

berdasarkan pemeriksaan radiografi, terbagi 3 grup, yaitu: simple, wedge dan

kompleks. Masing–masing grup terbagi lagi menjadi 3 yaitu:

1. Tipe simple, terbagi 3: spiral, oblik, tranversal.

2. Tipe wedge, terbagi 3: spiral, bending, dan fragmen.

3. Tipe kompleks, terbagi 3: spiral, segmen, dan iregular.

Gambar di bawah menunjukkan klasifikasi fraktur berdasarkan radiografi,

dari sebelah kiri ke arah bawah menunjukkan fraktur tipe simpel, yang terdiri dari

spiral, oblik dan transversal. Gambar yang di tengah memperlihatkan fraktur tipe

wedge, dari atas ke bawah memperlihatkan tipe spiral, bending, dan fragmen.

8

Gambar sebelah kanan menunjukkan fraktur tipe kompleks, dari atas ke bawah

menunjukkan fraktur tipe spiral, segmen dan ireguler.

PENATALAKSANAAN

Non Operatif

1. Reduksi

Reduksi adalah terapi fraktur dengan cara mengantungkan kaki dengan tarikan

atau traksi.

2. Imobilisasi

Imobilisasi dengan menggunakan bidai.Bidai dapat dirubah dengan gips dalam

7-10 hari, atau dibiarkan selama 3-4 minggu.

3. Pemeriksaan dalam masa penyembuhan

Dalam penyembuhan, pasien harus di evaluasi dengan pemeriksaan rontgen

tiap 6 atau 8 minggu. Program penyembuhan dengan latihan berjalan,

rehabilitasi ankle, memperkuat otot kuadrisef yang nantinya diharapkan dapat

mengembalikan ke fungsi normal.

Operatif

Penatalaksanaan Fraktur dengan operasi, memiliki 2 indikasi, yaitu6:

a. Absolut

- Fraktur terbuka yang merusak jaringan lunak, sehingga memerlukan operasi

dalam penyembuhan dan perawatan lukanya.

- Cidera vaskuler sehingga memerlukan operasi untuk memperbaiki

jalannya darah di tungkai

- Fraktur dengan sindroma kompartemen

- Cidera multipel, yang diindikasikan untuk memperbaiki mobilitas pasien,

juga mengurangi nyeri.

b. Relatif , jika adanya:

- Pemendekan

- Fraktur tibia dengan fibula intak

- Fraktur tibia dan fibula dengan level yang sama

9

Adapun jenis-jenis operasi yang dilakukan pada fraktur tibia diantaranya adalah

sebagai berikut:

1. Fiksasi eksternal

a. Standar

Fiksasi eksternal standar dilakukan pada pasien dengan cidera multipel yang

hemodinamiknya tidak stabil, dan dapat juga digunakan pada fraktur terbuka dengan

luka terkontaminasi. Dengan cara ini, luka operasi yang dibuat bisa lebih kecil,

sehingga menghindari kemungkinan trauma tambahan yang dapat memperlambat

kemungkinan penyembuhan. Dibawah ini merupakan gambar dari fiksasi eksternal

tipe standar:

Fiksasi Interna Standar

b. Ring Fixators

Ring fixators dilengkapi dengan fiksator ilizarov yang menggunakan sejenis cincin

dan kawat yang dipasang pada tulang. Keuntungannya adalah dapat digunakan untuk

fraktur ke arah proksimal atau distal. Cara ini baik digunakan pada fraktur tertutup

tipe kompleks. Di bawah ini merupakan gambar pemasangan ring fixators pada

fraktur diafisis tibia:

10

Ring Fixators

c. Open reduction with internal fixation (ORIF)

Cara ini biasanya digunakan pada fraktur diafisis tibia yang mencapai ke metafisis.

Keuntungan penatalaksanaan fraktur dengan cara ini yaitu gerakan sendinya menjadi

lebih stabil. Kerugian cara ini adalah mudahnya terjadi komplikasi pada penyembuhan

luka operasi.

ORIF

d. Intramedullary nailing

Cara ini baik digunakan pada fraktur displased, baik pada fraktur terbuka atau

tertutup. Keuntungan cara ini adalah mudah untuk meluruskan tulang yang cidera dan

menghindarkan trauma pada jaringan lunak.

Intramedullary nailing

Amputasi

Amputasi dilakukan pada fraktur yang mengalami iskemia, putusnya nervus tibia dan

pada crush injury dari tibia.

KOMPLIKASI

1. Komplikasi dini

11

- Syok, dapat terjadi perdarahan sebanyak 1-2 liter walaupun fraktur bersifat

tertutup

- Emboli lemak, sering didapatkan pada penderita muda dengan fraktur

femur.

- Trauma pembuluh darah besar; ujung frakmen tulang menembus jaringan

lunak dan mencederai arteri femoralis.

- Trauma saraf, trauma saraf dapat terjadi pada nervus isciadikus atau

cabangnya nervus tibialis dan nervus perineus komunis.

- Trombo emboli pada penderita yang berbaring lama.

- Infeksi, terutama jika luka terkontaminasi dan debridemen tidak

memadai.

2. Komplikasi lanjut

- Delayed union; normal terjadi union dalam empat bulan

- Non-union, lazim terjadi pada fraktur pertengahan batang femur, trauma

kecepatan tinggi dan fraktur dengan interposisi jaringan lunak di antarafragmen.

Fraktur yang tidak menyatu memerlukan bone grafting dan fiksasi interns.

Malunion, bila terjadi pergeseran kembali kedua ujung fragmen, mal union juga

menyebabkan pemendekan pada tungkai sehingga diperlukan koreksi osteotomi.

- Kaku sendi lutut, setelah fraktur femur biasanya terjadi kesulitan pergerakan

pada sendi lutut. Hal ini disebabkan oleh adanya adhesi periartikuler atau adhesi

intramuskuler.

- Refraktur, terjadi apabila mobilisasi dilakukan sebelum terbentuk union solid

FRAKTUR KALKANEUS

Anatomi

Kalkaneus merupakan bagian yang terbesal dari tulang tarsal. Mempunyai 3

bagian, yaitu anterior, middle dan posterior. Bagian posterior, merupakan penopang

yang terutama, meskipun bagian anterior dan middle lebih menahan beban yang lebih

per unit area. Kalkanaeus sering dibandingkan dengan telur rebus, karena memiliki

tempurung yang keras dan tipis di luar dan tulang spons yang lembut didalam. Ketika

kulit terluar rusak, tulang cenderung terpecah menjadi fragmen-fragmen. Karena

alasan ini fraktur pada kalkaneus merupakan trauma yang berat.

12

Mekanisme Fraktur

Kebanyakan fraktur lakkaneus adalah hasil dari peristiwa traumatis. Paling

serin, jatuh dari ketinggian, seperti dari tangga. Akan tetapi dalam sejumlah kecil

kejadian, fraktur kalkaneus disebabkan oleh penggunaan yang berlebihan atau stress

yang berulang pada tumit kaki.

Jenis fraktur

Fraktur pada kalkaneus, dapat melibatkan sendi atau tidak melibatkan sendi.

Fraktur yang tidak melibatkan sendi ( fraktur intra-artikular ) adalah jenis fraktur yang

berat, dan mennyababkan kerusakan pada kartilago ( jaringan penghubung antara dua

tulang). Fraktur yang tidak melibatkan sendi ( fraktur ekstra-artikular), bisa

disebabkan karena overuse atau traumatik, tanda- tandanya karena traumatik antara

lain tiba2 nyeri ditumit dan ketidakmampuan untuk menahan beban pada kaki,

pembengkakan di daerah tumit, memar dari tumit dan di pergelangan kaki. Sedangkan

gejala karena overuse adalah sakit di aerah tumit yang biasanya berkembang secara

perlahan ( sampai beberapa minggu), dan pembengkakan di tumit).

Pengobatan

1. Perawatan non bedah

- RICE( rest, ice, compretion, elevation) . Rest, mengistirahatkan ari trauma

kaki. Es mengurangi bengkak dan rasa sakit. Elevasi (menjaga kaki agar

berada diatas jantung) berguna untuk mengurangi bengkak.

- Imobilisasi

2. Perawatan bedah

Beberapa pendekatan bedah tersedia untuk perawatan fraktur kalkaneus, mulai

dari fiksasi perkutan, hingga reduksi terbuka. Pemasangan ORIF pada fraktur

13

calcaneus, sulit dibuat karena anatomi yang kompleks dan kehadiran cancellous bone

yang merupakan tulang lunak ( yang tidak dapat dengan skrup fiksasi) dan juga

tingginya insiden infeksi luka pasca operasi.

Komplikasi

Komplikasi yang tersering adalah cacat yang kronis karena rasa sakit. Komplikasi

pada pemasangan ORIF antara lain infeksi, rasa sakit, bengkak.

FRAKTUR PERGELANGAN KAKI

Anatomi

Sendi anatomi sendi pergelangan kaki, dibentuk oleh 3 tulang, yaitu dari tulang tibia,

fibula, dan talus. Bagian dinding medial sendi berupa tulang malleolus lateralis.

Bagian posterior dibatasi oleh tulang tibia yang melengkung yang disebut malleolus

posterior.

Kecuali itu, persendian pergelangan kaki merupakan sendi yang kuat karena

terdapatnya ligamen-ligamen yang menghubungkan antara tulang di daerah tersebut.

Antara malleolus medialis dengan tulang-tulang tarsal dihubungkan oleh ligamen.

Tibiocallcaneal, ligamen talar dan ligamen tibionavikular. Ketiga ligamen tersebut

disebut juga sebagai ligamen deltoid. Antara malleolus lateral dan tulang tarsal

dihubungkan oleh ligamen caneofibular dan ligamen taloibular.

Pemeriksaan

karena fraktur pada pergelangan kaki, gejalanya sering sama tengan keseleo,

pemeriksaan yang lengkap diperlukan untuk menghindari kesalahan diagnosis.

Indikator yang menunjukan fraktur antara lain deformitas, pembengkakan

( terutama di perimalleolar), nyeri pada tulang, hiperemis. Ketidakmampuan

untuk menahan beban berat badan, merupakan indikasi dari fraktur.

Periksa dengan hati-hati terhadap adanya luka terbuka

Nilai status neurovaskular kaki dan pergelangan kaki. Bandingkan dengan

ekstremitas yang baik

14

Periksa denyut nadi, arteri tibialis posterior.

Periksa denyut arteri dorsalis pedis

Periksa capillary refill

Palpsi untuk menemukan nyeri pada tulang, terutama di sepanjang maleolus

medial dan lateral dan jga di bagian posterior.

Nilai gerakan aktif dan pasif dari sendi ankle.

Periksa ipsilateral lutut dan kaki terutama, untuk kondisi dari proksimal fibula

dan pada metatarsal.

Klasifikasi

Danis – weber mengklasifikasikan menurut lokasi fraktur dan tampilan dari

fibula. Pada beberapa derajat fraktur, membutuhkan operasi.

Tipe A menggambarkan frktur fibula avulsion yang melintang. Terkadang

disertai dengan fraktur oblik dari maleolus medial. Fraktur ini desebabkan karena

rotasi internal dan adduksi. Biasnya merupan patah tulang yang stabil

Tipe B menggambarkan fraktur oblik dari maleolus lateral dengan atau tanpa

pecah dari syndesmosis tibiofibular dan cedera medial ( fraktur di medial maleolus

dan deltoid cedera.

Tipe c menunjukkan patah tulang fibula yang tinggi dengan pecahnya

ligamentum tibiofibular dan patah melintang dari maleolus medial.

Pilon fraktur

Merupakan fraktur metafisis distal tibia yang dikombinasikan dengan gangguan

kubah talus. Pada pilon fraktur sering terbuka dan sering terjadi pengelupasan

kulit. Edema, kulit yang melepuh dan nekrosis dari trauma awal, dapat

menyebabkan tadi trauma tertutup menjadi trauma terbuka. Biasnya dapat disertai

kompresi pada spinal ( terutama L1) dan fraktur ipsilateral atau kontralateral dari

os.calcis, tibial proximal, pelvis atau acetabulum. Fraktur pilon sering merupakan

comminuted dan fraktur terbuka., karena itu sering menimbulkan cacat jangka

panjang.

15

Pilon fraktur

Fraktur Maisonneuve

Merupakan fraktur pada proximal fibula dan bersamaan dengan fraktur malleolus

medial atau gangguan dari ligamentum deltoideus. Fraktur Maisonneuve

dihubungkan dengan gangguan partial atau komplit dari syndemosis.

Fraktur Maisonnneuve

Fraktur Tillaux

Fraktur Tillaux menjelaskan Selter-Harris (SH) tipe III cedera dari epifisis tibial

anterolateral yang disebabkan oleh eversi dan rotasi lateral pergelangan kaki.

Insiden tertinggi terjadi pada remaja.

16

Fraktur Tillaux

Fraktur Pott

Disebut juga fraktur bimalleolar, yang melibatkan minimal 2 elemen dari cincin

pergelangan kaki. Merupakan fraktur yang tidak stabil dan memerlukan perhatian

yang mendesak dari ortopedi.

Fraktur Cotton

Disebut juga trimalleolar A, fraktur melibatkan maleolus medial, lateral dan

posterior. Merupakan fraktur yang tidak stabil dan membutuhkan perhatian segera

dari otopedi.

PENATALAKSANAAN

Evaluasi trauma multisistem.

Tentukan apakah fraktur pergelangan kaki tersebut merupakan fraktur stabil

atau tidak stabil. Fraktur tidak stabil mencakup fraktur –dislolaksi, fraktur

bimaleolus, triamaleolar, dan dengan pergeseran talus yang signifikan.

Jika neurovaskular dari ekstremitas tersebut terganngu, maka secepat

mungkin fraktur harus segera ditanganin sesegaera mungkin dengan fixator

eksternal, opern reduction dan internal reduksi (ORIF)

Patah tulang terterbuka harus dijaga dari kontaminasi dengan menutup luka.

Pada fraktur lateral maleolus yang sederhana dapet dilakukan pemasangan

splint di UGD. Fraktur malleolus medial dapat dengan reposisi tertutup. Bila

berhasil baik dipertahankan dengan immobilisasi gips, dibawah lutut selama 8

minggu. Bila hasil reposisi jelek, maka harus dipikirkan kemungkinan

terjadinya interposisi periosteum antara kedua fragmen. Untuk hal ini harus

dilakukan tindakan operasi, dipasang interal fiksasi. Dengan pemasangan

screw. Pada bimaleolus, trimalleolar dan fraktur pilon, membutuhkan

perhatian mendesak untuk emasangan ORIF.

17

Berikan analgesik

Komplikasi

20-40 % yang mengalami fraktur pergelangan kai mengalam traumatic

arthritis.

Sudeck atrophy, yang merupakan sejenis reflek sympathetic dystrophy (RSD),

dapat mengikuti fraktur. Gambaran klinisnya termasuk rasa sakit yang

kompleks, atrofi otot, sianosis dan edema.

Pada anak-anak fraktur pergelangan kaki yang melibatkan lempeng

pertumbuhan, dapay menyebabkan deformitas yang kronis dengan gangguan

pertumbuhan.

Prognosis

Fraktur terbuka yang kompleks dengan kerusakan jaringan lunak mempunyaio

prognosis yang lebih buruk dibandingkan fraktur pergelangan kaki yang tertutup.

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Newton CD. Etiology, Classification, and Diagnosis of Fracture.

http://www.ivis.org

2. Sjamsuhidajat R, Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. Jakarta: EGC,

2005. 840-841.

3. Apley dan Solomon, Buku ajar ortopedi dan fraktur. Penerbit Widya

Medika;1995

4. Iskyan Kara, MD. Ankle frakture.

http://emedicine.medscape.com/article/824224-overview.

5. Djuantoro, Fraktur Batang femur. Cermin Dunia Kedokteran No. 120, 1997.

http://www.kalbefarma.com/cdk_041.htm

19

http://emedicine.medscape.com/article/824224-overview

http://www.ivis.org/

20

21

BAB I1baru

Documents