24
BAB IPENDAHULUAN
1.1 Latar BelakangXerostomia merupakan suatu hal yang sering
dikeluhkan pada orang dewasa, sekitar 20%-nya terjadi pada usia
dewasa muda.1 Sebuah penelitian di London mengatakan bahwa
xerostomia menyerang 1 dari 4 orang pasien rawat jalan. Seringnya
xerostomia muncul akibat obat-obatan.2 Banyak hal yang bisa
menyebabkan penurunan produksi saliva. Penurunan produksi saliva
ini selalu disertai dengan perubahan komposisi saliva yang
mengakibatkan sebagian besar fungsi saliva tidak dapat berjalan
dengan lancar.3 Hal ini mengakibatkan timbulnya beberapa keluhan
pada penderita mulut kering, seperti kesukaran dalam mengunyah dan
menelan makanan, kesukaran dalam berbicara, kepekaan terhadap rasa
berkurang, kesukaran dalam memakai gigi palsu, mulut terasa seperti
terbakar dan sebagainya. ( Declan,1997)Saliva mempunyai peran
penting dalam pertahanan di dalam rongga mulut untuk menjaga
kebersihan mulut. Rongga mulut berisi bakteri patogen yang dengan
mudah dapat merusak jaringan, saliva membantu mencegah proses
kerusakan melalui berbagai cara antara lain:1. Aliran saliva mampu
membantu membuang bakteri patogen juga partikel-partikel makanan
yang memberi dukungan metabolik bagi bakteri.2. Saliva mengandung
beberapa faktor yang mampu menghancurkan bakteri, misalnya: ion
tiosianat, lisosim, dll. 3. Saliva sering mengandung sejumlah besar
antibodi protein yang dapat menghancurkan bakteri rongga mulut
termasuk bakteri penyebab karies. Oleh karena itu pada keadaan
tidak ada saliva, jaringan rongga mulut menjadi berulserasi dan
kemudian menjadi terinfeksi, dan karies gigi akan meluas. Keluhan
mulut kering atau xerostomia umumnya berhubungan dengan
berkurangnya aliran saliva, namun adakalanya jumlah atau aliran
saliva normal tetapi seseorang tetap mengeluh mulutnya kering.
Mengingat pentingnya peranan saliva dan akibat yang ditimbulkan
oleh karena berkurangnya aliran saliva, maka perlu diupayakan
penanggulangan terhadap pasien pasien dengan keluhan mulut kering.
Perawatan yang diberikan tergantung dari penyebab dan keparahan
mulut kering. Dalam makalah ini akan dibahas hal-hal yang berkaitan
dengan xerostomia.
1.2 Rumusan Masalah1. Apa definisi dari xerostomia?2. Apa
etiologi dari xerostomia?3. Apa manifestasi dari xerostomia
terhadap rongga mulut?
1.3 TujuanUntuk mengetahui adannya hubungan dari diabetes
mellitus dan xerostomia terhadap manifestasi rongga mulut.
1.4 HipotesaDengan perawatan yang tepat maka keluhan xerostomia
ini dapat dikurangi atau dihilangkan dan dapat mencegah terjadinnya
manifestasi terhadap rongga mulut.
BAB IISKENARIO
2.1 SkenarioPak Tono (58 tahun) sering sekali mengalami luka
pada mukosa rongga mulutnnya, terutama saat sehabis makan. Beberapa
bulan ini pak Tono mengeluhkan kesukaran dalam menggunakan gigi
palsunnya serta merasakan sensasi perih pada mukosa mulutnnya
seperti terbakar. Beberapa hari ini semakin bertambah parah karena
pak Tono mengalami kesulitan menelan dan berbicara. Pada
pemeriksaan rongga mulutnnya didapatkan erythematous pebbled dan
fingers adhering. Karies, karang gigi dan kegoyangan hampir disemua
gigi. Pak Tono menjelaskan bahwa dia adalah penderita diabetes
mellitus tipe II. Pak Tono menannyakan apakah hal-hal yang
dirasakan belakangan ini terjadi karena kemarin pernah sekali lupa
minum obat diabet yang diberikan dokter. Karena biasannya obat
diminum teratur. Dapatkah anda sebagai dokter gigi menjelaskan
kepada pak Tono mengenai kejadian diatas dan bagaimana
menanganinnya.2.2 KeywordKesukaran dalam menggunakan gigi
palsunnya, sensasi perih pada mukosa mulutnnya seperti terbakar,
kesulitan menelan dan berbicara, erythematous pebbled dan fingers
adhering, diabetes mellitus tipe II2.3 Tujuan Pembelajaran1.
Menjelaskan anamnesa perawatan rongga mulut pada penderita DM?2.
Menjelaskan gejala penderita DM pada rongga mulut3. Menjelaskan
penyakit xerostomia serta diagnosa bandingnnya4. Menjelaskan
penatalaksaan perawatan xerostomia
3
BAB IIITINJAUAN PUSTAKA
3.1 Sekresi SalivaSaliva atau ludah adalah suatu cairan oral
yang kompleks yang terdiri atas campuran sekresi dari kelenjar
saliva mayor dan minor yang ada pada mukosa mulut. Saliva terdiri
dari 99.5% air dan 0.5% benda padat. Pada orang dewasa yang sehat,
saliva diproduksi lebih kurang 1,5 liter dalam waktu 24 jam.
Sekresi saliva dikendalikan oleh sistem persarafan, terutama sekali
oleh reseptor kolinergik. Rangsang utama untuk peningkatan sekresi
saliva adalah melalui rangsang mekanik.(Guyton,1997)a. Kelenjar
ludahSekresi dilakukan oleh tiga pasang kelenjar saliva mayor,
yaitu kelenjar parotis, kelenjar submandibularis dan kelenjar
sublingualis, serta sekresi dari kelenjar saliva minor yang
terdapat di dalam mukosa pipi, bibir, langit-langit keras dan lunak
serta lidah.(Guyton,1997)
Pada individu yang sehat, gigi geligi secara terus menerus
terendam di dalam saliva (resting) sampai sebanyak 0.5 mL, keadaan
ini akan membantu melindungi gigi, mukosa mulut, lidah, orofaring.
Pada orang dewasa sekresi saliva + 1 mL per menit, pada keadaan
berkurangnya produksi saliva yang tidak begitu parah produksinya
0.1-0.7 mL per menit. .(Guyton,1997)4
Sifat kelenjar ludah dan sekresinya ditentukan oleh tipe sel
sekretori, yaitu: serous, seromukus, mukus. Ludah serous
menunjukkan ludah yang encer, dihasilkan oleh kelenjar Parotis,
sedangkan ludah mukus adalah ludah pekat yang dihasilkan oleh
kelenjar sublingualis, dan glandula submandibularis menghasilkan
ludah seromukous. Musin membuat ludah pekat, sehingga tidak
mengalir pada semua permukaan karena mempunyai selubung air dan
terdapat pada semua permukaan mulut, dapat melindungi jaringan
mulut dari kekeringan, serta melindungi mukosa terhadap infeksi
bakteri dengan pembentukan lapisan lendir, yang sukar ditembus dan
dirusak oleh bakteri-bakteri. .(Guyton,1997)b. Sekresi
salivaSekresi ludah sebagian besar merupakan proses aktif, yang
menunjukkan bahwa proses tersebut membutuhkan energi. Dalam proses
ini dibedakan 2 fase:1) Sintesis dan sekresi cairan asiner oleh
sel-sel sekretori2) Perubahan yang terjadi pada muara pembuangan
yaitu pada duktus striata Rangsangan adrenergik biasanya
menghasilkan sekresi ludah pekat, kaya protein dan berbusa dari
sel-sel asiner. Di pihak lain rangsangan kolinergik neurotransmiter
asetilkolin menghasilkan reaksi air yang kuat dengan kadar protein
rendah. Pada rangsangan adrenergik melalui neurotransmiter
noradrenalin (= pesuruh pertama) di dalam sel dibentuk cyclic
Adenosin Mono Phospate (cAMP) sebagai pesuruh kedua untuk
meneruskan rangsangan di dalam sel. .(Guyton,1997) Pada keadaan
istirahat glandula submandibularis menghasilkan bagian yang
terbesar dari seluruh saliva, sebaliknya glandula parotis mempunyai
efek yang paling kuat saat distimulasi. Meskipun glandula
sublingualis dan kelenjar-kelenjar tambahan menghasilkan sedikit
bantuan pada volume ludah, tapi sangat membantu penambahan jumlah
sekresi protein tertentu seperti musin dan imunoglobulin.
.(Guyton,1997)Volume saliva dipengaruhi oleh banyak hal dan dalam
waktu 24 jam volume saliva sekitar 10001500 mL dengan derajat
keasaman saliva sekitar 7. Pada waktu tidur dihasilkan volume
saliva 0.1 mL per menit. Pada waktu terjaga dan tidak ada
rangsangan volumenya sekitar 0.3 mL per menit. Tetapi pada waktu
mengunyah makanan volume akan meningkat menjadi 1-2 mL per menit.
Pada keadaan xerostomia penurunan produksi saliva bisa mencapai
0.7-0.1 mL/mnt, bahkan pada keadaan yang sangat parah bisa mencapai
kurang dari 0.1mL/mnt
Ludah merupakan cairan dengan susunan yang sangat berubah-ubah,
dilihat dari segi derajat keasaman (pH), elektrolit dan protein
yang ditentukan oleh: irama siang dan malam, sifat dan kekuatan
rangsangan, keadaan psikis, stres, kadar hormon, diet, obat-obatan,
dll. .(Guyton,1997)Pada malam hari sekresi ludah hampir berhenti +
10 mL per 8 jam, glandula parotis pada malam hari hampir tidak
menghasilkan ludah, sumbangan relatif glandula submandibularis pada
malam hari adalah 70%, sedang glandula sublingualis dan kelenjar
ludah tambahan 30%. Glandula parotis menghasilkan ludah yang encer
dan glandula submandibularis ludah pekat, sehingga bantuan relatif
masing-masing menentukan sifat psikokimiawi cairan mulut. Hal ini
dapat membedakan irama siang dan malam hari. Kelenjar ludah dapat
dirangsang dengan cara-cara sebagai berikut:
1) MekanikMisalnya mengunyah makanan atau permen karet,
rangsangan mekanik merupakan rangsangan terbesar bagi produksi
saliva2) Kimiawi Oleh rangsangan rasa seperti asam, manis, asin,
pahit, pedas.3) NeuronalMelalui sistem syaraf autonom, baik
simpatis maupun parasimpatis.4) PsikologisStres menghambat sekresi.
Ketegangan dan kemarahan dapat bekerja sebagai stimulasi.5)
Rangsangan rasa sakitMisal oleh radang, ginggivitis, protesa dapat
menstimulasi sekresi.(Guyton,1997)3.2 Fungsi SalivaNilai kegunaan
saliva biasanya baru dirasakan kalau produksinya sudah berkurang.
Mukosa oral, tanpa daya proteksi dan lubrikasi dari saliva akan
mudah mengalami luka dan terkena infeksi. Sekresi ludah dapat
menurun pada keadaan dehidrasi, usia lanjut, gangguan emosional
seperti stres, putus asa, dan rasa takut. (Guyton,1997)Peranan
saliva yang paling penting adalah untuk mempertahankan integritas
gigi, lidah, dan membran mukosa daerah oral dan orofaring.5 Saliva
yang disekresi mengandung suatu protein air liur, antara lain
amilase, mukus, dan lisozim. Hal ini cukup berperan dalam
menentukan fungsi saliva, yaitu:1. Memulai pencernaan karbohidrat
di dalam mulut melalui kerja amilase ludah, suatu enzim yang
memecah polisakarida menjadi disakarida.2. Mempermudah untuk
menelan makanan dengan membasahi partikelpartikel makanan, sehingga
mereka saling menyatu dan dengan melumasi oleh karena adanya mukus
yang kental dan licin. Lapisan mukus pelindung pada membran mukosa
juga bertindak sebagai barier terhadap iritan dan akan mencegah
kekeringan 3. Air liur memiliki efek anti bakteri melalui efek
ganda. Efek ini pertama kali dilakukan oleh lisozim, suatu enzim
yang melisiskan atau menghancurkan bakteri tertentu, dan kedua
dilakukan dengan membilas bahan yang mungkin digunakan bakteri
sehingga sumber makanan.4. Air liur berfungsi sebagai pelarut untuk
molekul-molekul yang merangsang papil pengecap. Hanya molekul dalam
larutan yang dapat bereaksi dengan reseptor papil pengecap.5. Air
liur membantu dalam berbicara dengan mempermudah gerakan bibir dan
lidah.6. Air liur berperan penting dalam kebersihan mulut dengan
membantu menjaga kebersihan mulut dan gigi. Aliran air liur yang
terus-menerus membantu membilas residu makanan, melepaskan sel
epitel dan benda asing.7. Penyangga bikarbonat di air liur
menetralkan asam dalam makanan serta asam yang dihasilkan oleh
bakteri di dalam rongga mulut, sehingga membantu mencegah karies
gigi 8. Saliva membantu menjaga integritas gigi dengan berbagai
cara karena kandungan kalsium dan fosfatnya. Saliva membantu
menyediakan mineral yang dibutuhkan email yang belum sempurna
terbentuk pada saat awal erupsi (membantu maturasi pasca erupsi).
Lapisan glukoprotein yang terbentuk oleh saliva pada permukaan gigi
(acquired pellicle) juga akan melindungi gigi dengan menghambat
keausan karena abrasi dan erosi(Guyton,1997).
3.3 Diabetes Mellitus3.3.1 Defenisi Diabetes Mellitus Diabetes
Mellitus (DM) yang juga dikenal sebagai penyakit kencing manis
adalah golongan penyakit kronis yang ditandai dengan peningkatan
kadar glukosa dalam darah sebagai akibat adanya gangguan sistem
metabolisme dalam tubuh, dimana organ pankreas tidak mampu
memproduksi hormon insulin sesuai kebutuhan tubuh. (Mirza,
2008)Menurut American Diabetes Association (ADA) 2003, DM merupakan
suatu kelompok penyakit metabolik dengan adanya hiperglikemia yang
terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau
kedua-duanya.Sedangkan menurut Perkumpulan Endokrinologi Indonesia
(PERKENI) (2002) DM merupakan kumpulan gejala yang timbul pada
seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar
glukosa darah akibat penurunan sekresi insulin yang dapat
dilatarbelakangi oleh kerusakan sel beta pankreas dan resistensi
insulin.4 Apabila hormon insulin yang dihasilkan oleh sel beta
pankreas tidak mencukupi untuk mengubah glukosa menjadi sumber
energi bagi sel, maka glukosa tersebut akan tetap berada dalam
darah dan kadar glukosa dalam darah akan meningkat sehingga
timbullah DM. (Mirza, 2008)
3.3.2 Komplikasi Kronik Kadar gula darah pada penderita DM dapat
dikontrol. Jika kadar gula darah tetap tinggi akan timbul
komplikasi kronik. Komplikasi kronik diartikan sebagai kelainan
pembuluh darah yang akhirnya bisa menyebabkan serangan jantung,
gangguan fungsi ginjal, dan gangguan saraf. Komplikasi kronik
sering dibedakan berdasarkan bagian tubuh yang mengalami kerusakan,
seperti kerusakan pada saraf, ginjal, mata, jantung, dan lainnya.
(Birnbaum,2000)
a. Kerusakan Ginjal (Nephropathy) DM dapat mempengaruhi struktur
dan fungsi ginjal. Ginjal menjadi tidak dapat menyaring zat yang
terkandung dalam urin. Bila ada kerusakan ginjal, racun tidak dapat
dikeluarkan, sedangkan protein yang seharusnya dipertahankan ginjal
bocor keluar. Penderita DM memiliki resiko 20 kali lebih besar
menderita kerusakan ginjal dibandingkan dengan orang tanpa
DM.Gambaran gagal ginjal pada penderita DM yaitu : lemas, mual,
pucat, sesak nafas akibat penimbunan cairan. Adanya gagal ginjal
dibuktikan dengan kenaikan kadar kreatinin/ureum serum ditemukan
berkisar 2-7 % dari penderita DM. selain itu adanya proteinuria
tanpa kelainan ginjal yang lain merupakan salah satu tanda awal
nefropati diabetik.
b. Kerusakan Saraf (Neuropathy) Kerusakan saraf adalah
komplikasi DM yang paling sering terjadi. Baik penderita DM Tipe 1
maupun Tipe 2 bisa terkena neuropati. Hal ini bisa terjadi setelah
glukosa darah terus tinggi, tidak terkontrol dengan baik, dan
berlangsung sampai 10 tahun atau lebih. Akibatnya saraf tidak bisa
mengirim atau menghantar pesan-pesan rangsangan impuls saraf, salah
kirim, atau terlambat dikirim. Keluhan dan gejala neuropati
tergantung pada berat ringannya kerusakan saraf. Kerusakan saraf
yang mengontrol otot akan menyebabkan kelemahan otot sampai membuat
penderita tidak bisa jalan. Gangguan saraf otonom dapat mempercepat
denyut jantung dan membuat muncul banyak keringat. Kerusakan saraf
sensoris (perasa) menyebabkan penderita tidak bisa merasakan nyeri
panas, dingin, atau meraba. Kadang-kadang penderita dapat merasakan
kram, semutan, rasa tebal, atau nyeri. Keluhan neuropati yang
paling berbahaya adalah rasa tebal pada kaki, karena tidak ada rasa
nyeri, orang tidak tahu adanya infeksi
3.3.3 Manifestasi diabetes mellitus di rongga mulut1. Xerostomia
(Mulut Kering) Diabetes yang tidak terkontrol menyebabkan penurunan
aliran saliva (air liur), sehingga mulut terasa kering. Saliva
memiliki efek self-cleansing, di mana alirannya dapat berfungsi
sebagai pembilas sisa-sisa makanan dan kotoran dari dalam mulut.
Jadi bila aliran saliva menurun maka akan menyebabkan timbulnya
rasa tak nyaman, lebih rentan untuk terjadinya ulserasi (luka),
lubang gigi, dan bisa menjadi ladang subur bagi bakteri untuk
tumbuh dan berkembang. Berdasarkan literatur yang saya dapatkan
bahwa pada penderita diabetes salah satu tandanya adalah Poliuria,
dimana penderita banyak buang air kecil sehingga cairan di dalam
tubuh berkurang yang dapat mengakibatkan jumlah saliva berkurang
dan mulut terasa kering, sehingga disarankan pada penderita untuk
mengkonsumsi buah yang asam sehingga dapat merangsang kelenjar air
liur untuk mengeluarkan air liur. 2. Gingivitis dan Periodontitis
Periodontitis ialah radang pada jaringan pendukung gigi (gusi dan
tulang). Selain merusak sel darah putih, komplikasi lain dari
diabetes adalah menebalnya pembuluh darah sehingga memperlambat
aliran nutrisi dan produk sisa dari tubuh. Lambatnya aliran darah
ini menurunkan kemampuan tubuh untuk memerangi infeksi, Sedangkan
periodontitis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri.
Dan hal ini menjadi lebih berat dikarenakan infeksi bakteri pada
penderita Diabetes lebih berat. Ada banyak faktor yang menjadi
pencetus atau yang memperberat periodontitis, di antaranya
akumulasi plak, kalkulus (karang gigi), dan faktor sistemik atau
kondisi tubuh secara umum. Rusaknya jaringan Periodontal membuat
gusi tidak lagi melekat ke gigi, tulang menjadi rusak, dan lama
kelamaan gigi menjadi goyang. Angka kasus penyakit periodontal di
masyarakat cukup tinggi meski banyak yang tidak menyadarinya, dan
penyakit ini merupakan penyebab utama hilangnya gigi pada orang
dewasa. Dari seluruh komplikasi Diabetes Melitus, Periodontitis
merupakan komplikasi nomor enam terbesar di antara berbagai macam
penyakit dan Diabetes Melitus adalah komplikasi nomor satu terbesar
khusus di rongga mulut. Hampir sekitar 80% pasien Diabetes Melitus
gusinya bermasalah. Tanda-tanda periodontitis antara lain pasien
mengeluh gusinya mudah berdarah, warna gusi menjadi mengkilat,
tekstur kulit jeruknya (stippling) hilang, kantong gusi menjadi
dalam, dan ada kerusakan tulang di sekitar gigi, pasien mengeluh
giginya goyah sehingga mudah lepas. Menurut teori yang saya
dapatkan hal tersebut diakibatkan berkurangnya jumlah air liur,
sehingga terjadi penumpukan sisa makanan yang melekat pada
permukaan gigi dan mengakibatkan gusi menjadi infeksi dan mudah
berdarah. 3. Stomatitis Apthosa (Sariawan) Meski sariawan biasa
dialami oleh banyak orang, namun penyakit ini bisa
menyebabkomplikasi parah jika dialami oleh penderita diabetes.
Penderita Diabetes sangat rentan terkena infeksi jamur dalam mulut
dan lidah yang kemudian menimbulkan penyakit sejenis sariawan.
Sariawan ini disebabkan oleh jamur yang berkembang seiring naiknya
tingkat gula dalam darah dan air liur penderita diabetes. 4. Rasa
mulut terbakar Penderita diabetes biasanya mengeluh tentang terasa
terbakar atau mati rasa pada mulutnya. Biasanya, penderita diabetes
juga dapat mengalami mati rasa pada bagian wajah. 5. Oral thrush
Penderita diabetes yang sering mengkonsumsi antibiotik untuk
memerangi infeksi sangat rentan mengalami infeksi jamur pada mulut
dan lidah. Apalagi penderita diabetes yang merokok, risiko
terjadinya infeksi jamur jauh lebih besar. Oral thrush atau oral
candida adalah infeksi di dalam mulut yang disebabkan oleh jamur,
sejumlah kecil jamur candida ada di dalam mulut. Pada penderita
Diabetes Melites kronis dimana tubuh rentan terhadap infeksi
sehingga sering menggunakan antibiotik dapat mengganggu
keseimbangan kuman di dalam mulut yang mengakibatkan jamur candida
berkembang tidak terkontrol sehingga menyebabkant thrush. Dari
hasil pengamatan saya selama berpraktik sebagai dokter gigi yang
ditandai dengan adanya lapisan putih kekuningan pada lidah, tonsil
maupun kerongkongan.6. Dental Caries (Karies Gigi) Diabetes
Mellitus bisa merupakan faktor predisposisi bagi kenaikan
terjadinya dan jumlah dari karies. Keadaan tersebut diperkirakan
karena pada diabetes aliran cairan darah mengandung banyak glukosa
yang berperan sebagai substrat kariogenik. Karies gigi dapat
terjadi karena interaksi dari 4 faktor yaitu gigi, substrat , kuman
dan waktu. Pada penderita Diabetes Melitus telah diketahui bahwa
jumlah air liur berkurang sehingga makanan melekat pada permukaan
gigi, dan bila yang melekat adalah makanan dari golongan
karbohidrat bercampur dengan kuman yang ada pada permukaan gigi dan
tidak langsung dibersihkan dapat mengakibatkan keasaman didalam
mulut menurun, sehingga dapat mengakibatkan terjadinya lubang atau
caries gigi.7.Angular CheilitisMerupakan suatu lesi kronis berupa
fissure (celah pada sudut bibir, terasa nyeri krn sampai ke membran
basalis, daerah sekitar eritema,berupa fisure yg dalam) seringnya
bilateral.Etiologi : jamur candida albicans.8. Median Rhomboid
Glossitissuatu bercak licin, gundul, lesi berwarna merah tanpa
papilla filiformis, berbatas jelas, dengan tepi irregularLokasi
paling sering : garis tengah dorsum lidah Etiologi : candida
albicans ,Median rhomboid glositis9. Oral lichen planusciri khas
lesi berbentuk seperti jala menyilang, dikenal sbagai"wickham
striae"..Bersifat kronisPredisposisi (faktor pencetus) : - Stress
Emosi- Obat-obatan- gangguan imun (Mirza, 2008)3.4 Xerostomia
Xerostomia berasal dari kata xeros (artinya kering) dan stoma
(artinya mulut). Xerostomia (dry mouth) atau mulut kering adalah
suatu kondisi yang muncul akibat penurunan produksi saliva.4
Xerostomia merupakan sebuah gejala, bukan sebuah
penyakit.Xerostomia ini menimbulkan keluhan berupa rasa tidak
nyaman di mulut, kesulitan menelan, rasa terbakar di mulut, bau
mulut dan masalah-masalah lain yang timbul akibat peningkatan
jumlah mikroorganisme di mulut, misal candida albicans
(Amerongen,1991)
Gambar: nampak kandidiasis oral pada penderita xerostomia
Ada artikel yang membedakan antara xerostomia dan hiposalivasi.
Xerostomia dianggap merupakan sebuah simptom (yang bersifat
subyektif), sedangkan hiposalivasi dianggap sign (yang bersifat
obyektif). Xerostomia dapat terjadi tanpa hiposalivasi dan
hiposalivasi tidak selalu memunculkan gejala mulut kering. Pada
hiposalivasi, pemeriksaan jumlah sekresi saliva mutlak harus
dilakukan. (Amerongen,1991)Adanya rangsangan pada mukosa mulut
menyebabkan terciptanya sinyal yang menuju ke otak, sinyal ini
menyebabkan otak memberikan respon melalui jaras efferen neuron
yang menuju ke glandula salivatorius. Glandula salivatorius
memiliki reseptor Muscarinik M3 untuk menerima perintah produksi
saliva. Sinyal efferen ini menyebabkan terlepasnya asetilkolin dari
saraf efferen perifer menuju ke glandula salivatorius, akibatnya
terjadi produksi saliva. Hal-hal lain yang juga bisa menimbulkan
stimulus untuk produksi saliva yaitu bau-bauan, kecemasan, rasa
makanan. (Amerongen,1991)Keluhan mulut kering dapat terjadi akut
atau kronis dan sementara atau permanen. Dalam bentuk apa keluhan
mulut kering timbul, tergantung dari penyebabnya. Banyak faktor
yang dapat menyebabkan mulut kering, seperti radiasi pada daerah
leher dan kepala, Sjogren sindrom, penyakit-penyakit sistemik, efek
samping obat-obatan, stress dan juga usia. Xerostomi yang
irreversibel : pada kasus Sjogrens syndrome, anomali kongenital,
HIV/AIDS, radiasi 2 Xerostomi yang reversibel : pada keadaan cemas,
akibat obat-obatan, infeksi akut, dehidrasi (Amerongen,1991)3.4.1
Penyebab XerostomiaMulut kering dapat disebabkan oleh berbagai
faktor. Keadaan-keadaan fisiologis seperti berolahraga, berbicara
terlalu lama, bernafas melalui mulut, stress dapat menyebabkan
keluhan mulut kering. Penyebab yang paling penting diketahui adalah
adanya gangguan pada kelenjar saliva yang dapat menyebabkan
penurunan produksi saliva, seperti radiasi pada daerah leher dan
kepala, penyakit lokal pada kelenjar saliva dan lain-lain.(
Kidd,1992)
a. Radiasi Dada daerah leher dan kepalaTerapi radiasi pada
daerah leher dan kepala untuk perawatan kanker telah terbukti dapat
mengakibatkan rusaknya struktur kelenjar saliva dengan berbagai
derajat kerusakan pada kelenjar saliva yang terkena radioterapi.
Hal ini ditunjukkan dengan berkurangnya volume saliva terjadi
penurunan kecepatan sekresi saliva sampai kurang dari 0.1 mL per
menit. Jumlah dan keparahan kerusakan jaringan kelenjar saliva
tergantung pada dosis dan lamanya penyinaran. Selain itu juga
terjadi peningkatan kadar protein total yang cukup besar sehingga
saliva menjadi kental (Navazesh,2003)
DosisGejala
< 10 Gray10 -15 Gray15 -40 Gray> 40 GrayReduksi tidak
tetap sekresi salivaHiposialia yang jelas dapat ditunjukkanReduksi
masih terus berlangsung, reversibelPerusakan irreversibel jaringan
kelenjarHiposialia irreversibel
Pengaruh radiasi lebih banyak mengenai sel asini dari kelenjar
saliva serous dibandingkan dengan kelenjar saliva mukus. Tingkat
perubahan kelenjar saliva setelah radiasi yaitu: untuk beberapa
hari, terjadi radang kelenjar saliva, setelah satu minggu terjadi
penyusutan parenkim sehingga terjadi pengecilan kelenjar saliva dan
penyumbatan.Selain berkurangnya volume saliva, terjadi perubahan
lainnya pada saliva,dimana viskositas menjadi lebih kental dan
lengket, pH menjadi turun dan sekresi Ig A berkurang. Waktu yang
diperlukan untuk mengembalikan kecepatan sekresi saliva menjadi
normal kembali tergantung pada individu dan dosis radiasi yang
telah diterima (Navazesh,2003)b. Gangguan pada kelenjar salivaAda
beberapa penyakit lokal tertentu yang mempengaruhi kelenjar saliva
dan menyebabkan berkurangnya aliran saliva. Sialodenitis kronis
lebih umum mempengaruhi kelenjar submandibula dan parotis. Penyakit
ini menyebabkan degenerasi dari sel asini dan penyumbatan duktus.
Kista-kista dan tumor kelenjar saliva, baik yang jinak maupun ganas
dapat menyebabkan penekanan pada struktur-struktur duktus dari
kelenjar saliva dan dengan demikian mempengaruhi sekresi saliva.
(Navazesh,2003)Sindrom Sjogren merupakan penyakit autoimun jaringan
ikat yang dapat mempengaruhi kelenjar airmata dan kelenjar saliva.
Sel-sel asini kelenjar saliva rusak karena infiltrasi limfosit
sehingga sekresinya berkurang. (Navazesh,2003)c. Kesehatan umum
yang tergangguPada orang-orang yang menderita penyakit-penyakit
yang menimbulkan dehidrasi seperti demam, diare yang terlalu
lama,diabetes, gagal ginjal kronis dan keadaan sistemik lainnya
dapat mengalami pengurangan aliran saliva. Hal ini disebabkan
karena adanya gangguan dalam pengaturan air dan elektralit, yang
diikuti dengan terjadinya keseimbangan air yang negatif yang
menyebabkan turunnya sekresi saliva.Pada penderita diabetes,
berkurangnya saliva dipengaruhi oleh faktor angiopati dan neuropati
diabetik, perubahan pada kelenjar parotis dan karena poliuria yang
berat. Penderita gagal ginjal kronis terjadi penurunan output.
Untuk menjaga agar keseimbangan cairan tetap terjaga perlu intake
cairan dibatasi. Pembatasan intake cairan akan menyebabkan
menurunnya aliran saliva dan saliva menjadi kental.
Penyakit-penyakit infeksi pernafasan biasanya menyebabkan mulut
terasa kering. Pada infeksi pernafasan bagian atas, penyumbatan
hidung yang terjadi menyebabkan penderita bernafas melalui mulut.
(Navazesh,2003)d. Penggunaan obat-obatanBanyak sekali obat yang
mempengaruhi sekresi sativa. Ada sekitar 400 macam obat yang bisa
menyebabkan xerostomia. Yang tersering adalah obat-obatan anti
kolinergik, anti parkinson, dan anti neoplastik. Xerostomia yang
disebabkan oleh obat-obatan biasanya menghilang bila pemakaian obat
dihentikanObat-obat tersebut mempengaruhi aliran saliva dengan
meniru aksi sistem syaraf autonom atau dengan secara langsung
beraksi pada proses seluler yang diperlukan untuk salivasi.
Obat-obatan juga dapat secara tidak langsung mempengaruhi saliva
dengan mengubah keseimbangan cairan dan elektrolit atau dengan
mempengaruhi aliran darah ke kelenjar.
e. Keadaan fisiologis.Tingkat aliran saliva biasanya dipengaruhi
oleh keadaan-keadaan fisiologis. Pada saat berolahraga, berbicara
yang lama dapat menyebabkan berkurangnya aliran saliva sehingga
mulut terasa kering. Bernafas melalui mulut juga akan memberikan
pengaruh mulut kering. Gangguan emosionil, seperti stress, putus
asa dan rasa takut dapat menyebabkan mulut kering. Hal ini
disebabkan keadaan emosionil tersebut merangsang terjadinya
pengaruh simpatik dari sistem syaraf autonom dan menghalangi sistem
parasimpatik yang menyebabkan turunnya sekresi saliva.f.
Usia.Peningkatan usia akan menyebabkan terjadinya perubahan atropik
pada kelenjar ludah yang akan menurunkan sekresi saliva. Sampai
dengan umur 15 tahun volume saliva lebih besar dibandingkan dengan
umur yang lebih dewasa. Dengan bertambahnya umur seseorang, akan
terjadi penurunan produksi saliva. Perubahan terbesar terjadi pada
glandula parotis, karena secara bertahap akan terjadi perubahan
jaringan yang menyusunnya. Selain terjadi perubahan pada sel-selnya
terjadi juga penurunan sintesis protein. Hal ini akan berakibat
pada terjadinya penurunan produksi saliva. Pada umumnya penurunan
produksi saliva dianggap merupakan akibat proses penuaan yang tidak
dapat dihindari, akan tetapi penyelidikan terakhir menunjukkan
bahwa tidak ada penurunan cairan produksi kelenjar parotid pada
individu yang beranjak tua namun sehat dan tidak minum obat. Dilain
pihak ada bukti yang menunjukkan bahwa perubahan atropik yang
terjadi di kelenjar submandibularis sesuai dengan pertambahan usia
akan menurunkan produksi saliva dan mengubah komposisinya sedikit.
Dengan demikian, setiap penurunan produksi saliva dianggap sebagai
akibat dari faktor usia, namun hal ini tidak berarti apa-apa bila
dibandingkan dengan penurunan akibat penyakit dan penggunaan
obat-obatan.g. Keadaan-keadaan lain.Agenesis dari kelenjar saliva
sangat jarang terjadi, tetapi kadang-kadang ada pasien yang
mengalami keluhan mulut kering sejak lahir. Hasil sialograf
menunjukkan adanya cacat yang besar dari kelenjar saliva. Kelainan
syaraf yang diikuti gejala degenerasi, seperti sklerosis multiple
akan mengakibatkan hilangnya innervasi kelenjar saliva, kerusakan
pada parenkim kelenjar dan duktus, atau kerusakan pada suplai darah
kelenjar saliva juga dapat mengurangi sekresi saliva. Sebaliknya
gangguan sistem saraf juga dapat meningkatkan produksi saliva,
seperti pada penyakit Parkinson. Belakangan telah dilaporkan bahwa
pasien-pasien AIDS juga mengalami mulut kering (Navazesh,2003)
3.4.2 Akibat Adanya XerostomiaXerostomia menyebabkan beberapa
problem bagi penderitanya. Perhatian terhadap penurunan produksi
saliva baru muncul apabila telah menimbulkan gejala mulut kering
atau xerostomia, antara lain :Berikut ini beberapa keluhan yang
muncul akibat xerostomia 1. Mukosa mulut kering, mudah teriritasi2.
Sukar berbicara3. Sukar mengunyah dan menelan4. Persoalan dengan
protesa5. Penimbunan lendir Rasa seperti terbakar6. Gangguan
sensasi pengecapan (dysgeusia), lidah terasa sakit (glossodyna)7.
Perubahan jaringan lunak8. Pergeseran dalam mikroflora mulut9.
Karies gigi meningkat10. Radang periodonsium11. Halitosis (nafas
bau)12. Bibir pecah-pecah, kering dan kulit terkelupas di sudut
mulut3.4.3 DiagnosisDiagnosis xerostomia dapat berdasarkan riwayat
pasien, pemeriksaan rongga mulut dan atau sialometri (suatu
prosedur sederhana untuk mengukur aliran saliva). Xerostomia harus
mulai dipikirkan jika pasien mengeluh mulut terasa kering, terutama
saat malam hari, atau sulit makan-makanan kering. Ketika dilakukan
pemeriksaan, lidah tampak lengket dengan mukosa buccal. Pada wanita
tampak Lipstick Sign dimana lipstik menempel pada gigi anterior,
yang bisa menjadi indikator xerostomia.Mukosa oral tampak kering
dan lengket atau mungkin dijumpai eritematous disertai pertumbuhan
Candida Albicans. Kadang-kadang bisa juga dijumpai Pseudomembran
Candidiasis yang nampak sebagai plak putih mudah dilepas di
beberapa permukaan mukosa. Sangat sedikit dijumpai saliva di dasar
mulut dan lidah nampak kering. Karies dentis bisa dijumpai pada
permukaan cervik, incisal dan oklusal Beberapa pemeriksaan
penunjang bisa digunakan untuk mengetahui fungsi dari glandula
saliva, misal sialometri, sialografi, biopsi kelenjar, dan
lain-lain.Sialometri, merupakan suatu pemeriksaan untuk mengukur
aliran produksi saliva dari glandula salivatorius dengan
menempatkan suatu alat khusus di duktus ekskresi glandula
salivatorius. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan stimulus
asam sitrat. Saat istirahat sekresi saliva berkisar antara 0-0.1
mL/mnt, setelah dirangsang dengan asam sitrat meningkat menjadi
0.4-1.5ml/mnt. Bila sekresi setelah dirangsang di bawah 0.3 mL/mnt
dianggap patologis. Pemeriksaan sialografi merupakan suatu teknik
imaging untuk mengidenifikasi batu pada glandula saliva atau massa.
Sialografi, merupakan suatu pemeriksaan radiologik dengan
menggunakan kontras yang larut dalam air atau minyak yang dimasukan
melalui duktus submandibula atau parotis. Setelah dilakukan
pemakaian anestesi topikal, lalu dilakukan penekanan lembut pada
kelenjar, muara duktus nampak sebagai lubang yang mengeluarkan air
liur. Muara tersebut dilebarkan dengan sonde lakrimal, kemudian
dimasukan kateter, kemudian masukan kontras 1.5-2 mL secara lembut,
sampai penderita merasakan adanya tekanan tapi tidak mengeluh
nyeri. Kemudian dilakukan pemotoan. Biopsi minor glandula saliva
bisa digunakan untuk mendignosis Sjogrens syndrom, HIV,
sarcoidosis, amiloidosis, dan Graft versus host disease. Biopsi
mayor dilakukan jika dicurigai malignansi. (Navazesh,2003)3.4.4
Hubungan Xerostomia Dengan Keadaan Lokal Rongga MulutSaliva
mempunyai peranan yang penting dalam menjaga kesehatan rongga
mulut. Pada kondisi xerostomia dimana terjadi penurunan produksi
saliva, hal ini memiliki dampak yang sangat besar terhadap
kesehatan rongga mulut. Saliva memiliki peran dalam menjaga
pertumbuhan bakteri patogen dalam rongga mulut, pada kondisi
xerostomia kuman akan lebih mudah berkembang sehingga munculah
manifestasi berupa kandidiasis, karies yang meluas, periodontitis,
dan sebagainya. Saliva juga berperan dalam proses menelan makanan,
sehingga pada pasien xerostomia akan mengalami kesulitan dalam
menelan.Xerostomia sering menjadi faktor penting dalam problem
kesehatan yang ringan maupun serius. Hal ini dapat mempengaruhi
gizi dan kesehatan gigi. Beberapa masalah umum yang berkaitan
dengan xerostomia antara lain nafas bau, sulit bicara dan makan,
rasa terbakar di mulut. Xerostomia merupakan faktor penting dibalik
penyakit penyakit mulut dan kehilangan gigi 3 dari 10 orang
dewasa.( Declan,1997)3.4.5 Pemeriksaan Penunjang XerostomiaBeberapa
pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis
xerostomia adalah sebagai berikut:1) Pemeriksaam
sialometriPengumpulan whole saliva lebih mudah dilakukan, dapat
dilakukan pada saat istirahat (unstimulated atau resting), dan pada
saat pasien melakukan mengunyahan/aktivitas (stimulated).
Unstimulated saliva normal adalah 0,1-0,2 ml/menit (gr/menit).
Unstimulated saliva dilakukan pada pasien yang telah
mengistirahatkan rongga mulutnya minimal 90 menit, duduk tegak
lurus dengan kepala sedikit miring ke depan, pada situasi yang
hening, mata tetap terbuka, kemudian melakukan gerakan pengunyahan
awal, saliva ditampung setiap 5 menit sekali melalui corong ke
dalam gelas ukur. Pemeriksaan ini juga dapat dilakukan dengan
menggunakan stimulus asam sitrat. Saat istirahat sekresi saliva
berkisar antara 0-0.1 mL/mnt, setelah dirangsang dengan asam sitrat
meningkat menjadi 0.4-1.5ml/mnt. Bila sekresi setelah dirangsang di
bawah 0.3 mL/mnt dianggap patologis. Sedangkan stimulated saliva
adalah 0,7 ml/menit (gr/menit). Stimulated saliva dilakukan pada
pasien yang terlebih dahulu mengunyah permen karet selama 45 menit,
kemudian pasien menampung salivanya setiap menit selama 5 menit
(Navazesh, 2003).
2) Biopsi kelenjar saliva minorPerubahan histopatologi pada
kelenjar saliva mayor dan minor menggambarkan adanya pengaruh
kondisi lokal atau sistemik yang mempengaruhi sekresi kelenjar
saliva. Tempat yang paling sering dilakukan biopsi ini adalah pada
bibir bawah. Pemeriksaan ini biasanya untuk melihat kluster
limfosit (>> 50 limfosit pada 4x4 mm) yang didiagnosa sebagai
sjogren syndrome, sehingga dapat dibedakan untuk mendiagnosa
xerostomia karena penyebab lain. Biopsi minor glandula saliva bisa
digunakan untuk mendignosis Sjogrens syndrom, HIV, sarcoidosis,
amiloidosis, dan Graft versus host disease. Biopsi mayor dilakukan
jika dicurigai malignansi (Navazesh, 2003)3) SialografiPemeriksaan
sialografi merupakan suatu teknik imaging untuk mengidenifikasi
batu pada glandula saliva atau massa. Sialografi, merupakan suatu
pemeriksaan radiologik dengan menggunakan kontras yang larut dalam
air atau minyak yang dimasukan melalui duktus submandibula atau
parotis. Setelah dilakukan pemakaian anestesi topikal, lalu
dilakukan penekanan lembut pada kelenjar, muara duktus nampak
sebagai lubang yang mengeluarkan air liur. Muara tersebut
dilebarkan dengan sonde lakrimal, kemudian dimasukan kateter,
kemudian masukan kontras 1.5-2 mL secara lembut, sampai penderita
merasakan adanya tekanan tapi tidak mengeluh nyeri. Kemudian
dilakukan pemotoan (Navazesh, 2003).4) SerologiUji serologis adalah
pengujian yang menggunakan serum sebagai sampel. Prinsip utama uji
serologis adalah mereaksikan antibodi dengan antigen yang sesuai.
Antibodi adalah zat kekebalan yang dilepaskan oleh sel darah putih
untuk mengenali serta menetralisir antigen (bibit penyakit baik
virus maupun bakteri) yang ada dalam tubuh (Navazesh, 2003).
3.4.6 Penatalaksanaan XerostomiaXerostomia merupakan sebuah
gejala, bukan sebuah penyakit. Idealnya penatalaksanan xerostomia
berdasar pada penyebabnya. Penanggulangan Xerostomia terdiri dari
tiga prinsip pokok, yaitu : 1. Mencari penyebab dan menghilangkan
gejalamisalnya diabetis melitus, maka perlu pengendalian kadar gula
darah, pada kondisi dehirasi atau kehilangan banyak cairan tubuh,
maka pasien perlu mengkonsumsi cairan yang cukup, pada kasus
xerostomia akibat obat-obatan sebapada kasus xerostomia akibat
obat-obatan sebaiknya obat tersebut dihentikan atau bila obat
tersebut dilanjutkan maka dibutuhkan penanganan untuk
xerostomianya, dan sebagainya. 2. mencegah kerusakan gigi dan
jaringan sekitar gigi Penggunaan pasta gigi dan obat kumur yang
mengandung fluoride dan bebas alkohol. Penggunaan sikat gigi yang
bulunya soft Kontrol gigi rutin3. meningkatkan produksi saliva atau
menggunakan preparat salivasubstituta. Zat perangsang produksi
saliva (saliva stimulans)Zat ini hanya berfungsi jika masih ada
kelenjar liur yang masih aktif/berespon terhadap rangsangan.
Berikut merupakan obat-obat yang biasa digunakan: Permen karet atau
permen isap asam, akan lebih jika menggunakan permen karet bebas
sukrosa (sugar free) agar tidak membahayakan gigi.Pengunyahan
permen karet sugar free mampu meningkatkan produksi saliva tujuh
kali lebih besar dari pada tanpa stimulasi permen karet. Penggunaan
permen karet ini dirasa lebih efektif dari pada pilihan lainya.2
Ada pendapat yang mengatakan bahwa pasien lebih menyukai mengunyah
zat tanpa rasa yaitu lilin parafin (1.0-1.5mg) tiga sampai lima
kali sehari. Mouth Lubricant (pH 2.0) dan Lemon Mucilage (pH 2.8).
kedua zat ini mengandung asam sitrat. Stimulasi dengan zat asam
sitrat mampu merangsang sangat kuat sekresi ludah encer dan
memberikan rasa kesegaran di mulut, tetapi zat ini memiliki
kerugian berupa mudah terjadi iritasi pada selaput lendir yang peka
dan rendahnya pH akan mempermudah demineralisasi gigi. Salivix
berbentuk tablet isap (lozenge) yang berisi asam malat, gom arab,
kalsium laktat, natrium fosfat, lycasin dan sorbitol. Namun zat ini
perlu diteliti lebih lanjut mengenai efeknya terhadap dentin,
karena pH nya Pilokarpin Hidroklorid dan asam nikotinat, merupakan
obat sistemik yang terbukti dapat merangsang produksi saliva. Akan
tetapi Pada penggunaan pilokarpin, perlu dievaluasi tentang
pengaruh stimulasi parasimpatis. Ada penelitian yang mengatakan
bahwa penggunaan pilokarpin memiliki keefektifan dalam menstimulus
produksi saliva, tetapi bila muncul efek samping berupa gejala
parasimpatis yang hebat, maka pengobatan harus dihentikan.
Anhydrous crystaline maltose (ACM), mampu menstimulasi produksi
saliva. Ada penelitian yang menyatakan bahwa penggunaan ACM pada
pasien Sjogrens sindrom akan meningkatkan produksi saliva secara
signifikan dan mampu memperbaiki keluhan pasien. ACM dikemas dalam
bentuk tablet isap yang dipakai tiga kali sehari. Berikut ini
merupakan contoh-contoh zat saliva stimulans yang juga mengandung 3
macam enzim, yaitu lactoperoxidase, glucose oxidase and lysozyme,
yang diformulasikan khusus untuk aktivitas anti bakteri dalam
mulut, antara lain : BioteneR Dry Mouth Toothpaste BioteneR Gentle
Mouthwash BioteneR Dry Mouth Gum OralbalanceR Long-lasting
Moisturizing Gel( Declan,1997)b. Zat pengganti saliva (saliva
substitut)Ludah menjaga agar jaringan lunak tetap basah dan
melindungi dari agen yang merugikan dan perusakan mekanik dengan
suatu lapisan yang tersusun dari protein ludah dan glikoprotein
ludah. Lapisan protein basah ini berfungsi sebagai bahan pelicin
lidah saat menelan dan berbicara. Lapisan protein ludah pada
permukaan gigi, akan melindungi email gigi terhadap keausan dan
demineralisasi.Penggunaan saliva substitut hanya pada pasien yang
glandula salivatoriusnya tidak bereaksi terhadap
rangsangan/stimulus. Dahulu, individu yang menderita xerostomia
terpaksa harus selalu membasahi mulutnya dengan air atau cairan
seperti gliserin atau parafin. Namun saat ini sudah ada zat
pengganti saliva yang lebih nyaman digunakan dan zat ini juga
mengandung ion fosfat dan kalsium untuk membantu remineralisasi.
Zat ini berbentuk spray, cairan dan tabletIsapBerikut ini merupakan
syarat zat pengganti ludah: 1. Osmolaritas fisiologis, diperoleh
dengan penambahan NaCl dan Kcl ekstra2. Pembasahan yang baik, ini
diperoleh dengan penambahan musin3. Larutan agak pekat agar tidak
cepat kluar dari rongga mulut, efek ini diperoleh dengan penambahan
polimer hidrofil yang mengikat air, seperti karboksi metil selulosa
dan musin4. Penghambatan pertumbuhan bakteri, CNS- dengan
laktoperosidase mampu menghambat metabolisme bakteri5. Meningkatkan
remineralisasi dan menghambat demineralisasi, dengan kandungan
garam kalsium, fosfat dan fluoride6. Pengaruh buffer, dengan
penambahan fosfat. Dengan menambahkan KH2PO4 dan K2HPO4 dengan
perbandingan yang cukup, maka pH akan mendekati normal dan stabil7.
Rasa yang menyenangkan, ditambah mentol, xilitol, sorbitol,
minyakSitrun( Declan,1997).1