BAB I PENGANTAR - etd.repository.ugm.ac.idetd.repository.ugm.ac.id/downloadfile/131555/potongan/S2-2017... · dan masih memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan dalam jangka

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Pelayanan Rujuk Balik adalah Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada

penderita di Fasilitas Kesehatan (Faskes) atas rekomendasi/rujukan dari dokter

spesialis/sub spesialis yang merawat. Program Rujuk Balik merupakan pelayanan

kesehatan yang diberikan kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil

dan masih memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan dalam jangka

panjang dengan rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/sub spesialis yang

merawat.

Program Rujuk Balik yang diberlakukan di tingkat rumah sakit untuk

pasien penyakit kronis merupakan salah satu upaya kendali mutu dan kendali

biaya. Landasan hukum yang melatarbelakangi program rujuk balik antara lain

adalah Peraturan Penyelenggara BPJS Kesehatan nomor 1 tahun 2014 dan Surat

Edaran Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.HK/Menkes/32/I/2014

(Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2014).

Program Rujuk Balik bertujuan meningkatkan kualitas pelayanan

kesehatan dan meningkatkan kemudahan akses pelayanan kesehatan pasien

penyakit kronis yang mencakup akses promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif

serta memberikan manfaat dalam meningkatkan hubungan dokter dengan pasien

dalam konteks pelayanan holistik, memudahkan untuk mendapatkan obat yang

diperlukan.

Di era Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), Program Rujuk Balik menjadi

salah satu program unggulan untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan

bagi peserta BPJS Kesehatan. Selain mempermudah akses pelayanan kepada

penderita penyakit kronis, program rujuk balik membuat penanganan dan

pengelolaan penyakit peserta BPJS Kesehatan menjadi lebih efektif. Pasien-pasien

di rumah sakit, khususnya yang menderita penyakit kronis seperti Diabetes

Mellitus, Hipertensi, Jantung, Asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK),

2

Epilepsy, Stroke, Schizophrenia, Systemic Lupus Erythematosus (SLE) yang

sudah terkontrol/stabil namun masih memerlukan pengobatan atau asuhan

keperawatan dalam jangka panjang, bisa dikelola di tingkat fasilitas kesehatan

primer.

Proses penanganan masalah kesehatan peserta BPJS Kesehatan dimulai

dari fasilitas kesehatan (faskes) tingkat pertama seperti di Puskesmas, dokter

keluarga dan klinik, terus berjenjang menuju ke faskes tingkat lanjutan di rumah

sakit. Jika pasien sudah dinyatakan kondisi stabil oleh dokter spesialis di rumah

sakit, maka pengobatan dilanjutkan di fasilitas kesehatan (faskes) tingkat lanjutan

di rumah sakit. Mekanisme diawali surat rekomendasi dokter spesialis di rumah

sakit tentang kondisi pasien, selanjutnya pasien bisa mendaftar ke fasilitas

pelayanan primer atau kantor cabang BPJS untuk dimasukkan dalam mekanisme

pelaksanaan pelayanan program rujuk balik.

Pada era JKN, penerapan gate keeper concept di mana Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama (FKTP) berperan sebagai pemberi pelayanan komprehensif,

meningkatkan kompetensi penanganan medik berbasis kajian ilmiah terkini

(evidence-based) melalui bimbingan dokter spesialis serta meningkatkan fungsi

pengawasan pengobatan. Pelayanan kesehatan dilaksanakan berjenjang serta

memberlakukan sistem rujukan yang menetapkan prosedur rujukan untuk semua

peserta sehingga dapat mengurangi beban rumah sakit.

Pelaksanaan Program Rujuk Balik ini tidak lepas dari peran dokter

spesialis di rumah sakit sebagai pihak yang paling memiliki wewenang dalam

melakukan rujukan balik pasien dan merupakan contoh manajemen kasus untuk

efisiensi dan efektivitas pembiayaan kesehatan mengingat biaya yang cukup tinggi

untuk pengobatan penyakit kronis. Pengelolaan penyakit kronis yang baik di

FKTP maupun FKRTL diharapkan dapat menekan angka klaim sehingga dapat

menjaga sustainbilitas program JKN (BPJS Kesehatan, 2014).

Peningkatan jumlah penyakit kronis pada usia lanjut berdampak pada

peningkatan pembiayaan kesehatan, termasuk pembiayaan kesehatan yang harus

ditanggung oleh BPJS. Sejak tahun 2014, BPJS melaksanakan program rujuk

balik sebagai upaya efisiensi biaya kesehatan namun dalam pelaksanaannya tidak

3

sesuai harapan. Ada beberapa faktor mempengaruhinya, salah satunya adalah

kolaborasi antar profesi. Perilaku kolaborasi antar profesi merupakan kunci untuk

mengatasi hambatan dalam proses kolaborasi. Program rujuk balik BPJS

Kesehatan melibatkan berbagai profesi. Program tersebut didukung adanya

regulasi, komitmen fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama, kesediaan

fasilitas kesehatan tingkat lanjut, ketersediaan obat serta dukungan dari organisasi

profesi (Sutriso et al., 2017).

Terdapat keterkaitan dokter dalam berpersepsi terhadap pekerjaannya di

rumah sakit sehingga mempengaruhi proses pelayanan kesehatan yang

dilakukannya dan mempermudah manajemen rumah sakit untuk melakukan

kendali mutu pelayanan dan kendali biaya. Oleh karena itu identifikasi persepsi

dokter akan menjadi langkah awal yang penting untuk perbaikan kinerja rumah

sakit. Kurangnya pemahaman terhadap regulasi, tidak ada insentif finansial bagi

faskes yang melakukan rujuk balik, persepsi dokter spesialis terhadap ketepatan

waktu rujukan kembali, tidak kontinu ketersediaan obat rujuk balik di FKTP dan

belum terjalin dengan baik hubungan komunikasi antara dokter spesialis penyakit

dalam dengan dokter FKTP serta patient demand merupakan faktor-faktor yang

mempengaruhi pelaksanaan rujuk balik (Ulfah, 2017).

Tingginya biaya pelayanan kesehatan mengindikasikan bahwa telah

terjadi inefisiensi dan koordinasi pelayanan yang tidak berjalan dengan baik. Di

Amerika Serikat, meskipun pada tahun 2009 telah menghabiskan biaya pelayanan

kesehatan sebesar $8,086 per kapita, ternyata kinerja sistem kesehatan di Amerika

pada tahun 2011 menunjukkan skor untuk koordinasi dan efisiensi pelayanan

hanya sebesar 52%. Bukti ini menunjukkan bahwa koordinasi pelayanan pada

proses rujukan antara pelayanan primer dan spesialis belum optimal (Lin, 2012).

Tidak berjalannya koordinasi dan transfer informasi antara pelayanan

primer dan spesialis akan berdampak antara lain: tidak adanya kontinuitas

pengobatan pasien (continuty of care), pengobatan tertunda, duplikasi pelayanan,

tindak lanjut pelayanan, polifarmasi, perawatan inap yang tidak semestinya, dan

lain sebagainya. Hal ini juga dapat meningkatkan resiko gugatan malpraktek dan

dapat meningkatkan biaya (Wulandari et al., 2013; Lin, 2012).

4

Faktor yang berperan dalam keberhasilan pelaksanaan program rujuk

balik antara lain: pengetahuan dokter tentang program rujuk balik, ketersediaan

obat di fasilitas layanan primer, informasi yang lengkap dari BPJS Kesehatan

mengenai program rujuk balik dan kesamaan persepsi serta perilaku dokter

mengenai program rujuk balik (Primasari, 2015).

Rendahnya surat jawaban dari dokter spesialis ke dokter umum

dipengaruhi oleh lingkungan kerja, hambatan komunikasi, pemisahan profesi dan

pendidikan kedokteran (Harris et al., 2007). Faktor-faktor yang menghambat

pelaksanaan rujuk balik diantaranya pemahaman yang kurang terhadap regulasi,

tidak ada insentif finansial bagi faskes yang melakukan rujuk balik, persepsi

dokter spesialis terhadap ketepatan waktu rujukan kembali, tidak kontinu

ketersediaan obat rujuk balik di FKTP dan belum terjalin dengan baik dan

hubungan komunikasi antara dokter spesialis penyakit dalam dengan dokter

FKTP serta patient demand (Ulfah, 2017).

Pelaksanaan rujuk balik dari dokter spesialis sulit dilakukan hal ini

dikarenakan adanya anggapan kemampuan dokter umum yang kurang dalam

manajemen penyakit (Brez et al., 2009). Hal yang sama juga disebutkan oleh

Wulandari (2012) dalam penelitiannya bahwa salah satu faktor yang

mempengaruhi rujuk balik pasien DM tipe2 yaitu dokter spesialis menganggap

bahwa kemampuan dokter keluarga dalam mengelola penyakit DM tipe2 kurang

sehingga pasien merupakan wewenang dokter spesialis.

Rumah Sakit Umum Daerah Sawah Besar adalah Rumah Sakit Tipe D

milik Pemerintah Propinsi DKI Jakarta dan merupakan pengembangan dari

Gedung Puskesmas Kecamatan Sawah Besar. Rumah Sakit Umum Daerah Sawah

Besar merupakan salah satu rumah sakit di Provinsi Daerah Ibukota Jakarta

beroperasional pada tanggal 2 April 2015. Lokasi Rumah Sakit Umum Daerah

Sawah Besar di jalan Dwi Warna Raya nomor 6-8 Kelurahan Karang Anyar

Kecamatan Sawah Besar Provinsi DKI Jakarta, dibangun diatas lahan 1.103 m2

dengan luas bangunan 3.500 m2. Layanan rawat jalan klinik spesialis di tahun

2015 dan tahun 2016, meliputi klinik penyakit dalam, klinik anak dan klinik

kebidanan dan kandungan.

5

Tabel 1 Data Kunjungan Pasien BPJS Kesehatan ke Klinik Spesialis

NO KLINIK

2015 2016 2017 ( TRIWULAN I )

JLM STATUS

KEPESERTAAN JLM STATUS

KEPESERTAAN JLM STATUS

KEPESERTAAN

KUNJ PBI

NON

PBI KUNJ PBI

NON

PBI KUNJ PBI

NON

PBI

1 Penyakit

Dalam 267 164 103 1.081 839 242 607 426 181

2 Anak 34 22 12 458 382 76 232 200 52

3 Obgyn 62 35 27 398 277 121 252 189 43

4 Bedah 0 0 0 0 0 0 51 39 15

5 Syaraf 0 0 0 0 0 0 54 34 17

6 THT 0 0 0 0 0 0 23 16 7

JUMLAH 363 221 142 1.937 1.498 439 1.219 904 315

Sumber: Laporan RSUD Sawah Besar tahun 2016, laporan triwulan I tahun 2017

Berdasarkan Tabel 1, menunjukkan bahwa jumlah kunjungan pasien BPJS

Kesehatan ke Klinik Spesialis di RSUD Sawah Besar mengalami peningkatan

dari tahun ke tahun, apabila diikuti dengan peningkatan jumlah pasien penyakit

kronis maka akan meningkatnya biaya pengobatan penyakit kronis di rumah sakit.

Tabel 2 Kinerja Rujuk Balik Klinik Penyakit Dalam

Peserta BPJS Kesehatan

RSUD Sawah Besar tahun 2016

JENIS PENYAKIT Jumlah Rujukan

pasien BPJS

Jumlah pasien

Rujuk Balik Prosentase

Diabetes Mellitus 214 20 9%

Hipertensi 68 25 37%

Asma 52 10 19%

Peny Paru Obstruktif

Kronis (PPOK) 17 6 35%

Sumber: Laporan RSUD Sawah Besar tahun 2016

Berdasarkan Tabel 2, Kasus rujuk balik dari empat jenis penyakit tersebut berkisar

9-37% dari jumlah rujukan pasien per kasus tersebut . Setelah pasien peserta rujuk

balik mendapatkan Surat Rujuk Balik (SRB) ke FKTP tidak mendaftarkan sebagai

peserta PRB sehingga semua pasien yang dirujuk balik tidak memiliki buku

kontrol PRB.

6

Tabel 3 Data Tiga Rujukan Masuk Terbanyak Pasien BPJS Kesehatan

di RSUD Sawah Besar

NO NAMA FKTP

2015 2016

JUMLAH

RUJUKAN %

JUMLAH

RUJUKAN %

1 PKC SAWAH BESAR 159 75% 1.308 60%

2 PKL KARTINI 33 16% 406 19%

3 PKL PASAR BARU 9 4% 121 6%

Sumber: Laporan RSUD Sawah Besar tahun 2016

Dari data pada Tabel diatas, Tiga FKTP perujuk terbanyak di tahun 2015 dan

tahun 2016 adalah wilayah Kecamatan Sawah Besar dengan angka jumlah rujukan

semakin bertambah. Pertanyaannya adalah dari pasien peserta BPJS Kesehatan

yang di rujuk ke rumah sakit Sawah Besar tersebut, berapa pasien penyakit kronis

peserta BPJS Kesehatan yang dirujuk balik oleh Rumah Sakit ke FKTP?. Berikut

adalah angka rujuk balik pasien BPJS Kesehatan tahun 2016 dan Triwulan

pertama di tahun 2017.

Gambar 1 Angka Rujuk Balik Pasien Tahun 2016

7

Gambar 2 Angka Rujuk Balik Pasien Triwulan Pertama tahun 2017

Dari grafik pada gambar 1 dan 2, BPJS Kesehatan telah mengeluarkan Buku

Panduan Praktis tentang Rujuk Balik pada tahun 2014 dan sampai dengan saat ini

pelaksanaan rujuk balik belum berjalan di RSUD Sawah Besar. Dari gambar

diatas dapat dijelaskan bahwa pasien penyakit kronis peserta BPJS Kesehatan

yang berobat ke klinik penyakit dalam yang dirujuk balik dari RSUD Sawah

Besar ke FKTP masih sangat kecil di bandingkan data rujukan ke Rumah Sakit

serta dari jumlah pasien yang dirujuk balik dan dari semua pasien yang dilakukan

rujuk balik dari RSUD Sawah Besar belum ada yang menjadi peserta PRB.

Untuk mempermudah manajemen rumah sakit melakukan kendali mutu

pelayanan dan kendali biaya diperlukan identifikasi persepsi dokter akan menjadi

langkah awal yang penting untuk perbaikan kinerja rumah sakit, oleh karena itu

peneliti akan meneliti faktor-faktor apa saja yang mempengaruhi pelaksanaan

rujuk balik di RSUD Sawah Besar diambil dari segi persepsi dari dokter spesialis

penyakit dalam, dokter umum dan pasien penyakit kronis peserta BPJS

Kesehatan.

8

B. Perumusan Masalah

Faktor-Faktor apa yang mempengaruhi pelaksanaan rujuk balik di RSUD Sawah

Besar agar berjalan sesuai dengan panduan rujuk balik dari BPJS Kesehatan?

C. Tujuan Penelitian

1. Mendeskripsikan pelaksanaan mekanisme rujuk balik di RSUD Sawah

Besar.

2. Mengidentifikasi persepsi dokter spesialis penyakit dalam terhadap

pelaksanaan rujuk balik.

3. Mengidentifikasi persepsi dokter umum terhadap pelaksanaan

rujuk balik.

4. Mengidentifikasi persepsi pasien terhadap pelaksanaan rujuk balik.

D. Manfaat Penelitian

1. Manfaat bagi rumah sakit:

Sebagai umpan balik untuk memperbaiki mutu pelaksanaan rujuk balik di

RSUD Sawah Besar.

2. Manfaat bagi dokter spesialis penyakit dalam:

Sebagai umpan balik untuk memperbaiki mutu pelaksanaan rujuk balik

3. Manfaat bagi dokter umum:

Sebagai bahan masukan dan informasi dalam meningkatkan mutu

pelaksanaan rujuk balik

4. Manfaat bagi peneliti:

Meningkatkan kemampuan dalam mengidentifikasi, menganalisa dan

memecahkan permasalahan terkait dengan pelayanan rujukan balik

9

E. Keaslian Penelitian

Penulis

(tahun)

Tujuan Lokasi Rancangan

penelitian

Sampel Hasil utama

Wulandari

(2012)

Diidentifikasinya

situasi kerja dan

persepsi dokter

spesialis penyakit

dalam serta

persepsi pasien

yang

mempengaruhi

pelaksanaan

rujukan balik

pasien DM tipe 2

dari rumah sakit

ke dokter

keluarga

RSUD Kab.

Kudus,

RS Mardi

Rahayu

Kudus,

RSI Sunan

Kudus

Metode

penelitian

deskriptif,

kualitatif,

teknik

pengumpula

n data

wawancara

mendalam

Masing-

masing

rumah

sakit: 8

orang

dokter

spesialis

penyakit

dalam

FGD

dengan

pasien

dibagi

dalam 4

kelompok

1.Beban kerja

yang berlebih

spesialis

2. Dokter

keluarga

kurang

memiliki

kemampuan

dalam

penanganan

penyakit DM

tipe 2,

3. Hubungan

kurang

harmonis

antara dokter

keluarga dan

dokter

spesialis

penyakit

dalam,

Kurniawati

(2016)

Mengevaluasi

kualitas rujukan

dan rujukan balik

pasien rawat jalan

penyakit Jantung

koroner peserta

JKN

Puskesmas

Kec. Menteng

Potong

lintang,

univariat,

bivariat,

dengan uji

chi square

pada alpa

5% dan

multivariat

4 dokter

umum di

Puskesmas

,7 dokter

spesialis

jantung ,

4 pasien

Memiliki

kualitas baik

dari dimensi

aman, efektif,

berpusat pada

pasien, efisien,

tepat waktu

dan merata.

Kusumawati

(2016)

Mengidentifikasi

faktor yang

mempengaruhi

pelaksanaan

Program Rujuk

Balik pasien

penyakit kronis

peserta BPJS

Kesehatan di

Daerah Istimewa

Yogyakarta

Provinsi

Daerah

Istimewa

Yogyakarta

Kualitatif

deskriptif,

melalui FGD

Dokter

Spesialis,

dokter

layanan

primer di

FKTP dan

peserta

PRB

1.Kompetensi

dokter layanan

primer sudah

cukup baik,

2. Hubungan,

komunikasi

masih kurang,

3 . Tidak

menjawab

surat rujukan

akibat

banyaknya

jumlah pasien

yang harus

dirawat.

4.Ketersediaan

alat, obat

terbatas.

10

Penulis

(tahun)

Tujuan Lokasi Rancangan

penelitian

Sampel Hasil utama

Ulfah

(2017)

Mengevaluasi

implementasi

Program Rujuk

Balik serta

mengetahui

faktor-faktor yang

dapat

mempengaruhi

rujuk balik

hipertensi peserta

BPJS Kesehatan

di RS PKU

Muhammadiyah

Yogyakarta

RS PKU

Muhammadiy

ah

Yogyakarta

Studi kasus

eksploratoris

dengan

wawancara

mendalam

3 orang

Dokter

spesialis,

3 orang

dokter

pelayanan

primer,

3 orang

apoteker,

pasien

hipertensi

peserta

BPJS

Kesehatan

1.Pemahaman

terhadap

regulasi rujuk

balik masih

kurang,

2.Ketepatan

waktu rujuk

kembali dan

kemampuan

FKTP serta

komunikasi

belum berjalan

dengan baik,

3.Kelengkapa

n sarana

prasarana di

FKTP yang

kurang.

Perbedaan mendasar antara penelitian-penelitian diatas dengan penelitan ini

adalah pada penelitian ini bertujuan : Mendeskripsikan mekanisme pelaksanaan

rujuk balik di RSUD Sawah besar, mengidentifikasi persepsi dokter spesialis,

dokter umum dan pasien. Lokasi penelitian dilakukan di RSUD Sawah Besar,

Puskesmas Kecamatan Sawah Besar, Puskesmas Kelurahan Kartini dan

Puskesmas Kelurahan Pasar Baru dengan metodologi penelitian studi kasus.