BAB I STATUS PASIEN A. IDENTITAS Nama : Tn. EA NR : 080088 Usia : 38 tahun Ruangan : P. Salawati Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Jln. Sungai Rt 002/ 006 marunda – jakarta timur Tanggal Masuk: 01 Desember 2012 Tanggal keluar : 31 Desember 2012 Masuk Pukul : 20.30 Pekerjaan : tentara Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam B. ANAMNESA 1. KeluhanUtama : pasien datang dengan anjuran operasi tangan kanan dari poli bedah 2. KeluhanTambahan : nyeri saat menggerakan bahu kanan 3. Riwayat Penyakit Sekarang: pasien datang dengan anjuran operasi pada tangan kanan. Pasien memiliki riwayat kecelakaan pada tanggal 20 oktober 2012. Dan sudah dilakukan operasi pada tangan kanan. 4. Riwayat Penyakit Dahulu : Pada tanggal 20 oktober 2012 os dibawa dari RS. Koja dengan CKR + vulnus laseratum akibat kecelakaan lalu 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS
Nama : Tn. EA NR : 080088
Usia : 38 tahun Ruangan : P. Salawati
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jln. Sungai Rt 002/ 006 marunda – jakarta timur
Tanggal Masuk : 01 Desember 2012
Tanggal keluar : 31 Desember 2012
Masuk Pukul : 20.30
Pekerjaan : tentara
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
B. ANAMNESA
1. KeluhanUtama : pasien datang dengan anjuran operasi tangan kanan dari poli
bedah
2. KeluhanTambahan : nyeri saat menggerakan bahu kanan
3. Riwayat Penyakit Sekarang: pasien datang dengan anjuran operasi pada tangan kanan.
Pasien memiliki riwayat kecelakaan pada tanggal 20 oktober 2012. Dan sudah
dilakukan operasi pada tangan kanan.
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pada tanggal 20 oktober 2012 os dibawa dari RS. Koja dengan CKR + vulnus
laseratum akibat kecelakaan lalu lintas pada jam 02.15 WIB. Os berdua dengan
temannya mengendarai motor pada malam hari didaerah tanjung priuk lalu menabrak
truk container yang sedang terparkir dijalan. Os terlempar dan tidak sadarkan diri. Saat
itu terdapat luka robek di pelipis kanan, nyeri dibagian leher dan pinggang. Luka sudah
di jahit, hidung dan mulut mengeluarkan darah. Os tampak gelisah dengan GCS
E4V5M6. Diagnosa saat itu adalah CKR, Open Fraktur Galeazzi sinistra + open
d. Leher : trakea terletak di tengah, tidak ada deviasi, tidak ada luka
e. Thoraks :
Bentuk : Tidak ada kelainan, jejas (-)
Pergerakan : Pergerakan hemithorax kiri dan kanan simetris dalam
keadaan statis dan dinamis
f. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak kuat angkat
Perkusi :
- Batas kanan atas : ICS II LPS dextra
- Batas kiri atas : ICS II LPS sinistra
- Batas kanan bawah : ICS IV LPS dextra
- Batas kiri bawah : ICS VI LMC sinistra 2 cm lateral
Auskultasi : Bunyi jantung I – II murni reguler, murmur (-),
gallop (-)
g. Paru
Inspeksi : Pergerakan dada simetris, statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus vokal : kanan = kiri
Perkusi : Perkusi sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : Suara nafas vesikular pada lapang paru kanan dan
kiri, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
h. Abdomen
Inspeksi : Perut datar, jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Defans muscular (-), nyeri tekan epigastrium (-)
Hepar : Tidak teraba pembesaran
Lien : Tidak teraba pembesaran
Perkusi : Tympani, Nyeri ketuk (-)
3. Status Lokalis (Regio Antebrachii Dekstra)
Look : Terpasang elastic verband kiri
Tampak jahitan hasil operasi pada tangan kanan.
Feel : Nyeri tekan (+), CRT<2”, akral hangat, NVD:
Neuro :
3
- Motorik : N. radialis baik (dibuktikan dengan ekstensi jari I, II, III, IV
dan V, abduksi jari I), N. medianus baik(dibuktikan dengan
fleksi jari I, II, III, IV dan V, ekstensi jari IV dan V , abduksi jari I, oposisi
jari I), N. ulnaris baik (dibuktikan dengan fleksi, ekstensi dan abduksi jari II, III,
IV dan V, adduksi jari I, II, III, IV dan V)
- Sensorik :Nyeri (+), dibuktikan dengan menggunakan jarum. Taktil (+),
dibuktikan dengan sentuhan halus menggunakan kapas. Membedakan dua titik
(+), dibuktikan dengan menggunakan clip yang dibentuk seperti huruf “V”
dengan jarak 0,5 cm.
Vaskular :a. radialis dan a. ulnaris teraba (irama teratur, isi adekuat)
Move : Range of movement terbatas pada wrist joint
- Pronasi : Nyeri dan terbatas
- Supinasi : Nyeri dan terbatas
- Fleksi : Nyeri dan terbatas
- Ekstensi : Nyeri dan terbatas
- Aktif : Nyeri dan terbatas
- Pasif : Nyeri dan terbatas
Pemeriksaan Penunjang pada tanggal 30/11/2012
1. Hasil rontgen thorax didapatkan tidak ada kelainan
2. Hasil pemeriksaan laboratorium darah 30/11/12
Pemeriksaan Nilai normal Hasil GDSBleeding timeClothing timeSGOTSGPTDarah rutin :LeukositEritrositHemoglobin (Hb)Hematokrit (Ht)TrombositLEDDiff.count:BasofilEusinofilBatangSegmenLimfositMonosit
Fraktur Galeazzi mencapai 3-7% dari semua patah tulang lengan bawah. Terdapat
paling sering pada pria. Meskipun fraktur Galeazzi jarang dilaporkan, fraktur ini
diperkirakan mencapai 7% dari seluruh fraktur lengan bawah pada orang dewasa.
3. Etiologi
Penyebab dari fraktur Galeazzi biasanya akibat menahan beban tubuh saat terjatuh
sehingga menyebabkan hiperpronasi dari antebrachii.
Fraktur Galeazzi atau Piedmont fracture mengacu pada fraktur diaphysis radial di 1/3
tengah dan distal dengan distruption terkait dari sendi radioulnar distal. itu juga telah
disebut sebagai “fracture of necessity” karena memerlukan reduksi terbuka dan
internal fiksasi yang memberikan hasil terbaik. Hal ini terjadi sekitar tiga kali lebih
banyak dibandingkan fraktur Monteggia.
Empat deformasi besar yang berhubungan pada hilang penurunan reduksi jika tanpa
operatif :
a. Berat tangan : cenderung pada fraktur angulasi bagian dorsal dan menyebabkan
subluksasi dari radioulnar distal joint.
b. Insersi pronatur m. quadrates: cenderung pronasi bagian fragmen distal dengan
pergeseran proksimal dan volar
c. Brachioradialis : cenderung dikarenakan pergeseran dan pemendekan bagian proximal
d. Ekstensor dan abductor ibu jari : hasil pemendekan dan relaksasi dari ligament
collateral radial, akibat pergeseran fraktur walaupun sudah dilakukan imobilisasi
pergelangan tangan pada deviasi ulnar.
Sebuah fraktur Galeazzi menunjukkan fraktur ulna distal terkait dengan gangguan dari
sendi radioulnar distal.
4. Mekanisme trauma
Fraktur diapghyseal radial dapat disebabkan oleh trauma langsung atau tidak
langsung trauma, seperti jatuh ke tangan terulur
Bagian dua pertiga radial proksimal dilindungi oleh otot-otot ekstensor; dengan
demikian, cedera paling parah cukup untuk menghasilkan proksimal fraktur
poros rasial biasanya mengakibatkan patah tulang ulna. juga, posisi anatomi
26
jari-jari dalam kegiatan fuctional paling membuat kurang rentan terhadap
trauma langsung pada tulang ulna
Fraktur Galeazzi mungkin disebabkan traua langsung ke pergelangan tangan,
biasanya pada aspek dorsolateral, atau dari jatuh ke tangan terentang dengan
pronasi lengan
Sebaliknya Galeazzi fraktur mungkin akibat dari jatuh ke tangan terentang dengan
supinasi lengan
5. Manifestasi Klinis
Keluhan yang dirasakan pasien bervariasi tergantung dari tingkat keparahan
dan pregeseran fraktur tersebut. Nyeri, bengkak, dan nyeri tekan didaerah
fraktur tersebut.
Menilai Range of motion (ROM), termasuk supinasi dan pronasi. Jarang, rotasi
lengan yang terbatas mungkin terjadi dislokasi kepala radial di samping fraktur
diphyseal.
Fraktur Galeazzi biasanya hadir dengan nyeri pergelangan tangan atau nyeri lengan bawah garis tengah yang diperburuk dengan penekanan pada sendi radioulnar distal tambahan fraktur poros radial.
Jarang terjadi kerusakan pada system neurovascular.
6. Pemeriksaan Radiologi
Diagnosis fraktur Galeazzi dikonfirmasi pada pemeriksaan radiografi.Standar
anteroposterior (AP) dan lateral, yang harus mencakup pergelangan tangan, lengan dan
siku. Radiografi dari ekstremitas kontralateral dapat diambil untuk perbandingan.