BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Infeksi saluran kemih (ISK) pada anak sering ditemukan dan merupakan penyebab kedua morbiditas penyakit infeksi pada anak, sesudah infeksi saluran nafas. Prevalensi pada anak perempuan berkisar 3-5% dan pada laki-laki sekitar 1%. 1 ISK telah dianggap sebagai faktor risiko penting pada terjadinya insufisiensi renal atau end stage renal disease pada anak-anak. Setelah ISK pertama, 60-80% anak perempuan biasanya akan mendapatkan ISK kedua dalam 18 bulan. Pada anak laki- laki, ISK paling banyak terjadi selama tahun pertama kehidupan dan jauh lebih sering terjadi pada anak laki-laki disunat. Selama tahun pertama kehidupan, perbandingan rasio anak laki- laki: rasio anak perempuan adalah 2,8-5,4: 1. Selama usia 1-2 tahun, dominasi rasio anak perempuan lebih mencolok, dengan perbandingan anak laki-laki: anak perempuan adalah 1: 10. Infeksi berulang sering terjadi pada penderita yang rentan atau terjadi karena adanya kelainan anatomik atau fungsional saluran kemih yang menyebabkan adanya stasis urin atau refluks sehingga perlu pengenalan dini dan pengobatan yang adekuat untuk mempertahankan fungsi ginjal dan mencegah kerusakan lebih lanjut. 1,2
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Infeksi saluran kemih (ISK) pada anak sering ditemukan dan merupakan penyebab kedua
morbiditas penyakit infeksi pada anak, sesudah infeksi saluran nafas. Prevalensi pada anak
perempuan berkisar 3-5% dan pada laki-laki sekitar 1%.1
ISK telah dianggap sebagai faktor risiko penting pada terjadinya insufisiensi renal
atau end stage renal disease pada anak-anak. Setelah ISK pertama, 60-80% anak perempuan
biasanya akan mendapatkan ISK kedua dalam 18 bulan. Pada anak laki-laki, ISK paling
banyak terjadi selama tahun pertama kehidupan dan jauh lebih sering terjadi pada anak laki-
laki disunat. Selama tahun pertama kehidupan, perbandingan rasio anak laki-laki: rasio anak
perempuan adalah 2,8-5,4: 1. Selama usia 1-2 tahun, dominasi rasio anak perempuan lebih
mencolok, dengan perbandingan anak laki-laki: anak perempuan adalah 1: 10. Infeksi
berulang sering terjadi pada penderita yang rentan atau terjadi karena adanya kelainan
anatomik atau fungsional saluran kemih yang menyebabkan adanya stasis urin atau refluks
sehingga perlu pengenalan dini dan pengobatan yang adekuat untuk mempertahankan fungsi
ginjal dan mencegah kerusakan lebih lanjut.1,2
Standar pemeriksaan untuk mendiagnosis ISK adalah dengan kultur urin. Karena
dalam proses kultur dibutuhkan waktu setidaknya 48 jam untuk mendapatkan hasilnya oleh
karena itu, pemeriksaan mikroskopis urin juga sering dibutuhkan untuk membantu membuat
diagnosis awal ISK. Spesimen urin penderita ISK akan menunjukkan temuan positif pada
dipstick untuk nitrit, esterase leukosit, atau darah. Dipstick test memiliki sensitivitas hampir
85-90%. Pemeriksaan mikroskopis urin dapat mengevaluasi adanya eritrosit, leukosit,
bakteri, dan sel epitel. Selain itu evaluasi diagnostik pada anak yang menderita ISK sudah
banyak mengalami kemajuan, ditambah dengan adanya metode-metode yang tidak invasif
seperti ultrasonografi, pencitraan radioisotop, MRI, dan lain-lain merupakan alat yang sangat
membantu dalam menegakkan diagnosis.1,3
Mengingat adanya komplikasi jangka panjang yang merugikan jika anak dengan ISK
tidak segera diobati, maka deteksi dan penanggulangan dini dari ISK tersebut akan sangat
dibutuhkan.1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
ISK adalah keadaan adanya infeksi (pertumbuhan dan perkembangbiakan bakteri)
dalam saluran kemih, meliputi infeksi di parenkim ginjal sampai infeksi di kandung kemih
dengan jumlah bakteriuria yang bermakna.1
Bakteriuria adalah ditemukannya bakteri dalam urin yang berasal dari ISK atau
kontaminasi dari uretra,vagina ataupun dari flora di periuretral. Dalam keadaan normal, urin
baru dan segar adalah steril. Bakteriuria bermakna yaitu bila ditemukan jumlah koloni >
105/ml spesies yang sama pada kultur urin dari sampel mid-stream urine. Ini merupakan
gold standard untuk diagnostik ISK.1
Tabel 1. Interpretasi Hasil Biakan Urin1
Cara penampungan Jumlah Koloni Kemungkinan Infeksi
Pungsi supra pubik
Kateterisasi kandung
kemih
Urin pancar tengah
- Laki-laki
- Perempuan
Bakteri gram negatif :
asal ada kuman
Bakteri gram positif :
beberapa ribu
> 105
104 - 105
103 - 104
< 103
> 104
3x biakan > 105
2x biakan > 105
1x biakan > 105
5 x 104 - 105
104 – 5 x 104 :
>99%
95%
Diperkirakan ISK
Diragukan, ulangi
Tidak ada ISK /
Kontaminasi
Diperkirakan ISK
95%
90%
80%
Diragukan, ulangi
Diperkirakan ISK, ulangi
Tidak ada ISK
Tidak ada ISK
Klinis simtomatik
Klinis asimtomatik
< 104
2.2 Epidemiologi
ISK terjadi pada 3-5% anak perempuan dan 1% dari anak laki-laki. Pada anak
perempuan, ISK pertama biasanya terjadi pada umur 5 tahun, dengan puncaknya pada bayi
dan anak-anak yang sedang toillete training. Setelah ISK pertama, 60%-80% anak
perempuan akan mengembangkan ISK yang kedua dalam 18 bulan. Pada anak laki-laki, ISK
paling banyak terjadi selama tahun pertama kehidupan; ISK jauh lebih sering terjadi pada
anak laki-laki yang tidak disunat. Prevalensi ISK bervariasi berdasarkan usia. Selama tahun
pertama kehidupan, rasio penderita laki-laki: rasio wanita adalah 2,8-5,4 : 1. Sedangkan
dalam tahun pertama sampai tahun kedua kehidupan, terjadi perubahan yang mencolok,
dimana rasio laki-laki: rasio perempuan adalah 1:10.2
Pada anak-anak prasekolah usia, prevalensi anak perempuan dengan infeksi tanpa
gejala yang akhirnya didiagnosa oleh aspirasi suprapubik adalah 0,8% dibandingkan dengan
0,2% pada anak laki-laki. Pada kelompok usia sekolah, angka insidensi bakteriuria pada
perempuan lebih banyak 30 kali dibandingkan pada anak laki-laki.3
Remaja putri lebih cenderung memiliki vaginitis (35%) dibandingkan ISK (17%).
Selain itu, gadis remaja yang didiagnosis dengan sistitis sering memiliki vaginitis
bersamaan.3
2.3 Anatomi Saluran Kemih
Organ urinaria terdiri atas ginjal beserta salurannya, ureter, buli-buli dan uretra
(Gambar 1).4
Gambar 1. Anatomi Saluran Kemih7
Ginjal
Ginjal terletak diruang retroperitoneal antara vertebra torakal 12 atau lumbal 1 dan
lumbal 4. Panjang dan beratnya bervariasi yaitu lebih kurang 6 cm dan 24 gram pada bayi
yang lahir cukup bulan. Pada bayi baru lahir ginjal sering dapat diraba. Pada janin
permukaan ginjal tidak rata, berlobus-lobus yang kemudian akan menghilang dengan
bertambahnya umur. Tiap ginjal terdiri atas 8-12 lobus yang berbentuk piramid. Ginjal
mempunyai lapisan luar, yaitu korteks yang mengandung glomerulus, tubulus proksimal dan
distal yang berkelok-kelok dan duktus koligens, serta lapisan dalam yaitu medula, yang
mengandung bagian tubulus yang lurus, ansa henle, vasa rekta, dan duktus koligens
terminal.5
Puncak piramid medula menonjol ke dalam disebut papil ginjal yang merupakan
ujung kaliks minor. Beberapa duktus koligens bermuara pada duktus papilaris Bellini yang
ujungnya bermuara di papil ginjal dan mengalirkan urin kedalam kaliks minor. Karena ada
18-24 lubang muara duktus Bellini pada ujung papil maka daerah tersebut terlihat sebagai
tapisan beras dan disebut area kribrosa (Gambar 2).5
Antara dua piramid terdapat jaringan korteks tempat masuknya cabang-cabang arteri
renalis disebut kolumna Bertini. Beberapa kaliks minor membentuk kaliks mayor yang
bersatu menjadi piala (pelvis) ginjal yang kemudian bermuara ke dalam ureter (Gambar 2).5
Gambar 2. Ginjal dan Struktur Ginjal7
Ginjal dibungkus oleh jaringan fibrosis tipis dan mengkilat yang disebut kapsul
fibrosa (true capsule) ginjal dan diluar kapsul ini terdapat jaringan lemak perineal. Di
sebelah kranial ginjal terdapat kelenjar anak ginjal atau glandula adrenal/ suprarenal yang
berwarna kuning. Kelenjar adrenal bersama-sama ginjal dan jaringan lemak perineal
dibungkus oleh fasia gerota. Fasia ini berfungsi sebagai barrier yang menghambat
meluasnya perdarahan dari parenkim ginjal serta mencegah ekstravasasi urine pada saat
terjadi trauma ginjal. Selain itu fasia gerota dapat pula berfungsi sebagai barier dalam
menghambat penyebaran infeksi atau menghambat metastasis tumor ginjal ke organ
sekitarnya. Di luar fasia gerota terdapat jaringan lemak retroperitoneal atau diseebut
jaringan lemak pararenal.4
Disebelah posterior, ginjal dilindungi oleh otot-otot punggung yang tebal serta
tulang rusuk ke XI dan XII, sedangkan disebelah anterior dilindungi oleh organ-organ
intraperitoneal. Ginjal kanan dikelilingi oleh hepar, kolon, duodenum sedangkan ginjal kiri
dikelilingi oleh lien, lambung, pankreas, jejunum dan kolon.4
Secara anatomis ginjal terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan medula ginjal.
Didalam korteks terdapat berjuta-juta nefron sedangkan didalam medula banyak terdapat
duktuli ginjal. Nefron adalah unit fungsional terkecil dari ginjal yang terdiri atas tubulus
kontortus proksimalis, tubulus kontortus distalis dan duktus kolegentes.4
Darah yang membawa sisa-sisa hasil metabolisme tubuh difiltrasi di dalam glomeruli
kemudian di tubuli ginjal, beberapa zat yang masih diperlukan tubuh mengalami reabsorbsi
dan zat-zat hasil sisa metabolisme mengalami sekresi bersama air membentuk urin. Urin
yang terbentuk di dalam nefron disalurkan melalui piramid ke sistem pelviokaliks ginjal
untuk kemudian disalurkan ke dalam ureter.4
Sistem pelviokaliks ginjal terdiri atas kaliks minor, infundibulum, kaliks mayor dan
pielum/ pelvis renalis. Mukosa sistem pelviokaliks terdiri atas epitel transisional dan
dindingnya terdiri atas otot polos yang mampu berkontraksi untuk mengalirkan urin sampai
ke ureter.4
Ureter
Ureter adalah organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan urin
dari pielum ginjal ke dalam buli-buli. Dindingnya terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel-
sel transisional, otot-otot polos sirkuler dan longitudinal yang dapat melakukan gerakan
peristaltik (berkontraksi) guna mengeluarkan urin ke buli-buli.4
Sepanjang perjalanan ureter dari pielum menuju buli-buli, secara anatomis terdapat
beberapa tempat yang ukuran diameternya relatif lebih sempit daripada di tempat lain,
sehingga batu atau benda-benda lain yang berasal dari ginjal seringkali tersangkut ditempat
itu. Tempat-tempat penyempitan itu antara lain adalah (1) pada perbatasan antara pelvis
renalis dan ureter atau pelvicoureter junction (2) tempat ureter menyilang arteri iliaka di
rongga pelvis dan (3) pada saat ureter masuk ke buli-buli. Ureter masuk ke buli-buli dalam
posisi miring dan berada di dalam otot buli-buli (intramural) ; keadaan ini dapat mencegah
terjadinya aliran balik urine dari buli-buli ke ureter atau refluks vesiko-ureter pada saat buli-
buli berkontraksi.4
Untuk kepentingan radiologi dan kepentingan pembedahan, ureter dibagi menjadi
dua bagian yaitu : ureter pars abdominalis yaitu yang berada dari pelvis renalis sampai
menyilang vasa iliaka dan ureter pars pelvika yaitu mulai dari persilangan dengan vasa
iliaka sampai masuk ke buli-buli. Disamping itu secara radiologis ureter dibagi dalam tiga
bagian yaitu (1) ureter 1/3 proksimal mulai dari pelvis renalis sampai batas atas sakrum (2)
ureter 1/3 medial mulai dari batas atas sakrum sampai pada batas bawah sakrum dan (3)
ureter 1/3 distal mulai batas bawah sakrum sampai masuk ke buli-buli.4
Buli-buli
Buli-buli adalah organ berongga yang berdinding otot polos yang terdiri dari dua
bagian besar: (1) badan (korpus), merupakan bagian utama kandung kemih dimana urin
berkumpul, dan (2) leher (kollum) merupakan lanjutan dari badan yang berbentuk corong,
berjalan secara inferior dan anterior kedalam daerah segitiga urogenital dan berhubungan
dengan uretra. Bagian yang lebih rendah dari leher kandung kemih disebut uretra posterior
karena hubungannya dengan uretra.4
Otot polos kandung kemih disebut otot detrusor. Serat-serat ototnya meluas kesegala
arah dan, bila berkontraksi, dapat meningkatkan tekanan dalam kandung kemih. Dengan
demikian, kontraksi otot detrusor adalah langkah terpenting untuk mengosongkan kandung
kemih.sel-sel otot polos dari otot detrusor terangkai satu sama lain sehingga timbul aliran
listrik berhambatan rendah dari satu sel otot ke sel otot lain. Oleh karena itu, potensial aksi
dapat menyebar keseluruh otot detrusor, dari satu sel otot ke sel otot berikutnya, sehingga
terjadi kontraksi seluruh kandungan kemih dengan segera.6
Buli-buli adalah organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrusor yang saling
beranyaman. Disebelah dalam adalah otot longitudinal, ditengah merupakan otot sirkuler,
dan yang paling luar merupakan otot longitudinal. Mukosa buli-buli terdiri atas sel-sel
transisional yang sama seperti pada mukosa-mukosa pada pelvis renalis, ureter, dan uretra
posterior. Pada dasar buli-buli kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk
suatu segitiga yang disebut trigonum buli-buli.4
Secara anatomi bentuk buli-buli terdiri atas 3 permukaan yaitu (1) permukaan
superior yang berbatasan dengan rongga peritoneum (2) dua permukaan inferiolateral dan
(3) permukaan posterior. Permukaan superior merupakan lokus minoris (daerah terlemah)
dinding buli-buli.4
Buli-buli berfungsi menampung urin dari ureter dan kemudian mengeluarkannya
melalui uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Pada anak, kapasitas buli-buli menurut
formula dari Koff adalah4 :
Kapasitas Buli-buli = {Umur (tahun) + 2}x 30 ml
Uretra
Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urin ke luar dari buli-buli melalui proses
miksi. Secara anatomis uretra dibagi menjadi 2 bagian yaitu uretra posterior dan uretra
anterior. Uretra dilengkapi dengan sfingter uretra interna yang terletak pada perbatasan buli-
buli dan uretra, serta sfingter uretra eksterna yang terletak pada perbatasan uretra anterior dan
posterior. Sfingter uretra interna terdiri dari otot polos yang dipersarafi oleh sistem saraf
simpatik sehingga pada saat buli-buli penuh, sfingter ini terbuka. Sfingter uretra eksterna
terdiri atas otot bergaris yang dipersarafi oleh sistem somatik yang dapat diperintah sesuai
dengan keinginan seseorang. Pada saat kencing sfingter ini terbuka dan tetap tertutup pada
saat menahan kencing.4
2.4 Fisiologi Saluran Kemih
Neonatus memiliki fungsi ginjal imatur saat kelahiran yang membuat mudahnya
kehilangan cairan, seperti kehilangan cairan lewat pernafasan yang cepat atau kegagalan
dalam pemasukan cairan. Berat ginjal neonatus sekitar 23 gram, berat ini akan menjadi dua
kali lipat dari semula pada usia 6 bulan dan meningkat pada akhir satu tahun pertama dan
tumbuh seperti ginjal orang dewasa pada saat pubertas yaitu 10 kali ukuran pada saat
kelahiran.8
Ketika bayi dilahirkan, maka ia akan kehilangan aliran darah dari plasenta, diikuti
dengan peningkatan yang tinggi dari aliran darah pada ginjalnya sendiri, menyebabkan
peningkatan resistensi pembuluh darah pada ginjal. Neonatus akan menghasilkan 20 – 35 ml
dari urin sebanyak 4 kali sehari, tapi ini akan meningkat sampai 100 – 200 ml sebanyak 10
kali sehari pada hari kesepuluh setelah lahir. Urin saat produksi pertama memperlihatkan
eksresi urea yang sedikit karena pada saat ini protein lebih banyak digunakan pada bayi
dibandingkan dengan jumlah yang dipecah dalam hati.8
Resistensi dari anyaman kapiler ginjal berkurang pada minggu pertama kehidupan,
yang memungkinkan peningkatan kemampuan filtrasi glomerulus, akan tetapi kapsul
glomerulus saat lahir dibentuk dari epitel kubus dan belum sepenuhnya digantikan oleh epitel
berlapis gepeng dan baru berfungsi secara penuh setelah tahun pertama. Nefron yang kecil
dan immatur ini juga memiliki Lengkung Henle yang pendek juga, dimana air dan natrium
secara normal diatur, garam (natrium) sebaiknya tidak ditambahkan ke diet bayi karena tidak
dapat diekskresikan dengan mudah dan natrium yang tersisa akan mempertahankan arteri dan
vena, meningkatkan tekanan darah dan dilatasi dari jantung yang berkembang.822
Perkembangan Kontinensia
Bayi memiliki keadaan inkontinensia, kemampuan untuk mengontrol pengeluaran
urin tergantung pada sistem renal yang lengkap dan berfungsi, kematangan saraf, kesempatan
yang diberikan kepada anak untuk buang air kecil dan kebiasaan. Anak dapat menjadi cemas
dan melemah jika harapan yang diberikan melebihi kemampuan dan kontrol mereka.
Kematangan terhadap mekanisme kontrol biasanya membutuhkan sekitar lima tahun untuk
anak yang sehat agar tetap terkontrol pada siang dan malam. Kandung kemih adalah organ
yang kompleks yang terbentuk dari lapisan otot dan dienervasikan oleh kompleks refleks dari
tulang belakang dan koordinasi dari otak. Perlu diingat bahwa jika anak tidak mau buang air
kecil, utuk alasan apapun, mereka dapat memberikan pesan kepada otaknya dari kandung
kemih mereka yang penuh itu.8
Kemampuan untuk mengontrol pengosongan kandung kemih adalah sebuah proses
yang dipelajari biasanya pada awal masa kanak-kanak sebagai hasil dari ‘toillete training’.
Seorang bayi tidak mampu berlatih mengontrol proses ini, karena pengosongan kandung
kemih tergantung pada kerja kompleks refleks. Kandung kemih mereka akan secara volunter
mengosongkan diri saat teregang pada volume 15 ml, seperti yang diketahui pada dewasa
rangsangan untuk buang air kecil pada volume 200 ml. Saat kandung kemih penuh dan
merangsang reseptor trigonal, dan hasilnya mengirimkan impuls ke area sakral tulang
belakang melalui sistem saraf otonom. Impuls motorik dari tulang belakang lewat sistem
saraf otonom menginisiasi relaksasi sfingter internal dan kontraksi otot detrusor, yang
selanjutnya mengakibatkan urin keluar dari kandung kemih. Kapasitas kandung kemih anak
bervariasi berdasarkan umur (Tabel 1). Jumlah urin bervariasi pada neonatus dan anak (Tabel
2).8
Tabel 1. Frekuensi Rata-Rata Miksi Pada Bayi dan Anak9
Umur Frekuensi Miksi/ 24 Jam
3-6 bulan 20
6-12 bulan 16
1-2 tahun 12
2-3 tahun 10
3-4 tahun 9
12 tahun 4-6
Tabel 2. Jumlah Urin Pada Neonatus dan Anak9
Umur Jumlah Urin (ml)
1 hari 0-20
2 hari 20-50
3 hari 20-60
4 hari 30-70
5-7 hari 40-90
1 bulan 200-400
2 bulan 300-500
3 bulan 500-700
1-2 tahun 600-800
3-5 tahun 800-1200
6-10 tahun 800-1400
10-14 tahun 800-1500
Kematangan sistem saraf diperlukan untuk pengontrolan kandung kemih, jadi impuls
saraf dapat bergerak melalui tulang belakang menuju pusat kontrol miksi di otak. Saat
kewaspadaan untuk buang air kecil dan keinginan untuk mengontrol miksi telah berkembang,
bersama dengan kematangan biologis dari sistem saraf dan perkembangan sosial si anak,
menjadikan aktivitas sistem saraf pusat mengambil alih kerja sistem refleks. Kontrol yang
baik dapat dimulai pada usia dua tahun saat anak dapat secara sadar merelaksasikan otot
dasar pinggul untuk buang air kecil.8
Gambar 3. Sfingter Pada Kandung Kemih8
Gambar 4. Jalur Refleks Untuk Pengosongan Kandung Kemih8
Kandung kemih yang sehat dapat dilatih dengan kebiasaan yang sehat. Minum yang
cukup mengeluarkan bakteri, tapi minum air soda dapat mengiritasi kandung kemih. Ajarkan
anak perempuan untuk membersihkan sia urin dari depan ke belakang untuk menghindari
kontaminasi sistem urinarius bagian bawah oleh bakteri yang normalnya berada di rektum.
Anak juga sebaiknya dilatih untuk buang air kecil segera setelah mereka merasakan
keinginan untuk miksi, dan wanita yang sudah dewasa sebaiknya segera buang air kecil
setelah melakukan hubungan. Saat mulai sekolah, saat toilet dipakai bersama dan waktu
istirahat sudah ditentukan, hal ini menyebabkan beberapa anak untuk menolak minum
sepanjang hari dan menjaga urin sampai pulang ke rumah. Kaushik dkk (2007) menemukan
bahwa anak dengan akses buang air kecil yang bebas selama di sekolahnya memiliki tingkat
konsumsi air yang secara signifikan lebih tinggi. Dalam membantu orang tua untuk
menolong anaknya mendapatkan kontinensia, menemukan problem yang mendasarinya
adalah hal yang vital. Pertanyaan yang ditanyakan dapat meliputi umur, pekerjaan orang tua,
kebiasaan dalam keluarga dan riwayat kontinensia, keadaan kesehatan, perkembangan
mental, dan kejadian yang muncul pada kehidupan anak seperti pergantian sekolah, fasilitas
toilet seperti aksesibilitas dan keinginan untuk meminta izin buang air kecil, pengobatan, dan
asupan cairan. Manajemen tatalaksana akan tergantung pada tajamnya anamnesa; beberapa
poin diskusi dapat berupa penjelasan mengenai kontinensia dan keyakinan bahwa masalah
seperti ini bisa diatasi, saran praktis berupa waterproof bed cover, menjalankan jadwal rutin
untuk buang air kecil (dengan kenyamanan) dan manajemen asupan cairan selama dua puluh
empat jam. Pada semua situasi, anak dan keluarga perlu untuk diberikan motivasi untuk
keberhasilan dan pujian terhadap usaha yang ada.8
Mengompol – Enuresis Nokturnal
Mengompol pada malam hari adalah suatu pengalaman yang umum pada awal masa
anak-anak; sebuah gangguan pada fungsi neuromuskular yang sering tidak berbahaya dan
akan membaik sendiri. Akan tetapi, mengompol dapat disebabkan oleh kesedihan yang
sangat kuat pada kehidupan berkeluarga. Diagnosis dari enuresis nokturnal timbul saat aliran
involunter dari urin, saat tidur, yang timbul pada anak usia lima tahun atau lebih, dengan
tidak adanya kelainan kongenital atau yang didapat oleh sistem saraf, ditemukan satu dari
banyak penyebab buruknya kontrol buang air kecil pada malam hari (termasuk stres, riwayat
keluarga, infeksi saluran kemih, dan hambatan perkembangan). Hal itu menunjukkan
bagaimana pengeluaran urin diatur, sebagai bagian dari ritme sirkadia sehari-hari. Pada
malam hari kita normalnya menurunkan kadar ekskresi air, elektrolit, dan sisa-sisa sebagai
persiapan menjelang tidur. Meski begitu, beberapa anak membutuhkan waktu yang lebih
lama dibandingkan yang lainnya untuk perkembangan ritme ini; 7% dari anak usia tujuh
tahun mengompol di malam hari. Diperkirakan bahwa pada beberapa anak, hal ini tidak
disebabkan oleh volume urin yang diproduksi pada malam hari atau kandung kemih terlalu
kecil untuk menampung, tapi ritme sirkadia ginjal memiliki peranan dalam mengatur
keseimbangan natrium pada awal pagi.8
2.5 Etiologi
Penyebab terbanyak ISK pada anak (sekitar 80-90%), baik yang simtomatik maupun
yang asimtomatik adalah kuman gram negatif Escherichia coli (E. Coli). Penyebab lainnya
adalah Klebsiella, Proteus, Staphylococcus Saphrophyticus. ISK nosokomial sering
disebabkan E. coli, Pseudomonas sp, Coagualase-negatif Staphylococcus, Klebsiella sp,
Aerobacter sp jarang ditemukan.1,3
Pada uropati obstruktif dan pada kelainan struktur saluran kemih pada anak laki-laki
sering ditemukan Proteus. ISK nosokomial sering disebabkan E.coli, Pseudomonas sp,
coagulase-negative Staphylococcus, Klebsiella sp, dan Aerobacter species.1
Infeksi virus, terutama adenovirus,juga dapat terjadi, terutama sebagai penyebab
sistitis.1,2
Faktor Risiko
Bila ISK didiagnosis pada anak, upaya harus dilakukan untuk mengidentifikasi faktor
risiko pada anak (misalnya, anomali anatomi, disfungsi berkemih, dan sembelit). Anak yang
menerima antibiotik spektrum luas (misalnya, amoxicillin, cephalexin) yang bisa
mengganggu kondisi fisiologis gastrointestinal (GI) dan periurethral flora, hal tersebut akan
meningkatkan risiko untuk ISK, karena obat ini mengganggu pertahanan alami saluran kemih
dalam menghadapi kolonisasi oleh bakteri patogen.3
Lamanya inkubasi urin dalam kandung kemih akibat beberapa hal merupakan salah
satu faktor terjadinya ISK. Inkubasi urin ini bisa terjadi akibat anak memiliki disfungsi
berkemih atau anak memilih untuk menahan pipisnya. Berbagai keadaan bisa menjadi
penyebab disfungsi berkemih. Sembelit, dengan pembesaran rectum oleh feses merupakan
penyebab penting terjadinya disfungsi berkemih. Kelainan neurogenik atau kelainan anatomi
kandung kemih juga dapat menyebabkan disfungsi berkemih. Sedangkan kebiasaan menahan
pipis biasanya terjadi pada anak usia prasekolah dan sekolah.3,10
Bayi laki-laki yang disunat bisa mengurangi risiko ISK sekitar 90% khususnya
selama tahun pertama kehidupan. Risiko ISK pada bayi disunat adalah sekitar 1 dari 1000
jika mereka disunat selama tahun pertama,dan bayi yang tidak disunat memiliki 1 dari 100
risiko terjadinya ISK. Secara keseluruhan, tingkat ISK pada anak laki-laki yang telah disunat
diperkirakan 0,2%-0,4%, dengan tingkat faktor risiko anak laki-laki tidak disunat menjadi 5-
20 kali lebih tinggi dibandingkan dengan anak laki-laki yang disunat.3
2.6 Klasifikasi
- ISK Atas (upper UTI) merupakan ISK bagian atas terutama parenkim ginjal, lazimnya
disebut sebagai pielonefritis.1,3
- ISK bawah (lower UTI): bila infeksi di vesika urinaria (sistitis) atau uretra. Batas antara
atas dan bawah adalah hubungan vesikoureter. Untuk membedakan ISK atas dengan
bawah.1,3
- ISK simpleks: ISK sederhana (uncomplicated UTI), ada infeksi tetapi tanpa penyulit (lesi)
anatomik maupun fungsional saluran kemih.1
- ISK kompleks: ISK dengan komplikasi (complicated UTI), adanya infeksi disertai lesi
anatomik ataupun fungsional, yang menyebabkan obstruksi mekanik maupun fungsional
saluran kemih, misalnya sumbatan muara uretra, refluks vesikoureter, urolitiasis, parut
ginjal, buli-buli neurogenik, dan sebagainya. Dalam kelompok ini termasuk ISK pada
neonatus dan sebagian besar kasus dengan pielonefritis akut.1
2.7 Patogenesis
Patogenesis dari ISK ditentukan oleh mekanisme proteksi dan faktor predisposisi.
Mekanisme proteksi yaitu pengosongan vesika urinaria berkala dan pertahanan tubuh
penjamu. Faktor predisposisi termasuk pengosongan vesika urinaria yang tidak komplit
menyebabkan urin residu (contohnya neurogenic bladder dan refluks vesikoureter), terapi
antibiotik sebelumnya (yang mana dapat mengeradikasi bakteri komensal dan menyebabkan
bakteri yang virulen dapat menyerang), anak laki-laki yang tidak disirkumsisi (disebabkan
kolonisasi bakteri di foreskin), dan faktor virulensi uropatogen. Parut ginjal atau refluks
nefropati telah ditemukan pada 12-58% pasien yang diperiksa setelah tahap awal ISK. Faktor
risiko parut termasuk: uropati obstruktif,refluks vesikouretra khususnya dengan refluks intra
renal, ISK pada usia muda, diagnosis dan terapi yang lambat, ISK rekuren.11
Anak dengan traktus urinarius yang abnormal lebih banyak menderita ISK yang
disebabkan organisme dengan virulensi lebih rendah seperti Pseudomonas atau
Staphylococcus aureus. Bakteri-bakteri ini merupakan flora yang sering mengkontaminasi
genital dan kulit.11
Anak yang terinfeksi bakteri Proteus memiliki risiko terbentuknya batu di saluran
urinarius. Ini terjadi karena bakteri memproduksi amoniak melalui metabolisme urea. Hal ini
meningkatkan pH urin, yang mana menyebabkan pembentukan presipitat garam kalsium dan
magnesium fosfat. Ini dapat muncul pada mukus dan debris sel yang disebabkan proses
inflamasi dan membuat lendir tebal yang mengisi saluran drainase lalu presipitat kimia dapat
membuatnya menjadi lebih padat. Pada sistem pelvikaliks dapat menjadi stag-horn calculi,
dan pada ureter menjadi bentuk seperti date stone.12
Bakteri patogen asalnya dari flora usus (E.coli) pasien sendiri yang berkoloni di area
periuretra. Lalu naik ke vesika urinaria dan memulai proses proliferasi dan invasi jaringan.
Toksin bakteri menyebabkan kemotaksis dan mengaktivasi granulosit. Ini diikuti pelepasan
radikal bebas dan produk lisosomal yang mana menyebabkan kerusakan jaringan dan
kematian dan fibrosis lanjut dan scarring.11
Gambar 5. Struktur E.coli11
Inti bakteri E.coli terdiri dari sitoplasma dan nukleus dari material DNA. Materi
genetik tambahan dapat muncul pada 1 plasmid atau lebih yang mana seluruhnya terpisah
dari inti sel. Plasmid-plasmid ini dapat mengkode resistensi tipe antibiotik tertentu dan
kepentingan klinis karena plasmid replikasi sendiri dan dapat ditransmisi dari bakteri ke yang
lain dan bahkan dari satu spesies ke yang lain. Dinding sel mengelilingi sitoplasma. Antigen
dinding sel telah didesain “antigen O”. Ada lebih dari 150 antigen O. Antigen O terdiri dari
lapisan lemak, lipid A, yang mana melekat di membran, berkaitan dengan lapisan
polisakarida terluar bertanggung jawab pada serotip O individu. Bakteri lisis berikut, lipid A
dilpeaskan sebagai endotoksin. Roberts telah menunjukkan endotoksin menurunkan
peristaltik ureter. Ini aktivator penting untuk respon inflamasi penjamu dan mengaktifasi alur
komplemen klasik.11
Dinding sel yang mengelilingi adalah kapsul polisakarida yang bertanggung jawab
pada antigenitas K. Antigen K dikaitkan dengan virulensi E.coli pada pielonefritis akutdan
infeksi lain. Bakteri pembawa antigen K lebih dapat melakukan kolonisasi di vesika urinaria
dan menginvasi ginjal daripada bakteri yang lain.13
Beberapa E. coli memiliki antigen “H” atau “flagella” yang membuat organisme
bergerak. Fimbriae juga penting untuk adhesi ke permukaan.13
Reseptor P terdapat pada membran mukosa manusia, termasuk sel epitel vesika
urinaria dan ureter. Fimbriae tipe 1 dapat menginisiasi kerusakan respiratori dari leukosit
polimorfonuklear dan pada penelitian hewan telah menunjukkan dapat menyebabkan parut.
Peran fimbriae tipe II yang terbentuk dari M, S, dan X masih dalam penelitian.1
Urin memiliki konsentrasi zat besi yang rendah dan menunjukkan bahwa zat besi
penting untuk perlengketan ke permukaan. Kolisin V adalah plasmid yang juga memiliki
kemampuan untuk meningkatkan ambilan zat besi oleh bakteri.13
Pada anak perempuan, bakteri gram negatif muncul pada area dari anus ke uretra.
Pada bayi laki-laki, di mana organisme berkolonisasi di prepusium, kejadian ISK dapat
diturunkan dengan sirkumsisi.13
Mayoritas ISK pada bayi baru lahir menyebar melalui darah. Septikemia akibat E.coli
gram negatif sering terjadi pada masa ini. Manifestasi klinis akan terlihat beberapa hari
berupa bakteriuria. Immunoglobulin yang terdapat dalam air susu ibu mempunyai efek
proteksi dan masuknya organisme ini sering pada bayi yang tidak disusui. Hal ini juga terjadi
pada Salmonella, Tuberculosis, Histoplasmosis, dan parasit.13
Gambar 6. Patogenesis ISK1
2.8 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis dari ISK pada anak terbagi atas dua macam yaitu manifestasi
klinis yang berasal dari traktur urinarius serta manifestasi klinis sistemiknya.3
Manifestasi klinis yang berasal dari traktus urinarius3,10 :
Disuria
Perubahan frekuensi buang air kecil
Mengompol padahal anak telah diajarkan toilete training
Urin yang sangat berbau
Hematuri
Scoatting
Nyeri abdomen atau supra pubik
Manifestasi klinis sistemik3,10 :
Demam
Muntah/ diare
Nyeri pinggang
Sedangkan manifestasi klinis menurut usia, bisa dibedakan atas:
1. Usia antara 1 bulan sampai kurang dari 1 tahun, tidak menunjukkan gejala yang khas,
dapat berupa1 :
Demam
Irritable
Kelihatan sakit
Nafsu makan berkurang
Muntah, diare, dan lainnya
Ikterus dan perut kembung bisa juga ditemukan.
2. Usia prasekolah dan sekolah gejala ISK umumnya terlokalisasi pada saluran kemih.
ISK Bawah (Lower UTI)1 :
Disuria
Polakisuria
Urgency.
ISK Atas (Upper UTI)1 :
Enuresis diurnal ataupun nocturnal terutama pada anak wanita
Sakit pinggang
Demam
Menggigil
Sakit pada daerah sudut kostovertebra.
2.9 Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis pada ISK pada anak bisa berdasarkan gejala atau
temuan pada urine, atau bahkan keduanya, tetapi kultur urin sangat diperlukan untuk
konfirmasi dan pemberian terapi yang sesuai.2
Kecurigaan yang tinggi harus dipikirkan pada anak demam, terutama ketika demam
yang tidak jelas berlangsung selama dua sampai tiga hari, ini bisa mengurangi angka
kejadian ISK yang tidak terdeteksi. Pedoman terbaru yang dikeluarkan oleh American
Academy of Pediatrics (AAP) untuk evaluasi demam (39,0 ° C [102,2 ° F] atau lebih tinggi)
yang tidak diketahui penyebabnya dianjurkan melakukan pemeriksaan urinalisis dan kultur
urine untuk semua kasus pada semua anak laki-laki dengan usia kurang dari enam bulan dan
semua anak perempuan dengan usia kurang dari dua tahun. Diagnosis ISK yang tepat
tergantung pada pengambilan sampel urin yang tepat 2,3
Pengumpulan dan Analisa Urin
Standar kriteria untuk mendiagnosis ISK adalah isolasi kuman patogen dari kultur
urin yang diperoleh melalui aspirasi suprapubik. Meskipun aspirasi suprapubik adalah
metode kriteria standar untuk mendapatkan urin, namun kateterisasi adalah teknik yang
paling umum digunakan pada bayi dan anak-anak muda. Selain untuk pengambilan urin,
kateterisasi juga dapat digunakan untuk mengetahui volume residu urin sehingga dapat
mengetahui klinis pasien seperti kemungkinan adanya neuropati bladder. Pengambilan
spesimen urin midstream untuk anak-anak yang lebih tua dinilai cukup adekuat untuk
menegakkan ISK. ISK didefenisikan jika ditemukan sejumlah 100.000 CFU/ mL dalam
spesimen mid stream urine. Sedangkan pengambilan spesimen melalui urine bag dinilai
tidak cukup valid untuk menilai ISK pada anak karena tingginya angka positif palsu.7
Meskipun kultur urin adalah standar kriteria untuk diagnosis UTI, mungkin
diperlukan waktu selama 48 jam untuk budaya menjadi positif. Oleh karena itu, urine sering
dibutuhkan untuk membantu membuat diagnosis awal ISK.3
Untuk penapisan pertama adanya ISK atau untuk mengetahui adanya ISK berulang
dapat digunakan1:
a. Cara dip slide yaitu suatu gelas objek yang dilapisi media biakan diatasnya, direndam
kedalam pot yang berisi urin didalamnya dan siintubasi sebelum 24 jam.
b. Plastik dip stick test (Multistix, Ames Company) yaitu suatu batang plastic tipis yang pada
ujungnya terdapat reagent pads.
1. Untuk mengetahui adanya nitrit dalam urin. Bakteri gram negatif dalam urin di
kandung kemih mengubah nitrat (yang berasal dari makanan) menjadi nitrit. Nitrit
paling baik ditemukan bila urin dalam kandung kemih sudah tertahan lebih dari 4