BAB IILUSTRASI KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama: Ny. P. RJenis kelamin: Perempuan
Tanggal lahir: 15 Juli 1966Umur: 49 tahun
Pekerjaan: PNSAgama: Kristen Protestan
Alamat: PassoTanggal masuk: 20 April 2015Tanggal pemeriksaan: 25
April 2015Tanggal pulang: 25 April 2015Nomor rekam medik:
18-40-42Ruang rawat: Interna Wanita B. SUBJEKTIF
ANAMNESIS (Autoanamnesis dan alloanamnesis tanggal 20 April
2015)
Keluhan utama : Jantung berdebar sejak 5 mingguKeluhan tambahan:
Sering gemetar, sulit tidur, sering gelisah, banyak berkeringat,
badan lemas, berat badan menurun, buang air besar encerAnamnesis
terpimpin :a. Riwayat Penyakit sekarang : Pasien datang dengan
keluhan jantung berdebar sepanjang hari sejak 5 minggu SMRS dan
dirasakan makin mengganggu 1 minggu SMRS. Keluhan dirasakan baik
saat beraktivitas maupun beristirahat pasien mengaku tidak sesak
napas. Keluhan tidak disertai dengan nyeri dada, nyeri perut tengah
atas, ataupun pembengkakan pada kaki. Keluhan disertai sering
gemetar baik saat beraktivitas ataupun beristirahat sejak 5 minggu
SMRS, rasa gemetar tidak disertai gagguan saat berjalan atau
kekakuan pada sendi. Pasien juga mengeluhkan sulit tidur, sering
gelisah serta banyak berkeringat apalagi pada malam hari sehingga
pasien sering mengganti pakaiannya. Riwayat batuk lama disangkal
pasien. Pasien juga mengeluhkan merasa badannya lemas dan cepat
lelah sejak 5 minggu SMRS. Keluhan dirasakan walaupun pasien tidak
melakukan aktivitas berat. Pasien juga mengeluhkan berat badannya
menurun 8 kg sejak 2 bulan SMRS. Pasien mengaku berat badannya 2
bulan yang lalu 67 kg saat memeriksakan diri ke dokter, namuan
pasien mengaku lebih banyak makan dan cepat lapar. Dalam sehari
pasien dapat makan 4 5x (biasanya 2-3x) sejak 2 bulan SMRS dengan
porsi makanan yang biasa dimakan. Diantara waktu makan pasien
sering makan makanan ringan. Keluhan tidak disertai rasa cepat haus
dan sering BAK. Pasien juga mengatakan BABnya menjadi lebih lembek
dari biasanya namun tidak cair. Satu minggu SMRS pasien BAB encer
berwarna kuning kecoklatan > 3x dalam sehari, tidak ada darah,
lendir serta busa. Tidak ada riwayat demam, mual muntah serta
pasien sudah tidak lagi menstruasi sejak 1,5 tahun yang lalu dengan
siklus menstruasi sebelumnya teratur. b. Riwayat penyakit dahulu:
Pasien didignosis dengan Hipertiroid sejak tahun Februari 2010.
Saat didiagnosis pasien minum obat antitiroid dan rutin kontrol ke
dr. Sp.PD. Pada bulan Februari 2012, pengobatan sudah dihentikan
oleh dokter dengan gejala yang tidak lagi nampak namun pasien tetap
masih kontrol ke dr. Sp.PD, kontrol terakhir 7 bulan SMRS. Pasien
mengaku pada tahun 2009 menderita Stroke sumbatan dengan kelemahan
pada tubuh bagian kiri. Riwayat Hipertensi dan DM, penyakit hati,
penyakit ginjal, penyakit jantung tidak diketahui.
c. Riwayat Keluarga
Dalam keluarga juga tidak ada yang memiliki penyakit keturunan
atau mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Pasien tidak
memiliki anak.
d. Riwayat pengobatan
Pasien mengkonsumsi Thyrozol 10 mg sejak tahun 2010 - 1012. e.
Riwayat kebiasaan
Pasien tidak menjalani program untuk menurunkan berat badan atau
pantangan terhadap makanan tertentu, serta mengkonsumsi garam
beryodium. Pasien tidak mengkonsumsi rokok dan alkohol. C. OBJEKTIF
(Tanggal 25 April 2015)STATUS PRESENT
Keadaan umum: Tampak sakit sedangGizi: Cukup (BB = 59 kg, TB =
162 cm, IMT =22,74)
Kesadaran: Compos mentis
TANDA VITAL
TD: 160/100 mmHg
Nadi: 152 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
Pernapasan: 24 x/menit, reguler, vesikuler
Suhu: 37,4C
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala: Ekspresi
: tampak sakit sedang
Simetris wajah: simetris kiri-kanan
Deformitas
: tidak ada
Rambut
: hitam, beruban, lurus, distribusi
merata, tidak mudah dicabut
Mata: Bola mata
: eksoftalmus +/+, lagoftalmus +/+
Tekanan bola mata : OD=10,7 mmHg, OS= 10,7 mmHg
Kelopak mata : edema -/-, ptosis -/-, xantelasma -/-
Konjungtiva
: anemis -/-, sklera ikterik -/-
Gerakan bola mata: dapat kesegala arah, nistagmus (-),
strabismus -/-
Kornea
: refleks kornea +/+
Pupil
: isokor, refleks cahaya langsung & tidak langsung +/+
Telinga: Tophi
: -/-
Nyeri tekan processus mastoideus : -/-
Pendengaran
: Normal kiri-kanan
Sekret
: -/-
Deformitas
: -/-
Hidung: Perdarahan
: -/-
Deformitas
: (-)
Sekret
: -/-
Deviasi septum nasi : (-)
Pernapasan cuping hidung : (-)
Mulut: Bibir
: Sianosis (-)
Gigi geligi
: Intak
Lidah
: bersih, tidak hiperemis, tidak ada
ulcer, tidak ada jamur, tidak ada
selaput, stomatitis (-),
Gusi
: perdarahan (-)
Tonsil
: T1-T1
Faring
: mukosa licin, tidak hiperemis
Leher: Trakea
: letak tengah
Kelejar getah bening : (-)
Kelenjar tiroid : Teraba pembesaran lobus dextra dan sinistra
simetris dengan diameter 8 cm, konsistensi padat lunak, permukaan
licin, batas tegas mengikuti gerak menelan, nyeri tekan (-) bruit
tiroid (+), lingkar leher 15 cm
JVP
: 5 - 2 cmH2O
Pembuluh darah : teraba, venektasi pembuluh darah leher (+)
Kaku kuduk
: (-)
Tumor
: (-)Thoraks
Dada
Inspeksi
: Pergerakan dada simetris kanan-kiriBentuk
: Normochest
Pembuluh darah
: Venektasi (-)
Buah dada
: Simetris
Sela iga
: Pelebaran (-)Paru:
Palpasi: Nyeri tekan (-), fremitus raba +/+ normal
Perkusi: Paru kiri dan kanan : sonor
Batas paru hepar : setinggi ICS V midclavicula dextra
Batas paru belakang kiri : setinggi vertebra torakal X
Batas paru belakang kanan : lebih tinggi 1 jari dari batas
kiri
Auskultasi: Bunyi pernapasan : vesikuler kiri = kanan
Bunyi tambahan : Ronki -/- , Wheezing -/-
Jantung:
Inspeksi: Ictus cordis tampak pada ICS V linea midclavicularis
sinistra Palpasi: Ictus cordis teraba pada ICS V linea
midclavicula, thrill (+) Perkusi: Redup, batas jantung kanan di
linea parasternalis dextra, batas jantung kiri di linea
midklavikula sinistra Auskultasi: BJ I/II murni, reguler, S3 gallop
(-), murmur (-)Abdomen:
Inspeksi: Cembung, jaringan parut (-), dilatasi vena (-), striae
(-),spider nevi (-), dan kaput medusa (-) Auskultasi: Peristlatik
usus (+) 10-12 x/menit Palpasi: Supel, nyeri tekan -, hepar tidak
teraba, lien tidak teraba, LP : 97 cm
Murphys sign (-) Perkusi: Timpani Lain-lain : Shifting dullnes
(-), perkusi radier (-), Undulasi (-)Punggung:
Inspeksi: Lordosis (-), Skoliosis (-), Kifosis (-), Massa
(-)
Palpasi: Nyeri tekan (-)
Perkusi: Nyeri ketok costovrenicus angle -/-
Auskultasi: Bunyi pernapasan : vesikuler kiri = kanan
Bunyi tambahan : Ronki basah halus - / - , Wheezing - / -
Gerakan: Simetris kiri-kananAlat genital: Dalam batas
normalAnus
: Pasien menolak untuk diperiksa
SuperiorInferior
Ikterus-/--/-
Pucat-/--/-
Sianosis-/--/-
AkralHangatHangat
Refleks fisiologis++/++++/++
Refleks patologis-/--/-
Atrofi-/--/-
Basah+/++/+
Tremor jari+/++/+
Edema-/--/-
Ekstremitas: D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG (tanggal 14 Juli 2014):
Irama
: Sinus
Heart Rate: 152 x/menit
Gelombang P: 0,12 detik
Interval PR : 0,16 detik
Durasi QRS : 0,06 detik
Aksis
: - 12o
Segmen ST : Normal, ST elevasi (-), ST depresi (-) Gelombang T :
Normal, T inversi (-)Kesan
: Sinus takikardi2. Laboratorium
a. Darah Lengkap (Pemeriksaan Tanggal 20 April
2015)ParameterHasilNilai Rujukan
RBC4,96 x 1063,05-5,50 x 109/L
HGB11,411,0 16,0 g/dl
PLT285 x 103100-300 x 109 /L
WBC8,3 x 1034,0 10,0 x 103 /L
b. Pemeriksaan Kimia Darah (Pemeriksaan Tanggal 21 April
2015)ParameterHasilNilai Rujukan
Fungsi Hati
Albumin3,7 mg/dL3,5 5 mg/dL
Bilirubin Total0,4 mg/dL< 1,5 mg/dL
Bilirubin direct0,6 mg/dL< 0,5 mg/dL
Bilirubin indirect0,2 mg/dL 3x dalam sehari.
Riwayat penyakit dahulu: Pasien didignosis dengan Hipertiroid
sejak bulan Februari tahun 2010 serta minum obat Thyrozol selama 2
tahun (sampai Februari 2012) dan rutin kontrol ke dr. Sp.PD. Pasien
mengaku pada tahun 2009 menderita Stroke dengan kelemahan pada
tubuh bagian kiri. Dari pemeriksaan tanda vital didapatkan TD =
160/100 mmHg, frekuensi Nadi = 154x/menit dan pernapasan 28 x/menit
. Dari pemeriksaan fisis didapatkan mata eksoftalmus +/+, dan
lagoftalmus +/+, pada leher teraba pembesaran lobus dextra dan
sinistra simetris dengan diameter 8 cm, konsistensi padat lunak,
permukaan licin, batas tegas mengikuti gerak menelan, lingkar leher
15 cm serta venektasi pembuluh darah leher (+). Pada pemeriksaan
jantung ictus cordis tampak pada ICS V linea midclavicularis
sinistra Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula, thrill
(+). Pada extremitas didapatkan tremor pada jari jari tanganDari
hasil laboratorium uji fungsi tiroid didapatkan peningkatan FT4
3,330 ng/dL serta TSI 145% dan penurunan kadar TSH < 0,008 IU/mL
serta cardiomegali pada pemeriksaan rongen thoraks.F. ASSESMENT
Diagnosis: Hipertiroid e.c Susp Graves diseaseDiagnosis banding:
Adenoma Tiroid
Struma Non Toksik
Subakut tiroiditis G. TATALAKSANA
Tirah baring
Diet bebas
IVFD RL guyur 2 kolf ( IVFD RL 20 tpm Ceftriaxone inj 2 x 1g/IV
? Propiltriurasil 4 x 100 mg/ tab Bisoprolol 3 x 1 / tab HCT 1 x 25
mg / tabH. RENCANA PEMERIKSAAN
USG Tiroid Biopsi TiroidI. PROGNOSIS
Ad Functionama : Dubia ad bonamAd Sanationem: Dubia ad bonamAd
Vitam
: BonamJ. FOLLOW UPTanggalSOAP
21 April 2015
Hari perawatan ke-1S : Sulit tidur, gelisah, lemas
O : TD : 140/90 mmHg
N : 124 x / menit
P : 21 x/ menit
S : 36,5oC
Mata : CA -/- , SI : -/-, eksoftalmus +/+,
Leher : teraba pembesaran lobus dextra dan sinistra simetris
dengan diameter 8 cm, konsistensi padat lunak, permukaan licin,
batas tegas mengikuti gerak menelan, lingkar leher 15 cm serta
venektasi pembuluh darah leher (+). Pulmo : Bunyi napas vesikuler,
Rh -/-,
Wh -/-
Cor : ictus cordis tampak pada ICS V linea midclavicularis
sinistra, ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula, thrill
(+). BJ I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-), Abd : Datar,
Bising usus (+)
normal, Supel, Nyeri tekan (-)
Ext : Edema -/-, akral hangat, tremor +/+Hasil pemeriksaan
Laboratorium :
RBC : 4,96 x 106 GDP : 77 mg/dl
HB : 11,4 Ureum/Creatinin : 14/0,6
WBC : 8,3 x 103 Asam Urat : 4,1
PLT : 285 x 103 Cholesterol : 101
SGOT/SGPT : 22 / 29 Bilirubin Total : 0,6
Bilirubin Direct : 0,2
Bilirubin Indirect : 0,4
Albumin : 3,4
A : Hipertiroid
Diet biasa
IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxon 2 x 1 g / IVPropiltiurasil 3x100mg
Bisoprolol 1 x tabHCT 1 x 25 mg
Farbion 1 x 1 tabCek T3, FT4 dan TSH
22 April 2015
Hari perawatan ke-2S : Sulit tidur, gelisah, banyak keringat,
pasien sudah dapat duduk
O : TD : 140/70 mmHg
N : 118 x / menit
P : 21 x/ menit
S : 36,5oC
Mata : CA -/- , SI : -/-, eksoftalmus +/+
Leher : teraba pembesaran lobus dextra dan sinistra simetris
dengan diameter 8 cm, konsistensi padat lunak, permukaan licin,
batas tegas mengikuti gerak menelan, lingkar leher 15 cm serta
venektasi pembuluh darah leher (+). Pulmo : Bunyi napas vesikuler,
Rh -/-,
Wh -/-
Cor : ictus cordis tampak pada ICS V linea midclavicularis
sinistra, ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula, thrill
(+). BJ I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-), Abd : Datar,
Bising usus (+)
normal, Supel, Nyeri tekan (-)
Ext : Edema -/-, akral hangat, tremor +/+
A : Hipertiroid
Diet biasa
IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxon 2 x 1 g / IVPropiltiurasil 3x100mg
Bisoprolol 1 x tabHCT 1 x 25 mg
Farbion 1 x 1 tabMenunggu hasil pemeriksaan FT4 dan TSH
23 April 2015
Hari perawatan ke-3S : Sulit tidur, banyak keringat
Pasien sudah dapat ke kamar mandi sendiri
O : TD : 140/80 mmHg
N : 92 x / menit
P : 21 x/ menit
S : 36,5oC
Mata : CA -/- , SI : -/-, eksoftalmus +/+
Leher : teraba pembesaran lobus dextra dan sinistra simetris
dengan diameter 8 cm, konsistensi padat lunak, permukaan licin,
batas tegas mengikuti gerak menelan, lingkar leher 15 cm serta
venektasi pembuluh darah leher (+). Pulmo : Bunyi napas vesikuler,
Rh -/-,
Wh -/-
Cor : ictus cordis tampak pada ICS V linea midclavicularis
sinistra, ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula, thrill
(-). BJ I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-), Abd : Datar,
Bising usus (+)
normal, Supel, Nyeri tekan (-)
Ext : Edema -/-, akral hangat, tremor +/+
A : HipertiroidDiet biasa
Aff infusPropiltiurasil 3x100mg
Bisoprolol 1 x tabHCT 1 x 25 mgFarbion 1 x 1 tabMenunggu hasil
pemeriksaan FT4 dan TSH
24 April 2015
Hari perawatan ke-4S : Sulit tidur, keringat berkurang
O : TD : 140/70 mmHg
N : 94 x / menit
P : 21 x/ menit
S : 36,5oC
Mata : CA -/- , SI : -/-, eksoftalmus +/+
Leher : teraba pembesaran lobus dextra dan sinistra simetris
dengan diameter 8 cm, konsistensi padat lunak, permukaan licin,
batas tegas mengikuti gerak menelan, lingkar leher 15 cm serta
venektasi pembuluh darah leher (+). Pulmo : Bunyi napas vesikuler,
Rh -/-,
Wh -/-
Cor : ictus cordis tampak pada ICS V linea midclavicularis
sinistra, ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula, thrill
(-). BJ I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-), Abd : Datar,
Bising usus (+)
normal, Supel, Nyeri tekan (-)
Ext : Edema -/-, akral hangat, tremor +/+
A : HipertiroidDiet biasa
Propiltiurasil 3x100mg
Bisoprolol 1 x tabHCT 1 x 25 mg
Farbion 1 x 1 tabMenunggu hasil pemeriksaan FT4 dan TSH
25 April 2015
Hari perawatan ke-5S : tidak ada keluhanO : TD : 130/80 mmHg
N : 92 x / menit
P : 21 x/ menit
S : 36,5oC BB : 62,2 kgMata : CA -/- , SI : -/-, eksoftalmus
+/+
Leher : teraba pembesaran lobus dextra dan sinistra simetris
dengan diameter 8 cm, konsistensi padat lunak, permukaan licin,
batas tegas mengikuti gerak menelan, lingkar leher 15 cm serta
venektasi pembuluh darah leher (+). Pulmo : Bunyi napas vesikuler,
Rh -/-,
Wh -/-
Cor : ictus cordis tampak pada ICS V linea midclavicularis
sinistra, ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula, thrill
(-). BJ I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-), Abd : Datar,
Bising usus (+)
normal, Supel, Nyeri tekan (-)
Ext : Edema -/-, akral hangat, tremor +/+
A : Hipertiroid
Hasil pemeriksaan Fungsi Tiroid :
FT4 : 3,330 ng/dL
TSH : 40 tahun) yang mencatat pertumbuhan akhir-akhir ini dari
nodul tiroid yang telah lama ada. Terlihat gejala-gejala penurunan
berat badan, kelemahan, sesak napas, palpitasi, takikardi dan
intoleransi terhadap panas. Pemeriksaan fisik menunjukan adanya
nodul berbatas jelas pada satu sisi dengan sangat sedikit jaringan
tiroid pada sisi lainnya. Pemeriksaan laboratorium biasanya
memperlihatkan TSH tersupresi dan kadar T3 serum sangat meningkat,
dengan hanya peningkatan kadar tiroksin yang boder-line. Scan
menunjukkan bahwa nodul ini panas.10,11Tiroiditis Subakut (De
Quervain, tiroiditis granulomatosa) adalah kelainan inflamasi akut
kelenjar tiroid yang kemungkinan besar disebabkan oleh infeksi
virus. Sejumlah virus, termasuk virus campak, koksakie, dan
adenovirus. Nyeri pada kelenjar tiroid sering timbul relatif
mendadak, sering menjalar ke rahang dan telinga dan mungkin
disertai nyeri tekan yang mencolok dan disfagia. Kelenjar umumnya
membesar. Temuan laboratorium umum meliputi peningkatan LED,
imunoglobulin meningkat dan leukositosis atau limfositosis pada
sejumlah penderita. Perubahan dalam fungsi tiroid sangat khas,
dengan stadium hipertiroid dini diikuti hipotiroidisme dan biasanya
eutirodisme. 10,11Hipertiroid Factitia, adalah gangguan
psikoneurotik dimana tiroksin atau hormon tiroid dimakan dalam
jumlah yang berlebihan, biasanya bertujuan untuk mengendalikan
berat badan. Individu biasanya adalah seorang yang berhubungan
dengan obat-obatan tiroid. Gambaran hipertiroid termasuk penurunan
berat badan, anxietas, palpitasi, takikardi dan tremor bisa
didapatkan, tetapi tidak ada tanda-tanda struma.112. Pemeriksaan
fisik khusus4 Pumbertons sign : Mengangkat kedua tangan ke atas,
muka menjadi merah.
Tremor sign : Tangan keliatan gemetaran, jika tremor halus,
diperiksa dengan meletak sehelai kertas di atas tangan.
Pemeriksaan oftalmopati:
TesCara pemeriksaan dan hasil
Von Stelwag Mata jarang berkedip
Von Grave Melihat ke bawah, palpebra superior tidak dapat
mengikuti bulbus okuli sehingga antara palpebra superior dan cornea
terlihat jelas sklera bahagian atas
Rosenbach sign Memejam mata, tremor dari palpebra ketika mata
tertutup
Moebius sign
Mengarahkan jari telunjuk mendekati mata pasien di medial,
pasien sukar mengadakan dan mempertahankan konvergensi
Eksoftalmus Mata kelihatan menonjol keluar
Gambar 5. EksoftalmusSaat ini telah dikenal indeks Wayne dan
indeks New Castle untuk mendiagnosis kemungkinan hipertiroidisme
yang didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik seperti yang
dibahas di atas, yang kemudian akan diteruskan dengan pemeriksaan
penunjang untuk konfirmasi diagnosis anatomis, status tiroid dan
etiologinya, seperti tertera di bawah ini.1
Tabel 4. Indeks WayneNo Gejala Nilai
1 Sesak+1
2 Palpitasi+2
3 Kelelahan+2
4 Suka udara panas-5
5 Suka udara dingin+5
6 Keringat berlebihan+3
7 Gugup+2
8 Nafsu makan naik+3
9 Nafsu makan turun-3
10 Berat badan naik-3
11 Berat badan turun+3
No Tanda Ada Tidak Ada
1 Tiroid teraba +3 -3
2 Bising tiroid +2 -2
3 Eksoftalmus +2 -
4 Kelopak mata tertinggal+1 -
5 Hiperkinetik +4 -2
6 Tremor jari +1 -
7 Tangan panas +2 -2
8 Tangan basah +1 -1
9 Fibrilasi atrial +4 -
10 Nadi teratur
< 80x per menit
80 90x per menit
> 90x per menit -
-
+3 -3
-
-
Interpretasi:
Hipotiroidisme
:55+16
Psychological precipitantAda
Tidak ada-5
0
Frequent chekingAda
Tidak ada-3
0
AnxietasAda
Tidak ada-3
0
Nafsu makan meningkatAda
Tidak ada+5
0
StrumaAda
Tidak ada+3
0
Bising tiroidAda
Tidak ada+18
0
EksoftalmusAda
Tidak ada+9
0
Kelopak mata tertinggalAda
Tidak ada+2
0
HiperkinetikAda
Tidak ada+4
0
Tremor jariAda
Tidak ada+7
0
Frekuensi nadi> 90x
80-90x
< 80x+16
+8
0
Interpretasi:
Eutiroidisme
: (-11) (+23)
Doubtful hipertiroidisme: (+24) (+39)
Hipertiroidisme
: (+40) (+80)
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Diagnosa bergantung kepada beberapa hormon berikut
ini:Pemeriksaan darah yang mengukur kadar hormon tiroid (T3 dan
T4), TSH, dan TRH akan memastikan diagnosis keadaan dan lokalisasi
masalah di tingkat susunan saraf pusat atau kelenjar tiroid.1,7
Untuk fungsi tiroid diperiksa kadar hormon beredar total T4,
T3(dalam keadaan tertentu sebaiknya fT3 atau fT4) dan TSH, sekresi
yodium urin, kadar tiroglobulin, sintigrafi dan anti bodi tiroid
(ATPO-Ab, Atg-Ab) serta TSI.
Untuk fase awal penentuan diagnosis perlu T4 (T3) dan TSH,
namunpada pemantauan cukup diperiksa T4 saja sebab sering TSH tetap
tersupresi padahal keadaan membaik. Hal ini karena supresi yang
terlalu lama pada sel tirotrop oleh hormon tiroid sehingga lamban
pulih (lazy pituitary).b. USG kelenjar tiroid.Dilakukan untuk
mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara
klinis belum dapat dipalpasi. Di samping itu, dapat dipakai untuk
membedakan nodul yang padat atau kistik serta dapat dimanfaatkan
untuk penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum halus.6,7
Scan tiroid untuk melihat pembesaran kelenjar tiroid Memakai
uptakeI131 yang didistribusikan ke tiroid untuk menentukan fungsi
tiroid.
Normal: uptake15-40 % dalam 24 jam. Bila uptake lebih dari
normaldisebuthot area, sedangkan jika uptake kurang dari
normaldisebut cold area (pada neoplasma).
c. EKG
Untuk mendeteksi atrial fibrilasi, maupun penyakit jantung
lainnya.6d. Biopsi jarum halus (fine needle aspiration
biopsy/FNAB)Pemeriksaan sitologi nodul tiroid diperoleh dengan
aspirasi jarum halus. Cara pemeriksaan ini berguna untuk menetapkan
diagnosis suspek maligna ataupun benigna.7
Gambar 6. Algoritma investigasi hipertiroid
H. PENATALAKSANAAN
Tujuan pengobatan hipertiroid adalah membatasi produksi hormon
tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat
antitiroid) atau merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif,
tiroidektomi subtotal).1,7
1. Obat antitiroidObat antitiroid yang digunakan yaitu golongan
tionamid. Terdapat 2 kelompok obat tionamid yaitu tiourasil dan
imidazol. Kelompok obat derivat tioimidazol (karbimazol 5 mg dan
metimazol 5 mg, 10 mg, 30 mg) dan derivat tiourasil
(propiltiourasil 50 mg, 100 mg) telah digunakan untuk mengobati
hipertiroid selama lebih dari 60 tahun. Obat-obat ini bekerja
dengan cara menghambat proses organifikasi dan reaksi autoimun,
tetapi propiltiourasil masih ada efek tambahan yaitu menghambat
konversi T4 menjadi T3 di perifer.1,7 Karbimazol atau metimazol
lebih dipilih dalam banyak keadaan, karena baru-baru ini penggunaa
propiltiourasil menjadi perhatian karena efek sampingnya yang dapat
menyebabkan kerusakan hepar namun hal ini jarang terjadi yaitu
sekitar 1 dari 10.000 orang dewasa. Selain itu, karbimazol atau
metimazol mempunyai waktu paruh 4-6 jam dengan berada di folikel 20
jam dan propiltiourasil 1-2 jam, serta lebih pendek berada di
folikel. Obat anti tiroid dapat melewati sawar darah plasenta dan
air susu ibu. Dibandingkan derivat imidazole, tiourasil 10 kali
lebih rendah dalam ASI. Dosis di mulai dengan karbimazol 30 mg,
metimazol 30 mg atau propiltiourasil 400 mg sehari dalam dosis
terbagi. Biasanya dalam 4-6 minggu tercapai eutiroidisme. Kemudian
dosis dititrasi sesuai respon klinis. Lama pengobatan 1-1,5 tahun,
kemudian dihentikan untuk melihat apakah terjadi remisi.1,7Ada 2
metode yang dapat digunakan dalam penggunaan obat antitiroid ini.
Metode pertama, disebut block-replace yaitu pasien diberi dosis
besar terus menerus dan apabila mencapai keadaan hipoiroidisme,
maka ditambah levothyroxine dengan dosis yang sesuai untuk
mempertahankan eutiroidisme (misalnya: 100 g/hari untuk wanita, 125
g/hari untuk pria). Metode kedua, disebut titrated yaitu mulai
dengan dosis besar dan kemudian berdasarkan klinis/laboratorium
dosis diturunkan sampai mencapai dosis terendah di mana pasien
masih dalam keadaan eutiroidisme.1,7Efek samping seperti rash,
urtikaria, malaise, hipersensitivitas, artralgia terlihat pada
sekitar 5% dari pasien yang menggunakan obat antitiroid.1,7 Efek
samping lain yang lebih jarang tapi namun merupakan masalah yang
serius adalah thionamide induced agranulositosis, terjadi pada
sekitar 1 dari 300 orang. Biasanya pasien menunjukan gejala berupa
nyeri tenggorokan, ulkus di mulut, dan demam tinggi. Semua pasien
yang memulai terapi obat antitiroid harus menerima informasi yang
jelas mengenai efek samping tersebut, dengan saran untuk
menghentikan pengobatan dan melakukan pemeriksaan darah lengkap
jika selama pengobatan muncul gejala-gejala.7Studi observasional
pada lebih dari 5000 pasien di Jepang ditemukan agranulositosis
pada 0,8% pasien yang memulai pengobatan dengan metimazol 30 mg
dibandingkan dengan pasien yang memulai pengobatan metimazol 15 mg
yaitu sekitar 0,2%, hal ini menunjukkan bahwa dosis obat merupakan
faktor risiko penting. Apabila timbul hipersensitivitas maka obat
diganti, tetapi bila timbul agranulositosis maka obat
dihentikan.7Obat antitiroid ini digunakan dengan indikasi:1,7a.
Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang
menetap, pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan
hipertiroid.b. Obat untuk mengontrol hipertiroid pada fase sebelum
pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat
yodium radioaktif.c. Persiapan tiroidektomid. Pengobatan pasien
hamil dan orang lanjut usia.e. Tidak ada manifestasi
ekstratiroidalf. Pasien dengan krisis tiroid.
Obat diberi dalam dosis besar pada permulaan sampai eutirodisme
lalu diberikan dosis rendah untuk mempertahankan eutirodisme.1
Tabel 6. Obat antitiroid yang sering digunakanObatDosis awal
(mg/hari)Pemeliharaan (mg/hari)
Karbimazol30-605-20
Metilmazol30-605-20
Propiltiourasil300-60050-200
Tabel 7. Efek berbagai obat yang digunakan dalam pengelolahan
hipertiroidKelompok ObatEfeknyaIndikasi
Obat Anti Tiroid
Propiltiourasil (PTU)
Metilmazol (MMI)
Karbimazol (CMZ ( MMI)
Antagonis adrenergic-Menghambat sintesis hormon tiroid dan
berefek imunosupresif (PTU juga menghambat konversi T4 (
T3Pengobatan lini pertama pada Graves. Obat jangka pendek
prabedah/pra-RAI
B-adrenergic-antagonis
Propanolol
Metoprolol
Atenolol
Nadolo Mengurangi dampak hormon tiroid pada jaringanObat
tambahan kadang sebagai obat tunggal pada tiroiditis
Bahan mengandung Iodine
Kalium iodida
Solusi Lugol
Natrium Ipodat
Asam IopanoatMenghambat keluarnya T4 dan T3.
Menghambat T4 dan T3 serta produksi T3 ekstratiroidalPersiapan
tiroidektomi. Pada krisis tiroid bukan untuk penggunaan rutin.
Obat lainnya
Kalium perklorat
Litium karbonat
GlukokortikoidsMenghambat transport yodium, sintesis dan
keluarnya hormon.
Memperbaiki efek hormone di jaringan dan sifat imunologisBukan
indikasi rutin pada subakut tiroiditis berat, dan krisis
tiroid.
2. Pengobatan dengan yodium radioaktif
Yodium radioaktif (iodine-131) merupakan radiasi emitter dan ,
yang secara cepat dikonsentrasi oleh tiroid setelah konsumsi oral.
Radiasi memiliki aktivitas radius 2 mm dan menginduksi kerusakan
DNA sehingga menyebabkan kematian sel-sel tiroid. Enam minggu
sampai 6 bulan setelah terapi yodium radioaktif kebanyakan pasien
dengan Penyakit Graves tersebut dapat mengalami secara berurutan
keadaan eutiroidisme dan kemudian hipotiroidisme. I131 dengan dosis
5-12mCi peroral.1,7
Indikasi pengobatan dengan yodium radioaktif diberikan
pada:1,7
a. Pasien umur 35 tahun atau lebih.
b. Hipertiroidisme yang kambuh sesudah dioperasi.
c. Gagal mancapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid.
d. Tidak mampu atau tidak mau pengobatan dengan obat anti
tiroid.
e. Adenoma toksis, struma multinodular toksik.
Guideline di Inggris baru-baru ini menyarankan dosis 370-550 MBq
untuk penggunaan rutin pada penyakit Graves. Pasien dengan struma
yang besar mungkin perlu dosis yang lebih tinggi atau diulang untuk
mencapai eutiroidisme. Meskipun yodium radioaktif umumnya digunakan
dalam Penyakit Graves setelah rekuren atau efek samping obat
antitiroid, hal itu juga harus dipertimbangkan sebagai pilihan
terapi untuk pasien dengan penyakit Graves berat (terutama pasien
muda, berusia 104,0 30 Disfungsi Kardiovaskuler
Takikardia 99-109 5
110-119 10
120-129 15
130-139 20
>140 25
Efek pada susunan saraf pusat
Tidak ada 0
Ringan (agitasi) 10
Sedang (delirium, psikosis, letargi berat) 20
Berat (koma, kejang) 30 Gagal jantung
Tidak ada 0
Ringan (edema kaki) 5
Sedang (ronki basah) 10
Berat (edema paru) 15
Disfungsi Gastrointestinal-Hepar
Tidak ada 0
Ringan (diare, nausea/muntah, nyeri perut) 10
Berat (ikterus tanpa sebab yang jelas) 20
Fibrilasi atrium
Tidak ada 0
Ada 10
Riwayat pencetus
Negatif 0
Positif 10
Interpretasi:
Highly suggestive
: > 45
Suggestive of impending storm: 25-44
Unlikely
: < 25
Penatalaksanaan Krisis TiroidPengobatan harus segera diberikan,
kalau mungkin dirawat dibangsal dengan kontrol baik.11. Secara umum
diberikan cairan untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit (NaCl dan
cairan lain) dan kalori (glukosa), vitamin, oksigen, kalau perlu
sedasi, kompres es.2. Mengkoreksi hipertiroidisme dengan cepat:
a. Memblok sintesis hormon baru; PTU dosis besar (loading dose
600-1000mg) diikuti dosis 200mg PTU tiap 4 jam dengan dosis sehari
total 1000-1500mg
b. Memblok cikal bakalnya hormon dengan solusio Lugol 10 tetes
setiap 6-8 atau SSKI (larutan kalium yodida jenuh, 5 tetes setiap 6
jam). Apabila ada, berika endoyodin (NaI) IV, kalau solusio
lugol/SSKI tidak memadaic. Menghambat konversi perifer dari T4
menjadi T3 dengan propranolol 60-80 mg setiap 4 jam, opiat, B-
blocker dan atau kortikosteroid 3. Pemberian hidrokortison dosis
stress 100 mg tiap 8 jam atau deksametason 2 mg tiap 6 jam (kerana
adanya defisiensi steroid relatif akibat hipermetabolisme dan
menghambat konversi perifer T4.
4. Untuk antipiretik, digunakan asetominofen, bukan aspirin.
Aspirin akan melepas ikatan protein-hormon tiroid hingga
free-hormon meningkat
5. Mengobati faktor pencetus, seperti infeksi.J. PROGNOSIS
Hipertiroidisme dari struma multinodular toksik dan adenoma
toksik bersifat permanen dan biasanya terjadi pada orang dewasa.
Setelah normalisasi fungsi tiroid dengan obat antitiroid, yodium
radioaktif biasanya dianjurkan sebagai terapi definitif. Jangka
panjang, dosis tinggi obat antitiroid tidak dianjurkan. Struma
multinodular toksik dan adenoma toksik mungkin akan terus tumbuh
perlahan-lahan dalam ukuran selama farmakoterapi antitiroid.
Tiroiditis dapat sembuh sempurna setelah, penanganan inflamasi
tersebut dilakukan dengan baik. Hipertiroid gestasional sembuh
spontan pada 20 minggu kehamilan.1,7BAB III
PEMBAHASANPasien perempuan, Ny. PR, usia 49 tahun, MRS tanggal
20 April 2015 dengan keluhan jantung berdebar sepanjang hari sejak
5 minggu SMRS dan dirasakan makin mengganggu 1 minggu SMRS baik
saat beraktivitas maupun beristirahat. Keluhan disertai sering
gemetar baik saat beraktivitas ataupun beristirahat sejak 5 minggu
SMRS. Pasien juga mengeluhkan sulit tidur, sering gelisah serta
banyak berkeringat Pasien juga mengeluhkan merasa badannya lemas
sejak 5 minggu SMRS walaupun pasien tidak melakukan aktivitas
berat. Pasien juga mengeluhkan berat badannya menurun 8 kg sejak 2
bulan SMRS, namun pasien lebih banyak makan dan cepat lapar. Pasien
juga mengatakan BABnya menjadi lebih lembek dari biasanya namun
tidak cair. Satu minggu SMRS pasien BAB encer berwarna kuning
kecoklatan > 3x dalam sehari.
Gejala yang dikeluhkan oleh pasien mengarah pada gejala yang
ditunjukan akibat peningkatan aktivitas hormon tiroid dalam
sirkulasi atau dikenal dengan tirotoksikosis. Apapun sebabnya
(autoimun, tumor, radang), manifestasi klinisnya sama, karena efek
ini disebabkan ikatan T3 dengan reseptor T3-inti yang semakain
banyak. Rangsangan oleh TSH atau TSH-like substances (TSI, TSIAb),
autonomi intrinsik kelenjar menyebabkan tiroid meningkat,
sebaliknya pada destruksi kelenjar misalnya pada radang, inflamasi,
radiasi, akan terjadi kerusakan sel sehingga hormon yang tersimpan
dalam folikel keluar masuk dalam darah. Hal-hal tersebut perlu
dibedakan karena tirokositosis dapat menyertai kondisi individu
dengan hipertiroid dan tanpa hipertiroid seperti penyebab
kedua.
Berdasarkan indeks Wayne dan indeks New Castle pasien ini
termasuk dalam pasien tirotoksikosis dengan hipertiroid seperti
pada tabel dibawah ini.
Tabel 4. Indeks WayneNo Gejala Nilai
1 Sesak+1
2 Palpitasi+2
3 Kelelahan+2
4 Suka udara panas-5
5 Suka udara dingin+5
6 Keringat berlebihan+3
7 Gugup+2
8 Nafsu makan naik+3
9 Nafsu makan turun-3
10 Berat badan naik-3
11 Berat badan turun+3
No Tanda Ada Tidak Ada
1 Tiroid teraba +3 -3
2 Bising tiroid +2 -2
3 Eksoftalmus +2 -
4 Kelopak mata tertinggal+1 -
5 Hiperkinetik +4 -2
6 Tremor jari +1 -
7 Tangan panas +2 -2
8 Tangan basah +1 -1
9 Fibrilasi atrial +4 -
10 Nadi teratur
< 80x per menit
80 90x per menit
> 90x per menit -
-
+3 -3
-
-
Interpretasi:
Hipotiroidisme
:55+16
Psychological precipitantAda
Tidak ada-5
0
Frequent chekingAda
Tidak ada-3
0
AnxietasAda
Tidak ada-3
0
Nafsu makan meningkatAda
Tidak ada+5
0
StrumaAda
Tidak ada+3
0
Bising tiroidAdaTidak ada+180
EksoftalmusAdaTidak ada+90
Kelopak mata tertinggalAda
Tidak ada+2
0
HiperkinetikAda
Tidak ada+4
0
Tremor jariAdaTidak ada+70
Frekuensi nadi> 90x80-90x
< 80x+16+8
0
Interpretasi:
Eutiroidisme
: (-11) (+23)
Doubtful hipertiroidisme: (+24) (+39)
Hipertiroidisme
: (+40) (+80)
Hasil : 63
Dari hasil skor Indeks Wayne pasienadalah 27 dan skor New Castle
adalah 63 maka kesan dari kedua indeks adalah hipertiroid.
Ditambah lagi diketahui sebelumnya pada bulan Februari tahun
2010 pasien didignosis dengan Hipertiroid serta minum obat thyrozol
selama 2 tahun (sampai Februari 2012) dan rutin kontrol ke dr.
Sp.PD.
Sesuai dengan referensi dikatakan bahwa hipertiroid secara umum,
dapat terjadi pada berbagai usia, namun lebih banyak terjadi pada
usia 40-50 tahun. Hal ini sesuai dengan data pasien dimana pertama
kali terdiagnosis hipertiroid pasien berusia 44 tahun. Prevalensi
hipertiroidisme adalah 10 kali lebih sering pada wanita dibanding
laki-laki, juga sesuai dengan jenis kelamin pasien. Menurut
referensi hal ini dikarenakan epitop ekstraseluler reseptor TSH
homolog dengan fragmen reseptor LH (7-85%) dan FSH
(20-85%).Peningkatan hormon tiroid berdampak multisistem seperti
yang terlihat pada manifestasi klinis pasien. Keluhan utama pasien
yaitu jantung terasa berdebar dikarenakan efek kerja dari hormon
tiroid pada sistem cardiovascular. T3 akan menstimulasi transkripsi
miosin dan mengakibatkan kontraksi otot miokard menguat bersamaan
dengan peningkatan curah jantung serta tekanan sistolik yang
diperlihatkan pada pemeriksaan pasien dimana tekanan darah pasien
saat masuk 160/100 mmHg. Hal ini juga diperlihatkan dengan
terlihatnya ictus cordis pada ICS V linea midclavicularis sinistra
pada pemeriksaan fisik. Selain itu juga ada reaksi antara hormon
tiroid, katekolamin dan sistem saraf simpatis yang akan
mempengaruhi fungsi jantung dan juga perubahan hemodinamika dan
peningkatan curah jantung yang disebabkan peningkatan umum
metabolisme. Hormon tiroid meningkatkan jumlah dan afinitas
reseptor -adrenegik pada jantung dan dengan demikian akan
meningkatkan kepekaannya terhadap efek inotropik dan kronotropik
katekolamin, hal ini terlihat dari peningkatan denyut nadi pasien
yaitu 152 x/menit saat awal pemeriksaan serta terlihat sinus
takikardi pada perekaman EKG. Meningkatnya metabolisme jaringan
mempercepat pemakaian oksigen dan memperbanyak pelepasan jumlah
produk akhir metabolisme dari jaringan. Sehingga kecepatan aliran
darah dikulit terutama meningkat oleh karena meningkatnya kebutuhan
untuk pembuangan panas dari tubuh salah satunya melalui keringat,
dan hal ini nampak pada keluhan pasien yaitu sering sbanyak
berkeringat. Pasien mengaku pada tahun 2009 menderita SNH dengan
kelemahan pada tubuh bagian kiri. Hal ini mungkin dapat disebabkan
oleh pembentukan trombus akibat aritmia (fibrilasi atrium) yang
terjadi akibat hipertiroid yang belum terdeteksi yang pada waktunya
menyumbat pembuluh darah otak dan menyebabkan SNH.
Frekuensi pernapasan yang meningkat 28 x/menit pada pasien
menunjukan efek hormon tiroid pada sistem respirasi yang merupakan
efek tidak langsung akibat peningkatan kecepatan metabolisme yang
meingkatkan pemakaian oksigen dan pembentukan karbondioksida
sehingga tubunh mengkompensasikannya dengan meningkatkan laju
pernapasan untuk mengoptimalkan pengambilan oksigen dan pembuangan
karbon dioksidaKeluhan pasien yang sering gemertar (tremor)
merupakan pengaruh hormon tiroid pada sistem saraf. Salah satu
gejala khas dari hipertiroid yaitu timbulnya tremor halus pada
otot. Tremor ini timbul dengan frekuensi 10 15 kali perdetik.
Tremor disebabkan oleh bertambahnya kepekaan sinaps saraf didaerah
medula yang mengatur tonus otot seperti yang dikeluhkan pasien.
Pada umumnya hormon tiroid meningkatkan kecepatan berpikir, tetapi
sering menimbulkan disorientasi pikiran. Sehingga pasien dengan
hipertiroid cenderung gelisah dan memiliki kecemasan yang
berlebihan seperti pada pasien. Walaupun pasien lebih cepat lelah
dan merasa lemas akibat laju metabolisme yang cepat namun efek
eksitasi hormon tiroid pada sinaps, membuat pasien sulit tidur.
Penurunan berat badan pada pasien diakibatkan karena efek
kalorigenik dari hormon tiroid. T4 dan T3 meningkatkan konsumsi O2
hampir pada semua jaringan kecuali otak, testis, limpa dan
hipofisis anterior. Beberapa efek kalorigenik hormon tiroid
disebabkan oleh metabolisme asam lemak yang dimobilisasi oleh
hormon-hormon ini sehingga protein endogen dan simpanan lemak akan
diuraikan sehingga berat badan menurun.
Perubahan konsistensi feses juga merupakan pengaruh dari hormon
tiroid pada traktus gastrointestinal. Selain meningkatkan napsu
makan hormon tiroid meningkatkan baik kecepatan sekresi enzim
pencernaan dan pergerakan saluran cerna sehingga tidak terjadi
reabsorbsi air yang optimal pada kolon dan mengubah konsistensi
feses menjadi lebih lembek hingga encer. Dari pemeriksaan fisis
didapatkan mata eksoftalmus +/+ dan lagoftalmus +/+. Hal ini
dikarenakan adanya edema dan infiltrasi pada otot otot ekstraokular
serta peningkatan jaringan lemak pada orbita yang mengakibatkan
peningkatan jaringan retrobulbar. Edema yang terjadi terkait efek
hidrofilik glikosaminoglikan yang disekresi oleh fibroblas akibat
stimulasi TSI pada jaringan ikat orbita. Infiltrasi disebabkan
karena limfosit dan magrofag pada jaringan ikat orbita dan otot
otot ekstraokular yang merupakan respon tubuh terhadap TSI.
Lagoftalmus dapat terjadi karena retraksi pada kelopak mata yang
terjadi akibat overreaction dari otot levator palpebra.
Pada pasien dengan hipertiroid menunjukan adanya proses yang
merangsang terbentuknya hormon tiroid dalam jumlah besar. Akibat
perangsangan ini maka akan terjadi proliferasi dari sel-sel
kelenjar tiroid. Pada pasien ditemukan pembesaran kelenjar tiroid.
Dengan hasil pemeriksaaan saat masuk RS teraba pembesaran lobus
dextra dan sinistra simetris dari kelenjar tiroiddengan diameter 8
cm, konsistensi padat lunak, permukaan licin, batas tegas mengikuti
gerak menelan, nyeri tekan (-) bruit tiroid (+), dan lingkar leher
15 cm.
Dari hasil laboratorium uji fungsi tiroid didapatkan peningkatan
FT4 3,330 ng/dL akibat peningkatan sekresi hormon tiroid dan
penurunan kadar TSH < 0,008 IU/mL akibat umpan balik negatif
dari banyaknya hormon tiroid dalam sirkulasi sehingga menekan
sekresi TSH. Di temukannya TSI = 145% menunjukan adanya proses
aktif dari penyakit Graves disease.
Pasien sebelumnya telah mendapatkan pengobatan dengan obat
antitiroid thyrozol 10 mg selam 2 tahun dan telah dihentikan
pemakaiannya oleh dokter karena gejala kilinis yang sudah hilang.
Thyrozol berisi thymazol salah satu obat anti tiroid yang merupakan
turunan dari metimazol yang termasuk golongan tiomida bersama
dengan dan propiltiurasil. Golongan metimazol dianggap 10 lebih
poten dibandingkan dengan propiltiurasil. Kedua oabt ini memerlukan
observasi jangka panjang (12 18 bulan) karena komplikasi
agranulositosisnya, dan insiden kekambuhannya berkisar antara 50
68%.
Propiltiurasil diabsorbsi dengan cepat dan mencapai kadar puncak
dalam serum setelah 1 jam. Bioavibilitas obat ini sebesar 50 80%.
Volume distribusinya sekitar 20L dengan akumulasi di kelenjar
tiroid. Sebagian besar propiltiurasil dieksresi oleh ginjal dalam
waktu 24 jam berupa glukoronida yang tidak aktif. Sebaliknya,
metimazol diabsorbsi secara sempurna tetapi pada kecepatan yang
bervariasi. Metimasol terakumulasi dengan mudah oleh kelenjar
tiroid dan volume distribusinya serupa dengan propiltiurasil
metimazol dieksresi lebih lambat dari pada propiltiurasil.
Masa paruh obat ini yang pendek dalam plasma (1,5 jam untuk
propiltriurasil dan 6 jam untuk metimazole) tidak banyak
berpengaruh pada masa kerja antitiroid atau interval pemberian obat
keduannya karena sama sama diakumulasikan pada kelenjar tiroid.
Cara pemberian propiltiurasil dengan frekuensi tiap 6 8 jam cukup
beralasan karena dosis tunggal sebesar 100mg dapat menghambat
organifikasi iodin sebanyak 60% selama 7 hari. Karena dosis tunggal
sebesar 30 mg matimazole mempertlihatkan efek antitiroid selama
lebih dari 24 jam, pemerian dosis tunggal cukup relatif efektif.
Golongan tiomida ini bekerja dengan mencegah sintesis hormon dengan
menghambat reaksi yang dikatalisis-peroksidase tiroid dan dapat
menghambat organifikasi iodin. Selain itu obat ini juga menghambat
penggabungan iodotirosin.
Metimazole lebih disukai ketimbang propiltiurasil karena obat
ini dapat diberikan sekali sehari, dan dapat menambah kepatuhan
pasien. Terapi antitiroid biasanya dimulai dengan dosis terbagi,
yang kemudian beralih pada terapi pemeliharaan dengan dosis tunggal
sehari jika pasien telah mencapai keadaan eutiroid dengan melihat
berkurangnya ukuran struma dan memantau uji fungsi tiroid.
Metimazol dapat diberika dengan dosis 20 40 mg pada awalnya, selama
4 8 minggu untuk menormalkan kadar hormon. Terapi rumatan
memerlukan dosis 5 15 mg sekali sehari. Pilihan lain adalah memulai
terapi dengan propiltiurasil dengan dosis 100 150mg setiap 6 8 jam
sampai pasien menjadi eutiroid yang dilanjutkan dengan penurunan
dosis secara perlahan lahan hingga mencapai kadar rumatan sebesar
50 150 mg sehari. Selain menghambat organifikasi iodin,
propiltiurasil juga menghambat konversi dari T4 menjadi T3 sehingga
menyebabkan kadar tiroid aktif menurun lebih cepat ketimbang
pemakaian metimazol. Menurut Eduward Muler dkk (2012), pada
penelitian pasien dengan hipertiroid remisi pemakaian
propiltiurasil sebagai tahap awal dan pada saat tercapai kadar
eutiroid pengobatan digantikan dengan metimazol maka akan di capai
hasil yang lebih efektif dengan p velue < 0,001. Sehingga pada
pasien ini saya menganjurkan pemakaian propiltiurasil sebagai
pengobatan tahap awal.
Pemilihan bisoprolol sebagai terapi tambahan dimaksudkan karena
manifestasi klinis hipertiroid adalah akibat pengaktifan simpatis
yang dirangsang oleh hormon tiroid, maka manifestasi klinis
tersebut akan berkurang dengan penyekat beta yang dapat menurunkan
takikardia, ansietas, keringat berlebihan dsb. Bisoprolol dipilih
karena memilika tingkat kardioselektifitas yang tinggi dibandingkan
penyekat beta yang lainnya. Bisoprolol juga ternyata melalui jalur
yang masih diteliti damat menghambat perubahan T4 menjadi T3 di
perifer.
Dalam perawatan tekanan darah pasien tidaklah terkontrol dan
masih dikisaran angka sistol 140 mmHg. Sehingga dipikirkan untuk
kemudian menambahkan obat antihipertensi lain yaitu HCT sebagai
diuretik dari golongan tiazid karena 1) dapat meningkatkan
efektifitas antihipertensi lain dengan mekanisme kerja berbeda
sehingga dosisnya dapat dikurangi, 2) golongan tiazid menurunkan
tekanan darah bukan saja karena efek diuretiknya tetapi juga karena
efek langsungnya terhadap arteriol sehingga terjadi
vasodilatasi.
Beberapa kekurangan yang disadari oleh penulis dari laporan
kasus ini antara lain: Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan USG
Tiroid yang sudah terjadwal dikarenakan kesibukan dari pasien,
dimana pemeriksaan ini dapat membantu dalam penegakkan
diagnosis.
Tidak adanya data tentang berat badan pasien yang di follow up
setiap harinya.
Berdasarkan permintaan pasien penulus hanya dapat mencantumkan
hasil foto pembesaran kelenjar tiroid pada presentasi karena pasien
tidak bersedia foto foto yang diambil untuk dipublikasikan
DAFTAR PUSTAKA
1. Sudoyo AW. Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-4. Jakarta: Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI;2006.
p.1955-1965.
2. Silbernagl S, Lang F. Color Atlas of Pathophysiology. New
York: Thieme;2000.p.280-283.
3. Kumar, Cotran and Robbins. Basic Pathology. 5th Edition, WB
Saunders, Philadephia, 1996. P 530-36
4. Berkow R, Fletcher AJ. The Merck Manual, Jilid II, Edisi 16,
Binarupa Aksara, 1999. Hal 252-62
5. Rusda H, Oenzil F, Alioes Y. Hubungan Kadar FT4 dengan
Kejadian Tirotoksikosis berdasarkan Penilaian Indeks New Castle
Pada wanita Dewasa di Daerah Ekses Yodium. Jurnal Kesehatan Andalas
2013; 2(2):85-89.
6. Nayak B, Burman K. Thyrotoxicosis and Thyroid Storm.
Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 2006;
35:663686.
7. Vaidya B, Pearce SHS. Diagnosis and Management of
Thyrotoxicosis. BMJ August 2014;349:1-11.
8. Lee SL, Khardori R. Hyperthyroidism. [serial online] Sept
2014 [cited 2014 Des 12]:[7 screens]. Available from URL:
www.emedicine.medscape.com/article/121865-overview9. Vanderpump
MPJ. The Epidemiology of Thyroid Disease. British Medical Bulletin
2011;99: 3951
10. Price SA,.Patofiologi Konsep Klinis Proses Penyakit. Edisi
ke-4. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;1995.p.456-462.
11. Baxter JD. Fungsi Endokrinologi Dasar dan Klinik.Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC;2000.p.204-210.
12. Rizzo D. Delmars Fundamentals of Anatomy & Physiology.
USA : Delmar Thomson Learning. 2001.p.264-66.
13. David H, Dupont H. Kelleys Textbook of Internal Medicine 4th
Ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2005.chapt.406.
14. Maitra A. The Endocrine System. In Kumar et all. Robbins and
Cotran Pathologic Basic of Disease 8th Ed. Saunder Elsevier.
2010.chapt.24.
15. Djokomoelyanto R. Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme dan
Hipertiroidisme. In Sudaya Aru W, Setiyohadi B, Alwi I,Simadibrata
M, Setiati S, editors. Buku Ilmu Penyakit Dalam Jilid III, 4th Ed.
Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. 2006.p.1933-43.
16. Frederic B. Darryl S. Endorcine Problems in The Critically
Ill Patient. In : Current critical Care Diagnosis & Treatment
2nd Ed. McGraw Hill. 2003.p.607-10.
17. Carroll R, Matfin G. Endocrine and metabolic emergencies :
thyroid storm. Ther Adv Endocrinol Metab. 2010; 1(3): 139-145.
18. Safran M, Abend S, Braverman L. Thyroid Storm. In: Irwin R,
Rippe J. Intensive Care Medicine. 6th Ed. Lippicont Williams &
Wilkins. 2008.p.1271-75.
19. Gardner D, Shoback D. Endocrine Emergencies. In : Greenspans
Basic & Clinical Endocrinology. 8th ED. San Francisco : Mc.
Graw Hill Companies. 2007.p.Chapter 25.
20. Nayak B. Burman K. Thyrotoxicosis and Thyroid Storm. USA :
Saunders Elsevier. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 663686
Cor : Letak Normal CTR : 82%, pinggang jantung melebar, elongasi
aorta
Pulmo : Corakan Bronkovaskuler kesan normal, tidak ditemukan
penebalan pada hilus
Sinus Costophrenicus kanan & kiri : Tajam
Kesan : Cardiomegali
58