BAB 4. Askep Addison Disease

16

BAB 4.ASUHAN KEPERAWATAN

4.1 Pengkajian

4.1.1 Identitas klien

Mengkaji identitas klien dan penanggung yang meliputi nama, umur,

agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, dan alamat.

4.1.2 Keluhan utama

Pada umumnya klien mengeluh mual, muntah, anoreksia, dan mudah

lelah.

4.1.3 Riwayat kesehatan

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada pasien dengan penyakit Addison gejala yang sering muncul ialah

pada gejala awal : kelemahan, fatique, anoreksia, nausea, muntah, BB

turun, hipotensi dan hipoglikemi, astenia (gejala cardinal). Pasien

lemah yang berlebih, hiperpigmentasi, rambut pubis dan axila

berkurang pada perempuan, hipotensi arterial (TD : 80/50 mm/Hg)

b. Riwayat kesehatan masa lalu

meliputi penyakit yang pernah diderita klien sebelumnya, termasuk

tuberculosis, kanker, penyakit autoimun, dsb.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Yang dapat dikaji melalui genogram dan dari genogram tersebut dapat

diidentifikasi mengenai penyakit turunan dan penyakit menular yang

terdapat dalam keluarga.

d. Riwayat psiko-sosio-spiritual

Meliputi kegiatan klien sehari-hari, serta bagaimana kondisi

lingkungan klien. Bagaimanakah peran serta orang-orang terdekat

klien. Merasa kehilangan kemampuan dan harapan, cemas terhadap

lingkungan baru, Depresi, mengingkari, kecemasan, takut, cepat

terangsang, perubahan mood, dan tampak bingung. Apakah klien

sering melakukan kegiatan-kegiatan keagamaan.

17

4.1.4 Pemeriksaan Fisik :

a. Aktivitas / istirahat

Gejala : Lelah, nyeri/ kelemahan pada otot (terjadi perburukan setiap

hari. Tidak mampu beraktivitas atau bekerja

Tanda : Peningkatan denyut jantung atau denyut nadi pada aktivitas

yang minimal. Penurunan kekuatan dan rentang gerak sendi. Depresi,

gangguan konsentrasi. Letargi

b. Sirkulasi

Tanda : Hipotensi termasuk hipotensi postural, Takikardi, disritmia,

suara jantung melemah, Nadi perifer melemah, Pengisian kapiler

memanjang, Ekstremitas dingin, sianosis, dan pucat

I : Ictus Cordis tidak tampak

P : Ictus cordis teraba pada ICS 5-6 mid clavikula line sinistra

P : Redup

A : Suara jantung melemah

c. Integritas ego

Gejala : adanya riwayat riwayat factor stress yang baru dialami,

termasuk sakit fisik atau pembedahan. Perubahan gaya hidup.

Ketidakmampuan mengatasi stress

Tanda : Ansietas, peka rangsang, depresi, emosi tidak stabil

d. Eliminasi

Gejala : diare, sampai adanya konstipasi, Kram abdomen, Perubahan

frekuensi dan karakteristik urin

Tanda : Diuresis yang diikuti oliguria

e. Makanan atau cairan

Gejala : Anoreksia berat, mual, muntah, kekurangan zat garam, BB

menurun dengan cepat

Tanda : Turgor kulit jelek, membrane mukosa kering

I : Bentuk simetris

A: Bising usus meningkat

18

P : Nyeri tekan karena ada kram abdomen

P : Timpani

f. Neurosensori

Gejala : Pusing, sinkope, gemetar kelemahan otot, kesemutan

Tanda : disorientasi terhadap waktu, tempat, ruang (karena kadar

natrium rendah), letargi, kelelahan mental, peka rangsangan,cemas,

koma (dalam keadaan krisis)

g. Nyeri/ kenyamanan

Gejala : Nyeri otot, kaku perut, nyeri kepala, Nyeri tulang belakang,

abdomen, ekstrimitas (pada keadaan krisis)

h. Pernapasan

Gejala : Dipsnea

Tanda : Pernapasan meningkat, takipnea, suara nafas: krekels, ronkhi

pada keadaan infeksi

I : Bentuk dada simetris, pergerakan dada cepat, adanya kontraksi otot

bantu pernapasan (dispneu), terdapat pergerakan cuping hidung

P : Terdapat pergesekan dada tinggi

P : Resonan

A : Terdapat suara ronkhi, krekels pada keadaan infeksi

i. Keamanan

Gejala : tidak toleran terhadap panas, cuaca udara panas

Tanda : Hiperpigmentasi kulit (coklat kehitaman karena terkena sinar

matahari) menyeluruh atau berbintik bintik. Peningkatan suhu, demam

yang diikuti dengan hipotermi (keadaan krisis)

j. Seksualitas

Gejala : Adanya riwayat menopause dini, amenore. Hilangnya tanda

tanda seks sekunder (berkurangnya rambut rambut pada tubuh

terutama pada wanita). Hilangnya libido

19

4.1.5 Pemeriksaan fisik (system of view)

a. B1 (Breath)

Bentuk dada simetris, pergerakan dada cepat, adanya kontraksi otot

bantu pernapasan (dispneu), terdapat pergerakan cuping hidung,

Terdapat pergesekan dada tinggi, resonan, terdapat suara ronkhi,

krekels pada keadaan infeksi.

b. B2 (Blood)

Ictus kordis tidak tampak, Ictus cordis teraba pada ICS 5-6 mid

clavikula line sinistra, redup, suara jantung melemah.

c. B3 (Brain)

Pusing, sinkope, gemetar, kelemahan otot, kesemutan terjadi

disorientasi waktu, tempat, ruang (karena kadar natrium rendah),

letargi, kelelahan mental, peka rangsangan, cemas, koma (dalam

keadaan krisis).

d. B4 (Bladder)

Diuresis yang diikuti oliguria, perubahan frekuensi dan krakteristik

urin.

e. B5 (Bowel)

Diare sampai terjadi konstipasi, kram abdomen

f. B6 (Bone)

Ekstremitas atas : terdapat nyeri

Ekstremitas bawah : terdapat nyeri

Penurunan tonus otot

4.1.6 Pemeriksaan Diagnostik

a. Pemeriksaan laboratorium

1) Penurunan konsentrasi glukosa darah dan natrium (hipoglikemia

dan hiponatremia)

2) Peningkatan kosentrasi kalium serum (hiperkalemia)

3) Peningkatan jumlah sel darah putih (leukositosis)

4) Penurunan kadar kortisol serum

20

5) Kadar kortisol plasma rendah

6) ADH meningkat

7) Analisa gas darah: asidosis metabolic

8) Sel darah merah (eritrosit): anemia numokronik, Ht meningkat

(karena hemokonsentrasi) jumlah limfosit mungkin rendah,

eosinofil meningkat.

b. Pemeriksaan radiografi abdominal menunjukan adanya kalsifikasi

diadrenal

c. CT Scan

Detektor kalsifikasi adrenal dan pembesaran adrenal yang sensitive

hubungannya dengan insufisiensi pada tuberculosis, infeksi, jamur,

penyakit infiltratif malignan dan non malignan, dan haemoragik

adrenal

d. Gambaran EKG

Tegangan rendah aksis QRS vertical dan gelombang ST non spesifik

abnormal sekunder akibat adanya abnormalitas elektrolit

e. Tes stimulasi dan supresi untuk fungsi adrenokortikoid

1) Tes tetrakosaktrin singkat

Prosedur standar cepat adalah mengukur respon kortisol plasma

trhdp ponpeptida kortikotrotin sintetik,tetrakosaktrin (synacthen,

Ciba).Interpretasi: pd org normal nilai dsr > 250nmol/l, dan

terdapat penngkatan sekurang-kurangnya 300nmol/l di atas nilai

dasar pada menit ke 30. pada sindroma cushing (hyperplasia)

mungkin ada respon berlebihan; tumor adrenalis autonom tak

berespon.

2) Tes tetrakosaktrin yang diperpanjang

Interpretasi: pada orang yang normal terdapat peningkatan kortisol

plasma pada hari pertama sampai di atas 1400 nmol/l. pada

penyakit Addison tak ada peningkatan walaupun sampai 3 hari,

sedangkan pada hipofungsi adrenokortikal sekunder terhadap

21

difisiensi pituitaria nilai ini bisa melebihi dari 700nmol/l setelah

suntikan ke 3.

3) Tes supresi deksametason

Interperetasi: pada orang normal kortikostiroid dan plasma tertekan

pada dosis lebih rendah di bawah 50% nilai dasar. Pada

deksametashon dalam dosis lebih rendah, pasien dengan sindroma

cushing akan memperlihatkan tak adanya supresi tanpa

memandang sebabnya, pada dosis lebih tinggi yang dengan

hyperplasia mendapat supresi 50% atau lebih, sedangkan yang

dengan adenoma atau karsinoma ataupun pembentukan ACTH

ektopik tak dipengaruhi.

4) Tes metirapon

Interpretasi: orang normal memperlihatkan peningkatan nilai

kortikostiroid urina sekurang-kurangnya 35umol/24jam dan

peningkatan 2x lipat di atas kadar istirahat. Respon subnormal

dengan adanya fungsi adreno atau pituitaria anterior. Sebagai

tambahan, pasien dengan tumor korteks adrenalis autonom tak

berespon.

5) Tes lainnya

Ini terutama digunakan dalam keadaan khusus dan harus mengikuti

prosdur setempat. Ia mengikuti penggunaan hipoglikemia yang

diinduksi insulin atau pirogen sebagai agen stress bagi hipotalamus

melalui pusat yang lebih tinggi atau menggunakan lisin-vasopresin

sebagai corticotrophin releasing factor sintetic untuk merangsang

pituitaria anterior.

22

4.2 Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kolaps sirkulasi akibat

penurunan dehidrasi berat, hipertonisitas plasma, asidosis, penunuran

volume sirkulasi

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kekurangan natrium dan

kehilangan cairan melalui ginjal, kelenjar keringat, saluran gastrointestinal

(karena kekurangan aldosteron)

3. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake tidak adekuat (mual, muntah, anoreksia), defisiensi

glukokortikoid

4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik.

5. Ansietas berhubungan dengan ancaman atau perubahan status kesehatan

6. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan hiperpigmentasi

7. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelamahan otot

8. Kurang pengetahuan tentang: penyakit, prognosis, pengobatan

berhubungan dengan kurang pemajanan/ mengingat, keterbatasan kognitif

23

4.3 Intervensi Keperawtaan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria

hasil

Intervensi Rasional

1. Penurunan curah jantung

berhubungan dengan

kolaps sirkulasi akibat

penurunan dehidrasi berat,

hipertonisitas plasma,

asidosis, penunuran

volume sirkulasi

Tujuan:

setelah diberikan

asuhan keperawatan

selama 3 x 24 jam,

menunjukkan curah

jantung yang adekuat.

Kriteria Hasil:

a. TTV dalam batas

normal (N: 80-

100x/mnt, TD:

120/80mmHg, S:

36-370C, RR 16-24

x/menit)

b. Nadi perifer teraba

1. Pantau tanda vital : frekuensi

jantung, irama jantung, dan catat

adanya disratmia

2. Lakukan pengukuran CVP

3. Pantau suhu tubuh catat bila ada

yang mencolok dan tiba-tiba

1. Peningkatan frekuensi jantung

merupakan manifestasi awal

sebagai kompensasi hipovolemia

dan kegagalan otot jantung

2. CVP memberikan gambaran

pengukuran yang langsung

terhadap volume cairan dan

berkembangnya komplikasi

3. Hiperpireksia yang tiba-tiba dapat

terjadi yang di ikuti oleh

hipotermia sebagai akibat dari

ketidakseimbangan hormonal,

cairan, dan elektrolit yang

mempengaruhi frekuensi jantung

dan curah jantung

24

dengan baik

c. Pengisian kapiler

cepat dan statua

mental baik

4. Teliti adanya perubahan mental

dan laporkan adanya perubahan

nyeri pada abdomen, daerah

punggung dan kaki

5. Ukur jumlah haluaran urine

6. Kolaborasi :

Berikan cairann, darah, larutan

Nacl, dan volume ekspander

melalui IV sesuai kebutuhan

7. Berikan pengobatan sesuai

indikasi, vassopresor

8. Berikan O2

4. Perubahan mental merup[akan

cerminan dari penurunan curah

jantung/serebral/ dan perfusi

perifer/ serangan hipoglikemia

5. Walaupun biasanya ada poliuria,

penurunan haluaran urine

menggambarkan penurunan

perfusi ginjal oleh penurunan

curah jantung

6. Dapat memperbaiki volume

sirkulasi

7. Peningkaran tahanan vaskuler

perifer dan arus balik vena akan

meningkatkan curah jantung/TD

8. Kadar oksigen yang maksimal

dapat membantu menurunkan

kerja jantung.

25

2. Kekurangan volume cairan

b/d kekurangan natrium

dan kehilangan cairan

melalui ginjal, kelenjar

keringat, saluran

gastrointestinal (karena

kekurangan aldosteron)

Tujuan:

dalam waktu 1 × 24

jam tidak terjadi

kekurangan volume

cairan.

Kriteria hasil:

Klien tidak  mengeluh

pusing, membrane

mukosa lembab,

turgor kulit normal,

tanda–tanda vital

dalam batas normal.

1. Pantau status cairan (turgor kulit,

membrane mukosa, dan keluaran

urine)

2. Kaji sumber–sumber kehilangan

cairan.

3. Auskultasi TD. Bandingkan

kedua lengan, ukur dalam

1. Jumlah dan tipe cairan pengganti

ditentukan dari keadaan status

cairan. Penurunan volume cairan

mengakibatkan menurunnya

produksi urine. Pemantauan yang

ketat pada produksi urine < 600

ml/hari merupakan tanda–tanda

terjadinya syok kardiogenik.

2. Kehilangan cairan bisa berasal

dari faktor ginjal dan diluar ginjal.

Penyakit yang mendasari

terjadinya kekurangan volume

cairan ini juga harus diatasi

Perdarahan harus dikendalikan.

Muntah dapat diatasi dengan

obat–obat antiemetic dan diare

dengan antidiare.

3. Hipotensi bisa terjadi pada

hipovolemi yang memberikan

26

keadaan berbaring, duduk, atau,

berdiri bila memungkinkan.

4. Kaji warna kulit, suhu, sianosis,

nadi perifer, dan dihaforesis

secara teratur.

5. Timbang berat badan setiap hari

6. Pantau frekuensi jantung dan

irama.

7. Pantau frekuensi jantung dan

irama.

manifestasi sudah terlibatnya

system kardiovaskuler untuk

melakukan kompensasi

mempertahankan tekanan darah.

4. Mengetahui adanya pengaruh

peningkatan tahanan perifer.

5. Sebagai ukuran keadekuatan

volume cairan, intake yang lebih

besar dari output dapat

diindikasikan menjadi renal

obstruksi.

6. Perubahan frekuensi dan irama

jantung menunjukkan komplikasi

disritmia.

7. Jalur yang paten penting untuk

pemberian cairan cepat dan

memudahkan perawat dalam

melakukan control intake dan

27

8. Kolaborasi :

a. Pertahankan pemberian

cairan secara intravena.

b. Monitor hasil pemeriksaan

diagnostic : platelet, Hb /

Hct, dan bekuan darah.

output cairan.

8. Bila platelet < 20.000 / mm

(akibat pengaruh sekunder obat

neoplastik), klien cenderung

mengalami perdarahan.

Penurunan Hb / Hct berindikasi

terhadap perdarahan.

3. Ketidakseimbangan

nutrisi: kurang dari

kebutuhan tubuh b/d

intake tidak adekuat (mual,

muntah, anoreksia),

defisiensi glukokortikoid

Tujuan :

dalam waktu 2 × 24

jam nutrisi klien

terpenuhi

Kriteria :

Klien tidak  mengeluh

mual dan muntah,

nafsu makan klien

meningkat, BB

meningkat.

1. Kaji riwayat nutrisi, termasuk

makanan yang disukai.

Observasi dan catat masukan

makanan klien.

2. Berikan makan sedikit dan

makanan tambahan kecil yang

tepat. Pertahankan jadwal

penimbangan berat badan secara

teratur.

3. Diskusikan yang disukai klien

dan masukan dalam diet murni.

1. Mengawasi masukan kalori atau

kualitas kekurangan konsumsi

makanan.

2. Dilatasi gaster dapat terjadi bila

pemberian makan terlalu cepat

setelah periode anoreksia

3. Dapat meningkatkan masukan,

meningkatkan rasa berpartisipasi/

control

28

4. Observasi dan catat kejadian

mual/ muntah, dan gejala lain

yang berhubunga

5. Kolaborasi untuk melakukan

rujukan ke ahli gizi.

4. Gejala GI dapat menunjukan efek

anemia (hipoksia) pada organ

5. Perlu bantuan dalam perencanaan

diet yang memenuhi kebutuhan

nutrisi.

4. Intoleransi aktivitas yang

berhubungan dengan

kelemahan fisik

Tujuan :

aktivitas sehari – hari

klien terpenuhi dan

meningkatnya

kemampuan

beraktivitas.

Kriteria :

klien menunjukkan

kemampuan

beraktivitas tanpa

gejala – gejala yang

berat, terutama

mobilisasi di tempat

1. Catat frekuensi dan irama

jantung, serta perubahan

tekanan darah selama dan

sesudah aktivitas.

2. Tingkatkan istirahat, batasi

aktivitas, dan berikan aktivitas

senggang yang tidak berat.

3. Jelaskan pada peningkatan

bertahap dari tingkat aktivitas,

contoh bangun dari kursi bila

tak ada nyeri, ambulasi, dan

istirahat selama 1 jam setelah

makan.

1. Respons klien terhadap aktivitas

dapat mengindikasikan penurunan

oksigen miokardium.

2. Menurunkan kerja miokardium /

konsumsi oksigen.

3. Aktivitas yang maju memberikan

control jantung, meningkatkan

regangan dan mencegah aktivitas

berlebihan.

29

tidur. 4. Pertahankan klien tirah baring

sementara sakit akut.

5. Pertahankan rentang gerak pasif

selama sakit kritis.

6. Evaluasi tanda vital saat

kemajuan aktivitas terjadi.

7. Berikan waktu istirahat diantara

waktu aktivitas.

8. Selama aktivitas kaji EKG,

dispnea, sianosis, kerja dan

frekuensi nafas serta keluhan

subyektif.

4. Untuk mengurangi beban jantung.

5. Meningkatkan kontraksi otot

sehingga membantu aliran vena

balik.

6. Untuk mengetahui fungsi jantung,

bila dikaitkan dengan aktivitas.

7. Untuk mendapatkan cukup waktu

resolusi bagi tubuh dan tidak

terlalu memaksa kerja jantung.

8. Melihat dampak dari aktivitas

terhadap fungsi jantung.

5. Kurang pengetahuan

tentang: penyakit,

prognosis, pengobatan b/d

kurang pemajanan/

Tujuan:

dalam waktu ..X 24

jam setelah dilakukan

intervensi klien

1. Ciptakan lingkungan saling

percaya dengan mendengarkan

penuh perhatian, selalu ada

untuk pasien.

1. Menanggapi dan memperhatikan

perlu diciptakan sebelum pasien

bersedia mengambil bagian

dalam proses belajar.

30

mengingat, keterbatasan

kognitif

mengerti tentang

penyakit yang dialami

dan cara

pengobatannya.

Criteria:

mengungkapkan

pemahaman tentang

penyakit,

mengidentifikasi

hubungan tanda dan

gejala dengan proses

penyakit dan

menghubungkan

gejala dengan factor

penyebab

2. Bekerja dengan pasien dalam

menata tujuan belajar yang

diharapkan

3. Pilih berbagai strategi belajar,

seperti tekhnik demonstrasi yang

memerlukan keterampilan dan

biarkan pasien

mendemostrasikan ulang,

gabungkan keterampilan baru ini

kedalam rutinitas rumah sakit

sehari-hari.

4. Diskusikan tentang rencana diet,

penggunaan makanan tinggi

serat dan cara untuk melakukan

makan diluar rumah.

2. Partisipasi dalam perencanaan

meningkatkan antusias dan

kerjasama passion dengan

prinsip-prinsip yang dipelajari

3. Penggunaan cara yang berbeda

tentang mengakses informasi

meningkatkan penerapan pada

individu yang belajar.

4. Kesadaran tentang pentingnnya

control diet akan membantu

pasien dalam merencanakan

mmakan/mentaati program.serat

dapat memperlambat absorpsi

glukosa yang akan menurunkan

fluktuasi kadar gula dalam darah,

31

5. Tinjau ulang program

pengobatan meliputi awitan,

puncak dan lamanya dosis

insulin yang diresepkan, bila

disesuaikan dengan pasien atau

keluarga.

6. Demostrasikan tekhnik

penanganan stress, seperti latihan

napas dalam, bimbingan

imajinasi, dan mengalihkan

perhatian.

7. Identifikasi sumber-sumber yang

ada di masyarakat

tetapi dapat menyebabkan

ketidak nyamanan pada saluran

cerna, flatus meningkat, dan

mempengaruhi absopsi

vitamin/mineral.

5. Pemahaman tentang semua aspek

yang digunakan obat

meningkatkan penggunaan yang

tepat.

6. Meningkatkan relaksasi dan

pengendalian terhadap respons

stress ysng dapat membantu

untuk membatasi peristiwa

ketidakseimbangan glukosa.

7. Dukungan kontinu biasanya

penting untuk menopang

perubahan gaya hidup dan

32

8. Identifikasi gejala hipoglikemia

(mis. Lemah, pusing, letargi,

lapar, peka rangsang,

diaphoresis, pucat,

takikardia,tremor, sakit kepala,

dan perubahan mental) dan

jelaskan penyebabnya.

meningkatkan penerimaan atas

diri sendiri.

8. Dapat meningkatkan deteksi dan

pengobatan lebih awal dan

mencegah atau mengurangi

kejadiannya.

6. Ansietas berhubungan

dengan ancaman atau

perubahan status kesehatan

Tujuan:

dalam waktu ..X 24

jam setelah dilakukan

intervensi klien dapat 

tenang

Kriteria:

tampak rileks,

melaporkan ansietas

berkurang

1. Observasi tingkah laku yang

menunjukkan tingkat ansietas.

2. Tinggal bersama pasien,

mempertahankan sikap yang

1. Ansietas ringan dapat ditunjukkan

dengan peka rangsang dan

insomnia.ansietas berat yang

berkembang kedalaman keadaan

panik dapat menimbulkan

perasaan terancam, terror,

ketidakmampuan untuk bicara

dan bergerak.

2. Menegaskan pada pasien atau

orang terdekat bahwa walaupun

33

tenang. Mengakui atau

menjawab kekuatirannya dan

mengizinkan prilaku pasien

yang umum.

3. Jelaskan prosedur,lingkungan

disekeliling atau suara yang

mungkin didengar oleh pasien.

4. Bicara yang singkat dengan kata

yang sederhana.

5. Kurangi stimulasi dari luar:

tempatkan pada ruangan yang

tenang,berikan

kelembutan,music yang

nyaman,kurangi lampu yang

perasaan pasien diluar control,

lingkungannya tetap aman.

Menghindari respons pribadi pada

ucapan

3. Memberi informasi akurat yang

dapat menurunkan

distorsi/kesalahan interpretasi

yang dapat berperanan pada

reaksi ansietas atau ketakutan.

4. Rentang perhatian mungkin

menjadi pendek,konsentrasi

berkurang,yang membatasi

kemampuan untuk mengasimilasi

informasi.

5. Menciptakan lingkungan yang

terapeutik;menunjukkan

penerimaan bahwa aktivitas

unit/personel dapat meningkatkan

ansietas pasien.

34

terlalu terang,kurangi jumlah

orang yang berhubungan

dengan pasien.

6. Diskusikan dengan pasien atau

orang terdekat penyebab

emosional yang labil/reaksi

psikotik.

7. Rujuk pada system penyokong

sesuai dengan kebutuhan seperti

konseling,ahli agama,dan

pelayanan social.

6. Memahami bahwa tingkah laku

didasarkan atas fisiologis dapat

memungkinkan

respons/pendekatan yang

berbeda,penerimaan terhadap

situasi.

7. Terapi penyokong yang terus

menerus mungkin

dimamfaatkan/dibutuhkan pasien

atau orang terdekat jika krisis itu

menimbulkan perubahan gaya

hidup pada pasien itu sendiri.

7. Defisit perawatan diri b/d

kelamahan otot

Tujuan:

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 2 x 24 jam

1. Monitor kemampuan klien

untuk perawatan diri yang

mandiri.

2. Monitor kebutuhan klien untuk

1. Untuk mengetahui sejauh mana

kemampuan klien melakukan

perawatan diri

2. Untuk mengetahauai sejauh mana

35

defisit perawatan diri

teratasi dengan

Kriteria Hasil:

a. Klien terbebas

dari bau badan

b. Menyatakan

kenyamanan

terhadap

kemampuan

untuk melakukan

activity daily

living

c. Dapat melakukan

ADL dengan

bantuan ataupun

tanpa bantuan

alat-alat bantu untuk kebersihan

diri, berpakaian, berhias,

toileting dan makan.

3. Sediakan bantuan sampai klien

mampu secara utuh untuk

melakukan self-care.

4. Dorong klien untuk melakukan

aktivitas sehari-hari yang

normal sesuai kemampuan yang

dimiliki.

5. Dorong untuk melakukan secara

mandiri, tapi beri bantuan ketika

klien tidak mampu

melakukannya.

6. Ajarkan klien/ keluarga untuk

mendorong kemandirian, untuk

memberikan bantuan hanya jika

pasien tidak mampu untuk

melakukannya.

kebutuhan klien dalam perawatan

diri

3. Untuk meningkatkan kemandirian

secara perlahan

4. Untuk membantu pasien dalam

melakukan perawatan diri secara

mandiri

6. Untuk membantu klien dan

memotivasi klien agar dapat

melakuakn aktivitas perawatan

dirinya dengan mandiri

7. Untuk meningkatkan kemandirian

keluarga

8. Untuk menjaga agar klien tetap

melakukan aktivias sehari-hari

9. Untuk menentukan aktivitas dari

pasien sesuai kemampuan klien.

36

7. Berikan aktivitas rutin sehari-

hari sesuai kemampuan.

8. Kolaborasi dengan tim

kesehatan lain: terapis.

37

4.4 Implementasi

Perawat melaksanakan implementasi sesuai dengan intervensi yang telah disebutkan diatas.

Hari/tanggal Waktu No. Dx Implementasi

Senin, 15

Oktober

2013

08.00

Wib

1 1. Telah memantau tanda vital : frekuensi jantung, irama jantung, dan catat adanya disratmia

2. Telah melakukan pengukuran CVP

3. Telah memantau suhu tubuh catat bila ada yang mencolok dan tiba-tiba

4. Telah meneliti adanya perubahan mental dan laporkan adanya perubahan nyeri pada abdomen,

daerah punggung dan kaki

5. Telah mengukur jumlah haluaran urine

6. Telah memberikan cairann, darah, larutan Nacl, dan volume ekspander melalui IV sesuai

kebutuhan

7. Telah memberikan pengobatan sesuai indikasi, vassopresor

8. Telah memberikan O2

Senin, 15

Oktober

2013

08.00

Wib

2 1. Telah memantau status cairan (turgor kulit, membrane mukosa, dan keluaran urine)

2. Telah mengkaji sumber–sumber kehilangan cairan.

3. Telah mengauskultasi TD

4. Telah mengkaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer, dan dihaforesis secara teratur.

5. Telah menimbang berat badan setiap hari

6. Telah memantau frekuensi jantung dan irama.

38

7. Telah memantau frekuensi jantung dan irama.

8. Telah melakukan kolaborasi :

a. Telah mempertahankan pemberian cairan secara intravena.

b. Telah memonitor hasil pemeriksaan diagnostic : platelet, Hb / Hct, dan bekuan darah.

Senin, 15

Oktober

2013

08.00

Wib

3 1. Telah mengkaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai

2. Telah memberikan makan sedikit dan makanan tambahan kecil yang tepat

3. Telah mendiskusikan yang disukai klien dan masukan dalam diet murni.

4. Telah mengobservasi dan mencatat kejadian mual/ muntah, dan gejala lain yang berhubungan

5. Telah melakukan kolaborasi untuk melakukan rujukan ke ahli gizi.

Senin, 15

Oktober

2013

09.00

Wib

4 1. Telah mencatat frekuensi dan irama jantung, serta perubahan tekanan darah selama dan sesudah

aktivitas.

2. Telah meningkatkan istirahat, membatasi aktivitas, dan memberikan aktivitas senggang yang

tidak berat.

3. Telah menjelaskan pada peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas

4. Telah mempertahankan klien tirah baring sementara sakit akut.

5. Telah mempertahankan rentang gerak pasif selama sakit kritis.

6. Telah mengevaluasi tanda vital saat kemajuan aktivitas terjadi.

7. Telah memberikan waktu istirahat diantara waktu aktivitas.

Senin, 15 11.00 7 1. Telah menciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian, selalu

39

Oktober

2013

Wib ada untuk pasien.

2. Telah bekerja dengan pasien dalam menata tujuan belajar yang diharapkan

3. Telah memiilih berbagai strategi belajar, seperti tekhnik demonstrasi yang memerlukan

keterampilan dan membiarkan pasien mendemostrasikan ulang, menggabungkan keterampilan

baru ini kedalam rutinitas rumah sakit sehari-hari.

4. Telah mendiskusikan tentang rencana diet, penggunaan makanan tinggi serat dan cara untuk

melakukan makan diluar rumah.

5. Telah meninjau ulang program pengobatan meliputi awitan, puncak dan lamanya dosis insulin

yang diresepkan, bila disesuaikan dengan pasien atau keluarga.

6. Telah mendemostrasikan tekhnik penanganan stress, seperti latihan napas dalam, bimbingan

imajinasi, dan mengalihkan perhatian.

7. Telah mengidentifikasi sumber-sumber yang ada di masyarakat

8. Telah mengidentifikasi gejala hipoglikemia

Senin, 15

Oktober

2013

12.00

Wib

8 1. Telah mengobservasi tingkah laku yang menunjukkan tingkat ansietas.

2. Telah mempertahankan sikap yang tenang. Mengakui atau menjawab kekuatirannya dan

mengizinkan prilaku pasien yang umum.

3. Telah menjelaskan prosedur, lingkungan disekeliling atau suara yang mungkin didengar oleh

pasien.

4. Telah membicarakan yang singkat dengan kata yang sederhana.

40

5. Telah mengurangi stimulasi dari luar: menempatkan pada ruangan yang tenang, memberikan

kelembutan, music yang nyaman, mengurangi lampu yang terlalu terang, mengurangi jumlah

orang yang berhubungan dengan pasien.

6. Telah mendiskusikan dengan pasien atau orang terdekat penyebab emosional yang labil/reaksi

psikotik.

7. Telah merujuk pada sistem penyokong sesuai dengan kebutuhan seperti konseling,ahli

agama,dan pelayanan sosial.

Senin, 15

Oktober

2013

12.30

Wib

9 1. Telah memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.

2. Telah memonitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,

berhias, toileting dan makan.

3. Telah menyediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

4. Telah mendorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan

yang dimiliki.

5. Telah mendorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu

melakukannya.

6. Telah mengajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan

hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

7. Telah memberikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.

8. Telah melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain: terapis.

41

4.2 Evaluasi

Evaluasi keperawatan dilakukan untuk mengevaluasi apakah tindakan keperawatan yang teah diberikan mencapai tujuan atau kriteria

hasil yang telah ditetapkan.

S : respon subjektif yang dirasakan pasien setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan

O : data objektif yang diperoleh perawat setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan

A : hasil analisis perawat terhadap kondisi pasien setelah dilakukan tindakan keperawatan

P : rencana tindakan keperawatan selanjutnya.

Berikut salah dua evaluasi dari diagnosa pertama dan kedua:

Hari/tanggal Waktu No. Dx Evaluasi

Senin, 15

Oktober

2013

08.20 Wib 1 S: Klien mengatakan pusingnya sudah lumayan membaik, tidak separah yang sebelumnya

O: Klien tidak  mengeluh pusing, membrane mukosa lembab, turgor kulit normal, tanda–

tanda vital dalam batas normal.

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan

Senin, 15

Oktober

2013

08.25 Wib 2 S: Klien mengatakan bahwa perutnya sudah tidak mual lagi, muntahnya juga sudah berhenti

O: Klien tidak  mengeluh mual dan muntah, nafsu makan klien meningkat,

A:Masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan